ЛЕКЦИЯ ТЕМА:Абсцессы челюстно
advertisement
ЛЕКЦИЯ ТЕМА:Абсцессы челюстно-лицевого жолобка, неба, подязыкового валика. Флегмона щечной, подчелюстной, жевательной, позачелюстной, подбородочных участков. При флегмонах в области жевательной мышцы гной может распространяться кзади от жевательной мышцы, на уровне мочки уха, что объясняется наличием прохода между мышцей и наружной поверхностью верхней трети ветви челюсти; в результате — впереди уха появляется ограниченная припухлость. Флегмона клетчатки, расположенной в массетеро-мандибулярном пространстве (субмассетериальная флегмона), характеризуется припухлостью воколоушно-жевательной области (рис. 3), резко болезненным инфильтратом в пределах границ жевательной мышцы, стойким тризмом; при этом передний край жевательной мышцы инфильтрирован и резко болезнен при ощупывании. Рис. 3. Флегмона жевательной области. Раскрывание рта ограничено. Рис.4. флегмона подчелюстной области. Раскрывание рта ограничено. Флегмона жевательной мышцы характеризуется яркими наружными проявлениями: разлитой инфильтрат занимает область жевательной мышцы, отек распространяется вверх — до скуловой дуги и нижнего века, а книзу — за край нижней челюсти (иногда — до верхней шейной складки); кзади — в позадичелюстную ямку, а спереди — захватывает носогубную борозду. Кожа в складку не собирается, хотя в цвете сначала не изменена. Задний край ветви и угол челюсти пальпировать невозможно. Рот открывается на 3—5 мм, реже — на 10—15 мм. Слизистая оболочка заднего отдела щеки отечна, с отпечатками коронок больших коренных зубов и тестоватой полоской по линии смыкания зубов. Боль при пальпации передневнутренней поверхности жевательной мышцы. Флегмона околоушно-жевательной области: разлитая и резко болезненная припухлость в околоушно-жевательной, щечной и нижней части височной областей. Вдоль скуловой дуги — выраженное углубление — перемычка (менее отечные ткани). Общее самочувствие больного тяжелое, свидетельствующее о значительной интоксикации. Пальпация верхней части инфильтрата нередко бывает более болезненной, чем нижней. Рот открывается на 2—5 мм. Отек верхнего свода преддверия рта может распространяться на слизистую оболочку крылочелюстной складки. Передний край жевательной мышцы инфильтрирован. Общее состояние больного характеризуется выраженной интоксикацией, сопровождающейся появлением соответствующих изменений состава крови, мочи и температуры тела. Флегмона подчелюстного треугольника характеризуется значительным отеком, распространяющимся в некоторых случаях до ключицы и даже рукоятки грудины (рис. 4). Тризм достигает II—III степени, а иногда едва выражен, что зависит от того, вовлечены в процесс ткани челюстно-язычного желобка или нет. ЕСЛИ развивается аденофлегмона, то общие признаки интоксикации и местные признаки воспаления нарастают постепенно, при небольшом тризме. Симптом флюктуации при аденофлегмоне определить бывает труднее, чем при остеофлегмоне. Некоторые авторы рекомендуют выделять следующие частные клинические формы одонтогенных воспалений в подчелюстной области: инфильтраты всего подчелюстного треугольника, абсцессы переднего или заднего отдела его, флегмоны подчелюстного треугольника, прогрессирующие флегмоны. При флегмонах языка, особенно его корня, резко нарушается речь; иногда она становится совершенно невнятной; отекает область надгортанника, в результате чего значительно затрудняется дыхание и у больного может развиться асфиксия. Рис. 5. Флегмона крыловидно-челюстного пространства. Раскрывание рта резко ограничено, отечность щеки. Флегмоны подъязычной области приводят к оттеснению языка вверх — к небу. При этом отечная инфильтрированная слизистая оболочка подъязычных областей поднимается вверх, симулируя появление второго языка; небные дужки становятся гиперемированными, отечными, в результате наступает сужение глоточного кольца. Флегмона дна полости рта начавшись, как обычно бывает, с подчелюстной флегмоны и гнойного процесса в челюстно-язычном желобке, распространяется на все ткани дна полости рта выше и ниже диафрагмы. Характеризуется она одутловатостью всего лица, бледноцианотическим отеком кожи, наличием плотного, разлитого инфильтрата в обеих подчелюстных и подбородочной областях сухостью языка (который покрывается грязно-коричневым налетом), а также невозможностью сомкнуть зубы и губы. Подъязычные валики и бахромчатые складки резко отечны и образуют подобие второго языка; слизистая оболочка подъязычных валиков покрыта сероватым фибринозным налетом (смесь плазмы и отторгшегося эпителия). Флегмона крыловидно-челюстного пространства (рис. 5) характеризуется следующими особенностями: рано развивается тризм челюстей, который быстро достигает II и даже III степени; так же рано и быстро нарастает симптом резкой боли при глотании; долго отсутствуют внешние признаки воспаления: имеют место только увеличение - и болезненность лимфатических узлов. Лишь после значительного прогрессирования местного процесса появляется болезненный инфильтрат под углом нижней челюсти. Флегмона окологлоточного пространстве. В зависимости от распространения процесса различают флегмоны: 1) переднего окологлоточного пространства; 2) заднего окологлоточного пространства; 3) заглоточного пространства; 4) всего окологлоточного пространства; 5) окологлоточного и заглоточного пространства; 6) окологлоточные флегмоны в сочетании с гнойниками челюстно-лицевой области различных локализаций. Начинается окологлоточная флегмона с признаков, характерных для односторонней ангины: боль, отдающая при глотании в ухо, воспаление поднижнечелюстных и шейных лимфоузлов, высокая температура тела (38—39—40°С), потеря аппетита, нарушение гемопоэза. Затем появляется прерывистое дыхание, осиплость голоса, резкая боль и затрудненное глотание. Отмечается увеличение и болезненность прикаротидных лимфоузлов и располагающихся вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При осмотре рта (раскрывать его нужно медленно!) — резкая асимметрия зева в связи с инфильтрацией стенки глотки, небных дужек и мягкого неба на больной стороне, отечность язычка. Учитывая наличие сообщений окологлоточного пространства с подчелюстным, подъязычным и другими пространствами, а также с клетчаткой лицевой области, при определении места разреза, необходимо обязательно помнить и о доступе для одновременного вскрытия флегмон различной локализации. Ангина Женсуля — Людвига Общие с в е д е н и я . Ангина Женсуля — Людвига, или гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта, впервые описана в 1830 г. Оепзои-1е, а в 1836 г. Ьис1ш1д. Поэтому справедливо ее следует называть или ангиной Женсуля, или ангиной Женсуля — Людвига. Клиника. Характеризуется