Судебно-медицинское исследование трупов плодов

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
МОСКОВСКИЙ ИНСТИТУТ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТОЛОГИИ
ПРАКТИКУМ
ПО СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ
ПОД РЕДАКЦИЕЙ В.Н.КРЮКОВА и И.В.БУРОМСКОГО
ИЗДАНИЕ 3
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ТРУПОВ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ
МОСКВА 2007
РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
МОСКОВСКИЙ ИНСТИТУТ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТОЛОГИИ
ПРАКТИКУМ
ПО СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ
ПОД РЕДАКЦИЕЙ В.Н.КРЮКОВА и И.В.БУРОМСКОГО
ИЗДАНИЕ 3
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ТРУПОВ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ
Рекомендуется Учебно-методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России
в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов
МОСКВА 2007
2
Е.А.БАШКИРЕВА, И.В.БУРОМСКИЙ, Н.Н.КАЧИНА, Е.М.КИЛЬДЮШОВ,
О.Ю.КЛИМОВА, В.Н.КРЮКОВ, Б.С.НИКОЛАЕВ, В.О.ПЛАКСИН,
Ю.А.СОЛОХИН, Т.Н.ШАБАЛИНА
Практикум по судебной медицине. Издание 3. Судебно-медицинское исследование трупов плодов и новорожденных: Учебное пособие / Под ред. В.Н.Крюкова и
И.В.Буромского. – Москва: ООО Фирма «Светотон ЛТД», 2007. – хх с. – (Учеб. лит. для
студ. мед. вузов).
Настоящее учебное пособие подготовлено в соответствии с образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности 040100 – Лечебное
дело и 040200 – Педиатрия, утвержденным Министерством образования Российской Федерации 09 марта 2000 г., и разработанной на его основе Примерной программой дисциплины «Судебная медицина» для данных специальностей, утвержденной Министерством
образования Российской Федерации 25 июня 2003 г.
Практикум составлен адаптированно к 5-му изданию учебника «Судебная медицина» под редакцией проф. В.Н.Крюкова и отражает многолетний опыт работы кафедр судебной медицины Российского государственного медицинского университета и Московского института медико-социальной реабилитологии. Применительно к каждому практическому занятию в нем приведены цель занятия в терминах описания деятельности студента и требования к уровню освоения содержания темы, приведен перечень рекомендуемой основной и дополнительной литературы, алгоритмы и примеры выполнения заданий,
вопросы для самоконтроля усвоения материала темы и тестовые пункты для контроля
уровня приобретенных знаний.
Предназначен для студентов в качестве учебного пособия при подготовке к практическим занятиям, а также для самостоятельной работы на занятиях.
Р е ц е н з е н т ы:
Бахметьев Владимир Иванович – доктор медицинских наук, профессор, проректор
Воронежской государственной медицинской академии, заведующий кафедрой судебной
медицины
Пиголкин Юрий Иванович – член-корреспондент РАМН, доктор медицинских
наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины Московской медицинской
академии им. И.М.Сеченова
©
КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2007
Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо
воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения коллектива авторов.
3
Содержание раздела программы
Понятие о новорожденности, живорожденности (мертворожденности),
жизнеспособности, доношенности и зрелости. Судебно-медицинские критерии, используемые при их установлении. Жизненные пробы, методика их
проведения, оценка результата. Особенности исследования трупа плода и
новорожденного. Исследование околоплодных вод, крови, мекония и других
вещественных доказательств. Установление продолжительности внутриутробной жизни плода и внеутробной жизни новорожденного, наличия
надлежащего ухода за ним. Основные причины насильственной и ненасильственной смерти плодов и новорожденных.
Требования к объему и уровню освоения
содержания раздела программы.
Объем и уровень освоения содержания раздела программы призваны
обеспечить приобретение знаний, умений и навыков, позволяющих в случае
привлечения врача к первоначальным следственным действиям при обнаружении трупа плода или новорожденного выполнить функции специалиста
в области судебной медицины.
Критериями приобретения необходимого объема знаний и достижений
требуемого уровня освоения материала являются:
Получение представления:
 об особенностях исследования (экспертизе) трупов плодов и новорожденных;
 о методах лабораторного исследования объектов судебно-медицинской
экспертизы и их использовании для разрешения вопросов, возникающих
при исследовании (экспертизе) трупов плодов и новорожденных.
Приобретение знаний:
 особенностей осмотра трупов плодов и новорожденных на месте происшествия (обнаружения трупа);
 методик выявления, изъятия, упаковки и направления вещественных доказательств, в том числе биологического происхождения, для их дальнейшего лабораторного исследования;
 порядка производства судебно-медицинской экспертизы (исследования)
трупов плодов и новорожденных;
 причин и генеза смерти плодов и новорожденных в случае насильственной
и ненасильственной смерти;
 трактовки результатов лабораторных исследований.
4
Формирование умения (навыка):
 выявления, описания и оценки морфологических изменений при исследовании трупов плодов и новорожденных, позволяющих судить по ним о
давности наступления смерти;
 формулирования вопросов, подлежащих разрешению посредством проведения исследования (экспертизы) трупов плодов и новорожденных;
 экспертного анализа по материалам дела и медицинским документам обстоятельств происшествия, клинических проявлений и морфологических
изменений, результатов лабораторных исследований в случаях смерти
плодов и новорожденных.
Основные исходные знания, необходимые для изучения раздела
 базовые знания нормальной и топографической анатомии, гистологии,
общей и аналитической химии, нормальной и патологической физиологии,
патологической анатомии, фармакологии, хирургии, травматологии, терапии, акушерства и гинекологии, детских болезней;
 регламентация участия врача в качестве специалиста при производстве
следственных действий;
 порядок производства судебно-медицинской экспертизы (исследования)
трупов;
 общие требования к оформлению документов при производстве судебномедицинской экспертизы, по формулированию диагноза и составлению
выводов (заключения) эксперта.
Рекомендуемая литература
Основная:
1. Судебная медицина: Учебник / Под ред. В.Н. Крюкова. – 5-е изд., перераб.
и доп. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006. – 448 с.: ил. (Учеб.
лит. Для студентов медицинских вузов);
2. Атлас по судебной медицине / А.А. Солохин, В.Н. Крюков, П.П. Ширинский, Ю.И. Пиголкин; под ред. А.А. Солохина. – М.: Медицина, 1998. –
512 с.: ил.
3. Качина Н.Н., Кильдюшов Е.М. Судебно-медицинская экспертиза (исследование) трупов плодов и новорожденных: Учебное пособие. – М.: ООО
Фирма «Светотон ЛТД», 2003. – 124 с.
Дополнительная:
1. Уголовный кодекс РФ, комментарии к нему;
2. Закон «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской
Федерации» (от 31 мая 2001 г., № 73-ФЗ; в редакции от 30 декабря 2001
г.);
5
3. Осмотр трупа на месте его обнаружения: Руководство / Э.П. Александров,
Г.И. Заславский, И.Е. Лобан и др.; под ред. А.А. Матышева. – СПб: Издательство «Лань», 1997. – 288 с., ил.;
4. Буромский И.В., Клевно В.А., Пашинян Г.А. Судебно-медицинская экспертиза: Термины и понятия: Словарь для юристов и судебномедицинских экспертов. – М.: Норма, 2006. – 256 с.
5. Попов В.Л. Судебно-медицинская экспертиза: Справочник. – СПб.: Специальная литература, 1997. – 332 с.;
6. Попов В.Л. Судебная медицина: Практикум. – СПб: Питер, 2001. – 320 с.;
7. Солохин А.А., Солохин Ю.А. Руководство по судебно-медицинской экспертизе трупа. – М.: РМАПО, 1997. – 264 с.;
Цель практического занятия
1. Осуществить коррекцию и систематизацию знаний, приобретенных в
процессе самостоятельной подготовки к занятию, в соответствии с изложенными выше требованиями к объему и уровню освоения содержания раздела.
2. Научиться выявлять, описывать и оценивать морфологические изменения, наиболее часто встречающиеся при проведении исследования трупов
плодов и новорожденных.
3. Приобрести умение (навык) экспертного анализа обстоятельств происшествия, клинических проявлений и морфологических изменений, результатов дополнительных и лабораторных исследований, и на его основе – решения основных вопросов, возникающих при производстве экспертизы трупов
плодов и новорожденных младенцев.
Порядок проведения практического занятия
Цель практического занятия достигается в процессе обсуждения с преподавателем вопросов, возникших в ходе самостоятельной подготовки к занятию; ознакомления с объектами текущих экспертиз (при наличии трупа
плода или новорожденного), коллекцией влажных и сухих костных препаратов, а также таблиц; решения ситуационных задач с составлением судебномедицинского диагноза, отбором рационального комплекса лабораторных
методов исследования и направляемых на них объектов.
Контроль исходного уровня знаний (подготовки к занятию) осуществляется путем выполнения задания с использованием тестовых пунктов (засчитывается при правильном ответе более чем на 2/3 общего количества тестовых пунктов).
Контроль достижения требуемого объема и уровня освоения содержания раздела (итоговый контроль) проводится в виде защиты решения ситуационной задачи и последующего собеседования с преподавателем по материалу раздела.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
6
Особенности осмотра места происшествия
при обнаружении трупа плода или новорожденного
При осмотре трупа новорожденного младенца необходимо отметить:
 где и в каком виде обнаружен труп, во что упакован, наличие на нем
одежды, ее вид, материал, размеры, имеющиеся повреждения, ярлыки,
метки;
 длину тела младенца;
 наличие и состояние пуповины (отрезана, оборвана, влажная, сухая, тусклая, блестящая, перевязана или нет), ее длину, положение (не обвивает ли
шею младенца), имеются ли у основания пуповины признаки демаркационной линии;
 наличие или отсутствие сыровидной смазки в естественных складках и на
поверхности тела;
 наличие и локализацию родовой опухоли;
 наличие первородного кала в области заднего прохода;
 состояние естественных отверстий (для выявления в них инородных тел);
 наличие плаценты (детского места) и ее целость.
В остальном осмотр места происшествия при обнаружении трупов
плодов и новорожденных не отличается от такового лиц зрелого возраста.
