На правах рукописи Хаутиева Фатима Маулиевна ОЖИРЕНИЕ У ЖЕНЩИН С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ

На правах рукописи
Хаутиева Фатима Маулиевна
ОЖИРЕНИЕ У ЖЕНЩИН С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ
МИОКАРДА: КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И
ВЛИЯНИЕ НА ПРОГНОЗ
14.01.05 – Кардиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2011
1
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Российский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию».
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук,
профессор
Кисляк Оксана Андреевна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук,
профессор
Бубнова
Марина Геннадьевна
Доктор медицинских наук,
профессор
Журавлев Александр Константинович
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов
Защита диссертации состоится «28» марта 2011г. в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по
адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.
Автореферат разослан «19 » января 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
А.К. Рылова
2
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают занимать первое
место среди причин смерти в индустриально развитых странах. Среди них
ведущую роль играет
инфаркт миокарда, который, как известно, чаще
встречается у мужчин, чем у женщин (Сыркин А.Л., 2006; Greenland P. еt al.,
1991). В то же время в последние годы наметился рост заболеваемости
инфарктом миокарда у женщин (Беляков Н.А. и соавт., 2005; Ashton W.D. еt
al., 2001). Имеются гендерные различия инфаркта миокарда у мужчин и
женщин. Было показано, что у женщин выше внутригоспитальная и
отдаленная летальность при инфаркте миокарда, что связано с более
пожилым возрастом пациенток, наличием большого количества факторов
риска и сопутствующей патологии (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2005,
Srichaiveth B, Ruengsakulrach P еt al., 2007). В этой связи, актуальны научные
исследования, посвященные изучению особенностей течения сердечнососудистых заболеваний, в частности инфаркта миокарда,
различными факторами
у женщин с
сердечно – сосудистого риска: артериальной
гипертензией (АГ), ожирением, нарушениями углеводного и липидного
обменов и т.д. Среди этих факторов особое место занимает ожирение,
распространенность которого у женщин с наступлением менопаузы
достигает 75% (Norman R., 2004; Linne Y., 2004).
Ожирение
толерантности
ассоциировано
к
глюкозе,
с
дислипидемией,
повышением
АД,
нарушением
микроальбуминурией,
повышением уровня маркеров воспаления (Фомина И.Г. и соавт., 2008,
Freedman D.S. et al., 2001; Rocchini A.P., 2002; Sei M. et al., 2007; Glowinska B.
et al., 2003; Hamidi A. et al., 2006; Norman J.E. et al., 2003), гипертрофией
левого желудочка (Александров Ан.А, Кухаренко С.С., 2006; Hua Q. et al.,
2006;), а также с морфологическими изменениями в сосудах (Wunsch R. et al.,
2006; McMahan C. et al., 2007; McGill H. et al., 2002).
3
Ранее было показано, что абдоминальное ожирение у женщин
ассоциировано с инсультом, однако, работ посвященных влиянию ожирения
и других метаболических факторов на прогноз у пациенток с острым
инфарктом миокарда немного (Спирякина Я.Г., 2008; Turhan H., Yetkin E.,
2006).
Так, было показано, что у пациенток в остром периоде ИМ в
сочетании с метаболическим синдромом показатель летальности в 2 раза
выше, чем у пациенток без метаболического синдрома (Turhan H., Yetkin E.,
2006). Присутствие метаболического синдрома достоверно увеличивало риск
развития смертельного исхода в течение ближайших 3-х лет на 29%, а
кардиоваскулярных событий на 23%. В связи с этим нами было проведено
исследование для оценки влияния ожирения и ассоциированных с ним
факторов риска на характеристики инфаркта миокарда и его осложнений у
женщин.
ЦЕЛЬ
ИССЛЕДОВАНИЯ:
определить
основные
клинические,
лабораторные и инструментальные характеристики пациенток с острым ИМ
при наличии избыточной массы тела и ожирения, и их влияние на прогноз.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1.
На основании ретроспективного анализа историй болезни
женщин, перенесших ИМ определить особенности течения догоспитального
и госпитального периода у пациенток с избыточной массой тела и ожирением
в сравнении с женщинами с нормальной массой тела.
2.
Сравнить характеристики основных факторов риска и
состояния органов - мишеней у пациенток с ИМ при наличии избыточной
массы тела или ожирения и нормальной массы тела.
3.
Оценить влияние ожирения и других метаболических
факторов на течение ИМ и процессы сердечно-сосудистого ремоделирования
у женщин в остром и в отдаленном периоде.
4
4.
Определить
основные
показатели
вариабельности
сердечного ритма (ВСР) у женщин с острым ИМ и оценить влияние
применения триметазидина в дополнение к стандартной терапии на ВСР
после ИМ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые было проведено комплексное клинико-инструментальное
обследование с оценкой метаболических характеристик и состояния органовмишеней у женщин с острым ИМ с ожирением и нормальной массой тела в
сравнительном аспекте.
Установлено, что среди госпитализированных по поводу острого ИМ,
большинство женщин имеют избыточную массу тела и ожирение (78,2%) в
сочетании с нарушениями углеводного обмена и дислипидемией. Выявлено,
что критериям МС соответствует большинство женщин с ИМ и с
избыточной, и с нормальной массой тела. Установлено, что для женщин с
острым ИМ характерно позднее обращение за медицинской помощью, и
атипичная симптоматика ИМ (59,4%).
Выявлено, что в группе пациенток с избыточной массой тела и
ожирением и ИМ имеются нарушения углеводного обмена в виде СД 2 типа
(17%), в том числе впервые диагностированного, в большинстве случаев в
стадии декомпенсации
по уровню гликированного
гемоглобина, и НТГ
(32%). Установлено, что для женщин с ожирением характерно наличие
многокомпонентных нарушений липидного обмена, с достоверно чаще
выявляемой гипертриглицеридемией (80%), снижением ЛПВП (82%).
Показано, что у женщин с ожирением и нарушением углеводного
обмена чаще возникают ранние осложнения ИМ (отек легких, острая
аневризма ЛЖ, рецидивы ИМ), а впоследствии они чаще госпитализируются
в стационар. Показано, что гиперлептинемия имеет положительную
корреляционную связь с ожирением и утолщением стенок левого желудочка
5
по данным ЭХОКГ. У
пациенток с гипергомоцистеинемией чаще
диагностируется Q-ИМ, отек легких по сравнению с пациентками с
нормальным содержанием гомоцистеина.
Установлено, что у женщин с ОИМ, в том числе с избыточной массой
тела и ожирением, имеется длительно сохраняющееся снижение основных
показателей ВСР. Назначение триметазидина в дополнении к стандартной
терапии позволяют ускорить процессы нормализации ВСР, что может
расцениваться как благоприятный прогностический признак.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
В
результате
работы
показана
необходимость
комплексного
обследования женщин с избыточной массой тела и ожирением старше 40 лет
для выявления дислипидемии, нарушений углеводного обмена, АГ с целью
их последующей коррекции и профилактики поражения органов-мишеней.
