Панкреатит - Городская клиническая больница №1

Занятие 3.
Тема:
Ожирение. Что надо знать
о питании при ожирении
Ожирение у любого человека возникает тогда, когда потребление энергии
превышает ее затраты в течение длительного времени. Очень незначительное, но
постоянное избыточное потребление энергии приводит к выраженному накоплению
жировой ткани в организме.
Так, употребление всего лишь 5% "лишних" калорий может способствовать
накоплению около 5 кг жировой ткани в год. Если в течение 30 лет потребление
превышает затраты всего на 8 ккал в день, это может привести к увеличению массы
тела на 10 кг. Эти цифры отражают средний уровень увеличения веса в течение 30 лет
(с 25 до 55 лет) у взрослых.
Ожирение может постичь даже не предрасположенных к нему людей – слишком
велико влияние современной цивилизации потребления на всех и каждого.
Ожирение - хроническое заболевание, которое стало одной из основных
проблем здравоохранения в большинстве промышленно развитых стран. Болезненное,
(морбидное) ожирение приобретает поистине угрожающие масштабы из за
неизбежного развития тяжелейших сопутствующих заболеваний, находящихся в
прямой причинно-следственной связи с избыточной массой тела. В Соединенных
Штатах, ожирение является причиной приблизительно 300000 смертных случаев в
год. Россия вместе с высокими темпами экономического развития приобретает и
«болезни развитого общества», среди которых ожирение занимает не последнее
место.
Жировая ткань — это совокупность клеток организма, главной функцией
которых является запасание энергии в виде жира. Конечно же, у жировой ткани есть и
другие функции: теплоизоляция, создание механической защиты вокруг органов в
виде жировой подушки, и эндокринная функция, то есть выделение в кровь ряда
веществ.
Жировая ткань бывает двух видов: белая и бурая. Именно белая жировая ткань
выполняет эти четыре функции, а вот бурая жировая ткань играет совершенно особую
роль. У человека белой жировой ткани у человека гораздо больше, чем бурой. Белая
жировая ткань имеет белый или желтоватый цвет, в то время как бурая жировая ткань
имеет действительно бурый, коричневатый цвет. Такой цвет бурой жировой ткани
обусловлен большим количеством железосодержащего пигмента — цитохрома.
Бурая жировая ткань выполняет функцию выделения тепла, она согревает
организм. Именно поэтому ее много у животных, которые зимой впадают в спячку.
Когда животное зимой спит, оно не двигается, и выделение тепла за счет сокращения
мышц практически выключается. Температура тела у них поддерживается за счет
бурой жировой ткани.
У взрослого человека бурой жировой ткани очень немного. У новорожденных ее
значительно больше, но по мере роста ее количество снижается. У человека бурая
жировая ткань в чистом виде имеется около почек и щитовидной железы. Кроме
этого, между лопатками, на грудной клетке и на плечах у человека имеется смешанная
жировая ткань, состоящая как из белой, так и бурой жировой ткани. По мере
взросления количество бурой жировой ткани снижается.
Клетка жировой ткани называется "адипоцит". Это название состоит из
латинского элемента "adeps", что означает "жир", и греческого элемента "kytos", что
значит "полый пузырек". Клетки жировой ткани при их изучении под сканирующим
электронным микроскопом имеют вид шариков, окруженных коллагеновыми
волокнами и кровеносными капиллярами.
Клетки белой и бурой жировой ткани значительно отличаются друг от друга.
Клетка белой жировой ткани имеет внутри себя один большой жировой пузырек.
Этот жировой пузырек занимает практически всю клетку, оттесняя на
периферию ядро клетки, которое становиться сплюснутым. Клетка бурой жировой
ткани имеет много мелких жировых пузырьков, поэтому ядро ее остается округлым.
Клетки белой (А) и бурой (Б) жировой ткани.
1. Жировой пузырек
2. Ядро клетки
3. Митохондрии
4. Оболочка клетки
Кроме этого, в клетке бурой жировой ткани очень много митохондрий, которые,
собственно, и придают ей такой коричневатый цвет. Именно в митохондриях
содержится пигмент цитохром, и именно в митохондриях происходят биохимические
процессы, приводящие к выработке тепла. Тепло вырабатывается при участии
уникального белка, который называется термогенин.
Жировая клетка называется "адипоцит". Это название состоит из латинского
элемента "adeps", что означает "жир", и греческого элемента "kytos", что значит
"полый пузырек". Клетки жировой ткани при их изучении под сканирующим
электронным микроскопом имеют вид шариков, окруженных коллагеновыми
волокнами и кровеносными капиллярами (рисунок 1).
Рисунок 1. Фотография клеток жировой ткани, полученная при помощи сканирующего электронного
микроскопа. 1. клетки жировой ткани 2. коллагеновые волокна 3. капилляр Источник изображения:
A. Ленинджер. Основы биохимии. Москва, "Мир", 1985
Клетки белой и бурой жировой ткани значительно отличаются друг от друга.
Клетка белой жировой ткани имеет внутри себя один большой жировой пузырек
(рисунок 1). Этот жировой пузырек занимает практически всю клетку, оттесняя на
периферию ядро клетки, которое становиться сплюснутым.
В процессе эмбрионального развития жировая ткань развиваются из так
называемой мезенхимы, то есть эмбриональной соединительной ткани. Мезенхима
дает начало всем остальным видам соединительной ткани, в том числе и жировой
ткани. Мезенхимальная клетка превращается в липобласт, который в свою очередь,
превращается в зрелую жировую клетку — адипоцит (рисунок 2).
Рисунок 2. Развитие жировой ткани. Источник изображения: Basic histology. L. Junqueira, J. Carneiro.
LANGE Medical Publications, 1980, стр 118, с изменениями.
Интересно, что человек относится к немногим млекопитающим, которые
рождаются уже с жировыми отложениями. Они начинают появляться на 30 неделе
внутриутробного развития. Раньше считалось, что человек рождается уже с готовыми
жировыми клетками, и число их у взрослых людей не увеличивается. В настоящее
время выяснено, что это не так. Действительно, сами зрелые жировые клетки не
делятся, однако на протяжении всей жизни у человека сохраняются клеткипредшественники жировых клеток.
Существует два периода активного размножения жировых
предшественников, и соответственно, увеличения количества адипоцитов:

