На правах рукописи Попова Наталия Николаевна КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ У МАТЕРЕЙ С ОЖИРЕНИЕМ

На правах рукописи
Попова Наталия Николаевна
КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ
НОВОРОЖДЕННЫХ У МАТЕРЕЙ С ОЖИРЕНИЕМ
14.01.08 – педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ижевск – 2010
2
Работа выполнена на кафедре педиатрии и неонатологии ГОУ ВПО
«Ижевская
государственная
медицинская
академия»
Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.
Научный руководитель
доктор медицинских наук, профессор
Коваленко Татьяна Викторовна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Малиевский Олег Артурович
кандидат медицинских наук, доцент
Канкасова Маргарита Николаевна
Ведущая организация:
Научный центр здоровья детей РАМН
Защита состоится «____» октября в ____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.029.01. при ГОУ ВПО «Ижевская государственная
медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию Российской Федерации по адресу: 426034,
г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ИГМА Росздрава (г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281).
Автореферат разослан «____» сентября 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Казакова И.А.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Ожирение является глобальной проблемой здравоохранения во всем мире, медико-социальное значение которой определяется
высокой распространенностью, развитием связанных с ним тяжелых соматических заболеваний, значительными финансовыми затратами государства на лечение (Верткин А.Л. и соавт., 2009; Balkau B. et al., 2007). Как свидетельствуют
некоторые исследования, в РФ не менее 30 % трудоспособного населения имеют избыточную массу тела, 25 % – ожирение (Дедов И.И., 2006). Число лиц,
имеющих избыточную массу тела, продолжает прогрессивно увеличиваться, в
том числе среди женщин репродуктивного возраста, в популяции которых частота ожирения колеблется в пределах 25 – 27 % (Геворкян М.А., 2008). Повышение индекса массы тела на одну единицу сопровождается увеличением затрат, связанных с медицинским обслуживанием женщин, на 7% (Мельниченко
Г.А. и соавт., 2006).
Известно, что серьезный риск ожирения для здоровья связан с сахарным
диабетом 2 типа, артериальной гипертензией, онкологическими заболеваниями,
приводящими к ухудшению качества жизни и преждевременной смертности
(Барановский А.Ю., 2007; Петунина Н.А., 2009; Цаллагова Е.В. и соавт., 2009;
Suba Z. et al., 2007). Несомненно, однако, что у женщин избыточная масса жировой ткани является, прежде всего, мощным фактором риска нарушений репродуктивной функции и репродуктивных потерь, что позволяет рассматривать
ожирение как демографическую проблему (Прилепская В.Н., 2007). Представленные данные приобретают особую значимость в свете утвержденной Концепции демографического развития РФ на период до 2025 г., направленной на
принципиальное улучшение демографической ситуации в стране.
Приводятся данные, что ожирение сопряжено с осложненным течением
гестационного периода и родов (Бериханова Р.Р. и соавт., 2007; Подзолкова
Н.М. и соавт., 2009), причем частота осложнений прямо зависит от степени
ожирения (Терещенко И.В. и соавт., 2009). В Удмуртской Республике ожирение
регистрируется у 15,5% беременных (Шешко Е.Л. и соавт., 2002). Учитывая
высокую его частоту, проблемы соматического и репродуктивного здоровья
женщин с избыточной массой тела, становится оправданным рассматривать
ожирение у матерей как фактор, способный существенно определить показатели заболеваемости и смертности их детей в неонатальном периоде. Немногочисленные исследования, выполненные в этом направлении, касаются частных
вопросов постнатальной адаптации новорожденных с оценкой традиционных
клинико-метаболических показателей (Стрижова Н.В. и соавт., 2004; Marild S.
et al., 2005; Nohr Е. et al., 2007).
Дефицитные состояния, связанные с недостаточной витаминно-минеральной обеспеченностью беременных и новорожденных, имеют в современных
условиях актуальное значение для перинатологии. Обеспеченность плода и новорожденного макро - и микроэлементами, витамином D имеют решающее значение для обеспечения метаболической адаптации в неонатальном периоде,
4
поддержания интенсивных процессов роста и развития (Щеплягина Л.А., 2002;
Громова О.А., 2007). Вместе с тем, вопрос о состоянии кальций-фосфорного
обмена у беременных с ожирением с точки зрения влияния на течение периода
ранней постнатальной адаптации новорожденных изучен недостаточно. Остаются нераскрытыми регуляторные механизмы метаболических нарушений в
неонатальном периоде с участием основных гормональных факторов – паратгормона, 25-гидроксивитамина D, инсулина, кортизола.
Представляет научный и практический интерес эволюция перинатальных
исходов в зависимости от степени и наличия осложнений ожирения у матерей.
Изучение этого вопроса, прогнозирование метаболических нарушений постнатальной адаптации позволит в дальнейшем разработать индивидуальные профилактические и лечебные мероприятия у беременных с ожирением и их новорожденных.
Вышеизложенное определяет актуальность проведения настоящего исследования.
Цель исследования. На основании изучения особенностей постнатальной адаптации новорожденных у матерей с ожирением определить оптимальную тактику диагностики и профилактики метаболических нарушений в неонатальном периоде.
Задачи исследования:
1. Проанализировать особенности течения гестационного периода и родов, показатели витаминно-минеральной обеспеченности у женщин с первичным ожирением в зависимости от его степени и наличия осложнений.
2. Изучить клинические показатели постнатальной адаптации и состояние
здоровья новорожденных у матерей с ожирением с учетом характера его течения.
3. Оценить особенности гормонально-метаболической адаптации новорожденных у матерей с ожирением на основании определения показателей минерального и углеводного обменов и уровня основных гормональных регуляторов (25-гидроксивитамина D, остеокальцина, паратгормона, инсулина, кортизола) в крови.
4. Определить подходы к диагностике и профилактике метаболических
нарушений в раннем неонатальном периоде у детей матерей с ожирением.
Научная новизна. Впервые показано, что ожирение является неблагоприятным фактором в развитии дефицитных состояний во время беременности.
Выраженность нарушений минерального обмена и D-витаминного статуса зависит от степени ожирения и осложненного его течения в виде патологии углеводного обмена.
Установлено, что высокая частота экстрагенитальной и генитальной патологии, осложненное течение гестационного периода и родов у матерей с
ожирением приводят к значительным отклонениям в состоянии здоровья новорожденных. Неблагоприятные перинатальные исходы усугубляются при развитии осложнений ожирения, что проявляется повышенной заболеваемостью и
перинатальной смертностью.
5
Впервые на основании исследования комплекса гормональнометаболических показателей выявлены особенности постнатальной адаптации
новорожденных у матерей с ожирением, проявляющиеся гипогликемией, гипокальциемией, гипомагниемией. Частота метаболической дезадаптации прямо
зависит от степени ожирения и нарушений углеводного обмена у матерей.
Впервые доказано значение недостаточной витаминно-минеральной обеспеченности и транзиторной гипофункции паращитовидных желез в развитии метаболических нарушений в раннем неонатальном периоде.
Доказано развитие гормональной дисфункции с изменением уровней инсулина и кортизола в крови у новорожденных при высокой степени ожирения у
матерей.