Показана высокая частота встречаемости НТГ у пациенток с избыточной
массой тела и ожирением и ИМ, в связи, с чем пациенткам этой группы
необходимо проведение ОГТТ и, при необходимости коррекция нарушенного
углеводного обмена с участием эндокринолога.
Показано,
что
у
женщин
с
ОИМ
отмечается
высокая
распространенность атеросклеротического поражения сосудов (в 95%
обнаружены атеросклеротические бляшки в сонных артериях), в связи,
с
чем женщинам в возрасте старше 40 лет, особенно с избыточной массой тела
и ожирением, необходимо проведение допплеровского ультразвукового
исследования сонных артерий для выявления признаков поражения с целью
их последующей коррекции.
6
У женщин с ИМ и избыточной массой тела, особенно с нарушением
углеводного обмена, целесообразно проведение временного анализа ВСР для
выявления групп высокого риска и назначение триметазидина в дополнении
к стандартной терапии
в постинфарктном периоде для повышения
показателей ВСР.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Апробация диссертации проведена на совместной
научной
конференции
кафедр
госпитальной
терапии
Московского
факультета и госпитальной терапии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО
РГМУ Росздрава 27 октября 2010 года. Основные положения работы были
представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва,
2009, 2010), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство»
(Москва, 2009, 2010), 11-м Конгрессе Российского общества холтеровского
мониторирования и неинвазивной
Российском
Новгород,
Конгрессе
2010),
1-й
электрокардиологии (РОХМиНЭ), 4-м
“Клиническая
Электрокардиология”,
конференции
молодых
(Великий
врачей-исследователей
«Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний» (Москва,
2010).
ВНЕДРЕНИЕ
РЕЗУЛЬТАТОВ
В
ПРАКТИКУ.
Результаты
исследований внедрены в практику кардиологических и терапевтических
отделений ГКБ № 79 и ГКБ № 12 г. Москвы, используются в учебном
процессе на кафедрах госпитальной терапии Московского факультета и
госпитальной терапии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Работа
выполнена
в
рамках
приоритетного
направления
научной
деятельности ГОУ ВПО РГМУ «Персонализированная медицина» по
программе развития «Национальный исследовательский университет».
ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 12
печатных работ.
7
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 145
страницах, содержит 34 таблиц и 19 рисунков. Состоит из введения, обзора
литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований,
обсуждения собственных результатов, выводов, практических рекомендаций,
библиографии, приложений и клинических примеров. Указатель литературы
содержит 170 источников, в том числе 128 зарубежных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Был проведен ретроспективный анализ 156 историй болезни женщин с
ОИМ, которые находились на стационарном лечении в 1 кардиологическом
отделении 79 ГКБ и в отделении инфарктной кардиологии 12 ГКБ в 2006
году.
В
возрасте
проспективное исследование были включены 62
от
46
до
75
лет
(средний
возраст
женщины в
61,1±7,9
лет),
госпитализированные с диагнозом острого инфаркта миокарда в период с
2007-2010 годы и давшие согласие на участие. Критериями исключения
служили следующие заболевания и состояния:
злокачественные
новообразования;
недостаточность,
СД
1
типа,
тяжелая
врожденные
возраст старше 76 лет,
почечная
пороки
и
печеночная
сердца;
острые
инфекционные, воспалительные заболевания в течение менее 4 недель после
наступления полной клинической и лабораторной ремиссии, нарушение
мозгового кровообращения за последние 6 месяцев.
Все пациентки были разделены на две группы в зависимости от ИМТ.
В 1 группу вошли 52 женщины с избыточной массой тела и ожирением
(ИМТ ≥25 кг/м2). Во 2 группу вошли 10 пациенток с нормальной массой
тела (ИМТ 17,5-24,9 кг/м2).
Программа обследования включала общее клиническое обследование,
сбор анамнеза; гинекологический анамнез - возраст менархе, менопаузы;
наличие вредных привычек; перенесенные заболевания; динамика веса 8
возраст начала увеличения массы тела, попытки снижения массы тела;
физическая активность. Определялись антропометрические показатели:
масса и рост тела, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ. ИМТ или индекс Кетле рассчитывался по
формуле: ИМТ= масса тела/рост2 (кг/м2).
Для диагностики ожирения применялась классификация ожирения по
ИМТ (ВОЗ, 1998). Избыточная масса тела определялась как ИМТ от 25 до
29,9 кг/м², ожирение - как ИМТ ≥ 30 кг/м². За абдоминальное ожирение
принимали
значения
ОТ
>80
см
у
женщин
(Международная
диабетологическая федерация (МДФ), 2004). Тип распределения жировой
ткани определяли на основании отношения ОТ/ОБ: значения ОТ/ОБ 0,7-0,85
рассматривали как равномерное или смешанное ожирение (сочетание АО и
глютеофеморального жироотложения - в области бедер и ягодиц), значения
ОТ/ОБ>0,85 как изолированное абдоминальное ожирение, значения <0,7 как
изолированное глютеофеморальное жироотложение.
Лабораторные
исследования
проводились
в
НПФ
лаборатории
«ЛИТЕХ» при ГУ НИИ физико-химической медицины МЗ РФ и включали
клинический анализ крови, биохимический анализ крови. Концентрация
лептина в плазме крови определялась с помощью иммуноферментного
метода (ELISA, нг/мл). Повышение его уровня считалось при концентрации
более 27,6 нг/мл. Определялся уровень гомоцистеина в крови. При
определении липидного спектра в сыворотке крови оценивались следующие
параметры: ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, ТГ в ммоль/л, аполипопротеины
А1 и В, вычислялся ИА по формуле ИА = (ХС – ЛПВП) / ЛПВП. Проводился
ОГТТ. Оценивалась концентрация глюкозы, ИРИ и С-пептида в плазме
венозной крови натощак и через 120 минут после приема 75 г глюкозы.
Определялся
гликированный
гемоглобин.
Вычислялся
инсулинорезистентности: HOMA-IR.
Для диагностики МС применяли критерии ВНОК (2007).
9
индекс
Ультразвуковое исследование сердца осуществлялось на аппарате
фирмы «UltraMark», США по стандартной методике. Эхокардиография
проводилась в М- и В-режимах. Оценивались размеры ЛП, ПЖ, Ао, КДР и
КСР ЛЖ, толщина МЖП и ЗС в диастолу в сантиметрах, ММЛЖ в граммах,
ИММЛЖ в г/м2.
ММЛЖ вычислялась на основании показателей, определяемых по
короткой оси из парастернального доступа по формуле R. Devereux и N.
Reichek (1986): ММЛЖ=1,04 х ((КДР + МЖП + ЗС)3 - КДР3) – 13,6 (г), где
1,04 – коэффициент плотности сердечной мышцы. ИММЛЖ определялся как
отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (г/м2). Соответственно ГЛЖ
диагностировалась у женщин при ИММЛЖ ≥110 г/м2, согласно критериям
ВНОК по АГ (2008). Относительную толщину стенок ЛЖ рассчитывали по
формуле: ОТС = (МЖП + ЗС) / КДР. Повышенными считались значения ОТС
0,45 и более. Для диагностики типа ремоделирования ЛЖ использовалась
классификация A. Ganau (1990). Для определения диастолической функции
ЛЖ оценивались следующие параметры: E, A, E/A, DT, IVRT.
