ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Фамилия, имя, отчество: ххх-ххх-ххх Возраст, дата рождения: 71 год (1928 г. рождения) Домашний адрес: г. Минск Профессия : пенсионерка Дата поступления: 11.40 17.11.99г. В стационар направлена: доставлена машиной скорой помощи Предварительный диагноз: острый гастроэнтерит. Окончательный диагноз: острая дизентерия (sh. Sonnei), энтероколитическая форма, средней степени тяжести, без обезвоживания. 9. Дата выписки: 22.11.99г. 10. Сопутствующие заболевания: ИБС, хронический хелецистит, язва желудка. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО: На момент курации (18.11.99г.) больная жаловалась на: слабые боли в эпигастральной области, жидкий стул до 7 раз в сутки без примеси слизи и крови, диффузные головные боли, общую слабость, тошнота. Температура тела 37,1^С, рвоты не было, тенезмов и ложных позывов нет, аппетит снижен, мочеиспускание безболезненное 5-6 раз в сутки, моча светложелтого цвета. Боли в костях и мышцах отсутствуют. ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Контактов с лихорадящими лицами, инфекционными больными за последний месяц до начала заболевания не было. Лицами, имеющими кишечные расстройства в течение последней недели до болезни, отрицает. Родственников, болевших данным заболеваниям в течение предыдущего месяца, не было. Питается дома, молоко не кипятит. Условия водопользования: централизированное водоснабжение (водопровод). Больная употребляет воду в сыром виде. В течение последнего месяца больная не выезжала за пределы данной местности. Приезд к больной посторонних лиц отрицает. За последние шесть месяцев переливаний крови, плазмы, кровозаменителей не было. Оперативных вмешательств не было. Лечения и экстракции зубов не было. 2 ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Заболела 15.11.99г. вечером. Развитие заболевания связывает с употреблением в пищу немытых яблок, несвежего борща за день до начала заболевания (14.11.99г.). Появилась диффузная головная боль, повысилась температура до 38,9 С, сопровождалась ознобами. В тот же вечер появились боли в эпигастральной области, схваткообразные; тошнота. Стул жидкий, обильный до 7 раз, без примеси крови и слизи. Больная до обращения к врачу лечилась дома, принимала аспирин 0,5г 3 раза в день. В последние 2 дня до поступления в ИКБ сохранялся жидкий стул до 7 раз в сутки, необильный, без примеси крови и слизи, желтого цвета, схваткообразные боли в эпигастральной области, общая слабость, тошнота, температура тела до 37,5 С. 17.11.99г. в 11.40 доставлена бригадой скорой помощи в ИКБ с диагнозом острый гастроэнтерит. При поступлении жалобы на: боли в эпигастральной области, жидкий стул до 7 раз в сутки без примеси слизи и крови, диффузные головные боли, общую слабость, тошноту. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ Савицкая Галоида Ивановна родилась 14.09.1928г. в д. Воробьи Глубокского района, Витебской области, где проживала и работала до 1994г. С 1994г. проживает в г. Минске вместе с дочерью. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает в трехкомнатной квартире вместе с дочерью, зятем, двумя внуками. В настоящее время находится на пенсии, не работает. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРВИ. В 1988г. перенесла крупноочаговый инфаркт миокарда. В 1994г. была оперирована по поводу прободной язвы желудка. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергическая реакция на пенициллин. Вредные привычки: курение, употребление спиртных напитков отрицает. Правила личной гигиены соблюдает. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное. Состояние больной обусловлено интоксикацией и симптомами острого гастроэнтерита. Телосложение гиперстеническое, питание повышенное. Кожные покровы бледно-розовые, сыпи нет. Видимые слизистые оболочки бледные. Состояние 3 волос, ногтей удовлетворительное. Периферические лимфатические узлы не увеличены; пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы гладкие, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, при пальпации безболезненная. Обследование больного по системам, областям и органам КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны. Деформации черепа отсутствуют, движения шейного отдела позвоночника в полном объеме. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные. Болезненность при пальпации икроножных мышц, мышц задней поверхности бедер. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ . Дыхание смешанного типа. Частота дыхания 20 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены, пальпация безболезненна. При аускультации везикулярное дыхание. При сравнительной перкуссии: легочной звук над обоими легкими. При топографической перкуссии: Верхняя граница легких - высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 2 см выше ключиц, сзади - на уровне VII шейного позвонка. Нижняя граница: правого лёгкого - l. parasternalis: 6-е межреберье - l. medioclavicularis: 7-е ребро - l. axillaris anterior: 8-е ребро - l. axillaris media: 9-е ребро - l. axillaris posterior: 10-е ребро - l. scapularis: 11-е ребро - l. paravertebralis: остистый отросток XII грудного позвонка левого лёгкого - l. axillaris anterior: 8-е ребро - l. axillaris media: 9-е ребро - l. axillaris posterior: 10-е ребро - l. scapularis: 11-е ребро - l. paravertebralis: остистый отросток XII грудного позвонка Подвижность нижнего края лёгких по l.axillaris media: справа - 4 см, слева 6 см. Ширина полей Кренига - 7 см справа и слева. 4 ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ ЧСС – 84 удара в минуту, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 160/90 мм. рт. ст. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберьи по среднеключичной линии слева, ограничен. При аускультации – тоны ритмичные, приглушены, акцент второго тона над аортой. При перкуссии: Границы относительной сердечной тупости: Правая: IV межреберье - 4 см вправо от l. mediana ant. III межреберье – 4 см вправо от l. mediana ant. II межреберье - 3 см вправо от l. mediana ant. Левая: V межреберье - 10 см влево от l. mediana ant. III межреберье - 4.5 см влево от l. mediana ant. II межреберье - 4 см влево от l. mediana ant. Поперечник сердца – 14 см, ширина сосудистого пучка – 7 см. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологических ритмов нет. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ Слизистая оболочка рта без видимых изменений. Зев чистый. Язык обложен белым налётом. Глотание свободное. Живот обычной формы. При поверхностной пальпации мягкий, болезненный в левой подвздошной области. Пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного тяжа 2 см, болезненная. Печень пальпаторно безболезненна, при перкуссии по Курлову размеры печени – 9,8,7 см. при аускультации – усиление перистальтики по ходу всего кишечника. Перитонеальные симптомы отрицательные. Желчный пузырь пальпируется в виде плотного образования. Селезенка не пальпируется. Стул жидкий, не обильный, без примеси слизи и крови до 7раз в сутки. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 5-6 раз в сутки, безболезненно. НЕРВНАЯ СИСТЕМА Сознание ясное, память, речь не нарушены. Сон спокойный. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Намечены рефлексы орального автоматизма. В позе Ромберга устойчива. Менингеальные симптомы отсутствуют. 5 ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови от 18.11.99 г.: эритроциты 2,89 х 1012/л лейкоциты 2,7 х 109/л юные – 1% эозинофилы 6% палочкоядерные 57% сегментоядерные 46% лимфоциты 32% моноциты 7% анизоцитоз +++ пойкилоцотоз + СОЭ 40 мм/час Общий анализ крови от 19.11.99 г.: эритроциты 2,85 х 1012/л ЦП 0,68 лейкоциты 3,6 х 109/л эозинофилы 4% палочкоядерные 18% сегментоядерные 41% лимфоциты 32% моноциты 4% анизоцитоз +++ пойкилоцитоз + СОЭ 56 мм/час Анализ мочи от 18.11.99 г.: цвет соломенно-желтый реакция кислая удельный вес 1021 прозрачность прозрачная белок, сахар нет плоский эпителий 1-2 в поле зрения лейкоциты 0-1 в поле зрения копрологическое исследование от 18.11.99г. makro: консистенция полужидкая mikro: 6 мышечные волокна переваренные + неперевареная клетчатка + крахмал + слизь +++ яйца глист не обнаружены исследование кала на криптоспородиоз от 17.11.99г. отрицательно бактериологическое исследование кала от 17.11.99г. ответ: sh. Sonnei чувствительны : ампициллин, гентамицин, левомицетин, карбпенициллин. устойчивы : тетрациклин. бактериологическое исследование кала от 18.11.99г. ответ: sh. Sonnei бактериологическое исследование кала от 19.11.99г. ответ: sh. Sonnei бактериологическое исследование кала от 21.11.99г. ответ: отрицательно ЭКГ от 18.11.1999 Заключение: мерцательная аритмия, тахисистолическая форма (ЧСС = 78-99 уд. в мин.), отклонение ЭОС вправо, низковольтная ЭКГ, левожелудочковая экстрасистолия, умеренные изменения в миокарде правого желудочка. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА На основании данных эпиданамнеза: больная заболела остро. За день до начала заболевания употребляла в пищу немытые яблоки, несвежий борщ за день до начала заболевания (14.11.99г.). На основании жалоб больной на : слабые боли в эпигастральной области, жидкий стул до 7 раз в сутки без примеси слизи и крови, диффузные головные боли, общую слабость, тошнота. На основании осмотра: Объективно: состояние больной средней тяжести. Кожные покровы чистые, сыпи нет. Признаков обезвоженности нет. Язык обложен белым налетом, гиперемии зева нет. На основании лабораторных данных: при бактериологическом исследовании кала была обнаружена sh. Sonnei. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальный диагноз дизентерии проводят с сальмонеллёзом, протозойным колитом, опухолями толстого кишечника. 1. Сальмонеллёз: более короткий инкубационный период, резкий озноб, повышение температуры, многократная рвота, боли в эпигастральной области, бурное нарастание симптомов интоксикации и обезвоживание. При дизентерии нет обильной многократной рвоты, которая облегчает 7 состояние больных. Симптомы нарастают постепенно, в определенной последовательности: симптомы интоксикации, затем колитический синдром. При сальмонеллёзе стул обильный зловонный водяной без примеси крови и слизи. При дизентерии стул сначала водянистый обильный с примесями слизи и крови. При сальмонеллёзе редко поражается дистальный отдел толстого кишечника, в связи с чем нет выраженности спазма и болезненности сигмовидной кишки. Специфическая диагностика осуществляется путем выделения сальмонелл или возбудителя дизентерии из промывных вод желудка, рвотных масс и испражненй. 2. Протозойный колит: антропонозная протозойная инфекция спородического распространения. Протекает с язвенным поражением слепой и восходящей ободочной кишки с наклонностью с затяжному и хроническому течению. Продолжительность инкубационного периода до трех месяцев. Пути передачи различны – алиментарный, водный, контактно-бытовой. Начало болезни острое, иногда постепенное с продромой (недомогание, слабость, ухудшение аппетита, боли в животе). Диарея развивается при нормальной или субфебрильной температуре. Стул обильный зловонный жидкий со слизью, поначалу до 5-6 раз в сутки. В дальнейшем учащается и превращается в стекловидную слизь, иногда пропитанную кровью («малиновое желе»). Боли в животе умеренные, явления интоксикации выражены слабо. При объективном обследовании выявляется уплотненная и болезненная слепая кишка, а также не резко выраженная, но стойкая болезненность при пальпации других отделов проксимальной части толстой кишки. При колоноскопическом исследовании язвы различной величины, кровоточащие при дотрагивании. В кале больных выявляется вегетативная форма амёбы. 3. Опухоли толстого кишечника: Заболевание может протекать бессимптомно, может сопровождаться болями различного характера: тупые, ноющие, схваткообразные. Кишечные расстройства: чередование поносов и запоров, вздутие живота, чувство полноты желудка. Стул с примесями крови, слизи. Имеются симптомы интоксикации: повышение температуры, слабость, похудание. Дифференциальный диагноз с дизентерией проводится на основании данных рентгенологического исследования, колоноскопического исследования. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ 1. Диета №4. Обеспечивает механическое и химическое щажение пищеварительного тракта. После нормализации стула показана диета №4в с последующим переводом на диету №2. 2. Химиотерапия: Этиотропная терапия: - препараты нитрофуранового ряда : Tab. Furasolidoni 0,1 Принимать внутрь 4 раза в день после еды в течение 5-7 дней. - антибиотики – учитывая чувствительность к определённым группам : Tab. Ampicillini 0,5 Принимать внутрь 4 раза в день. Инфузионная терапия: А. С целью регидратации: - введение солевых растворов («Ацесоль»,, «Трисоль», «Лактосоль») Б. С целью дезинтоксикации при отсутствии дегидратации: - коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин) в суточной дозе 400-800 мл, иногда ГКС. Противодисбактериозная терапия: колибактерин, лактобактерин, бифидумбактерин. ДНЕВНИК Дата 18.11.99г. 19.11.99г. Наблюдение Состояние средней тяжести. Жалобы на: слабые боли в эпигастральной области, жидкий стул, диффузные головные боли, общую слабость, тошнота. Температура тела 37,1^С, рвоты не было, аппетит снижен. Живот мягкий, болезненный в левой подвздошной области. Стул жидкий 3 раза, без примеси слизи, желтый. Диурез в норме. ЧД 20 в минуту , АД 160/80 мм.рт.