Определен спектр метаболических показателей для включения в стандарт
обследования в раннем неонатальном периоде новорожденных у матерей с
ожирением.
Практическая значимость. Определен спектр акушерских проблем у
женщин с ожирением. Получены доказательства неблагоприятного влияния высоких степеней ожирения и его осложнений на формирование патологии гестационного периода и родов. Представлены данные о недостаточной витаминноминеральной обеспеченности беременных с ожирением.
Доказана значимость ожирения у матерей в развитии неблагоприятных
перинатальных исходов: нарушений постнатальной адаптации, недоношенности, асфиксии, нарастания заболеваемости и смертности. Определен характер
гормонально-метаболических нарушений и их генез у новорожденных в раннем
неонатальном периоде при ожирении у матерей. Установлена взаимосвязь метаболической дезадаптации, заболеваемости и смертности новорожденных со
степенью и характером течения ожирения у матерей.
Сформированы подходы к антенатальной профилактике и своевременной
диагностике метаболических нарушений постнатальной адаптации новорожденных у матерей с ожирением.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Ожирение у женщин сопряжено с осложненным течением гестационного периода и родов, недостаточной витаминно-минеральной обеспеченностью во время беременности. Частота акушерских проблем нарастает с увеличением степени ожирения и формированием его осложнений.
2. Ожирение у матерей оказывает неблагоприятное влияние на перинатальные исходы. Отмечается взаимосвязь нарушений постнатальной адаптации
у новорожденных, показателей перинатальной заболеваемости и смертности со
степенью и характером течения ожирения у матерей.
3. Особенностями метаболической адаптации новорожденных у матерей с
ожирением являются гипогликемия, гипокальциемия, гипомагниемия. В генезе
нарушений минерального обмена в раннем неонатальном периоде имеет значение недостаточная витаминно-минеральная обеспеченность и транзиторный гипопаратиреоз. Гормональная дисфункция с изменением уровней инсулина и
кортизола у новорожденных отмечается при высокой степени ожирения у матерей.
6
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на конференции
International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) (г. Любляна,
Словения, 2009), Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (г. Москва, 2009), VII Всероссийской научно-практической конференции «Приоритетный национальный проект «Здоровье», задачи детской
эндокринологии в его реализации» (г. Санкт-Петербург, 2009), V Региональной
научно-практической конференции "Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе" (г. Казань, 2008), Республиканской научнопрактической конференции педиатров Удмуртской Республики (г. Ижевск,
2010), заседаниях ассоциаций эндокринологов и акушеров-гинекологов Удмуртской Республики (г. Ижевск, 2009, 2010).
Внедрение в практику. Рекомендации по наблюдению новорожденных у
матерей с ожирением внедрены в практику работы БУЗ «Перинатальный центр
МЗ УР», родильного дома ГУЗ «Республиканский клинико-диагностический
центр» МЗ УР, родильного дома МУЗ «ГКБ № 7» г. Ижевска, в учебный процесс кафедры педиатрии и неонатологии ГОУ ВПО «Ижевская государственная
медицинская академия». Предложения по диагностике метаболических нарушений в раннем неонатальном периоде и их антенатальной профилактике у новорожденных при ожирении у матерей рекомендуются к использованию в
практической деятельности перинатальных центров и родильных домов других
регионов Российской Федерации.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, 2
из них в рецензируемых журналах ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания
материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций и
списка литературы. Текст иллюстрирован 30 таблицами, 9 рисунками, 4 выписками из историй развития новорожденных. Указатель литературы включает 217
источников (123 отечественных и 94 иностранных).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнена на кафедре педиатрии и неонатологии (заведующий –
д.м.н., профессор А.М. Ожегов) Ижевской государственной медицинской академии (ректор – д.м.н., профессор Н.С. Стрелков) на базе родильного дома ГУЗ
«Первая Республиканская клиническая больница МЗ УР» (главный врач –
к.м.н. Н.А. Михайлова).
Для выполнения поставленных задач проведено обследование 87 беременных с первичным ожирением и их новорожденных (n=86), составивших основную группу. Диагноз ожирения устанавливался на основании оценки антропометрических показателей до беременности в соответствии с классификацией
ВОЗ по индексу массы тела – ИМТ (1997 г.). Избыточная масса тела (ИМТ =
27,0±0,3 кг/м2) установлена у 19 (21,8±4,5 %) женщин, ожирение I степени
(ИМТ = 32,0±0,2 кг/м2) – у 32 (36,8±5,2 %), ожирение II степени (ИМТ=36,5±0,2
кг/м2) – у 21 (24,2±4,6 %), ожирение III степени (ИМТ=45,4±0,7 кг/м2) – у 15
7
(17,2±4,0 %). Обследованные женщины медикаментозную терапию по поводу
ожирения не получали.
Группу сравнения составили женщины с нормальной массой тела (n=78,
ИМТ= 22,2±0,9 кг/м2) и их новорожденные (n=78).
Объем выборки обследованных обоснован по методике Л. Закса (1976 г.).
Обследование и лечение пациентов проводилось на основе информированного добровольного согласия с соблюдением принципов биомедицинской
этики (заключение комитета по биомедицинской этике ГОУ ВПО «Ижевская
государственная медицинская академия» от 23 июня 2009 г. № 175).
Сроки наблюдения ограничивались первым месяцем жизни и касались,
как раннего, так и позднего неонатального периода.
Клинико-лабораторное обследование новорожденных включало:
 детальный анализ генеалогического и биологического анамнеза, результатов
гистологического исследования плаценты;
 физикальное исследование с обязательной антропометрией, оценкой по шкале Апгар, Сильверман, морфо-функциональной незрелости по шкале Дубович,
оценкой неврологического статуса;
 оценку основных параметров метаболической адаптации: уровень гликемии,
билирубина и его фракций, по показаниям – общего белка и белковых фракций,
калия и натрия, КЩР по общепринятым методикам;
 инструментальное исследование – нейросонография (аппарат «Sonix», датчик
С 9-5/10 MHz, Канада), по показаниям ЭКГ, УЗИ внутренних органов, рентгенография легких;
 консультации специалистов по показаниям: невролог, кардиолог, окулист.
В соответствии с целью и задачами работы в протокол исследования были включены специальные методы с определением показателей минерального и
углеводного обменов и основных гормональных регуляторов:
 ионизированного кальция –ионоселективный метод, анализатор «Ionometer-2»
фирмы «Fresenius», Австрия;
 неорганического фосфора – фотометрический метод, тест-система «Phosphorus Liguirapid» фирмы «Human», Германия;
 магния – фотометрически-колометрический метод, тест-система «Magnesium
Liguicolor» фирмы «Human», Германия;
 25-гидроксивитамина D – метод ИФА, тест-система «Osteia 25-Hydroxy
VitD» фирмы «IDS», Германия;
 паратиреоидного гормона – метод ИФА, тест-система «I-PTH» фирмы
«DSL», США;
 остеокальцина – метод ИФА, тест-система «N-MID Osteocalcin» One Step
ELISA фирмы «Nordic Bioscience», Дания;
 инсулина – метод ИФА, тест-система «Insulin ELISA» фирмы «Mercodia AB»,
Швеция;
 кортизола – метод ИФА, тест-система «Cortisol» фирмы «Human», Германия.
