Кузнецов А.Н. - Московский государственный медико

На правах рукописи
Кузнецов Алексей Николаевич
Принципы диагностики и обоснование хирургического
лечения пациентов с заболеваниями височнонижнечелюстного сустава
14.01.14 – «Стоматология» (мед. науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении
высшего профессионального образования
«Московский
государственный медико-стоматологический университет имени А.И.
Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова
Минздравсоцразвития России).
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Дробышев Алексей Юрьевич
Официальные оппоненты:
Панин Андрей Михайлович – доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ
ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России,
заведующий кафедрой факультетской хирургической стоматологии и
имплантологии).
Олесова Валентина Николаевна – доктор медицинских наук, профессор,
заслуженный врач РФ (ФГОУ ФПО «Институт повышения квалификации
Федерального медико-биологического агентства России», заведующая
кафедрой клинической стоматологии и имплантологии).
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет
им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России»
Защита состоится __ ________________2012 года в ____ часов на
заседании диссертационного совета Д 208.041.07 созданного на дазе ГБОУ
ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России по
адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского
государственного медико-стоматологического университета (127206,
Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан __ ________________2012 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент
Дашкова
Ольга Петровна
2
Общая характеристика работы
Актуальность темы. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава
являются распространенной патологией челюстно-лицевой области. Одной
из значимых проблем в современной стоматологии является своевременная
диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, которые по
частоте встречаемости занимают третье место после кариеса и заболеваний
пародонта. По результатам исследований М.Н. Пузина с соавт. (2002), Н.А.
Рабухиной с соавт. (2008) от 40 до 70% населения России имеют различные
нарушения функций височно-нижнечелюстного сустава.
Обследование населения в разных странах подтверждает значительное
распространение функциональных нарушений височно-нижнечелюстного
сустава невоспалительного характера: они составляют до 80 % суставной
патологии (Егоров П.М., Карапетян И.С, 1986; Solberg W.К. et al., 1986;
Schiffman К.R. et al., 1992; Slavicek R., 2000; Gesch D., 2004; Okeson J. P.,
2008).
Отсутствие четких клинических признаков ведет к тому, что
дисфункцию часто диагностируют как артрит или артроз, хотя нельзя
отрицать
сочетания
функциональных
суставных
нарушений
с
морфологическими (Гринин В.М., Максимовский Ю.М., 1998; Коротких Н.
Г., 2003; Okeson J. P., 2008).
Причиной большинства ошибок в постановке диагноза является
смещение разных лексических значений этого понятия: дисфункция может
быть как самостоятельной нозологической формой, так и симптомом
различных заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (Гринин В.М.,
Максимовский Ю.М.,
1998). В большинстве случаев симптомы имеют
характерную особенность неожиданно появляться и исчезать, но при
переходе заболевания в хроническую форму отдельные из них наблюдаются
постоянно в большей или меньшей степени выраженности.
В настоящее время наиболее часто встречаются такие заболевания
височно-нижнечелюстного сустава, как артрит (острый и хронический),
артроз,
анкилоз,
вывихи,
подвывихи,
3
новообразования,
а
также
симптомокомплекс дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, который
может сопровождаться болью в области сочленения, связанной с движением
нижней челюсти, ощущением напряженности и стягивания по ходу
жевательных мышц, шумовыми явлениями, такими как щелчки и крепитация
при открывании и закрывании рта, зигзагообразными движениями нижней
челюсти при открывании и закрывании рта, дискоординацией движений
суставной головки и суставного диска на фоне психофизиологических
процессов или окклюзионных нарушений. (Сысолятин П.Г., Безруков В.М.,
Ильин А.А., 1997).
Противоречивость
дисфункции
сустава
диагностических
данных
о
объясняется
алгоритмов
и
распространенности
рядом
стандартных
причин:
схем
клинической
отсутствием
клинических
и
дополнительных методов обследования, принятых концепций лечения
пациентов с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
(Гунько В.И., 2000; Гунько В.И., Уварова Е.О., Лежава Н.Л., 2001; Slavicek
R., 2000; Okeson J. P., 2008). Также большую роль играет непостоянство,
неспецифичность клинических проявлений и трудности самой диагностики.
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава являются социальнозначимыми, так как имеют длительное течение, могут сопровождаться
выраженным болевым синдромом, значительной эмоциональной окраской и
часто депрессией (Гогиберидзе О.Т., Рабухина Н.А., Гунько В.И., 1999;
Дьякова С.В., 2002; Slavicek R., 2000; Okeson J. P., 2008).
