На правах рукописи Галиуллин Артур Рифович КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЙ
advertisement
На правах рукописи Галиуллин Артур Рифович КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА И ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ 14.01.04 - Внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Челябинск - 2010 [Введите текст] Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» на кафедре поликлинической медицины Института последипломного образования. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Волевач Лариса Васильевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Шапошник Игорь Иосифович доктор медицинских наук, профессор Сарсенбаева Айман Силкановна Ведущая высшего организация: Государственное профессионального образования образовательное «Сибирский учреждение государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» Защита диссертации состоится «___»_______ 2010 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации». Автореферат разослан «______»_________ 2010 года Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор 2 Тишевская Н.В. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. В настоящее время заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей являются актуальной для современной медицины проблемой (Ивашкин В.Т., 2009; Лазебник Л.Б., 2009; Gurusamy K., Junnarkar S., 2008). Это объясняется тем, что заболевания желчевыводящей системы имеют не только медицинское, но и социальное значение: широкое распространение среди населения молодого и трудоспособного возраста, выраженное влияние на качество жизни, большой экономический ущерб (Ильченко А.А., 2009; Максимов В.А., 2009; Bitzer E.M., Lorenz C., 2008). Валеологи и клиницисты придают особое значение обучению «поведению здоровья», то есть здоровому образу жизни лиц подросткового и молодого возраста, так как считается, что более эффективно воздействия на поведенческие особенности именно в этом возрасте. Поэтому внедрение образовательных личностно-ориентированных программ среди молодежи является актуальной. Необходимо отметить, что чаще всего в работах отражаются принципы терапии заболеваний, которые находятся в стадии развернутых клинических проявлений, часто с наличием присоединившихся осложнений. Сравнительно мало освещены вопросы лечения патологических состояний желчевыводящей системы у лиц молодого возраста с преобладанием функциональных изменений, не до конца изучены, особенно у молодежи, вопросы первичной профилактики заболеваний еще в стадии предболезни. В доступной раскрывающие литературе многообразие недостаточно взаимосвязей встречаются между сведения, клиническими, биохимическими сдвигами, психоэмоциональными изменениями в организме молодого человека при заболеваниях желчевыводящей системы и не достаточно разработаны подходы и раскрыты пути коррекции развившегося дисбаланса. В связи с этим оптимизация диагностики профилактических мероприятий у лиц молодого возраста с формами желчевыводящей патологии является актуальной. 3 и лечебно- различными Цель исследования. Оценить клинико-функциональные и психоэмоциональные особенности заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей у лиц молодого возраста и оптимизировать систему мероприятий по их профилактике. Задачи исследования: 1. Выявить клинико-функциональные характеристики заболеваний желчевыводящей системы у лиц молодого возраста. 2. Изучить психоэмоциональный статус у пациентов с желчевыводящей патологией. 3. Разработать комплекс мероприятий по первичной профилактике заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей у лиц молодого возраста. 4. Разработать комплекс мероприятий по вторичной профилактике заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей у лиц молодого возраста. Научная новизна исследований. Выявлены и проанализированы клинико-инструментальные и психоэмоциональные особенности заболеваний желчевыводящей системы у лиц молодого возраста. Впервые комплексно прогностическая значимость оценена информативность и используемых методик для обследуемого контингента. Обоснована целесообразность у лиц молодого возраста с заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящей системы комплексное применение медикаментозной и немедикаментозной терапии, направленной на снижение процесса дисфункций желчного пузыря, сфинктерной системы, литогенных изменений в желчевыводящей системе, коррекции дисбиоза кишечника, улучшения показателей качества жизни и психоэмоционального статуса. Проведен комплексный анализ ведущих причин и диагностических критериев при развитии различных нарушений желчевыводящей патологии, клиническое применение которой позволит повысить информативность и 4 объективность диагностики и прогноза развития желчнокаменной болезни. Предложен