период эмбрионального развития

период полового созревания.
клеток
В другие периоды жизни человека обычно размножения клетокпредшественников не происходит. Накопление жира происходит только путем
увеличения размеров уже существующих жировых клеток. Такой рост жировой ткани
называется гипертрофическим.
Однако, никакая клетка не может увеличиваться до бесконечности. Когда
количество жира в клетке достигает критической массы, клетки-предшественники
получают сигнал, и начинают размножаться, давая рост новым жировым клеткам.
Такой тип роста жировой ткани, за счет увеличения количества жировых клеток,
называется гиперпластическим (гиперцеллюлярным). Он может иметь место в любом
возрасте. Так, у худого взрослого человека имеется около 35 миллиардов жировых
клеток. У человека, имеющего выраженное ожирение, количество жировых клеток
может достигать 125 миллиардов, то есть в 4 раза больше. Вновь образованные
жировые клетки обратному развитию не подлежат, и сохраняются на всю жизнь. Если
человек худеет, то они лишь уменьшаются в размерах.
Главные жировые отложения у человека имеются под кожей, и в области
живота. Толщина жирового слоя на животе у людей с повышенным весом может
достигать 15-20 см. Жировые отложения не являются однородными, они
представлены в виде долек размером 5-10 мм .
В области живота жир откладывается не только под кожей. Существует особый
орган брюшной полости, который называется сальник. Жировые клетки сальника
могут накапливать очень значительные количества жира. Кроме этого, значительные
жировые отложения имеются в так называемом забрюшинном пространстве, где
располагаются почки, поджелудочная железа, аорта и другие органы.
Жировые отложения распределяется в нашем организме неравномерно. Когда
говорят об избыточном весе, выделяют два типа отложения жира: центральный и
периферический. Иногда их забавно называют отложение жира "по типу яблока" и "по
типу груши".
При центральном типе ожирения жировые отложения формируются главным
образом в брюшной полости (поэтому его иногда еще называют абдоминальным). При
периферическом ожирении жир откладывается больше под кожей.
Оказалось, что эти два типа жировых отложений неодинаковы по своему
значению. При центральном типе ожирения вокруг внутренних органов
откладывается больше бурого жира, метаболически активного. При периферическом
ожирении под кожей откладывается метаболически неактивный белый жир.
Последствия центрального и периферического ожирения также различны.
Почти все неприятности со здоровьем связаны с центральным ожирением.
Диабет, гипертония, атеросклероз как осложнения ожирения бывают именно при
центральном отложении жира.
Функции жировой ткани:
 запасание энергии в виде жира
 теплоизоляция
 создание механической защиты вокруг органов в виде жировой подушки
 эндокринная функция, то есть выделение в кровь ряда веществ.
Жировая ткань бывает двух видов:
 белая
 бурая.
Белая жировая ткань выполняет все четыре функции, а вот бурая жировая
ткань играет совершенно особую роль. У человека белой жировой ткани у человека
гораздо больше, чем бурой. Белая жировая ткань имеет белый или желтоватый цвет, в
то время как бурая жировая ткань имеет действительно бурый, коричневатый цвет.
Такой цвет бурой жировой ткани обусловлен большим количеством
железосодержащего пигмента — цитохрома.
Функция бурой жировой ткани - выделение тепла, она согревает организм.
Именно поэтому ее много у животных, которые зимой впадают в спячку. Когда
животное зимой спит, оно не двигается, и выделение тепла за счет сокращения мышц
практически выключается. Температура тела у них поддерживается за счет бурой
жировой ткани. У взрослого человека бурой жировой ткани очень немного. У
новорожденных ее значительно больше, но по мере роста ее количество снижается. У
человека бурая жировая ткань в чистом виде имеется около почек и щитовидной
железы. Кроме этого, между лопатками, на грудной клетке и на плечах у человека
имеется смешанная жировая ткань, состоящая как из белой, так и бурой жировой
ткани. По мере взросления количество бурой жировой ткани снижается
Клетка жировой ткани называется "адипоцит". Это название состоит из
латинского элемента "adeps", что означает "жир", и греческого элемента "kytos", что
значит "полый пузырек". Клетки жировой ткани при их изучении под сканирующим
электронным микроскопом имеют вид шариков, окруженных коллагеновыми
волокнами и кровеносными капиллярами.
Клетки белой и бурой жировой ткани значительно отличаются друг от друга.
Клетка белой жировой ткани имеет внутри себя один большой жировой пузырек. Этот
жировой пузырек занимает практически всю клетку, оттесняя на периферию ядро
клетки, которое становиться сплюснутым. Клетка бурой жировой ткани имеет много
мелких жировых пузырьков, поэтому ядро ее остается округлым. Кроме этого, в
клетке бурой жировой ткани очень много митохондрий, которые, собственно, и
придают ей такой коричневатый цвет. Именно в митохондриях содержится пигмент
цитохром, и именно в митохондриях происходят биохимические процессы,
приводящие к выработке тепла. Тепло вырабатывается при участии уникального
белка, который называется термогенин.
Накопление энергии
65-85 % веса адипоцита (жировой клетки) составляет жир. Этот жир представлен
в форме триглицеридов (триацилглицеролов), то есть веществ, состоящих из
глицерина и трех молекул жирных кислот (подробности о структуре триглицеридов и
их функции можно посмотреть здесь). Основная функция триглицеридов в организме
— быть источником энергии при их расщеплении.
У людей с большим весом в жировой ткани накапливаются десятки килограммов
триглицеридов, энергии которых хватило бы на обеспечение основного обмена в
течение нескольких месяцев. По сравнению с другими веществами (углеводами,
белками) для целей накопления энергии жиры имеют ряд преимуществ — они могут
накапливаться в большом количестве в чистом виде, и в расчете на единицу веса в них
содержится в два раза больше энергии, чем в углеводах. Для справки: 1 килограмм
жира человека содержит энергию примерно 8750 ккал.
Термоизоляция
У некоторых животных запасы триацилглицеролов под кожей выполняют сразу
две функции: они служат в качестве энергетического депо и образуют
теплоизоляционный слой, защищающий организм от действия очень низких
температур. Тюлени, моржи, пингвины и другие теплокровные животные Арктики и
Антарктики снабжены мощными прослойками из триацилглицеролов
Механическая защита
Жировая ткань не только создает механическую защиту вокруг органов, но и
создает для них ложе. Так, например, "жировая подушка" почки удерживает ее на
месте. Известно, что опущение почки бывает только у очень худых людей.
Эндокринная функция
За последнее время получено очень много интересных данных о том, что
жировая ткань клетки является не просто хранилищем запасенной энергии, а является
активным эндокринным органом, то есть органом, вырабатывающим гормоны.
Наиболее изучено в настоящее время выделение жировыми клетками двух гормонов
— лептина и эстрогенов.
Лептин впервые выделен в 1994 году. Он привлек к себе всеобщее внимание, как
потенциальное лекарство от ожирения. Вначале предполагалось, что когда человек
наедается, жировые клетки выделяют лептин, он попадает в мозг, и вызывает чувство
сытости. Однако, дело оказалось совсем не таким простым. Введение лептина во
время еды не вызывало чувства насыщения. Оказалось, уровень лептина в крови
регулирует длительность интервала между приемами пищи. Чем ниже уровень
лептина, тем чаще человек ест. Дальнейшие исследования показали, что
использование лептина в качестве лекарства для похудения не имеет смысла, так как
его уровень в крови у полных людей и так повышен.
Эстрогены. Жировая ткань обладает ароматазной активностью. В ней
содержится фермент ароматаза Р450, которая преобразует тестостерон, то есть
мужской половой гормон, в женские половые гормоны, эстрогены. Скорость
преобразования увеличивается с возрастом, а также с ростом жировых накоплений.
Жировые клетки захватывают тестостерон из крови, и выделяют в нее эстрогены.
Особенной ароматазной активностью отличается жир, накапливаемый в животе.
Таким образом, становится понятно, откуда берется практически женская грудь у
мужчин с большим "пивным" животом, почему у них снижается потенция и
плодовитость.
Триглицериды жировой ткани являются основным резервным топливом в
организме. У худощавых взрослых людей имеется до 35 млрд. адипоцитов — клеток
жировой ткани, содержащих 0,4–0,6 мг триглицеридов, у людей, страдающих тяжелой
формой ожирения, адипоцитов в 4 раза больше (125 млрд.), и каждый содержит вдвое
больше жиров (0,8–1,2 мг триглицеридов).
Высокая энергетическая плотность и гидрофобные свойства триглицеридов
делают их в 5 раз более эффективным топливом на единицу массы, чем гликоген.
Триглицериды при окислении выделяют 9,3 ккал/г энергии и упакованы в виде капель
масла в жировых клетках, составляя до 85% от общей массы адипоцитов. Для
сравнения, при окислении гликогена (животный крахмал) выделяется только 4,1
ккал/г энергии. Гликоген расположен внеклеточно в виде геля, содержащего примерно
2 г воды на каждый грамм гликогена.
Таким образом, жировая ткань представляет собой образец эффективного
консервирования мобильного топлива и обеспечивает выживание, и способность
передвигаться в условиях отсутствия пищи. Фактически, продолжительность жизни в
условиях голода зависит от количества жировой ткани в организме. Худой человек
умирает примерно через 2 месяца голодания, теряя при этом в весе более 35% (около
25 кг). В тоже время тучные люди, подвергавшиеся лечебному голоданию более года,
не имели существенных неблагоприятных последствий.
Существует свидетельство и более долгого голодания, когда мужчина весом 207
кг, употреблявший не содержавшую калорий жидкость, витамины и минералы, за 382
дня снизил свой вес на 61% (126 кг).
Основополагающим принципом лечения ожирения является употребление
меньшего, чем затраты, количества калорий, чтобы добиться использования
организмом эндогенных запасов энергии в виде жира. Во время диеты почти 75–85%
веса теряется за счет сжигания жира, и только 15–25% за счет не содержащих жир
компонентов. Хотя дефицит энергии в 3500 ккал требует окисления 450 г жировой
ткани, на самом деле дефицит энергии в 3500 ккал может привести к потере более чем
450 г массы тела, за счет окисления тканей, не содержащих жир, и за счет потери
воды.
Сжигание жира в организме происходят неравномерно в зависимости от
распределения жировой ткани: у мужчин и женщин с преимущественным
накоплением жировой ткани в области живота снижение веса происходит в большей
степени из–за уменьшения ее количества именно в этой области. В основном
уменьшение количества жировой ткани вызвано сокращением размеров (за счет
жирового компонента) жировых клеток.
Также очевидно, что снижение веса у людей приводит к уменьшению количества
жировых клеток. Но возможно, значительное сокращение размеров адипоцитов при
выраженном снижении веса приводит к невозможности их обнаружения с помощью
стандартной техники, вследствие чего может сложиться ложное впечатление об
уменьшении числа клеток. Сокращение числа жировых клеток при снижении веса
могло бы быть возможным вследствие перепрофилирования последних. Хотя
морфологическое и биохимическое превращение адипоцитов было получено в
эксперименте, нет никаких доказательств существования этого процесса в организме.
В организме человека ежедневные общие затраты энергии называются
суммарный обмен (СО), который можно представить как совокупность трех
составляющих:
1.
Основной обмен (ОО) — это энергия, необходимая для нормального
функционирования клеток и органов после получения необходимых для этого
веществ, в том числе в покое (составляет почти 70% от СО);
2.
Термический эффект пищи — это затраты энергии, связанные с
перевариванием и всасыванием пищи, а также увеличение тонуса симпатической
(периферической) нервной системы после приема пищи (около 10% от СО);
3.
Затраты энергии, связанные с физической активностью —
энергетическая емкость произвольной механической работы (гимнастика и обычная
дневная активность), непроизвольная активность (например, эмоциональное
напряжение), непроизвольные мышечные сокращения, а также поддержание позы
тела (около 20% от СО).
Показатели ОО существенно различаются, в зависимости от того, насколько
нуждаются в энергии ткань или орган. Так, органам, которые постоянно находятся в
активном состоянии, таким как печень, кишечник, мозг, почки или сердце, требуется
больше энергии на грамм ткани. У худощавых взрослых лиц в этих органах
происходит почти 75% всего обмена веществ, хотя по массе они составляют только
10% от общей массы тела. В то время как в скелетных мышцах обмен осуществляется
на 20%, притом, что по массе они составляют 40% от общей массы тела, а в жировой
ткани обмен осуществляется на 5% при 20% составляющей массы тела.
Факторы, влияющие на изменение энергетического обмена при ожирении, были
тщательно изучены в перекрестных исследованиях. ОО у лиц, страдающих
ожирением, обычно имеет более высокие значения, чем у худощавых людей того же
роста. Это связано с тем, что при ожирении увеличивается масса не только жировой
ткани, но и тканей, не содержащих жировые клетки.
При исследовании с участием худощавых и имеющих ожирение добровольцев
было обнаружено, что развитие ожирения связано с небольшим (на ~75 ккал в день),
но, возможно, решающим уменьшением термического эффекта пищи, что может
влиять на чувствительности к инсулину и снижение тонуса симпатической
(периферической)нервной системы при ожирении. Тучному человеку требуется то же
количество энергии, что и худому для выполнения идентичной работы, если вес тела
стабилен. Более того, тучные люди тратят даже больше энергии, чем худые, в связи с
необходимостью "носить" тело с большей массой. Однако пока не известно, тратят ли
люди, страдающие ожирением меньше, чем худые, энергии в целом на ежедневную
физическую активность, поскольку вообще они менее активны.
Два обширных исследования, проводившиеся с участием детей, показали, что
скорость обмена веществ во время сна, ОО, затраты энергии на физическую
активность и ежедневный СО одинаковы как у худых, так и у детей с ожирением (с
поправкой на конституциональные особенности). В целом, результаты большого
числа исследований позволяют предположить, что у людей, страдающих ожирением,
нет очевидных нарушений обмена веществ. Существенных изменений ОО и СО не
было найдено даже у пациентов, устойчивых к диетотерапии, то есть которые не
смогли добиться снижения веса, несмотря на соблюдение жестких требований
низкокалорийной диеты. Возможно, эти пациенты по незнанию не контролировали
прием пищи и могли употреблять в два раза больше калорий, чем предписывалось по
схеме питания.
Хотя значительных нарушений обмена веществ у взрослых и детей, страдающих
ожирением, найдено не было, возможно, что все же некие специфические изменения в
процессе энергетического обмена обуславливают развитие ожирения. Однако
установить причинную связь между изменением энергозатрат и последующим
развитием ожирения достаточно сложно, так как все работы по изучению
метаболизма проводились в короткие сроки, что не дало возможности зафиксировать
нарушения, которые появляются в определенные периоды жизни.
Кроме того, выявление пусть малых, но клинически значимых нарушений
обмена веществ на сегодняшний день ограничивается возможностями
исследовательских технологий. Тем не менее, в большинстве работ не
поддерживается мнение, что нарушение метаболизма предрасполагает к ожирению. В
одном продолжительном исследовании было выявлено, что у тех трехмесячных
младенцев кто в последующем имел избыточную массу тела, ежедневный СО был на
21% ниже. Однако в дальнейшем эти исследования были опровергнуты. Так,
продолжительное исследование 126 индейцев племени Pima показало, что среди тех
из них, у кого показатель ОО был втрое ниже установленного уровня, была большая
частота увеличения массы тела на 10 кг через 1–4 года. В то же время в исследовании
Baltimore Longitudinal Study с участием 775 мужчин не было найдено никакой
взаимосвязи между начальным уровнем показателя ОО и изменением массы тела в
течение последующих 10 лет.
Хотя увеличение массы тела всегда связано с большим потреблением энергии по
сравнению с энергозатратами, количество килограмм, на которое поправится человек
при переедании, может быть обусловлено генетически, то есть одни люди более
предрасположены к полноте, чем другие. Было обнаружено, что длительное
употребление 1000 "лишних" килокалорий в день привело к различному, хотя и
схожему, увеличению массы тела у однояйцевых (очень похожих) близнецов в группе
из 12 пар. Эта разница может быть обусловлена неодинаковой тепловой реакцией на
избыточное потребление пищи у близнецов.
Недавние исследования показали, что увеличение количества жировой ткани в
ответ на избыточное потребление пищи в течение 8 недель обратно–пропорционально
изменению энергозатрат на непроизвольные процессы в организме. То есть, эти
затраты при избыточном потреблении пищи могут быть предопределены генетически
для предотвращения или ограничения чрезмерного прироста массы тела у некоторых
людей, и реализуются в виде значительной утечки потребляемой энергии.
Снижение веса с помощью диеты уменьшает ОО, что способствует обратному
увеличению массы тела. Существование этого феномена привело к развитию теории
"set–point" ("установочной точки"), суть которой состоит в том, что вес человека
предопределен, и поэтому снижение (или увеличение) веса приводит к снижению
(или увеличению) скорости обмена веществ и восстановлению массы тела до
определенного уровня. Низкокалорийное питание, как у худощавых, так и у тучных
людей вызывает снижение показателя ОО на 15–30%, но это не может быть объяснено
снижением массы тела или количества ткани, не содержащей жиры, и является
нормальной реакцией обменной адаптации в ответ на недостаток энергии. Однако
снижение показателя ОО ниже определенного уровня является временным
состоянием, появляется только при отрицательном энергетическом балансе и
проходит при стабилизации веса. Множество исследований продемонстрировало, что
продолжительное поддержание стабильного веса после его снижения не приводит к
существенному снижению показателей СО и ОО в то время, когда идет
приспособление организма к новым условиям. Анализ 15 работ на эту тему выявил,
что показатель ОО был схожим как у людей, длительно страдающих ожирением, так и
у людей, никогда его не имевших.
Таким образом, уменьшение абсолютных цифр СО и ОО, появляющееся при
снижении веса, возможно, способствует рецидиву накопления массы тела, в то время
как уменьшение показателей обмена веществ, скорее всего, является проявлением
приспособительной реакции организма.
Огромное значение в генетической предрасположенности к тому или иному
заболеванию имеет изменчивость генов, ведущая к нарушению функции или
количества белка, кодируемого данным геном. В частности это касается изменчивости
генов вызывающих ожирение.
Существуют несколько генных мутаций (изменений), которые могут вызывать
ожирение. Эти мутации чаще всего способствуют также развитию сахарного диабета
второго типа и других эндокринных заболеваний. Наиболее часто это связано с
мутациями в генах, кодирующих белки сигнальной системы, ответственной за
регуляцию количества энергии, запасаемой в виде жира в организме
Начинается этот сигнальный путь с белка лептина, который вырабатывается
жировой тканью. Причем его количество пропорционально объему жировой ткани.
Лептин активизирует через специфический рецептор (нервное окончание) в
гипоталямусе (часть наиболее древней структуры мозга) и включает выработку
меланокортина, который снижает потребление пищи человеком. Наличие мутаций
практически в любом из генов этой цепочки ведет к развитию синдрома ожирения.
Врожденный дефицит лептина
Это редкий синдром, связанный с мутацией гена, сдвигающей рамку считывания
генной информации находящейся в положении ΔG133 (карта генома человека
известна почти полностью). При этом появляется измененная форма лептина, которая
не выделяется жировыми клетками. На сегодняшний день в мире насчитывается
несколько сотен семей, где есть люди с ожирением, вызванным данной мутацией.
Коррекция достигается введением в организм недостающего лептина.
Врожденный дефицит рецептора лептина
Это редкий синдром, связанный с мутацией гена рецептора лептина в
гипоталямусе. При этом появляется форма измененного рецептора, который не
связывает лептин. На сегодняшний день в мире насчитывается несколько десятков
семей, несущих данную мутацию. Коррекция неизвестна.
Мутация в гене проопиометалокортина (POMC)
При этом появляется форма измененного белка, в которой аминокислота аргинин
заменена на глицин в позиции 236 (Arg236Gly). Встречается примерно в 1% всех
случаев наследственной формы ожирения. Кроме синдрома ожирения у носителей
данного гена отмечаются дефицит АКТГ (аденокортикотропный гормон) и окраска
волос красного цвета.
Мутация в гене РС-1
Функция белка, кодируемого данным геном, в том, что он формирует гормоны
АКТГ и меланокортин, специфически разрезая РОМС. При этом развиваются
симптомы подобные мутации в гене РОМС, с той лишь разницей, что еще
добавляется гиперпроинсулинемия (повышение уровня предшественника инсулина в
крови), так как РС-1 также переводит проинсулин в активный инсулин в клетках
поджелудочной железы.
Мутация в гене рецептора 4 типа меланокортина (МС4R)
Наиболее часто наблюдаемая генетически обусловленная форма ожирения.
Встречается в 6% всех случаев ожирения. Описано около 15 различных мутаций в
этом гене. Одна и них встречается в 95-99% случаев и поражает около 1,3% всей
человеческой популяции.
Ожирение у носителей всех вышеуказанных мутаций связано с перееданием.
Люди просто не получают сигнала о достаточности накопления энергии в виде жира в
жировых клетках. Но если мутация в самом гормоне лептина корректируется с
помощью инъекций отсутствующего белка, то при наличии мутаций во всех
остальных генах требуется коррекция потребления пищи всеми известными
способами, в том числе и с использованием оперативных методов.
К сожалению, на сегодняшний день выявлены далеко не все факторы
генетической предрасположенности, влияющие на развитие ожирения. Не найдены,
также и механизмы эффективной коррекции генетических мутаций. Однако уже
имеющиеся знания помогают прогнозировать возможности каждого вида
консервативного или хирургического лечения. Анализ на наличие у пациента мутации
в одном из перечисленных генов, позволит выделить группу людей, для которых
лечение должно быть незамедлительным и радикальным.
На формирование определенных параметров конституции влияют как
генетические факторы, так и образ жизни. Установлено, что генетически обусловлено
более 40% конституциональных особенностей. Ожирение, скорее всего, является
многофакторным заболеванием: более 250 генов и хромосомных участков
ответственны за развитие ожирения у человека. Клиническое значение каждого
сочетания факторов до конца не ясно. На сегодняшний день изучена роль некоторых
отдельных генов в развитии ожирения (изменения в генах лептина, предшественника
гормона конвертазы 1, проопиомеланокортина, меланокортина–4 и SIM 1). Эти
исследования, хотя и не всегда, помогают понять молекулярные механизмы,
регулирующие энергетический баланс в организме человека.
Однако такое широкое распространение ожирения за последние 20 лет не может
быть объяснено только влиянием генетических факторов, и является также
результатом влияния образа жизни. Скорее всего, здесь роль играют как увеличение
потребления энергии, так и недостаточная физическая активность.
Потребление энергии возрастает в основном за счет питания вне дома. При
наличии развитых сетей быстрого обслуживания появилась удобная возможность
"быстро перекусить", и, кроме того, увеличилось количество разнообразной и вкусной
пищи. Технический прогресс привел к снижению ежедневной физической активности
человека, так как теперь он пользуется удобной техникой, ездит на машине или
другом транспорте, ведет сидячий образ жизни и недостаточно социально активен.
Влияние образа жизни в популяции высокого риска
Люди, генетически предрасположенные к развитию ожирения и сопутствующих
заболеваний, подвергаются еще большему риску, если придерживаются современного
образа жизни. Хорошо изучены многие удивительные примеры влияния образа жизни
на изменение массы тела человека. Вследствие значительного изменения привычного
образа жизни за последние 50 лет, среди индейцев из племени Pima, проживающих в
Аризоне произошло широкое распространение ожирения и диабета.
Сегодня индейцы употребляют в пищу продукты с высоким содержанием жиров
(50% от потребляемой энергии), которых на рынке большое количество, в то время
как их традиционной является пища с низким содержанием жиров (только 15% от
потребляемой энергии). Кроме того, современные индейцы ведут сидячий образ
жизни, в отличие от своих предков–фермеров. В противоположность им индейцы
Pima, которые живут в горах Сьерра–Мадре в северной Мексике и не подвержены
влиянию Запада, употребляют традиционную пищу и физически активны, так как
работают на фермах и лесозаготовках. При этом заболеваемость ожирением и
диабетом у них значительно ниже, чем у генетически родственных индейцев в
Аризоне.
Другой пример касается популяции аборигенов северной Австралии. У тех из
них, кто живет в городах, значительно чаще развиваются сахарный диабет 2 типа и
уровень триглицеридов в крови, кроме того у них имеется больший вес, чем у обычно
довольно худых (ИМТ < 20 кг/м2) аборигенов, которые ведут традиционный образ
жизни охотников и собирателей.
Возвращение городских жителей–аборигенов с сахарным диабетом 2 типа и
повышенным уровнем триглицеридов в крови, на 7 недель в традиционные условия
привело к снижению у них веса, значительному улучшению или даже нормализации
уровней глюкозы, инсулина и триглицеридов. В Папуа Новой Гвинее
распространенность ожирения в сельской местности Highlands составляет около 3%, в
то время как в городах ожирением страдает 38% населения.
Влияние образа жизни в раннем возрасте
Даже в самом раннем возрасте условия жизни могут повлиять на изменение
массы тела или развитие метаболических отклонений в дальнейшем. В исследованиях
было обнаружено, что у мальчиков и девочек, которые родились недоношенными и
имели малый вес при рождении, в последующем был более высокий ИМТ, большее
соотношение окружности груди к окружности бедра. Сущность этого явления до
конца не ясна, но есть гипотеза, что внутриутробная гипотрофия и задержка
внутриутробного развития оказывают продленное воздействие на функции
внутренних органов.
Характер питания в детском возрасте также может повлиять на изменение массы
тела в дальнейшем. Перекрестное исследование 13345 детей в Баварии (Германия),
показало, что грудное вскармливание в течение первого года жизни снижает риск
развития избыточной массы тела или ожирения в возрасте 5–6 лет. Более того,
защитный эффект грудного вскармливания проявляется вне зависимости от
социального положения или образа жизни.
Наряду с психологическим проблемами, люди, имеющие избыточный вес,
практически всегда страдают одним или несколькими обусловленными лишним весом
заболеваниями:
артериальная гипертония
инсульт
сердечная недостаточность
 стенокардия
 диабет
 цирроз печени
 остеохондроз суставов
 заболевания желчного пузыря
 сонное апноэ
 хроническая изжога
 недержание мочи у женщин
 доброкачественный отек мозга
 рак матки, груди и яичников у женщин, рак простаты у мужчин, рак толстой
кишки,
 повышенный риск внезапной смерти от неясной причины.