Примерный перечень вопросов, подлежащих разрешению
экспертным путем при исследовании (экспертизе)
трупов плодов и новорожденных
Является ли младенец новорожденным?
Каков внутриутробный возраст младенца?
Является ли данный ребенок доношенным?
Является ли данный ребенок зрелым?
Является ли данный ребенок жизнеспособным?
Родился ли младенец живым?
Если ребенок родился живым, сколько времени он жил после родов?
Была ли оказана ребенку необходимая помощь, и имел ли он уход?
Нет ли на трупе признаков, по которым можно судить о характере внешнего воздействия, которому подвергался младенец?
Какова причина смерти младенца?
Когда наступила смерть младенца?
Правильное разрешение перечисленных вопросов имеет существенное
значение, особенно в случаях насильственной смерти.
7
Исследование трупов плодов и новорожденных
Анализ сопроводительных документов
При изучении следственных и медицинских документов следует обратить внимание на содержащиеся в них сведения о:
 месте обнаружения трупа, его позе и посмертных изменениях;
 повреждениях и загрязнениях на теле и на предметах, обнаруженных вместе с трупом;
 обстоятельствах наступления смерти.
Особенности судебно-медицинского исследования
трупов плодов и новорожденных
Судебно-медицинское исследование трупов плодов и новорожденных
осуществляют, в основном, по тем же правилам и в том же порядке, что и
трупов лиц зрелого возраста. Особенности исследования трупов в этих случаях приведены ниже.
Наружное исследование начинают с описания вещественных доказательств, обнаруженных на месте происшествия. Отмечают, в какие предметы
уложен или завернут труп (с указанием их вида, размеров и цвета, наличия
на них штампов, меток, дат, адресов и т.д., а также повреждений и загрязнений).
Трупные изменения. При исследовании трупных пятен следует иметь в
виду, что у новорожденных они выражены слабо. У недоношенных и плодов
кажущееся полное или частичное отсутствие трупных пятен связано с тем,
что они трудно различимы на равномерно розовом фоне кожного покрова
трупа.
Мышечное окоченение у новорожденных формируется очень быстро
(иногда спустя 20-30 минут после смерти). В большинстве случаев оно бывает выражено во всех группах мышц уже через 3-5 часов. Окоченение
мышц трупов недоношенных младенцев бывает выражено слабее и быстрее
разрешается.
На коже трупов новорожденных, как правило, быстро возникают участки высыхания, особенно в области губ, ушных раковин, кончиков пальцев и
т.д.
Гнилостная трансформация трупов плодов и новорожденных развивается сравнительно быстрее, чем трупов лиц зрелого возраста.
Измерение массы и длины трупа. Длину плода измеряют при помощи
сантиметровой ленты от верхушки головки до концов пяток (стопы должны
быть согнуты под прямым углом). Затем определяют массу тела. Далее описывают общее строение тела, обращая внимание на деформации и пороки
развития.
Закончив описание общего строения тела, измеряют отдельные его части. У доношенных новорожденных они составляют:
8
 окружность головки на уровне надпереносья и наружного затылочного
бугра (в среднем 34 см);
 большой косой размер – от подбородка до затылочного бугра (в среднем
13,5 см);
 малый косой размер – от центра большого родничка до подзатылочной
ямки (в среднем 9,5 см);
 прямой размер – от переносицы до затылочного бугра (в среднем 12 см);
 большой поперечный размер – между теменными буграми (в среднем 9,210 см);
 малый поперечный размер – между наиболее отдельными пунктами венечного шва (в среднем 8 см);
 окружность грудной клетки, живота, плеч, бедер, ширину плечиков, расстояние между вертелами бедренных костей.
Размеры головки (большой и малый косой, прямой, большой и малый
поперечный) и расстояние между вертелами бедренных костей измеряют
краниоциркулем, остальные – мягким сантиметром.
Исследование кожного покрова. Отмечают наличие сыровидной смазки
(ее количество, места наибольшего скопления) и загрязнений кожного покрова (следы крови, земли, мекония и т.д.).
По удалении загрязнений отмечают цвет (бледный, желтушный и т.д.)
кожного покрова, наличие уплотненных участков, мелкоточечных кровоизлияний, наличие, локализацию и степень выраженности пушковых волос и
т.д.
Определяют эластичность кожи и состояние подкожной жировой ткани
(скорость возвращения кожи в первоначальное состояние после захватывания ее в складку). У недоношенных новорожденных кожа очень тонкая,
малоэластичная, подкожная жировая ткань развита слабо.
Необходимо отличать гнилостные изменения от внутриутробно развившейся мацерации, которая является следствием асептического аутолиза трупа под влиянием околоплодных вод.
Для мацерации, в отличие от гниения, характерно отсутствие гнилостного специфического запаха, а также равномерное распределение изменений
кожного покрова. В начале происходит сморщивание побелевшего эпидермиса, затем появляются пузыри. Эпидермис слущивается пластами, обнажая
собственно кожу равномерно грязно-вишневого цвета. Кожа влажная, размягченная, без типичной для гниения зеленоватой окраски. Следует подчеркнуть, что по степени выраженности мацерации невозможно определить
время наступления смерти, так как строгой зависимости между степенью мацерации и временем, прошедшим с момента смерти плода до родов, не установлено.
Мацерация плода начинает формироваться на 3-й день после внутриутробной смерти, а к 5-му дню уже бывает хорошо выражена. В случае пере9
нашивания беременности встречаются случаи рождения ребенка с мацерированным кожным покровом.
Исследование головы. Установив конфигурацию головы, определяют
длину и цвет волос. При описании глаз отмечают вид глазной щели, наличие
(отсутствие) мигательной перепонки, которая сохраняется до 7 лунного месяца.
При осмотре ушей отмечают форму ушных раковин, их эластичность и
степень развития хрящевой ткани. Исследуют наружные слуховые проходы,
их содержимое. При осмотре носа указывают степень развития хрящей, отмечают окраску губ, пороки развития рта. Отмечают наличие или отсутствие
содержимого полости рта и состояние слизистой оболочки.
Исследование груди и живота. Отмечают форму грудной клетки и измеряют ее окружность на уровне сосков. Измеряют окружность живота на
уровне пупка. Определяют расстояние от пупочного кольца до мечевидного
отростка и лонного сочленения.
Исследуют пуповину, ее вид и консистенцию (влажная, засохшая, гладкая, перекрученная, узловатая и т.д.), состояние центрального кольца пуповины, т.е. границы пуповины и ткани брюшной стенки, наличие демаркационного воспаления, состояние свободного конца – ровно отрезанный или
оторванный, перевязанный или нет. Для выявления особенностей свободного конца засохшей пуповины перед исследованием ее следует поместить в
сосуд с водой.
При осмотре спины обращают внимание на область позвоночника. Дефекты кожи или флюктуирующие выпячивания в этой части тела чаще
всего связаны с наличием спинномозговой грыжи, возникающей в результате
расщепления позвоночника. Осмотр туловища заканчивают описанием заднепроходного отверстия. При этом следует отметить наличие и цвет мекония
вокруг него.
Исследование наружных половых органов. У новорожденных младенцев мужского пола устанавливают степень развития половых органов, отмечают пороки развития, определяют наличие яичек в мошонке.
У новорожденных женского пола при осмотре наружных половых органов, необходимо отметить, прикрывают ли большие половые губы малые.
При осмотре кистей и стоп особое внимание обращают на состояние
ногтевых пластин, отмечают при этом доходят ли они до концов пальцев или
выступают за них. Наружный осмотр заканчивают осмотром конечностей и
исследованием ядер окостенения в нижнем эпифизе бедренной кости. Для
исследования ядер окостенения ногу трупа максимально сгибают в коленном суставе и производят дугообразный разрез кожи и мышц от надколенной
чашки книзу. После вскрытия сустава коленную чашку вместе с мягкими
тканями отодвигают кверху, а на обнаженной бедренной кости делают серию
поперечных параллельных разрезов для обнаружения на плоскости среза ядра окостенения. Определяют не только наличие ядра, но и его диаметр.
10
Исследование плаценты. При наличии плаценты устанавливают ее форму и вес, определяют размеры (диаметр, толщину, окружность), описывают
состояние плодовой поверхности (наличие плодных оболочек), место прикрепления пуповины (центральное, краевое, оболочечное), состояние материнской поверхности (дольчатость, известковая инкрустация, белые инфаркты).
В остальном наружный осмотр плодов и новорожденных не отличается
от такового у лиц зрелого возраста.
Внутреннее исследование. Разрез кожи делают в продольном направлении от нижней губы через подбородок и шею. На грудной клетке разрез
продолжают по средней линии, начиная от рукоятки грудины. Далее – по
средней линии живота, обходя пупочное кольцо слева, вплоть до лонного
сочленения, или, не доходя 2-х см до пупка, делают два разреза вниз и в стороны к середине пупартовых связок.
После обстоятельного описания полости рта и глотки (инородные тела,
повреждения, пороки развития и т.д.) накладывают лигатуру в области органов шеи.
Исследование брюшной полости производят после разреза передней
стенки живота. Осматривают и детально описывают внутреннее пупочное
кольцо (воспалительная инфильтрация и т.д.), исследуя пупочные артерии и
вену.
Органы шеи и грудной клетки в одном комплексе помещают в сосуд с
чистой прохладной водой и определяют, тонет комплекс в воде или плавает. Производство гидростатической пробы является обязательной.
Гидростатическую пробу проводят отдельно с левым и правым легкими, их долями и маленькими кусочками легочной ткани каждого легкого. Ее
производство является обязательным.
При исследовании сердца измеряют его размеры: длину, ширину и толщину, а затем производят взвешивание (у доношенного младенца вес сердца
составляет 23-24 г, при этом характерной особенностью является то обстоятельство, что правая половина сердца больше левой). Сначала вскрывают
правое предсердие, далее правый желудочек, затем легочную артерию. При
этом исследуют трехстворчатый клапан и полулунные клапаны легочной
артерии, измеряют ширину легочной артерии над клапанами. Точно также
вскрывают левую половину сердца и аорту. Далее вскрывают венечные сосуды.