научно-обоснованный мероприятий по первичной и дифференцированный вторичной комплекс профилактике заболеваний желчевыводящей системы у лиц молодого возраста. Практическая значимость. На основе результатов исследования разработан лечебный алгоритм, предложен комплекс лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы, что позволит оптимизировать диагностику, лечение и профилактические мероприятия у данных лиц, а также улучшить психоэмоциональный статус и повысить качество жизни пациента. Разработана личностно-ориентированная программа обучения для лиц с болезнями желчевыводящей системы с последующей оценкой медицинской и социально-психологической эффективности. Внедрение в клиническую практику личностно-ориентированных программ обучения позволит избежать при длительном течении заболевания формирования патологических типов отношения к болезни, повысить эффективность профилактики и терапии заболеваний желчевыводящей системы у пациентов. Предложенный метод комплексного лечения и профилактики будет доступен для широкого применения в здравоохранении, в первую очередь в амбулаторно-поликлинических условиях. Основные положения, выносимые на защиту 1. Клинико-функциональная характеристика заболеваний желчевыводящей системы у лиц диспепсического дисбиотических молодого возраста синдромов нарушений и складывается экстрабилиарных кишечника, из болевого, проявлений: дислипидемии, изменений психоэмоциональной сферы. 2. Определение дополнением психоэмоционального при диагностическом статуса поиске и – является важным проведении лечебно- профилактических мероприятий при заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей у лиц молодого возраста. 5 3. Использование личностно-ориентированной программы обучения у лиц молодого возраста с заболеваниями желчевыводящей системы является эффективным методом, который оптимизирует комплайенс, улучшает течение болезни, психологический статус и повышает качество жизни пациента. 4. У лиц молодого возраста для оптимизации лечения заболеваний желчевыводящей системы необходимо включение терапии, направленной на предупреждение желчнокаменной болезни, коррекции дисбиотических нарушений, улучшения психоэмоционального статуса и качества жизни. Внедрение в практику С целью практического использования результатов исследования изданы 4 методические рекомендации: «Организация и проведение программы обучения пациентов с заболеваниями органов пищеварения в условиях амбулаторно-поликлинической службы», «Тип отношения к болезни: возможности использования в диагностике при хронических заболеваниях», «Качество жизни: возможности использования в диагностике при хронических заболеваниях», «Обучение принципам здорового образа жизни – основа профилактики хронических заболеваний». Разработана и внедрена скрининг система по выявлению и комплексному исследованию заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей у лиц молодого возраста в практическую деятельность терапевтов г.Уфы. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения врачейинтернов, клинических ординаторов, курсантов на кафедре поликлинической медицины ИПО ГОУ ВПО БГМУ. Апробация работы Основные положения диссертации обсуждались на научно-практических конференциях: республиканской конференции «Научный прорыв - 2008», Уфа, (2008); республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Медицинская наука – 2009», Уфа (2009); четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня», 6 Москва (2009); пятнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня», Москва (2010). В завершенном виде диссертация обсуждена на межкафедральном заседании кафедр по внутренним болезням с участием кафедр общественного здоровья и организации здравоохранения Института Последипломного Образования (ИПО), психиатрии и наркологии с курсом ИПО; фармации с курсом послевузовской государственного криминологии подготовки медицинского и психологии провизоров университета Уфимского ИПО (БГМУ) Башкирского и кафедрой Юридического института Министерства Внутренних Дел Российской Федерации (РФ) 16 июня 2010 года. Публикации По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 1 статья в рекомендованном ВАК РФ журнале; 4 методических рекомендаций. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 142 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 13 рисунками. Библиографический указатель содержит 222 источников: 114 – отечественных и 108 – зарубежных. