На правах рукописи ОРАКОВА Фатима Хажбикеровна ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ЛИЦ СТАРШИХ

На правах рукописи
ОРАКОВА Фатима Хажбикеровна
ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ЛИЦ СТАРШИХ
ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
14.01.05-кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Нальчик
2011
2
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Кабардино-Балкарский государственный
университет имени Х.М.Бербекова»
Научный руководитель
доктор медицинских наук, профессор
Инарокова Алла Музрачевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Астахова Замира Татарбековна
доктор медицинских наук, профессор
Бритов Анатолий Николаевич
Ведущая организация:
Государственное образовательное
учреждение дополнительного
профессионального образования «СанктПетербургская медицинская академия
последипломного образования»
Министерства здравоохранения и
социального развития РФ
Защита диссертации состоится 26 апреля 2011г.
в 12-00 часов на заседании
Диссертационного совета ДМ 212.076.01 при ГОУ ВПО «Кабардино-Балкарский
государственный университет имени Х.М.Бербекова» (360004, г.Нальчик, ул.
Чернышевского, 173).
С
диссертацией
можно
ознакомиться
в
библиотеке
ГОУ
ВПО
«КабардиноБалкарский государственный университет имени Х.М.Бербекова»
(360004, г.Нальчик, ул. Чернышевского, 173).
Автореферат разослан «___» _________________2011г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
Аттаева М.Ж.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
В России сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают первое место
среди причин смертности населения: в 2006 году, по данным Федеральной службы
государственной статистики, показатель смертности от ССЗ превышал другие
причины смерти в 4 раза и более [Соколин В.Л., 2007]. Высока доля ССЗ в общей
структуре смертности в Кабардино-Балкарии (КБР). Данные отдела статистики
Минздрава КБР свидетельствуют о том, что начиная с 90-х годов, причиной
смертности населения в 53,1-55,8% являлись болезни органов кровообращения.
Таким образом, данная проблема остается актуальной как по России в целом, так и в
КБР. Не менее важным фактором, способствующим распространению сердечнососудистой заболеваемости является изменение возрастной структуры населения:
увеличивается количество пожилых лиц в популяции. По данным Всемирной
организации здравоохранения в 2005 году число пожилых людей в возрасте 60 лет и
старше во всех странах достигло 475 млн (7,1%), к 2025 г. прогнозируется рост до
882 млн. человек, что составит 9,7% всего населения мира. Старение населения
России протекает на фоне неблагоприятных сдвигов в демографической ситуации,
принявших масштаб депопуляции. В России в 2002 году число пожилых составило
21,5 %, по прогнозам к 2050 году этот показатель вырастет до 36,1% [Вишневский
А.Г, 2004].
В популяции лиц старших возрастных групп на фоне высокой
распространенности сердечно-сосудистой заболеваемости одним из самых
актуальных заболеваний является артериальная гипертония. Наличие артериальной
гипертонии (АГ) оказывает существенное влияние на состояние здоровья, качество
и продолжительность жизни пожилых пациентов, поскольку заболеваемость и
смертность возрастают параллельно повышению цифр АД [Кобалава Ж.Д., 2001].
Несмотря на большое число уже выполненных исследований в плане изучения
особенностей течения АГ в различных возрастных, социально-экономических и
этнических группах Кабардино-Балкарии [Инарокова А.М., 1997; Арамисова Р.М.,
2002; Мидова М.М., 2004; Эльгарова Л.В., 2007], отсутствуют систематизированные
данные, характеризующие эпидемиологическую ситуацию в отношении АГ у лиц
старших возрастных групп с учетом региональных особенностей. В этой связи
комплексное обследование лиц старших возрастных лиц на примере КабардиноБалкарии послужило основанием для выбора темы диссертационной работы.
Большая медико-социальная значимость АГ обусловлена значительной
распространенностью ее как фактора риска для ишемической болезни сердца
(ИБС), атеросклероза, сосудистых катастроф, сердечной недостаточности. В свете
этого представляется актуальным изучение морфофункционального состояния
сердечно-сосудистой системы у лиц старших возрастных групп с АГ с учетом
4
особенностей суточного профиля АД, поражения органов-мишеней. Поражение
органов-мишеней является важным звеном патогенеза сердечно-сосудистых
осложнений артериальной гипертонии. Развитие гипертрофии левого желудочка у
пациентов с артериальной гипертонией имеет существенное клиническое и
прогностическое значение. Гипертрофия левого желудочка является предиктором
высокой частоты сердечно-сосудистых осложнений, включая смерть [Koren M. et al.,
1991, Lorell B. et al., 2000]. Лидирующее место среди факторов, влияющих на
развитие гипертрофии левого желудочка, занимает гемодинамическая нагрузка.
Важным практическим обстоятельством данной работы было уточнение корреляции
некоторых структурных показателей сердца с параметрами суточного
мониторирования АД, поскольку в этом вопросе литературные данные отличаются
противоречивостью.
Таким образом, с учетом недостаточности и противоречивости,
существующих на сегодняшний день данных, актуальна комплексная оценка
структурно-функционального состояния сердца у больных пожилого возраста с
артериальной гипертонией и выявление возможных взаимосвязей между
параметрами суточного мониторирования АД и показателями внутрисердечной
гемодинамики с учетом гендерных различий.