При осмотре межпредсердной перегородки обращают внимание на состояние овального окна (заращено или не заращено). С этой целью перегородку несколько растягивают и рассматривают на свет. У новорожденного
овальное окно, располагается в центре межпредсердной перегородки и имеет
диаметр около 0,8 см. После рождения, вследствие изменения соотношения
давления крови в предсердиях (в левом оно становится больше, чем в правом), как правило, вслед за прекращением плацентарного кровообращения
11
происходит закрытие овального окна первичной перегородкой. Состояние
(проходимость) боталлова протока проверяют введением в него пуговчатого зонда из легочной артерии до аорты, после чего его вскрывают.
Для производства желудочно-кишечной плавательной пробы отделяют
желудок вместе с нижним отрезком пищевода (перевязанным под кардиальной частью) и всем кишечником, отделенным от брыжейки и также легированным в нескольких местах (в том числе и в области отхождения от желудка).
Извлеченные таким образом желудок и кишечник погружают в сосуд с
водой и определяют, плавают они или тонут. При этом могут плавать только
желудок или желудок с прилежащей частью тонкой кишки большей или
меньшей протяженности, а нижележащие отделы кишечника тонуть. В случае, когда кишечник тонет, а желудок проявляет тенденцию к всплытию на
поверхность воды, делают разрез между лигатурами у выхода из желудка.
После отделения от кишечника, при наличии воздуха в желудке, последний
поднимается со дна сосуда на поверхность воды. Если желудок и кишечник
тонут, следует под водой сделать разрез стенки желудка на небольшом протяжении и сдавить его, иногда при этом могут выделяться пузырьки воздуха.
После этой пробы желудок и кишечник исследуют обычным способом.
Вскрытие позвоночного канала также является обязательным. Его можно производить двумя методами: сзади, рассекая дужки позвонков (используется чаще), или спереди, отсекая тела позвонков. Для вскрытия позвоночного канала труп новорожденного укладывают спинкой кверху и под живот подкладывают валик. Кожу рассекают по средней линии соответственно
остистым отросткам от наружного затылочного бугра до середины крестца.
Кишечными ножницами пересекают дужки шейных, грудных и поясничных
позвонков. Далее с обеих сторон пересекают нервные стволы. Спинной мозг
вместе с твердой мозговой оболочкой пересекают в шейной части и извлекают из позвоночного канала.
Вскрытие головы начинают с разреза мягких тканей реберным ножом
от одного сосцевидного отростка к другому через теменную область. Мягкие
покровы головы отсепаровывают от линии разреза в виде двух лоскутов:
один кпереди до половины лобной кости, а второй кзади до затылочного
бугра. Осматривают и отмечают правильность строения или наличие деформаций головки (захождение теменных костей друг за друга, краев височных
или затылочной под теменные), расположение, размеры, локализацию, толщину родовой опухоли или кефалогематомы (при ее наличии). Размеры
большого и малого родничков измеряют с помощью линейки по диагонали.
Осматривают целость костей черепа, при наличии повреждений подробно
описывают их локализацию, характер, другие морфологические особенности. Проверяют подвижность черепных костей.
Вскрытие полости черепа (по методу Фишера) начинают с прокола в
области ламбдовидного шва с одной стороны острой браншей ножниц. В об12
разовавшееся отверстие вводят тупую браншу ножниц, делая горизонтальный разрез теменной кости и лобной почти до лобного шва, затем продолжая
его кзади, параллельно лобному и стреловидному швам, на расстоянии 1 см
от них, в затылочной области делают поворот к исходной точке.
Пользуясь этой методикой, вырезают “окошечко”, через которое обнажается соответствующее полушарие головного мозга (твердая мозговая оболочка у новорожденных плотно сращена с костями черепа и рассекается вместе с ними). Далее проделывают такую же манипуляцию с противоположной
стороны. Таким образом, неповрежденной остается только полоска костной
ткани по ходу стреловидного шва шириной, примерно, 2см, как бы замыкающая собой сверху продольный синус. Вначале мозг и оболочки осматриваются на месте. При выявлении кровоизлияний указывают их локализацию,
площадь, количество и характер излившейся крови, по возможности кровяные свертки взвешиваются.
Целость серповидного отростка и впадающих в продольный синус мозговых вен проверяют путем осторожного отдавливания полушарий мозга в
стороны. Разрывы серповидного отростка чаще возникают в заднем отделе и
влекут за собой скопление крови между внутренними поверхностями полушарий. В случаях разрывов верхних мозговых вен формируются субдуральные кровоизлияния, локализующиеся соответственно местам повреждений.
Контроль целости мозжечкового намета и больших вен мозга (вены Галена) осуществляют путем осторожного приподнимания вверх затылочных
долей мозга указательным и средним пальцами левой руки. При наличии
разрыва (надрыва) верхнего листка мозжечкового намета, он покрывается
кровоизлиянием. При его перфорации кровоизлияния распространяются на
обе стороны намета. Разрывы по свободному краю сопровождаются скоплением крови в средней черепной ямке соответствующей стороны. Повреждения вены Галена влекут за собой окутывание мозжечка кровоизлиянием со
всех сторон.
Извлечение из полости черепа каждого полушария головного мозга
осуществляют раздельно пересечением ножек и ствола мозга. После этого
еще раз осматривают серповидный отросток и мозжечковый намет, извлекают мозжечок и стволовую часть мозга. Осуществляют осмотр черепных
ямок на предмет наличия в них крови.
Следует помнить, что иногда количество известковых солей в костях
свода черепа новорожденного настолько невелико, что кости выглядят как
очень мягкие, тонкие пластинки. Эти изменения чаще всего выявляют в затылочной кости, реже в теменных костях. Также в числе врожденных пороков развития костей черепа следует упомянуть об отверстиях овальной формы, наиболее часто располагающихся симметрично в теменных областях по
сторонам от стреловидного шва с обеих сторон.
Нужно иметь в виду, что ткань мозга новорожденного имеет желеобразную консистенцию. Поэтому еще до взвешивания и дальнейшего иссле13
дования целесообразно поместить его в 10%-ый раствор формалина для фиксации.
После вскрытия берут кусочки органов и тканей для дополнительных
исследований.
Лабораторные методы
Рентгенологическое исследование
Осуществляют с целью установления живо- или мертворожденности. До
вскрытия трупа – по наличию (отсутствию) воздуха в легких и желудочнокишечном тракте, в процессе исследования трупа – путем методики посмертной вазорентгенографии, заключающийся во введении контрастного
вещества в легочную артерию, в сочетании с микрометрией артерий уровня
респираторных бронхиол. У “дышавших легких” можно выявить “богатый”
сосудистый рисунок, в то время как для “недышавших легких” характерна
“бедность” сосудистого рисунка.
Судебно-гистологическое исследование
Для установления (подтверждения) причины смерти плода или новорожденного на гистологическое исследование целесообразно направить легкие, родовую опухоль, пуповину и пупочное кольцо, плаценту, спинной
мозг, сердце, печень, почки, надпочечники, околоушные и подчелюстные
слюнные железы, а также другие органы и ткани применительно к конкретной ситуации. Взятие материала осуществляют по общепринятым методикам.
Гистологическое исследование легких позволяет также решить вопрос о
том, живым или мертвым родился ребенок, а родовой опухоли, пуповины и
пупочного кольца – кроме того, установить продолжительность его жизни
после рождения.
При микроскопическом исследовании недышавших (ателектатических)
легких, не содержащих воздуха, можно увидеть однородную уплотненную
ткань, спавшиеся бронхи со складчатыми стенками, не расправленные альвеолы, просветы альвеолярных ходов окружены волнистыми, ненатянутыми
эластическими волокнами, отделенными друг от друга толстыми стенками, с
проходящими в них капиллярами и соединительно-тканными тяжами.
При микроскопии дышавших легких обнаруживают равномерно расправленные альвеолы в виде больших округлых пространств с относительно
тонкой стенкой, раскрытые бронхиолы с округлым просветом и расправленными складками слизистой, дугообразно натянутые эластические волокна,
окружающие альвеолы.
Диагностика живорожденности (мертворожденности) и определение
срока жизни ребенка возможна и на основании гистологичекого исследования внутрибрюшинного отрезка сосудов пуповины. При внутриутробной
смерти плода пупочные артерии не сокращаются, просвет их широкий, внутренняя поверхность ровная, мышечный слой сосудов имеет равномерную
14
толщину. При внеутробном наступлении смерти пупочные артерии сокращены, просвет их сужен, мышечный слой неравномерной толщины.
Для установления срока внеутробной жизни младенца, определении его
живо- или мертворожденности можно использовать динамику морфологических изменений родовой опухоли. Данный вид исследования позволяет выявить у детей, проживших 12 часов, большое количество полиморфноядерных лейкоцитов. С увеличением срока жизни их количество возрастает.
Уменьшение и исчезновение родовой опухоли происходит на протяжении
первых 2-3 дней жизни. К этому времени бывает выражена лейкоцитарная
инфильтрация вокруг сосудов, в зоне родовой опухоли отмечается пролиферация соединительно-тканных клеточных элементов.
Гистохимическое исследование
Гистохимическое исследование вилочковой железы, надпочечников, ряда других органов и плаценты позволяет устанавливать живо- и мертворожденность. В частности, у живорожденных в тельцах Гассаля вилочковой железы выявляется избыточное содержание нейтральных мукополисахаридов, а
в плаценте – значительно большее количество РНК, ДНК и гликогена и
меньшее – ШИК-положительного материала по сравнению с мертворожденными.
Биохимическое исследование
Производят с целью определения концентрации липидов в плаценте
(высокие значения указывают на мертворожденность).
Электрофоретическое исследование
Сравнительное исследование содержания альбуминов и глобулинов в
сыворотке крови методом электрофореза позволяет дифференцировать, родился ребенок живым или мертвым. В организме новорожденного младенца
синтезируются альбумины, а γ-глобулины плод получает из организма матери. Уже в первые часы после рождения ребенка γ-глобулины интенсивно
расходуются.
У живорожденных процентное содержание альбуминов и α1-глобулинов
значительно выше, а β- и γ-глобулинов меньше, чем у мертворожденного.
Такие же результаты дает исследование сыворотки плацентарной крови.