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В диссертационной работе проанализированы результаты клинического обследования лиц молодого возраста от 18 до 35 лет, с последующим лечением и динамическим наблюдением за период с 2007 по 2010 годы. Отбор больных проходил в два этапа. На первом этапе была разработана анкета скрининга заболеваний желчевыводящей системы (ЖВС), постановочные вопросы были согласованы с социологами для исключения противоречий критериям социологического исследования. Всего было опрошено 1262 человека, из них у 7 346 лиц (27,4%) установлены клинические симптомы того или иного заболевания органов желудочно-кишечного тракта. На втором этапе был произведен отбор: лиц с признаками поражения ЖВС. В эту группу вошли 96 (7,6%) человек, которые подверглись последующему комплексному обследованию. Первую расстройствами группу составили желчевыводящей 32 пациента системы с (ДЖВП), дискинетическими по классификации принятой Римским консенсусом (1999). Во вторую группу вошло 64 человека, которым был установлен диагноз «Хронический некалькулезный холецистит» (ХНХ) в соответствии с классификацией Я.С. Циммермана (2002). В качестве контрольной группы (КГ) было обследовано 32 человека без признаков заболеваний ЖВС идентичных по возрасту и по полу, комплексу обследования основному контингенту. В основу диагностического поиска были положены рекомендации, изложенные в «Стандартах (Протоколах) диагностики и лечения болезней органов пищеварения» (2006). Критериями исключения явились наличие факторов как курение, злоупотребление алкоголем, избыточная масса тела (ИМТ); наличие маркеров вирусного гепатита. (Курящими считались люди, выкуривающие 1 и более сигарет в день на протяжении последнего года. Злоупотребление алкоголем - относятся лица употребление алкоголя в перерасчете на абсолютный спирт (концентрация алкоголя 96) составило более 50г. в сутки с регулярностью потребления 5 и более раз в сутки. ИМТ – считалось более 25 кг/м2). В ходе исследования были использованы клинические, лабораторные, функциональные, инструментальные методы выявления заболеваний ЖВС. Всем обследуемым лицам проводилось изучение функционального состояния печени с помощью унифицированных методик (Камышников В.С., 1982, 2002). Методом скринингового исследования ультразвуковое сканирование печени (УЗИ), у всех лиц желчного являлось пузыря и поджелудочной железы, которое проводилось с помощью аппарата фирмы «SHIMADZU» («SHD-500» Япония). Рассчитывался объем желчного пузыря 8 (ЖП) по формуле двигательной F.Weill функции (1982) (ПДФ) натощак. желчного Определялся пузыря. показатель Ультразвуковое доплерографическое исследование сосудов печени было проведено на ультразвуковом сканере «GE Vingmed Uetrasound» цветным дуплексным сканированием с импульсным доплеровским картированием печеночного кровотока. Этапное хроматическое дуоденальное зондирование (ЭХДЗ) проводилось с графической регистрацией желчеотделения, микроскопическим и биохимическим исследованием полученных фракций желчи (Максимов В.А., Чернышов А.Л., 1987, 1998). Биохимическое исследование желчи включало определение содержания холевой кислоты по методу Рейнгольда и Вильсона (1932), холестерина по методу Илька, билирубина – по Иендрашику, фосфолипидов – по методу Девиса, липидного комплекса. Рассчитывались холато-холестериновый (ХХК) и фосфолипидно-холестериновый коэффициенты (ФХК). В ходе исследования была использована методика определения активности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в желчи – хромоскопия желчи (Мараховский Ю.Х., 1997). Назначалась копроцитограмма и проводилось изучение кишечной микрофлоры, с выделением степеней тяжести дисбиоценоза по классификации С.Д. Митрохина (1998). Оценка функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) проводилась путем изучения исходного вегетативного тонуса (ИВТ) (Соловьева А.Д., 1981); вегетативной реактивности (ВР) по данным холодовой пробы и вегетативного обеспечения деятельности путем проведения клиноортостатической пробы (КОП). Определялись вегетативный коэффициент Хильдебранта и индекс Кердо. Психоэмоциональный статус оценивался с помощью методики для психологической диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ), теста ММРI в модификации Ф.Б. Березина (1983), шкалы Спилбергера-Ханина (1981), шкалы депрессии Зунге, адаптированной Т.И. Балашовой (1981). Оценка качества жизни (КЖ) проводилась на основе теста «ОСАДА» – методики социально-психологической диагностики уровня психологической адаптации и дезадаптации. 