Мужчины в возрасте 15–69 лет, имеющие превышение массы тела на 20%
больше идеальной, умирают на 30% чаще, чем мужчины с нормальным весом.
Смертность от рака повышается на 15%, от инсульта на 60%, от нефрита на 80%, на
140% от диабета.
Эти данные получены 17 лет назад, учитывая существенный рост количества
людей с ожирением за последнее время, в настоящее время эти цифры наверняка ее
выше. Согласительная конференция по ожирению Национального Института
Здравоохранения США пришла к выводу, что морбидное ожирение — это серьезное,
инвалидизирующее распространенное заболевание, и что морбидное ожирение,
подобно другим болезням, требует обязательного лечения и в идеале покрытия этих
расходов на такое лечение за счет медицинской страховки.К сожалению, реальность
не такова. Большинство страховых компаний не оплачивает расходы на желудочное
шунтирование и гастропластику, считая их косметическими операциями.
После операции по поводу морбидного ожирения, когда человек теряет лишний
вес, большая часть сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением, исчезает.
Эти люди становятся более активными, они продвигаются по службе, получают
дополнительное образование, отказываются от социальных пособий, находят работу
(поскольку у них улучшается имидж, работодатели с большей охотой берут стройного
человека).
Человек получает возможность спать ночью, он может сесть в кресло с
подлокотниками, вести машину, ходить без болей, у этих людей улучшается
психологическое состояние, поскольку они перестают быть мишенью для насмешек.
Улучшается самооценка, поскольку человек находит работу, начинает расти его
банковский счет. Эти люди перестают быть обузой для общества.
Вообще общество получает двойной эффект от успешного лечения морбидного
ожирения по следующим причинам:
не нужно выплачивать этим людям социальных пособий и оплачивать им
расходы на лечение сопутствующих заболеваний