Процентное содержание белковых фракций сыворотки крови
живорожденных и мертворожденных детей
Белковые фракции в %
Коэффициент
Глобулины
Альбумины
А/Г
α1
α2
β
γ
Мертворожденные 36,0±0,57 15,0±0,78 11,0±0,50 12,0±0,49 23,0±0,52 0,60±0,016
Живорожденные
21,0±0,40 1,50±0,40 12,0±0,67 18,0±0,81 43,0±0,89 0,27±0,01
Объект
исследования
15
Бактериологический и вирусологический методы исследования
Применяют для установления (подтверждения) причины смерти, а также в обязательном порядке для исключения вирусного заболевания – цитомегалии (исследование слюнных желез).
Судебно-химическое исследование
Проводят для установления или исключения наличия в трупе токсических веществ.
Медико-криминалистическое исследование
Используют с целью установления механизма образования повреждений
и идентификации травмирующего предмета.
Биологическое исследование
Применяют во всех случаях экспертизы (исследования) трупов неизвестных новорожденных для установления групповой и типовой принадлежности крови, а при необходимости и ее резус-фактора. Кровь для исследования в количестве 5-7 мл берется из сердца или сагиттального синуса.
Метод эмиссионного спектрального анализа
Исследование неорганических элементов легочной ткани, миокарда,
печени, плаценты, крови позволяет с достоверностью устанавливать живо- и
мертворожденность. Для дифференциальной диагностики используется коэффициенты отношения микроэлементов в различных органах и тканях
(фосфора к меди, кальция к меди, фосфора к кальцию, железа к кальцию и
фосфора к железу и т.д.)
Содержание неорганических элементов в легких
живорожденных и мертворожденных детей
Объект
исследования
Фосфор
Железо
Медь
Медь
Мертворожденные 3,23±0,11 2,82±0,08
Живорожденные 1,41±0,03 1,35±0,04
Коэффициент отношения
Кальций
Фосфор
Железо
Медь
Кальций
Кальций
1,53±0,08 2,60±0,15 2,24±0,15
1,06±0,04 1,47±0,07 1,48±0,07
Фосфор
Железо
1,17±0,03
1,07±0,04
Абсолютное количественное содержание ряда элементов в крови
живорожденных и мертворожденных детей
Объект
исследования
Кровь мертворожденных
Кровь живорожденных
калий
2,85
±0,03
3,25
±0,17
цинк
0,73
±0,12
0,55
±0,08
Элементы (в мг % в пересчете на золу)
Натрий кальций железо медь фосфор магний
0,89
0,15
1,53
0,95
0,73
0,73
±0,09
±0,02
±0,13 ±0,04 ±0,11
±0,03
2,53
0,94
3,78
1,73
1,94
1,32
±0,18
±0,05
±0,18 ±0,12 ±0,17
±0,19
16
Составление судебно-медицинского диагноза и заключения (выводов),
заполнение «Медицинского свидетельства о перинатальной смерти» в
случаях смерти новорожденных младенцев
Судебно-медицинский диагноз в случае смерти новорожденного младенца составляют по общим правилам, с соблюдением патогенетического и
нозологического принципов, обязательно отражая состояние новорожденности.
Патогенетический принцип предполагает выделение основного повреждения или заболевания, осложнений, сопутствующих повреждений или заболеваний, а также случайных находок, оперативных вмешательств и т.п.
Сами же повреждения и заболевания излагают в виде нозологических единиц.
Время наступления смерти принято разделять на три периода:
 антенатальный, когда смерть плода наступает до родов в утробе матери;
 интранатальный, когда смерть младенца наступает во время родов (в этих
случаях младенец рождается мертвым);
 постнатальный, когда смерть плода наступает уже после окончания родов.
Образец бланка и порядок заполнения медицинского свидетельства о
перинатальной смерти приведены в Приложениях 1 и 2.
Пример написания судебно-медицинского диагноза
Механическая асфиксия от закрытия верхних дыхательных путей инородным предметом: кляп в полости рта, щелевидные разрывы слизистой
мягкого неба, кровоизлияния в слизистую глотки; острая эмфизема легких,
субконъюнктивальные и субплевральные (пятна Тардье) кровоизлияния,
отек головного мозга, отек легких, застойное венозное полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови. Ссадины лица. Новорожденный,
доношенный, незрелый, жизнеспособный, живорожденный.
Пример написания выводов (заключения)
На основании судебно-медицинского исследования трупа неизвестного
младенца мужского пола и результатов гистологического исследования,
принимая во внимание обстоятельства дела и в соответствии с вопросами,
поставленными на разрешение экспертизы, прихожу к следующим выводам
(при проведении исследования трупа – к заключению):
1. Младенец является новорожденным, на что указывают следующие признаки: наложения сыровидной смазки на кожном покрове, наличие пуповины без демаркационного кольца, мекония в толстой кишке и родовой опухоли в мягких тканях головы.
2. Младенец был доношенным, на что указывают: рождение при сроке беременности 10 лунных месяцев и антропометрические данные младенца
17
(масса 2850 г., длина тела 50 см, окружность головы 33,5 см, расстояние
между плечиками 12 см, между вертелами бедренных костей 9 см).
3. Младенец был зрелым, на что указывают: длина волос на голове 2 см,
ногтевые пластинки на кистях заходят за кончики пальцев, а ногтевые пластинки на стопах доходят до кончиков пальцев, подкожная жировая клетчатка хорошо развита, хрящи носа и ушных раковин эластичны, яички находятся в мошонке, в нижних эпифизах бедренных костей определяются ядра окостенения.
4. Младенец является жизнеспособным, так как отсутствуют пороки внутриутробного развития, родился после 38-й недели беременности, его масса
составляет 2850 г, длина тела 50 см.
5. Младенец родился живым, после рождения жил и дышал короткое время,
исчисляемое минутами, что подтверждается положительными плавательными легочной (проба Галена – Шрейера) и желудочно-кишечной (проба
Бреслау) пробами: легкие плавают в воде; желудок заполнен воздухом.
6. Смерть младенца наступила от механической асфиксии, развившейся в
результате закрытия дыхательных путей инородным предметом, на что указывает наличие кляпа из хлопчатобумажной ткани в полости рта в сочетании
с признаками остро наступившей смерти по гипоксическому типу (синюшность лица, субплевральные и субконъюнктивальные кровоизлияния, очаги
острой эмфиземы легких, отек головного мозга, полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови).
7. В судебно-биологическое отделение Бюро СМЭ направлен образец мышечной ткани для определения групповой принадлежности.
Судебно-медицинский эксперт
/подпись/
Примечание: При наличии повреждений указывают их характер, локализацию и механизм образования по общим правилам (изложены в разделе
практикума «Общие вопросы травматологии. Экспертиза повреждений, причиненных твердыми тупыми и острыми предметами»).
Методика описания макропрепарата
При описании влажного препарата или муляжа следует указать, что он
собой представляет (орган или комплекс органов, при необходимости – его
форму, размеры и цвет), наличие тех или иных морфологических изменений
и особенностей, сформулировать суждение о механизме их образования, а по
длине тела плода или новорожденного определить его внутриутробный возраст.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ
18
МАТЕРИАЛА ТЕМЫ
Что является поводом для назначения судебно-медицинской экспертизы
(исследования) трупа плода или новорожденного?
В чем заключаются особенности наружного осмотра трупа новорожденного на месте происшествия?
Какие обязательные вопросы должен решить судебно-медицинский эксперт в процессе исследования трупа новорожденного?
В чем заключаются особенности наружного исследования трупа новорожденного?
В чем заключаются особенности внутреннего исследования трупа новорожденного?
Какие лабораторные методы исследования и с какой целью применяются
при судебно-медицинской экспертизе (исследовании) трупов плодов и новорожденных?
Что понимают под понятиями новорожденность, доношенность, зрелость,
жизнеспособность, живорожденность.
Какой промежуток времени принято считать в судебной медицине периодом новорожденности?
Что включают в себя наружные признаки новорожденности.
Что включают в себя внутренние признаки новорожденности.
Как устанавливают продолжительность внутриутробной жизни новорожденного?
Как устанавливают продолжительность внеутробной жизни новорожденного?
Каких новорожденных в судебно-медицинской практике принято считать
жизнеспособными?
Каких новорожденных в судебно-медицинской практике принято считать
живорожденными?
Чем может быть обусловлен положительный результат при проведении
легочной плавательной пробы?
Чем может быть обусловлен отрицательный результат при проведении легочной плавательной пробы?
Чем может быть обусловлен положительный результат при проведении
желудочно-кишечной плавательной пробы?
Как установить, родился младенец живым или мертвым?
Укажите основные причины ненасильственной и насильственной смерти
плодов и новорожденных.
ТЕСТОВЫЕ ПУНКТЫ
19
ДЛЯ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ПРИОБРЕТЕННЫХ ЗНАНИЙ
Инструкция к вопросам 01 - 06
За вопросом или незаконченным утверждением, приведенными ниже, следует 4-5
ответов или утверждений. Выберите ОДИН наиболее правильный ответ.
01
Новорожденным в судебной медицине считают младенца, прожившего не более:
А. 1-2 суток
В. 2-3 суток;
С. 3-4 суток;
D. 4-5 суток;
E. 5-7 суток.
02
Признаком новорожденности в судебной медицине считают отсутствие демаркационного воспаления пупочного кольца, определяемого:
А. визуально;
В. гистологически;
С. гистохимически;
D.биохимически.
03
Полное рассасывание родовой опухоли, как правило, происходит в течение:
A. 1-3 суток;
B. 4-5 суток;
C. 6-7 суток;
D. 8-9 суток.
04
Рассасывание кефалогематомы, как правило, происходит в течение:
A. 1-й недели;
B. 2-4 недель;
C. 5-6 недель;
D. 7-8 недель.
05
Наличие воздуха только в желудке означает, что новорожденный жил:
A. не более 1часа;
B. 4- 6 часов;
C. 6-12 часов;
D. 12-24 часа.
06
Исследуя труп новорожденного, срединный разрез, как правило, производят от:
A. подбородка;
B. вырезки грудины;
C. красной каймы нижней губы;
D. щитовидного хряща гортани;
E. мечевидного отростка.
Инструкция к вопросам 07 - 31
20
Для каждого вопроса или незаконченного утверждения правильными могут быть
ОДИН или НЕСКОЛЬКО ответов.