9 Методика оценки эффективности личностно-ориентированных образовательных программ для пациентов с заболеваниями ЖВС включала в себя следующее. Определение уровня базисных знаний у пациентов о своем заболевании. Изучение мотивации слушателей «гастро-школы». Выявление показателей, характеризующих течение заболевания. Изучение изменения спектра применения немедикаментозных и медикаментозных средств. Оценка ведения дневника наблюдения за лечением и за состоянием здоровья, наличие плана лечебно-профилактических мероприятий. Изучение психологического статуса и качества жизни – ТОБОЛ, шкала тревожности Спилбергера-Ханина, шкала депрессии Зунге, тест «ОСАДА». Статистический анализ данных осуществлялся с использованием стандартных пакетов программ для персональных компьютеров. Нормальность распределения величин количественных показателей проверяли посредством сравнения эмпирического распределения с теоретическим по критерию Колмогорова–Смирнова для одной выборки. Сравнение двух независимых выборок осуществляли с применением t – критерия Стьюдента для количественных данных при нормальном распределении величин показателя или U – критерия Манна-Уитни для порядковых данных и для количественных данных при отличающемся от нормального распределения величин показателя. Для определения достоверности различий результатов наблюдения между двумя группами применяли критерий 2 (частоты признаков) и критерий Фишера (абсолютные показатели). Проверка статистических гипотез выполнялась при критическом уровне р=0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При выполнении данной работы изучены клинико-функциональные особенности заболеваний ЖВС у лиц молодого возраста. При исследовании субъективной картины заболевания отмечено, что у пациентов ведущим проявлением желчевыводящей патологии являлся болевой синдром в сочетании с диспепсическим (100%) и астеновегетативным (76,6%) синдромами. 10 В ходе работы проведенное биохимическое исследование крови показало, что у лиц с заболеваниями ЖВС отмечалось нарушение липидного обмена. У лиц с ДЖВП (4,262±1,101 ммоль/л, р>0,05) и с ХНХ (4,478±0,046 ммоль/л, р<0,001) на момент обследования обнаружена тенденция к повышению уровня общего холестерина, в сравнение с контрольной группой (4,116±0,029 ммоль/л). Уровень триглицеридов и рассчитанный на его основе ХС ЛПОНП практически не отличался у пациентов с заболеваниями ЖВС от контрольных данных (р>0,05). Наибольшее значение для изучения состояния липидного обмена у пациентов имел анализ фракций холестерина липопротеидов: ХС ЛПВП, ХС ЛПНП. В результате изучения отклонения от нормы показателей липидного обмена выявлено, что в 22,9% случаев у пациентов с заболеваниями ЖВС имеет место дислипидемия, причем при ДЖВП – в 18,9%, при ХНХ – в 26,6%. У обследуемых лиц наиболее часто встречалась гиперхолестеринемия: с ДЖВП – 9,4%, с ХНХ – 25,0% случаев. При ультразвуковом исследовании ЖВС выявлены не только анатомоморфологические особенности ЖВС, но и оценено функциональное состояние ЖВС, определены такие начальные его изменения, как дисфункции желчных путей. По анализу контрактильной способности желчного пузыря преобладающим нарушением моторики желчного пузыря у пациентов с заболеваниями ЖВС было снижение % сократимости желчного пузыря и показателя двигательной функции желчного пузыря. Показатель двигательной функции желчного пузыря (ПДФ ЖП) от 0,35-0,49 был отмечен в 10,9% случаев у пациентов ХНХ, а в 71,9% случаев у лиц с ДЖВП (р<0,001, отличие от КГ). Снижение процента сократимости желчного пузыря в группе пациентов ХНХ от 25 до 34% составил 82,8% (р<0,001, отличие от КГ), а в группе лиц с ДЖВП – 15,6%. Кроме удлинения 2-ой и 3-й фазы сокращения желчного пузыря, наблюдалось увеличение 1-ой фазы сокращения. Следовательно, выявлялся гипертонус сфинктера Одди, что подтверждают исследования, которые проведены гиперкинетическая у форма пациентов при дисфункции ЖП 11 ЭХДЗ. и Гипертонически- желчевыводящих путей определялась всего у 6,3% пациентов ХНХ, у 12,5% лиц с ДЖВП. Следует отметить, что наибольшие морфологические нарушения в структуре, архитектонике ЖП и желчевыводящих путей визуалировались у молодых людей со сниженной контрактильной способностью желчного пузыря. При изучении моторно-тонической функции ЖВС методом ЭХДЗ выявлено у большинства пациентов нарушения как со стороны желчного пузыря – 78,8%, так и сфинктерного аппарата – 86,6%. В структуре сфинктерных расстройств преобладал гипертонус сфинктера Одди (46,9%). Другие виды сфинктерных нарушений встречались значительно реже: гипотонус сфинктера Одди – 17,7%, гипертонус сфинктера Люткенса – 19,8%, гипотонус – 13,5% и сочетанный гипертонус сфинктеров Одди и Люткенса – 20,8%. Основные отличия данных ЭХДЗ у пациентов с заболеваниями ЖВС, от контрольной группы выявлялись по большинству параметрам: удлинение фазы закрытого сфинктера Одди «этапа сфинктера Люткенса и холедоха»; удлинение продолжительности «этапа желчного пузыря», при этом снижение напряжения менее – 1,88 мл/мин, изменение показателей «этапа внешней секреции желчи», то есть по всем изучаемым параметрам этапов желчеотделения отмечались изменения моторно-тонической функции желчного пузыря по гипотоническигипокинетическому типу сочетающиеся с расстройствами сфинктерного аппарата. При изучении биохимического состава желчи у лиц с