Автореферат диссертации (569 кбайт)

На правах рукописи
Геляхова Зухра Абдуллаховна
ОПТИМИЗАЦИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНЩИН
С ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ
БАРОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ
14.01.01 – акушерство и гинекология
14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная
медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
Автореферат
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Волгоград – 2012
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» Министерства образования России; в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский
государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научные руководители:
Узденова Зухра Хаджимуратовна
доктор медицинских наук, профессор
Чураков Алексей Аркадьевич
доктор медицинских наук
Официальные оппоненты:
Салов Игорь Аркадьевич
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития РФ
Чалая Елена Николаевна
кандидат медицинских наук, профессор кафедры курортологии и общественного здоровья в г. Пятигорске ГБОУ ДПО «Российская
медицинская академии последипломного образования» Минздравсоцразвития РФ.
Ведущая организация:
Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная
медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России
Защита диссертации состоится « 24 » марта 2012 года в 12 часов
на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 в ГБОУ ВПО
«Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов,1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан «…» февраля 2012 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
2
Селихова М.С.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Хронические воспалительные заболевания
внутренних половых органов (ХВЗВПО) занимают одно из ведущих мест в
структуре гинекологической патологии и способствуют повышению риска развития гнойно-септических осложнений, внематочной беременности, бесплодия,
синдрома хронических тазовых болей, неудачных попыток при проведении программ вспомогательной репродукции, а также увеличению частоты внутриутробного инфицирования плода (Малевич К.Н., Русакевич П.С., 1994; Рищук
С.В., Костючек Д.Ф., 2001; Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 2003; Краснопольский
В.И., Серова О.Ф., 2004; Соутгейт Л., 2004; Бурлев В.А., 2011).
ХВЗВПО обычно являются следствием одной или нескольких инфекций,
передаваемых половым путем (ИППП) (Кира Е.Ф., 1998; Тихомиров А.Л., 2000).
Ежегодно в нашей стране у 1 млн женщин диагностируют ХВЗВПО, из них
примерно 30 % нуждаются в стационарном лечении (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1995; Рудакова Е.Б., 2004; Савельева Г.М., 2007). Такая же проблема
существует в Великобритании: заболеваемость за год увеличилась на 1–3 %
(Health Protection Report, 2010). В США выявили, что молодые сексуально
активные женщины в возрасте 15–24 лет в 5 раз чаще подвергаются заболеваниям, передающимся половым путем (и их осложнениям), чем женщины в
целом (10 % женщин в США в репродуктивном возрасте имеют проблемы с
наступлением беременности) (CDC). Таким образом, неуклонный рост заболеваемости ИППП и возможные осложнения после них ставят под угрозу
репродуктивное здоровье во всем мире.
В современных условиях все большее значение в этиологии заболеваний
урогенитального тракта приобретают микст-инфекции гениталий. Данные литературы свидетельствуют о существовании в репродуктивном тракте устойчивых бактериально-протозойных, микоплазменно-бактериальных, микоплазменно-вирусных ассоциаций (Кира Е.Ф., 1998). При этом отмечается возрастающая роль хламидийной инфекции, и ее сочетания с возбудителями других половых инфекций
(Савельева Г.М. и соавт. 1998; Simms I., Stephenson J.M., 2000).
На современном этапе инфекционный процесс в гениталиях ассоциируется со снижением иммунологической реактивности организма, первично- хроническим течением, несоответствием между умеренно выраженной симптоматикой
и тяжелыми деструктивными поражениями внутренних половых органов, увеличением частоты микст-инфекции и антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, что существенно снижает эффективность этиотропного лечения
(Шуршалина А.В., 2006). Этому также способствует наличие труднодоступных
для терапевтического воздействия резервуаров («депо») инфекции, локализованных в криптах и наботовых кистах шейки матки, нарушение микроциркуляции,
развитие рубцово-дистрофических и инфильтративных процессов в органах малого таза (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2000; Чураков А.А., 2007).
3
Для лечения ХВЗВПО, с целью повышения биодоступности лекарственных препаратов, рассасывания инфильтратов, улучшения микроциркуляции используют различные способы физиотерапевтического воздействия:
лекарственный электрофорез, магнито- и лазеротерапию, гинекологический
массаж (Айламазян Э.К., 2005, Ярустовская О.В., 2005; Гизингер О.А., 2006).
Однако, несмотря на разнообразие применяемых методов, до настоящего времени отсутствуют алгоритмы и схемы лечения, включающие применение дренирующих процедур в комплексе с другими методами при ХВЗВПО, а методики
гинекологического массажа не стандартизированы, носят субъективный характер, не позволяют объективно контролировать силу механического воздействия на органы и ткани гениталий.
Имеются лишь единичные работы по оценке эффективности использования физиотерапии при хронических инфекционно-воспалительных гинекологических заболеваниях, сопровождающихся обструктивными изменениями
в шейке матки (Чураков А.А., 2007).
В связи с этим очевидна актуальность исследований, направленных на
изучение роли условно-патогенных и патогенных микроорганизмов и микробных ассоциаций в этиологии ХВЗВПО, разработку алгоритмов и вариантов обследования, позволяющих до минимума снизить частоту ложноотрицательных результатов микробиологических исследований у больных с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, а
также совершенствование методов патогенетической терапии, оказывающей
санирующий и гемодинамический эффекты, повышающей концентрацию
антимикробных средств в очагах воспаления.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных хроническими
воспалительными заболеваниями внутренних половых органов путем совершенствования алгоритмов обследования и лечения с применением вакуумнопневмокомпрессионных методов.