эта флегмона особенно тяжелой интоксикацией больных и значительной выраженностью местных симптомов: дыхание резко учащенное, прерывистое, затрудненное, зрачки расширены; больные принимают вынужденное положение сидя. Возбуждение быстро сменяется апатией, угнетением деятельности сердца. Несмотря на значительную обширность отека и инфильтрата под языком, кожа над местом поражения в первые дни (3—5) не изменена, собирается в складку, а впоследствии — покрывается характерными отдельными пятнами бронзового цвета. Это объясняется тем, что основной процесс локализуется в мышцах дна рта; что же касается расположенных ниже диафрагмы полости рта лимфоузлов, подкожной основы и слюнных желез, то они долго существенно не инфильтрируются и не отекают; вследствие нарастающего отека гортани развивается асфиксия. P.S. Brigs (1979) описал стеноз выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы при ангине Женсуля — Людвига. Клиника флегмон Женсуля — Людвига характеризуется значительной интоксикацией: рвота, бред, сильная головная боль; грубые изменения крови — лейкопения, лимфопения, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, падение содержания гемоглобина и увеличение СОЭ до 60—70 мм в 1 ч. Смерть наступает от интоксикации, сепсиса и гипоксии, которые приводят к падению сердечной деятельности. До применения переливания крови и антибиотиков смертность достигала 40— 60%'. Возбудители: анаэробные микробы, гемолитический стрептококк, фузоспи риллярный симбиоз, кишечная палочка. П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я : мышцы дна полости рта значительно утолщаются, некротизируются на всем протяжении или в отдельных участках; никакого гноеобразования нет, образуются лишь небольшие очаги размягчения и расплавления мышц. Из этих очагов при разрезе выделяется значительное количество ихорозной жидкости грязно-коричневого цвета с неприятным запахом и пузырьками газа. В остальных участках мышцы выглядят сухими, мало кровоточащими, как бы сваренными. Никаких признаков экссудации или пролиферации не отмечается. Клиника а б с ц е с с о в . В процессе образования абсцесса вокруг него развивается ограниченная, резко болезненная при надавливании припухлость, гиперемия кожи и слизистой оболочки рта, сравнительно небольшое повышение температуры тела. При этом появляется значительная самопроизвольная боль, которая по мере расплавления инфильтрированных тканей постепенно уменьшается. Абсцесс обычно располагается на щеке, но может локализоваться в глубине языка, окологлоточного пространства, в челюстно-язычном желобке, клыковой ямке и т. д. Начинается процесс с инфильтрации, быстро приводящей к образованию осумкованной полости с гноем, которую можно выявить при помощи симптома флюктуации или пункции. Пальпация вызывает значительную боль на ограниченном участке. Раскрывание рта в той или иной мере ограничено. Общая температурная реакция обычно выражена слабо (37,5—37,8—38° С). Явления интоксикации: вялость, разбитость, слабость проявляются в меньшей мере, чем при флегмонозном активном воспалении. Со стороны крови иногда имеет место небольшой лейкоцитоз, увеличение числа сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов и увеличение СОЭ. Особенности клинического проявления абсцессов некоторых локализаций. Абсцесс челюстноязычного желобка. Абсцессы ЭТОЙ локализации очень хорошо изучены и описаны С. В. Ланюк в кандидатской диссертации (1955). Под челюстно-язычным желобком понимается ладьеобразное углубление, расположенное в заднебоковом отделе подъязычной области, начинающееся сразу же позади подъязычного валика, в пределах больших коренных зубов. Ограничено оно боковой поверхностью корня языка и внутренней поверхностью тела нижней челюсти. Симптомы абсцесса челюстно-язычного желобка: острая боль при глотании в связи со сдавлением язычного нерва, наличие тризма II—III степени, отсутствие припухлости в подчелюстной области либо незначительный лимфаденит, отсутствие изменений впереди и позади желобка, то есть в области саruncula sublingualis, подъязычного валика и в зеве. Абсцесс подъязычного валика, образованного из подъязычной железы и окружающей ее клетчатки, отличается от абсцесса челюстно-язычного желобка тем, что локализуется впереди от последнего, вызывает нерезко выраженную боль при глотании, а раскрывание рта остается более свободным. Абсцесс крыловидно-челюстного пространства развивается чаще всего при проникновении инфекции из гангренозных зубов мудрости или в результате погрешностей (пользование нестерильным обезболивающим раствором) мандибулярной анестезии. Нередко абсцессы крыловидно-челюстного пространства разиваются в связи с затрудненным прорезыванием нижних зубов мудрости. При осмотре больного обращает внимание беспокойное его поведение, выражение страдания в глазах, обильное слюнотечение, так как глотание слюны резко затруднено. Раскрывание рта достигает всего лишь 2—4 мм. Под углом нижней челюсти — болезненный инфильтрат, но кожа в этой области в цвете не изменена, подвижна. Абсцессы языка клинически проявляются различно в зависимости от их локализации: абсцессы тела языка — в виде ограниченной припухлости спинки языка (слева или справа), резко затрудняющей прием пищи и речь; абсцессы корня языка протекают на фоне удушья больного, припухлости заднего отдела подподбородочной области и при отсутствии припухлости тела языка. Больной беспокоен, одержим страхом перед возможной смертью, зрачки у него расширены, рот открыт, слюна изливается наружу. Абсцесс щеки. Клиника зависит от локализации: при подкожно располагающемся абсцессе преобладают изменения кожи, а при расположении абсцесса под слизистой оболочкой преобладают ее изменения. Бимануальное исследование позволяет уточнить локализацию (глубину расположения) абсцесса. Абсцесс клыковой ямки. В отличие от острого гнойного периостита, исходящего от верхних фронтальных зубов и малых коренных зубов, абсцесс клыковой ямки локализуется выше переходной складки, которая при этом бывает только отечной. Л е ч е н и е ф л е г м о н и а б с ц е с с о в . Воспаление, в том числе воспаление одонтогенного происхождения, является ответом целостного организма на повреждение. «Реакция эта сложная и выражается прежде всего комплексом микрососудистых изменений, в которые весьма интимно вплетаются биохимические процессы, связанные с активацией физиологически активных веществ и ферментов (в первую очередь протеолитических, лизосомальных и др.). Затем следуют клеточные реакции, направленные на ликвидацию повреждающего агента и поврежденных тканей или же на изоляцию последних от остальных здоровых тканей» (А. М. Чернух, 1979). Вот почему лечение всякого