A
Если верно
1, 2, 3
B
если верно
1, 3
В Ы Б Е Р И Т Е:
C
если верно
2, 4
D
Если верно
4
E
если все верно
07
Исследуя труп младенца, судебно-медицинский эксперт должен ответить на следующие вопросы:
1. является ли младенец новорожденным;
2. является ли он живорожденным;
3. какова причина смерти;
4. имело ли место убийство.
08
Исследуя труп младенца, судебно-медицинский эксперт должен ответить на следующие вопросы:
1. был ли он жизнеспособным;
2. какова продолжительность его внутриутробной жизни;
3. является ли он доношенным и зрелым;
4. какова продолжительность его жизни после рождения.
09
Признаком новорожденности является:
1. наличие неотделенной пуповины с плацентой;
2. родовая опухоль;
3. сыровидная смазка;
4. незарощение овального отверстия.
10
Признаком новорожденности является:
1. сыровидная смазка;
2. мертворожденность;
3. родовая опухоль;
4. кефалогематома.
11
Признаком новорожденности является:
1. наличие мекония в толстой кишке;
2. родовая опухоль;
3. опачкивание неповрежденной кожи кровью;
4. сформировавшийся демаркационный вал в области пупочного кольца.
12
Для установления живорожденности используют:
1. гидростатические пробы;
2. гистологическое исследование легких и пуповины;
3. рентгенографическое исследование;
4. электрофоретическое исследование белковых фракций крови;
13
Для установления живорожденности используют:
1. гидростатические пробы;
2. эмиссионный спектральный анализ;
3. исследование сосудов пуповины;
4. ядерный магнитный резонанс.
21
14
На живорожденность младенца, как правило, указывает:
1. расправленность альвеол;
2. наличие гиалиновых мембран в альвеолах;
3. полнокровие капилляров легких;
4. наличие ателектазов легких.
15
На мертворожденность младенца, как правило, указывает:
1. плотность легочной ткани;
2. пучкообразный и спиралевидный характер эластических волокон альвеол;
3. отрицательная легочная плавательная проба;
4. наличие гиалиновых мембран в альвеолах.
16
Легочная плавательная проба может быть положительной, если:
1. проводилось искусственное дыхание;
2. легкие гнилостно трансформированы;
3. младенец был живорожденным;
4. легкие на момент исследования не полностью оттаяли.
17
Легочная плавательная проба может быть отрицательной при:
1. первичном ателектазе легких;
2. внутриутробном обвитии пуповины;
3. вторичном ателектазе;
4. гнилостной трансформации трупа.
18
Жизнеспособным в судебной медицине считают новорожденного, у которого:
1. длина тела не менее 40 см;
2. длина тела не менее 35 см;
3. масса тела не менее 1500 г;
4. масса тела не менее 1000 г.
19
Жизнеспособным в судебной медицине считают новорожденного, у которого:
1. длина тела не менее 40 см;
2. окружность головки не менее 28 см;
3. масса тела не менее 1500 г;
4. масса плаценты не менее 400 г.
20
Из перечисленных признаками доношенности и зрелости могут быть:
1. длина тела более 50 см;
2. выступание ногтей на пальцах рук за край ногтевых фаланг;
3. наличие ядер Бекляра;
4. наличие яичек в мошонке.
21
Из перечисленных признаками зрелости служат:
1. расположение пупочного кольца на середине расстояния между мечевидным отростком и лоном;
2. выступание ногтей на пальцах рук за край ногтевых фаланг;
3. упругость хрящей носа и ушных раковин;
4. наличие пушковых волос на всем теле.
22
22
Из перечисленных признаками зрелости являются:
1. наличие густых, длиной не менее 2-3 см волос на голове;
2. наличие отделяемого из сосков;
3. наличие яичек в мошонке;
4. выступание малых половых губ над большими.
23
Продолжительность внеутробной жизни новорожденного младенца можно определить по:
1. гистологической картине пупочного кольца;
2. распространенности воздуха в желудочно-кишечном тракте;
3. гистологической картине родовой опухоли;
4. длине тела.
24
На отсутствие надлежащего ухода за новорожденным младенцем указывает:
1. наличие слизи и крови в ротовой полости и носу;
2. отсутствие соответствующим образом выполненного пеленания младенца;
3. не отделенная и не перевязанная пуповина;
4. отсутствие в желудке молозива.
25
Внутриутробная смерть плода может быть обусловлена:
1. отслойкой плаценты;
2. инфарктом плаценты;
3. прижатием пуповины;
4. отравлением алкоголем.
26
Внутриутробная смерть плода может быть обусловлена:
1. токсикозом беременности;
2. отслойкой плаценты;
3. инфарктом плаценты;
4. обвитием шеи пуповиной.
27
Внутриутробная смерть плода является нередким следствием заболевания матери:
1. гриппом;
2. малярией;
3. пневмонией;
4. ангиной.
28
Причиной внутриутробной асфиксии плода может быть:
1. отслойка плаценты;
2. истинный узел пуповины;
3. обвитие шеи пуповиной;
4. сдавление пуповины.
29
Причиной ненасильственной смерти новорожденного может быть:
1. глубокая недоношенность;
2. пороки развития;
3. гемолитическая болезнь;
4. обвитие шеи пуповиной.
23
30
Исследуя труп младенца, судебно-медицинский эксперт должен провести:
1. пробы на живорожденность;
2. исследование ядер окостенения;
3. вскрытие позвоночного канала;
4. антропометрические исследования.
31
Для родовой травмы младенца характерны:
1. разрывы серповидного отростка;
2. надрывы мозжечкового намета;
3. кефалогематома;
4. переломы костей основания черепа.
Инструкция к вопросам 32 - 37
Вопрос состоит из двух утверждений, связанных союзом «ПОТОМУ ЧТО». Сначала определите, верно или неверно каждое из двух утверждений по отдельности, а потом,
если оба верны, определите, верна или нет причинно-следственная взаимосвязь между
ними.
ВЫБЕРИТЕ:
Ответ
Утверждение 1
Утверждение 2
Связь
А
верно
верно
верна
B
верно
верно
неверна
C
верно
неверно
неверна
D
неверно
верно
неверна
E
неверно
неверно
неверна
32
При судебно-медицинской экспертизе трупа новорожденного эксперт должен провести гидростатические пробы, ПОТОМУ ЧТО по результатам гидростатических
проб можно решить вопрос о жизнеспособности младенца.
33
При судебно-медицинской экспертизе трупа новорожденного вскрытие позвоночного канала является обязательной процедурой, ПОТОМУ ЧТО по результатам исследования спинного мозга можно решить вопрос о живо- или мертворожденности
младенца.
34
Новорожденный с анэнцефалией всегда является мертворожденным,
ЧТО новорожденный с анэнцефалией является нежизнеспособным.
35
При судебно-медицинской экспертизе трупа новорожденного антропометрия является обязательной процедурой, ПОТОМУ ЧТО по антропометрическим данным можно решить вопрос о живо- и мертворожденности младенца.
36
Положительные плавательные пробы всегда указывают на живорожденность, ПОТОМУ ЧТО положительный результат плавательных проб возможен лишь при
наличии воздуха в легких и желудочно-кишечном тракте.
37
Внутриутробный возраст младенца с длиной тела 36 см по формуле Гааза составляет 6 лунных месяцев, ПОТОМУ ЧТО при определении внутриутробного возраста
младенца с длиной тела более 25 см, по формуле Гааза, следует извлечь квадратный
корень из значения длины тела.
ПОТОМУ
24
Инструкция к вопросам 39 - 51
В левом столбце приведены пронумерованные пункты, в правом – обозначенные
латинскими буквами. Подберите для каждого пронумерованного пункта один или несколько соответствующих пунктов, обозначенных буквами. ВНИМАНИЕ! Каждый обозначенный буквой пункт в процессе выполнения задания может быть использован один
раз, несколько раз или не использован вообще.
42
43
44
Физиологическая желтуха
Родовая опухоль
Сыровидная смазка
Наличие демаркационного воспаления пуповинно
го кольца
Наличие молозива в желудке
Отсутствие пороков развития
Гиалиновые мембраны в альвеолах
Признак:
A. новорожденности
B. живорожденности
C. жизнеспособности
D. наличия ухода
E. прочее
45
46
47
48
49
50
51
Отсутствие сыровидной смазки
Слизь и кровь в полости рта и носу
Отсутствие ядер Бекляра
Зияние сосудов пуповины
Кефалогематома
Гиалиновые мембраны в альвеолах
Незарощение овального отверстия сердца
Признак:
A. мертворожденности
B. нежизнеспособности
C. недоношенности
D. отсутствия ухода
E. прочее
38
39
40
41
25
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Наименование учреждения здравоохранения
__________________________________________________
Ф. И.О. частнопрактикующего врача
__________________________________________________
Код формы по ОКУП
Медицинская документация форма №1062/у-98 Утверждена приказом Минздрава
России
от 07.08.98г. № 241
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
серия М45 № 00000
(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия ___ _№________)
Дата выдачи «___» _______________ ___________г
Мертворожденный - 1
Умер на 1-ой неделе жизни - 2
1. Фамилия, имя, отчество умершего ____________________________________________
2. Пол: мужской - 1, женский - 2
3. Дата рождения (мертворождения): год ____, месяц ___, число ___, час ___, мин.___
4. Дата смерти: год ___, месяц ___, число ____, час. ____, мин ____
5. Место смерти (мертворождения): республика, область (край) _______________________
район ________________________город -1, село — 2, _______________________________
6. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре - 1, дома - 2, в др. месте - 3
7. Фамилия, имя, отчество матери________________________________________________
8. Дата рождения матери: год ________месяц____________ число _____________________
9. Национальность матери ______________________________________________________
10. Семейное положение матери: состоят в браке - 1, не состоит в браке - 2
11. Место постоянного жительства матери умершего (мертворожденного) ребенка:
республика, область (край)______________________________________________________
район _____________город -1, село -2 ____________________________________________
улица _________________________дом _________________кв. _______________________
12. Образование матери: высшее - 1, незаконченное высшее - 2, среднее специальное - 3,
среднее общее - 4, неполное среднее - 5, начальное и ниже - 6
13. Место работы матери________________________________________________________
14. Должность или выполняемая работа ___________________________________________
15. Который по счету родившийся ребенок у матери ________________________________
16.