Исследование сосудов выполнялось на аппарате Sonoline Omnia
(Siemens, Германия) широкополосным датчиком с фазированной решеткой с
частотой 7,5-10,5 МГц в дуплексном, допплерографическом режимах (Врежим,
цветное
допплеровское
картирование,
спектральный
анализ
допплеровского сдвига частот).
Измерение ТИМ ОСА производилось на 1 - 1,5 см проксимальнее
бифуркации
по
наиболее
удаленной
от
датчика
стенке
артерии.
Сканирование БА производилось в двух плоскостях (продольной и
поперечной), оценка ТИМ осуществлялась на 1 см проксимальнее зоны
бифуркации БА. При диагностическом сканировании ТИМ оценивался в
месте
максимального
визуального
10
утолщения,
определение
ТИМ
производилось трёхкратно, для последующих расчетов использовали среднее
значение в миллиметрах.
Холтеровское мониторирование ЭКГ и 24-часовая оценка ВСР
производилась с помощью системы Shiller, Германия. Анализ ЭКГ
осуществлялся
по
двум
модифицированным
грудным
отведениям.
Оценивались основной ритм, средняя, максимальная и минимальная частота
сердечных сокращений (ЧСС), динамика сегмента ST, желудочковая и
наджелудочковая эктопическая активность, и другие нарушения ритма и
проводимости. Оценивались следующие показатели суточной ВСР: SDNN,
мс; SDANN, мс; SDNN index, мс; NN50; рNN50, %; RMSSD, мс. За
нормальные показатели ВСР принимали данные Bigger J.T. et al., 1995, по
временным характеристикам ритмограммы для здоровых лиц: SDNN- 141±38
ms, SDANN - 127±35 ms, SDNNindex- 54±15 ms, TINN-37±15, RMSSD-27±12
ms, pNN50- 9±7. Согласно рекомендациям рабочей группы Европейского
общества
кардиологии и Североамериканского общества стимуляции и
электрофизиологии (1996г), снижение ВСР расценивалось при значении
SDNN<100 мс.
Статистическая
использованием
пакета
обработка
прикладных
результатов
программ
проводилась
STATISTICA
с
6,0.
Применялись методы описательной статистики, непараметрические методы.
Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение. Для сравнения
двух независимых групп по количественному признаку использовался
непараметрический метод Манна-Уитни, для сравнения двух зависимых
групп – непараметрический метод Вилкоксона. Анализ связи двух признаков
исследовался непараметрическим методом Спирмена. Различия считали
достоверными при р<0,05.
11
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.
1.Ретроспективный анализ историй болезни женщин с ОИМ.
На первом этапе было проанализировано 156 историй болезни женщин
с ОИМ, госпитализированных в 2006 году в ГКБ № 79 и № 12. При анализе
историй
болезни,
выяснилось,
что
ОИМ
у
женщин
начинает
регистрироваться с 44 лет. Средний возраст пациенток составил 69,7±9,24
года. Мы разделили пациентов по ИМТ на 2 группы. В I группу вошли 122
женщин с избыточной массой тела и ожирением, во 2 группу-34 женщины с
нормальной массой тела. Большинство женщин, поступивших с диагнозом
ОИМ, имели избыточную массу тела и ожирение (78,2%). Средний возраст
женщин с избыточной массой тела и ожирением был выше чем у женщин с
нормальной массой тела, хотя различия были недостоверными (70,4±9,3
против 67,6±8,55, р=0,09). Q- образующий ИМ был диагностирован у 49
(40,1%) женщин из 1 группы и у 13 (38,2%) женщин из 2 группы (р>0,05). В
60,8% случаев у женщин встречался не Q-образующий ИМ. Инфаркт
миокарда в анамнезе имели 28 (22,9%) женщин из 1 группы, 4 (11,7%) -из 2
группы (р>0,05). У большинства женщин имело место поражение передней
стенки: 63,1% в 1 группе, 70,5%- во 2 группе, р>0,05. ИМ нижней стенки в
65,4 % случаев был Q-образующим ИМ. В 1 группе АГ в анамнезе имели
100% женщин, во 2 группе- 94,1% женщин. СД 2 типа в два раза чаще
встречался у женщин с избыточной массой тела и ожирением (36%), по
сравнению с пациентами с нормальной массой тела- 17,6% (р=0,05).
Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) имело место только в группе
женщин с избыточной массой тела и ожирением (7,3%). Среди других
сопутствующих заболеваний (ОНМК в анамнезе, МА) существенных
различий в исследуемых группах не выявлено.
12
При
изучении
анамнеза
выяснилось,
что
ИМ
сопровождался
типичными загрудинными болями лишь у 40,6% женщин. Слабо выраженные
боли в сердце беспокоили 21,2% женщин; 17,4% женщин жаловались на
одышку, 7,7%- на слабость, 3,2%-на перебои в работе сердца. Однако, были
женщины, у которых не было жалоб: у 6,4% женщин ИМ был выявлен при
плановом обращении в поликлинику. Оказалось, что только 39% женщин
поступили в стационар в первые 12 часов после болевого синдрома, что
ограничивало возможности для проведения соответствующего лечения.
У пациенток из 1 группы, по сравнению с пациентками 2 группы,
достоверно выше уровень глюкозы в крови (6,40±2,63 против 5,44±1,80,
р=0,03). Гиперхолестеринемия имела место у 77% женщин из 1 группы, и
67,6%-из 2 группы (р>0,05).
При изучении частоты ранних осложнений, в 1 и 2
группах были
выявлены отек легких (8,2% против 8,8%), острая аневризма ЛЖ (4,9 %
против 2,9%), пароксизм МА (7,4% против 5,8%), рецидив ИМ (5,7% против
5,8%), НК 2А-Б по NYHA (23% против 17,6%), перикардит (0,8% против 0).
Группы достоверно не различались между собой.
2. Клиническая характеристика ОИМ у женщин с нормальной и
избыточной массой тела.
На втором этапе нашего исследования были обследованы 62
женщины с ОИМ в возрасте до 75 лет. Самый ранний возраст возникновения
ИМ-46 лет. Средний возраст женщин составил 61,1± 8,01 лет. Основные
характеристики пациенток в зависимости от ИМТ представлены в таблице 1.
13
Таблица 1. Основные характеристики пациенток в зависимости от ИМТ.