В результате
изменяется поведение человека и качество его жизни. Диспропорция между
субъективными ощущениями пациента и фактическими изменениями в
суставе значительно усложняет диагностику и лечение (Баданин В.В.,
Воробьев Ю.В., Морозова Т.В., 2001; Okeson J. P., 2008).
В настоящее время отсутствуют данные о достоверно подтвержденной
положительной динамике течения
дегенеративного процесса внутри
суставных тканей, полученной в результате лечения. В существующих
алгоритмах недостаточно представлены возможности малоинвазивных
4
хирургических
методик
лечения
пациентов
с
патологией
височно-
современных
авторов
нижнечелюстного сустава.
Таким
образом,
принятая
большинством
концепция мультифакторного развития патологии височно-нижнечелюстного
сустава показывает необходимость наличия алгоритма диагностики и
комплексного лечения данной патологи.
Однако данные об оптимальном выборе методов лечения, их объеме и
последовательности выполнения на различных этапах ведения пациентов с
патологией височно-нижнечелюстного сустава в литературе представлены не
достаточно ясно.
Цели исследования:
Совершенствование методов лечения пациентов с заболеваниями
височно-нижнечелюстного сустава.
Задачи исследования:
1. Оценить состояние височно-нижнечелюстного сустава на основе
клинического обследования до и после комплексного лечения.
2. Определить
характерные
изменения
строения
височно-
нижнечелюстного сустава при различных нозологических формах на
основе дополнительных методов обследования.
3. Разработать алгоритмы диагностики и лечения пациентов с
заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава.
4. Разработать рекомендации по проведению комплексного лечения
пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава с
использованием хирургических методик.
Новизна исследования:
1. Дана
оценка
морфологического
состояния
височно-
нижнечелюстного сустава в зависимости от нозологической формы
заболевания.
2. Определены показания к хирургическому лечению пациентов с
заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава.
5
3. Разработан
алгоритм
диагностики
и
лечения
пациентов
с
заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава с применением
хирургических методов.
Практическая значимость.
Знание различных методик лечения поможет улучшить качество
оказываемой помощи пациентам с заболеваниями височно-нижнечелюстного
сустава. Использование в диагностике современных дополнительных
методов позволяет иметь наиболее точное представление о патологических
изменениях височно-нижнечелюстного сустава и соответственно разработать
правильный алгоритм лечения. Использование предложенных хирургических
методик делают комплексное лечение более эффективным вне зависимости
от срока обращения пациента и степени выраженности нарушений
внутрисуставных взаимоотношений элементов сустава.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Пациентам с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава при
наличии
структурных изменений
взаимоотношения
консервативной
элементов
терапии
суставного диска, нарушений
сустава
показано
и
проведение
неэффективности
малоинвазивных
хирургических вмешательств таких как артролаваж и артроскопия.
2. Пациентам
с
заболеваниями
височно-нижнечелюстного
сустава,
сопровождающимися органическими изменениями элементов сустава и
выраженным нарушением функции показано проведение открытых
хирургических вмешательств.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации были представлены на 6-м
Всероссийском стоматологическом форуме Дентал-Ревю «Образование,
наука и практика в стоматологии», Москва, 10-13.02.09; 1-м съезде черепнолицевых хирургов Украины, Киев, 15-16.05.09; 32-й итоговой конференции
молодых ученых МГМСУ, Москва, 15-22.03.10; 33-й итоговой конференций
6
молодых ученых МГМСУ, Москва, 2011; 18-м Российском национальном
конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 11-15.04.11; 16-й международной
конференции
челюстно-лицевых
хирургов
«Новые
технологии
в
стоматологии», Санкт-Петербург, 16-18.05.11. Диссертация апробирована на
межкафедральном
собрании
кафедр
госпитальной
хирургической
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, хирургической стоматологии и
челюстно-лицевой хирургии ФПДО, стоматологии общей практики и
анестезиологии ФПДО, ортодонтии и детского протезирования.
Внедрение результатов работы.
Разработанный
алгоритм
диагностики
и
лечения
пациентов
с
заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, а также практические
рекомендации по их применению используются в клинике кафедры
госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
МГМСУ в лечебно-учебном процессе.
Личное участие соискателя в разработке проблемы.
Автором проведено обследование и лечение 40 пациентов. Разработан
алгоритм диагностики и лечения пациентов с заболеваниями височнонижнечелюстного
сустава,
сопровождающимися
структурными
нарушениями элементов сустава.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2
работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и
науки РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав материалы и
методы, собственных исследований, заключения, выводов, практических
рекомендаций и списка литературы.