Задачи исследования
1. Изучить эхографические особенности шейки матки женщин с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов.
2. Провести анализ микробиологических показателей цервикального
секрета у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов.
3. Оценить эффективность алгоритма обследования, включающего дополнительный анализ цервикального секрета у больных хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов на фоне процедур вакуумного дренирования шейки матки.
4. Разработать алгоритм физиолечения хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин с использованием вакуумнопневмокомпрессионных методов. Усовершенствовать технические средства
для их реализации.
4
Научная новизна
Впервые разработан и патогенетически обоснован алгоритм физиотерапевтического лечения хронических воспалительных заболеваний внутренних
половых органов, включающий вакуумное дренирование и вибромассаж шейки
матки, энзим-электрофорез по брюшно-крестцово-вагинально-цервикальной
методике и гинекологический пневмовибромассаж в импульсном режиме.
Впервые установлено, что дополнительное исследование эндоцервикальных аспиратов у больных хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов на фоне дренирующих процедур с применением аппарата «ВАЦ-01» приводит к повышению выявляемости трихомонад
и ряда условно-патогенных микроорганизмов.
С применением трансвагинального УЗИ установлена высокая частота
кистоподобных образований в шейке матки у больных с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов (79,3 %), а также
впервые выявлена их взаимосвязь с трихомонадно-стафилококковым и/или
энтерококковым паразитоценозом.
Показано, что у больных с хроническими воспалительными заболеваниями
внутренних половых органов доминирующими условно-патогенными микроорганизмами являются эпидермальные стафилококки, энтерококки, уреаплазмы и кишечные палочки, отмечен высокий удельный вес штаммов, резистентных к часто
используемым антибиотикам: доксициклину, офлоксину, азитромицину.
Для реализации вакуумно-пневмокомпрессионных методов лечения
разработаны технические средства:
1. «Пневмовакуумный импульсный массажер-аспиратор» (патент РФ
№ 112626 от 15.08.2011 г.).
2. «Вибромассажер-аспиратор» (патент РФ № 108967 от 23.03.2011 г.).
3. «Устройство для пневмокомпрессионновакуумной терапии и
электростимуляции» (приоритетная справка № 056745 от 15.09.2011 г.).
Практическая значимость
Результаты исследований являются практическим вкладом в разработку современных алгоритмов и тактики ведения больных с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов. Применение
разработанного алгоритма комбинированной бароэлектротерапии позволяет
существенно повысить эффективность лечения женщин с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов.
Результаты исследования внедрены в практику и применяются в лечебно-диагностических учреждениях гг. Саратова, Москвы, Нальчика, Владикавказа, Пятигорска и др.
Материалы диссертации используются при подготовке лекций и
практических занятий на кафедрах детских болезней, акушерства и гинекологии ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет
им. Х.М. Бербекова» Минобрнауки России; ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ
им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России.
5
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Из условно-патогенных микроорганизмов у больных с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов доминируют Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp., Ureaplasma urealyticum и
Escherichia coli, из патогенных – Trichomonas vaginalis и Chlamydia trachomatis.
Дополнительное исследование эндоцервикального аспирата на фоне
процедур вакуумного дренирования шейки матки повышает точность этиологической диагностики.
2. Хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов у большинства больных (79,3 %) сочетаются с обструктивным (кистозным) цервицитом, а микробиологическими факторами риска развития кистоподобных образований в шейке матки являются ассоциации T. vaginalis с
S.epidermidis или T. vaginalis c Enterococcus spp.
3. Применение разработанного алгоритма комбинированной физиотерапии, включающей эндоцервикальный вибромассаж с вакуумаспирацией
содержимого цервикального канала, лекарственный энзим-электрофорез и
гинекологический пневмовибромассаж, позволяет существенно повысить
эффективность и сократить сроки лечения хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов.
Апробация работы
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на IVсъезде
акушеров-гинекологов России (Москва, 2008); Х Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2008); ХVII ежегодной международной конференции РАРЧ (Самара, 2008); Региональном научном форуме «Мать и дитя»
(Саратов, 2009); обществе акушеров-гинекологов (г. Нальчик, 2009, 2010);
кафедре детских болезней, акушерства и гинекологии и общей хирургии
ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет
им. Х.М. Бербекова» Минобрнауки РФ; кафедре акушерства и гинекологии и акушерства и гинекологии ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. Основные результаты диссертации изложены в 7 опубликованных работах, из них 2 – в ведущих рецензируемых
научных журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России для публикации
результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит
из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования,
главы собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 13 таблицами. Список литературы включает 193 отечественных и 104 иностранных источника.
6
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Обследованы 150 женщин. Возраст пациенток – от 16 до 45 лет.
Исследование проводилось на кафедре акушерства и гинекологии
ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России, кафедрах детских болезней, акушерства и гинекологии и ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет
им. Х.М. Бербекова» Минобрнауки России; в медицинских центрах «Врачебная практика» (г. Саратов) и «Элифия» (г. Нальчик).