воспалительного процесса в области мягких тканей и костей челюстно-лицевой области следует осуществлять комплексом мероприятий как местных, так и общих. Простой разрез в зоне инфильтрата или абсцесса и постельный режим после разреза и дренирования раны являются тем минимальным лечебным комплексом, который способен благотворно действовать на все звенья недостаточно. Лечение флегмон может быть консервативным исключительно редко. Основным методом лечения- является хирургический. Консервативное лечение применяется в очень редких случаях, когда процесс находится еще в самой начальной стадии серозного воспаления и местные явления выражены слабо, а самочувствие больного удовлетворительное, температура тела субфебрильная и больной не соглашается на разрез. Консервативное лечение может заключаться в следующем: 1) инъекции антибиотиков (например,пенициллина 100 000—200 000 ЕД 4—5 раз в сутки и стрептомицина сульфата по 250 000 ЕД 2 раза в сутки),внутрь — стрептоцид по 0,5 г 3 раза; 2) повязка по Дубровину (на 12 ч). Вместо повязки Дубровина можноприменить УВЧ (ежедневно по 5—10 мин, всего 5—6 сеансов); 3) приначинающихся флегмонах поднижнечелюстных, подбородочной и подъязычных областей можно рекомендовать тригеминосимпатическую блокаду по М. П. Жакову (1953, 1960), осуществляемую 0,25% раствором новокаина по 10—12 мл с обеих сторон. Лечебное значение этой блокады основано на воздействии слабого раствора новокаина на II и III ветви тройничного нерва, крылонебный и ушной симпатические узлы с их корешками и ветвями, а также на симпатические нервные сплетения внутренних челюстныхартерий и их ветвей. Техника блокады: боковая поверхность лица двукратно обрабатывается этиловым спиртом или 5% спиртовым раствором йода. Место укола иглы — на 2,5 см кпереди от основания козелка ушной раковины, под нижним краем скуловой дуги. Игла продвигается строго перпендикулярно к поверхности кожи на 3,5 см. Продвиганию иглы все время предпосылается струя новокаинового раствора путем непрерывного давления на поршень шприца. При отведении поршня шприца в обратном направлении убеждаются, что конце иглы находится вне сосуда, так как в шприц не поступает кровь. При флегмонах указанной локализации в стадии серозного воспаления, когда еще нет императивных показаний к немедленному разрезу, блокада нередко вызывает прекращение дальнейшего развития воспаления и рассасывание инфильтрата без разреза. После блокады, как правило, отмечается улучшение общего состояния больного, снижение температуры тела, уменьшение или полное прекращение боли, тризма, улучшение глотания. Если стадия серозного воспаления упущена или консервативное лечение в этой стадии не привело к успеху и началась фаза гнойной экссудации, необходимо срочно прибегнуть к хирургическому вмешательству, дополнив его мероприятиями общего воздействия. В случае отказа больного от разреза можно прибегнуть к двусторонней тригеминосимпатической блокаде, которая в разгаре флегмонозного воспаления ведет к быстрому отграничению очага и образованию гнойника, самопроизвольно вскрывающегося. Однако следует подчеркнуть, что в указанной фазе воспаления основным мероприятием является только хирургическое вмешательство, которое заключается в раннем вскрытии флегмоны или абсцесса. С первого же дня поступления тяжелого флегмонозного больного в больницу необходимо применять весь комплекс средств интенсивной и радикальной терапии (хирургическое, противовоспалительное, антигистаминное, десенсибилизирующее, дезинтоксикационное, общеукрепляющее лечение). Цель операции — срочно эвакуировать основную массу гноя и обеспечить в последующем свободный его отток. Показаниями к разрезу являются: наличие инфильтрата и высокой температуры тела; симптом флюктуации не обязателен. Намереваясь вскрыть флегмону или абсцесс, врач обязан наметить план наиболее рационального обезболивания, так как вскрытие острых "гнойных воспалительных очагов в челюстно-лицевой области с обильной сетью чувствительных нервных окончаний является очень болезненным. Особенно мучительно переносят больные раздвигание тканей в глубине раны. Рекомендуемое некоторыми авторами введение перед операцией 1—2 мл 1% раствора омнопона не оказывает существенного облегчения. На основании опыта нашей клиники мы рекомендуем вскрывать флегмоны под кратковременным общим обезболиванием. Вскрытие флегмоны под местным (даже потенцированным) обезболиванием считаем допустимым лишь при отсутствии опытного анестезиолога. О. Ф. Конобевцев и соавт.. (1979) рекомендуют согласовывать методику обезболивания при вскрытии флегмон со степенью риска от применения того или иного вида обезболивания. Реко- мендуемая ими схема учета степени риска достаточно конкретная и практически применимая. Риск I — общее обезболивание у больных в возрасте 16— 70 лет без сопутствующих соматических заболеваний с локализованными воспалительными процессами, занимающими 1—2 анатомические области. Анестезиологическое обеспечение больных этой группы заключается в осуществлении контроля деятельности органов и систем. Предоперационная подготовка, как правило, не требуется. В качестве способа обезболивания рекомендуется наркоз. Наиболее приемлемыми являются анестезирующие препараты кратковременного действия, не угнетающие дыхания. Профилактика нарушений проходимости верхних дыхательных путей осуществляется путем использования назофарингеальной трубки и тампонады глотки. Наркоз можно проводить с использованием следующих методик: а) внутривенный наркоз сомбревином, кета-мином или комбинацией сомбревина с седуксеном, оксибутиратом натрия, кетамином; б) ингаляционный наркоз — назофарингеальная или масочная анестезия фторотаном, закисью азота и кислородом; в) комбинированный наркоз. Риск II — общее обезболивание у больных с сопутствующими соматическими заболеваниями и локализованными воспалительными процессами, занимающими 1—2 анатомические области. А — сопутствующие соматические заболевания в стадии компенсац и и . Б о л ь н ы е с та р ш е 70 лет. Б — сопутствующие соматические заболевания находятся в стадии декомпенсации. Анестезиологическое обеспечение больных этой группы определяется характером подгруппы. В подгруппе А тактика анестезиологического обеспечения аналогична тактике, используемой в первой группе. В ряде случаев возникает необходимость в проведении мероприятий по профилактике перехода компенсированного соматического заболевания в декомпенсированное, что определяется индивидуально. В подгруппе Б при наличии декомпенсированных соматических заболеваний обязательно проведение предоперационного лечения больных в зависимости от степени декомпенсации и характера соматического заболевания. В ряде случаев