Определение уровней кальция, фосфора, магния и 25-гидроксивитамина D проводилось у беременных (средний срок гестации 36,2±0,3 недель) и в
8
пуповинной крови новорожденных, что позволило оценить витаминноминеральную обеспеченность новорожденных в зависимости от состояния
кальций-фосфорного обмена у матерей. В динамике показатели минерального
гомеостаза, а также концентрации паратгормона и остеокальцина определялись
в течение раннего неонатального периода (1–2, 5–7 сутки) и в возрасте 1 месяц.
Оценка результатов определения гликемии, параметров кальций-фосфорного обмена и уровня магния у новорожденных осуществлялась в соответствии
с рекомендациями, представленными в Национальном руководстве по неонатологии (2009 г.) под редакцией академика РАМН Н.Н. Володина.
При анализе обеспеченности витамином D по уровню 25-гидроксивитамина D принимались во внимание следующие общепринятые критерии:
 D-гиповитаминоз – менее 100 нмоль/л;
 D-витаминная недостаточность – менее 50 нмоль/л;
 D-дефицит – менее 25 нмоль/л.
Комплексная оценка состояния здоровья с распределением обследованных на группы здоровья проводилась с учетом общепринятых критериев и рекомендаций по диспансеризации детей (Доскин В.А., Рахманова М.Н., 2000).
После сбора, проверки, группировки и сводки полученных данных была
проведена статистическая обработка материала с использованием параметрических и непараметрических методов (программное обеспечение Microsoft Excel
ХР, Statistica 6.0). Математический аппарат включал традиционные методики:
вычисление относительных (P) и средних величин (M) с определением их ошибок (± m). Оценка достоверности различий показателей и средних проводилась
по критерию Стьюдента (t). Выявление связи между признаками проводилось
методами парной корреляции Пирсона (r) и ранговой корреляции Спирмена.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Как показали проведенные исследования, большинство матерей основной
группы имело ожирение с детского возраста (60,7±5,6%), более чем у половины
(52,8±5,9%) выявлена отягощенная наследственность по ожирению. Среди заболеваний, ассоциированных с ожирением, в группе обследованных беременных следует указать артериальную гипертонию (44,8±5,3%), различные варианты нарушений углеводного обмена (n=20; 23,0±4,1%), возникшие до (n=5) или
во время беременности (n=15) – нарушение толерантности к глюкозе (n=3;
3,4±1,9%), сахарный диабет 2 типа (n=4; 4,6±2,3%), гестационный сахарный
диабет (n=13; 14,9±3,8%). Необходимо отметить поздние сроки диагностики
патологии углеводного обмена (не ранее 22,5±2,4 недель гестации), несвоевременное назначение терапии, проведение её не в полном объеме (инсулинотерапия в 35,0% случаев), что не позволило достичь оптимального гликемического
контроля.
По анамнестическим сведениям, у 33,3±5,1% женщин ожирение было сопряжено с серьезными проблемами репродуктивного здоровья (в группе сравнения – 16,7±4,2%; р<0,05) – нарушением менструальной функции (14,9±3,8%;
р<0,05), бесплодием (11,5±3,4%; р<0,05), преждевременными родами
(6,9±2,7%; р<0,05), перинатальными потерями (4,6±2,3%, в группе сравнения –
9
1,3±1,3%; р>0,05). Частота репродуктивных нарушений при патологии углеводного обмена существенно нарастала, достигая 50,0±11,5% (р<0,05).
Отмечена высокая частота хронической экстрагенитальной (95,4±2,2%) и
генитальной (60,0±5,2%) патологии у женщин с ожирением (в группе сравнения – 83,3±4,2% и 35,9±5,4% соответственно, р<0,05–0,01).
С учетом выявленных особенностей вполне прогнозируемым было возникновение у беременных с ожирением акушерских осложнений (98,9±1,1%;
р<0,05), манифестирующих поздним гестозом (65,5±5,1%, в группе сравнения –
17,9±4,4%; р<0,001), фетоплацентарной недостаточностью (55,2±5,4% и
25,6±4,9%; р<0,05), патологией обмена околоплодных вод (28,7±4,9% и
9,0±3,3%; р<0,001), угрозой прерывания беременности (54,0±5,3% и 48,7±5,6%;
р>0,05). По нашим данным, развитие осложнений беременности коррелировало
со степенью ожирения и наличием метаболических осложнений (r =0,2–0,44;
р<0,05–0,001). Патология родов отмечена у большинства женщин с ожирением
(95,4±2,2%; р<0,001): оперативное родоразрешение (59,8±5,3%, в группе сравнения – 25,6±4,9%; р<0,001), аномалии родовой деятельности (26,5±4,8% и
23,1±4,8%; р>0,05), преждевременные роды (16,1±3,9% и 2,6±1,8%; р<0,05).
Осложненное течение послеродового периода диагностировано у 21,8±4,4%
женщин с ожирением (в группе сравнения – 5,1±2,5%; р<0,01).
Несомненным подтверждением концепции о возможной роли метаболических нарушений в развитии акушерских осложнений при ожирении (Бериханова Р.Р. и соавт., 2007; Савельева И.В., 2010) служат полученные нами результаты о нарастании частоты (р<0,05–0,001) гестационного пиелонефрита
(30,0±10,5%), многоводия (45,0±11,4%), оперативного родоразрешения
(70,0±10,5%), аномалий родовой деятельности (50,0±11,5%), преждевременных
родов (50,0±11,5%), антенатальной гибели плода (10,0±6,9%) у беременных с
патологией углеводного обмена. Эти данные позволяют акцентировать внимание практических врачей на необходимость мониторинга и достижения максимальной компенсации показателей гликемии при ожирении у беременных.
Морфологическими признаками плацентарных изменений, существенно
отличающимися у женщин с ожирением, являются увеличение веса и отек плаценты (55,4±6,2%, в группе сравнения – 24,6±5,4%; р<0,001), нарушение созревания ворсин как проявление её незрелости (73,8±5,5% и 57,8±6,2%; р<0,05),
отдельные признаки острой плацентарной недостаточности в виде пареза сосудов (70,8±5,7% и 41,5±6,2 %; р<0,001), декомпенсированная хроническая плацентарная недостаточность (37,3±6,3% и 19,1±4,8 %; р<0,05). Частота декомпенсированных изменений в плаценте зависела от степени ожирения
(r=0,31; р<0,01).
Проблема витаминно-минеральной обеспеченности беременных с точки
зрения оптимального внутриутробного развития плода широко обсуждается в
научных и практических кругах. Исследования Института питания РАМН свидетельствуют о широком распространении дефицита витаминов, макро - и микроэлементов среди беременных и лактирующих женщин в РФ (Громова О.А.,
2007; Судаков Д.С. и соавт., 2010). В соответствии с имеющимися рекомендациями не более 21,8±4,5% обследованных нами беременных имели режим
10
обеспечения кальцием, приближающийся к оптимальному, с учетом пищевого
рациона и приема витаминно-минеральных комплексов.
Как показали наши исследования, значительная часть женщин в конце
беременности имела низкие показатели кальция, магния и витамина D в крови,
средние значения представлены в таблице 1.