они сами начинают платить налоги со своих новых доходов.
Ожирение снижает производительность труда, что выражается в увеличении
количества дней нетрудоспособности. Это, в свою очередь, приводит к
экономическим потерям. Так в 1994 году оплата дней нетрудоспособности и потери,
связанные с нетрудоспособностью людей страдающих ожирением обошлись
экономике США в 3 млрд. долларов.
Операции по поводу тяжелых форм ожирения оказывают значительный эффект
на продолжительность жизни человека. Как установили американские ученые, по
своей эффективности подобные хирургические вмешательства превосходят операции
при заболеваниях сердца. При этом они помогают справляться с такими
заболеваниями, как диабет и высокое артериальное давление.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) заключается в развитии
воспаления в нижней трети пищевода вследствие недостаточно плотного смыкания
круговой мышцы (сфинктера) расположенного между пищеводом и желудком. Во
многих крупных эпидемиологических исследованиях было обнаружено, что
симптомы ГЭРБ и у худых людей, и у пациентов, страдающих ожирением,
практически одинаковы. Однако, пока не ясно, действительно ли ожирение вызывает
развитие рефлюкса (заброса кислого желудочного содержимого в пищевод) или
просто часто сочетается с ГЭРБ.
Ввиду наличия противоречивых данных, неизвестно, существует ли взаимосвязь
между ожирением и известными факторами, предрасполагающими к развитию ГЭРБ
(ослабление тонуса нижнего пищеводного сфинктера и изменение рН в кислую
сторону в нижей части пищевода). Тем ни менее многие исследования подтверждают
влияние ожирения на появление симптомов пищеводного рефлюкса.
Хотя повышение внутрибрюшного давления, вызванное увеличенными
размерами живота, у людей, страдающих ожирением, может предрасполагать к
возникновению рефлюкса, неизвестно, проводились ли какие-либо контролируемые
рандомизированные (статистически достоверные) исследования по оценке влияния
снижения веса на уменьшение симптомов рефлюкса.
Тот факт, что даже умеренное снижение веса приводит к значительному
улучшению состояния пациентов, говорит скорее всего за то, что благоприятный
клинический эффект достигается больше благодаря диете, нежели собственно
снижению массы тела.
Исследования с участием пациентов с ожирением первой степени и симптомами
ГЭРБ показали, что снижение веса не привело к улучшению состояния или
изменению показателей пищеводной рН при 24–часовом контроле.
Характерно, что симптомы ГЭРБ всегда исчезают сразу после хирургического
вмешательства по поводу ожирения, еще до того, как существенно снизится масса
тела. Это говорит о том, что исключение самого заброса кислого содержимого или
желчи в пищевод, а не снижение веса, улучшает состояние пациентов.
Выраженный гастроэзофагеальный рефлюкс может появиться после
вертикальной гастропластики. Хотя в других исследованиях показано, что
вертикальная бандажированная гастропластика и бандажирование желудка, при
которых увеличивается сопротивление прохождению пищи через сформированное
сужение (см. хирургические методы лечения), не изменяет тонус нижнего
пищеводного сфинктера и не увеличивает число эпизодов рефлюкса.
Ожирение является серьезным фактором риска возникновения заболеваний
желчного пузыря, особенно у женщин. Риск появления камней в желчном пузыре
увеличивается с ростом индекса массы тела (ИМТ). Данные исследования Nurses
Health Study продемонстрировали, что женщины, страдающие ожирением (ИМТ > 30
кг/м2) имеют вдвое больший риск (а женщины с тяжелой формой ожирения и ИМТ >
45 кг/м2 — в 7 раз больший риск) появления камней в желчном пузыре по сравнению
с худощавыми женщинами (ИМТ < 24 кг/м2).
Ежегодная заболеваемость составляет 1% среди женщин с ИМТ > 30 кг/м2 и 2%
среди женщин с ИМТ > 45 кг/м2. У мужчин, страдающих ожирением, риск развития
желчекаменной болезни ниже, чем у женщин. Вероятность образования камней в
желчном пузыре растет и при снижении веса в связи с увеличением концентрации
холестерина в желчи, образованием кристаллов холестерина и снижением
сократительной функции желчного пузыря.
Образование «новых» камней происходит примерно у 25-35% людей с
ожирением, которые быстро сбросили вес благодаря применению низко–жировой или
очень низкокалорийной диеты, а также хирургического вмешательства на желудке.
Риск образования камней в желчном пузыре увеличивается, когда скорость
снижения веса достигает 1,5 кг (~ 1,5% массы тела) в неделю. Содержание жиров в
пище также влияет на образование камней в желчном пузыре. Так, поступление с
пищей 4 г жиров слабо стимулирует опорожнение желчного пузыря, в то время как
поступление 10 г жиров способствует его максимальной сократительной активности.
Обнаружено, что увеличение потребления жиров при очень низкокалорийной
диете (< 600 ккал в день) предохраняет от образования камней. Риск образования
камней во время диеты становится значительно ниже (0–17%) у тех пациентов,
которые придерживаются низкокалорийной, а не очень низкокалорийной и низко–
жировой, диеты (> 800 ккал в день), содержащей 15–30 г жиров в день.
Для уменьшения риска образования камней в желчном пузыре не обязательно
увеличивать содержание жиров в пище во время диеты. Риск образование камней, как
при использовании очень низкокалорийной диеты, так и после хирургического
вмешательства можно значительно снизить, добавив к лечению урсодезоксихолиевую
кислоту. Назначение урсодезоксихолиевой кислоты в дозе 600 мг в день обеспечивает
наилучшую профилактику образования камней в желчном пузыре у тех пациентов,
которые хотели бы достичь быстрого снижения веса.
Панкреатит
Хотя было бы логичным предположить, что пациенты, страдающие ожирением,
имеют более высокий риск развития панкреатита в связи с наличием камней в
желчном пузыре, изучению этого вопроса было посвящено лишь небольшое число
исследований. Однако статистически достоверно установлено, что панкреатит любого
происхождения у пациентов с ожирением имеет более плохой прогноз, чем у
пациентов с нормальным весом.
Большое число исследований свидетельствует о том, что у пациентов, имеющих
лишний вес или ожирение, высок риск развития местных и общих осложнений
панкреатита. Увеличен риск развития самой тяжелой стадии этого заболевания панкреонекроза.
Избыточный вес способствует болезням печени т.к. приводит к нарушению
работы печени, что проявляется в увеличении ее размеров, увеличением
биохимических печеночных показателей и изменениями на клеточном уровне
(крупноячеистый стеатоз, жировой гепатоз, фиброз и цирроз). Хотя эта патология
представлена в обзорах, как ряд частных случаев, вероятнее всего, такого рода
нарушения можно отнести к признакам заболевания, известного как неалкогольная
жировая дистрофия печени. В связи с малочисленностью данных, широта
распространения болезней печени у пациентов с ожирением не известна.
Наиболее характерным признаком является увеличение печеночных ферментов
(аланинаминотрансферазы — АЛТ и аспартатаминотрансферазы — АСТ). Но обычно
эти цифры не превышают двукратного значения верхней границы нормы. Кроме того,
уровень роста печеночных ферментов не соответствует тяжести гистологических
изменений. Диета сама по себе может быть причиной временного увеличения
концентрации печеночных ферментов в течение первых 6 недель снижения веса.
Ретроспективный анализ образцов печеночной ткани, взятых на исследование у
пациентов, имевших лишний вес или страдавших ожирением, показал, что у 30%
пациентов имелся фиброз печеночной соединительной ткани, причем у трети из них
(10% из всей группы) был обнаружен скрытый цирроз печени.
Кроме того, ожирением страдают многие пациенты, у которых обнаруживаются
признаки жирового перерождения печени неалкогольного происхождения. От 40% до
100% пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (НСГ), по совокупным данным
нескольких исследований, имеют ожирение. По данным аутопсии (посмертного
вскрытия) у пациентов, страдавших ожирением:

в ~75% случаев встречается стеатоз

в ~20% — стеатогепатит

в ~2% — цирроз печени.
Хотя клинические, лабораторные и клеточные признаки неалкогольного
жирового поражения печени уже определены, природа и патогенез этого заболевания
до сих пор не совсем понятны. У многих заболевание протекает бессимптомно, или
больные жалуются на повышенную утомляемость, недомогание или чувство
дискомфорта в области живота.
Увеличение размеров печени отмечается у 75% больных. Отношение АСТ/АЛТ у
больных обычно меньше единицы, в отличие от значения этого показателя у больных
алкогольным стеатогепатитом. При наблюдении пациентов в течение 1–7 лет было
отмечено прогрессирование болезни печени у 40% больных, а у 10% развился цирроз.
Кроме того, у большинства пациентов с простым стеатозом, болезнь принимала
доброкачественное течение, в то время как стеатогепатит, фиброз и цирроз часто
приводили к развитию осложнений и более тяжелому течению заболевания. Хотя, в
конечном счете, лишь у небольшого числа больных неалкогольным жировым
поражением печени развивается цирроз, в странах с широким распространением
ожирения эта патология становится одной из основных причин цирроза печени.
К тому же ожирение увеличивает риск развития фиброза и цирроза у больных с
алкогольным поражением печени и гепатитом С. Не до конца понятно, почему у
людей, страдающих ожирением, развивается неалкогольное жировое перерождение
печени. Есть основания полагать, что развитие этой патологии часто ассоциировано с
внутрибрюшным
ожирением
(определяемым
по
окружности
талии),
инсулинорезистентностью (увеличение уровня глюкозы натощак и инсулина в крови),
диабетом, повышенным содержанием триглицеридов в крови, низкой концентрацией в
сыворотке липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и артериальной гипертензией.
Существует гипотеза, что, развитие данного заболевания связано с 2 и более
повреждающими воздействиями на печень. В первую очередь это стеатоз, причиной
которого чаще всего является изменение липидного обмена вследствие ожирения, а
именно увеличение расщепления триглицеридов жировой ткани, что в свою очередь
увеличивает поступление свободных жирных кислот в печень. Во–вторых, перекисное
окисление липидов в печени и высвобождение цитокинов может оказывать прямое
повреждающее действие на клетки печени и способствовать развитию воспаления и
фиброза.
Хотя снижение веса является типичной рекомендацией для пациентов с
ожирением и неалкогольным жировым поражением печени, пока не известно,
воздействует ли такая терапия на природу заболевания. Постепенное снижение веса
на 10% и более может корректировать уровень печеночных ферментов и
способствовать уменьшению размеров печени, содержания жира в печеночной ткани
и ослаблению проявлений стеатогепатита. Но быстрое снижение веса при терапии с
помощью очень низкокалорийной диеты или голодания может спровоцировать
воспаление.
Пациенты, страдающие преимущественно абдоминальной (внутрибрюшной)
формой ожирения, и те, у кого отмечался рост массы тела в молодом возрасте,
подвержены большему риску возникновения ишемической болезни сердца (ИБС).
Риск ИБС начинает расти уже при «нормальном» индексом массы тела (ИМТ)
(23 кг/м2 у мужчин и 22 кг/м2 у женщин). А наличие абдоминального ожирения
увеличивает риск ИБС при любом значении ИМТ.
Действительно, в исследовании Nurse Health Study было выявлено, что у женщин
с более низким ИМТ, но большим значением отношения окружности талии к
окружности бедра, риск возникновения инфаркта миокарда (в том числе с летальным
исходом) был выше, чем у женщин с большим ИМТ, но меньшим значением
отношения окружности талии к окружности бедра. Прибавка в весе 5 кг и более после
18 лет также увеличивает риск возникновения инфаркта миокарда.
Большую роль в увеличении частоты ИБС при ожирении играют такие факторы
риска, как артериальная гипертония, дислипидемия, изменение толерантности к
глюкозе или диабет, а также метаболический синдром.
В эпидемиологических исследованиях сложнее изучить влияние самого
ожирения на риск ИБС, возможно, потому что необходимо длительное время для
наблюдения больных, выявления роли других факторов риска, влияющих на
изменение массы тела (например, курение), и изучение влияния типа распределения
жировой ткани.
Тем не менее, в нескольких продолжительных эпидемиологических
исследованиях было показано, что лишний вес и ожирение увеличивают риск ИБС
даже после коррекции других известных факторов риска. В связи с этим,
Американская кардиологическая ассоциация недавно включила ожирение в перечень
важнейших факторов риска ишемической болезни сердца и разработала рекомендации
по нормализации веса.
Как у женщин, так и у мужчин лишний вес и ожирение увеличивают риск
возникновения ишемического инсульта.
Риск развития инсульта (в том числе и с летальным исходом) у больных
ожирением прогрессивно растет с увеличением значений индекса массы тела (ИМТ) и
почти в два раза выше, чем у худощавых людей.
Ожирение, особенно абдоминальное, также увеличивает риск:

венозного застоя

тромбоза глубоких вен

тромбоэмболии (закупорки оторвавшимся тромбом) легочной артерии.
Болезнь вен нижних конечностей может развиваться вследствие увеличения
внутрибрюшного давления и патологии свертывающей системы крови, а также
увеличения выброса медиаторов воспаления (биологически активных веществ
сопровождающих воспаление) при абдоминальном (внутрибрюшном) ожирении.
Недавние исследования показали, что у лиц пожилого возраста с ИМТ 25 кг/м2 и
более, после перенесенной операции протезирования тазобедренного сустава, риск
последующей госпитализации по поводу тромбоэмболических осложнений (тромбоз
глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии) был в 2,5 раза больше.
Связь между значением индекса массы тела (ИМТ) и возникновением
артериальной гипертонии (гипертоническая болезнь, гипертензия) была
подтверждена в крупных эпидемиологических исследованиях.
Данные этих исследований продемонстрировали, что (с учетом возраста)
распространенность артериальной гипертонии среди женщин и мужчин, страдающих
ожирением, в 2,5 раза выше (38% и 42% соответственно), чем у худых людей (15% как
среди мужчин, так и женщин).
Существенным фактором риска развития артериальной гипертонии также
является абдоминальный (внутрибрюшной) тип ожирения, в некоторых
исследованиях указанный который может быть даже более важным, чем ИМТ. В
работе Framingham Study было обнаружено, что артериальное давление увеличивается
на 6,5 мм рт. ст. на каждые 10% увеличения массы тела.
Метаболический синдром (синдром инсулинорезистентности, синдром Х)
представляет собой совокупность обменных нарушений у лиц с определенным
конституциональным типом.
Метаболический синдром является фактором риска развития ишемической
болезни сердца. Синдром включает следующие признаки:

внутрибрюшное ожирение
инсулинорезистентность (увеличение уровня глюкозы и инсулина в крови
натощак)


сахарный диабет 2 типа
дислипидемия (повышенный уровень триглицеридов в крови,
концентрация в сыворотке крови липопротеинов высокой плотности (ЛПВП)