может быть отдано предпочтение применению местной анестезии, особенно при ограниченном воспалительном процессе. Риск наркоза значителен, поэтому проведение его возможно лишь специалистами высокой квалификации. Риск III — общее обезболивание у больных без сопутствующих соматических заболеваний с разлитыми воспалительными процессами, сопровождающимися развитием нарушения дыхания, септическим состоянием и другими явлениями, характерными для основного заболевания. Больные этой группы нуждаются в очень тщательной предоперационной подготовке. В качестве способа обезболивания должен использоваться только наркоз, так как при развитии разлитого воспалительного процесса местная анестезия неэффективна. Техника проведения наркоза аналогична технике проведения наркоза у больных первой группы. Риск наркоза при этом значителен . Риск IV — общее обезболивание у больных с сопутствующими соматическими заболеваниями и разлитыми воспалительными процессами. Анестезиологическое обеспечение больных этой группы заключается в проведении реанимационных мероприятий в предоперационном периоде, во время операции и в послеоперационном периоде. Рекомендуется уже в предоперационном периоде переводить больных этой группы на искусственную вентиляцию легких и осуществлять интенсивную терапию. Больные должны находиться в реанимационном отделении. В качестве обезболивания должен применяться наркоз. Риск V — общее обезболивание у больных, находящихся в агональном состоянии. Предложенная выше тактика анестезиологического обеспечения позволяет осуществить не только адекватную анестезию и интенсивную терапию но и прогнозировать анестезиологический риск у больных с флегмонами челюстно-лицевой области, снизить в два раза число летальных исходов. Разрез на лице производится с учетом: а) расположения ветвей лицевого нерва, а также крупных артерий и вен; б) косметического значения рубца, образующегося после операции. Вскрывать абсцесс на передней части твердого неба необходимо путем иссечения участка слизистой оболочки и периоста, так как в этой зоне края линейного разреза уже через несколько часов после операции слипаются и препятствуют отделению гноя, а введенный резиновый или другой дренаж очень раздражает верхушку языка. Вскрытие субмассетериальной флегмоны нужно производить так, чтобы избежать горизонтального рассечения жевательной мышцы, влекущего за собой стойкую контрактуру. Достаточно вертикально расслоить ее через разрез, окаймляющий угол нижней челюсти, и дренировать рану на протяжении недели. Аналогичной тактики следует придерживаться при вскрытии флегмоны крыловидно-челюстного пространства и подвисочной флегмоны, чтобы избежать стойких Рубцовых изменений в мышце и связанной с этим контрактуры нижней челюсти. Вместе с разрезом, как правило, производится и удаление зуба, послужившего источником инфекции. Противопоказано удаление зуба только при наличии значительных трудностей удаления его или наличии показаний к сохранению зубов по функционально-косметическим соображениям. При вскрытии флегмон или абсцессов в рану вводят не тампон, а выпускник (например, из перчаточной резины), и вот почему. Еще в 1912 г. Н. Н. Петров в экспериментах на животных убедительно доказал, как уже .через 6 ч марлевые дренажи-тампоны превращаются в пропитанные гноем пробки, препятствующие оттоку э к с с у д а т а и з р а н ы . П о д а н н ы м В. И. Стручкова и соавт. (1975), марлевый дренаж-тампон обладает отсасывающими свойствами на протяжении лишь нескольких часов, а в конце первых суток он уже оказывает обратное действие на течение раневого процесса. Поэтому для дренажа рекомендуется использовать выпускники из лавсановых или летилановых нитей. При ограниченных флегмонах и абсцессах показан вакуумный дренаж. Если после разреза не появился гной в ране, разрез все же рационален, так как уменьшает напряжение в тканях, улучшает местные окислительно-восстановительные процессы, обеспечивает отток гноя, образующегося позже — через 2—3 дня. После разреза необходимо дренировать рану полоской перчаточной резины. Если рана имеет признаки гнилостно-некротического распада, ее орошают (из шприца) 1% раствором калия или 3% раствором перекиси водорода. С целью уменьшения всасывания токсинов в организм через раневую поверхность на нее накладывают салфетки, смоченные в гипертоническом (5%) растворе натрия хлорида или 20% растворе магния сульфата. Для дезинтоксикации вводят внутримышечно димедрол (2% — 1 мл) 1 раз в сутки или внутривенно ежедневно гексаметилентетрами н ( 40% — по 10 мл) . При этом следят за деятельностью почек и мочевого пузыря. Медикаментозное лечение. При флегмонах, вызванных анаэробной инфекцией, вводят (подкожно или внутримышечно по способу Безредки) противогангренозные сыворотки: против Ьас.perfringers—1500 АЕ, против Ьас. oedematicus — 2500 АЕ, против histoliticus— 500 АЕ, против vibrion septicus — 500 АЕ. Если же отмечено слабое действие первой инъекции, сыворотку вводят повторно через 12—14 ч. Следует, однако, оговориться, что в последнее время вопрос о целесообразности введения антигангренозной сыворотки пересматривается. С первых часов поступления больного в стационар или на поликлиническое лечение необходимо начать введение комплекса антибиотиков. Антибиотикотерапию начинают с применения пенициллина от 4 000 000 ЕД до 10 000 000 ЕД и от 0,5 до 1,0 г стрептомицина сульфата в сутки до получения результатов исследования микрофлоры гноя на чувствительность ее к антибиотикам. Иногда (прежде всего у наиболее тяжелых больных) требуются дополнительные (контрольные) исследования чувствительности микрофлоры либо в той же лаборатории, либо параллельно (одновременно) в двух различных лабораториях, особенно тогда, когда начатая (в соответствии с первым исследованием) антибиотикотерапия оказывается неэффективной. Такая контрольная проверка чувствительности может оказаться очень полезной для своевременного внесения коррекции в проводимую (с первого.