Группы
I
II
Всего
(n=52)
(n=10)
(n=62)
Возраст, годы
61,4±7,70
62,6±9,10
61,1±8,01
Рост, см
158,3±5,92
156,3±5,16
158,0±5,81
Масса тела, кг‫٭‬
80,2±13,1
57,3±3,62
76,4±14,8
ИМТ, кг/м2‫٭‬
31,9±4,64
23,4±1,49
30,5±5,33
Q ИМ°
19 (36,5%)
5(50%)
24 (38,7%)
Без Q ИМ°
33(63,5%)
5 (50%)
38 (61,3%)
Передний ИМ°
34 (65,3%)
6 (60%)
40 (64,5%)
Нижний ИМ°
18 (34,7%)
4 (40%)
22 (35,5%)
Стенокардия в
анамнезе°
27 (51,9%)
3 (30%)
30 (48,3%)
ИМ в анамнезе°
7 (13,4%)
1 (10%)
8 (13%)
АГ в анамнезе°
50 (96,1%)
8 (80%)
58 (93,5%)
СД в анамнезе°
8 (15,3%)
1(10%)
9 (16,1%)
ОНМК в анамнезе°
1 (1,9%)
0
1 (1,6%)
МА°
3 (5,7%)
0
3 (4,8%)
Возраст начала
менопаузы‫٭‬, лет
49,0±3,20
51,7±3,14
49,5±3,30
Хирургическая°
менопауза
8 (15,3%)
3(30%)
11(17,7%)
пременопауза°
4 (7,6%)
0
4 (6,4%)
Курение°
20 (38,4%)
2 (20%)
22 (35,4%)
*-р<0,05; °- количество больных.
В 100% случаев у женщин из 1
группы
ожирение являлось
абдоминальным (ОТ>80 см). Однако у части пациенток (79%) имелось
14
изолированное абдоминальное жироотложение, а в 21% случаев равномерное
жироотложение. Во 2 группе у 50% женщин выявлено абдоминальное
ожирение по тем же критериям, несмотря на нормальную массу тела. ИМТ у
пациенток с абдоминальным жироотложением был достоверно выше, чем у
женщин с равномерным жироотложением (р<0,05).
Средний возраст начала естественной менопаузы в 1 группе был
достоверно ниже, чем во 2 группе (р=0,04). 4 женщины из 1 группы были в
пременопаузе. Хирургическая менопауза имела место у 8 женщин (15,3%) из
1 группы, и у 3 женщин (30%) из 2 группы. 1 и 2 группы достоверно не
различались по АГ (96,1% и 80%), СД (15,3% и 10%), курению (38,4% и
20%). Мерцательная аритмия была диагностирована у 5,3% женщин из 1
группы. Основные характеристики ИМ в группах представлены на рисунке 1.
Рисунок 1. Основные характеристики ИМ в 1 и 2 группах.
1 и 2 группа достоверно не различались по количеству Q-образующего
ИМ. Инфаркт миокарда в анамнезе имели 13% больных: 13,4% -из 1 группы,
10% -из 2 группы. Передняя локализация ИМ одинаково часто встречалась в
обеих группах (65,3% против 60%).
Было выявлено, что лишь 30 женщин (48,3%) имели стенокардию в
анамнезе (51,9% из 1 группы, 30% из 2 группы, р=0,38). Таким образом,
дебютом коронарной болезни сердца у остальных 32 женщин послужил
ОИМ. Обращает на себя внимание то, что 50% женщин поступили в
стационар позже, чем через 12 часов от начала заболевания: 52% из 1 группы,
40% - из 2 группы. Среди них 10 женщин имели Q -образующий ИМ. ОИМ
15
сопровождался типичными загрудинными болями в 59% случаев в 1 группе,
50%- во 2 группе. При изучении частоты ранних осложнений, только в 1
группе были выявлены все случаи наиболее тяжелых осложнений (таблица
2). У женщин из 2 группы имелась только блокада ЛНПГ у 3 пациенток.
Таблица 2. Осложнения инфаркта миокарда в обследованных группах.
Осложнения
1
группа, 2
группа,
n=52
n=10
ОСН по Killip III
4 (7,7%)
0
О. аневризма ЛЖ
4 (7,7%)
0
Пароксизм МА
4 (7,7%)
0
Блокада ЛНПГ
3 (5,7%)
3 (30%)
АВ-блокада
3 (5,7%)
0
Рецидивирующий ИМ
2 (3,8%)
0
ЖНР II гр. и выше по Lown
8 (15,4%)
0
р>0,05
В группе женщин с избыточной массой тела в течение 6 месяцев
после ИМ в связи с обострением ИБС находились на стационарном лечении
17 женщин (28%), в то время как в группе с нормальной массой тела только 1
пациентке потребовалась госпитализация.
Через 6 месяцев после ИМ у 31 женщины измерялась масса тела,
определялся ИМТ. У 24 женщин из 1 группы отмечалось незначительное
уменьшение ИМТ (31,6±3,7 против 32,3±4,6, р>0,05) по сравнению с ИМТ в
остром периоде ИМ. Во 2 группе в отдаленном периоде ИМ ИМТ стал
больше (24,4±1,89), по сравнению с острым периодом (23,6±1,37, р>0,05).
16
Показатели липидного обмена. При анализе липидного обмена в остром
периоде ИМ пациентки с избыточной массой тела и ожирением имели
достоверно более высокие уровни ТГ, ЛПОНП, ИА, по сравнению с
пациентами с нормальной массой тела (Таблица 3). Разница в уровне ЛПНП,
ОХС, апоЛП А1, апоЛП В/А1 и апоЛП В была не достоверной.
Таблица 3. Показатели липидного обмена у женщин с ОИМ, с нормальной массой
тела и ожирением.
показатель
I группа
(n=52)
II группа
р
(n=10)
ХС, моль/л
6,65±1,31
5,99±1,17
0,2
ЛПОНП,‫ ٭‬моль/л
1,48± 1,01
0,69±0,18
0,0005
ЛПНП, моль/л
4,09±1,36
4,07±1,06
0,7
ЛПВП, моль/л
1,06± 0,36
1,23±0,39
0,33
ТГ, моль/л
3,17±2,2
1,50±0,40
0,001
Апо А 1, г/л
1,24± 0,29
1,25±0,32
0,8
Апо В, г/л
1,30±0,27
1,14±0,27
0,09
В/ А1
1,09±0,3
0,95±0,26
0,8
ИА
5,75±2,20
4,20±1,64
0,03
17
Дислипидемия у женщин в 1 и 2 группах проявлялась повышением
уровня общего холестерина (91% против 75%, р>0,05), ЛПНП (84% против
87%, р>0,05), ТГ (80% против 25%, р<0,05). Снижение уровня ЛПВП
определялось у 82% женщин из 1 группы, 50%- из 2 группы, р<0,05 (рис.2).
Рисунок 2. Показатели липидного обмена у женщин с ОИМ в 1 и 2 группах.
В группе женщин с избыточной массой тела и ожирением было
значительно больше пациенток с четырьмя нарушениями липидного обмена
(55%), по сравнению с контрольной группой (10%). Большинство женщин с
нормальной массой тела имели нарушения 2 параметров липидного обмена
(40%) .
Рисунок 3. Компоненты нарушения липидного обмена в обследованных группах.
Оценивались показатели липидного обмена у женщин с АО и без АО.