Настоящая работа выполнена в соответствии с республиканской целевой
программой «Выявление и профилактика артериальной гипертонии в КБР» и
является фрагментом научного направления КБГУ «Профилактика хронических
неинфекционных заболеваний», номер государственной регистрации 01.990.004254.
Цель исследования
На основании комплексной оценки морфофункциональных параметров
гемодинамики изучить особенности течения артериальной гипертонии у лиц
старших возрастных групп в климато-географических условиях КабардиноБалкарии.
Задачи исследования
1. Оценить частоту артериальной гипертонии и особенности течения сердечнососудистых заболеваний у лиц старших возрастных групп в различных климатогеографических зонах Кабардино-Балкарии.
2. Проанализировать особенности суточного профиля АД у больных артериальной
гипертонией в зависимости от возраста, пола, климато-географических условий
проживания.
5
3. Изучить особенности структуры сердца, систолической и диастолической
функций левого желудочка у больных артериальной гипертонией с учетом климатогеографических условий проживания, возрастных и гендерных различий.
4. Выявить уровни взаимосвязи между параметрами суточного мониторирования
АД и показателями ремоделирования левого желудочка у пожилых больных с
артериальной гипертонией.
Научная новизна
Научная новизна определяется тем, что впервые изучена распространенность
артериальной гипертонии и факторов риска сердечно-сосудистых осложнений у лиц
старших возрастных групп в различных климато-географических зонах КабардиноБалкарии. Проведена комплексная оценка состояния внутрисердечной
гемодинамики и основных параметров суточного мониторирования АД у больных
артериальной гипертонией с учетом возраста, пола, климато-географических
условий проживания. Впервые выявлено, что суточный профиль АД у лиц пожилого
возраста с артериальной гипертонией, проживающих на равнине характеризуется
более высокими уровнями систолического АД, повышением индекса времени АД
при сравнении с пожилыми, проживающими в климато-географических условиях
горной и предгорной местности. Суточная динамика АД у пожилых пациентов
характеризуется увеличением пульсового АД в течение суток, повышением
вариабельности АД, нарушением суточного ритма систолического АД с
преобладанием варианта «non-dipper» у женщин и «night peaker» у мужчин.
Показана высокая информативность учета данных показателей в плане
прогностической оценки выявленных кардиогемодинамических нарушений у лиц
пожилого возраста с артериальной гипертонией.
Практическая значимость
Полученные результаты позволяют сформулировать положение о том, что
широкая распространенность артериальной гипертонии у лиц пожилого и
старческого возраста в Кабардино-Балкарии сочетается высоким риском сердечнососудистых осложнений. Результаты исследования по комплексному изучению
факторов риска, распространенности АГ у лиц старших возрастных групп могут
быть использованы в качестве информационной базы для проведения комплекса мер
профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Выявленные особенности
параметров внутрисердечной гемодинамики, суточной динамики АД позволяют
оптимизировать критерии оценки состояния больных АГ пожилого возраста и
степени риска сердечно-сосудистых осложнений, что помогает дифференцировано
подойти к прогностической оценке выявленных нарушений, рационально
спланировать антигипертензивную терапию.
6
Положения, выносимые на защиту
1. Частота артериальной гипертонии и характер течения заболевания зависят от
возраста, климато-географических условий проживания. В Кабардино-Балкарии
выявляется высокий уровень распространенности АГ среди лиц старших
возрастных групп, проживающих на равнинной территории в сравнении лицами,
проживающими в климато-географических условиях предгорья и горной местности.
2. Суточная динамика АД у пожилых пациентов характеризуется увеличением
пульсового АД в течение суток, повышением вариабельности АД, нарушением
суточного ритма систолического АД с преобладанием варианта «non-dipper» у
женщин и «night peaker» у мужчин, с более выраженными отклонениями суточного
профиля АД у лиц, проживающих в климато-географических условиях равнины.
3. Анализ параметров внутрисердечной гемодинамики у больных пожилого возраста
выявил высокую распространенность изменений геометрии левого желудочка с
преобладанием концентрического типа ремоделирования у женщин, достоверным
увеличением массы миокарда левого желудочка у мужчин в сочетании с признаками
нарушения диастолической функции левого желудочка.
4. Корреляционные взаимосвязи между показателями суточного профиля АД и
параметрами внутрисердечной гемодинамики у больных пожилого возраста
свидетельствуют о сочетании высоких коэффициентов корреляции между
индексами ремоделирования левого желудочка и усредненными значениями
дневных и ночных цифр систолического АД.
Апробация диссертационной работы
Апробация диссертационной работы состоялась 18 ноября 2010 года на
межкафедральной конференции кафедр общей врачебной практики, геронтологии,
общественного здоровья и здравоохранения; детских болезней, акушерства и
гинекологии; факультетской терапии Кабардино-Балкарского государственного
университета.
Основные положения диссертации доложены и представлены в материалах VI
Европейского Конгресса международной ассоциации геронтологии и гериатрии
(Санкт-Петербург, 2007г.), Российской научно-практической конференции
«Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2010г.).