ДЖВП в пузырной и печеночной желчи была выявлена достоверная тенденция к снижению концентрации холевой кислоты (17,19±0,07 ммоль/л и 2,28±0,11 ммоль/л; р<0,001), фосфолипидов (2,09±0,05 ммоль/л, р<0,001 и 0,3±0,02 ммоль/л, р<0,01) и липидного комплекса (4,98±0,05 ммоль/л и 2,24±0,12 ммоль/л, р<0,001), достоверного повышения концентрации холестерина (5,26±0,12 ммоль/л, р<0,001 и 1,88±0,04 ммоль/л, р<0,05), снижение ХХК (3,15±0,04, р<0,001 и 1,24±0,03, р<0,001), что указывает на литогенность пузырной желчи. У пациентов с ХНХ отмечено в пузырной и печеночной желчи снижение концентрации холевой кислоты (16,18±0,31 ммоль/л, и 1,76±0,14 ммоль/л; р<0,001), липидного 12 комплекса (3,69±0,17 ммоль/л и 1,74±0,14 ммоль/л; р<0,001), фосфолипидов (1,99±0,05 ммоль/л, и 0,25±0,03 ммоль/л; р<0,001), повышение концентрации холестерина (5,82±0,11 ммоль/л и 2,57±0,09 ммоль/л; р<0,001), снижение ХХК (2,91±0,05 и 0,61±0,04; р<0,001), то есть желчь литогенна. При проведении методики определения активности процессов ПОЛ в желчи – хромоскопии желчи выявлено, что в пузырной желчи у лиц контрольной группы размер полосы составлял 2,8±1,5 мм, у лиц с ДЖВП 2,9±1,4 мм. У пациентов ХНХ она увеличилась до 13,3±2,1 (р<0,001), что свидетельствовало о накоплении в желчи продуктов ПОЛ. При анализе данных гемодинамики печени методом цветного доплеровского картирования было выявлено, что у лиц с ДЖВП характер кровотока и звукового сигнала не отличался от лиц контрольной группы, однако у 32,8% пациентов с ХНХ отмечалась гиперваскуляризация стенки желчного пузыря. При изучении кровотока в печеночной артерии у пациентов отмечена тенденция к изменению показателей линейной скорости кровотока (ЛСКmax и ЛСКmin), именно при ХНХ, однако достоверного отличия не выявлялось (p>0,05). При изучении показателей кровотока в пузырной артерии наблюдалось снижение средних значений максимальной линейной скорости (ЛСКmax – 0,250,02 систолодиастолического м/с, контроль отношения – скоростей 0,390,07 (1,630,04, м/с; р<0,001), контроль – 2,010,04) (р<0,001). При ДЖВП наблюдалась статистически недостоверная динамика данных показателей: ЛСКmax – 0,360,12 м/с; ЛСКmin – 0,180,07 м/с; (p>0,05), а показатели R1 – 0,650,05 (р<0,05 от КГ). Данное изменение возможно обусловлено гиперваскуляризацией стенки желчного пузыря при хроническом процессе в ЖВС, а также с перестройкой по гиперкинетическому типу системной гемодинамики, как проявление напряжения адаптационнокомпенсаторных механизмов в организме. При изучении функционального состояния кишечника проведен анализ данных копроцитограмм у пациентов с заболеваниями ЖВС. В кале 13 обнаружены явления креатореи, стеатореи; амилореи, наиболее выраженные в группе с ХНХ. При анализе микробной картины кишечника нарушения нормальной микробной картины были обнаружены даже в контрольной группе, где симптомы кишечной дисфункции отсутствовали. Данные изменения выявлены у 25,0% лиц контрольной группы и отнесены к проявлениям дисбиоза I степени. При ДЖВП у 37,5% лиц диагностирован дисбиоз I степени (p >0,05), у 28,1% пациентов и 34,4% больных – дисбиотические нарушения II и III степени (р<0,001 от КГ), соответственно. При ХНХ у 12,5% больных выявлен дисбиоз I степени. Дисбиоз в этой стадии протекал латентно. В 35,9% был диагностирован дисбиоз II степени (р<0,001 от КГ). В 51,6% был выявлен дисбиоз III степени (р<0,001 от КГ). Таким образом, выявлены дисбиотические нарушения различной степени тяжести у всех пациентов с заболеваниями ЖВС. Оценка психоэмоционального статуса пациентов начиналась с изучения функционального состояния вегетативной нервной системы. Было показано, что вегетативная нервная система страдает достаточно Выявленное является, часто, с у лиц с заболеваниями ЖВС различной степенью выраженности. преобладание парасимпатической нервной системы (53,5%), по-видимому, отражением фоновой парасимпатической избыточности у лиц с заболеваниями ЖВС. Установлено, что степень выраженности и структура психоэмоциональных изменений у лиц молодого возраста зависит от выраженности нарушений в системе желчевыделения. При исследовании внутренней картины болезни у пациентов с заболеваниями ЖВС отмечалось увеличение типов реагирования на болезнь, относящихся ко второму - 74,3% (ХНХ – 73,4%, ДЖВП – 75,6%) и третьему 13,4% (ХНХ – 12,5%, ДЖВП – 9,4%) блокам шкал, что по установленным критериям соответствует дезадаптации (рисунок 1). 