Диссертация изложена на 142
страницах, иллюстрирована 78 рисунками, содержит 32 таблиц. Список
7
литературы включает 165 источников, из них 101 отечественных и 64
зарубежных.
Содержание диссертации.
Материалы и методы исследования.
В соответствии с целью и задачами исследования проведено
комплексное обследование и лечение 90 больных с заболеваниями височнонижнечелюстного сустава, в возрасте 18 - 60 лет. Среди них мужчин - 13,
женщин - 77. В основную группу исследований вошли 40 человек. Из
которых 33 женщины и 7 мужчин от 18 до 55 лет.
Изучение анатомического и функционального состояния височнонижнечелюстного сустава проводилось на основании комплекса следующих
диагностических мероприятий:
I. Опрос с целью выявления жалоб, времени и возможных причин их
появления.
II. Сбор анамнеза. Как давно появились признаки заболевания, с чем
они связаны, проводилось ли лечение и его эффективность. Определялись
факторы риска заболеваний суставов. Выяснялись наличие системных
заболеваний, проявляющихся патологией суставов.
III. Клинический осмотр:
1. осмотр области височно-нижнечелюстного сустава;
2. пальпаторное исследование сустава при движении нижней челюсти;
3. выявление шумовых явлений в суставе;
4. пальпаторное исследование и функциональные пробы мышц,
участвующих в движении нижней челюсти;
5. исследование окклюзионных взаимоотношений.
IV.
Проведение
магнитно-резонансной
томографии
височно-
нижнечелюстного сустава.
Клиническое обследование направлено на выявление нарушений
функциональной окклюзии, патологической активности мышц, участвующих
в движении нижней челюсти, а также функции височно-нижнечелюстного
8
сустава в виде ограничения и нарушения траектории движения суставных
элементов. Оценивались клинические признаки: боль в покое и при
движении нижней челюсти, суставные шумы, ограничение и нарушение
траектории открывания рта. Наличие этих признаков свидетельствует о
заболевании височно-нижнечелюстного сустава.
Магнитно-резонансная томография на сегодняшний день является
лучшим
методом
визуализации
мягкотканых
структур
височно-
нижнечелюстного сустава. Посредствам магнитно-резонансной томографии
определяются патологические изменения суставного диска и связок.
Определяется положение суставного диска при центрической окклюзии и
при кинематике. Данный метод исследования сочетает в себе высокую
информативность, неинвазивность и безвредность (Буланова Т.В., 2005).
При наличии патологических изменений костных элементов височнонижнечелюстного сустава, встречающихся при остеоартрозе и анкилозе, для
уточнения характера поражения применяется компьютерная томография.
Результаты собственных исследований и их обсуждение.
Проведенное исследование показывает, что комплексное обследование
пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, минимально
необходимое для постановки диагноза и составление плана лечения, должно
включать клиническое обследование и методы визуализации сустава
посредствам магнитно-резонансной томографии.
По
результатам
проведенного
исследования,
наиболее
частым
симптомом, заставляющим обращаться за врачебной помощью, является
боль. Из числа обследованных 92,5% предъявляли жалобы на боль в области
сустава; 7,5% обследованных, у которых жалобы на боль отсутствовали в
момент осмотра, отмечали наличие болевых ощущений в анамнезе.
Следующей
наиболее
часто
встречающейся
жалобой
является
ограничение открывания рта. Ограничение открывания рта вызвано либо
болевыми ощущениями, либо механическим препятствием. Как правило,
выявлялось сочетание этих признаков.
9
Из числа обследованных 80% предъявляли жалобы на уменьшение
объёма открывания рта. Жалобы на наличие суставных шумов предъявляли
35% обследованных.
27,5% обследованным до обращения в клинику кафедры проводилось
лечение
по
Применялись
поводу
патологии
блокады
височно-нижнечелюстного
области
сустава
2%
р-ром
сустава.
лидокаина,
физиотерапевтические процедуры. Данные процедуры приносили временное
облегчение, либо не имели эффекта. Ни в одном случае до обращения
пациентов в клинику кафедры не применялась ни индивидуальные шины, ни
хирургические вмешательства.
Боль в области височно-нижнечелюстного сустава в покое наблюдается
у всех пациентов с острым артритом и обострением хронического, а при
функции - практически у всех пациентов, кроме пациентов с анкилозом.
Щелчок отмечен у большинства пациентов с подвывихом суставного диска,
и
остеоартрозом
височно-нижнечелюстного
сустава.