7
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 в
журналах, включенных в Перечень ведущих рецензируемых научных изданий,
рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных
результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Реализация и внедрение полученных результатов работы
Полученные теоретические и практические данные диссертационного
исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу Республиканского
геронтологического реабилитационного центра, а также используются в учебном
процессе на кафедрах факультетской терапии и общей врачебной практики,
геронтологии, общественного здоровья и здравоохранения Кабардино-Балкарского
государственного университета.
. Объем и структура работы
Работа изложена на 144 листах машинописного текста, иллюстрирована 36
таблицами, 9 рисунками. Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор
литературы; материал и методы исследования; глава собственных результатов
проведенных исследований; обсуждение полученных результатов), а также выводов,
практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 120 отечественных
и 150 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика больных и методов исследования
В соответствии с целями и задачами исследования использован подход,
позволяющий рассмотреть изучаемую проблему с разных сторон. С одной стороны
использованы методы исследования, выявляющие распространенность АГ среди
лиц старших возрастных групп, что позволяет обосновать объем профилактических
и лечебных мероприятий в отношении больных старших возрастных групп с АГ в
Кабардино-Балкарии. С другой стороны предпринята попытка клиникофункциональной характеристики АГ у лиц пожилого возраста.
Материал исследования
1. Для изучения численности лиц старших возрастных групп в Кабардино-Балкарии
использовались данные статистических сборников КБР, отчетных форм
Министерства здравоохранения, Министерства труда и социального развития,
Пенсионного фонда КБР.
8
2. В рамках федеральной и республиканской программ «Выявление и профилактика
АГ» выполнено эпидемиологическое исследование лиц старших возрастных групп.
Материалом исследования явилась случайная репрезентативная выборка лиц
пожилого и старческого возраста, проживающих в г.Нальчике и 10
административных районах республики (п=1200человек). Отклик составил 80,7%.
Анализ полученных результатов осуществлялся с учетом возраста, пола, региона
проживания.
Критериями включения в исследование были:
Возраст. Градация устанавливалась по классификации ВОЗ: возраст от 45 до
59 лет считался средним; 60-74-пожилым; 75-89-старческим; 90-100 лет и старше
считались долгожителями.
Наличие артериальной
рекомендациям ВНОК 2008г.
гипертонии,
которая
оценивалась
согласно
3. Для проведения клинико-инструментальных методов исследования обследованы
пациенты,
которые
проходили
лечение
на
базе
Республиканского
геронтологического реабилитационного центра и Республиканской клинической
больницы. До включения в исследование больные АГ не получали постоянно
антигипертензивные препараты или последние принимались в неадекватной для
снижения АД дозе. Группу исследования составили пациенты пожилого возраста: 41
женщина (средний возраст 68,1±4,7) и 40 мужчин (средний возраст 68,2±4,7), у
которых диагностирована АГ ΙΙ ст. Группу сравнения составили пациенты среднего
возраста: 31 женщина (средний возраст 52,5±3,3) и 33 мужчин (средний возраст
50,8±4,8), сопоставимые по степени АГ с первой группой.
В соответствии с целью исследования основная группа обследованных была
также подразделена на подгруппы в зависимости от региона проживания: пациенты,
проживающие на территории равнины (24 человека); пациенты, проживающие в
предгорной зоне (39 человек); лица, проживающие на территории горной зоны (18
человек). В исследуемых группах гендерное распределение по возрасту, спектру
сопутствующей патологии, клиническим признакам было сопоставимо.
В исследование не включали лиц, имевших вторичные формы АГ, тяжелые
осложнения АГ (острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе,
аневризма аорты); нарушения ритма сердца, требующие постоянной
антиаритмической терапии; сопутствующие воспалительные заболевания в стадии
обострения, алкоголизм.
9
Таблица 1
Клинико-демографическая характеристика обследованных
пациентов в зависимости от возраста
Группы больных
Показатели
Основная группа
Группа сравнения
Количество больных
81
64
Возраст жен./муж.
68,1 ± 4,7/68,2 ± 4,7
52,5 ± 3,3/50,8 ± 4,8
Соотношение жен./муж.
41 / 40
31 / 33
Длительность АГ, годы
12,6 ± 6,5
9,7 ± 6,1
\
Методы исследования
Эпидемиологические методы исследования
1.Анализ основных демографических показателей по данным Госкомстата по
Кабардино-Балкарии, Пенсионного фонда КБР (численность населения по районам
республики, численность лиц старших возрастных групп по районам республики,
показатели смертности в старших возрастных группах).
2.Анкетирование больных по стандартному опроснику для выявления
основных хронических неинфекционных заболеваний, разработанному ГНИЦ ПМ
МЗ России.
Клинико-инструментальные методы исследования
1.Офисное измерение артериального давления проводилось по общепринятой
методике.
2.Электрокардиографическое
регистрацию в 12 отведениях.
исследование
включало
обязательную
3.Суточное мониторирование артериального давления проводилось с
помощью автоматической портативной системы мониторирования АД (МЭКГ-ДПНС-01, ДМС, Россия) в условиях повседневной деятельности. Анализировались
среднесуточные показатели систолического, диастолического, пульсового и
среднего АД, а также раздельно в дневные и ночные часы. Фиксировались
показатели максимального и минимального АД в течение суток и по отдельным
10
периодам. Рассчитывалась гипертоническая нагрузка (индекс времени гипертонии).