низкая
артериальная гипертония.
В последнее время были определены и другие метаболические (обменные)
нарушения (при внутрибрюшном ожирении), которые могут служить фактором риска
развития ишемической болезни сердца.
Ожирение само по себе не является необходимым условием развития
метаболического синдрома. Имеется в виду метаболическое «ожирение» с
преимущественно внутрибрюшным накоплением жировой ткани даже у людей с
нормальным весом. Существует гипотеза, что основным механизмом развития
метаболического синдрома является инсулинорезистентность.
Однако в исследовании Framingham Offspring Study с участием пациентов, не
страдавших диабетом, было выявлено, что инсулинорезистентность может быть не
единственным фактором, приводящим к развитию метаболического синдрома, и
существуют еще и другие независимые физиологические процессы, участвующие в
формировании данной патологии.
Хотя абдоминальное (внутрибрюшное) ожирение часто сочетается с
инсулинорезистентностью, до конца не ясно, накопление ли внутриорганной жировой
ткани (в области сальника и брыжейки кишечника) или подкожной жировой
клетчатки в области живота связано с развитием инсулинорезистентности. К тому же
объем одного депо тесно связан с объемом другого, в связи с чем, сложно определить
роль каждого в изменении чувствительности к инсулину.
Кроме того, не известно, накопление висцеральной или подкожной
абдоминальной жировой ткани участвует в развитии метаболического синдрома или
это вообще характерно для людей с повышенным риском развития обменных
осложнений ожирения.
Вероятно, увеличение распространения сахарного диабета 2 типа на 25% в
мире за последние 20 лет связано со значительным распространением лишнего веса.
Увеличение Индекса массы тела (ИМТ), абдоминальный (внутрибрюшной) тип
накопления жировой ткани — серьезные факторы риска развития сахарного диабета 2
типа.
Данные национального института здоровья свидетельствуют, что более 2/3
мужчин и женщин в США, страдающих диабетом 2 типа, имеют ИМТ > 27 кг/м2.
Более того, риск диабета возрастает линейно в зависимости от величины ИМТ. Среди
людей, имеющих ИМТ 25,0—29,9 кг/м2 (избыточная масса тела), 30,0—34,9 кг/м2
(ожирение I степени) и > 35 кг/м2 (ожирение II/III степени), распространенность
сахарного диабета 2 типа была 2%, 8% и 13% соответственно.
Данные Nurses Health Study показали, что риск развития диабета начинает
возрастать даже у женщин с нормальным весом, когда ИМТ превышает 22 кг/м2. С
увеличением внутрибрюшной жировой массы, окружности талии и соотношения
окружности талии к окружности бедра риск диабета увеличивается при любом
значении ИМТ.
Прирост массы тела в молодом возрасте также увеличивает риск развития
диабета. Так у мужчин и женщин 35 — 60 лет, которые в возрасте 18–20 лет
прибавили в весе от 5 до 10 кг, риск развития диабета был в 3 раза выше, чем у тех, у
которых вес изменялся в пределах 2 кг.
Ожирение, особенно абдоминальное (внутрибрюшное), ассоциировано с
повышением уровня триглицеридов, низкой концентрацией холестерина высокой
плотности и увеличением концентрации холестерина низкой плотности, который
является основным фактором способствующим формированию атеросклероза.
Большинство данных указывает на то, что при избыточной массе тела и
ожирении увеличивается концентрация в сыворотке общего холестерина и
холестерина низкой плотности, однако связанные с цифрами ИМТ различия в
концентрациях общего холестерина и холестерина низкой плотности более выражены
у людей с меньшим весом, и с возрастом они уменьшаются.
Данные Национального института здоровья США показали, что с увеличением
цифр ИМТ у мужчин прогрессивно увеличивается концентрация холестерина в крови
(содержание общего холестерина > 240 мг/дл или 6,21 ммоль/л), в то время как у
женщин распространенность увеличенного уровня холестерина была самой высокой
при ИМТ 25 кг/м2 и 27 кг/м2, и не увеличивалась с дальнейшим ростом цифр ИМТ.
Патологическое изменение концентрации липидов (жиров) в сыворотке при
ожирении является клинически важным показателем, так как связано с увеличением
риска развития ишемической болезни сердца.
Подагра — заболевание, характеризующееся поражением суставов вследствие
отложения кристаллов мочевой кислоты. С помощью продолжительных и
перекрестных исследований было установлено, что ожирение влияет на развитие
повышенного содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) и подагры.
Более того, гиперурикемия развивается у больных с абдоминальным типом ожирения
и метаболическим синдромом, а наличие инсулинорезистентности снижает выведение
мочевой кислоты почками.
Лишний вес и ожирение увеличивают риск развития остеоартрита (воспаления)
суставов, несущих повышенную нагрузку, чаще коленных, поскольку коленные
суставы в период активности человека испытывают большую нагрузку, чем
тазобедренные. Чаще остеоартриты возникают у женщин, даже если они имеют
незначительный избыток массы тела.
Исследования среди пар близнецов показали, что если один из близнецов
страдает клинически выраженным или асимптомным остеоартритом нижних
конечностей, то его вес, как правило, на 3–5 кг выше, чем у другого близнеца. Данные
исследований также показали, что ожирение участвует в патогенезе (развитии)
остеоартрита. В некоторых научных работах с ожирением связывается и
возникновение остеоартрита суставов рук, что позволяет предположить и
существование других механизмов возникновения заболевания суставов при
ожирении, помимо увеличения нагрузки.
Прослеживается взаимосвязь наличия лишнего веса и ожирения с увеличением
риска развития онкологических заболеваний пищевода, желчного пузыря,
поджелудочной железы, молочной железы, почек, матки, шейки матки и
предстательной железы.
Во многих эпидемиологических исследованиях была выявлена строгая
взаимосвязь между индексом массы тела (ИМТ) и развитием рака толстой кишки и у
мужчин, и у женщин. Эта взаимосвязь еще усиливается в отношении рака дистальных
частей кишечника (толстой кишки) и в отношении больных с указанием на развитие
подобного рака у родственников.
Ожирение и лишний вес в возрасте 18 лет увеличивает риск смертности от рака
молочной железы и эндометрия. Однако у женщин с ожирением в постменопаузе риск
рака молочной железы перестает расти, что, видимо, связано с защитным действием
увеличения веса у женщин в этом возрасте.
Однако сложно определить, увеличение риска развития онкологических
заболеваний связано с ожирением как таковым или еще и с употреблением
высококалорийной и содержащей много жиров пищи, поскольку оба эти фактора
часто сочетаются.
У людей, страдающих ожирением, часто наблюдаются:

нарушение функции дыхания
синдром обусловленный
потокавоздуха через легкие)