дня поступления больного на лечение) антибиотикотерапию. После исследования чувствительности микрофлоры гноя к отдельным видам антибиотиков необходимо внести в схему лечения соответствующие коррективы, заменив недейственные антибиотики наиболее эффективными. Вводить их следует не менее 7—8 дней, до прекращения острых явлений. Благоприятный результат обеспечивается при сочетании ампициллина с канамицином или мономицином, эритромицина с тетрациклином, стрептомицина сульфата с тетрациклином. Назначая антибиотики, необходимо проверить индивидуальную чувствительность к ним больного. Кроме внутрикожных проб, чувствительность можно проверить так: на дно полости рта капают 1—2 капли раствора лекарства (например, антибиотика), выжидают 5—15 мин. При первом появлении зуда и покраснения кожи на отдельных участках тела больной выплевывает раствор и прополаскивает рот. Если зуда и гиперемии нет в течение 15 мин, исследуемое лекарство пригодно для данного больного. Испытываемый раствор антибиотика должен содержать не более 25 000 — 50 000 ЕД; для исследования других лекарств рекомендуется брать 1|4 разовой его дозы. В связи с уменьшением в настоящее время чувствительности микрофлоры ко многим антибиотикам следует прибегать к новым антибиотикам наиболее широкого спектра действия, к которым микрофлора из одонтогенных очагов весьма чувствительна. После вскрытия флегмоны можно применить ежедневное обкалывание тканей 0,5% раствором новокаина с соответствующим антибиотиком, к которому микрофлора больного оказалась чувствительной. С целью поднятия сопротивляемости воспаленных тканей и уплотнения стенок капилляров в области раны применяют кальция хлорид (внутривенно 5—10 мл 10% раствора или внутрь — 5% раствор по 1 столовой ложке 4—6 раз в день), а также аскорбиновую кислоту. Для поддержания нормальной деятельности сердца — камфора, адонизид, настойка ландыша; внутривенно 40% раствор глюкозы ежедневно. Для нормализации сна назначают препараты брома, наркотики. Диета молочно-растительная, витаминизированная, обильное питье; необходимо следить за работой кишечника. Режим — постельный; тщательный уход за полостью рта. Уход за послеоперационной раной. Врач должен учитывать, что раневой процесс характеризуется стадийностью (фазовостью) течения. В течении раневого процесса при заживлении гнойных ран выделяют следующие стадии: а) воспаления или гидратации, б) образования и созревания грануляционной ткани, в) дегидратации и г) эпителизации. Выделение этих стадий, несмотря на их определенную последовательность, носит условный характер, поскольку провести строгую грань между окончанием одной стадии и началом другой не представляется возможным. При воспалении в стадии гидратации отмечаются значительные изменения в кислотно-щелочном равновесии (истощение буферных систем, развитие некомпенсированного ацидоза, гипоксия тканей, накопление в них углекислоты ). В тяжелых случаях рН тканей достигает 5,4 (при норме рН — 7,2). Столь значительные изменения рН в очаге воспаления ведут к гибели тканей, чему предшествует активная фаза инфильтративной экссудации. Воспаление влечет за собой изменения в электролитном составе внутренней среды; например, если в стадии серозного воспаления количество калия, высвободившегося из распадающихся клеток, достигает 0,3-—0,4 ммоль/л (1,2— 1,6 мг%), то в гнойном экссудате — 5,1 (200 мг°/о) и более ммоль/л. Меняется и соотношение коэффициента К/Са. Параллельно с накоплением продуктов неполного окисления (молочной, масляной и других органических кислот) изменяется аминокислотный состав тканей. Накопление, например, адениловой и аденозидтрифосфорной кислот, эуглобулина (некрозина), обладающих токсическим действием, приводит к распаду тканей, повышению проницаемости тканевых мембран, нарастанию ацидоза и изменения электролитов, изменению состава коллоидов, скоплению жидкости в межклеточных пространствах, набуханию коллоидов в клетках, гидратации коллоидов, переходу их из состояния геля в золь, осмотической гипертензии. Эти процессы приводят к плазмолизу клеточных мембран (вторичному некрозу). Усиленный распад клеток, накопление свободных ионов усиливают глубину физико-химических нарушений в ране, приводят к повышению осмотического давления и, как следствие, усилению расстройств кро вообращения, экссудации и клеточной инфильтрации. Продукты распада клеток и накапливающиеся продукты нарушенного обмена веществ в зоне воспаления, бактериальные ферменты вызывают воспалительную реакцию в прилежащих тканях. Стадия дегидратации и регенерации в гнойной ране характеризуется накоплением мукополисахаридов, щелочной фосфатазы; в клетках фибробластического ряда определяются глюкуронидаза, сукциндегидраза, гексокиназа и другие ферменты, играющие благотворную роль в гранулировании и рубцевании гнойной раны, которая потом переходит в завершающую стадию — эпителизации. Местные и общие лечебные мероприятия преследуют одну цель — поднять сопротивляемость организма против инфекции, усилить регенераторные процессы. Стимулирующее действие на иммунобиологические процессы организма оказывает стафилококковый анатоксин (повышается устойчивость клеток тканей к возбудителю, увеличивается фагоцитарная и переваривающая активность нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов, нарастает уровень анатоксина в крови). Введение анатоксина необходимо сочетать с витаминотерапией. У особенно тяжелых больных следует пользоваться стафилококковым углобулином. При септических состояниях мы с успехом вводим морфоциклин, гемодез, неокомпенсан, витамины. На течение воспаления и раневого процесса после вскрытия флегмон и абсцессов благотворное влияние оказывают бактериофаг (стафилококковый и стрептококковый) и протеолитические ферменты (трипсин и химотрипсин). Вначале для обработки раны в течение 2—4 суток применяется бактериофаг, а затем протеолитические ферменты (как для обработки раны, так и для парентерального введения). Курс лечения продолжают до наложения швов на края раны или ее эпителизации. В последние годы при лечении флегмон применяется отсасывание гнойного отделяемого и постоянное промывание раны антисептическими растворами. То и другое ускоряет процесс экссудации и перевод раны в стадию грануляции. Если раньше отсасывание гноя проводилось в течение 20 мин, то в настоящее время применяется постоянное отсасывание экссудата. Для этого трубчатый дренаж соединяют с аппаратом Боброва или со шприцем Жанэ и в течение 3—5 суток периодически создают вакуум. Вокруг дренажной трубки, введенной в рану, накладывают глухие швы, а для усиления герметичности (по месту соприкосновения краев раны с трубкой) помещают ватные валики, пропитанные клеолом или клеем БФ. Такое длительное (периодическое и особенно постоянное) отсасывание экссудата: устраняет необходимость частых перевязок; сокращает сроки лечения; не требует нанесения длинных разрезов, что имеет в челюстно-лйцевой области колоссальное косметическое значение. Учитывая последнее, И. Худояров, А. К. Арифджанов (1976) разработали метод лечения одонтогенных абсцессов и флегмон через два малых (0,5—0,75 см) разреза, отстоящих друг от друга на 3—4 см. Через эти разрезы раздвигают ткани зажимами типа «москит», чтобы эвакуировать гной. Затем между разрезами-проколами создают в гнойном очаге сообщение (контрапертуру). При орошении гнойной полости через один разрез-прокол промывная жидкость вливается, а изливается через другой. После