Таблица 1
Показатели минерального обмена и 25-ОНD у беременных, М±m
Группы
обследованных
Уровень в крови
ионизированный неорганичесмагний,
кальций, ммоль/л кий фосфор,
ммоль/л
ммоль/л
1,09±0,01
1,20±0,03
1,0±0,03
Беременные с
ожирением (1),
в том числе с:
 избыточной массой
1,09±0,01
тела и ожирением
I cт. (2)
1,07±0,02
 ожирением
II и III ст. (3)
Беременные с нормальной 1,12±0,01
массой тела (4)
Р
25-ОНD,
нмоль/л
23,0±2,8
1,21±0,05
1,05±0,05
26,4±3,8
1,19±0,04
0,95±0,04
16,3±3,8
1,28±0,03
1,03±0,02
31,4±5,2
Р3-4<0,05
Р3-4<0,05
Р1-4<0,05
Р2-4<0,05
Р3-4<0,05
–
Примечание. Указаны достоверные значения Р.
Частота нарушений была выше в основной группе: гипокальциемия зарегистрирована у 63,0±6,4% (в группе сравнения – 41,0±5,6%; р<0,05), гипомагниемия – у 13,8±4,5% (в группе сравнения – 7,7±3,0%; р>0,05), дефицит витамина D – у 56,3±12,8% беременных (в группе сравнения – у 45,5±15,0%; р>0,05).
Получены несомненные доказательства нарастания частоты нарушений минерального обмена и D-витаминного статуса с увеличением степени ожирения
(r=0,2–0,4; р<0,05–0,001) и развитием метаболических осложнений (r=0,3;
р<0,05). Наиболее низкие уровни ионизированного кальция (1,02±0,04 ммоль/л)
и магния (0,88±0,05 ммоль/л) в крови зарегистрированы у женщин с нарушением углеводного обмена.
По нашему мнению, значительные нарушения минерального обмена объясняются высокой частотой экстрагенитальной патологии и осложнений беременности у женщин с ожирением (r=0,3; р<0,05). Как известно, осложненное
течение гестационного периода может сопровождаться выраженными изменениями кальциевого гомеостаза и D-витаминного статуса (Щербавская Э.А.,
2003; Торчинов А.М., 2006). В свою очередь, недостаток в организме кальция
способствует развитию гестоза и нейровегетативных изменений у беременных,
формируя порочный круг (Торчинов А.М., 2006).
Дефицит фосфора у беременных встречается крайне редко из-за особенностей современного рациона питания (Громова О.А., 2007). Это нашло отражение и в полученных нами результатах у женщин с ожирением (табл. 1).
11
Существенными перинатальными исходами ожирения у матерей, по
нашим данным, являются рождение детей в асфиксии (23,2±4,6%, в группе
сравнения – 5,1±2,5%; р<0,001), морфо-функциональная незрелость новорожденных (26,6±4,8% и 10,8±3,5%; р<0,01), макросомия (43,8±5,4% и 28,0±5,1%;
р<0,05). Частота макросомии была выше при наличии метаболических осложнений ожирения у матерей, достигая 65,0±10,9% (р<0,05).
С точки зрения последствий макросомия плода и новорожденного рассматривается как фактор риска родового травматизма (Weintrob N. et al., 1996).
Кроме того, признаётся её значение в фетальном программировании развития
ожирения и метаболического синдрома в детском возрасте (Boney C. et al.,
2005; Vambergue A. et al., 2009; Hummel S. et al., 2009). При этом показано, что
по воздействию метаболических факторов, определяющих рост плода и постнатальные особенности физического развития потомства, ожирение у матерей сопоставимо с гестационным сахарным диабетом (Boney C. et al., 2005).
Неонатальный период у детей, родившихся у матерей с ожирением, характеризуется нарушениями постнатальной адаптации (87,7±3,6%), наиболее
значимыми из которых являются выраженная потеря массы тела и длительное
ее восстановление, отечный синдром, патологическое течение неонатальной
желтухи, ранняя гипогликемия (табл. 2).
Таблица 2
Характеристика адаптационного периода у обследованных новорожденных,
Р±mp/М±m
Показатель
Нарушения постнатальной адаптации (%), в том
числе:
 морфо-функциональная незрелость
 отечный синдром
 синдром дезадаптации сердечно-сосудистой
системы
 раннее развитие и пролонгированное течение
желтухи
 гипогликемия в раннем неонатальном периоде
 патологическая убыль массы тела (>10%)
 отсутствие восстановления убыли массы тела к 7
дню
Оценка по шкале Апгар, баллы,
на 1 минуте
на 5 минуте
Дети, родившиеся в асфиксии, %
Общий билирубин (максимальный уровень),
мкмоль/л
Сахар крови, ммоль/л
1 сутки
5-7 сутки
Основная
группа
(n=86)
87,7±3,6
Группа
сравнения
(n=78)
70,5±5,2
<0,01
26,6±4,8
67,1±5,1
20,3±4,4
10,8±3,5
48,7±5,7
15,8±4,2
<0,01
<0,05
>0,05
38,0±5,3
13,2±3,9
<0,001
27,6±5,2
8,8±3,1
89,6±3,3
14,3±4,0
2,7±1,8
66,7±5,4
<0,05
>0,05
<0,001
7,14±0,17
8,08±0,12
23,2±4,6
218,3±11,1
7,88±0,09
8,26±0,02
5,1±2,5
197,7±6,9
<0,01
>0,05
<0,001
>0,05
2,6±0,1
3,5±0,1
3,0±0,1
3,8±0,1
<0,01
<0,05
Р
12
Корреляционный анализ показал участие ряда факторов в развитии синдрома дезадаптации в раннем неонатальном периоде (рис. 1).
Осложнения
беременности
r= 0,7; р<0,05
Степень ожирения
у матерей
r= 0,4; р<0,01
Нарушение постнатальной адаптации
Макросомия
r= 0,3; р<0,05
Осложнения родов
r= 0,5; р<0,01
Нарушения углеводного обмена у матерей r= 0,3; р<0,05
Рис. 1. Факторы риска нарушений постнатальной адаптации.
В ходе настоящего исследования впервые установлено, что эволюция перинатальных исходов при формировании метаболических осложнений ожирения у матерей характеризуется существенным нарастанием частоты клиниколабораторных проявлений дезадаптации в раннем неонатальном периоде, которые регистрируются у всех новорожденных (табл. 3).
Различные отклонения в состоянии здоровья диагностированы у
94,2±2,5% новорожденных, родившихся у матерей с ожирением, среди наиболее значимых отмечены перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза
(56,9±5,4%, в группе сравнения – 34,6±5,4%; р<0,01), инфекции, специфичные
для перинатального периода (31,4±5,0% и 10,3±3,5%; р<0,001), задержка внутриутробного развития (8,1±2,9% и 5,1±2,5%; р>0,05), врожденные пороки развития (4,7±2,3%, в группе сравнения – нет). Тяжелая степень интранатальной
асфиксии, клинические проявления церебральной ишемии III степени (повторные судороги, прогрессирующая внутричерепная гипертензия) были диагностированы только у новорожденных основной группы (2,3±1,6% и 4,7±2,3% соответственно). При сравнении показателей здоровья новорожденных в зависимости от состояния углеводного обмена у матерей показано, что метаболические осложнения ожирения приводят к нарастанию частоты и тяжести перинатальной патологии. Только у этой категории новорожденных диагностированы
диабетическая фетопатия (44,4±12,1%), генерализованная внутриутробная инфекция (16,7±9,0%), пневмония (16,7±9,0%), респираторный дистресс -синдром
(16,7±9,0%), а также случаи перинатальной смертности.