ожирением
гиповентиляции
(недостаточного
обструктивное апноэ (удушье) во время сна.
Однако пока не проводились эпидемиологические исследования, в которых были
бы систематически проанализированы распространенность или природа
возникновения болезней дыхательной системы у людей, страдающих ожирением.
Ожирение, особенно абдоминальное (внутрибрюшное), может механически
затруднять работу легких. Наличие избыточной жировой ткани в области грудной
стенки или внутригрудном пространстве снижает возможность легких полностью
расправляться, создает необходимость усиленного дыхания, приводит к рестрикции
(уменьшается жизненная емкость легких, форсированная жизненная емкость и
максимальная вентиляция), ухудшает вентиляцию легких вплоть до возникновения
ателектазов (безвоздушных участков).
Синдром гиповентиляции вследствие ожирения
У пациентов с синдромом гиповентиляции (пониженной вентиляции легких)
вследствие ожирения наблюдается порционное давление СО2 > 50 мм рт. ст.,
поскольку у таких больных снижена чувствительность к повышенному содержанию
углекислого газа и/или недостатку кислорода, кроме того, дыхательные мышцы не
могут выполнить необходимую работу при увеличении потребности в вентиляции
ввиду механического ограничения в виде жировой ткани.
Вентиляция легочных альвеол снижается из-за поверхностного и
неэффективного дыхания, снижается общий объем вдоха и выдоха, появляется
усиленный вдох и поднимается диафрагма. В положении лежа симптомы нарастают,
так как на диафрагму действует внутрибрюшное давление, что в свою очередь
приводит к увеличению внутригрудного давления и к изменению респираторного
объема и нарушению легочной функции.
Тяжелая форма синдрома известна под названием синдром Пиквика (по имени
персонажа произведения Чарльза Диккенса) и включает: тяжелую степень ожирения
нарушение ритма дыхания (нерегулярное) сонливость цианоз вторичную
полицитемию нарушение функции правого желудочка сердца.
Обструктивное апноэ во время сна
Это синдром, который характеризуется наличием эпизодов удушья или очень
затрудненного дыхания во время сна, возникающих из-за частичного или полного
нарушения проходимости дыхательных путей при сохранении нормальных
дыхательных движений. Прерывание ночного сна и снижение уровня кислорода в
крови вызывают дневную сонливость и нарушение функций сердечно–сосудистой и
дыхательной систем.
Апноэ (удушье) во время сна чаще всего возникает у пациентов с индексом
массы тела (ИМТ) > 30 кг/м2, абдоминальным (внутрибрюшным) типом ожирения.
Кроме того, увеличение окружности талии в возрасте около 30 лет само по себе
является фактором риска развития апноэ во время сна в пожилом возрасте. Однако
апноэ во время сна встречается и у худощавых пациентов, что свидетельствует о
наличии и других факторов риска, таких как атипичные размеры черепа и др.
У примерно 20-30% пациентов с ожирением, которым не удалось снизить свой
вес в различных клиниках, развивается депрессия и другие психические нарушения.
Однако явного доказательства, что у больных с ожирением чаще, чем у людей с
нормальным весом, возникают психические или эмоциональные нарушения (при
произвольной выборке в популяции) [253], не существует. У женщин такие
нарушения возникают чаще, чем у мужчин. Возможно, это связано с давлением
общественного мнения, предписывающего женщине быть стройной. Некоторые
поведенческие отклонения могут способствовать возникновению ожирения.
Булемия, т.е. употребление большого количества пищи за короткий промежуток
времени, обычно сопровождается ощущением потери контроля над собой и чувством
вины. Этот диагноз можно поставить в случае повторения таких эпизодов, по
меньшей мере, дважды в месяц в течение 6 и более месяцев, и при этом переедание не
сопровождается
последующим
употреблением
слабительных
с
целью
предотвращения увеличения массы тела.
Около 10-15% людей, имеющих ожирение, страдают булемией, в то время как в
популяции этот показатель равен 2%. Пациенты с данным заболеванием, которые
включаются в программу по снижению веса, обычно имеют больший вес и хуже
поддаются терапии, чем те пациенты с ожирением, у кого эта патология отсутствует.
Фармакологическая и поведенческая коррекция этого нарушения может
уменьшить количество эпизодов переедания, но, как ни странно, часто не приводит к
снижению веса. Другое отклонение, так называемый синдром ночного приема пищи,
также связано с ожирением, но встречается реже, чем булемия. Употребление
большего количества пищи в вечернее время приводит к более позднему отходу ко
сну, частым ночным пробуждениям, обычно сопровождающимся приемом пищи, и
утренней анорексии.
У женщин с избыточным весом часто возникают нерегулярные менструации,
аменорея и бесплодие. Ожирение во время беременности увеличивает риск развития
диабета и артериальной гипертензии, что осложняет течение родов у женщины и
приводит к развитию врожденных аномалий у плода.
Ожирение также является самостоятельным фактором риска развития
недержания мочи даже у женщин детородного возраста. Есть данные, что количество
эпизодов недержания мочи в день увеличивается на 1,6 с каждым увеличением
индекса массы тела (ИМТ) на 5 единиц. Этиологическим фактором данной патологии
считается увеличение внутрибрюшного давления, о чем говорит еще тот факт, что
недержание обычно исчезает при значительной потере веса у больных с тяжелой
степенью ожирения.
У мужчин ожирение может вызывать расстройство половой жизни. Увеличение
объема живота и особенно жировых отложений в области лобка может создавать
проблемы при половом акте. Кроме того, развивается гормональный дисбаланс,
поскольку избыточно развитая жировая клетчатка продуцирует женские половые
гормоны — эстрогены, тогда как уровень тестостерона в крови снижается.
Избыточный вес относится к числу широко распространённых хронических
заболеваний, обусловленных физическими, биохимическими, метаболическими и
поведенческими изменениями, в результате которых происходит повышенное
отложение жира и, соответственно, увеличение веса. Избыточная масса тела
отмечается от 12% до 46% мужчин и от 15% до 53% женщин. У женщин старше 40
лет, живущих в городах, частота ожирения достигает 64%.
По данным ВОЗ в США 20% населения в возрасте старше 30 лет страдает
ожирением, причём у одной трети из них избыток массы тела превышает 20%. В
Англии также отмечается в последние десятилетия увеличение количества лиц, масса
тела которых значительно превышает нормальную. Отмечается рост числа тучных и
среди людей юношеского возраста. Так, в некоторых исследованиях, посвящённых
обследованию выпускников средних школ нескольких городов Европы, нарастание
случаев ожирения у юношей и девушек отмечалось более чем в 2 раза. Аналогичная
картина имеет место и в нашей стране.
За последние два десятка лет ожирение среди школьников увеличилось с 4–5%
до 11,2%. Общеизвестно, что избыточная масса тела приносит социальное зло,
поскольку она способствует не только раннему развитию атеросклероза, снижению
продуктивности труда, но и приводит к значительному сокращению
продолжительности жизни людей. Сокращение продолжительности жизни при
ожирении в пожилом возрасте достигает в среднем 10–12 лет. Избыток массы тела на
20–35% уменьшает продолжительность жизни на 3,3 года. Смертность среди лиц
старше 45 лет, страдающих ожирением, в два раза выше, чем у лиц такого же возраста
с нормальным питанием.
В развитии ожирения, по всей вероятности, большую роль играют
конституциональные и социальные факторы, способствующие перееданию.
Имеющиеся психологические нарушения в большинстве случаев не создают
впечатление особенно важных, но их наличие вызывает необходимость рассмотрения
вопросов, связанных с их влиянием на течение ожирения как заболевания. К примеру,
у тучных людей нередко снижена самооценка, многие из них неуверенно чувствуют
себя в обществе, могут отмечаться нарушения сна в виде гиперсомнии или
выраженной бессонницы, стойкая астенизация, проявляющаяся в сниженной
работоспособности,
пониженном
фоне
настроения,
раздражительности,
сензитивности, нарушении адаптационных способностей к различным изменениям
условий жизни.
Психопатологически у больных ожирением отмечается наличие депрессивных и
тревожно–фобических расстройств, обусловленных, по их мнению, нарушением
социально–психологической адаптации. При всех формах ожирения в той или иной
степени отмечаются признаки поражения нервной системы и психической сферы.
Несомненно, что эти изменения при ожирении не являются случайными и отличаются
количественно и качественно от таковых при заболеваниях внутренних органов .
Если начать изучение специальной литературы, то можно увидеть, что заметки о
последних достижениях в лечении ожирения мелькают с завидной частотой. Но в
конце у подавляющего большинства из них имеется оговорка, сообщающая о том, что
это только первые успехи, метод нуждается в дальнейшем исследовании и проверке
на человеческом организме. О результатах узнавайте…лет через десять! Но реальные
достижения в лечении ожирения, которые эффективно применяются уже сегодня,
конечно же, есть, и касаются они в основном новых лекарственных препаратов и
хирургических методов борьбы с лишним весом.
Базовые методы лечения ожирения – диета и физическая нагрузка уже имеют
большую историю, и можно сказать, исчерпали свой потенциал – слишком уж
разнообразны и сложны пути развития ожирения и слишком много усилий
приходится прикладывать ленивому современному человеку для достижения
похудания этими способами и длительного удержания его! Поэтому и результат
оказывается совершенно неудовлетворительным…
Более новые методы, составляющие, на сей день, последние достижения в
лечения ожирения, не требуют больших временных затрат и усилий воли, они
помогают как бы извне, и уже поэтому гарантируют более выраженный и длительный
эффект, и тем существенно повышают качество жизни. Впрочем, медикаментозные
препараты для лечения ожирения известны не первый год. Это в основном лекарства
центрального действия, подавляющие аппетит.
А вот к последним достижениям в лечении ожирения можно отнести новые
разработки, обладающие выраженным несистемным действием. Они имеют более
высокую эффективность и безопасность, поэтому могут применяться более
длительное время. Действуют они следующим образом - блокируют в желудке и
кишечнике фермент липазу, в связи с чем расщепления жира не происходит, и он
проходит через кишечник, не всасываясь. Вследствие этого большой процент
триглицеридов (содержащих жирные кислоты) и холестерина просто выводится из
организма, что позволяет создать существенный дефицит калорий, особенно на фоне
применения низкокалорийной диеты.
Вместе с избавлением, и существенным, от лишних килограммов снижается
риск и сердечно-сосудистых заболеваний, нормализуется артериальное давление и
углеводный обмен. Нужно ли говорить, что и самочувствие в результате такого
лечения только улучшается! Все замечательно, но, все же, высмотрев в аптеке
подобный препарат, не забудьте проконсультироваться с лечащим врачом, так как
даже самые лучшие препараты имеют противопоказания к применению.
Использование новых хирургических методов, также составляющих одно из
последних достижений в лечении ожирения, гарантирует еще более существенный и
быстрый, и самое главное, самый стабильный результат. В настоящее время все
методы хирургического лечения ожирения основаны на двух эффектах. Это или
резкое уменьшение объема функционирующего желудка, или исключение из процесса
пищеварения значительного участка тонкой кишки, что не позволяет полноценно
всасываться большому количеству питательных веществ.
И в том, и в другом случае результат основан на создании значительного
дефицита калорий, чего не удается добиться большинству людей применением
различных диет. Здесь же вы неуклонно теряете лишние килограммы, так как
энергетический дефицит существует помимо любых ваших усилий. Выраженный
эффект бариатрических операций поддерживается и тем, что наряду с потерей
килограммов, уменьшаются и проявления большинства сопутствующих заболеваний.
Но последнее достижение лечений ожирения – временная установка
внутрижелудочного баллона, которая позволила применять эффективное
хирургическое вмешательство даже при невысоких степенях ожирения, тогда как
раньше операции проводились лишь при очень сильном ожирении и полном
отсутствии эффекта от консервативной терапии. Суть манипуляции заключается в
том, что в желудок заводится зонд, нижний конец которого соединен с плотно
упакованным силиконовым шаром. При введении через зонд физиологического
раствора шар расправляется до объема 400-800 мл, заполняя значительную часть
полости желудка. Шар устанавливается на срок до 6 мес., и затем удаляется. При
необходимости процедуру через определенное время можно повторить.
Также к международным стандартам хирургического лечения ожирения
относится операция наложения желудочного бандажа, который изменяет форму
желудка в виде «песочных часов» для создания «малого желудочка» с очень
небольшим объемом. Пища, попадая в малый «верхний» отдел желудка, благодаря
наличию узкого перехода, созданного внешним бандажом, задерживается в нем,
воздействуя при этом на рецепторы, находящиеся в большом количестве в области
дна, которые активизируют центр насыщения в коре головного мозга. Находясь в
«малом желудочке» в течение длительного времени, пища помогает пациенту долго не
испытывать чувства голода.
Реже, из-за своего более сильного эффекта, применяется шунтирование
желудка, когда создается небольшой резервуар в верхней части желудка, способный
вместить лишь совсем маленькое количество (до 30 куб. см) твердой пищи. Далее, с
помощью специального подшивания петли тонкой кишки, создается обходной путь,
по которому съеденная пища минует большую часть желудка и часть тонкого
кишечника. В результате происходит эффективное снижение веса вследствие
уменьшения количества принимаемой пищи и невозможности ее полноценного
всасывания.
Такое вмешательство требует тщательного наблюдения лечащим врачом, так как
в некоторых случаях, вследствие нарушений всасывания микроэлементов, возможно
развитие различных состояний, связанных с недостаточностью витаминов (в
частности B12), железа, кальция. В таких случаях необходимо принимать пищевые
минеральные и витаминные комплексы, проводить медикаментозную коррекцию
указанных состояний. Поэтому такая операция проводится, как правило, при очень
значительных превышениях веса, когда риск от осложнений, связанных с ожирением,
намного превышает риск операции.
Что и говорить, хирургия вещь очень серьезная, и выполнение любых операций
у больных ожирением требует самой высокой квалификации хирурга, современного
оснащения клиники, обученного медицинского персонала. Многое зависит и от
самого пациента, который для хорошего результата должен внести свой вклад четким
соблюдением рекомендаций врача после операции. Только тесное взаимодействие
хирурга и пациента позволяет достичь желаемого результата.
Физические упражнения — это способ заставить жировые клетки сжигать жир.
Но физическая активность сама по себе не является эффективным методом снижения
массы тела. Например, для того, чтобы сжечь 1000 ккал, требуется пробежать 10 км
или 30 минут прыгать на скакалке, во время ходьбы или бега на 1600 м затрачивается
около 110 ккал из запасов Вашего организма. То есть, чтобы похудеть за неделю на
900 г, для чего обычно требуется уменьшить с помощью диеты потребление калорий
на 1000 ккал/день, необходимо пройти или пробежать за неделю почти 105 км, причем
общее потребление калорий должно оставаться на том же уровне.
Даже выраженная физическая активность, в частности быстрая ходьба по 45–60
мин 4 раза в неделю в течение года, приводит к снижению веса всего на несколько
килограммов. Вы с радостью записываете в дневник каждую минуту, проведенную за
физическими упражнениями, а оказывается, что Вы потратили всего каких-то 200–300
ккал! Расстроились? Думаете, зачем тогда вообще нужны эти упражнения? Очень
нужны! Но только при соблюдении определенных правил.
Время занятий физическими упражнениями должно быть не менее 45 минут и
количество не менее 3 раз в неделю. Перед началом тренировок пройдите
обследование у врача, чтобы узнать, какие нагрузки может выдержать Ваша сердечнососудистая система, нет ли у Вас проблем с дыханием и противопоказаний к
определенным видам нагрузок. Если врач такие ограничения нашел — не
расстраивайтесь. Ниже мы расскажем Вам, что делать в таких случаях. Очень полезно
варьировать нагрузки. Например, день — плавание, день — ходьба и так далее.
Выберите приемлемый для Вас уровень и темп физических нагрузок и очень
постепенно (!) их увеличивайте. Совсем не обязательно, чтобы уровень физической
нагрузки или ее темп были очень высокими. Достаточно просто ходить пешком (но
все же в хорошем темпе) по 45 минут не менее 3 раз в неделю — это самый
физиологичный и доступный способ похудеть. Это отработанный способ
активизировать синтез жирорасщепляющих ферментов и доставлять в клетки
кислород. Освобождающийся жир из жировых клеток направляется в мышечные
клетки — единственное место, где жир расходуется. Вы можете также выбрать
оптимальную программу тренировок (которую помогут составить специалисты
вместе с Вашим врачом) средней интенсивности, включающую быструю ходьбу,
плавание, тренажеры, езду на велосипеде или другие виды нагрузок, а также их
сочетание.
Каждая дополнительная минута занятий — это еще одна минута интенсивного
сжигания жира! Чтобы у Вас не пропало желание заниматься физическими
упражнениями, существует два способа.
 Первый: разбить одну длинную тренировку на несколько более коротких — для
тех, у кого «нет времени на занятия физическими упражнениями». По данным
исследований, женщины с ожирением, которые выполняют аэробные нагрузки
(преимущественно ходьба) три раза в день по 10 минут 5 дней в неделю в результате
отмечают, что затратили больше времени на тренировки, чем те, которые ту же
аэробную нагрузку выполняют по 30 мин в день 5 дней в неделю. Кроме того, они
имеют тенденцию к большему снижению веса.

