Заболевания периодонта
advertisement
Заболевания периодонта руководство для врачей-стоматологов Под редакцией профессора А. С. Артюшкевича Москва Медицинская литература 2006 Авторский коллектив: А. С. Артюшкевич, д.м.н., професор; С. В. Латышева, к.м.н.; С. А. Наумович, д.м.н., профессор; E. К. Трофимова, к.м.н. Иллюстрированное практическое руководство содержит актуальные сведения по анатомии, классификации, этиологии и патогенезу, а также комплексному лечению и профилактике заболеваний периодонта. Рассмотрены все клинические аспекты различных видов гингивитов, периодонтитов, протекающих самостоятельно, а также на фоне системных заболеваний. Отдельный большой раздел посвящен самым современным методам ортопедического лечения. Издание включает более 400 цветных иллюстраций. Авторы, редакторы и издатели приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций и рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения могут изменяться. Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных и технических средств. Руководство предназначено периодонтологам, стоматологам, студентам стоматологических факультетов медицинских вузов. Сайт издательства в Интернете: www.medlit.biz Содержание Глава 1. Анатомия периодонта..................................................................................1 Десна................................................................................................................2 Морфометрия периодонта............................................................................5 Эпителий полости рта....................................................................................6 Дентогингивальный эпителий........................................................................7 Соединительная ткань...................................................................................8 Клеточный состав периодонта..............................................................................8 Фибриллы соединительной ткани.........................................................................9 Соединительнотканный матрикс.........................................................................11 Периодонтальная связка.............................................................................11 Цемент............................................................................................................12 Кость альвеолы.............................................................................................13 Кровоснабжение периодонта......................................................................15 Кровеносная система периодонта......................................................................15 Лимфатическая система периодонта........................................................17 Иннервация периодонта..............................................................................18 Глава 2. Терминология и классификация болезней периодонта......................20 Глава 3. Эпидемиологические аспекты патологии периодонта.........................25 Глава 4. Этиопатогенетические концепции болезней периодонта....................28 Зубной налет.................................................................................................31 Характеристика наддесневого налета...............................................................34 Особенности поддесневого зубного налета.....................................................36 Роль диеты в образовании зубного налета......................................................38 Системные нарушения.................................................................................38 Токсины...................................................................................................................40 Энзимы.....................................................................................................................41 Нарушение иммунитета...............................................................................41 Глава 5. Наддесневые и поддесневые зубные камни.........................................43 Глава 6. Воспалительно-дистрофические изменения тканей периодонта......47 Десневая рецессия, глубина кармана и потеря кости...........................51 Травма от окклюзии.....................................................................................52 Глава 7. Клинические аспекты патологии периодонта........................................53 Клиническое обследование........................................................................54 Клиническое значение уровня прикрепленного эпителия десны..........57 Техника зондирования тканей периодонта...............................................60 Характерные особенности костных структур тканей периодонта.........63 Костные дефекты при заболеваниях периодонта....................................65 Ангулярные дефекты............................................................................................65 Внутрикостные и надкостные периодонтальные карманы.............................67 Глава 8. Индексная диагностика болезней периодонта......................................68 Упрощенный индекс гигиены рта Грина-Вермиллиона (OHI-S).............69 Десневой индекс (GI)...................................................................................70 Периодонтальный индекс ВОЗ (CPITN).....................................................71 Комплексный периодонтальный индекс (КПИ).........................................72 Глава 9. Рентгенологическое исследование в периодонтологии.....................74 Глава 10. Гингивит........................................................................................................79 Клиническая картина гингивита..................................................................80 Гиперплазия десны................................................................................................82 Прием лекарственных препаратов.......................................................................82 Гормональные изменения в организме...............................................................82 Язвенно-некротический гингивит...............................................................83 Диагностика ЯНГ....................................................................................................85 Десквамативный гингивит...........................................................................86 Вульгарная пузырчатка........................................................................................86 Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка.....................................87 Плоский лишай.......................................................................................................87 Аллергические реакции........................................................................................88 Диагностика десквамативного гингивита..........................................................88 Лечение десквамативного гингивита..................................................................89 Глава 11. Периодонтит, периодонтальный абсцесс, ювенильный периодонтит.......................90 Периодонтит..................................................................................................91 Периодонтальный абсцесс..........................................................................92 Ювенильный периодонтит............................................................................94 Микробиология.......................................................................................................95 Диагностика и лечение.........................................................................................96 Хирургическое лечение........................................................................................98 Глава 12. Проявление общих заболеваний в тканях периодонта........................99 Поражения периодонта при инфекционных болезнях..........................100 Острый герпетический гингивостоматит..........................................................100 Вульгарные бородавки.......................................................................................100 Проявления ВИЧ-инфекции в периодонте......................................................100 Поражения периодонта при эндокринных заболеваниях.....................102 Сахарный диабет.................................................................................................102 Заболевания паращитовидных желез..............................................................103 Гипопаратиреоз.....................................................................................................103 Гиперпаратиреоз...................................................................................................104 Заболевания щитовидной железы....................................................................104 Гипертиреоз............................................................................................................104 