Всем пациенткам проводились клинико-лабораторное обследование,
включающее сбор анамнеза, гинекологический и общий осмотры, стандартный спектр лабораторных исследований, обследование на инфекции, передаваемые половым путем, трансвагинальное, трансабдоминальное ультразвуковые исследования.
Диагноз устанавливали на основании принятых протоколов ведения
пациентов, с учетом данных анамнеза, субъективных и объективных клинических признаков, результатов УЗИ (трансвагинального и трансабдоминального) и других инструментально-лабораторных методов исследований.
На всех пациенток заполняли амбулаторную карту (форма 025/у), в которой отмечали анамнестические данные, клиническую картину заболевания,
результаты инструментальных исследований и лабораторной диагностики в
течение всего периода наблюдения.
Использовали анкетирование по разработанному опроснику суммарной оценки симптомов (СОС-ХВЗОМТ).
Пациентки в случайном порядке были разделены на группы сравнения.
В табл. 1 представлены методы физиотерапии, применяемые в исследовании.
Таблица 1
Физиотерапевтические методы лечения пациенток
с хроническими воспалительными заболеваниями
внутренних половых органов в группах сравнения
Группа контроля
(n = 30)
Метод Стандартная терапия Стандартная терапия +
Стандартная тералечения + вакуумное дрени- вакуумное дренирование пия + электрофорование и вибромас- и вибромассаж шейки
рез с медью или
саж шейки матки + матки + лекарственный цинком по фазам
лекарственный энэнзим-электрофорез +
менструального
зим-электрофорез
гинекологический пнев- цикла
мовибромассаж
Группа I (n = 34)
Группа II (n = 86)
7
Первую группу составили 34 пациентки, которым кроме стандартной
терапии выполняли вакуумное дренирование, вибромассаж шейки матки и
энзим-электрофорез. Вторую группу составили 86 пациенток, которым проводили аналогичную терапию с дополнительным этапом – гинекологический
пневмовибромассаж в импульсном режиме.
Контрольную группу составили 30 пациенток, которым кроме стандартной терапии осуществляли электрофорез по брюшно-крестцовой методике с медью или цинком в зависимости от фаз цикла.
Для проведения эндоцервикального вибромассажа с вакуум-аспирацией содержимого цервикального канала диаметр сменного цервикального наконечника
подбирали в зависимости от размеров наружного зева шейки матки (длина рабочей части цервикального наконечника – 15 мм, диаметр – 3–6 мм). Длительность
процедуры – 5–7 мин. До и после процедуры осуществляли эндоцервикальное орошение 3 %-ным раствором перекиси водорода. По окончании вибровакууммассажа шейки матки приступали ко второму этапу – органному
электрофорезу 0,005 %-ного раствора химотрипсина с 20 %-ным димексидом
по брюшно-крестцово-вагинально-цервикальной методике. Длительность
сеанса – 15 минут. Активным являлся одноразовый вагинальный электрод
(ООО «ИНИСС-МЕД», г. Санкт-Петербург) или цервикальный электрод из
комплекта аппарата «ВАЦ-01» (ООО «ТРИМА» г. Саратов), дистальный конец которого устанавливали в нижней трети эндоцервикса (специальный
оливообразный выступ предохраняет от проникновения электрода в среднюю
треть эндоцервикса) вводили 2–2,5 мл вышеуказанного раствора и соединяли
с отрицательным полюсом.
Гинекологический пневмовибромассаж в импульсном режиме выполняли с использованием разработанного наконечника (патент № 72854 от
04.04.2007) и аппарата «ПВМ-Р-01», имеющего техническую возможность
генерировать пневмоимпульсы и низкочастотную вибрацию одновременно.
Курс физиотерапии составлял 10 сеансов, проводимых ежедневно.
Критерии включения в группы наблюдения:
1. Наличие у пациенток хронических воспалительных заболеваний
внутренних половых органов.
2. Выполнение пациентками указаний врача относительно назначенной
терапии и диагностических исследований.
3. Наличие информированного согласия пациентки на проведение лечебно-диагностических мероприятий.
4. Согласие больных на воздержание от незащищенных половых контактов на период лечения и последующего наблюдения.
5. Возраст 16–45 лет.
Критерии исключения из групп:
1. Наличие тяжелого экстрагенитального заболевания (недостаточность почек, печени, системные заболевания, онкологические болезни).
8
2. Серопозитивность в тестах на сифилис и ВИЧ-инфекцию.
3. Гонококковая инфекция.
4. Прием антибактериальных и антипротозойных препаратов в течение
1 месяца перед обращением.
5. Беременность, лактация.
Оценивая результаты проведенной терапии, рассматривали клиническую и этиологическую (микробиологическую) эффективность
Для лабораторной диагностики ИППП использовали оборудование, наборы реактивов и тест-системы, разрешенные к применению на территории Российской Федерации и имеющие соответствующие сертификаты качества.
Ультразвуковое исследование проводили с применением ультразвуковой диагностической системы SonoScape SSI 6000. При кольпоскопии использовали кольпоскопы «КС» (Россия), «Leisegaag» (Германия). Гистероскопию выполняли при помощи гистероскопа «Karl Storz».