Второй способ: заниматься в домашних условиях, а не в спортивных клубах,
поскольку в этом случае возникает меньше препятствий к тренировкам, таких как
необходимость оплачивать занятия или тратить время на дорогу. Можно заниматься
ходьбой самостоятельно вблизи от дома или использовать домашние тренажеры,
такие как, например, беговая дорожка или велотренажер.
Однако это достаточно индивидуально — у некоторых людей не хватает
дисциплинированности, чтобы никогда не пропускать домашних занятий, и в этом
случае, возможно, необходимость посещения в запланированное время спортивного
клуба, способствует регулярности занятий.
Выбор за Вами.
Рациональное питание - это питание, которое способствует поддержанию
здоровья, удовлетворяет потребности нашего организма в питательных веществах,
витаминах, минеральных веществах, энергии.
Основные принципы рационального питания:
 Сбалансированность суточного поступления
расходованием в повседневной жизни и работе.
энергии
с
ее
суточным
 Сбалансированность питательных веществ (белков - 15%, жиров -30%,
углеводов - 55% от суточной калорийности), витаминов и минеральных веществ.
 Режим питания. Желательно принимать пищу не реже 4-5 раз в день, в одно и
то же время, не переедая перед сном. Оптимальный интервал между ужином и
завтраком - не более 10 часов.
Суточная потребность в белках составляет 90-95 г. Полноценный белок
содержится во всех животных продуктах - мясе, рыбе, птице, молочных продуктах
(твороге, сыре, молоке), яйцах. Источники растительного белка - бобовые, орехи,
картофель, зерновые продукты. Рекомендуется регулярно сочетать продукты,
содержащие животный белок (1/3 суточного белка) и растительный белок (2/3
суточного белка).
Суточная потребность в жирах составляет 80-100 г. Около половины этого
количества входит в состав продуктов (мясо, колбаса, сыр, творог, молоко и т.д.). Для
приготовления пищи, заправки салатов, каш, бутербродов рекомендуется не более 4050 г жира в день (3 ст. ложки, желательно в соотношении 1:2 животного и
растительного жира). В растительных жирах (подсолнечное, кукурузное, хлопковое
масло), рыбе, продуктах моря содержатся также полезные для нормализации
повышенного артериального давления вещества, жирорастворимые витамины (А,
группы В, С, Р). Жир морских рыб содержит полиненасыщенные жирные кислоты,
полезные при гипертонии и атеросклерозе.
Суточная потребность в углеводах составляет 300-350 г. Углеводы бывают
сложные и простые. Основная часть (до 300 г) должна покрываться за счет сложных
углеводов. Это крахмалсодержащие продукты - хлеб, каши, макаронные изделия,
картофель, а также овощи и фрукты. Простых углеводов (сахара в чистом виде и
содержащегося в сладостях, сладких напитках) рекомендуется не более 40 г в день.
Вам следует ограничить потребление поваренной соли до 5 г (чайная ложка без
верха) в сутки и увеличить потребление продуктов, богатых солями калия до 5-6 г.
Значительное количество калия (более 0,5 г в 100 г продукта), содержится в урюке,
фасоли, морской капусте, черносливе, изюме, горохе, картофеле (печеном в
"мундире"). Также много калия (до 0,4 г на 100 г) содержат говядина, свинина, треска,
хек, скумбрия, кальмары, крупа овсяная, зеленый горошек, томаты, свекла, редис, лук
зеленый, смородина, виноград, абрикосы, персики. В овощах, фруктах и особенно в
ягодах, а также других продуктах растительного происхождения много полезной
клетчатки, витаминов и минеральных солей (калия, магния). Минеральные соли и
вещества, способствующие снижению давления, содержатся в свекле, луке репчатом,
чесноке, посевном салате, черной смородине, черноплодной рябине, бруснике,
полевой клубнике.
Пониженное содержание натрия входит в состав соли "Профилактической"
(60%). В ней также содержатся необходимые для здоровья ионы калия, магния, йода.
Продукты с низким содержанием натрия (до 0,1 г на 100 г продукта) - натуральные
продукты растительного происхождения, творог, рыба, мясо. Гастрономические
(готовые) продукты содержит значительно больше соли, чем натуральные. Например,
в колбасе и сыре соли в 10-15 раз больше, чем в натуральном мясе.
Лучше исключить (или значительно ограничить) острые блюда, приправы,
соления, животные жиры, консервированные продукты, мучные и кондитерские
изделия. Из способов приготовления пищи лучше отдавать предпочтение
отвариванию, приготовлению на пару, запеканию. Легкое обжаривание можно
допускать лишь изредка. Выработайте привычку при приготовлении пищу не солить,
а добавлять соль по вкусу после пробы. Ограничьте прием свободной жидкости,
особенно минеральных газированных напитков, до 1,5 л в сутки.
Энергия, поступающая в организм с пищей, измеряется в калориях. В среднем
нормальным считается потребление 2400 ккал в день для мужчин и 2000 ккал в день
для женщин. Однако чаще потребление калорий превышает эти цифры. Во многих
клинических исследованиях было обнаружено, что в любом случае, если человек
стремится снизить вес на какое-то достаточно продолжительное время, ему
необходимо ограничить количество потребляемых калорий, так как если он даже
снизит потребление жиров или углеводов, а количество «съеденных» калорий
останется прежним, то он вряд ли достигнет успеха.
Самый несложный и достаточно эффективный метод, который рекомендуют
большинство диетологов — уменьшение количества калорий, которые Вы получаете с
пищей ежедневно на 500 ккал. (принцип сбалансированной по калорийности диеты).
Этого легче добиться, если Вы, во–первых, ведете дневник, в котором подсчитываете
количество поступающих с пищей калорий, а во-вторых, питаетесь часто и малыми
порциями, о чем мы расскажем Вам ниже.
Изменение режима питания
Если Вы делаете большие промежутки в приеме пищи или питаетесь
нерегулярно, то, как только Вы не поели вовремя, жировые клетки воспринимают эту
ситуацию, как угрозу голода, и в следующий прием пищи спешат максимально себя
накормить. Но если Вы питаетесь регулярно, и перерывы между приемами пищи не
превышают 3 часа, то жировые клетки «успокаиваются». Кроме того, если Вы будете
есть чаще, то автоматически порции уменьшатся — Вы просто не захотите есть
много. Не бойтесь, что Ваша жизнь превратится в непрерывный обед — этого не
случится. Итак, более частый прием пищи маленькими порциями ведет к потере веса.
Состав пищи
Жиры. Главная их функция — запас энергии впрок. Жиры играют очень
важную роль в жизнедеятельности клеток (накапливают энергию, необходимую нам
для жизни; сохраняют тепло в организме; входят в состав мембран наших клеток;
такие витамины, как А, Е, К, F усваиваются в организме только благодаря жирам),
поэтому совсем исключать их из своего рациона нельзя. Но жиры — основная
причина полноты и лишнего веса. Они самые калорийные. Так как же быть? Дело в
том, что жиры условно делятся на «вредные» (в основном животные: сало, масло
сливочное, жирные молочные продукты, сыры, колбасы, жирные сорта мяса,
особенно свинина и др.) и «полезные» (в основном растительные, особенно
содержащие полиненасыщенные жирные кислоты: льняное масло, рыбий жир).
Обычно людям, имеющим лишний вес, прописывается диета с низким
содержанием жиров. И это оправдано. Пищевые жиры преимущественно содержат
триглицериды, которые способствуют увеличению аппетита и обладают высокой
калорийностью. Результаты многих исследований подтверждают тот факт, что
уменьшение потребления жиров, даже при неограниченном потреблении углеводов и
белков, приводит к снижению веса, особенно у людей с выраженным ожирением.
Однако диеты, направленные только на уменьшение потребления жиров меньше
способствуют снижению веса, чем те, которые направлены и на снижения
потребления жиров, и на уменьшение потребления калорий. В любом случае, если Вы
хотите снизить вес, ограничьте потребление жиров, особенно «вредных».
Углеводы. Также являются источником энергии, а глюкоза является
единственным источником энергии для клеток головного мозга. Полное исключение
углеводов из пищи приведет к тому, что глюкоза начнет образовываться из белка. То
есть, снижение веса будет происходить не за счет сжигания жира, а за счет
уменьшения мышечной массы. Результат — постоянное ощущение слабости. Поэтому
совсем лишать себя углеводов также не следует.
Так же, как и жиры, углеводы тоже можно разделить на «вредные» (сахар, мед,
варенье, кондитерские изделия, сладкие напитки и некоторые фрукты: дыня, бананы,
финики) и «пригодные» (хлеб, бобовые, картофель, груши, сливы, цитрусовые). Если
Вам хочется сладкого, постарайтесь в своем рационе отдавать предпочтение свежим
фруктам, богатым витаминами, минералами и клетчаткой. Кроме того прекрасной
альтернативой сладостям могут стать сухофрукты. И помните, что кондитерские
изделия, мороженое, десерты содержат обычно как много углеводов, так и большое
количество жира.
Белки. Это строительный материал для образования и обновления всех тканей
организма. Некоторые диетологи рекомендуют людям, находящимся на диете не
только не уменьшать, а даже увеличить потребление белка. Поэтому старайтесь
получать достаточное количество белковой пищи (как животного происхождения:
мясо, рыба, яйца, молочные продукты; так и растительного: бобовые, грибы, соя,
злаковые), конечно, с учетом калорийности продуктов, которые вы употребляете.
Витамины и минералы. Безусловно, и в процессе Вашей борьбы с лишними
килограммами, Вам необходимо получать достаточное количество витаминов и
минералов, может быть, даже больше, чем обычно. Особенно это касается витаминов
А, Е, С и группы В и таких минералов, как кальций и магний. Не забывайте об этом!
Вода. Установлено, что снижению веса способствует увеличение потребления
жидкости, в том числе в составе богатых ею продуктов, таких как фрукты и овощи.
Удивительно, но эффект от употребления жидкости вместе с пищей иной, чем от
употребления богатых жидкостью продуктов или блюд. То есть большее снижение
веса наблюдается при употреблении жидкой пищи, чем тех же продуктов с
равноценным количеством жидкости: куриный суп предпочтительнее, чем, например,
вареная курица и стакан воды.
В любом случае, старайтесь побольше пить и почаще есть супы. «Скрытые»
жиры. Есть ряд продуктов, которые содержат так называемые «скрытые» жиры. Если
Вы будете часто употреблять эти продукты, то Вы можете недооценить количество
поступающих в Ваш организм калорий и с удивлением обнаружить, что Вы не только
не худеете, а даже набираете вес. Поэтому постарайтесь исключить, по мере
возможности, эти продукты из своего рациона: сосиски, сардельки, колбасы, сыры,
мороженое, кондитерские изделия.
Общие рекомендации по питанию:
Ешьте чаще, примерно, каждые 3 часа, но маленькими порциями. Однако не
впадайте в крайность: не перекусывайте постоянно чаем с бутербродами или
печеньем.


Не ешьте поздно вечером, последний прием пищи должен быть не позднее
18 часов.

Ешьте медленно, тщательно пережевывая пищу.
Пейте воду во время еды. За 30 минут до еды выпивайте по стакану или пол
стакана воды и еду начинайте с супа.

Избегайте продуктов с высоким содержанием жира и калорий. Помните о
«скрытых» жирах. Мясо старайтесь употреблять постное, в вареном, печеном или
паровом виде.

Попробуйте заменить часть животных белков растительными - как правило,
они ниже по калорийности.

Никогда не ходите в магазин за продуктами, если Вы голодны. Сначала
поешьте, а потом идите в магазин. Всегда обращайте внимание на калорийность
покупаемых продуктов и на содержание в них жиров.

И последнее, если Вы «сорвались» — не отчаивайтесь, а постарайтесь в
последующие несколько дней устроить меню с минимальным содержанием калорий.