Пациенты с АО имели достоверно более высокие уровни ТГ (3,30±2,32
против 1,95±1,13, р=0,005), ЛПОНП (1,53±1,04 против 0,89±0,52, р=0,003),
ИА (5,99±2,2 против 4,32±1,64, р=0,007). Уровни ЛПВП (0,99±0,24 против
18
1,32±0,51) и Апо А1(1,18±0,25 против 1,38±0,34) у них были достоверно
ниже (р=0,03).
Мы проанализировали липидный обмен у 5 женщин с нормальной
массой тела и у 18 женщин с избыточной массой тела и ожирением в
отдаленном периоде ИМ. Отмечено
улучшение показателей липидного
обмена, особенно у женщин с избыточной массой тела и ожирением (таблица
4). В отдаленном периоде ИМ в 1 и во 2 группах достоверные различия были
получены только по уровню ЛПВП: во 2 группе выше, чем в 1 группе.
Таблица 4: Липидный обмен у женщин в отдаленном периоде инфаркта миокарда.
показатели
1 группа,
n=18
2 группа, n=5
Острый период
Через 6 мес.
Острый период
Через 6 мес.
ТГ,
3,90±2,9
2,06±0,95*
1,52±0,49
1,85±1,62
ОХ, ммоль/л
7,05±1,60
6,22±1,67
6,22±1,47
6,26±1,35
ЛПНП,
4,29±1,43
3,54±1,04*
4,21±0,93
3,87±1,16*
ЛПВП
1,06±0,36
1,20±0,21*º
1,31±0,38
1,54±0,21
ИА
6,20±2,90
4,30±1,58*
3,95±1,19
3,14±1,22
*-р<0,05 при сравнении показателей в остром и в отдаленном периодах ИМ;
º- р<0,05 при сравнении показателей 1 и 2 групп в отдаленном периоде ИМ.
Показатели углеводного обмена. Среди обследованных 62 женщин СД 2
типа до момента включения в исследование имели 9 женщин, из которых 1
женщина имела нормальную массу тела. У одной женщины из 1 группы СД
2 типа был установлен после проведения ОГТТ в стационаре. В 1 группе по
уровню HbA1c критериям субкомпенсации сахарного диабета 2 типа
(HbA1c<7,5% по рекомендациям European NIDDM Policy Group 1998)
соответствовала 1 пациентка с впервые выявленным СД. У 8 женщин СД 2
типа был декомпенсирован по уровню HbA1c (HbA1c >7,5%). У пациентки
из 2 группы СД 2 типа был в стадии компенсации (HbA1c<6,5%).
19
При анализе углеводного обмена у женщин без СД, достоверных
различий между 1 и 2 группами не выявлено (таблица 5), однако у
пациенток с ожирением имелась тенденция к повышению таких показателей
как С-пептид и инсулин натощак, глюкоза через 2 часа и гликированного
гемоглобина.
Таблица 5. Углеводный профиль пациентов без СД.
параметр
1 группа, n=43
2 группа, n=9
Г0, ммоль/л°
4,87±0,57
4,77±0,46
С-пептид НТ, пмоль/л°
961,2±342,1
617,1±237,7
Инсулин НТ, мкМЕ/мл°
7,79±5,08
5,07±3,69
Г 2ммоль/л°
7,55±2,80
6,32±1,09
С-пептид 2, пмоль/л°
3830,1±1310,4
3917,1±1401,3
Инсулин 2, мкМЕ/мл°
60,6±46,7
59,08±39,8
Hb А1с,%°
6,37±0,62
6,02±0,46
HOMA - IR°
1,68±1,14
1,04±0,78
°- р>0,05
После проведения ОГТТ среди обследованных женщин у 16 (32%)
выявлено изолированное нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), без
нарушенной гликемии натощак. Большинство женщин с НТГ имели
ожирение (11 женщин), 5 женщин - избыточную массу тела. Пациенты с НТГ
отличались более высокими значениями ОТ (р=0,009), ОТ/ОБ (р=0,08),
лептина (р=0,01).
У 48% женщин из 1 группы и у 40% женщин из 2 группы выявлено
повышение уровня гликированного гемоглобина (>6%)
без нарушений
углеводного обмена по данным ОГТТ, что свидетельствует об эпизодах
20
скрытой
гипергликемии
на
протяжении
последних
3
месяцев.
Гиперинсулинемия была выявлена у 9 женщин (11,2%) из 1 группы.
Постпрандиальная ГИ была выявлена у 78%
пациенток: 80% женщин с
нормальной массой тела и 75% женщин с избыточной массой тела и
ожирением.
Мы проанализировали течение ИМ
у женщин с нарушениями
углеводного обмена. Оказалось, что у пациенток с СД, НТГ в сочетании с
ожирением ИМ чаще протекал с осложнениями: отек легких-33% женщин с
СД, 6,25% женщин с НТГ; рецидив ИМ-11% женщин с СД, 6,25% с НТГ;
острая аневризма ЛЖ- 11% с СД, 18% женщин с НТГ. Лишь у 5,5% женщин
без
нарушения
углеводного
диагностирован пароксизм МА.
обмена
В
в
остром
1группе
периоде
ИМ
был
у женщин с СД и НТГ в
отдаленном периоде ИМ в 2 раза больше госпитализаций из-за обострения
ИБС.
Диагноз МС был установлен у 98% женщин с избыточной массой тела и
ожирением. Только у 1 женщины с избыточной массой тела и АО имелся 1
дополнительный критерий МС (повышение ЛПНП). Все пять компонентов
МС имели 13 женщин (26%). 50% женщин из 2 группы удовлетворяли
диагнозу метаболический синдром, несмотря на нормальную массу тела.
Среди этих пациентов у 4 было выявлено 2 дополнительных критерий МС, и
у 1 женщины -4 дополнительных критерий МС.
При сравнении пациенток с МС и без МС статистически значимых
различий достигали показатели по уровню ТГ (3,08±2,1 против 1,41±0,30,
р=0,006), ЛПОНП (1,43±0,99 против 0,64±0,14, р=0,004), ЛПВП (1,05± 0,35
против, 1,43±0,35, р=0,03), ИА (5,72±2,18 против 3,60±1,05, р=0,01),
инсулина натощак (9,31±7,33 против 2,59±1,02, р=0,009) и С-пептида
натощак (981,9±529,6 против 557,3±41,7, р=0,03). У пациенток с МС был
21
достоверно выше уровень лептина в крови (43,8±32,1 против 13,7±8,0,
р=0,009). Наличие МС не влияло на течение ИМ.
Концентрация лептина в 1группе составила 44,4±31,63, во 2 группе –
12,08±7,29 (р=0,00002). Только в 1 группе была выявлена гиперлептинемия у 27 женщин (54%). В таблице 6 приведены результаты сравнения пациенток
с ожирением, имеющих нормальное и повышенное содержание лептина в
сыворотке крови.