Вариабельность параметров функционирования сердечно-сосудистой системы в
указанные периоды оценивалась по величине коэффициента вариабельности,
равного процентному соотношению стандартного отклонения варьирующей
величины к ее среднему значению. Определяли степень ночного снижения АД
(СНС) - разница между средними дневными и ночными показателями АД,
выраженная в процентах к среднедневным показателям.
4.Эхокардиографическое исследование (ЭХоКГ)
выполнялось по
стандартному протоколу, включая М-модальный, двухмерный и допплеровский
режимы, на ультразвуковом аппарате Aloka SSD-1700 (Япония) датчиком 3,5МГ.
Измеряли и рассчитывали передне-задний размер левого предсердия (ЛП) в
диастолу, конечный систолический размер (КСР) и конечный диастолический
размер (КДР) полости левого желудочка, толщину межжелудочковой перегородки
(ТМЖП) и задней стенки (ЗСЛЖ) в конце диастолы, конечный систолический и
диастолический объемы, фракцию выброса (ФВ), массу миокарда левого желудочка
(ММЛЖ) определяли по формуле R.B. Devereux. Диастолическую функцию левого
желудочка исследовали по стандартной методике с определением показателей
трансмитрального кровотока - максимальной скорости потока в фазу раннего
наполнения и таковой в фазу активного наполнения, а также их соотношения
(Vе/Vа).
Статистическая обработка данных исследования осуществлялась на
персональной ЭВМ с помощью табличного редактора Excel, в частности, его
модулей «Анализ данных» и «Мастер диаграмм» и пакета программ по
статистической обработке данных Statistica 7,0 с определением при анализе каждого
признака среднего значения, стандартного отклонения, средней квадратичной
ошибки. Достоверность различий между количественными признаками оценивалась
при помощи двухстороннего t-критерия Стьюдента. Различия считались
достоверными, если вероятность нулевой гипотезы была меньше 0,05. Для
выяснения взаимосвязей между показателями применялся метод корреляционного
анализа по Спирмену.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Эпидемиология артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого
возраста в Кабардино-Балкарии
Анализ проведенного эпидемиологического исследования лиц старших
возрастных групп в регионе выявил ряд особенностей. Демографическая ситуация в
Кабардино-Балкарии, как и в России в целом, характеризуется ростом числа лиц
11
старших возрастных групп. В Кабардино-Балкарии доля лиц в возрасте 60 лет и
старше на начало 1990года составляла 14,7 % от общей численности населения
республики; в 1995 году-16,4%; в 2000году-17,5%; в 2005году-19,6%. Численность
лиц пожилого и старческого возраста составляет 139,9 тысяч человек.
Продолжающийся из года в год рост численности лиц старших возрастных
групп свидетельствует о том, что в Кабардино-Балкарии идет процесс постарения
населения, но в сравнении с РФ в целом, этот процесс носит менее интенсивный
характер в республике. Наибольший удельный вес лиц пожилого и старческого
возраста зарегистрирован в Майском и Прохладненском районах (24% и 23,3%).
Наименьший данный показатель отмечен в г.Нальчике и Чегемском районе (18,5% и
17,5%).
При изучении структуры общей заболеваемости лиц пожилого и старческого
возраста выявлено, что наибольший удельный вес приходится на артериальную
гипертонию (52,1%), ИБС (36,8%). При изучении причин смертности в группе лиц
пожилого и старческого возраста смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в
структуре общей смертности составляла 60,4%, при этом доля ИБС и инсульта в
структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составляла 85,7%.
Так как частота АГ увеличивается с возрастом, поэтому важным
направлением данной работы являлось изучение распространенности АГ в
популяции лиц старших возрастных групп. Распространенность артериальной
гипертонии в группе обследованных лиц старших возрастов составила 52,1%. При
изучении распространенности АГ в зависимости от пола были выявлены следующие
различия: у мужчин старших возрастных групп частота АГ составляла 49,8%, у
женщин старших возрастных групп данный показатель составлял 54,3%. В ходе
эпидемиологического исследования были обнаружены некоторые различия в
частоте ряда факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости
от пола. Частота злоупотребления алкоголем, курением была достоверно выше в
группе мужчин. Достоверно выше оказался показатель частоты выявления
сахарного диабета у женщин в сравнении с мужчинами данной группы (р<0,05).
Распространенность артериальной гипертонии у лиц старших возрастных групп в
различных климато-географических зонах республики существенно различается.
Распространенность АГ у лиц старших возрастных групп составляла в горной зоне47,9%, в предгорных районах-50,6%, в районах, относящихся к равнинной зоне57,8%. Полученные данные свидетельствуют о высокой распространенности АГ в
популяции лиц старших возрастных групп в Кабардино-Балкарии, что соответствует
данным эпидемиологических исследований по России в целом.
Представляет интерес сравнение частоты гипертонических кризов (ГК),
острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), инфаркта миокарда (ИМ) в
анамнезе у больных артериальной гипертонией, проживающих в различных
12
климатических зонах республики. Частота ИМ, ОНМК в анамнезе преобладала у
больных, проживающих в районах, относящихся к равнинной зоне
(Прохладненский, Терский, Майский), распространенность ГК также преобладала в
районах равнинной зоны (таблица 2). Возможно, это связано с условиями
господствующего здесь континентального климата - широкая амплитуда
абсолютных температур воздуха, высокое атмосферное давление. Летом здесь
засушливая погода, зима холодная с частыми оттепелями. В зимне-осенний период
туманы, затяжные дожди. Продолжительные неблагоприятные погодноклиматические условия представляют наибольший фактор риска для больных с
кардиоваскулярной патологией.