14 социальной 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Г Р З Т И Н ДЖВП М А С Я П Д ХНХ Рисунок 1 - Типы реагирования на болезнь у пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы (%). Среди шкал второго блока у больных с ХНХ превалирует – ипохондрический (37,5%) (р<0,001 от КГ, р<0,001 от ДЖВП) и тревожный типы (18,8%), у лиц с ДЖВП – тревожный типы (31,3%), ипохондрический (15,6%), неврастенический (18,8%) типы реагирования на болезнь. При исследовании уровней личностной (ЛТ) и реактивной тревожности (РТ) выявлено достоверное повышение показателей ЛТ и РТ у всех лиц с заболеваниями ЖВС (р<0,001) (таблица 1). При анализе уровней тревожности чаще всего у пациентов с заболеваниями ЖВС диагностировались показатели, относимые к высокому и умеренному уровням тревожности. В группе больных с ХНХ умеренная тревожность выявлена у 31,3%, высокая ЛТ – у 62,5% пациентов (р<0,001 от КГ). В тоже время низкий уровень РТ выявлен у 39,1% больных с ХНХ, умеренный – у 54,7%, высокий уровень РТ у 6,3% лиц. При ДЖВП низкий уровень ЛТ определялся у 6,3% человек (р<0,001 от КГ), умеренный – у 18,8%, у 75,0% лиц уровень ЛТ (р<0,001 от КГ). У 28,1%; 62,5% и 9,4% больных этой группы выявлены низкий, умеренный и высокий уровни РТ, соответственно. У лиц группы контроля отсутствовали высокие уровни как ЛТ, так и РТ. 15 Таблица 1 - Средние показатели тревожности у лиц с заболеваниями желчевыводящей системы и контрольной группы (M±m) Группы Личностная тревожность Реактивная тревожность ХНХ 47,29±1,36*** 34,27±1,28*** ДЖВП 49,24±1,18*** 35,11±1,08*** КГ 33,52±1,21 30,29±1,19 * достоверное отличие от контрольной группы (р<0,05) ** достоверное отличие от контрольной группы (р<0,01) *** достоверное отличие от контрольной группы (р<0,001) (Mann-Whitney U Test) Следовательно, пациентам с заболеваниями ЖВС свойственны высокие уровни тревожности (р<0,01), что свидетельствует о напряженности механизмов реагирования на неблагоприятные факторы среды и о высоком уровне напряжения адаптационных механизмов личности. Преобладание высокой ЛТ над РТ свидетельствует о доминирующей роли личностных особенностей пациентов с заболеваниями ЖВС, тогда как ситуационная обусловленность тревоги психосоматических практически изменений. При не влияет оценке на степени общую картину выраженности депрессивных проявлений по шкале Зунге у пациентов с заболеваниями ЖВС ни один из обследуемых не имел шкальную оценку 70 баллов и выше, что указывало бы на наличие у них явной депрессии. Для оптимизации лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с заболеваниями ЖВС применялась разработанная личностно-ориентированная программа обучения. Программа обучения может быть дополнена региональными компонентами или изменена, приближена к контингенту слушателей (то есть с учетом сопутствующей патологии и возраста). Программа включала основные принципы: образовательный характер, акцент на активном участии слушателей; наглядность и доступность предлагаемой информации; ориентацией на личность пациента. Цикл проводился по принципу «закрытого коллектива». Обучающая программа для пациентов с заболеваниями ЖВС состояла из 2 частей: основной и дополнительной. Важной особенностью данной обучающей программы – это обязательное индивидуальное консультирование пациента. 16 Для каждого больного проводилось составление индивидуального плана лечения и плана реабилитационно-профилактических мероприятий. К концу цикла занятий «гастро-школы» наблюдалась тенденция к увеличению числа лиц с ТОБОЛ первого блока, причем наблюдалась значимая тенденция к увеличению пациентов с эргопатическим ТОБОЛ с 6,3% до 25,0% (ρ<0,001), что являлось прогностически благоприятным поведенческим фактором даже для больных с длительным анамнезом хронического заболевания. Из второго блока ТОБОЛ наибольшая положительная динамика наблюдалась среди лиц с тревожным с 23,4% до 12,5% и ипохондрическим типом с 43,8% до 29,7% (рисунок 2). 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Г Э З Т Начало обучения И Н Конец обучения Рисунок 2 - Изменение типа отношения к болезни у лиц молодого возраста с заболеваниями желчевыводящей системы в ходе обучения (%). При анализе изменений показателей качества жизни у пациентов с заболеваниями ЖВС в процессе обучения с помощью теста «ОСАДА» у лиц молодого возраста было выявлено повышение уровня удовлетворенности рядом жизненных позиций: наибольшее по шкале «здоровье» с 20,3% до 67,2% (р<0,001). У 85,7% больных отмечалось появление мотиваций к выполнению элементов здорового образа жизни (соблюдение диеты, выполнение лечебной гимнастики, снятие психоэмоционального перенапряжения), что все в целом создает предпосылки для возможной профилактики желчнокаменной болезни у лиц молодого возраста. 