Таблица 6 Результаты сравнения пациенток с ожирением, имеющих нормальное и
повышенное содержание лептина в сыворотке крови
Нормальное содержание лептина, n=14
Гиперлептинемия, n=27
р
ИМТ, кг/м2,7
30,5±4,66
32,8±4,97
0,02
ОТ, см
100,0±11,9
101,9±10,8
>0,05
МЖП, см
1,08±0,15
1,30±0,23
0,0004
ЗС, см
1,09±0,13
1,24±0,16
0,008
ОТС
0,39±0,06
0,51±0,10
0,0005
В группе с нормальным содержанием лептина достоверно ниже были
ИМТ, толщина МЖП, ЗС и ОТС.
Лептин положительно коррелировал с весом (R=0,5, р=0,000002), ИМТ
(R=0,6, р=0,000001), ОТ (R=0,5, р=0,0001), ОБ (R=0,5, р=0,000009), с апоЛП
В (R=0,4, р=0,0005), с гликемией через 2 часа (R=0,3, р=0,04). Также четко
прослеживалась связь с показателями ЭХОКГ: диаметром ЛП (R=0,4,
р=0,001), толщиной МЖП (R=0,5, р=0,0001), ЗС (R=0,5, р=0,0001), ОТС
(R=0,4, р=0,003). Мы изучили связь лептина с Q-ИМ, локализацией ИМ, а
также с ранними осложнениями ИМ. Мы не обнаружили влияния лептина на
вышеперечисленные показатели.
22
В нашем исследовании определение гомоцистеина проведено у 57
женщин. Нормальное содержание гомоцистеина в плазме имели 41 женщин,
у 15 женщин выявлена умеренная гипергомоцистеинемия (15–30 мкмоль/л) и
у 1 женщины – промежуточная гипергомоцистеинемия (38 мкмоль/л). Группа
с избыточной массой тела и ожирением достоверно не различалась от группы
с нормальной массой тела по уровню гомоцистеина в плазме крови
(13,4±5,15 против 12,4±3,59, р>0,05). В 1 группе гипергомоцистеинемия
выявлена у 24,5% женщин, во 2 группе- у 20% женщин.
Нами было выявлено, что у пациенток с нижним ИМ, по сравнению
с пациентками с передним ИМ, достоверно выше уровень гомоцистеина в
крови (15,6±6,65 против 11,8±2,81, р=0,02). У пациенток с
Q-ИМ, по
сравнению с женщинами с без Q-ИМ также выше уровень гомоцистеина
(14,09±4,17 против 12,7±5,30, р=0,17), хотя различия были не достоверны. В
группе пациенток с гипергомоцистеинемией почти в 3 раза чаще течение ИМ
осложнялось отеком легких, острой аневризмой ЛЖ, однако различия были
не достоверны. У женщин с гипергомоцистеинемией достоверно был выше
уровень креатинина (р=0,005), мочевой кислоты (р=0,04), и С-пептид
натощак (р=0,03).
Динамика состояния органов - мишеней у пациентов с ОИМ
Основные структурные параметры сердца при проведении ЭХОКГ в остром
периоде ИМ были достоверно выше в 1 группе: диаметр ЛП, толщина ЗС,
МЖП, ОТС, ММЛЖ, ИММЛЖ (таблица 7).
Таблица 7. Показатели структурно-функционального
состояния миокарда ЛЖ в
исследуемых группах.
параметр
1 группа, n=52
2 группа, n=10
23
р
ЛП (см)
4,06±0,49
3,47±0,41
0,0005
ТЗС (см)
1,21±0,18
0,93±0,16
0,00009
МЖП (см)
1,24±0,25
1,01±0,23
0,009
ИММЛЖ (г/м2)
166,2±38,2
137,05±51,02
0,02
ОТС
0,48±0,10
0,38±0,08
0,0064
Фракция выброса (%)
55,8±11,6
53,6±16,7
>0,05
Е/А
0,88±0,27
0,99±0,68
>0,05
Гипертрофия ЛЖ обнаружилась у 96,1 % больных из 1 группы, и у 50%
женщин – из 2 группы (рис.4). Концентрическая
гипертрофия ЛЖ, как
наиболее неблагоприятная в отношении прогноза, встречалась чаще в 1
группе, по сравнению с 2 группой (65,3% против 10%).
Рисунок 4. Типы ремоделирования ЛЖ в 1 и во 2 группах.
В 1 и 2 группах фракция выброса ЛЖ достоверно не различалась. У
пациенток с Q ИМ достоверно ниже ФВ ( 49,4±13,8 против 59,1±9,8, р=0,01),
выше ИММЛЖ ( 167,3±33,8 против 157,4±46,1, р=0,04) по сравнению с
пациентами без Q-ИМ. Нарушения диастолической функции сердца
(уменьшение отношения Е/А менее 1,0, IVRT более 100 мс, DT более 240 мс)
выявлено у большинства пациенток из 1 и 2 групп.
ЭХОКГ в отдаленном периоде ИМ была проведена у 30 женщин: 23
женщины из 1 группы, 7-из 2 группы. Фракция выброса и показатели
диастолической дисфункции в 1 и во 2 группах были достоверно выше в
24
отдаленном периоде ИМ. При проведении сравнения показателей ЭХОКГ в
отдаленном периоде ИМ в 1 и во 2 группах достоверных различий не
выявлено.
Оценка толщины комплекса интима-медиа общей сонной и
бедренной артерий у женщин с ОИМ.
При сравнении 1 и 2 группы статистически значимых различий по ТИМ
ОСА (0,84±0,14 против 0,89±0,15, р>0,05) и ТИМ ОБА (0,69±0,15 против
0,69±0,25, р>0,05) не выявлено. Абдоминальное ожирение у женщин с ОИМ
не оказывало существенного влияния на показатели, характеризующие
состояние артериальной стенки. Повышенная ТИМ ОСА (>0,9мм) выявлена у
15 женщин, а повышенная ТИМ БА (>0,9мм) - у 5 женщин.
Рисунок 5. Ультразвуковое исследование левой ОСА.
Пациентка А., 50 лет. Атеросклеротическая бляшка (АБ) в левой ОСА, процент стеноза -57,1% по
диаметру.
Интересен тот факт, что у 95% женщин с ОИМ при проведении УЗИ
сонных артерий были выявлены атеросклеротические бляшки (рис.5).
Средние значения стеноза в сонных артериях составили 36,4±11,6%. Группы
достоверно
не различались по наличию атеросклеротических бляшек,
проценту стеноза.
При проведении корреляционного анализа ТИМ ОСА выявлена слабая
положительная корреляционная связь с ОТ/ОБ (r=0,3, р=0,02), глюкозой
натощак (r=0,3, р=0,004), ММЛЖ (r=0,28, р=0,02), ИММЛЖ (r=0,35,
р=0,006). ТИМ ОБА имела положительную корреляционную связь с
25
гомоцистеином (r=0,4, р=0,002), С-пептидом натощак (r=0,4, р=0,002),
ММЛЖ (r=0,2, р=0,03), ИММЛЖ (r=0,33, р=0,009).