Крепитация
наблюдалась у всех пациентов с хроническим артритом, подвывихом диска и
сустава. Ограничение открывания рта наблюдалось у пациентов с острым и
хроническим артритом, вывихом суставного диска и анкилозом височнонижнечелюстного сустава, у некоторых пациентов с остеоартрозом.
Девиация наблюдалась только у пациентов с подвывихом диска и
остеоартрозом височно-нижнечелюстного сустава. Дефлексия наблюдалась у
всех пациентов, кроме пациентов с подвывихом диска.
Постоянная боль в области сустава встречались в 40% случаев;
периодическая боль и болезненности при открывании рта – в 52,5% случаев.
Ограничение открывания рта определялось в 80% случаев. Щелчки при
открывании рта определялись в 40% случаев, крепитация – в 27,5%.
Нарушение траектории открывания рта в виде девиации наблюдалось в
27,5% случаев, дифлексии – в 60% случаев (табл. 1).
10
Т а б ли ц а 1
К о ли ч е с т во п а ц и е н то в в за ви с и м о с ти о т ч а с то ты
в с тр е ч а е м о с ти п р и зн а к о в д и с ф ун к ц и и ( в %)
К ли н и ч е с к и е п ро я вл е н и я д и с ф ун к ц и и
К о ли ч е с т во п а ц и е н то в
Бо л ь
п о с то я н н а я
4 0 ,0
периодическая
5 2 ,5
О г р а н и ч е н и е о тк р ы ва н и я р та
8 0 ,0
С ус та вн ы е ш ум ы
щелчок
4 0 ,0
к р е п и та ц и я 2 7 ,5
Н а р уш е н и е тр а е к то р и и
д е ви а ц и я
2 7 ,5
о т к р ы ва н и я р та
д е ф ле к с и я
6 0 ,0
При магнитно-резонансной томографии при всех формах заболеваний
сустава
наблюдались
дегенеративные
изменения
суставного
диска,
практически при всех нозологических формах изменялось его положение. У
большинства
пациентов,
кроме
пациентов
с
подвывихом
височно-
нижнечелюстного сустава, наблюдалось смещение головки мыщелка. А у
пациентов с подвывихом суставного диска и сустава не отмечалось
ограничение подвижности мыщелка. Увеличение объёма суставной жидкости
наблюдалось у пациентов в острых процессах. Экзостозы и субкортикальный
склероз наблюдали при остеоартрозе и анкилозе височно-нижнечелюстного
сустава.
Дегенеративные изменения суставного диска определялись у 95%
пациентов. Полное переднее смещение суставного диска без репозиции
имелось у 62,5% обследованных, с репозицией – у 40% обследованных,
частичное переднее смещение суставного диска – у 12,5%.
Признаки
остеоартроза наблюдались в 45%. Смещение суставных головок кзади в
суставной ямке определялось у 25% пациентов. Фиброзные изменения
биламинарной зоны отмечены у 20% обследованных. Увеличенный объём
суставной жидкости определялся у 10% пациентов (табл. 2).
Клиническое обследование в сочетании с данными магнитнорезонансной томографии позволяет определить нозологическую форму
заболевания
височно-нижнечелюстного
сустава
комплексного лечения в каждом отдельном случае.
11
и
составить
план
Таблица 2
Признаки патологии височно-нижнечелюстного сустава
по данным магнитно-резонансной томографии
П а то ло г и ч е с к и е п р и зн а к и
С м е щ е н и е с ус т а в н о й г о ло в к и
У ве ли ч е н и е о б ъё м а с ус т а вн о й
ж и д к о с ти
П о лн о е п е р е д н е е с м е щ е н и е
с ус та вн о г о д и с к а б е з
р е п о зи ц и и
П о лн о е п е р е д н е е с м е щ е н и е
с ус та вн о г о д и с к а с р е п о зи ц и и
Ч а с ти ч н о е п е р е д н е е с м е щ е н и е
с ус та вн о г о д и с к а
Д е г е н е р а ти вн ы е и з м е н е н и я
с ус та вн о г о д и с к а
Ф и б р о зн ы е и зм е н е н и я
б и ла м и н а р н о й зо н ы
П р и зн а к и о с те о а р тр о за
Всем
пациентам
были
К о ли ч е с т во п а ц и е н то в ( в %)
2 5 ,0
1 0 ,0
6 2 ,5
4 0 ,0
1 2 ,5
9 5 ,0
2 0 ,0
4 5 ,0
поставлены
диагнозы
соответственно
классификации В.М. Безрукова, П.Г. Сысолятина: болевой синдром
дисфункции
пациентов;
височно-нижнечелюстного
сустава
хронический вывих суставного диска
установлен
у
82,5%
- у 62,5% пациентов;
остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава – у 52,5% пациентов;
подвывих суставного диска установлен 15% пациентов; артрит височнонижнечелюстного сустава – 12,5% обследованных.