Таблица 2
Частота осложнений АГ у лиц старших возрастных групп
в районах Кабардино-Балкарии
Районы
Частота встречаемости %
ОНМК в
Инфаркт
Гипертонические.
анамнезе.
миокарда в
кризы.
анамнезе.
Нальчик
7,2
9,7
32,8
Зольский
8,6
8,2
19,7
Баксанский
15
12,5
31,7
Прохладненский
21,4*
17,8*
45,6*
Чегемский
12,5
13,2
41,7
Терский
20,9*
14,9
43,8*
Майский
20*
13,7
41,6
Черекский
8,5
6,8
22,3
Урванский
16,6
10,8
40,5
Эльбрусский
9,8
11,6
29,1
*-критерий достоверности по отношению к остальным районам (р<0,05).
Наименьший показатель по частоте ГК, ОНМК и ИМ в анамнезе у больных
старших возрастных групп с АГ отмечался в горных районах (Эльбрусском,
Черекском) и горнопредгорном - Зольском. Это обстоятельство, скорее всего,
связано с климато-географическими особенностями высокогорной местности. Здесь
наблюдается более устойчивый температурный режим, суточные бароперепады
наименьшие из всех зон республики. Относительно благоприятную ситуацию в
Нальчике в отношении частоты ИМ, ОНМК в анамнезе можно объяснить большей
эффективностью лечебно-профилактических мер, осуществляемых в условиях
городских лечебно-профилактических учреждений.
13
Результаты суточного мониторирования АД у мужчин и женщин пожилого и
среднего возраста с артериальной гипертонией
Полученные данные свидетельствуют о том, что уровни САД и ДАД по
данным суточного мониторирования АД изменяются с возрастом по - разному. САД
с возрастом у мужчин и женщин увеличивается, особенно в период сна. ДАД в
период бодрствования у пожилых больных АГ снижается по сравнению с больными
среднего возраста, а в период сна достоверно не изменяется. При оценке данных
показателей у мужчин пожилого и среднего возраста отмечены достоверные
различия в показателях систолического давления. У мужчин пожилого возраста
показатели дневного диастолического давления (89,6±6,9 мм рт.ст.) достоверно
ниже, чем у мужчин средней возрастной группы (93,9±5,3 мм рт.ст., р<0,05). Для
женщин пожилого возраста характерны более высокие показатели систолического
давления ночью в сравнении с женщинами среднего возраста (140,8±12,7 мм рт.ст.,
135,1±10,9 мм рт.ст. соответственно, р< 0,05). Исследование показало, что суточная
динамика АД по данным суточного мониторирования АД в группе лиц пожилого
возраста отличается от таковой в средней возрастной группе. В группе лиц среднего
возраста превышал нормативные показатели как уровень САД, так и ДАД. Поэтому
оценка выраженности АГ пожилого возраста преимущественно основывается на
показателях, характеризующих САД.
Кроме абсолютных значений уровней АД, важными для клинической
характеристики больных являются также расчетные показатели. Одним из таких
показателей является индекс времени гипертонии. Он зависит как от длительности,
так и от степени превышения АД критических значений. Данные СМАД о
нагрузочных показателях в целом соответствовали результатам оценки средних
уровней АД. У женщин и мужчин пожилого возраста достоверных различий не
выявлено При сравнении показателей индекса времени гипертонии у мужчин были
выявлены различия в показателях индекса времени гипертонии ДАД в дневное
время суток: для пожилых характерно превышение степени САД в дневное время и
достоверно ниже показатели индекса времени по ДАД в дневное время. При оценке
показателей у женщин было выявлено, что в пожилом возрасте выраженность
индекса времени по ДАД в ночное время была достоверно ниже, чем у женщин
средней возрастной группы (58,8±28,9%; 80,9±24,1% соответственно, р<0,001).
При оценке вариабельности параметров САД, ДАД, ПАД у мужчин и женщин
пожилого возраста достоверных различий не выявлено. Вариабельность ЧСС у
пожилых женщин была выше, чем у мужчин (р<0,05). В группе мужчин и женщин
пожилого возраста вариабельность САД в дневные часы превышала нормативные
показатели (15,8±3,7 у мужчин, 15,3±4,4 у женщин), что предполагает высокий риск
поражения органов - мишеней у больных пожилого возраста с АГ. У мужчин
пожилого возраста в сравнении с группой среднего возраста выявлены достоверно
14
более высокие показатели вариабельности САД в ночное время (14,4±4,6 мм рт.ст.,
11,2±3,2 мм рт.ст. соответственно, р<0,05).
Уровень ПАД у пожилых больных повышен как днем, так и ночью, причем в
ночные часы разница между показателями пожилых больных и средней возрастной
группы является наибольшей у мужчин (51,2±5,7 мм рт.ст., 43,4±6,2 мм рт.ст.
соответственно, р<0,05), у женщин (53,9±5,3мм рт.ст., 42,4±5,0 мм рт.ст.