'Ф Какие по счету роды _______________________________________________________
17. Число предшествующих беременностей __, из них закончившихся живорождением __,
мертворождением ___, самопроизвольным выкидышем ____, медицинским абортом ____,
в т.ч. по медицинским показаниям ____________
18. Последняя из предшествующих беременностей закончилась: рождением живого ребенка — 1, мертворождением — 2, самопроизвольным выкидышем - 3, медицинским
абортом — 4, в т.ч. по медицинским показаниям - 5
19. Продолжительность настоящей беременности _____________ недель
20. Число посещений врача (фельдшера) ______________________
21. Роды принял: врач — 1, акушерка — 2, фельдшер - 3, другое лицо - 4
22. Осложнения родов: не были - 1. были - 2, если были — указать какие _____________
_____________________________________________________________________________
23. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1, первым из двойни - 2, вторым из
двойни - 3. при других многоплодных родах - 4
24. Ребенок (плод) родился: мацерированным - 1, в асфиксии -2
26
25. Масса тела ребенка (плода) при рождении _________________________ г.
26. Рост ребенка (плода) при рождении _________________________ см.
27. Критерии живорождения ребенка (плода): дыхание -1, сердцебиение -2, пульсация пуповины - 3, движения произвольной мускулатуры-4.
28. Оценка по шкале Апгар: через 1 мин _________ баллов, через 5 мин. ______ баллов
29. Смерть ребенка наступила: до начала родовой деятельности - 1, во время родов - 2, после родов - 3, неизвестно - 4
30. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания -1, несчастного случая - 2, убийства - 3, род смерти не установлен - 4
31. Причина перинатальной смерти:
а) Основное заболевание или патологическое состояние ребенка (плода),
явившееся причиной смерти (указывается только одно заболевание)
_________________________________________________________
6) Другие заболевания или патологические состояния ребенка (плода)
__________________________________________________________
в) Основное заболевание или патологическое состояние матери,
оказавшее неблагоприятное влияние на ребенка (плод)
__________________________________________________________
г) Другие заболевания или патологические состояния матери,
оказавшее неблагоприятное влияние на ребенка (плод)
__________________________________________________________
д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к смерти
__________________________________________________________
32. Причина смерти (мертворождения) установлена:
а) врачом, удостоверившим смерть - 1, врачом - акушером, принимавшим роды - 2, врачом- педиатром, лечившим больного ребенка -3, патологоанатомом - 4, судебномедицинским экспертом - 5, акушеркой - 6, фельдшером - 7
6) на основании: осмотра трупа -1, записей в медицинской документации - 2, предшествовавшего наблюдения - 3, вскрытия - 4
33. Фамилия, и., о., должность врача (фельдшера, акушерки), выдавшего свидетельство
___________________________________________________________________________________
Подпись выдавшего свидетельство ____________________________________________
Печать
учреждения здравоохранения
или частнопрактикующего врача
* Главный врач учреждения здравоохранения
Фамилия, И., О., подпись
«____» ________ _______ г.
___________________________________________________________________________________
Заполняется в органе ЗАГС
Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств о смерти.
«_____» ___________ _____ г.
Подпись врача
* Для индивидуально работающих частнопрактикующих врачей данный пункт не заполняется
27
УТВЕРЖДЕНО
Приказ Минздрава России
от "07" 08 1998 г.
№ 241
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ
ФОРМЕ №106-2/у-98
СМЕРТИ К
СЕРИЯ M45 № 00000
(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия ____№ ______)
Дата выдачи «_____» ______________________ _________г.
Наименование учреждения здравоохранения _______________________________________
Ф.И.О. частнопрактикующего врача) _____________________________________________
1. Мертворожденный - 1
Умер на 1-ой неделе жизни - 2
2. Фамилия, имя, отчество матери ________________________________________________
3. Дата рождения матери: год ____________, месяц _____________, число _________
4.Национальность матери_______________________________________________________
5 Семейное положение матери: состоит в браке -1, не состоит в браке - 2
6 Место работы матери_________________________________________________________
7. Должность или выполняемая работа ____________________________________________
8. Образование: высшее — 1, незаконченное высшее - 2, среднее специальное - 3, среднее
общее - 4, неполное среднее - 5, начальное и ниже - 6
9. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка:______________________________________
10. Пол: мужской — 1, женский - 2, не определен - 3
11. Дата рождения (мертворождения): год____месяц____число ____час._____. мин.______
12. Дата смерти: год ___________ месяц _____ число ________ час_______мин. ________
13. Смерть последовала: в стационаре - 1, дома - 2, в др. месте - 3
14. Который по счету родившийся ребенок у матери ________________________________
15. Какие по счету роды ________________________________________
16. Число предшествующих беременностей __, из них закончившихся живорождением __,
мертворождением ___, самопроизвольным выкидышем ___, медицинским абортом ____,
в т.ч. по медицинским показаниям ______
17. Последняя из предшествующих беременностей закончилась: рождением живого ребенка - 1, мертворождением - 2, самопроизвольным выкидышем - 3, медицинским абортом - 4, в т.ч. по медицинским показаниям - 5
18. Продолжительность настоящей беременности ____________ недель
19. Число посещений врача (фельдшера) _________________
20. Роды принял: врач - 1, акушерка - 2, фельдшер - 3, другое лицо - 4
21. Осложнения родов:
Гипертермия во время родов
Предлежание плаценты
Преждевременная отслойка плаценты
Неудачная попытка стимуляции родов
Стремительные роды
Затруднительные роды вследствие неправильного
положения или предлежания плода
01
02
03
04
05
06
Кровотечение во время родов
Роды и родоразрешение, осложнившиеся стрессом
плода (дистресс)
Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологнческим состоянием пуповины
Другие (указать)
Не было
07
08
09
10
00
22. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1, первым из двойни - 2, вторым из
двойни - 3, при других многоплодных родах - 4
23. Ребенок (плод) родился: мацерированным - 1,
в асфиксии - 2
24. Масса тела ребенка (плода) при рождении ______________ г.
25. Рост ребенка (плода) при рождении ______________см
26. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала родовой деятельности - 1, во время родов
- 2, после родов - 3, неизвестно - 4
28
27. Смерть ребенка(плода) произошла от заболевания - 1, несчастного случая - 2, убийства
- 3, род смерти не установлен - 4
28. Медицинские факторы риска настоящей беременности
Анемия
Болезни системы кровообращения
Болезни органов дыхания
Инфекционные и паразитарные болезни матери
Гипертензия кардиоваскулярная
Гипертензия почечная
Вызванная беременностью гипертензия
Сахарный диабет
Болезни почек
01
02
03
04
05
06
07
08
09
Гидрамнион (многоводие)
Олигогидрамнион
Эклампсия
Кровотечение в ранние сроки беременности
Инфекция мочеполовых путей
Недостаточность питания при беременности
Генитальный герпес
Недостаточность плаценты
Rh-сенсибилизация
Крупный плод
Гипотрофия плода
Другие (указать)
Не было
29. Прочие факторы риска во время беременности
Курение
Употребление алкоголя
30. Акушерские процедуры
Амниоцентез
Мониторинг плода
Стимуляция плода
Ультрасонография
Другие (указать)
Не производили
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
00
01
02
31. Осложнения новорожденного
Анемия
Фетальный алкогольный синдром
Синдром мекониевой пробки
Легочная вентиляция легких до 30 минут
Легочная вентиляция свыше 30 минут
Другие (указать)
Не было
32. Врожденные аномалии (пороки развития, деформации и хромосомные нарушения)
Анэнцефалия
Спинно-мозговая грыжа
Энцефалоцеле
Гидроцефалия
Расщелина неба
Тотальная расщелина губы
Атрезия пищевода
Атрезия ануса
Эписпадия
Редукционные пороки конечностей
Омфалоцеле
Синдром Дауна
Другие (указать)
Не было
01
02
03
04
05
00
___________________________________________________________________________________
6) Другие заболевания или патологические состояния ребенка (плода)
___________________________________________________________________________________
в) Основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее
неблагоприятное влияние на ребенка (плод)
___________________________________________________________________________________
г) Другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшее
неблагоприятное влияние на ребенка (плод)
___________________________________________________________________________________
д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к смерти
___________________________________________________________________________________
Фамилия, и. о. врача (фельдшера, акушерки), выдавшего свидетельство о смерти
___________________________________________________________________________________
Запись акта о ___________________________№___________от «___»___________ _____г.
рождении, смерти (нужное вписать)
Наименование органа ЗАГС _________________________________________
специалиста
органа
ЗАГС
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
00
33 Причина перинатальной смерти
а) Основное заболевание или патологическое состояние ребенка (плода),
явившееся причиной смерти (указывается только одно заболевание)
Подпись
01
02
03
04
05
06
00
_________________________________
29
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
ИНСТРУКЦИЯ
о порядке заполнения, выдачи и представления в органы записи актов гражданского
состояния медицинского свидетельства о перинатальной смерти
(учетная форма № 106-2/у-98 утверждена приказом
Минздрава России от 07.08.98 №241)
(ИЗВЛЕЧЕНИЕ)
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. В соответствии со статьей 3 Федерального закона «Об актах гражданского состояния» от 15.11.97 № 143-ФЗ (далее — Федеральный закон) государственной регистрации подлежат акты гражданского состояния: рождение, заключение брака, расторжение
брака, усыновление (удочерение), установление отцовства, перемена имени и смерть.
Федеральный закон определяет, что государственная регистрация актов гражданского состояния производится органами записи актов гражданского состояния, образованными органами государственной власти субъектов Российской Федерации.
Государственная регистрация рождения ребенка, родившегося мертвым, производится на основании документа установленной формы о перинатальной смерти, выданного
медицинской организацией или частнопрактикующим врачом.
Свидетельство о рождении ребенка, родившегося мертвым, не выдается. По просьбе родителей (одного из родителей) выдается документ, подтверждающий факт государственной регистрации рождения мертвого ребенка.
В случае, если ребенок умер на первой неделе жизни, производится государственная регистрация его рождения и смерти. Государственная регистрация рождения и смерти
ребенка, умершего на первой неделе жизни, производится на основании документов установленной формы о рождении (ф.103/у-98) и о перинатальной смерти (ф. 106-2/у-98), выданных медицинской организацией или частнопрактикующим врачом.