вскрытия флегмоны и промывания полости в последнюю вводят наконечник отсоса, чтобы отсосать гной и промывной раствор. Затем в рану вводят полиэтиленовые дренажные трубки (с множеством боковых отверстий размером 1,5—2 мм), которые обеспечивают свободный отток гноя. Перевязки производят ежедневно, повторяя аспирацию гноя из раны через разрезы-проколы. М. Э. Мухсинов, И. Я. Ашанин (1977) для промывания глубоких гнойных ран применили аппарат непрерывного действия, состоящий из шприца, иглы длиной до 15 см с отверстиями по бокам и тройника-насадки, соединенного резиновой трубкой с сосудом для антисептического раствора. Чтобы непрерывно орошать (диализ) рану, некоторые авторы предлагают использовать для этой цели часть системы, употребляемой при одноразовом внутрисосудистом вливании (рис. 40). От нее отрезают мягкую капсулу с сетчатым фильтром и трубками длиной 13—15 см. На трубке, ведующей к капсуле, фиксируют пластмассовый зажим от этой же системы; это позволяет после заполнения капсулы антисептическим раствором (например, 0,5% раствор хлоргексидин-биглюконата) создать в системе герметичность и регулировать скорость поступления раствора из капсулы в рану. Трубку, идущую от капсулы, перфорируют, вводят в рану и временно фиксируют лигатурой в ране. Рядом с трубкой вводят в рану еще и отводящий дренаж для создания оттока из глубины раны. На рану накладывают 2 мм), которые обеспечивают свободный отток гноя. Перевязки производят ежедневно, повторяя аспирацию гноя из раны через разрезы-проколы. М. Э. Мухсинов, И. Я. Ашанин (1977) для промывания глубоких гнойных ран применили аппарат непрерывного действия, состоящий из шприца, иглы длиной до 15 см с отверстиями по бокам и тройника-насадки, соединенного резиновой трубкой с сосудом для антисептического раствора. Чтобы непрерывно орошать (диализ) рану, некоторые авторы предлагают использовать для этой цели часть системы, употребляемой при одноразовом внутрисосудистом вливании (рис. 40). От нее отрезают мягкую капсулу с сетчатым фильтром и трубками длиной 13—15 см. На трубке, ведующей к капсуле, фиксируют пластмассовый зажим от этой же системы; это позволяет после заполнения капсулы антисептическим раствором (например, 0,5% раствор хлоргексидинбиглюконата) создать в системе герметичность и регулировать скорость поступления раствора из капсулы в рану. Трубку, идущую от капсулы, перфорируют, вводят в рану и временно фиксируют лигатурой в ране. Рядом с трубкой вводят в рану еще и отводящий дренаж для создания оттока из глубины раны. На рану накладывают асептическую повязку с гипертоническим раствором натрия хлорида. По мере освобождения капсулы ее пополняют антисептическим раствором. Постоянное орошение гнойной раны позволяет сократить срок альтеративной и экссудативной фаз воспаления и активизировать пролиферативную фазу, а через 4—5 дней после вскрытия флегмоны — накладывать отсроченные швы на рану. Для промывания ран во время перевязок и постоянного диализа можно применить как давно известные антисептические растворы, так и новые. Например, Н. А. Захаров и соавт. (1980) для диализа ран применяют 20% настойку березовых почек (на 70% этиловом спирте), предварительно разведенную дистиллированной водой ( 1: 30). Такое лечение оказалось эффективным даже у больных с антибиотикоустойчивой микробной флорой. М. И. Кузин и соавт. (1973) используют жидкость следующего состава: калия хлорид 0,6 г, натрия хлорид 10 г, калиция хлорид 0,4 г, каннамицин 0,5 г, лизоцим 0,2 г, новокаин 0,25 г, вода 1000 мл. Учитывая то, что образующиеся (в результате аутолиза тканей) энзимы и бактериальные токсины приводят к образованию большого количества кининов, Е. 5сЫта (1970) в состав раствора для диализа включает 500 000 ЕД трасилола и 400 мл неомакродекса. Пригоден для этих целей и раствор лизоцима. Приготовить его можно в больнице. Для этого берут яйца и протирают их спиртом, осторожно отделяют белок от желтка и к белку (объем которого определяют в стерильной мензурке или градуированном стакане) добавляют удвоенное количество 0,5% раствора натрия хлорида. Эту смесь разводят ( 1: 1 5) таким же раствором натрия хлорида. Затем рН разведенной смеси доводят до 4,4—4,6; для этого добавляют к ней 10% раствор лимонной кислоты. Постепенно помешивая, подкисленную смесь кипятят в течение 3—5 мин на слабом огне, следя за тем, чтобы не образовывалась пена, в которой скопился лизоцим. Смесь охлаждают и нейтрализуют ее химически чистым асептическую повязку с гипертоническим раствором натрия хлорида. По мере освобождения капсулы ее пополняют антисептическим раствором. Постоянное орошение гнойной раны позволяет сократить срок альтеративной и экссудативной фаз воспаления и активизировать пролиферативную фазу, а через 4—5 дней после вскрытия флегмоны — накладывать отсроченные швы на рану. Для промывания ран во время перевязок и постоянного диализа можно применить как давно известные антисептические растворы, так и новые. Например, Н. А. Захаров и соавт. (1980) для диализа ран применяют 20% настойку березовых почек (на 70% этиловом спирте), предварительно разведенную дистиллированной водой ( 1: 30). Такое лечение оказалось эффективным даже у больных с антибиотикоустойчивой микробной флорой. М. И. Кузин и соавт. (1973) используют жидкость следующего состава: калия хлорид 0,6 г, натрия хлорид 10 г, калиция хлорид 0,4 г, каннамицин 0,5 г, лизоцим 0,2 г, новокаин 0,25 г, вода 1000 мл. Учитывая то, что образующиеся (в результате аутолиза тканей) энзимы и бактериальные токсины приводят к образованию большого количества кининов, Е. 5сЫта (1970) в состав раствора для диализа включает 500 000 ЕД трасилола и 400 мл неома-кродекса. Пригоден для этих целей и раствор лизоцима. Приготовить его можно в больнице. Для этого берут яйца и протирают их спиртом, осторожно отделяют белок от желтка и к белку (объем которого определяют в стерильной мензурке или градуированном стакане) добавляют удвоенное количество 0,5% раствора натрия хлорида. Эту смесь разводят ( 1: 1 5) таким же раствором натрия хлорида. Затем рН разведенной смеси доводят до 4,4—4,6; для этого добавляют к ней 10% раствор лимонной кислоты. Постепенно помешивая, подкисленную смесь кипятят в течение 3—5 мин на слабом огне, следя за тем, чтобы не образовывалась пена, в которой скопился лизоцим. Смесь охлаждают и нейтрализуют ее химически чистым мелом до рН 7—7,2, а затем центрифугируют. Полученную надосадочную жидкость, в которой содержится лизоцим, обязательно фильтруют через двойной бумажный фильтр. Прозрачный фильтрат, полученный при этом, можно хранить в хорошо закрытой посуде в течение 15 дней (при температуре плюс 4°С), однако, если он помутнеет, пользоваться им