соответственно, р<0,001)
Рис.1 Суточная динамика артериального давления у больных АГ среднего (1) и
пожилого(2) возрастов
1
160
140
120
100
80
60
ДАД
40
САД
20
0
10
12
14
16
18
20
22
24
2
4
6
8
10
2
180
160
мм рт.ст.
140
120
100
80
ДАД
60
САД
40
20
0
10
12
14
16
18
20
22
ч.
24
2
4
6
8
10
15
Корреляционный анализ позволил установить в группах наблюдения ряд
клинически значимых взаимосвязей возраста и показателей СМАД. Положительная
зависимость связывала возраст со среднесуточным САД (r=0,35; р<0,05),
вариабельностью среднесуточного САД (r=0,33; р<0,05). Кроме того, слабая
корреляционная зависимость выявлена между вариабельностью ночного САД и
ДАД (r=0,22 и r=0,21 соответственно, р<0,05) .Пульсовое артериальное давление
тесно коррелирует с параметрами гемодинамики у пожилых. При проведении
корреляционного анализа была отмечена достоверная корреляционная связь между
ПАД и возрастом (r=0,66; р<0,001). У женщин пожилого возраста выявлены
корреляционные взаимосвязи между усредненными значениями дневных цифр САД
и суточным значением ПАД (r = 0,5; р<0,05). У мужчин пожилого возраста
корреляционная зависимость обнаружена между значениями ПАД суточным и
средненочными цифрами САД (r = 0,5; р<0,05).
При анализе показателей суточного мониторирования АД у пациентов
пожилого возраста в зависимости от климато-географических условий проживания
было выявлено, что у больных АГ, проживающих на равнине, достоверно выше
цифры САД в дневное и ночное время (152,5±4,8мм рт.ст., 140,9±7,3мм рт.ст.,
соответственно) в сравнении с аналогичными показателями у лиц, проживающих в
горной зоне (147,6±3,1мм рт.ст., 136,8±4,5мм рт.ст., соответственно), при уровне
значимости
р<0,05.
Среднесуточный
показатель
индекса
времени,
характеризующийся процентом измерений АД, соответствующих гипертензивному
диапозону у больных пожилого возраста с АГ, проживающих на равнинной
территории достоверно превосходил данные параметры у пациентов, проживающих
в горной эоне (р <0,05). Проведенный анализ вариабельности АД отчетливых
различий в величинах данных показателей в группах пожилых, проживающих в
различных климато-географических зонах, не выявил.
При анализе вариантов суточных ритмов были выявлены различия в степени
ночного снижения систолического АД у мужчин и женщин пожилого возраста.
Вариант «dipper» встречался у мужчин в 27% наблюдений, у женщин – в 14%
случаев, что было значительно реже (р<0,05). При этом у мужчин и женщин
пожилого возраста почти в равной степени встречались варианты суточного ритма
«night-peaker» (28 % и 26% соответственно) и «over-dipper» (у женщин встречался в
13%, тогда как у мужчин такой вариант суточного профиля встречался в 8%
случаев.). Вариант суточного профиля по типу «non- dipper» встречался достоверно
чаще в группе женщин (рисунок 2). При оценке суточного профиля по
диастолическому АД у мужчин и женщин пожилого возраста достоверных различий
не наблюдалось. Проведенное исследование особенностей суточного профиля АД у
мужчин пожилого возраста в сравнении с мужчинами среднего возраста показало,
что для пожилых характерен вариант суточного ритма САД «night-peaker» (28% и
5% соответственно, р<0,001). В группе мужчин среднего возраста в сравнении с
16
пожилыми достоверно выше показатель «over-dipper». У женщин пожилого возраста
в сравнении со средней возрастной группой чаще встречался вариант суточного
ритма САД «non- dipper» (47% и 38% соответственно, р<0,05). В то время как у
женщин среднего возраста чаще встречалось адекватное снижение САД в ночные
часы. В группе женщин среднего возраста достоверно выше показатель
недостаточного снижения диастолического давления в ночное время.
Рис2. Суточный ритм САД у мужчин и женщин пожилого возраста
*
50
40
мужчины
30
%
20
*
женщины
10
0
dipper
nondipper
overdipper
nightpeaker
*-критерий достоверности (р<0,05).
Таким образом, полученные данные подтвердили высокую частоту нарушений
двухфазного ритма АД у пожилых лиц с АГ. При этом у мужчин и женщин
пожилого возраста более выражены изменения суточного профиля по САД, чем по
ДАД. При анализе вариантов суточных ритмов САД у пожилых больных АГ
преобладали нарушения двухфазного ритма АД в виде недостаточного снижения
АД в ночные часы (наиболее часто встречаемый в группе женщин) и ночной
гипертонии, в то время как частота встречаемости чрезмерного снижения АД в
ночные часы была реже как у мужчин, так и у женщин пожилого возраста.