Взятие мазков (соскобов) со слизистой оболочки уретры, влагалища,
цервикального канала осуществляли с помощью одноразовых стерильных
транспортных тампонов «HiMedical Pvt Ltd» (Индия).
Клиническое обследование включало в себя сбор анамнеза (жизни и
сексуального анамнеза), общий и гинекологический осмотр, стандартный
спектр лабораторных исследований. Для оценки состояния влагалища и шейки матки применяли расширенную кольпоскопию, проводили цитологическое исследование мазков с патологических участков влагалищной части
шейки матки и цервикального канала, а также УЗИ транабдоминальное и
трансвагинальное (ТВУЗИ). По данным ТВУЗИ лоцировали наличие зон с
измененной эхогенностью, рассчитывали объем шейки матки (в секреторную
фазу цикла). В процессе лечения осуществляли клиническое и ультразвуковое исследования в динамике на 10–11, 14–15, 20–21, 30–31-е дни.
При лабораторной диагностике инфекций половой сферы применяли:
 бактериологические методы (микроскопия нативных и окрашенных
мазков, посев на питательные среды);
 иммунологические тесты (ИФА-выявление антител);
 генную диагностику (ПЦР).
Лабораторные исследования проводили в соответствии с положениями
действующих нормативных актов, регламентирующих диагностику инфекций,
передаваемых половым путем, номенклатуру и выполнение лабораторных методов диагностики: приказы Минздрава России, № 1570 (от 04.12.1986 г.),
№ 286 (от 07.12.1993 г.), № 64 (от 21.02.2000 г.); приказы Министерства здравоохранения и социального развития России: № 244 и № 245 (от 22.11.2004 г.),
МУК 4.2.1890-04 (от 04.03.2004 г.); методические рекомендации ЦНИИКВИ
по диагностике и лечению наиболее распространенных ИППП и заболеваний
кожи (утверждены Ученым советом ГУ ЦНИИКВИ и секцией № 14 Ученого
совета Минздрава Российской Федерации 4июля 2000 г.).
9
Для лабораторной диагностики урогенитального трихомониаза использовали микроскопию нативного и окрашенного мазков – культуральный метод
(КМ), полимеразную цепную реакцию (ПЦР); урогенитального хламидиоза –
ПЦР, иммуноферментный анализ (определение IgG и IgM); микоплазм и
уреаплазм – ПЦР, бактериальной микрофлоры – культуральный метод.
Клинически значимыми считали условно-патогенные микроорганизмы,
если их концентрация превышала 103 м.к./мл (для S.epidermidis > 104 м.к./мл).
При оценке эффективности предлагаемых методов лечения принципы базисной терапии были стандартными и соответствовали общепринятым схемам.
Всем пациенткам проводили этиотропную терапию в соответствии с
выявленными инфекционными агентами по общепринятым схемам с учетом
антибиотикограмм (при обнаружении УПМ в диагностически значимой концентрации). При этом схемы лечения обладали активностью как в отношении
N.gonorrhoeae и C.trachomatis (отрицательные результаты тестирования этих
возбудителей не исключают их роль в развитии заболевания), так и анаэробов.
В качестве протистоцидного препарата использовали метронидазол
(трихопол, клион) в суточной дозе 1,5 г – 10 дней или орнидазол (тиберал)
внутрь в суточной дозе 1,0 г. При хламидийной инфекции назначали доксициклин по 0,1 г 2раза в сутки в течение 7 дней; азитромицин по 0,5 г 1 раз в
сутки 6 дней; левофлоксацин (флорацид) по 0,5 – 1 раз в сутки 10 дней;
офлоксацин или офлоксин 0,2 г в сутки 10 дней. Из антикандидозных средств
применяли флюкостат 1 день 150 мг, затем 50 мг в сутки 7 дней.
Для профилактики дисбактериоза назначали линекс – по 2 капсулы
3 раза в день – 8 дней.
В качестве местной терапии женщинам проводили эндоцервикальную
инстилляцию и/или вагинальные ванночки 3 %-ным раствором перекиси
водорода один раз в сутки в течение 10 дней, вагинально вводили гиналгин
по 1 таблетке перед сном – 10 дней.
Пациенткам с эктопией и глубокими наботовыми кистами после курса
комплексного лечения выполняли радиоэксцизию и/или радиоэлектропунктуру с помощью аппарата «Сургитрон».
Обработку данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ «Statgraphics©» (версия 5.1), Statistica 6,0. При статистической обработке
полученных данных использовали параметрические и непараметрические математические критерии. Для определения значимости различий использовали
стандартные значения коэффициента Фишера-Стьюдента (t) для малых выборок
при нормальном распределении и доверительной вероятности Р = 0,95. Различия
оценивали как статистически значимые при t = 2,0 и р<0,05.
10
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Эхографические особенности шейки матки у больных хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов
Под наблюдением находились 150 женщин с ХВЗВПО, причем хронический цервицит был у 100 %, хронический сальпингит в сочетании с эндометритом у 65 % женщин.
У 119 (79,3 %) больных, по данным ТВУЗИ, в шейке матки лоцированы кистоподобные образования (наботовы кисты). Из эхографических критериев хронического цервицита утолщение М-эха более 5 мм наблюдали у 88
(58,8 %) пациенток, неоднородную структуру эндоцервикса – у 133 (88,7 %),
васкуляризацию эндоцервикса – у 87 (57,8 %), утолщение шейки матки – у 74
(48,9 %), неровную границу между мышечным слоем и слизистой – у 101 (63,7 %)
обследованной женщины (табл. 2).