Согласно классификации МКБ 10 нозологическая форма – синдром
болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава установлен у 82,5%
пациентов; остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава – у 52,5%
пациентов; диагноз «щелкающая челюсть» установлен в 40% случаев;
остеофиты височно-нижнечелюстного сустава – 17,5 %; травматическая
артропатия определена у 2,5% пациентов.
Показатели клинического обследования изменялись как в процессе
комплексного лечения, так и после него.
12
Всем
пациентам
комплексного
лечения
проведено
комплексное
лечение.
Принципы
патологии
височно-нижнечелюстного
сустава
предполагают индивидуализацию процесса, который в острых случаях
начинается с монотерапии основного синдрома с последующим переходом
на комбинированную терапию.
Принципы комбинированного лечения пациентов с заболеваниями
височно-нижнечелюстного
сустава
реализуются
на
фоне
решения
следующих задач:
- функциональной коррекции анатомического взаимоотношения элементов
сустава;
- декомпрессии хрящей суставных поверхностей и диска;
- восстановления адекватной функциональной окклюзии зубных рядов;
- оптимизации условий, регулирующих репарацию в хряще и
ремоделирование в кости;
- оптимизации функциональных взаимосвязей в мускулатуре,
определяющей движения нижней челюсти.
Для лечения пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного
сустава применяются ортопедические, хирургические, физиотерапевтические
методы и медикаментозное лечение.
Ортопедические методы лечения направлены на восстановление
ортопедически-стабильного
положения
нижней
челюсти
в
позиции
центрального соотношения, восстановлении адекватной функциональной
окклюзии, создание декомпрессии суставных поверхностей и суставного
диска. Из ортопедических методов на этапе лечения патологии височнонижнечелюстного
сустава
применяются
окклюзионные
аппараты,
избирательное пришлифовывание.
Пациенты до хирургического лечения применяли окклюзионностабилизирующую шину. Целью применения данного окклюзионного
аппарата являлась декомпрессия суставных элементов и восстановление
ортопедически-стабильного
положения
центрального соотношения.
13
нижней
челюсти
в
позиции
Также проводились циклы миорелаксации с использованием прибора
MIOSTIM, с помощью которого добивались снижения тонуса жевательных
мышц и связанного с ним болевого синдрома.
Протезирование зубных рядов применяется на этапе реабилитации
пациентов и закрепления результатов лечения.
Хирургические
вмешательства
показаны
при
неэффективности
ортопедических и физиотерапевтических методов лечения. Хирургическое
лечение
патологии
височно-нижнечелюстного
проведении
артролаважа
полости
применения
эндоскопической
сустава
техники.
сустава
путем
Путем
заключается
артроцентеза
артолаважа
в
или
удаляется
биохимически измененная суставная жидкость из пораженного сустава.
Удаляются
содержащиеся
в
суставной
жидкости
неутилизированные
фрагменты белков, продукты воспаления, протеолитические ферменты,
ингибирующие синтез протеогликанов синовиацитами (Verra M., 1995;
Nitzan D.W., 2006).
Введение имплантата суставной жидкости в полость сустава после
процедуры
артролаважа улучшает физические свойства скольжения
элементов сустава при функции, оказывает хондропротективное действие,
стабилизирует гомеостаз в полости сустава, улучшает метаболизм в
суставной полости, стимулирует синтез протеогликанов синовиацитами
(Кравченко Д.В., Семкин В.А., 2007).
Артролаваж путем артроцентеза показан при нарушениях функции
височно-нижнечелюстного
сустава,
сопровождающихся
структурными
изменениями элементов сустава.
Применение эндоскопической техники носит лечебно-диагностический
характер. Помимо прямой визуализации состояния элементов сустава,
возможно инструментальное разрушение фиброзных спаек, высвобождение
суставного диска при его адгезии.
Показаниями к артроскопии служат артикулярные заболевания сустава,
или, как их еще называют, внутренние заболевания и нарушения сустава,
сопровождающихся
фибротизацией
14
мягкотканных
структур
сустава,
адгезионными процессами суставного диска. Посредством артроскопии
височно-нижнечелюстного сустава уточнялся характер патологии, иногда
была взята биопсия, а также выполнялся лаваж, рассекались фиброзные
спайки между артикулярными структурами, удалялись флотирующие тела
(кальцификаты, хрящевые тельца и т.д.), обрабатывались суставные
поверхности, подшивался суставной диск.