17
Состояние внутрисердечной гемодинамики у мужчин и женщин пожилого
и среднего возраста с артериальной гипертонией
При оценке параметров внутрисердечной гемодинамики у мужчин пожилого
возраста выявлено преобладание параметров КДР левого желудочка по сравнению с
мужчинами среднего возраста, что по-видимому связано с длительным течением АГ
и формированием не только гипертрофии, но и дилатации левого желудочка. Кроме
того, величина ММЛЖ была более высокой у мужчин пожилого возраста по
сравнению с группой среднего возраста (р<0,05). При оценке трансмитрального
кровотока у пожилых отмечается тенденция к уменьшению значения отношения
Vе/Vа, что является отражением диастолической дисфункции - нарушением
релаксации миокарда. У женщин пожилого возраста выявлены большие величины
диаметра корня аорты по сравнению с женщинами среднего возраста, что связано
вероятно, с возрастными изменениями: снижением эластичности, расширением
диаметра, уплотнением стенок. Также у женщин пожилого возраста определялись
большие значения толщины ЗСЛЖ, МЖП по сравнению с женщинами среднего
возраста, для всех случаев (р<0,05). При сравнении параметров трансмитрального
кровотока у пожилых выявлены более низкие показатели пиковой скорости
кровотока в фазу пассивного наполнения левого желудочка и более высокие
показатели пиковой скорости кровотока в фазу активного наполнения по сравнению
с женщинами среднего возраста (р<0,05). При оценке параметров внутрисердечной
гемодинамики у пожилых мужчин по сравнению с женщинами данной возрастной
группы достоверных различий не выявлено. При оценке трансмитрального
кровотока, являющегося отражением диастолической функции ЛЖ, у больных
основной группы достоверных различий не выявлено ( р>0,05). При анализе
эхокардиографических показателей в группах пожилых больных, различающихся в
зависимости от региона проживания, достоверных различий не было выявлено.
Размеры полостей сердца в группах лиц пожилого возраста, проживающих в
различных климато-географических зонах достоверно не отличались. У больных
пожилого возраста с АГ, проживающих в горной зоне, были незначительно больше
показатели размеров аорты, КДР, а также выше показатель ФВ в сравнении с
данными показателями у больных, проживающих на равнине, но данные изменения
были статистически незначимы, для всех случаях р>0,05.
При использовании эхокардиографических критериев оценки ГЛЖ был
проведен анализ структурно-функционального состояния миокарда в зависимости
от типа ремоделирования у мужчин и женщин пожилого возраста с АГ. Нормальная
геометрия левого желудочка в группе мужчин обнаружена в 36,5%случаев, в группе
женщин – у 32,8% больных. Эксцентрическая гипертрофия встречалась в 20,2%
случаев в группе мужчин, 18,5% - в группе женщин. В группе женщин вариант
концентрической гипертрофии левого желудочка встречался в 28,1%, в группе
18
мужчин – в 23,8% случаев. Таким образом, анализ полученных результатов
подтвердил данные о высокой распространенности изменений геометрии ЛЖ у
пациентов пожилого возраста с преобладанием концентрического типа
ремоделирования левого желудочка, более выраженного у женщин пожилого
возраста.
Корреляционный анализ, проводимый между показателями суточного
мониторирования АД и морфофункциональными параметрами левого желудочка
позволил установить значимые взаимосвязи между средними показателями АД с
толщиной стенок левого желудочка, ММЛЖ. В группе мужчин пожилого возраста
зарегистрированы выраженные по силе корреляционные связи между показателями
САД и параметрами ТМЖП, ОТС, ТЗСЛЖ. При этом достоверные значения
выявлены между показателями «гипертонической нагрузки» САД в дневное время
и ТМЖП (r=0,5, р<0,05). Достоверные ассоциативные связи выявлены между
показателями «гипертонической нагрузки» САД в период сна и значением ТЗСЛЖ
(r=0,4, р<0,05). При выявлении корреляционной зависимости в группе женщин
выявлены достоверные значения между показателями ММЛЖ и САД
среднедневным, средненочным (r=0,4; r=0,3 соответственно, р<0,05).
Полученные результаты нашего исследования свидетельствуют о сочетании
более высоких коэффициентов корреляции между индексами ремоделирования ЛЖ
и усредненными значениями дневных и ночных цифр САД, при этом в группе
женщин выявлены более высокие коэффициенты корреляции между
характеристиками суточного профиля АД и показателем ММЛЖ, а в группе
мужчин параметры суточного мониторирования АД более тесно коррелировали с
показателем ТМЖП, ОТС.
ВЫВОДЫ
1.
Частота артериальной гипертонии и характер течения зависят от возраста,
климато-географических условий проживания. Выявляются различия в
распространенности артериальной гипертонии среди лиц старших возрастных
групп, проживающих на равнинной территории (57,8%), предгорье (50,6%), в
горной местности (47,9%) .
2.
Гемодинамическими особенностями артериальной гипертонии у мужчин
пожилого возраста в сравнении с мужчинами среднего возраста являются: высокий
уровень средненочных показателей систолического АД, повышение вариабельности
АД, увеличение пульсового АД, более выраженного в ночное время суток,
нарушение суточного индекса систолического АД по варианту «night peaker» при
достоверном увеличении массы миокарда левого желудочка с признаками
нарушения диастолической функции левого желудочка.
19
3.
Гемодинамические особенности артериальной гипертонии у женщин
пожилого возраста в сравнении с женщинами среднего возраста характеризуются:
низкими значениями среднедневных показателей диастолического АД, повышением
индекса времени систолического АД, более выраженного в дневное время суток,
вариантом суточного индекса систолического АД «non-dipper» при сочетании
признаков концентрического типа ремоделирования и нарушения диастолической
функции левого желудочка.