не следует. В качестве раствора для постоянного диализа, после вскрытия глубоких флегмон, можно применять эктерицид, декаметоксин, декамин и этоний. В заключение необходимо подчеркнуть, что диализ особенно показан после внеротового вскрытия глубоких флегмон (подвисочной и крылонебной ямок, височной области, окологлоточных и крыловидночелюстных пространств, тканей дна полости рта и шеи), где всегда есть угроза затеков гноя и распространения инфекции в соседние участки. Некоторые авторы при тяжелых формах флегмон рекомендуют, не ожидая результатов анализа чувствительности микрофлоры к антибиотикам, назначать инъекции препаратов группы пенициллина по 1 000 000 ЕД и гепарина по 500 ЕД 6 раз в сутки, стрептомицина 500 000 ЕД 2 раза в сутки и смесь 2% раствора промедола 1 мл; 50% раствора анальгина 2 мл и 1% раствора димедрола 1 мл 1 раз в сутки. Кроме того, энтерально назначают эта-зола по 1,0 4 раза в сутки, фурагина по 0,2 2 раза в сутки, 10% раствора кальция хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в день. Внутривенно капельно назначают инфузионную смесь, содержащую: 200 мл 4% раствора натрия бикарбоната, 60 мг преднизолона, 500 мг тетраолеана, 400 мл гемодеза, 10 мл 10% раствора этазола, 400 мл 5% раствора глюкозы, 4 ЕД инсулина, 1 мл 1% раствора АТФ, 100 мл кокарбоксилазы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 200 мл изотонического раствора натрия хлорида, 10 мл 10% раствора кальция глюконата и 20 мг лазикса. Эту смесь вводят ежедневно в течение 4 суток. Мы в нашей клинике с успехом применяем смесь следующего состава: морфоциклина 250 000 ЕД (или олеандомицина фосфата 1—2 г, или ампициллина либо олеоморфоциклина 250 мг); гемодеза 300 мл, 4% раствора глюкозы 500 мл, инсулина 6 ЕД; кокарбоксилазы гидрохлорида 0,1 г; 2% раствора димедрола 1 мл; 3% раствора тиамина бромида 1 мл; 5% раствора пиридоксина 1 мл; 5% раствора аскорбиновой кислоты 1 мл; 50% раствора анальгина 2 мл и 40% раствора гексаметилентетрамина 10 мл. Что же касается преднизолона, то его включают в инфузионную смесь в случаях, когда воспаление имеет тенденцию «расползаться» в соседние анатомические области, а также при общем истощении организма больного. При лечении флегмон с успехом используют ферментотерапию. Ферменты можно применять местно — в ране (смачивая, пропитывая тампоны в ферменте, растворенном гипертоническим раствором натрия хлорида) и парентерально (по 5 мг химопсина или химотрипсина в 2 мл изотонического раствора) в течение 2—3 дней после вскрытия флегмоны. Применение ферментов позволяет у многих больных наложить ранний вторичный шов (на 7—8-й день) после вскрытия флегмоны в подчелюстной области. Перспективность использования ферментов очевидна, ибо в естественных условиях основная роль в разрешении гнойного воспаления принадлежит ферментам, которые приводят к очищению гнойных очагов от девитализированных тканей, к нормализации кровоснабжения в очаге воспаления благодаря лизису фибрина в кровеносных и лимфатических капиллярах и уменьшению гипоксии, ацидоза, нормализации обмена веществ и т. д. С целью уменьшения гипоксии и ацидоза необходимо использовать локальную и общую оксигенотерапию. Она должна осуществляться в виде ингаляции больным увлажненного кислорода, аэрации раны во время перевязок (промывание раны 5% раствором перманганата калия, 3% раствором перекиси водорода). При наличии у больного гнилостной инфекции П. Ю. Столяренко (1979) рекомендует использовать подкожное введение кислорода в клетчатку, окружающую воспалительный очаг. Методика такова: кислород вводится наркозным аппаратом. Тройник герметично соединяется через переходник и резиновую трубку с двухграммовым шприцем и иглой для внутривенных вливаний. Вкол иглы производится в двух точках около воспалительного очага в подкожную клетчатку. Поступление кислорода контролируется визуально (появляется небольшая припухлость и крепитация). Инъекции делаются в конце перевязок. Подкожное введение кислорода благотворно действует на нарушенные окислительно-восстановительные процессы в тканях и, возможно, оказывают рефлекторное действие на дыхательный и вазомоторный центры, что, в свою очередь, улучшает респираторную и циркуляторную функции организма больного. При нарастающих явлениях интоксикации, особенно после вскрытия анаэробных флегмон дна полости рта, языка и шеи, при нарастании явлений сепсиса и медиастинита, некоторые авторы настойчиво рекомендуют послеоперационную гипербарическую оксигенацию. Применение ее обосновывается тем, что выраженные при флегмонах нарушения микроциркуляции (из-за повреждения мелких сосудов), сдавление сосудов отечной жидкостью, стаз и тромбоз обусловливают резкое снижение снабжения тканей кислородом. Вдыхание больным атмосферного воздуха (содержащего лишь 21% кислорода) оказывается недостаточным для нормализации окислительных процессов в организме. Гипербарическая оксигенация устраняет гипоксию тканей, нормализует обменные процессы в ране, оказывает бактериостатическое действие на микрофлору, улучшает репаративные процессы. Методика г и п е р б а р и ч е с к о й окс и г е н о т е р а п и и . До начала лечения в барокамере больному проводится рентгенологическое исследование легких, чтобы исключить наличие свободных полостей в них, определяется проходимость слуховых труб, снимаются мазевые повязки. Барокамера заполняется воздухом, и в нее помещают больного. Подъем давления в камере до 2,02 • 10 2 кПа осуществляется в течение 12— 15 мин. На высоте давления больной в течение 45 мин получает ингаляции чистого увлажненного кислорода. Такой режим обеспечивает высокое насыщение тканей кислородом, не оказывая токсического действия. Частота сеансов в течение суток и общее число их на курс лечения назначаются индивидуально в зависимости от тяжести общего состояния больного и характера местных изменений в ране. Клинический результат от применения гипербарической оксигенации проявляется через 4—5 сеансов: снижаются явления интоксикации, уменьшается лихорадка, нормализуются показатели крови. В области раны уменьшаются боль и отек, улучшается отделение гноя из раны, ускоряется отторжение некротических тканей. Через 10—12 сеансов гипербарической оксигенации рана покрывается розовыми крупнозернистыми грануляциями. Так как дыхательные и метаболические нарушения взаимосвязаны и усугубляют друг друга, необходимо проводить лечебные мероприятия, направленные на устранение их, одновременно. Для коррекции обменного ацидоза используется 4% раствор натрия гидрокарбоната, потребность в котором определяется врачом-реаниматологом по специальной формуле. Вводят обычно 2/3 расчетной дозы, что в среднем равно 150—200 мл. В первые часы после вскрытия