13
Таблица 3
Характеристика адаптационного периода у новорожденных
основной группы, Р±mp/М±m
Показатель
Нарушения постнатальной адаптации (%),
в том числе:
 морфо-функциональная незрелость
 отечный синдром
 раннее и пролонгированное течение
желтухи
 гипогликемия в раннем неонатальном
периоде
 патологическая убыль массы тела
(> 10 %)
 отсутствие восстановления убыли массы
тела к 7 дню
Оценка по шкале Апгар, баллы
на 1 минуте
на 5 минуте
Дети родившиеся в асфиксии, %
Общий билирубин (максимальный
уровень), мкмоль/л
Сахар крови, ммоль/л
1 сутки
5-7 сутки
Новорожденные Новорожденные
у матерей без
у матерей с патопатологии угле- логией углеводводного обмена
ного обмена
(n=68)
(n=18)
85,4±4,3
100±18,2
>0,05
29,5±5,6
65,6±5,8
29,5±5,6
66,7±11,4
88,9±7,6
66,7±11,4
<0,01
<0,05
<0,01
25,4±5,5
38,5±14,0
>0,05
5,4±2,8
25,0±10,5
<0,05
87,3±4,1
100±18,2
>0,05
7,31±0,17
8,17±0,06
17,6±4,7
212,4±10,6
6,61±0,47
7,78±0,34
44,4±12,1
236,7±10,0
>0,05
>0,05
<0,05
>0,05
2,7±0,1
3,6±0,1
2,5±0,2
3,1±0,2
>0,05
<0,05
Р
Наиболее серьезным последствием ожирения у матерей с точки зрения
перинатальных исходов является повышенный риск мертворождений и смертности в неонатальном периоде. В нашем исследовании анте - и интранатальная
гибель плода зарегистрирована у 3 женщин с ожирением в анамнезе и у 2 – во
время настоящей беременности в результате декомпенсированной хронической
фетоплацентарной недостаточности. Смерть детей в неонатальном периоде отмечена в основной группе в 3 случаях (в том числе в одном – по данным
анамнеза), причинами являлись генерализованная внутриутробная инфекция и
бактериальный сепсис в сочетании с диабетической фетопатией и врожденным
пороком сердца. Таким образом, перинатальные потери зарегистрированы у 8
женщин с ожирением (9,2±3,1%), четверо из которых имели патологию углеводного обмена. В группе сравнения перинатальные потери (антенатальная гибель плода по данным анамнеза) отмечены в одном случае (1,3±1,3%, р<0,05).
Неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья детей у матерей с
ожирением прослеживаются и в возрасте один месяц, что иллюстрирует распределение их по группам здоровья (рис. 2). Третья группа здоровья определена у 15,8±4,9% детей основной группы. В случае метаболических осложнений
у матерей более трети детей относились к третьей группе здоровья (рис. 2), что
было обусловлено врожденной пневмонией, последствиями перинатального
поражения ЦНС в виде гидроцефалии, недоношенностью III и IV степени.
14
15,8± 4,9%
2,8±2,8%
2,8±2,8%
%
84,2± 4,9%
94,4± 3,9%
Дети у матерей с ожирением
Дети у матерей с нормальной
массой тела
35,7±12,8%
9,3±4,5%
64,3± 12,8%
при патологии углеводного
обмена у матерей
- II А группа
90,7± 4,5%
без патологии
углеводного обмена
- II Б группа
- III группа
Рис. 2. Распределение обследованных по группам здоровья в 1 месяц, Р±mp.
Уровень сахара в крови является одним из наиболее важных гомеостатических параметров, имеющих значение в постнатальной адаптации. Гипогликемия в раннем неонатальном периоде зарегистрирована у 27,6±5,2% новорожденных у матерей с ожирением (в группе сравнения –14,3±4,0%; р<0,05). Отмечена обратная связь уровня сахара в крови у новорожденных и степени ожирения у матерей (r= - 0,26; р<0,01). При развитии патологии углеводного обмена у
матерей частота гипогликемии нарастает, достигая 38,5±14,0%. В большинстве
случаев гипогликемия проявлялась неспецифическими симптомами в виде цианоза, тремора, мышечной гипотонии, имитируя патологию ЦНС. Это подчеркивает важность лабораторного скрининга у новорожденных при ожирении у матерей.
С учётом собственных результатов и данных литературы (Петеркова В.А.,
2009) можно предполагать, что в генезе гипогликемии у потомства матерей с
ожирением имеют значение несколько факторов: дефицит глюкозы или её источников при недоношенности, задержке внутриутробного развития, тяжелой
соматической патологии у новорожденных, а в ряде случаев – гиперинсулинемия. Наиболее высокие показатели инсулина в первые сутки жизни выявлены у
новорожденных, матери которых имели ожирение II и III степени (рис. 3). Подтверждение взаимосвязи гликемии и уровня инсулина у новорожденных, матери которых имели значительную степень ожирения, получено в ходе корреляционного анализа (r= - 0,44; р<0,05).
Обеспеченность новорожденных минералами и витамином D прямо зависела от кальций-фосфорного и D-витаминного статуса матерей. Это подтверждается наличием достоверной корреляции между содержанием кальция, фосфора, магния и витамина D в пуповинной крови и крови беременных (r=0,43;
0,31; 0,35 и 0,59 соответственно, p<0,02–0,001). Полученные закономерности
касаются потомства, как у матерей с ожирением, так и с нормальной массой те-
15
Уровень инсулина, мкМЕ/мл
ла, и согласуются с данными литературы (Сraig M. et al., 2005). Установлено,
что уровень ионизированного кальция в пуповинной крови является предиктором развития гипокальциемии в раннем неонатальном периоде (r=0,77;
р<0,001).
6,48±
1,16
7
6
5
3,43±
0,14
4
3
2
1
4,24±
2,17
1,73±
0,76
2,08±
0,69
2,99±
0,49
р<0,01
р<0,001
2,87±
1,85
2,96±
0,70 2,19±
0,66
3,81±
1,21
р<0,01
р<0,001
0
1 сутки жизни
- избыточная масса тела
- ожирение II степени
- ожирение I степени
- ожирение III степени
5-7 сутки жизни
- нормальная масса тела
Рис. 3. Уровень инсулина в крови у новорожденных, М±m.
Низкая обеспеченность витамином D (уровень 25-гидроксивитамина D в
пуповинной крови менее 25 нмоль/л) отмечена у 45,5±10,6% новорожденных
основной группы (в группе сравнения – 38,5±13,5%; p>0,05). Более высокая частота (66,7%) дефицита витамина D выявлена у потомства матерей с метаболическими осложнениями ожирения. Средний уровень 25-ОHD в пуповинной
крови при неосложенном ожирении у матерей соответствовал 40,7±7,3 нмоль/л,
при патологии углеводного обмена – 26,4±2,7 нмоль/л (p>0,05).