Таблица 2
Эхографические особенности шейки матки пациенток
с хроническими воспалительными заболеваниями
внутренних половых органов
Эхографический показатель
Утолщение М-эха более 5мм
Васкуляризация эндоцервикса
Неоднородная структура эндоцервикса
Неровная граница между слизистой и мышечным слоем
Множественные кисты шейки матки
Утолщение шейки матки
Частота встречаемости
(n = 150)
абс.
%
88
58,8
87
57,8
133
88,7
101
67,3
119
79,3
74
48,9
У 68 (57,1 %) пациенток наботовы кисты располагались в непосредственной близости к цервикальному каналу (поверхностные), у 18 (15,1 %) –
в толще шейки матки (глубокие) и у 32 (26,8 %) больных кистоподобные образования были разноуровневые. По протяженности у 28 (23,5%) они локализовались в верхней, у 53 (44,5 %) – в средней и у 37 (31,0 %) – в нижней трети
шейки матки. У 20 % женщин обнаружены множественные кистоподобные
образования (КПО) по всей длине шейки матки.
Таким образом, исходя из полученных результатов, можно сделать вывод о высокой информативной ценности трансвагинального УЗИ при диагностике воспалительных заболеваний органов малого таза. Так как ХВЗВПО в
большинстве случаев сопровождается формированием обструктивных (кистозных) изменений в шейке матки, в алгоритм топической диагностики рекомендовано включать трансвагинальное УЗИ шейки матки для прогноза и
выбора тактики лечения.
11
Изучение микробного состава цервикального секрета у больных с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов
При первичном лабораторном анализе аспиратов из цервикального канала у
больных хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых
органов Trichomonas vaginalis выявлены у 33 (22,0 %) обследованных; Chlamydia
trachomatis – у 41 (27,3 %). Из УПМ Ureaplasma urealyticum обнаружены у 33
(22,0 %); Mycoplasma hominis – у 26 (17,3 %); Staphylococcus spp. – у 50 (33,3 %),
Staphylococcus epidermidis у 41 (27,3 %); Streptococcus spp. – у 22 (14,7 %);
Enterococcus spp. – у 36 (24,0 %); E.coli – у 33 (22,0 %); другие Enterobacteriacea spp. – у 22 (14,7 %); Mycoplasma hominis – у 26 (17,3 %) (табл. 3).
Таблица 3
Микробиологические показатели больных
хроническими воспалительными заболеваниями
внутренних половых органов
Микроорганизмы
Trichomonas vaginalis
Trichomonas vaginalis+УПМ
Chlamidia trachomatis
Chlamidia trachomatis+УПМ
Trichomonas vaginalis+ Chlamidia trachomatis
Trichomonas vaginalis+ Chlamidia trachomatis+УПМ
Ureaplasma urealyticum
Mycoplasma genitalium
Mycoplasma hominis
Staphylococcus spp.
Staphylococcus epidermidis
Streptococcus spp.
Enterococcus spp.
Escherichia coli
Другие Enterobacteriaceae spp.
Кол-во случаев
выявления
микроорганизмов (%),
n = 150
абс.
%
33
22,0
33
22,0
41
27,3
41
27,3
21
14,0
21
14,0
33
22,0
6
4,0
26
17,3
50
33,3
41
27,3
22
14,7
36
24,0
33
22,0
22
14,7
При повторном исследовании эндоцервикальных аспиратов (после
2 процедур дренирования шейки матки аппаратом «ВАЦ – 01») трихомонады
выявлены дополнительно еще у 13(15 %) больных групп I и II; эпидермальный стафилококк – у 11(12,5 %); энтерококки – у 10 (11,3 %) (p < 0,05). Увеличения числа случаев выделения других микроорганизмов не отмечено. Частота одновременного выделения C.trachomatis, T.vaginalis и УПМ составила
14 %. Трихомонадная инфекция в 100 % случаев сопровождалась УПМ.
12
У пациенток с ХВЗВПО при обструктивном цервиците отмечено статистически значимое (p < 0,05) увеличение частоты одновременного обнаружения T.vaginalis с S.epidermidis (на 26,5 %) и T.vaginalis с Enterococcus spp. (на
28,7 %) (табл. 4) по сравнению с больными ХВЗВПО без кистозных изменений в
шейке матки.
Таблица 4
Частота встречаемости ассоциаций трихомонад
с условно-патогенной микрофлорой у пациенток с ХВЗВПО,
ассоциированными кистоподобными образованиями шейки матки
Обследованные пациентки
Ассоциация микроорганизмов
T. vaginalis+
S. epidermidis
T.vaginalis + Enterococcus spp
КПО «+»,
n = 119
КПО «–»,
n = 31
43(36,1 %)
3(9,6 %)
38(31,9 %)
1(3,2 %)
Результаты исследования свидетельствуют о том, что при воспалительных заболеваниях внутренних половых органов в цервикальном секрете
из патогенных микроорганизмов наиболее часто обнаруживают трихомонады, хламидии; из условно-патогенной микрофлоры – уреаплазмы, стафилококки, энтерококки, кишечную палочку и микоплазмы, а также микробные
ассоциации (так называемая микст-инфекция). Вероятно, высокая частота
выделения трихомонад с энтерококками и/или стафилококками у больных с
ХВЗВПО, ассоциированными с КПО шейки матки, связана с особыми факторами патогенности данных микроорганизмов (рис. 1).
Рис. 1. Основные факторы патогенности трихомонад,
стафилококка и энтерококка
13
Антибиотикорезистентность основных штаммов условно-патогенной микрофлоры у больных хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов
При проведении анализа антибиотикочувствительности доминирующих штаммов УПМ: Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Escherichia coli,
Ureaplasma urealyticum, выделенных из цервикального канала больных хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов,
получены следующие данные. Анализ результатов тестирования антибиотикочувствительности изолятов свидетельствовал о высокой частоте штаммов
УПМ, обладающих резистентностью к часто применяемым в настоящее время в гинекологической и дерматовенерологической практике антибиотикам.
Так, максимальная чувствительность к доксициклину у Staphylococcus spp.
составила 13,8 %, Enterococcus spp. – 12,5 %, Escherichia coli – 7,7 %, Ureaplasma urealyticum – 70,6 %, к офлоксацину – 82,8 %, 17,2 %, 89,7 %, 64,7 %, к азитромицину – 13,8 %, 23,1 %, 35,9 %, соответственно. Последний антибиотик не
входил в тест-систему для оценки чувствительности уреаплазм. Их тестировали
к йозамицину и к кларитромицину, и результаты составили 35,9 % и 53 % соответственно. При этом стафилококки обладали максимальной чувствительностью
к цефуроксиму, цефамандолу, нетилмицину, фузидину, рифампицину; энтерококки – к ванкомицину(100 %), ампициллину, азлоциллину, пиперацину, фурагину; штаммы кишечной палочки – к ципрофлоксацину, офлоксацину, цефотаксиму; уреаплазмы – к доксициклину, офлоксацину, клиндамицину.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о низкой антибиотикочувствительности большинства штаммов УПМ, доминирующих у больных
ХВЗВПО, к часто используемым в гинекологической и дерматовенерологической практике антибиотикам: доксициклину, азитромицину, офлоксацину, что
указывает на необходимость определения антибиотикочувствительности УПМ
для оптимизации этиотропной и патогенетической терапии.
Разработка алгоритма физиотерапии хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов с применением вакуумнопневмокомпрессионных методов
При анализе данных анамнеза обследованных женщин получены следующие результаты: на инфекции, передаваемые половым путем, в анамнезе указали
66 (44,0 %) женщин, на применение ВМС – 22 (14,7 %), на мед. аборт – 45
(30 %), неразвивающаяся беременность имела место у 18 (12 %); бесплодие в
браке отметили 36 (24,0 %).
В табл. 5 представлены основные клинические симптомы с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов.
Результаты микроскопии цервикального секрета и эхографические изменения в матке представлены в табл. 6.
14
Таблица 5
Клинические симптомы больных с ХВЗВПО
Симптомы
Хронические боли внизу живота
Наличие белей
Мажущие кровяные выделения до и после
менструаций
Зуд, жжение, дискомфорт во влагалище
Дизурия
Диспареуния
Альгодисменорея
Гиперемия, петехии в области наружного
зева и отек шейки матки
Слизито-гнойные выделения из цервикального канала
Данные влагалищного исследования:
болезненность при пальпации матки,
придатков при смещении шейки матки
абс.
58
104
%
38,7
69,3
Средний балл
по СОСХВЗОМТ
2,2
2,4
97
64,7
2,7
46
34
72
52
30,7
22,7
48,0
34,7
2,2
1,9
138
92,0
136
90,7
150
100,0
Число больных
Таблица 6
Лабораторные и эхографические показатели у больных ХВЗВПО
Изученный показатель
Данные микроскопии содержимого цервикального канала:
лейкоциты более 15 в поле зрения
Структурные изменения в матке по данным ТВУЗИ:
 воспалительная инфильтрация эндометрия
 синехии в полости матки
 ретенционные кисты шейки матки
Число больных
абс.
%
150
100,0
90
45
119
60,0
30,0
79,3
*Бимануальное вагинальное исследование
15
В результате проведенного лечения у больных I и II групп имела место
более выраженная положительная динамика регресса субъективно негативных клинических симптомов болезни по сравнению с контрольной, так, при
3-м визите общий балл суммарной оценки симптомов во II группе был меньше в 4 раза по сравнению с контрольной (табл. 7).