флегмоны в челюстно-лицевой области и в области шеи у оперированного больного наблюдаются признаки усиления интоксикации за счет всасывания из операционной раны токсинов и продуктов тканевого распада. Усиление интоксикации сопровождается увеличением нагрузки на сердечно-сосудистую, эндокринную, дыхательную системы, которые обеспечивают поддержание гомеостаза. У некоторых больных такая дополнительная (усилившаяся) интоксикация может вызвать срыв компенсаторных способностей организма и привести к гибели. В связи с этим у тяжелобольных при нарастании интоксикации нужно проводить не только гипербарическую оксигенацию, но еще и интенсивную дезинтоксикационную терапию — введение гемодеза или неокомпенсана, способных адсорбировать токсические продукты, усиливать диурез и, следовательно, стимулировать выведение токсинов с мочой. У лихорадящих больных гемодез оказывает гипотермическое действие. Гемодез вводят внутривенно капельно (в количестве 200—400 мл по 30— 60 капель в минуту) вместе с изотоническим раствором натрия хлорида (400—1000 мл), реополиглюкина (400 мл), растворами витаминов группы В и С, антибиотиками широкого спектра действия (например, морфоциклин, цепорин, ристомицин и т. д.). Одновременно с дезинтоксикационными средствами и антибиотиками необходимо больному назначать обильное питье щелочных минеральных вод. Для лечения флегмон применяется кокарбоксилаза. Учитывая, что она является коферментом тиамина, принимающего участие в углеводном обмене, рекомендуется назначать ее по 50— 100 мг в течение 5—7 дней. Иногда после вскрытия околочелюстной флегмоны или абсцесса, после операции на верхнечелюстной пазухе рана упорно долго не заживает, превращаясь в стойкий свищевой ход со сравнительно скудным отделяемым. Если постоянные промывания такого свища антисептическими растворами и общеукрепляющее лечение не приносят успеха, а производимые обследования, включая фистулографию, не выявляют какого-либо инфицированного инородного тела (секвестра кости, осколка металла, дерева и т. п.), необходимо провести тщательную ревизию свища. Причиной столь длительного воспаления может быть и случайно оставленный в ране во время операции марлевый шарик или тампон, и оторвавшийся конец дренажного резинового выпускника — полоски, обычно вырезаемой из уже не пригодной к употреблению хирургической перчатки. Последняя, изготавливаемая из латекса (коллоидной системы, дисперсная фаза которой состоит из глобул сферической формы), в раневом секрете способна размягчаться и отсеквестрироваться, оставаясь в глубине раны и образуя которого видна тень дренажной резиновой полоски, импрегнированной висмутом. своеобразный химически активный и инфицированный «секвестр», месяцами и годами поддерживать вокруг себя хроническое пролиферативное воспаление, которое врач в конце концов начинает считать инфицированной опухолью. Такие воспалительные «опухоли» А. И. Евдокимов в шутку называл «марлёмами» и «резиномами». В с в я з и с и з л о ж е н н ы м н а м и (Ю. И. Вернадский, Ю. Д. Гершуни) предложено метить резиновые дренажи либо импрегнацией рентгенконтрастного вещества, либо металлическими скобкамишвами, которые на рентгенограммах достаточно хорошо видны даже при условии наслоения тени дренажной резины на костную ткань. Учитывая довольно нередкие случаи «исчезновения» резиновых дренажей-полосок в глубине гнойных полостных ран, необходимо нарезать более длинные полоски перчаточной резины, а концы их либо фиксировать к краю раны одним швом, либо продевать (выступающий из раны конец дренажа) английской булавкой. Латексные дренажи следует менять ежедневно, чтобы они не успевали размягчиться и не секвестрировались в глубине раны. После вскрытия флегмоны или абсцесса, по данным Л. Р. Рубина, хорошо выраженное противовоспалительное и анальгетическое действие оказывает флюктуоризация — беспорядочно меняющиеся токи в диапазоне звуковой частоты (так называемый «электрический шум»). При этом боль исчезает после 1—3 процедур, активное рассасывание воспалительного инфильтрата — после 3—8 процедур. Из других физиотерапевтических средств можно назвать озокеритотерапию и ультразвук (10—12 процедур). При лечении флегмон и абсцессов применяют и лечебную физкультуру (ЛФК). Назначают ее со 2—3-го дня после хирургического вмешательства, строго дозируя нагрузку, комбинируя специальные мимические упражнения с движениями головы. В частности, при флегмонах подглазничной области и абсцессах клыковой ямки рекомендуется комплекс упражнений. При тех же заболеваниях в щечной и скуловой областях через 2— 3 дня после операции подбирают индивидуально комплекс упражнений. Если флегмона локализуется в височной области, подвисочной и крылонебной ямках, лечебную физкультуру начинают через 3—4 дня после вскрытия при условии начала клинического улучшения состояния больного. П р о г н о з . Острота клинического течения флегмон и абсцессов, а также осложнения их зависят от сопротивляемости организма, вирулентности микрофлоры и топографоанатомических соотношений в области воспаления. Распространение флегмонозного процесса может привести к вовлечению соседних, все новых и новых областей, вплоть до всей шеи, средостения, орбиты и головного мозга. Например, флегмона подвисочной ямки может распространяться через нижнюю глазничную щель в глазницу, а затем по отрогу жирового тела щеки возможен переход ее в щечную область и крыловидно-челюстное пространство. Флегмона подчелюстного треугольника— в подъязычную область, окологлоточное пространство, по ходу лицевой артерии и передней лицевой вены — в каротидное пространство шеи. Флегмона окологлоточного пространства может распространиться по ходу восходящей небной венн в миндалину; возникающий тромбофлебит зтой венн может распространиться на общую вену лица, внутреннюю и наружную яремные вены. В последние годн особенно участились грозные осложнения одонтогенных флегмон: септический тромбоз кавернозного синуса, медиастиниты и т. п. В связи с зтим крайне нежелательно преждевременно вьписывать больньых из стационара. Особенно зто относится к лицам недостаточно дисциплинированным, склонным нарушать предписания врача, проживающим в общежитиях, находящимся в командировках и не имеющим условий для нормального внсококалорийного питання, соблюдения режима и т. д. П р о ф и л а к т и к а абсцессов и одонтогенных флегмон, острьых остеомиелитов и периоститов заключается в своевременной санации кариозных зубов, а при лечении одонтогенных периодонтитов и периоститов — в широком рассечении периоста. . Основная литература: 1.Ю.И. Бернадский « Основы хирургической стоматологии» – 2003 р. 2. Шаргородський А.Г. « Запальні захворювання щилепно – лицевої ділянки» 1985р