Физиотерапевтические
стимуляция,
применение
процедуры
миотензионной
–
чрескожная
аппаратуры
электронейронаправлены
на
купирование болевого синдрома миогенного происхождения, оптимизацию
функциональных взаимосвязей в мускулатуре, определяющей движения
нижней челюсти.
Медикаментозное лечение, в зависимости от клинической картины
должно
включать
противовоспалительную
терапию
и
терапию,
направленную на улучшение обменных и репаративных процессов в тканях
височно-нижнечелюстного сустава и мускулатуре, участвующей в движениях
нижней челюсти. Также возможно применения препаратов, регулирующих
функцию центрального и вегетативного отделов нервной системы: препараты
группы бензодиазепинов.
Пациентам с ограничением открывания рта после проведения
хирургического этапа назначалась механотерапия с помощью аппарата
Therabite.
В послеоперационном периоде пациенты продолжали пользоваться
окклюзионными аппаратами. Также при необходимости применялись методы
мышечной релаксации с использованием аппарата Miostim.
В результате комплексного лечения с применением хирургических
методов у всех пациентов группы исследования отмечено устранение или
значительное снижение болевых ощущений в покое и при артикуляционных
движениях нижней челюсти.
В
47,5%
случаях
пациенты
субъективно
отмечали
снижение
выраженности болей. У данной группы провели оценку выраженности
15
болевого синдрома по шкале баллов от 0 до 10, где 0 – отсутствие боли, 10 –
максимальная выраженность болей (рис. 1).
баллы
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
до проводимого
лечения
Степень выраженности болевого синдрома
после
проведенного
лечения
Рис. 1. Оценка выраженности болевого синдрома до и после лечения
В результате комплексного лечения с применением хирургических
вмешательств
отмечалось
статистически
достоверное
снижение
выраженности болевого синдрома. Уровень болевого синдрома оценивался в
баллах и уменьшился после консервативного лечения, в среднем, на 1,5 балла
и 3 балла после комбинированного лечения с применением хирургических
вмешательств (рис. 2, табл. 3).
баллы
до лечения
6
5
4
после
консервативной
2
терапии
1
после
0
комбинированного
лечения
Средний показатель выраженности болевого синдрома
3
Рис. 2. Средние значения баллов выраженности болевого синдрома в группе
исследования на этапах лечения
16
Таблица 3
Средние значения баллов выраженности болевого синдрома в группе
исследования на этапах лечения
До лечения
Результат
консервативной
терапии
Результат
комбинированной
терапии
Степень
выраженности
5 (4; 7) 2, 3
3,5 (2; 5) 1, 3
2 (0; 3) 1, 2
болевого синдрома,
баллы
Примечание: 1, 2, 3 – статистически значимые различия при p <0,05 с
показателями до лечения, результатом консервативной и комбинированной
терапии соответственно.
Отмечено объективное увеличение амплитуды открывания рта у всех
пациентов
группы
исследования,
непосредственно
после
проведения
хирургического этапа. В дальнейшем 27,5% пациентов восстановили
величину амплитуды открывания рта до значения нормы (более 40 мм) с
помощью механотерапии.
В случаях наличия щелчка или крепитации при открывании рта, после
хирургического вмешательства отмечалось исчезновение либо снижение
интенсивности суставных шумов (52,5% пациентов).
После
проведения
комплексного
лечения
с
применением
хирургических методов количество проявлений суставных шумов снизилось
на 27,5%.
В результате комплексного лечения, до применения механотерапии,
ограничение открывания рта было устранено в 52,5% случаев.
Ограничение протрузии нижней челюсти, в результате комплексного
лечения, было устранено в 20,0% случаев.
Ограничение латеротрузии было устранено в 50,0% случаев.
У пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава,
сопровождающимися
ограничением
открывания
рта,
наблюдалось
улучшение. После проведения консервативных методов лечения объём
открывания рта увеличивался, в среднем на 3 мм, после проведения
хирургического вмешательства – на 14 мм.
17
При
выдвижении
нижней челюсти
величина протрузии
после
консервативного лечения увеличилась, в среднем, всего на 0,5 мм. После
проведения комплексного лечения с использованием хирургических методов
– на 2 мм.
Величина латеротрузии справа и слева после консервативного лечения
практически
не
изменилась.
Зато
после
комплексного
лечения
с
использованием хирургических методов, увеличилась в среднем на 2 мм
(рис. 3, табл. 4).