Таблица 7
«Мажущие»
выделения
до и после
менструации
Зуд, жжение,
дискомфорт
во влагалище
2,4
2,5
2,3
1,2
0,8
0,3
1,2
0,7
0,2
2,5
2,2
2,4
1,7
1,5
1
1,7
1,6
0,7
2,2
2,3
2,1
1,6
0,9
0,3
1,8
0,7
0,3
Общий балл
4
2,3
2,1
2.2
1,9
1,3
0,4
2,0
1,2
0,3
Дизурия
3
Контрольная
I группа
II группа
Контрольная
I группа
II группа
Контрольная
I группа
II группа
Бели
из влагалища
1
Группы больных
Боли
внизу живота
Визиты
Динамика изменения урогенитальной симптоматики
у больных хроническими воспалительными заболеваниями
внутренних половых органов (средний балл по шкале СОС-ХВЗОМТ)
2,0
1,8
2,0
1,6
1,2
0
1,6
1,2
0
11,4
10,9
11,0
8,0
5,7
2,0
8,3
5,4
1,5
При сравнении этиологической эффективности при использовании
различных схем физиотерапии показано, что у больных I и II групп эрадикация возбудителей ИППП и уменьшение условно-патогенной микрофлоры до
1х103 м.к./мл и менее после проведенной терапии имели место с более высокой частотой, чем у участников исследования контрольной группы. Однако у
пациенток второй группы этиологическая излеченность составила 85 %, что
на 34 % больше, чем в контрольной группе; при этом различия были статистически значимы (p < 0,05).
При физикальном обследовании болезненность при пальпации матки и
придатков и смещении шейки после 10 физиопроцедур не отметили уже 95 % пациенток, которые сочетали эндоцервикальное вакуумное дренирование, лекарственный электрофорез и гинекологический пневмовибромассаж, 82 % участников
I группы, а в контрольной группе данный симптом сохранялся у 45 % пациенток.
16
По показателям динамики регресса воспалительной инфильтрации в эндометрии различия между группами также статистики значимы (р < 0,05). Так у
пациенток контрольной группы сохранились эхонегативные очаги в эндометрии
после проведенного курса лечения в 48 %, а у пациенток, которым последовательно назначали вибровакуумную, электро- и прессовибротерапию, достигнут
полный регресс воспалительной инфильтрации в эндометрии.
Результаты ТВУЗИ свидетельствовали об инволюции поверхностных
анэхогенных образований (наботовых кист) в эндоцервиксе у всех наблюдаемых,
кроме контрольной группы при исследовании во время 3-го визита. В ней положительная динамика имела место лишь у 41,7 % пациенток (р < 0,05). Статистически значимыми были различия у пациенток II и контрольной групп по показателю уменьшения объема шейки и тела матки по данным ТВУЗИ (р < 0,05).
Во всех исследуемых группах имело место увеличение числа пациенток с нормализацией количества лейкоцитов в цервикальном секрете после
лечения. Однако с применением дренирующих процедур, электро- и прессовибротерапии этот показатель оказался выше, чем в контрольной группе на
21,9 % (р < 0,05) (табл. 8).
Таблица 8
Воспалительные изменения в цервикальном секрете
у больных с хроническими ВЗОМТ до и после лечения
Визиты
До лечения
7-й день первого после лечения
менструального цикла
Группы больных
Контрольная группа
I группа
II группа
Контрольная группа
I группа
II группа
Лейкоцитов
в поле зрения
более 15
абс.
%
30
100,0
34
100,0
86
100,0
9
30,0
5
14,7
7
8,1
Предложенный курс лечения закончили все женщины. Осложнений и
явлений непереносимости комбинированной физиотерапии отмечено не было; процедуры переносились комфортно.
В отдаленные сроки наблюдения (через 6 мес. после лечения) обследованы 36 пациенток II группы. Использовали анкетирование, БВИ, микробиологические тесты, эхографию. У 88 % из них констатирована стойкая ремиссия.
Участницы исследования также отметили уменьшение объема кровопотери при
менструациях, которые стали безболезненными или малоболезненными, исчезла
диспареуния. У двоих пациенток возникла спонтанная беременность.
17
На рис. 2 представлены основные терапевтические эффекты использованных методов физиолечения.
Рис. 2. Терапевтические эффекты комбинированного физиолечения
хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов
Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о высокой эффективности комбинированной последовательной физиотерапии в
комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний внутренних
половых органов, включающей вакуумное дренирование шейки матки, вагинально-цервикальный энзим-электрофорез и гинекологический пневмовибромассаж в импульсном режиме.
ВЫВОДЫ
1. Хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов у 79,3 % больных, по данным транвагинального УЗИ, ассоциируются с
обструктивным (кистозным) цервицитом.
2. Из условно-патогенных микроорганизмов у больных хроническими
воспалительными заболеваниями внутренних половых органов преобладают
S.epidermidis (39,8 %), Enterococcus spp (35,3 %), U.urealyticum (22,0 %), E.coli
18
(22,0 %), при этом у большинства штаммов выявлена низкая антибиотикочувствительность к часто используемым в гинекологической практике антибиотикам – доксициклину, азитромицину, офлоксацину, что подтверждает необходимость определения чувствительности к условно-патогенным микроорганизмам для оптимизации этиотропной и патогенетической терапии.
3. Хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов, сопровождающиеся кистоподобными образованиями в шейке матки,
характеризуются более высокой частотой обнаружения в цервикальных образцах ассоциаций Trichomonas vaginalis с Staphylococcus epidermidis и/или
Enterococcus spp. в диагностически значимых концентрациях.
4. Дополнительное лабораторное тестирование эндоцервикальных аспиратов (после 2–3 сеансов вакуумного дренирования шейки матки), увеличивает выявляемость трихомонад на 15 %, стафилококков на 12,5 %, энтерококков на 11,3 %,
что повышает точность этиологической диагностики ХВЗВПО.