Динамика показателей минерального обмена в раннем неонатальном периоде у новорожденных обеих групп характеризовалась снижением показателей в 1–2 сутки жизни, обусловленном, по-видимому, переходом к внеутробным условиям жизни, с последующим их повышением к концу адаптационного периода (табл. 4 и 5).
Однако степень выраженности выявленных изменений была различной.
В группе новорожденных у матерей с ожирением наблюдались достоверно (p<0,001) более низкие значения уровней кальция и магния в крови на 1 –2
сутки жизни, особенно при высоких степенях ожирения у матерей (0,73±0,05
ммоль/л и 0,68±0,03 ммоль/л соответственно, p<0,001) или развитии его метаболических осложнений (0,81±0,03 ммоль/л и 0,71±0,003 ммоль/л; p<0,01). При
этом не происходило повышения показателей на 5–7 сутки жизни, или они
оставались более низкими в сравнении с контрольными (табл. 4 и 5).
16
Таблица 4
Показатели ионизированного кальция (ммоль/л) в крови у новорожденных, М±m
Группы
пуповинная
обследованных
кровь(I)
Новорожден0,99±0,04
ные у матерей с
ожирением (1),
в том числе с:
 избыточной
1,11±0,04
массой тела (2)
 ожирением I 1,01±0,06
степени (3)
 ожирением
0,90±0,06
II и III степени
(4)
Новорожденные 1,35±0,02
у матерей с
нормальной массой тела (5)
P
Р1-5<0,001
Р2-4<0,01
Р2-5<0,001
Р3-5<0,001
Р4-5<0,001
Сроки исследования
1-2 сутки 5-7 сутки
(II)
(III)
0,83±0,03 0,85±0,04
Р
1 месяц
(IV)
1,11±0,01 РI-II<0,01
РII-IV<0,001
РI-III<0,01 РIII-IV<0,001
РI-IV<0,01
0,98±0,05
0,99±0,07
1,12±0,05 РI-II<0,05
0,86±0,04
0,92±0,04
0,73±0,05
0,69±0,06
1,12±0,01
1,25±0,02
1,14±0,01 РI-II<0,05
РI-IV<0,05
1,09±0,03 РI-II<0,05
РI-III<0,001
РI-IV<0,01
1,16±0,02 РI-II<0,001
РI-III<0,001
РI-IV<0,001
Р1-5<0,001
Р2-3<0,05
Р2-4<0,001
Р2-5<0,01
Р3-4<0,05
Р3-5<0,001
Р4-5<0,001
Р1-5<0,001
Р2-4<0,01
Р2-5<0,001
Р3-4<0,01
Р3-5<0,001
Р4-5<0,001
РII-IV<0,001
РIII-IV<0,001
РII-IV<0,001
РIII-IV<0,001
РII-III<0,001
РIII-IV<0,001
Р4-5<0,05
Примечание. Указаны достоверные значения Р.
Таблица 5
Показатели магния (ммоль/л) в крови у новорожденных, М±m
Сроки исследования
пуповинная 1-2 сутки 5-7 сутки
1 месяц
кровь (I)
(II)
(III)
(IV)
Новорожденные 0,84±0,03
0,74±0,02 0,87±0,03 0,93±0,02
у матерей с
ожирением (1),
в том числе с:
 избыточной
0,92±0,04
0,82±0,04 0,94±0,06 0,95±0,03
массой тела (2)
 ожирением
0,85±0,07
0,72±0,04 0,85±0,04 0,99±0,04
I степени (3)
 ожирением
0,76±0,06
0,68±0,03 0,80±0,01 0,89±0,02
II и III степени
(4)
Группы
обследованных
Новорожденные 0,92±0,02
у матерей с нормальной массой
тела (5)
P
Р1-5<0,05
Р2-4<0,05
Р4-5<0,05
0,82±0,02
0,96±0,02
0,96±0,03
Р1-2<0,05 Р1-5<0,01
Р1-5<0,01 Р3-5<0,01
Р3-5<0,05 Р4-5<0,001
Р4-5<0,001
Р1-4<0,05
Р2-4<0,05
Р3-4<0,05
Р4-5<0,05
Примечание. Указаны достоверные значения Р.
Р
РI-II<0,01
РI-IV<0,01
РII-III<0,001
РIII-IV<0,05
РI-II<0,05
РII-IV<0,01
РII-IV<0,001
РIII-IV<0,05
РI-II<0,01
РI-IV<0,05
РII-IV<0,001
РIII-IV<0,001
РI-II<0,001
РII-III<0,001
РII-IV<0,001
17
Динамика уровня неорганического фосфора в крови у новорожденных,
родившихся у матерей с нормальной массой тела, характеризовалась достоверным повышением с 1,87±0,03 ммоль/л на 1–2 сутки жизни до 1,98±0,03 ммоль/л
(p<0,05) к концу раннего неонатального периода. В основной группе подобной
тенденции выявлено не было: 1–2 сутки жизни – 1,81±0,03 ммоль/л, 5–7 сутки –
1,83±0,05 ммоль/л (p>0,05). Тенденция к более низким значениям фосфора к
концу раннего неонатального периода выявлена при высоких степенях ожирения у матерей (1,79±0,08 ммоль/л) и патологии углеводного обмена (1,72±0,15
ммоль/л; p<0,05 с группой сравнения).
В соответствии с критериями, представленными в Национальном руководстве по неонатологии 2009г., ранняя гипокальциемия зарегистрирована у
51,6±6,4 % новорожденных у матерей с ожирением, что значительно превышало значение в группе сравнения (5,1±2,5%; p<0,001). Частота гипокальциемии
нарастала с увеличением степени ожирения у матерей (с 18,8±8,9% – при избыточной массе тела до 80,0±10,7% – при ожирении III степени, p<0,001). Манифестные проявления гипокальциемии в виде тремора, гиперестезии, пронзительного крика, тахипноэ, высоких сухожильных рефлексов, клонусов, метеоризма, мышечной гипотонии регистрировались, как правило, при уровне кальция менее 0,75 ммоль/л. Корреляционный анализ подтвердил высокую степень
связи подобной симптоматики с уровнем кальция в крови (r=0,63; p<0,001). Достаточно часто практическими врачами недооценивается значимость гипокальциемии в развитии указанных симптомов. В значительной мере это обусловлено неспецифичностью клинических признаков и диктует необходимость лабораторного мониторинга.
В генезе гипокальциемии у детей, родившихся у матерей с ожирением, по
нашему мнению, имеют значение несколько факторов. Помимо прекращения
поступления кальция через плаценту после рождения, это недостаточное витаминно-минеральное обеспечение в период внутриутробного развития, связанное с нарушением кальциевого и D-витаминного статуса беременных с ожирением, а также с развитием фетоплацентарной недостаточности. Установлена
отрицательная взаимосвязь концентрации кальция, магния и витамина D в сыворотке крови с наличием фетоплацентарной недостаточности (r=- 0,32; - 0,39;
- 0,42 соответственно, p<0,001–0,03).