Обязанность заявить в орган записи актов гражданского состояния о рождении
мертвого ребенка или о рождении и смерти ребенка, умершего на первой неделе жизни,
возлагается на:
*
руководителя медицинской организации, в которой происходили роды или в которой ребенок умер;
*
руководителя медицинской организации, врач которой установил факт рождения мертвого ребенка или факт смерти ребенка, умершего на первой неделе жизни, либо
на частнопрактикующего врача - при родах вне медицинской организации (на дому, в другом месте).
Заявление о рождении мертвого ребенка или о рождении и смерти ребенка, умершего на первой неделе жизни, должно быть сделано не позднее чем через три дня установления факта рождения мертвого ребенка или факта смерти ребенка, умершего на первой неделе жизни.
1.2. Для обеспечения государственной регистрации рождения ребенка, родившегося мертвым, или смерти в перинатальном периоде Министерством здравоохранения Российской Федерации утверждено Медицинское свидетельство о перинатальной смерти - ф.
№ 106-2/у-98.
В отечественной практике перинатальным периодом принято считать промежуток времени с 28 полных недель внутриутробной жизни плода (в это время в норме
масса плода составляет 1000 г) и заканчивается спустя 7 полных дней после рождения.
(Приказ Минздрава России №318 от 04.12. 92г.).
30
1.3. В сельских населенных пунктах, не имеющих в штате медицинской организации должностей врачебного персонала, медицинское свидетельство о перинатальной
смерти (ф.№106-2/у-98) выдает фельдшер (акушерка).
Примечание: «Фельдшерская справка о смерти» (форма № 106-/у-84, утвержденная приказом Минздрава СССР №1300 от 19 ноября 1984г.) утратила силу.
2. ПОРЯДОК ОФОРМЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА
О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
2.1. Медицинское свидетельство о перинатальной смерти составляется всеми медицинскими организациями независимо от их организационно-правовой формы (далее —
медицинская организация) либо лицом, занимающимся частной медицинской практикой
(далее – частнопрактикующий врач) на каждый случай мертворождения или смерти ребенка на первой неделе жизни (0-7 полных суток или 168 часов после рождения).
Примечание: Мертворождением (мертворожденный плод) является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности; на смерть указывает отсутствие у плода
после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры (Приказ Минздрава
России №318 от 04.12.92г.).
2.2. В случае смерти детей (плодов) при многоплодных родах медицинское свидетельство о перинатальной смерти заполняется на каждого ребенка (плод) отдельно.
2.3. Во всех случаях мертворождения и перинатальной смерти ребенка (плода) в
лечебно-профилактическом учреждении или на дому для установления причины смерти
ребенка (плода) производится патологоанатомическое вскрытие (приказ Минздрава России №318 от 04.12.92г.). Лишь в крайних случаях, при наличии письменного заявления
близких родственников, вскрытие может быть отменено руководителем медицинской организации, который дает письменное указание в истории развития новорожденного или
истории развития ребенка с обоснованием причины его отмены.
Отмена вскрытия не допускается в случаях мертворождения и неясного прижизненного диагноза, а также смерти ребенка на первой неделе жизни:
*
от инфекционного заболевания или при наличии подозрения на него;
*
от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации
опухоли;
*
при заболевании, связанном с последствиями экологической катастрофы;
*
при синдроме «внезапной смерти»;
*
после диагностических инструментальных, анестезиологических, реанимационных,
лечебных мероприятий во время или после операции переливания крови.
В этих случаях труп обязательно направляют на патологоанатомическое вскрытие,
а медицинское свидетельство о перинатальной смерти заполняет патологоанатом в день
вскрытия (Приказ Минздрава России № 82 от 29.04.94г.).
При наличии подозрения на насильственную смерть, в случаях мертворождения,
при родах, проведенных без помощи медицинского персонала, или в случаях смерти ребенка на первой неделе жизни, не наблюдавшегося медицинским работником, а также
умерших детей, личность которых не установлена, проводится судебно-медицинская экспертиза и медицинское свидетельство о перинатальной смерти заполняет судебномедицинский эксперт в день вскрытия.
2.4. Запрещается заполнение медицинского свидетельства о перинатальной смерти
заочно, без личного установления врачом (фельдшером, акушеркой) факта смерти или
вскрытия.
31
2.5. Регистрация в органах записи актов гражданского состояния мертворожденных
и детей, умерших на первой неделе жизни, производится медицинской организацией, в
которой родился мертворожденный или умер новорожденный.
При родах, принятых на дому - учреждением, медицинский работник которого
принимал роды или констатировал смерть новорожденного, или частнопрактикующим
врачом.
В случаях судебно-медицинского исследования - бюро судебно-медицинской экспертизы.
При производстве вскрытий в централизованных патологоанатомических отделениях местные органы управления здравоохранением специальным распоряжением устанавливают порядок передачи медицинских свидетельств о перинатальной смерти, составленных врачами указанных отделений, в медицинские организации, откуда были доставлены умершие (мертворожденные), для того чтобы эти организации обеспечили их регистрацию в органах записи актов гражданского состояния.
Примечание: Захоронение трупов мертворожденных и детей, умерших на первой
неделе жизни, производится учреждением здравоохранения, где принимались роды или
находился ребенок. При настоятельном желании родственников произвести захоронение
мертворожденного или ребенка, умершего в перинатальном периоде, труп может быть
выдан после регистрации учреждением здравоохранения смерти (мертворождения) в органе записи актов гражданского состояния.
2.6. Медицинское свидетельство о перинатальной смерти может быть представлено
в орган записи актов гражданского состояния с пометкой «окончательное» или «предварительное» либо «взамен предварительного» или «взамен окончательного». Как правило,
медицинское свидетельство о перинатальной смерти представляется с пометкой «окончательное». И только в отдельных случаях, чтобы не задерживать регистрацию смерти в органах записи актов гражданского состояния, разрешается представлять свидетельство с
меткой «предварительное», если возникает необходимость в дополнительном исследовании для уточнения причины смерти или если род смерти не установлен, но в дальнейшем
может быть уточнен.
Если было выдано «окончательное» медицинское свидетельство о перинатальной
смерти, но в дальнейшем выяснилось, что в нем была допущена ошибка, выписывается
новое медицинское свидетельство о перинатальной смерти. Оно направляется непосредственно в территориальный орган статистики с пометкой, сделанной от руки, «взамен
окончательного медицинского свидетельства о перинатальной смерти» с номером и датой
выдачи предыдущего свидетельства.
2.7. Руководитель медицинской организации должен обеспечить контроль качества
заполнения медицинских свидетельств о перинатальной смерти и своевременной регистрации в органах записи актов гражданского состояния детей, родившихся мертвыми или
умерших на первой неделе жизни.
2.8. Бланки медицинских свидетельств о перинатальной смерти с корешками к
ним, сброшюрованные в книжки, хранятся у руководителя (заместителя) медицинской организации или у частнопрактикующего врача. Книжки прошиваются. Корешки медицинских свидетельств о перинатальной смерти подлежат хранению по месту заполнения их в
течение 5 лет после окончания календарного года, в котором выдано свидетельство, после
чего подлежат уничтожению в соответствии с действующими инструкциями.
Корешки свидетельств используются при составлении отчета медицинской организации и для статистической разработки.
Примечание: При изготовлении бланков учетной формы «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» № 106-2/у-98 в качестве составной части серии документов необходимо использовать Общероссийский классификатор административно32
территориальных объектов (ОКАТО), утвержденный Постановлением Госстандарта
России от 31.07.95 № 413 (Письмо Минздрава России от 21.01.99 №2510 641-99-32).
2.9. Неправильно заполненные экземпляры медицинских свидетельств о перинатальной смерти и соответствующие корешки к ним перечеркиваются, делается на них запись «испорчено» и они оставляются в книжке бланков.
2.10. В связи с передачей функции кодирования причин смерти от органов статистики в органы здравоохранения с 1 января 1997г. (Приказ Минздрава России №398 от
04.12.96г.) все медицинские организации и частнопрактикующие врачи при заполнении
медицинского свидетельства о перинатальной смерти обязаны проставить код для одного
наиболее важного заболевания, травмы или состояния, которое внесло наиболее важный
вклад в смерть ребенка (плода). При правильном заполнении свидетельства – это будет у
строки «а)».
Второй код нужно проставить для одного заболевания, травмы или состояния матери (если таковые имеются), которое оказало неблагоприятное воздействие на ребенка
(плод). При правильном заполнении свидетельства – это будет у строки «в)».
В случае травмы или отравления проставляется третий код внешних причин. При
правильном заполнении свидетельства – это будет у строки «д)».
2.11. Номер и серия медицинского свидетельства о перинатальной смерти, дата выдачи и причина смерти должны быть указаны в истории развития ребенка (ф.№097/у), а в
случае мертворождения – в истории родов (ф.№096/у). В этих же учетных документах указывается, в каком органе записи актов гражданского состояния произведена регистрация,
а также номер и дата записи акта смерти (рождения).
3. ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА
О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
3.1. Медицинское свидетельство о перинатальной смерти заполняется ручкой, разборчивым почерком или печатается на компьютере при наличии программного средства.
3.2. Заполнение медицинского свидетельства о перинатальной смерти производится путем вписывания необходимых сведений или подчеркивания соответствующих обозначений.
3.3. В медицинском свидетельстве о перинатальной смерти врач (фельдшер, акушерка) вписывает наименование медицинской организации (номер родильного дома, номер и название больницы и т.д.), а также его административные координаты (название области, района, города, села).
В случае выдачи медицинского свидетельства о перинатальной смерти частнопрактикующим врачом вписывается его фамилия, имя, отчество и его почтовый адрес.
Затем делается отметка о характере заполненного свидетельства: «окончательное»,
«предварительное» и т.д., а также подчеркивается «мертворожденный» или «умер на первой неделе жизни».
3.4. Тщательность и полнота заполнения каждого из пунктов свидетельства обеспечивает необходимую достоверную статистическую информацию для государственной
регистрации случаев смерти и причин смерти. Заполнять следует все пункты свидетельства, а при отсутствии тех или иных сведений следует записать: «не известно», «не определено» и т.д.