5. Предложенный алгоритм комбинированной физиотерапии, включающий вакуумное дренирование и вибромассаж шейки матки, энзимэлектрофорез и гинекологический пневмовибромассаж, в том числе с использованием разработанных технических средств, патогенетически обоснован и
повышает клиническую и этиологическую эффективность комплексного лечения больных хроническими воспалительными заболеваниями внутренних
половых органов (p < 0,05).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В комплексе обследования женщин с признаками хронической урогенитальной инфекции и воспалительных заболеваний внутренних половых
органов рекомендуется следующий алгоритм диагностики (с использованием
принятых схем забора клинического материала для исследования и критериев
верификации топического диагноза):
а) с целью повышения точности этиологической диагностики при хронических обструктивных формах цервицита рекомендуются дополнительные
уточняющие микробиологические исследования (цервикальных образцов) на
фоне дренирующих процедур после 2–3 сеансов, что обеспечивает увеличение частоты выявления трихомонад и условно-патогенных микроорганизмов
(в первую очередь, стафилококков и энтерококков);
б) в алгоритм обследования пациенток с признаками хронических
ВЗОМТ рекомендуется включать ТВУЗИ с исследованием шейки матки; эхографическое выявление обструктивной формы хронического цервицита является основанием для назначения дренирующих физиопроцедур с применением предлагаемых комбинированных методов;
в) с целью оптимизации терапии хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов целесообразно определение чувствительности выделенных из эндоцервикального материала культур к антибиотикам;
19
г) при лечении ХВЗВПО, сочетанных с обструктивным цервицитом,
рекомендуется алгоритм (рис. 3) физиотерапии, включающей метод эндоцервикального вибромассажа с вакуум-аспирацией содержимого цервикального
канала (вакуумного дренирования и вибромассажа шейки матки), электрофорез раствора химотрипсина с димексидом по брюшно-крестцово-вагинальноцервикальной методике и гинекологический пневмовибромассаж.
Рисунок 3. Алгоритм комбинированной физиотерапии
хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов
с использованием вакуумно-компрессионных методов
Примечание: СТ – стандартная терапия, ВДВ – вакуумное дренирование и
вибромассаж: ЛЭ – лекарственный электрофорез, ПВМ – пневмовибромассаж
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Геляхова З.А. Эхографические особенности шейки матки у больных
хроническими воспалительными заболеваниями малого таза / З.А. Геляхова,
З.Х. Узденова, А.А. Чураков // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов
России. – М., 2008. – С. 332.
2. Микробиологические особенности шейки матки у больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза / З.А. Геляхова, З.Х. Узденова, Н.Е. Серебряник, А.А. Чураков // Материалы IV съезда
акушеров-гинекологов России. – М., 2008. – С. 332.
3. Новый алгоритм комбинированной физиотерапии хронических
ВЗОМТ / З.А. Геляхова, А.А. Чураков, З.Х. Узденова и др. // Материалы XVIII
ежегодной международной конференции РАРЧ. – Самара, 2008. – С.61–62.
4. Новый метод гинекологического массажа в комплексном лечении хронических ВЗОМТ / З.А. Геляхова, А.А. Чураков, З.Х. Узденова и др. // Тезисы докладов Х Всероссийского съезда дерматовенерологов. – М., 2008. – С. 62.
20
5. Комбинированная последовательная физиотерапия хронических
воспалительных заболеваний органов малого таза с применением аппарата
АМУС-01-Интрамаг и приставки ВАЦ-01 / З.А. Геляхова, А.А. Чураков,
Ю.М. Райгородский и др. // Акушерство и гинекология. – 2008. – № 6. – С. 57–61.
6. Антибиотикочувствительность доминирующих условно-патогенных
микроорганизмов у больных хроническими воспалительными заболеваниями
органов малого таза ассоциированными с трихомониазом и/или хламидиозом /
З.А. Геляхова, З.Х. Узденова, М.А. Спылихин, А.А. Чураков // Мать и дитя:
Материалы III регионального научного форума. – Саратов, 2009. – С. 67–68.
7. Эффективность вагинального вибромагнитного воздействия в
сочетании с хлоргексидином при лечении бактериального вагиноза у
женщин / З.А. Геляхова, А.А. Чураков А.А., Райгородский Ю.М. и др. //
Акушерство и гинекология. – 2011. – № 6. – С. 98–102.
Изобретения
1. Пат. 112626 Российская Федерация, МПК А61Н 23/00, А61М 1/00.
Пневмовакуумный импульсный массажер-аспиратор / А.А. Чураков, З.А. Геляхова, Н.Е. Бусыгина; заявитель и патентообладатель А.А. Чураков – Заявл.
2011134236/14 от 15.08.2011; Опубл. 20.01.2012. – Бюл. № 2. – 2 с.
2. Пат. 108967 Российская Федерация, МПК А61Н 23/00. Вибромассажер-аспиратор/А.А. Чураков А.А., З.А. Геляхова; заявитель и патентообладатель А.А. Чураков – Заявл. 2011111012/14 от 23.03.2011; Опубл. 10.10.2011. –
Бюл. № 28. – 2 с.
21
Подписано в печать 17.02.2012. Объём – 1 печ.л.
Тираж 100. Заказ № 6478.
Отпечатано в типографии по адресу:
Полиграфический участок ИПЦ КБГУ
360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173.
22