4.
Суточный профиль АД у лиц пожилого возраста с артериальной гипертонией,
проживающих на равнине характеризуется более высокими уровнями
систолического АД, повышением индекса времени АД при сравнении с пожилыми,
проживающими в климато-географических условиях горной и предгорной
местности.
5.
Корреляционные взаимосвязи между показателями суточного профиля АД и
параметрами внутрисердечной гемодинамики у больных пожилого возраста
свидетельствуют о сочетании высоких коэффициентов корреляции между
усредненными значениями дневных, ночных цифр систолического АД с
показателями ТМЖП, ОТС у мужчин и показателями ММЛЖ у женщин.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Учет
возрастных,
половых,
природно-климатических
особенностей
эпидемиологии АГ в клинической практике расширяет возможности мониторинга
АГ и профилактики сердечно-сосудистых осложнений у лиц старших возрастных
групп.
2.
При анализе данных суточного мониторирования АД у пожилых больных
рекомендуется оценивать пульсовое АД, показатели гипертонической нагрузки,
вариант суточного ритма систолического и диастолического АД, вариабельность
параметров АД. Установленные изменения могут повлиять на особенности
дальнейшего
динамического
наблюдения
за
пациентом
и
тактику
антигипертензивной терапии.
3.
Параметры суточного мониторирования АД наряду с показателями
центральной гемодинамики могут быть использованы в качестве объективных
критериев оценки выраженности артериальной гипертонии. Установленные
ассоциативные взаимосвязи параметров суточного мониторирования АД с
индексами ремоделирования левого желудочка у пациентов пожилого возраста
позволяют рассматривать их как самостоятельный объект терапевтического
воздействия, направленного на регресс гипертрофии миокарда.
20
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Инарокова А.М., Оракова Ф.Х., Кодзоев З.М. Опыт реализации проекта по
медико-социальной реабилитации пенсионеров и инвалидов КБР //
Социальная адаптация, поддержка здоровье пожилых людей в современном
обществе: Тезисы научно-практической конференции, СПб., 2006. - С.72-73.
2. Инарокова А.М., Захохова М.Р., Анзорова З.З., Оракова Ф.Х., Альмова И. Х.
Место и роль медико-социальных проблем людей пожилого возраста в
Кабардино-Балкарской республике // Сборник тезисов VI Европейского
Конгресса Международной Ассоциации Геронтологии и Гериатрии, СПб.,
2007. - С.260.
3. Инарокова А.М., Оракова Ф.Х. Сравнительный анализ распространенности
ассоциированных состояний у пожилых больных с артериальной
гипертензией // Успехи Геронтологии. - 2008. - Т.21, №3. - С.434-435.
4. Оракова Ф.Х., Инарокова А.М. Особенности показателей суточного
мониторирования артериального давления у лиц пожилого и среднего
возраста с артериальной гипертензией // Успехи Геронтологии. - 2008. - Т.21,
№3. - С.431-433.
5. Оракова Ф.Х., Кодзоев З.М., Икажева М.М., Инарокова А.М. Суточный
профиль артериального давления у лиц пожилого возраста с артериальной
гипертонией // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации.
Материалы III Национального конгресса терапевтов, М., 2008. - С.187.
6. Оракова Ф.Х., Кодзоев З.М., Дидигова Р.Т., Икажева М.Я., Инарокова А.М.
Особенности течения артериальной гипертонии у лиц старших возрастных
групп // Клиническая геронтология: Материалы ΙV научно-практической
геронтологической конференции, М., 2008. – Т.14, №9. – С.10.
7. Оракова Ф.Х., Анзорова З.З., Сакиева Д.Н., Дидигова Р.Т., Икажева М.Я.,
Инарокова А.М. Суточное мониторирование артериального давления у лиц
пожилого и среднего возрастов с артериальной гипертензией // Кардиология:
реалии и перспективы: Материалы Российского Национального конгресса
кардиологов, М., 2009 / Кардиовскулярная терапия и профилактика – 2009.
8(6), Прил.1 - С.152.
8. Оракова Ф.Х., Инарокова А.М. Структурно-функциональные изменения
миокарда у больных пожилого возраста с артериальной гипертонией.
Материалы научно-практической конференции, СПб., 2010.-С.162.
9. Оракова Ф.Х., Инарокова А.М. Артериальная гипертензия у пожилых лиц
старше 60 лет / Терапевтические проблемы пожилого человека: Материалы
Российской
научно-практической
конференции,
СПб.,
2010.
//
Профилактическая и клиническая медицина. - 2010.- С.223-225.
21
ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АГ - артериальная гипертония
АД - артериальное давление
ВСАД - вариабельность систолического артериального давления
ВДАД - вариабельность диастолического артериального давления
ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
ДАД - диастолическое артериальное давление
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМ - инфаркт миокарда
КДО - конечно-диастолический объем
КДР - конечно-диастолический размер
КСО - конечно-систолический объем
КСР - конечно-систолический размер
ЛЖ - левый желудочек
МЖП - межжелудочковая перегородка
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
САД - систолическое артериальное давление
СДАГ - систолодиастолическая артериальная гипертония
СМАД - суточное мониторирование артериального давления
СНС - степень ночного снижения
ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки
ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка