На правах рукописи КУЗЬМИНА Мария Анатольевна
advertisement
На правах рукописи КУЗЬМИНА Мария Анатольевна КУРОРТНЫЕ ФАКТОРЫ В СИСТЕМЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА, ОСЛОЖНЕННЫМИ СИНДРОМОМ ТАЗОВОЙ БОЛИ 14.00.01 – Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2008 Работа выполнена в ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» Научный руководитель: академик РАМН доктор медицинских наук профессор Серов Владимир Николаевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Торчинов Амирхан Михайлович ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития» доктор медицинских наук профессор Давыдов Александр Ильгизирович ГОУ «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Ведущая организация: Российский университет дружбы народов Защита диссертации состоится «___» __________200__г. в _____ ч. на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития » по адресу 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а. Автореферат разослан «_____» ________________200____г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Умаханова Мадина Мусаевна 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Охрана репродуктивного здоровья населения в настоящее время провозглашена национальной стратегией государственной политики, а 2008 год Правительство России объявило годом семьи. Необходимость подобного решения продиктовано неблагоприятной демографической ситуацией, ухудшением здоровья населения, непрочностью семейных отношений (О.В.Шарапова, 2007). Одним из путей улучшения репродуктивного здоровья и демографической ситуации в стране является профилактика и лечение воспалительных заболеваний половых органов, которые продолжают оставаться самой частой патологией половой сферы (до 65%) (В.И. Кулаков, 2006, Н.В. Макарова, 2006). В настоящее время этот показатель не имеет тенденции к снижению (О.Г.Фролова, 2005). Самолечение, нерациональные схемы лечения острого патологического процесса, миксинфицированность урогенитального тракта женщин приводит к развитию хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (Л.В. Дубницкая, 2005, А.З. Хашукоева, 2005, M.Goldstein, 2006). При продолжительном течении и частых обострениях хронических воспалительных заболеваний органов малого таза в патологический процесс постепенно вовлекаются нервная, эндокринная, иммунная и сердечно-сосудистая системы. Таким образом, ХВЗОМТ сопровождаются полисистемными нарушениями в организме, что существенно осложняет и удлиняет период лечения (В.М. Стругацкий, 2003; В.Н. Серов, 2004; Т. Burgudshieva, 2001). Достаточно часто (до 80%) хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов сопровождаются болевым синдромом (И.Ю. Щеглова, 2004, E. Adashi, 2002, Haslam, 2008). Хроническая тазовая боль негативно отражается на психоэмоциональном состоянии женщины, приводит к развитию депрессии, невротизации, изменению роли в семье (Г.А. Савицкий, 2004; Е.Л. Яроцкая, 2004; Н.М. Подзолкова, 2006, Davila, 2006). 3 К настоящему времени раскрыты многие стороны патогенеза хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, разработаны эффективные методы диагностики, консервативного и комбинированного лечения. Однако процент неудач и частота обострений заболеваний остается по-прежнему высоким (В.М. Стругацкий, 2003; И.В. Безбах, 2007; А. Washington, 2003). В связи с этим, поиск новых методов лечения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин является актуальным. Наиболее перспективными в этом плане являются физические методы, способные активировать функциональные резервы и нормализовать регуляторные процессы. В последнее время всё больше интерес исследователей привлекает использование природных лечебных факторов. Клинико-экспериментальные исследования показали высокую эффективность бальнео-, грязелечения, применяемых в Центре реабилитации «Тинаки» г. Астрахани, в терапии многих экстрагенитальных заболеваний (кожная патология, заболевания нервной системы, опорно-двигательного аппарата). Однако, использование природных физических факторов санаторно-курортного медицинского центра в лечении гинекологических заболеваний у женщин, до настоящего времени не было предметом специального изучения, что предопределило цель и задачи данного исследования. Цель исследования Разработать научно-обоснованную тактику и дать оценку эффективности применения комплексов бальнео-, грязелечения в условиях санатория «Тинаки» у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, осложненными синдромом тазовой боли. Задачи исследования 1. Определить клинические особенности течения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, осложненных синдромом тазовой боли. 2. Изучить динамику показателей кровообращения в сосудистом бассейне малого таза под влиянием бальнео-, пелоидотерапии. 