Мы оценили состояние сосудистой стенки у 30 пациенток через 6
месяцев после ИМ. ТИМ ОСА у женщин в 1и 2 группах составила 0,86±0,17
и 0,88±0,17 соответственно (р>0,05). ТИМ ОБА
в 1 группе составила
0,61±0,18, во 2 группе- 0,59±0,10 (р>0,05). Таким образом, при сравнении у
женщин показателей ТИМ ОСА и ТИМ ОБА в остром периоде ИМ с
показателями ТИМ ОСА и ТИМ ОБА отдаленном периоде ИМ достоверных
различий не выявлено.
Вариабельность сердечного ритма у женщин с ОИМ
В нашем исследовании в 1 и 2 группах отмечено снижение общей ВСР
(SDNN
90,6±24,2
против 82,2±25,0,
р>0,05),
понижение
активности
симпатического отдела нервной системы (SDANN 74,8±20,0 против
69,5±19,7, р>0,05) со снижением парасимпатической активности (rMSSD
36,6±20,6 против 26,5±11,8, р>0,05).
Все больные были разделены на 2
группы по показателю SDNN: в 1 группу (n=44) вошли женщины с
SDNN<100 мс, во вторую группу (n=18) с SDNN≥100 мс. По нашим данным
у женщин со сниженной ВСР (SDNN<100 мс) уровень глюкозы натощак
(5,90±2,4 против 4,70±0,95, р=0,01) а также через 2 часа после нагрузки
глюкозой (7,67±2,49 против 6,31±2,58, р=0,02) были статистически значимо
выше, чем у женщин с нормальной ВСР.
У пациенток с острым ИМ и СД, по сравнению с пациентками без
нарушений углеводного обмена были достоверно ниже такие показатели
ВСР, как SDNN (78,9±16,5 против 95,7±18,9, р=0,03) и SDANN (64,2±13,2
против 79,2±19,3, р=0,03).
По данным корреляционного анализа по Спирмену SDNN имел
отрицательные связи с ОТ/ОБ (r=-0,27; р=0,03), гликемией натощак (r=-0,3;
р=0,005) и через 2 часа после нагрузки (r=-0,3; р=0,02), сред.ЧСС (r=-0,44;
26
р=0,0004) и положительные связи с ФВ ЛЖ (r=0,2; р=0,04), DT (r=0,4;
р=0,001); rMSSD имел отрицательные связи с апо ЛП В/А1(r=-0,2; р=0,04),
средЧСС (r=-0,2; р=0,02), и положительные связи с Е/А (r=0,4, p=0,002), ЖЭС
за
сутки
(r=0,3;
р=0,002),
НЖЭС
за
сутки
(r=0,6;
р=0,0000001);
SDANN/rMSSD имел положительные связи с апо ЛП В/А1(r=0,3; р=0,02),
сред.ЧСС (r=0,3; р=0,02) и отрицательные связи с Е/А (r=-0,4, p=0,002).
Влияние триметазидина (предуктал МВ) на вариабельность
сердечного ритма у женщин с ожирением после ИМ.
В рамках нашего исследования мы оценили
влияние триметазидина в
составе комплексной терапии на ВСР у женщин с ожирением после ИМ. В
программу были включены 40 женщин, средний возраст которых составил
61,9±5,1 лет.
На
15 сутки после перенесенного
ИМ был проведен
временной анализ ВСР за сутки, после чего им дополнительно к базисной
терапии был назначен триметазидин (70 мг/сут) на срок 12 недель, с
последующей оценкой ВСР. Препараты базисной терапии при проведении
первого и повторного анализов ВСР не различались (таблица 8).
Таблица № 8. Динамика суточных временных параметров ВСР у 40 женщин с ОИМ на
фоне терапии триметазидином.
Показатель
Группа с триметазидином, n=30
Контрольная группа, n=10
до
после
до
после
SDNN, мсек
87,3±20,6
107,6±21,8*
96,4±35,6
92,0±18,8
RMSSD,
32,4±19,4
39,9±25,8*
39,0±21,4
34,4±12,0
73,2±16,5
90,6±17,5*
78,5±30,2
76,6±17,8
мсек
SDANN,
мсек
27
pNN50,%
5,69±6,05
9,06±6,74*
11,2±15,1
8,28±7,19
SDNN index,
41,8±14,2
51,1±16,2*
49,7±19,0
45,0±8,23
мсек
*-р<0,05
У пациенток, получавших триметазидин, выявлено достоверное повышение
показателей ВСР через 12 недель по сравнению с исходными значениями:
SDNN (р=0,0002), SDANN (р=0,00007), RMSSD (р=0,004), SDNN index
(р=0,001), pNN50 (р=0,01). У пациенток из контрольной группы через 12
недель отмечается недостоверное снижение основных показателей ВСР по
сравнению с исходными значениями: SDNN, RMSSD, SDANN, SDNN index.
Таким образом, назначение триметазидина в течение 12 недель у женщин
после ИМ приводит к существенному повышению показателей ВСР.
Выводы
1.
пациентки
Среди женщин в возрасте от 40 до 75 лет с ОИМ преобладают
с
избыточной
массой
тела
и
ожирением
(78.2%),
и
абдоминальным типом отложения жира. Для женщин с ОИМ характерно
позднее обращение за медицинской помощью, и атипичная симптоматика
(59,4%).
2.
Существенных отличий по локализации, глубине поражения при
ОИМ у женщин с избыточной массой тела и ожирением по сравнению с
пациентками с нормальным весом не отмечается. В тоже время, осложнения
острого периода ИМ (отек легких, острая аневризма ЛЖ, рецидивы ИМ)
возникают в группе пациентов с избыточной массой тела и ожирением
значительно чаще, а в отдаленном периоде ИМ в этой группе отмечается
большая частота повторных госпитализаций.
3.
Для пациенток с избыточной массой тела и ожирением и ОИМ по
сравнению с пациентками с нормальной массой тела характерно наличие
28
многокомпонентных нарушений липидного обмена, с достоверно чаще
выявляемой гипертриглицеридемией (80% и 25%), снижением ЛПВП (82%
и 50%),а также гиперлептинемией (54% и 0%).
4.
В группе пациентов с избыточной массой тела и ожирением и
ОИМ в 49% случаев имеются нарушения углеводного обмена в виде СД 2
типа, в том числе впервые диагностированного, в большинстве случаев в
стадии декомпенсации по уровню гликированного гемоглобина, и НТГ. У
таких пациенток, по сравнению с пациентками без нарушений углеводного
обмена, чаще диагностируется повторный ИМ (25% против 5,5%), наличие
Q-ИМ (50% против 27,7%),а так же осложнения острого периода ИМ.
5.
Для женщин с ОИМ характерно наличие поражений сосудистой
стенки в виде увеличения ТИМ ОСА и ОБА без существенных различий в
группах с избыточной массой тела и ожирением и нормальной массой тела.
В 95% случаев выявляются атеросклеротические бляшки в ОСА, в области
бифуркации, внутренней сонной артерии.
6.