Гипотиреоз..............................................................................................................105 Функциональные изменения половых желез..................................................105 Менопауза.............................................................................................................106 Проявления заболеваний крови и кроветворных органов в полости рта................................106 Лейкоз....................................................................................................................106 Агранулоцитоз......................................................................................................107 В12-дефицитная анемия.....................................................................................108 Апластическая анемия........................................................................................108 Гемолитические анемии.....................................................................................109 Тромбоцитопеническая пурпура.......................................................................109 Влияние пищи и витаминов на состояние периодонта........................109 Витамин А.............................................................................................................110 Витамин B1..........................................................................................................................110 Витамин В2..........................................................................................................................110 Витамин В6..........................................................................................................................111 Витамин B12........................................................................................................................111 Витамин PP...........................................................................................................111 Витамин С.............................................................................................................111 Витамин D.............................................................................................................112 Витамин E.............................................................................................................112 Глава 13. Сочетанные поражения верхушечного и краевого периодонта............................114 Влияние патологических процессов в пульпе на краевой периодонт.....................................116 Инфекционный пульпит......................................................................................116 Влияние эндодонтического лечения на развитие болезней периодонта..................................117 Перфорация корня...............................................................................................118 Пломбирование гуттаперчей................................................................................118 Применение силеров на основе гидроокиси кальция.....................................119 Вертикальный перелом корня...........................................................................119 Влияние болезней периодонта на состояние пульпы...................................120 Лечение тканевой гиперчувствительности.....................................................121 Контроль за образованием зубной бляшки.......................................................122 Депульпирование зубов........................................................................................122 Глава 14. Лечение заболеваний периодонта.........................................................123 Общие принципы лечения.........................................................................124 Комплексное лечение.........................................................................................124 Местное лечение....................................................................................................125 Общее лечение.......................................................................................................125 План лечения больного..............................................................................128 Начальная стадия лечения........................................................................130 Лечение язвенно-некротического гингивита...................................................133 1-е посещение........................................................................................................133 2-е посещение........................................................................................................134 3-е посещение........................................................................................................134 4-е посещение........................................................................................................134 5-е посещение........................................................................................................134 Реабилитационное (поддерживающее) лечение...................................135 Обследование полости рта и периодонта.......................................................136 Лечение периодонтита........................................................................................137 Планирование сроков следующего визита.....................................................137 Временное шинирование при заболеваниях периодонта....................140 Причины подвижности зубов.............................................................................140 Окклюзионная травма...........................................................................................140 Ятрогенная травма................................................................................................140 Системная подвижность.......................................................................................140 Способы временного шинирования..................................................................141 Конструкция шины...............................................................................................141 Цели шинирования..............................................................................................141 Показания к временному шинированию..........................................................142 Виды шин..............................................................................................................142 Правила работы с шинами.................................................................................144 Показания к депульпированию зубов перед шинированием.......................145 Глава 15. Удаление зубных отложений...................................................................147 Принципы удаления....................................................................................148 Способы удаления зубных отложений.....................................................151 Зонды.....................................................................................................................152 Техника обнаружения поддесневого зубного камня......................................155 Крючки...................................................................................................................155 Кюретки.................................................................................................................157 Дополнительные инструменты..................................................................161 Звуковой и ультразвуковой способы...............................................................164 Виды ультразвуковых аппаратов для удаления зубных отложений.............165 Порядок работы с ультразвуковыми инструментами.......................................166 Химический способ.............................................................................................167 Глава 16. Использование антибактериальных препаратов в периодонтологии......................168 Системное назначение антибиотиков.....................................................169 Принципы рационального назначения антибиотикотерапии.........................169 Показания к применению антибиотиков в периодонтологии........................170 Свойства антибактериальных препаратов......................................................171 Молекулярный вес.................................................................................................171 Биодоступность.......................................................................................................171 Связывание с белками крови...............................................................................171 Распределение.......................................................................................................171 Период полувыведения........................................................................................171 Возраст пациента...................................................................................................172 Наличие системной патологии.............................................................................172 Беременность и лактация.....................................................................................172 Дозировка и способы введения.........................................................................172 Сравнительная эффективность антибиотиков в периодонтологии............172 β-Лактамные антибиотики....................................................................................172 Тетрациклины.........................................................................................................173 Гликозамины...........................................................................................................173 Макролиды..............................................................................................................174 Метронидазол.........................................................................................................174 Принципы комбинированной антибиотикотерапии.........................................175 Цели комбинированной антибиотикотерапии..................................................175 Последовательность системного назначения антибиотиков.........................175 Местное применение антимикробных препаратов................................176 Растворы...............................................................................................................177 Листерин..................................................................................................................177 Хлоргексидина глюконат......................................................................................177 Триклозан................................................................................................................178 Мирамистин.............................................................................................................178 Тетрациклины.........................................................................................................178 Метронидазол.........................................................................................................179 Четвертичные аммониевые соединения............................................................179 Сангвинарин...........................................................................................................180 Ирригационная терапия в периодонтологии...........................................180 Методика профессиональной ирригации.........................................................181 Глава 17. Лечение патологии периодонта у больных с некоторыми системными заболеваниями и у беременных.....................................183 Сердечно-сосудистые заболевания........................................................184 Ишемическая болезнь сердца..........................................................................184 Артериальная гипертензия................................................................................186 Инфекционный эндокардит................................................................................187 Болезни почек.............................................................................................187 Болезни легких и бронхов..........................................................................188 Эндокринная патология.............................................................................188 Сахарный диабет.................................................................................................188 Болезни щитовидной и паращитовидных желез............................................188 Недостаточность коры надпочечников............................................................189 Болезни крови.............................................................................................189 Беременность..............................................................................................190 Глава 18. Хирургия периодонта...............................................................................191 Цель, задачи, показания к хирургическому лечению............................192 Периодонтальная хирургия в комплексе лечебных мероприятий.......193 Принципы проведения периодонтальной операции.......................................193 Перечень необходимых инструментов и материалов для периодонтальной хирургии………………………………………………………………………………..194 Классификация оперативных методик....................................................194 Гингивальные операции.............................................................................195 Кюретаж.................................................................................................................195 Техника операции..................................................................................................196 Гингивотомия........................................................................................................196 Техника операции..................................................................................................196 Гингивэктомия......................................................................................................197 Техника операции..................................................................................................197 Мукогингивальные операции.....................................................................199 Френулотомия......................................................................................................199 Техника операции..........................................................................................200 Пластика уздечки................................................................................................200 Техника операции..........................................................................................201 Вестибулопластика.............................................................................................201 «Открытые» методики вестибулопластики.................................................202 «Закрытые» методики вестибулопластики.................................................206 Техника первого варианта операции.................................................207 Техника второго варианта операции.................................................208 Результаты вестибулопластики...........................................................210 Ликвидация изолированных рецессии десны.................................................213 Свободные десневые трансплантаты..............................................................216 Остеомукогингивальные операции.........................................................218 Лоскутная операция по Widman........................................................................218 Лоскутная операция по Neumann......................................................................219 Лоскутная операция по Kirkland...............................................................219 Операция апикально смещенного лоскута.....................................................221 Лоскутная операция по Ramfjord и Nissle...............................................221 Особенности обработки кости и ликвидации костных карманов................222 Методика проведения резекции костной ткани в области альвеолярных отростков....223 Лечение фуркаций вовлеченных зубов...................................................224 Морфологические изменения в области фуркаций.........................................224 Диагностика дефектов кости в области фуркаций...........................................225 Лечение...................................................................................................................225 Пластика фуркаций..................................................................................................225 Формирование «туннеля»........................................................................................225 Резекция корня..........................................................................................................226 Удаление зуба............................................................................................................227 Использование шовного материала в периодонтологии......................228 Рассасывающийся шовный материал.............................................................228 Синтетические рассасывающиеся материалы.................................................228 Нерассасывающиеся материалы......................................................................228 Плетеные полистеровые нити .............................................................................229 Монофиламентные нити.......................................................................................229 Шовные иглы........................................................................................................229 Узлы.......................................................................................................................230 