17 Больные, прошедшие личностно-ориентированное обучение, были рандамизированы на две группы, в зависимости от проводимого лечения. Был изучен вопрос о возможности комбинированного применения препарата дюспаталин (мебеверина гидрохлорида) и метода озонотерапии у лиц молодого возраста с заболеваниями ЖВС. В первую (I) группу вошли 32 больных, получавших в составе комплексной терапии дюспаталин в дозе 200 мг за 20 минут до еды 2 раза в сутки (курс 30 дней) и озонотерапию (ежедневные внутривенные капельные инфузии раствора по 400 мл с концентрацией озона 400 мкг/л в озонокислородной смеси на выходе из озонатора в течение 7 дней). Во вторую (II) группу вошли 32 пациента, получавших традиционное лечение. Критериями оценки эффективности комбинированной терапии считалось купирование болевого синдрома, устранение диспепсических и астеновегетативных проявлений (рисунок 3, 4), позитивная динамика показателей лабораторных и инструментальных исследований. До лечения После лечения До лечения Раздражительность Боль в животе 100,0 80,0 Запор 60,0 40,0 Диарея 20,0 Раздражительность Нервозность Боль в животе Запор Диарея 20 Нервозность ослабление внимания затруднение расслабления 0 Тошнота Беспокойство Анорексия общая слабость Плаксивость 60 40 затруднение расслабления Беспокойство Анорексия 100 80 ослабление внимания 0,0 Тошнота После лечения общая слабость Плаксивость расстройство сна расстройство сна головная боль головная боль Рисунок 3 - Динамика клинических характеристик в ходе лечения у первой группы (%). Рисунок 4 - Динамика клинических характеристик в ходе лечения у второй группы (%). Установлено, что сочетанное применение дюспаталина и озонотерапии значительно превосходило по эффективности традиционную терапию по всем показателям. Выявлена значительная положительная динамика клинических 18 проявлений - уменьшение (36,7%) или исчезновение (56,7%) астеновегетативого синдрома у лиц молодого возраста с заболеваниями ЖВС. По данным ЭХДЗ при оценке моторно-тонической функции ЖВС у пациентов с традиционной терапией выраженный эффект выявлен лишь в восстановлении функции сфинктера Одди. Отмечалась положительная динамика биохимических показателей желчи в I группе больных: снижение литогенности (достоверное снижение уровня холестерина, увеличение уровня холевой кислоты и ХХК, р<0,001) пузырной и печеночной желчи по данным ЭХДЗ. Применение у пациентов дюспаталина в сочетании с озонотерапией в нормализации липидного обмена значительно превосходило по эффективности традиционное лечение: наблюдалось достоверное уменьшение уровня холестерина (с 5,223±0,034 до 4,116±0,034 ммоль/л, р<0,001 и ХС ЛПНП (с 3,292±0,032 до 2,081±0,031 ммоль/л, р<0,001). Важным следствием терапии на фоне применения комбинированного лечения явились данные результатов УЗИ. В I группе пациентов нормализация объема желчного пузыря и восстановление его моторно-эвакуаторной функции отмечалось у 87,9% лиц (р<0,001), улучшение у 12,1% пациентов. Выявлено уменьшение или исчезновение дисбиотических нарушений кишечника различной степени тяжести у всех пациентов с заболеваниями ЖВС (р<0,001). Наибольшие изменения отмечались в I группе больных, причем наиболее значимая положительная динамика получена у пациентов с третьей степенью тяжести дисбиоза кишечника – в I группе с 51,1% до 6,3% (р<0,001), в сравнении со II группой с 47,9% до 34,4% (таблица 2). Отмечалось изменение показателей психоэмоционального статуса. Выявлено значимое снижение уровня депрессии (р0,05), а также реактивной (р0,05) и личностной тревожности (р0,05) в I группе, во II группе по показателям уровня депрессии и личностной тревожности значимых изменений не выявлено. 19 Таблица 2 - Результаты исследования биоценоза толстой кишки у лиц с заболеваниями желчевыводящей системы в ходе лечения (%) Степень тяжести дисбиоза I степень I группа до после р, ТМФ лечения лечения (n =32) (n=32) 4 (12,5%) 22 (68,8%) 0,000004 II группа до после лечения лечения (n =32) (n=32) 5 (15,6%) 17 (53,1%) II степень 11 (34,4%) 8 (25,0%) 0,292 12 (37,5%) 17 (53,1%) III степень ТМФ – точный метод Фишер 2 (6,3%) 0,00003 Проведенные р, ТМФ 0,0016 7 (21,9%) 0,137 15 (46,9%) 10 (34,4%) 0,153 лечебно-профилактические мероприятия показали достоверное снижение (р<0,001) уровня заболеваемости среди лиц молодого возраста с патологией ЖВС. У пациентов I группы число лиц с ремиссией более 12 месяцев было отмечено в 87,5%, а у лиц II группы - 43,8% (р<0,001, Mann-Whitney U Test), причем в 6,3% госпитализированы в специальное отделение. исследования разработан случаев пациенты были В результате проведенного лечебно-профилактический алгоритм ведения больных с заболеваниями ЖВС. Таким образом, по результатам нашего исследования заболевания ЖВС у лиц молодого возраста являются мультифакторными. Поэтому целостный подход, учитывающий индивидуальные психоэмоциональные особенности, лечебно-профилактических клинико-функциональные и открывает возможности в оптимизации мероприятий у лиц молодого возраста с заболеваниями ЖВС. ВЫВОДЫ: 1. Клинико-функциональная особенность заболеваний желчевыводящей системы у лиц молодого возраста характеризуется диспепсическим (100%), астеновегативным болевым (100%), (76,6%) экстрабилиарными проявлениями: дисбиотические изменения синдромами в кишечнике (100%), психоэмоциональные изменениями (100%), дислипидемией (26,6%). 