Наличие избыточной массы тела и ожирения у пациенток с ОИМ
оказывает существенное влияние на показатели ЭХОКГ, что выражается в
достоверно большем диаметре ЛП, большей толщины стенок ЛЖ и наличии
гипертрофии ЛЖ, преимущественно концентрического типа, в сравнении с
пациентками с нормальной массой тела (96% против 50%).
7.
У пациенток с ОИМ, независимо от возраста и ИМТ, снижается
общая ВСР. Наибольшее влияние на параметры ВСР у пациенток с ОИМ
оказывают не характеристики тяжести ИМ, а наличие метаболических
факторов:
АО
и
нарушения
углеводного
обмена.
Добавление триметазидина к стандартной терапии в течение 12 недель у
женщин после ИМ с избыточной массой тела и ожирением приводит к
существенному повышению показателей ВСР.
29
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Ведение пациенток в возрасте старше 40 лет с избыточной
массой тела и ожирением в амбулаторных условиях, на ряду с выявлением
дополнительных факторов риска (дислипидемия, СД, НТГ, АГ), должно
включать оценку состояния таких органов мишеней как сердце (ЭХОКГ) и
сосуды
(ТИМ
ОСА).
Особенно
это
необходимо
для
выявления
концентрической гипертрофии ЛЖ и наличия атеросклеротических бляшек в
сонной артерии в связи с высокой частотой выявления этих признаков
поражения органов- мишеней у пациенток с ОИМ.
2.
Особое внимание следует уделить выявлению случаев СД и НТГ,
для чего необходимо проводить всем пациенткам с избыточной массой тела и
ожирением определение не только уровня гликемии натощак, но и через 2
часа после сахарной нагрузки при проведении ОГТТ.
3.
В целях первичной профилактики ССЗ, в том числе ИМ
у
женщин, особенно при наличии избыточной массы тела и ожирения, помимо
мероприятий по коррекции факторов риска, целесообразно информировать
пациенток об имеющихся у них рисках развития ССЗ и ИМ.
4.
У женщин с ИМ и избыточной массой тела, особенно с
нарушением углеводного обмена,
целесообразно проведение временного
анализа ВСР для выявления групп высокого риска и назначения
триметазидина в постинфарктном периоде.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Ф.М. Хаутиева, А.В. Стародубова, О.А. Кисляк. «Оценка влияния
триметазидина на вариабельность сердечного ритма у женщин с острым
30
инфарктом миокарда» Вестник Аритмологии. Специальный выпуск; 2009: с.
54.
2. Ф.М. Хаутиева, А.В. Стародубова, О.А. Кисляк. «Особенности
течения инфаркта миокарда у женщин с избыточной массой тела и
ожирением в условиях городского стационара» Российский Национальный
конгресс кардиологов 2009. Материалы конгресса, с. 378.
3. О.А. Кисляк, А.В. Стародубова, Ф.М. Хаутиева, А.А. Копелев, М.Н.
Агафонова, А.М. Левинзон. «Влияние триметазидина МВ на вариабельность
сердечного ритма у женщин с избыточной массой тела и ИБС». Проблемы
женского здоровья №3, Том 4, 2009: с.5-12.
4. О.А. Кисляк, Г.С. Верещагина, Ф.М. Хаутиева. «Ишемическая болезнь
сердца и статины» Болезни сердца и сосудов №1, 2009: с.4-8.
5. А.В. Стародубова, О.В. Драенкова, О.А. Кисляк, А.М. Копелев, С.Д.
Косюра, Ф.М. Хаутиева. «Особенности жирового обмена у молодых
женщин с избыточным и нормальным приростом массы тела во время
беременности». Вестник Российского Государственного Медицинского
Университета. №2, 2009: с. 10-15.
6. Ф.М. Хаутиева, А.В. Стародубова, О.А. Кисляк.
«Влияние
триметазидина на вариабельность сердечного ритма у женщин с острым
инфарктом миокарда и ожирением». XΙX Национальный конгресс «Человек и
лекарство» Москва 2010, Материалы конгресса: с. 360-361.
7. Ф.М.
Хаутиева,
А.В.
Стародубова,
О.А.
Кисляк.
«Оценка
вариабельности сердечного ритма у женщин с острым инфарктом миокарда».
Вестник аритмологии. Специальный выпуск; 2010: с.48-49.
8. Ф.М. Хаутиева, А.В. Стародубова, О.А. Кисляк.
«Особенности
течения острого инфаркта миокарда у женщин с ожирением». Вестник
аритмологии. Специальный выпуск; 2010: с.73.
9. Ф.М. Хаутиева, А.В. Стародубова, О.А. Кисляк. « Инфаркт миокарда и
метаболический
синдром
Национальный
конгресс
у
женщин
кардиологов
31
разного
возраста».
Российский
2010.
Материалы
Конгресса.
Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 1, 2010; 9(6),
с.345-346.
10.А V. Starodubova, G. Storozhakov, O. Kisliak, F. Hautieva, M. Tursheva,
N. Fedotova. Acute cardiogenic pulmonary oedema in women with STsegment
elevation myocardial infarction and non- ST segment elevation myocardial
infarction. European Heart Journal Supplements. 2010; 12: F78-79.
11.О.А. Кисляк, Ф.М. Хаутиева. «Ведение больных после инфаркта
миокарда». Лечебное дело № 1, 2010: с. 43-52.
12.О.А. Кисляк, А.В. Стародубова, Ф.М. Хаутиева, А.А. Копелев.
«Инфаркт миокарда у женщин с избыточной массой тела и ожирением».
Консилиум медикум (Consilium medicum), том 12, №10, 2010: с. 6-11.
Список основных обозначений и сокращений:
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АО – абдоминальное ожирение
Ао – аорта
ВСР - вариабельность ритма сердца
ГИ – гиперинсулинемия
ГЛЖ – гипертрофия миокарда левого желудочка
ДАД – диастолическое АД
ДЛ – дислипидемии
ЗС – толщина задней стенки левого желудочка
ИМ –инфаркт миокарда
ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка
ИМТ – индекс массы тела
ИР - инсулинорезистентность
КДР – конечный диастолический размер
КСР - конечный систолический размер
ЛЖ - левый желудочек
ЛП – левое предсердие
ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности
ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности
ЛПОНП - холестерин липопротеинов очень низкой плотности
МГц – мегагерцы
МЖП – толщина межжелудочковой перегородки
ММЛЖ - массы миокарда левого желудочка
МС – метаболический синдром
НГН – нарушенная гликемия натощак
НТГ – нарушение толерантности к глюкозе
32
ОБ – окружность бедер
ОИМ- острый инфаркт миокарда
ОСА – общая сонная артерия
ОТ – окружность талии
ОТ\ОБ – соотношение ОТ к ОБ
ОТС – относительная толщина стенок миокарда
ОХС – общий холестерин
ОГТТ –оральный глюкозотолерантный тест
САД-систолическое АД
ССС – сердечно-сосудистая система
ТГ – триглицериды
ТИМ – толщина комплекса интима-медиа
ФВ – фракция выброса
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиограмма
33