Кроме того, в развитии ранней гипокальциемии у новорожденных, матери
которых страдали ожирением, имеет существенное значение изменение функциональной активности паращитовидных желез в виде транзиторного гипопаратиреоза. Если в группе сравнения выявлена отрицательная взаимосвязь между
кальцием и ПТГ (r= - 0,41; р<0,05), то у детей, родившихся у матерей с ожирением, отсутствует адекватная взаиморегуляция кальция и ПТГ (r= -0,01;
р>0,05). Анализ индивидуальных значений ПТГ у новорожденных с гипокальциемией в основной группе выявил существенное различие показателей. В половине случаев гипокальциемия сопровождалась развитием компенсаторного
гиперпаратиреоза (72,0±10,3 пг/мл), у остальных – протекала на фоне достоверно низкой секреции ПТГ (14,4±4,9 пг/мл; р<0,01). Именно в этих случаях отмечались наиболее низкие значения уровня кальция в крови – 0,58±0,13 ммоль/л
18
(0,86±0,01ммоль/л при гиперфункции паращитовидных желез; р<0,05). Изменения функциональной активности паращитовидных желез носили транзиторный
характер с нормализацией к концу раннего неонатального периода (табл. 6).
Таблица 6
Уровень паратиреоидного гормона (пг/мл) в крови у новорожденных, М±m
Группы обследованных
Новорожденные у матерей с ожирением (1),
в том числе с:
 избыточной массой тела и
ожирением I степени (2)
 ожирением II и III степени (3)
Новорожденные у матерей с нормальной массой тела (4)
P
1 сутки
35,4±5,4
Сроки исследования
5-7 сутки
1 месяц
33,5±4,9
44,8±6,4
Р
-
38,5±6,6
39,7±6,4
47,1±7,8
-
27,4±9,4
21,2±5,2
40,2±13,4
-
46,2±9,9
32,6±10,1
47,0±10,0
-
-
Р2-3<0,05
-
-
Примечание. Указаны достоверные значения Р.
При изучении одного из наиболее важных маркеров костеобразования –
остеокальцина – отмечено существенное повышение его уровня с 5–7 суток
жизни к возрасту 1 месяц, как в основной группе (с 33,09±2,42 нг/мл до
102,18±8,37 нг/мл; р<0,001), так и в группе сравнения (с 33,86±5,99 нг/мл до
122,05±10,02 нг/мл; р<0,001), что может свидетельствовать об активации процессов костеобразования. Менее значимые сдвиги отмечены у новорожденных
при высоких степенях ожирения у матерей (на 5–7 сутки – 31,59±5,26 нг/мл, в
возрасте 1 месяц – 94,28±11,73 нг/мл; р<0,001).
Надпочечники выполняют адаптационную функцию уже с первых минут
жизни ребенка. При рождении происходит значительное повышение уровня
кортизола в крови (так называемый кортизоловый всплеск) (Володин Н.Н.,
2009). В связи с этим уровень кортизола является, по мнению ряда исследователей, важным гормональным маркером адекватности постнатальной адаптации
новорожденных (Шабалов Н.П., 2006). Установлено, что уровень кортизола в
раннем неонатальном периоде существенно зависел от степени ожирения у матерей (рис. 4). С нарастанием степени ожирения концентрация кортизола имела
обратную динамику (r= - 0,50; р<0,001). Получены доказательства взаимосвязи
кортизола с некоторыми клиническими показателями постнатальной адаптации: оценкой по шкале Апгар (r=0,32; р<0,05), величиной максимальной убыли
массы тела (r= - 0,49; р<0,003), развитием пролонгированной желтухи (r=0,3;
р<0,05). С этих позиций, ожирение высокой степени у матерей является фактором риска развития дезадаптации в раннем неонатальном периоде, сопровождаясь низкими концентрациями кортизола в крови у новорожденных.
Уровень кортизола, нмоль/л
19
900
875,2±
84,9
689,6±
97,9
800
703,9±
62,2
676,7±
65,8
700
781,3±
61,5
612,7±
78,2
609,1±
59,2
483,5±
82,7
600
500
400
300
р<0,001
200
р<0,001
100
269,2±
15,8
р<0,001
р<0,001
р<0,01
228,2±
71,2
р<0,001
р<0,001
р<0,01
р<0,05
0
1 сутки жизни
- избыточная масса тела
- ожирение II степени
- ожирение I степени
- ожирение III степени
5-7 сутки жизни
- нормальная масса тела
Рис. 4. Уровень кортизола в крови у новорожденных, М±m.
ВЫВОДЫ
1. Ожирение у женщин сопряжено с осложненным течением гестационного периода (98,9±1,1%) и родов (95,4±2,2%): поздним гестозом (65,5±5,1%),
фетоплацентарной недостаточностью (55,2±5,4%), угрозой прерывания беременности (54,0±5,3%), оперативным родоразрешением (59,8±5,3%), преждевременными родами (16,1±3,9%). Частота акушерских осложнений нарастает с
увеличением степени ожирения и формированием его метаболических осложнений в виде патологии углеводного обмена.
2. Установлена недостаточная витаминно-минеральная обеспеченность
беременных с ожирением, что характеризуется гипокальциемией (63,0±6,4%),
гипомагниемией (13,8±4,5%), дефицитом витамина D (56,3±12,8%), частота
развития которых превышает значения у беременных с нормальным индексом
массы тела. Высокие степени ожирения и его осложнения негативно влияют на
D-витаминный статус и показатели минерального обмена.
3. Ранняя постанатальная адаптация у большинства новорожденных
(87,7±3,6%) у матерей с ожирением протекает с нарушениями, проявляющимися патологическим течением неонатальной желтухи (38,0±5,3%), дезадаптацией
сердечно-сосудистой системы (20,3±4,4%), значительной потерей первоначальной массы тела (8,8±3,1%) и длительным её восстановлением (89,6±3,3%),
отечным синдромом. Доказана взаимосвязь частоты проявлений дезадаптации в
раннем неонатальном периоде со степенью ожирения (r=0,4; р<0,01) и патологией углеводного обмена у матерей.
4. Наиболее значимыми отклонениями в состоянии здоровья новорожденных у матерей с ожирением являются перинатальное поражение ЦНС различного генеза (56,9±5,4%), инфекции, специфичные для перинатального пери-
20
ода (31,4±5,0%), макросомия (43,8±5,4%) или задержка внутриутробного развития (8,1±2,9%), родовая травма (3,5±1,9%). Особенностью перинатальных исходов при патологии углеводного обмена у матерей являются диабетическая фетопатия (44,4±12,1%), генерализованная внутриутробная инфекция (16,7±9,0%),
пневмония (16,7±9,0%), респираторный дистресс-синдром (16,7±9,0%), врожденные пороки развития (11,1±7,6%), гибель детей в раннем неонатальном периоде (11,1±7,6%). Частота нарушений в состоянии здоровья детей у матерей с
нормальным индексом массы тела существенно ниже.