мм
до лечения
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
после
консервативной
терапии
после
комбинированн
ого лечения
открывание
рта
величена
величина
величина
протрузии латеротрузии латеротрузии
справа
слева
Рис. 3. Средний показатель амплитуды движений нижней челюсти у
пациентов группы исследования на этапах лечения (в мм)
Таблица 4
Средний показатель амплитуды движений нижней челюсти у пациентов
группы исследования на этапах лечения (в мм)
этапы лечения
До
Консервативная
Комбинированная
лечения
терапия
терапия
параметры
артикуляции
Открывание рта
32,9±6,63
35,6±7,23
46,9±6,71,2
Величина протрузии
4,6±1,03
4,9±0,93
6,1±0,91,2
Величина
7,0±1,13
7,3±1,33
8,8±1,11,2
латеротрузии справа
Величина
6,8±1,03
7,2±1,33
8,8±1,11,2
латеротрузии слева
Примечание: 1, 2, 3 – статистически значимые различия при p <0,05 с
показателями до лечения, результатом консервативной и комбинированной
терапии соответственно.
18
В результате комплексного лечения уменьшилось количество случаев
нарушений траектории открывания рта в виде девиации и дифлексии – с 11
до 7 и с 24 до 7, соответственно (рис. 4, табл. 5).
Кол-во
случаев
до лечения
30
25
после
консервативной
терапии
20
15
после
комбинированного
лечения
10
5
0
девиация
дефлексия
Рис. 4. Частота встречаемости нарушений траектории открывания рта у
пациентов группы исследования на этапах лечения
Таблица 5
Частота встречаемости нарушений траектории открывания рта у пациентов
группы исследования на этапах лечения
этапы
лечения
До
Консервативная Комбинированная
лечения
терапия
терапия
признаки
Девиация
Дефлексия
В
11
(27,5%)
24
(60,0%)
результате
диагностики,
18 (45,0%)
7 (18,0%)
16 (40,0%)
7 (17,5%)
проведенного
комплексного
исследования
обследования
и
разработан
лечения
алгоритм
пациентов
с
заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, сопровождающимися
воспалительно-дистрофическими процессами в суставе (рис. 5).
19
Статистическая обработка результатов.
Количественные переменные описывались следующими статистиками:
числом пациентов, средним арифметическим значением, стандартным
отклонением от среднего арифметического значения или в случае
несоответствия
данных
нормальному
распределению
медианой
и
квартилями. Качественные переменные описывались абсолютными и
относительными частотами (процентами). Различия считались статистически
значимыми при уровне значимости p<0,05.
Для количественных переменных проводился тест на нормальность
распределения при помощи критерия Шапиро-Вилка.
Для сравнения двух групп нормально распределенных данных
использовали
t-критерий
Стьюдента.
Перед
пользованием
критерия
Стьюдента проверялась гипотеза о различии дисперсии выборок с помощью
критерия Левена. В случае несопоставимости величины дисперсий в группах
использовали t-критерий для выборок с разными дисперсиями. При
сравнении трех и более групп нормально распределенных данный
использовали параметрический однофакторный дисперсионный анализ с
апостерирным сравнением данных по методу Шеффе.
При сравнении двух групп данных, распределение которых отличалось
от нормального, применяли критерий Манна-Уитни в случае независимых
признаков и критерий Вилкоксона для зависимых признаков. Сравнение трех
и более групп осуществляли с использованием методов Краскелла-Уоллиса и
Фридмена для независимых и зависимых данных соответственно.
При анализе качественных признаков данные представляли в виде
количественных признаков и анализировали с помощью критерия Фишера
(для таблиц 2x2) и -квадрат Пирсона.
Расчет выполнен на персональном компьютере с использованием
приложения Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corp., USA) и пакета
статистического анализа данных Statistica 8.0 for Windows (StatSoft Inc.,
USA).
20
Алгоритм диагностики и лечения
пациентов с заболеваниями ВНЧС
Определение характеристик
болевого синдрома
Клиническое
обследование
Обследование
окклюзии
Определение
параметров
движения НЧ
Обследование
Лучевые методы
диагностики
Лечение
Хирургическое
лечение:
артороцентез,
артроскопия
Применение
окклюзионных аппаратов и
миотензионной терапии
Определение
суставных
шумов
Магнитнорезонансная
томография
Компьютерная
томография
Ортопедическое
и\или
ортодонтическое
лечение
Рис. 5. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава.
21
Выводы.
1.
У пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава,
сопровождающимися
воспалительно-дистрофическим
процессом,
частыми клиническими симптомами являются: боль в области сустава –
92,5% случаев, ограничение объёма движений нижней челюсти – 80%
случаев, суставные шумы – 35% случаев.