Итак, мы с Вами рассмотрели возможные пути снижения веса с помощью
изменения питания.
Пожалуйста, не забудьте: Прежде чем начать борьбу с лишним весом,
посоветуйтесь с врачом! Диеты сами по себе редко оказываются эффективными —
только в случае, если у Вас лишь небольшой избыток массы тела или Вы просто
хотите скорректировать фигуру. Необходимо сочетать диету с физическими
упражнениями и другими методами, составляющими целую программу по снижению
веса. Снижение веса — кропотливый и длительный процесс. Приготовьтесь к этому.
И если Вы будете терпеливы и дисциплинированны — успех обязательно придет!
Если уж мы завели серьезный разговор о диетах, то надо вспомнить, что при
выборе и составлении их, нас очень должна интересовать калорийность продуктов.
Если вы не знаете, каким жутким количеством калорий вас может загрузить
сливочное масло, а чем, с точки зрения той же калорийности продуктов,
привлекательны огурцы и морковка, то в деле диетологии вы пока, извините,
«чайник»!
Дело в том, что все продукты различны не только по своему составу, но и по
энергетической ценности, которая как раз и выражается в калориях или килокалориях.
И ценность эта зависит от содержания неокисленных атомов углерода и водорода,
например, в жире их больше, чем в углеводах и белках, поэтому калорийность 1 г
жира более в два раза превышает таковую 1 г углеводов или белков.
Исходя из этого, самая высокая калорийность (на 100 г) у таких продуктов, как
сливочное масло (734 ккал), грецкие орехи (612 ккал), а также жирная свинина,
шоколад, пирожные с кремом и т.д. А вот чтобы получить необходимую энергию от
огурцов, капусты, морковки или яблок, придется постараться, так как калорийность
этих продуктов (на 100 г) не превышает 50 ккал.
Теперь самое главное – зачем нам забивать всем этим голову? Отвечаем – для
составления грамотного рациона, ведь энергетические затраты у всех нас разные, и
зависят от пола, возраста и работы, которую мы делаем. И вот чтобы не переесть
лишних калорий, которые так и норовят отложиться в виде жировых отложений в
самых ненужных местах, проводится расчет калорийности потребляемых продуктов.
Только в этом случае вы будете расходовать столько энергии, сколько получаете с
пищей, и не будете толстеть. Или же будете расходовать энергии больше, чем съели, и
начнете худеть!
Легкий дефицит калорий заставит организм обратить внимание на
собственные жировые запасы и расходовать их для жизнедеятельности. Этот метод
привлекателен своими простыми расчетами, которые давно уже научно исследованы и
доказаны. Например, если вы принадлежите мужскому полу и не особенно
обременены тяжелой работой, то, по мнению, ученых, вам вполне должно хватить
2800-3200 килокалорий в день. Если же вы женщина в самом расцвете сил, то
подразумевается, что расход энергии у вас меньше на 15-20%. В среднем женщина
тратит примерно 2200—2600 калорий в день.
С возрастом энергетическая потребность у человека снижается примерно на
10% за каждые 10 лет. Чтобы понять, чего и сколько нужно съесть за день, чтобы не
превысить необходимое количество калорий, используют таблицы, в которых
приведены калорийность продуктов и примерный и состав. Если же вы преследуете
цель не просто держать свой вес в норме, но и похудеть, составляете рацион питания с
заведомым дефицитом на 15-20 %.
Одновременно старайтесь регулярно помогать сжиганию калорий с помощью
физических нагрузок (энергозатраты порядка 300-400 ккал в день). Это вам обеспечит
час занятий аэробикой, бегом, лыжами, теннисом, плаванием, танцами и даже просто
подъемом вверх по собственной лестнице! При этом оказывается, что ни в какие
особенно жесткие условия вы себя не ставите – продолжаете есть все, что хотите,
просто используете продукты правильно – в нужных количествах и сочетаниях. И
приятно и полезно!
Единственное, что сначала, с непривычки, рассчитывать калорийность
продуктов будет непросто, может понадобиться помощь профессионального
диетолога, который поможет со сложными комплексными блюдами, тогда как с
кашами, салатиками и котлетками вы сможете справиться и сами. Зная раздельное
количество (в граммах) содержащихся в блюдах белков, умножаем его на 4,0
килокалории, также углеводы, а жиры умножаем на 9,0. Суммируя затем найденные
величины, получаем общую энергетическую ценность блюда.
Проще всего составить себе примерный недельный рацион питания на основе
необходимой калорийности продуктов, и придерживаться его, чтобы не заниматься
расчетами каждый день. Но, главное, помните, что самым важным является
ограничить потребление лишних углеводов, которые преобразовываются в жировую
ткань, и самих жиров - желательно не более 35-40 г в день, так как именно они легче
всего накапливаются организмом. И если жиры будут продолжать поступать в
достаточном количестве, дефицита энергии не будет и не начнется процесс расхода
собственных запасов, а, следовательно, не уменьшится вес!
Начнем с самого главного - основная задача правильного питания состоит в
том, чтобы наш любимый организм оставался совершенно здоровым и всю жизнь
функционировал по полной программе, без сбоев и проволочек.
И первый признак правильного питания – сбалансированность, нам нужны
абсолютно все пищевые компоненты. Например, белки – источник аминокислот, из
них синтезируются гормоны, ферменты, антитела, гемоглобин и сотни тысяч других
белковых веществ, необходимых для жизнедеятельности организма. Углеводы служат
нам основным источником для получения энергии и для синтеза гликопротеидов.
Жиры, в свою очередь, нужны организму для сохранения целостности клеточных
мембран, они способствуют усвоению жирорастворимых витаминов (A,D,E,K),
минеральных веществ, являются источником жирных кислот и липопротеидов. А
витамины и микроэлементы служат компонентами буквально всех биохимических
реакций в организме.
Поэтому, если мы получаем правильное питание, то остаемся здоровыми и
бодрыми, сохраняя высокую умственную и физическую работоспособность,
полноценный сон, и, конечно, отличную фигуру!
Принципы правильного питания многим хорошо известны, но всегда
неплохо напомнить о них и суммировать все то, что наука и практика знают на
сегодняшний день о правильном питании. Первое – есть, только когда вы голодны.
Еда без чувства голода лишь перегружает и засоряет организм. Критерий здорового
аппетита - сильное желание что-нибудь съесть, даже не очень аппетитное, и обильная
сладкая слюна, появляющаяся при одной мысли о такой еде. И не надо себя
насиловать только потому, что пришло время обеда – когда энергетика организма
потребует, сразу возникнет подлинный голод.
И вся поступающая в организм пища должна быть хорошо пережевана, чтобы
так же легко усвоиться, ведь при жевании происходит не только механическое
измельчение, но и начальное расщепление крахмалов и отчасти белков. Плохо
усваивается и безвкусная еда, ведь синтезом многих пищеварительных ферментов
"управляет" язык с его тонкими вкусовыми настройками. Вообще-то, по настоящему
голодным человеком воспринимается с радостью и простая неиспорченная пища.
Считается также, что с полуночи до полудня энергетика человека не настроена
на пищеварение, поэтому на завтрак лучше ограничиваться фруктами, соками,
простоквашей, чаем из трав. С полудня и до вечера можно устраивать 2 или 3
основательных приема пищи. Вот только ужинать рекомендуют не позже, чем за 2
часа до сна, чтобы желудочное пищеварение вовремя закончилось, и пища в основном
перешла в кишечник.
Правильное питание исключает особо вредные продукты. Это консервы,
особенно мясные и рыбные, колбасы, копчености, гидрогенезированные жиры,
майонез, кофе, какао, черный чай, "Кока", "Фанта" и почти все газированные напитки,
кондитерские изделия. Желательно избегать также всего соленого, рафинированных
растительных масел, сахара и всех продуктов, его содержащих, столового уксуса,
специй, ранее приготовленной пищи. Наконец, советуют ограничить употребление
белого хлеба из очищенной муки и шлифованного риса (особенно больным и
малоподвижным людям).
Правильное питание полноценной едой признает только фрукты, свежие и
вареные овощи, злаки, зелень, орехи. Многие диетологи рекомендуют употреблять
растительные продукты из своей местности и в "свой сезон". Отличная еда, особенно
для детей - молоко и кисломолочные продукты. Неплохая белковая пища – зерна и
бобовые, но перевариваются они иногда тяжело, что часто ограничивает их
применение. А вот мясо, рыба, творог и сыр - концентрированные белковые
продукты. Без них вполне можно обойтись, а если и употреблять, то хотя бы не
каждый день.
Из жиров наиболее предпочтительны сливочное и топленое масло,
растительное нерафинированное масло. Сливки и сметана в больших количествах
нарушают жировой обмен, от этого страдает печень. Жидкости нужно выпивать не
менее 2-3 л (включая скрытую воду фруктов, овощей и другой еды). Обязательными
считаются приемы воды утром, после пробуждения, вечером, перед сном и за полчаса
перед каждой едой.
В рамках правильного питания важно питаться разнообразно в течение дня и в
течение недели. Скажем, на обед каша, на ужин - картофель. Сегодня - пшено, завтра рис и т.д. Некоторые, правда, безо всякого для себя вреда (а, возможно, и с пользой)
питаются довольно однообразно, но это требует специальной тренировки либо
наследственной предрасположенности. В идеале организм сам должен подсказать, что
ему нужно, и сколько – не стоит туго заполнять желудок.
Правильное питание – это свежее питание, поэтому старайтесь готовить на
один раз. Наиболее оптимальный способ готовки пищи – отваривание, особенно на
пару и запекание. Причем, как правило, чем проще приготовлено блюдо, тем больше в
нем сохраняется живительной энергии и ценных веществ, тем оно полезнее. А вот
жареное усваивается хуже, раздражает желудок и кишечник. Думаю, многие из вас
хорошо знакомы с этими принципами правильного питания, но мы надеемся, что вы
почерпнули для себя и новые сведения, которые помогут вам надолго сохранить
драгоценное здоровье.
Бушующий информационный океан современного мира наверняка, хотя бы раз,
обрушивал на вас обширный материал, накопленный человечеством, надо заметить, в
довольно короткие сроки, по сохранению нормального веса. А если так случилось,
что вы и сами очень активно ищете эффективные способы похудения, то все чаще и
чаще слышите о такой вещи, как раздельное питание.
Раздельное питание трудно назвать просто диетой – по сути, это целый образ
жизни, который, как сразу предполагается, вы принимает раз и навсегда. При условии,
конечно, что на всю жизнь хотите остаться худыми и здоровыми, забыв о таких
неприятных моментах, как уродующие жировые отложения и многочисленные
болезни от ожирения! Но, несмотря на столь суровое требование, требующее от
многих максимального напряжения силы воли, поклонников у раздельного питания
становится все больше и больше. Изучив несложную теорию раздельного питания,
которая доступно объясняет, что, как и почему происходит в организме при этой
диете, они часто достигают впечатляющих результатов в оптимальные сроки. Если
поискать, такие счастливцы найдутся и среди ваших знакомых…
Сторонники
раздельного
питания
с
большим
удовольствием
и
воодушевляющим блеском в глазах поведают вам о том, что оказывается, некоторые
продукты несовместимы друг с другом. Несовместимость основана на том, что для их
переваривания нужны очень разные условия и разное время, например, для белков
(мясо, рыба, субпродукты, яйца, нежирные молочные продукты, бобовые, орехи и др.)
подходит только кислая среда, для углеводов (хлеб, мука, крупы, макаронные изделия,
картофель, сахар и др.) – щелочная. И обработка углеводов требует меньшего
количества времени, чем расщепление белков.
По всем правилам раздельного питания, они должны попадать в желудок с
интервалом времени не менее двух часов, иначе, при совместном пребывании в
желудке, среда для каждого продукта оказывается далеко не лучшей, и их
переваривание затрудняется. И вот тут-то и случается самое страшное –
неокисленные жиры и углеводы откладываются в нашем теле в виде жира! И вообще
могут вызвать кучу проблем, среди которых, например, запор, вызываемый
скоплением непереваренных остатков пищи в толстой кишке.
Поэтому приверженцами раздельного питания тщательнейшим образом
разработана таблица совместимости продуктов, которая помогает подобрать
идеальные или более или менее совместимые сочетания продуктов, а также указать
недопустимое их применение вместе.
Как вы уже поняли, четко разделяются в приеме белки и углеводы, но и с теми
и с другими можно употреблять так называемые «нейтральные» продукты - животные
жиры, сливочное масло, сметана, сливки, жирный творог, жирные сорта сыра
(жирностью более 45%), сухофрукты, зелень, свежие овощи и фрукты. Причем
желательно, чтобы свежие овощи и фрукты составляли более половины продуктов
дневного рациона. И обрабатывается пища максимально щадящим образом, чтобы
сохранились жизненно необходимые компоненты, а пищеварение прошло без лишних
энергетических затрат и сдвигов кислотно-щелочного равновесия.
Обычный рацион при раздельном питании выглядит примерно следующим
образом.

На завтрак - фрукты, фруктовый салат, сыр, сметана, бутерброд из хлеба
с отрубями со сливочным маслом или сыром, творог.

Обед желательно готовить из продуктов, богатых белками. Причем
традиционные мясные или рыбные блюда - без привычного гарнира из картофеля или
макарон, их можно дополнить большой порцией салата, овощами, фруктами. Из
первых блюд - овощной суп или овощной бульон, на десерт - несладкие фрукты.
Ужин готовят из продуктов, богатых углеводами, так как они быстро
усваиваются организмом. Это может быть картофельная или морковная запеканка,
макароны с сыром, сладкие фрукты и др.

Если все делать правильно, хорошо сочетающиеся друг с другом продукты
быстро пройдут по пищеварительному тракту, снабдив вас жизненно важными
элементами, и не доставят при этом никаких хлопот, так как не будет процессов
брожения и гниения, а значит, ваш организм не