5. Отражениями особенностей метаболической адаптации новорожденных у матерей с ожирением служат гипогликемия (27,6±5,2%; р<0,05), гипокальциемия (51,6±6,4%; р<0,001), гипомагниемия, частота и выраженность которых зависит от степени тяжести ожирения и наличия его осложнений. В генезе нарушений минерального обмена в раннем неонатальном периоде имеет значение низкая витаминно-минеральная обеспеченность и транзиторный гипопаратиреоз. Уровень ионизированного кальция в пуповинной крови является предиктором развития гипокальциемии в раннем неонатальном периоде (r=0,77;
р<0,001).
6. Нарастание уровня инсулина (6,48±1,16 мкМЕ/мл; р<0,01) и снижение
концентрации кортизола (269,2±15,8 нмоль/л; р<0,001) у новорожденных при
ожирении высокой степени у матерей коррелирует с клиническими и метаболическими проявлениями синдрома дезадаптации в раннем неонатальном периоде.
7. Учитывая высокую частоту метаболических нарушений и неспецифическую клиническую симптоматику, стандарт наблюдения новорожденных у
матерей с ожирением должен включать лабораторный мониторинг уровней
глюкозы, кальция, магния в течение раннего неонатального периода.
8. Антенатальными факторами риска метаболической дезадаптации новорожденных у матерей с ожирением являются высокая степень и осложненное
течение ожирения, недостаточная витаминно-минеральная обеспеченность, фетоплацентарная недостаточность, что определяет направление профилактических мероприятий.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Женщины с ожирением должны выделяться в группу риска по развитию осложнений гестационного периода и родов, витаминно-минеральной недостаточности, что требует определения показателей кальций-фосфорного обмена в течение беременности. Является целесообразным их диспансерное
наблюдение у эндокринолога с выполнением стандарта диагностики и коррекции нарушений углеводного обмена в период планирования беременности и гестации.
2. Ожирение у матерей, особенно высокие его степени и осложненное течение, является основанием для отнесения их новорожденных в группу направленного риска по нарушению клинико-метаболической адаптации в раннем
неонатальном периоде.
21
3. В стандарт наблюдения новорожденных у матерей с ожирением рекомендуется включать определение показателей гликемии и минерального обмена
(кальция и магния) в крови на 1–2 сутки жизни и по показаниям в динамике в
течение раннего неонатального периода.
4. Уровень ионизированного кальция в пуповинной крови рекомендуется
использовать как прогностически значимый критерий оценки риска развития
гипокальциемии в раннем неонатальном периоде.
5. Антенатальная профилактика метаболических нарушений в раннем
неонатальном периоде должна включать коррекцию витаминно-минеральной
недостаточности, терапию, направленную на улучшение структурнофункционального состояния плаценты и маточно-плацентарного кровообращения, компенсацию показателей углеводного обмена у беременных с ожирением.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Зернова, Л.Ю. Особенности постнатальной адаптации новорожденных
у матерей с ожирением / Л.Ю. Зернова, Т.В. Коваленко, Н.Н. Попова, Н.А. Михайлова, Н.И. Королева // Труды Ижевской государственной медицинской академии. – Ижевск, 2006. – Т.44. – С. 95–96.
2. Зернова, Л.Ю. Особенности неонатального периода новорожденных,
родившихся у матерей с ожирением / Л.Ю. Зернова, Т.В. Коваленко, Н.Н. Попова, М.Г. Калимуллина // Труды Ижевской государственной медицинской академии. – Ижевск, 2007. – Т.45. – С. 97–98.
3. Зернова, Л.Ю. Особенности перинатального периода у новорожденных,
родившихся у матерей с ожирением / Л.Ю. Зернова, Т.В. Коваленко, Н.Н. Попова, Н.А. Михайлова, Т.В. Беляева, Н.И. Королева // Становление и развитие
первой республиканской клинической больницы – центра специализированной
медицинской помощи населению Удмуртской Республики. – 2007. – Ижевск. –
часть II. – С. 84–89.
4. Зернова, Л.Ю. Особенности адаптации новорожденных у матерей с
ожирением / Л.Ю. Зернова, Т.В. Коваленко, Н.Н. Попова, Н.С. Стрелков
// Ожирение и метаболизм. – 2008. – № 2 (15) . – С.23–26.
5. Коваленко, Т.В. Метаболическая адаптация новорожденных у матерей
с ожирением / Т.В. Коваленко, Л.Ю. Зернова, Н.Н. Попова, С.К. Иванова
// Труды Ижевской государственной медицинской академии. – Ижевск, 2009. –
Т.47. – С. 90–92.
6. Коваленко, Т.В. Состояние кальций-фосфорного обмена как проявление метаболической адаптации новорожденных у матерей с ожирением
/ Т.В.Коваленко, Л.А. Щеплягина, Л.Ю. Зернова, Н.Н. Попова // Вопросы
практической педиатрии. – 2009. – Т. 4, № 6. – С.27–31.
7. Попова, Н.Н. Углеводный обмен и глюкокортикоидная функция надпочечников у новорожденных, родившихся у матерей с ожирением / Н.Н. Попова
// Вопросы практической педиатрии. Материалы IV Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организа-
22
ция, технологии и качество», Москва, 28–29 сентября, 2009. – 2009. – Т. 4. приложение № 1. – С.53–54.
8. Kovalenko, T. Maternity obesity as a risk factor of the disturbances of the
early postnatal adaptation period of the newborns / T. Kovalenko, N. Popova,
L.Zernova // Pediatric Diabetes. – 2009. – Vol.10, suppl.11. – P.46
9. Коваленко, Т.В. Материалы VII Всероссийской научно-практической
конференции «Приоритетный национальный проект «Здоровье», задачи детской эндокринологии в его реализации» // Т.В. Коваленко, Л.Ю. Зернова,
Н.Н.Попова. – Санкт Петербург, 1–2 июня, 2009. – С.42–43
10. Коваленко, Т.В. Влияние ожирения у матерей на состояние кальцийфосфорного обмена и костного метаболизма новорожденных / Т.В. Коваленко,
Л.Ю. Зернова, Н.Н. Попова // Материалы Всероссийского конгресса эндокринологов «Современные технологии в эндокринологии. – Москва, 23–26 ноября,
2009. – С.278–279.
11. Коваленко, Т.В. Ожирение у беременных и постнатальная адаптации
новорожденных: есть ли проблемы? / Т.В. Коваленко, Л.Ю. Зернова,
Н.Н.Попова // V Всероссийский диабетологический конгресс: сборник тезисов.
– Москва, 2010. – С. 449.
12. Попова, Н.Н. Ожирение у беременных и перинатальные исходы
/ Н.Н.Попова, Л.Ю. Зернова, Т.В. Коваленко // Информационное письмо. –
Ижевск, 2010. – 13 с.
13. Коваленко, Т.В. Ожирение у беременных и перинатальные исходы
/ Т.В. Коваленко, Л.Ю. Зернова, Н.Н. Попова // Здоровье, демография, экология
у финно-угорских народов. – 2010. – № 2. – С.51–54.
Подписано в печать 7.09.2010
Тираж 100 экз. Заказ №09-2010. Формат 60х90/16
Издательство РМИАЦ МЗ УР
426076, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Свободы, 139
Отпечатано на предприятии ООО "Мединформсервис"
С оригинал-макета Заказчика
426076, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Свободы, 139