2.
При
магнитно-резонансной
томографии
височно-нижнечелюстного
сустава у пациентов с воспалительно-дистрофическими заболеваниями
сустава в 95% случаев обнаруживается смещение суставного диска и его
дегенеративные изменения, а также в 45% случаев присутствуют
признаки остеоартроза сустава.
3.
В процессе комплексного лечения с применением хирургических
методов
боль
в
области
височно-нижнечелюстного
сустава
и
интенсивность суставных шумов уменьшилась в среднем на 50%.
4.
Количество клинических проявлений в виде ограничения открывания
рта, латеротрузии и протрузии, в процессе комплексного лечения с
применением хирургических методов уменьшилось на 52,5%, 50,0% и
20,0% соответственно.
5.
Число нарушений траектории открывания рта в виде девиации и
дефлексии, в результате комплексного лечения снизилось на 9,5% и
42,5% соответственно.
Практические рекомендации.
1.
При
неэффективности
использования
консервативных
окклюзионных
аппаратов,
методов,
а
именно
физиотерапевтического
лечения и применения лекарственных средств, в комплексное лечение
пациентов
с
заболеваниями
височно-нижнечелюстного
сустава
необходимо включение хирургических методов.
2.
Введение имплантата суставной жидкости на основе гиалуроновой
кислоты положительно влияет на биохимические процессы в полости
23
сустава
и
биофизические
свойства
суставных
поверхностей.
Гиалуроновая кислота способствует метаболическому обмену между
хрящом и суставной жидкостью.
3.
Применение артролаважа височно-нижнечелюстного сустава с заменой
суставной жидкости имплантатом на основе гиалуроновой кислоты
рекомендуется проводить у пациентов с наличием структурных
изменений мягкотканных элементов сустава; стойким смещением
суставного диска без репозиции; уменьшением размера верхнего
суставного пространства; а также при недостаточной эффективности
ортопедических и физиотерапевтических методов лечения.
4.
Применение
хирургических
вмешательств
с
использованием
эндоскопической техники рекомендуется проводить пациентам с
наличием фиброзного процесса в полости сустава; стойкой адгезией
суставного диска; стойким ограничением подвижности мыщелков, без
их
выраженной
деформации;
недостаточной
эффективности
артролаважа путем артроцентеза.
5.
При неэффективности консервативной терапии и малоинвазивных
хирургических методик, прогрессировании клинических проявлений
заболевания, а также выраженной деформации мыщелков рекомендуется
проведение ревизии височно-нижнечелюстного сустава открытым
доступом.
6.
У пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава,
сопровождающимися остеоартрозными изменениями мыщелков для
уточнения
характера
поражения
рекомендовано
проведение
компьютерной томографии.
7.
Рекомендовано
диагностики
и
использование
лечения
предложенного
пациентов
нижнечелюстного сустава.
23
с
нами
заболеваниями
алгоритма
височно-
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1.
Дробышев А.Ю., Кузнецов А.Н., Бекреев В.В. Алгоритмы лечения
пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава. //
Материалы 6-го Всероссийского стоматологического форума ДенталРевю «Образование, наука и практика в стоматологии», Москва, 10-13
февраля 2009, стр. 39-40.
2.
Дробышев А.Ю., Кузнецов А.Н. Алгоритмы лечения пациентов с
заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава. // Материалы 1-го
съезда черепно-лицевых хирургов Украины, Киев, 15-16 мая 2009, стр.
229-232.
3.
Кузнецов А.Н., Шипика Д.В. Применение хирургических методов
лечения у пациентов с заболеваниями ВНЧС. // Материалы 32-ой
итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 15-22 марта
2010, стр. 39-40.
4.
Кузнецов
А.Н.
Применение
малоинвазивных
хирургических
методик у пациентов с заболеваниями ВНЧС. // Dental Forum – 2011.
– №3. – С. 72 – 74.
5.
Дробышев
А.Ю.,
Шипика
Д.В.,
Кузнецов
А.Н..
Концепция
этиопатогенетического лечения патологии височно-нижнечелюстного
сустава у пациентов с зубочелюстными деформациями. //
Материалы
16-й международной конференции челюстно-лицевых хирургов «новые
технологии в стоматологии», Санкт-Петербург, 16-18 мая 2011г, стр.
198.
6.
Кузнецов
А.Н.
Применение
хирургических
методов
при
комплексном лечении пациентов с внутренними нарушениями
ВНЧС. // Dental Forum – 2012. – №3. – С. 58 – 59.
23