20 и 2. В структуре психоэмоциональных изменений у лиц молодого возраста с заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящей системы на первый план выступают ипохондрические (30,2), тревожные (22,9%), неврастенические расстройства (15,6%). 3. При использовании личностно-ориентированной программы обучения у пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы отмечается выполнение врачебных рекомендаций и требуемых элементов здорового образа жизни (85,7%), улучшаются социально-психологические показатели личности больных, повышается их качество жизни. 4. Эффективность лечения заболеваний желчевыводящей системы у лиц молодого возраста существенно повышается при дополнении к стандартам использование личностно-ориентированной программы обучения и включение комплексного лечения (препарата мебеверина гидрохлорид и метода озонотерапии), направленного на уменьшение литогенных изменений желчи, коррекции дисбиотических и липидных нарушений, улучшения психоэмоционального статуса. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При обследовании лиц с заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящей системы необходимо учитывать особенность клинической картины, проводить оценку типа отношения к болезни, психоэмоционального статуса, качества жизни для обоснованного дифференцированного применения терапевтических мероприятий у пациентов. 2. В комплексной терапии пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы необходимо использовать личностно-ориентированную структурированную программу обучения, а также обучение «поведению здоровья», что позволит улучшить течение заболевания и качество жизни пациента, избежать при длительном течении заболевания формирования патологических типов отношения к болезни. 21 3. Для проведения эффективной первичной и вторичной профилактики и лечения заболеваний желчевыводящей системы у лиц молодого возраста необходимо использовать комплекс немедикаментозной и медикаментозной терапии, которая уменьшает литогенность желчи, восстанавливает микрофлору кишечника и повышает показатели качества жизни пациента. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Галиуллин, А.Р. Особенности метеотропных реакций у лиц с заболеваниями билиарной системы // А.Р. Галиуллин, Л.В. Волевач // Республиканская конференция молодых ученых РБ «Научный прорыв - 2008». – Уфа, 2008. – С.38. 2. Галиуллин, А.Р. билиарной патологией Особенности кишечной стадии аскаридоза у пациентов с // А.Р. Галиуллин, Л.В. Волевач // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение – Москва, 2009. – №1.– прил. №33. – С. 116. 3. Галиуллин, А.Р. Оценка гемодинамики печени по данным ультразвуковой допплерографии при билиарной патологии // А.Р. Галиуллин, Л.В. Волевач // Медицинский Вестник Башкортостана (приложение). – Уфа, 2009. – №3. – С.173-174. 4. Галиуллин, А.Р. Возможности применение энтеросорбции в профилактике желчного камнеобразования в молодом возрасте // А.Р. Галиуллин, Л.В. Волевач // Медицинский Вестник Башкортостана (приложение). – Уфа, 2009. – №3. – С.111-112. 5. Волевач, Л.В. Возможности профилактики желчнокаменной болезни при использовании энтеросорбентов // Л.В. Волевач, Республиканской конференции молодых ученых РБ А.Р. Галиуллин // Материалы с международным участием «Медицинская наука - 2009». – Уфа,2009. – С. 76-78. 6. Галиуллин, А.Р. Распространенность и структура заболеваний органов пищеварения в молодом возрасте // А.Р. Галиуллин, Л.В. Волевач // Материалы Республиканской конференции молодых ученых РБ с международным участием «Медицинская наука- 2009». – Уфа, 2009. – С. 76-78. 7. Галиуллин, А.Р. Изучения типа отношения к болезни у лиц с заболеваниями билиарной системы // А.Р. Галиуллин, Л.В. Волевач // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение (материалы 15 Российской конференции «Гепатология сегодня»). – Москва, 2010. – №1.– прил. №35. – С.86. 22 8. Волевач, Л.В. Возможности профилактики желчнокаменной болезни у лиц молодого возраста // Л.В. Волевач, А.Р. Галиуллин, Г.А. Хакамова // Приложение (материалы 15 Российской конференции «Гепатология сегодня»). – Москва, 2010. – №1.– прил. №35. – С.86. 9. Галиуллин, А.Р. Гемодинамика печени при билиарной патологии // А.Р. Галиуллин, Г.А. Хакамова, Л.В. Волевач // Приложение (материалы 15 Российской конференции «Гепатология сегодня»). – Москва, 2010. – №1.– прил. №35. – С.87. 10. Галиуллин, А.Р. Современные подходы к терапии при заболеваниях билиарной системы // А.Р. Галиуллин, Г.А. Хакамова, Л.В. Волевач // Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. – Москва , 2010. №4. – С.109-113. 23