ст., ЧСС 86 уд. в минуту, Дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца – тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. Состояние средней тяжести. Жалобы на: слабые боли в эпигастральной области, жидкий стул, общую слабость. Температура тела 36,8^С, рвоты не было, аппетит снижен. Живот мягкий, болезненный в левой подвздошной области. Стул жидкий 1 раз, без примеси слизи, желтый. Диурез в норме. ЧД Назначения 1. стол №4 2. оральная дегидратация – 1,5 л/сутки 3. Sol. “Тrisoli” 400,0 Sol. KCL 7,5%-10,0 4. Tab. Furasolidoni 01 D.S.:по 1 табл. 3 раза в день. 5. Tab. Ampicillini 0,5 D.S.:по 1 табл. 4 раза в день. 1. стол №4 2. оральная дегидратация – 1,5 л/сутки 3. Sol. “Тrisoli” 400,0 Sol. KCL 7,5%-10,0 4. Tab. Furasolidoni 01 D.S.:по 1 табл. 3 раза в день. 5. Tab. Ampicillini 0,5 D.S.:по 1 табл. 4 раза 9 22.11.99г. 20 в минуту , АД 160/80 мм.рт.ст., ЧСС 78 уд. в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца – тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура тела 36,6^С. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. ЧД 18 в минуту , АД 160/90 мм.рт.ст., ЧСС 80 уд. в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца – тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. в день. 1. стол №2 2. оральная дегидратация – 1,5 л/сутки 3. Tab. Ampicillini 0,5 D.S.:по 1 табл. 4 раза в день. Отменено: 1. Sol. “Тrisoli” 400,0 Sol. KCL 7,5%-10,0 2. Tab. Furasolidoni 01 ЭПИКРИЗ ххх-ххх-ххх, 71 год, находилась на лечении в инфекционной клинической больнице с 17.11.99г. Заболела остро. Была доставлена машиной скорой помощи с жалобами на: слабые боли в эпигастральной области, жидкий стул до 7 раз в сутки без примеси слизи и крови, диффузные головные боли, общую слабость, тошнота. Госпитализирована на пятый день от начала заболевания. До обращения к врачу лечилась дома. Принимала аспирин 0.5г 3 раза в день. Контактов с лихорадящими лицами, инфекционными больными за последний месяц до начала заболевания не было. Больная не выезжала за пределы данной местности. Развитие заболевания связывает с употреблением в пищу немытых яблок, (14.11.99г.). несвежего борща за день до начала заболевания В первый день нахождения в стационаре состояние больной было средней тяжести. Сохранились жалобы на головную боль, боли в эпигастральной области, жидкий стул до 7 раз в сутки. При пальпации живота – болезненность в левой подвздошной области. Температура тела 37,1 С. Температура нормализовалась с 19.11.99г.(третий день пребывания в стационаре) до 36,8 С. С 22.11.99г. стул нормализовался (оформленный, светло-коричневый, 1 раз в день). При пальпации живот безболезненный. Данные обследования: 10 Общий анализ крови от 18.11.99 г.: эритроциты 2,89 х 1012/л лейкоциты 2,7 х 109/л юные – 1% Общий анализ крови от 19.11.99 г.: эритроциты 2,85 х 1012/л ЦП 0,68 лейкоциты 3,6 х 109/л эозинофилы 6% эозинофилы 4% палочкоядерные 57% палочкоядерные 18% сегментоядерные 46% сегментоядерные 41% лимфоциты 32% лимфоциты 32% моноциты 7% моноциты 4% анизоцитоз +++ анизоцитоз пойкилоцотоз + пойкилоцитоз + СОЭ 40 мм/час СОЭ 56 мм/час Анализ мочи от 18.11.99 г.: цвет соломенно-желтый реакция кислая удельный вес 1021 прозрачность прозрачная белок, сахар нет +++ копрологическое исследование от 18.11.99г. makro: консистенция полужидкая mikro: мышечные волокна переваренные + неперевареная клетчатка + крахмал + слизь +++ яйца глист не обнаружены плоский эпителий 1-2 в поле зрения лейкоциты 0-1 в поле зрения исследование кала на криптоспородиоз от 17.11.99г. отрицательно бактериологическое исследование кала от 17.11.99г. ответ: sh. Sonnei чувствительны : ампициллин, гентамицин, левомицетин, карбпенициллин. устойчивы : тетрациклин. бактериологическое исследование кала от 18.11.99г. ответ: sh. Sonnei бактериологическое исследование кала от 19.11.99г. ответ: sh. Sonnei бактериологическое исследование кала от 21.11.99г. ответ: отрицательно ЭКГ от 18.11.1999 Заключение: мерцательная аритмия, тахисистолическая форма (ЧСС = 78-99 уд. в мин.), отклонение ЭОС вправо, низковольтная ЭКГ, левожелудочковая экстрасистолия, умеренные изменения в миокарде правого желудочка. После проведенного лечения состояние больной улучшилось. Выписалась домой в удовлетворительном состоянии после отрицательного результата контрольного исследования кала на дизентерию, которое проводилось 21.11.99г. 11 ПРОГНОЗ 1. Прогноз в отношении жизни – благоприятный. 2. Прогноз в отношении работоспособности – временная утрата трудоспособности. Рекомендовано: 1. Диспансерное наблюдение в течение трех месяцев, с систематическим осмотром врачом КИЗ или участковым терапевтом, с обязательным исследованием кала на дизентерию. 2. Соблюдение диетического питания в течение 3-4 недель с исключением острой пищи, алкоголя.