3.5. В пункты 1-б медицинского свидетельства о перинатальной смерти вписываются сведения о мертворожденном или ребенке, умершим на первой неделе жизни. Эти
сведения выписываются из истории родов.
В пункте 1 «Фамилия, имя, отчество умершего» указывается фамилия, имя и отчество умершего ребенка. У мертворожденного вписывается только фамилия.
33
В пункте 2 «Пол» подчеркивается мужской или женский пол. Если пол не определен, то вписывается пол по желанию родителей.
В пункте 3 «Дата рождения (мертворождения)» проставляется дата рождения ребенка, умершего на первой неделе жизни, или дата мертворождения.
В пункт 4 «Дата смерти» вписывается дата смерти ребенка. Этот пункт не заполняется при мертворождении.
В пункт 5 «Место смерти (мертворождения)» вписывают название области (края,
республики), района, города (села) и подчеркивают город или село, где произошла смерть
(мертворождение).
В пункте 6 «Смерть (мертворождение) произошла» следует подчеркнуть место, где
она последовала: в стационаре, дома или в другом месте.
В пунктах 7-24 указываются некоторые сведения о матери:
фамилия, имя и отчество матери (пункт 7), дата рождения (пункт 8), национальность (пункт 9), семейное положение матери (пункт 10), место постоянного проживания
матери умершего (мертворожденного) (пункт 11). Пункты с 7 по 11 заполняются по паспортным данным.
Сведения об образовании (пункт 12), место работы матери (пункт 13) и ее должность или выполняемая работа (пункт 14) заполняются со слов матери.
Следует указать полное название предприятия, учреждения или организации.
Например, надо записать: «Ткацкая фабрика «Октябрь», а не просто «фабрика «Октябрь».
В том случае, если мать не работает, следует указать другой источник существования
(находится на иждивении мужа, родителей и т.д.).
В пункты 15-24 медицинского свидетельства о перинатальной смерти вписываются
или подчеркиваются сведения о матери, которые извлекаются из истории родов.
В пункты 25-30 вписываются сведения из истории развития новорожденного, а в
случае мертворождения — из истории родов.
3.6. Полная и детальная форма записи причины перинатальной смерти необходима
для того, чтобы обеспечить разработку множественных причин перинатальной смертности.
Пункт 31 «Причина перинатальной смерти» медицинского свидетельства о перинатальной смерти составлен в соответствии с рекомендациями Всемирной организации
здравоохранения и предусматривает запись как причины смерти ребенка (плода), так и
патологии со стороны материнского организма, оказавшей неблагоприятное воздействие
на ребенка (плод).
Запись причины смерти ребенка (плода) и мертворожденного производится в пяти
строках пункта 31, обозначенных буквами «а)», «б)», «в)», «г)», «д)».
В строки «a)» и «б)» следует вносить болезни или патологические состояния новорожденного или плода, причем одну, наиболее важную из причин, записывают в строке
«а)», а остальные, если таковые имеются, в строке «6)».
Примечание:. Под «наиболее важным» подразумевается патологическое состояние, которое, по мнению, лица, заполняющего свидетельство, внесло наибольший вклад в
смерть ребенка или плода. Такие состояния, как сердечная недостаточность, асфиксия,
аноксия, характеризующие механизм смерти, не следует записывать в строке «а)», если
только они не были единственным известным состоянием ребенка (плода). Это положение относится также и к недоношенности (крайней незрелости).
В строки «в)» и «г)» следует записывать все болезни или состояния матери, которые, по мнению лица, заполняющего свидетельство, оказали какое-либо неблагоприятное
воздействие на ребенка (плод). Одно наиболее важное состояние нужно записывать в
строке «в)», а все другие, если таковые имеются, в строке «г)».
34
Строка «д)» предусмотрена для записи других обстоятельств, которые способствовали смертельному исходу, но которые не могут быть охарактеризованы как болезнь или
патологическое состояние ребенка или матери. В этой строке может быть записано родоразрешение в отсутствии лица, принимающего роды, операции, оперативные пособия,
предпринятые с целью родоразрешения. В случае гибели ребенка от травмы (исключая
родовую) или отравления, в строке «д)» указываются внешние причины травм и отравлений.
В строках «а)» и «в)» записывается только по одному диагнозу. Если установить заболевание (состояние) матери или состояние последа, которые могли бы оказать неблагоприятное влияние на ребенка (плод), не представляется возможным, рекомендуется записать в строке «в)» и «г)» - «не известны», «не установлены», а не ставить прочерк.
Следующие примеры иллюстрируют порядок записи причины перинатальной
смерти и отбора их для статистической разработки.
Пример 1: Ребенок родился у матери 32 лет. Беременность четвертая, роды вторые.
Во второй половине беременности — преэклампсия тяжелая форма. Предлежание плаценты обусловило тяжелое кровотечение на 31 неделе беременности, что потребовало произведения кесарева сечения. Масса тела ребенка 1600 г. Умер через 2 суток при явлениях
нарастающей дыхательной недостаточности. После гистологического исследования патологоанатомом выдано «окончательное» медицинское свидетельство о перинатальной
смерти.
Запись о причине смерти:
а) Болезнь гиалиновых мембран
б) Недоношенность
в) Предлежание плаценты с кровотечением
г) Преэклампсия, тяжелая форма
д) Кесарево сечение
Для кодирования отбирают «Синдром дыхательного расстройства у новорожденного» (Р22.0) и «Предлежание плаценты с кровотечением» (О44.1).
Пример 2. Женщина 33 лет до наступления настоящей беременности страдала мочекаменной болезнью и хроническим пиелонефритом. Во время первой половины беременности было обострение пиелонефрита. При сроке беременности 38 недель имело место
повторное обострение пиелонефрита с высокой температурой, бактериоурия. На первые
сутки заболевания констатирована внутриутробная смерть плода. На вторые сутки произошли самопроизвольные роды мертвым плодом массой 2600 г. На вскрытии обнаружены признаки антенатальной асфиксии на фоне гипотрофии.
Запись о причине мертворождения:
а) Антенатальная асфиксия
б) Внутриутробная гипотрофия
в) Хронический пиелонефрит
г)Мочекаменная болезнь
д)
Для кодирования отбирают: «Внутриутробная гипоксия, впервые отмеченная до
начала родов» (Р20.0) и «Хронический пиелонефрит» (О99.8).
Пример 3. Женщина 2l года. В анамнезе - один медицинский аборт. Беременность
протекала без осложнений. Размеры таза нормальные. Во 2-ом периоде родов зарегистрирована слабость родовой деятельности, проведена родостимуляция. В связи с начавшейся
гипоксией плода наложены полостные акушерские щипцы. Извлечен мальчик без всех
признаков жизни: без дыхания, сердцебиения, пульсации пуповины и произвольных движений мускулатуры. Рост ребенка - 53 см, масса - 3500 г.
На вскрытии: разрыв намета мозжечка, кефалогематома.
35
Причины перинатальной смерти:
а) Разрыв мозжечкового намета при родовой травме
б) Интранатальная асфиксия
в) Вторичная слабость родовой деятельности
г)
д) Родоразрешение с наложением полостных щипцов.
Для кодирования отбираются: «Разрыв мозжечкового намета при родовой травме»
(Р10.4) и «Вторичная слабость родовой деятельности» (О62.1) .
В пункте 32а подчеркивается. кем установлена причина смерти (мертворождения).
В пункте 32б подчеркивается, на основании чего установлена смерть.
В пункт 33 вписывается фамилия, имя, отчество выдавшего свидетельство и должность врача либо вписывается фамилия, имя и отчество фельдшера или акушерки.
В конце медицинского свидетельства о перинатальной смерти ставится подпись
выдавшего свидетельство, которая заверяется круглой печатью медицинской организации
либо частнопрактикующего врача.
4. ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ КОРЕШКА МЕДИЦИНСКОГО
СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
4.1. Записи в корешке медицинского свидетельства о перинатальной смерти должны полностью соответствовать аналогичным записям самого свидетельства.
4.2. В корешке медицинского свидетельства о перинатальной смерти значительно
больше медицинских сведений, чем в самом свидетельстве, за счет включения следующих
расширенных и дополнительных пунктов.
Пункт 21 «Осложнения родов» заполняется на основании сведений из истории родов, подчеркивается (обводится) соответствующая строка или вписываются другие
осложнения родов, при отсутствии осложнений подчеркивается строка «00» этого пункта.
В пункт 28 «Медицинские факторы риска настоящей беременности» включаются
сведения из индивидуальной карты беременной и родильницы, подчеркивается (обводится) нужная строка или вписываются другие факторы в строку 21 этого пункта, при отсутствии факторов риска подчеркивается строка «00».
Пункт 29 «Прочие факторы риска во время беременности» заполняется со слов матери, подчеркивается (обводится) соответствующая строка, при употреблении матерью
наркотиков - вписать от руки.
Пункт 30 «Акушерские процедуры» заполняется на основании сведений из истории
родов, подчеркивается (обводится) соответствующая строка или вписываются другие
акушерские процедуры в строку 05 этого пункта, при отсутствии подчеркивается строка
«00».
Пункт 31 «Осложнения новорожденного» и пункт 32 «Врожденные аномалии (пороки развития, деформация и хромосомные нарушения) заполняются на основе истории
развития новорожденного, подчеркивается (обводится) соответствующая строка или вписываются другие в строки 06 и 05 соответственно, при отсутствии осложнений, аномалий
подчеркивается строка «00».
В конце корешка вписывается запись акта о смерти (мертворождении), номер и дата этой записи акта, наименование органа записи актов гражданского состояния и подпись
получателя.
Инструкция обязательна для всех лечебно-профилактических учреждений, бюро
судебно-медицинской экспертизы независимо от организационно- правовой формы деятельности и ведомственной подчиненности.
36
37
ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ПУНКТЫ
№
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
Ответ
А
А
А
В
А
C
A
E
A
A
A
№
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Ответ
E
A
A
A
E
A
B
E
Е
A
A
№
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
Ответ
A
B
E
E
A
E
A
E
A
C
C
№
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
Ответ
D
C
E
E
E
A
A
E
D
C
B
№
45
46
47
48
49
50
51
Ответ
E
D
C
A
E
E
E
38