Особенности наложения послеоперационных швов.....................................230 Виды швов...............................................................................................................230 Средства и хирургические способы, стимулирующие репаративные процессы в тканях периодонта....................................232 Аутотрансплантаты.............................................................................................233 Аллотрансплантаты............................................................................................233 Деминерализованная лиофилизированная костная ткань............................234 Брэфокость..............................................................................................................234 Ксеногенные трансплантаты..............................................................................235 Трансплантаты из бычьей кости..........................................................................235 Коралловый кальция карбонат............................................................................235 Аллопластические (синтетические) трансплантаты.....................................235 Полимеры................................................................................................................235 Биокерамика...........................................................................................................236 Трикальцийфосфат................................................................................................236 Гидроксиапатит.......................................................................................................236 Биоактивные стекла..............................................................................................236 Глава 19. Регенерация тканей периодонта............................................................238 Механизмы регенерации тканей периодонта.........................................239 Нерассасывающиеся мембраны.............................................................241 Рассасывающиеся мембраны..................................................................242 Природные рассасывающиеся материалы.....................................................242 Синтетические рассасывающиеся материалы...............................................243 Осложнения при использовании мембран направленной тканевой регенерации.............243 Частота осложнений............................................................................................244 Лечение осложнений...........................................................................................244 Боль..........................................................................................................................244 Отек..........................................................................................................................244 Нагноение раны.....................................................................................................244 Смещение лоскута в апикальном направлении...............................................245 Обнажение апикальной части мембраны..........................................................245 Глава 20. Десневые повязки.....................................................................................247 Эвгенолсодержащие десневые повязки.................................................248 Не содержащие эвгенола десневые повязки.........................................249 Техника аппликации десневых повязок..................................................249 Глава 21. Методы ортопедического лечения заболеваний тканей периодонта........................251 Заболевания периодонта, обусловленные функциональной перегрузкой.......................252 Отраженный травматический узел...................................................................257 Показания к удалению зубов....................................................................262 Роль непосредственного протезирования при заболеваниях периодонта............................265 Методы ортопедического лечения травматической перегрузки периодонта..................265 Ортодонтическое лечение............................................................................267 Избирательное пришлифовывание зубов.......................................................268 Шинирование зубов.............................................................................................274 Временное шинирование.....................................................................................274 Постоянное шинирование....................................................................................275 Результаты лечения. Критерии излеченности заболеваний периодонта.......................289 Глава 22. Профилактика болезней периодонта....................................................290 Зубные щетки..............................................................................................297 Зубные пасты..............................................................................................299 Методы очищения ротовой полости........................................................300 Стандартный метод.............................................................................................301 Метод Басса.........................................................................................................301 Модифицированный метод Стилмена..............................................................302 Метод Чартера.....................................................................................................302 Дентальные флоссы...................................................................................302 Межзубные ершики и зубочистки.............................................................304 Ирригаторы для орошения полости рта..................................................305 Предисловие Заболевания периодонта относятся к числу наиболее распространенных у людей всех возрастных групп. Периодонтит, по данным ВОЗ, является самой частой причиной потери зубов. В многочисленных публикациях, как в периодической печати, так и в ряде монографий, авторы неоднократно освещали отдельные аспекты клинической периодонтологии. Однако чрезвычайно актуальным видится изложение в одном практическом руководстве необходимых и достаточных сведений по анатомии, этиологии, патогенезу и эпидемиологии, а также комплексному лечению заболеваний периодонта. Причем авторам хотелось увидеть свою книгу изданной в соответствии с реалиями третьего тысячелетия: на хорошей бумаге, с полноцветными иллюстрациями, современным оформлением. Учитывая доминирующую роль микроорганизмов в развитии болезней периодонта, важное место в руководстве отведено микробиологии зубного налета, индивидуальной и профессиональной гигиене полости рта. Большое внимание уделено в книге вопросам лечения болезней периодонта. Приведены новейшие данные о мембранах, обладающих свойством направленной тканевой регенерации. Описано применение средств, стимулирующих репаративные процессы в тканях периодонта. Хирургическое лечение, включая кюретаж, гингивэктомию, лоскутные операции и др., представлено наиболее применяемыми и современными методиками. Большой раздел книги посвящен современным аспектам ортопедического лечения заболеваний периодонта. Руководство богато иллюстрировано. Уникальные цветные схемы операций и рисунки инструментов и материалов выполнены опытным художником, врачом А. Л. Сапего. Рентгенограммы и цветные фотоматериалы делают книгу, на наш взгляд, еще более понятной и привлекательной. Авторы благодарны издателям, которые сделали все возможное, чтобы книга, созданная в Республике Беларусь, соответствовала самым строгим требованиям к современной стоматологической литературе. Книга предназначена врачам-стоматологам, студентам стоматологических факультетов, а также всем, кто интересуется и занимается в своей практике периодонтологией. Авторы надеются, что практическое руководство «Заболевания периодонта» будет с успехом использовано в вашей деятельности и на наших улицах будет все больше и больше улыбающихся людей! Список сокращений CPITN - периодонтальный индекс ВОЗ ВИЧ - вирус иммунодефицита человека BP - водитель сердечного ритма ДГ - десквамативный гингивит ДГС - дентогингивальное сплетение ДНП - доброкачественная неакантолитическая пузырчатка ИВЛ - искусственная вентиляция легких КПИ - комплексный периодонтальный индекс МПКТ - минеральная плотность костной ткани ОГС - острый герпетический гингивостоматит ПД - прикрепленная десна ПЛ - плоский лишай ПТГ - паратиреоидный гормон РГС - рецидивирующий герпетический стоматит РЭ - ротовой эпителий РЭЭ - редукционный эмалевый эпителий CB - соединительнотканные волокна СД - свободная десна СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита СПС - сосуды периодонтальной связки CT - соединительная ткань СЭ - соединительный эпителий СЭС - субэпителиальное сплетение ЩЭ - щелевой эпителий ЮП - ювенильный периодонтит ЯНГ- язвенно-некротический гингивит