3. Оценить влияние сульфидно-иловых грязей и йодобромной воды на эндокринную функцию гипофизарно-яичниково-надпочечниковой системы. 4. Изучить характер изменений адаптационных реакций организма пациенток с ХВЗОМТ при воздействии бальнео-, пелоидофакторов. 4 5. Дать характеристику болеутоляющему действию бальнео-, пелоидотерапии у обследуемых женщин. 6. Разработать и использовать в ряде гинекологических учреждений систему поэтапного восстановительного лечения и реабилитации больных хроническим воспалением органов малого таза, осложненным синдромом хронической тазовой боли. Научная новизна Впервые произведено комплексное исследование влияния природных физических факторов (йодно-бромных вод и сульфидно-иловых грязей) Центра реабилитации «Тинаки г. Астрахани на эффективность лечения и реабилитации женщин, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, осложненными болевым синдромом. Показано регулирующее влияние лечебных факторов на эндокринную функцию яичников, гипофиза и надпочечников. Проведена оценка анальгетического эффекта комплексного воздействия бальнео-, пелоидотерапии с помощью методов психологической диагностики, определена диагностическая значимость допплерографических параметров лазерной допплерофлоуметрии для определения эффективности восстановительного лечения. Практическая значимость Показана возможность, целесообразность и высокая эффективность включения сульфидно-иловых грязей в сочетании с йодобромными водами при хронических ВЗОМТ с синдромом тазовых болей, нарушением репродуктивной функции, бальнеотерапии заболеваниями - у органов пациенток малого таза с сопутствующими в комплекс и гормонозависимыми лечебно-реабилитационных мероприятий. Разработан алгоритм дифференцированного применения, показания и противопоказания к использованию указанной терапии. Внедрение результатов исследования в практику Полученные результаты исследования внедрены и применяются в работе лечебных учреждений города и области Астрахани (гинекологических отделениях городских больниц, Центра реабилитации «Тинаки», центральных районных больниц). Материалы работы используются при проведении семинарских занятий и лекций для практических врачей на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава». 5 Публикации Материалы диссертации достаточно полно отражены в 11 работах, в том числе 1 работе в журнале рекомендованном ВАК Минобрнауки России. Апробация работы Материалы диссертации были представлены и доложены на Всероссийском форуме «Здравница», 2007, г.Уфа; XI Поволжской научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин и его значение в решении межклинических демографических конференциях ЦР проблем», «Тинаки» 2007, 2005-2007 гг., межотделенческой конференции и апробационной комиссии ФГУ г. Астрахань, г. Астрахань, «НЦАГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий». Апробация диссертации была проведена на межклинической конференции 19.10.07 и заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» 22.10.07. Личное участие автора в разработке проблемы Автор работы является исполнителем проведённого исследования на всех этапах: анализе данных литературы по теме диссертационной работы, проведении клинического и инструментального обследований и анализе полученных результатов. В опубликованных по теме диссертации работах клинические наблюдения, обработка и описание полученных результатов принадлежат автору. Основные положения, выносимые на защиту 1. Пациенткам с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, осложненными микроциркуляции, синдромом тазовой боли присущи нарушения на уровне тканевого кровотока внутренних половых органов, нарушения маточной гемодинамики и гормонального статуса, снижение уровня адаптационных реакций гомеостаза. 2. Бальнео- и пелоидотерапия способствует устранению или уменьшению гемоциркуляторных расстройств, нормализации эндокринной функции яичников, усилению адаптационных реакций, что приводит к ослаблению 6 сенсорной составляющей боли и препятствует ее хронизации, подтверждая болеутоляющий эффект. 3. Применение бальнео- и пелоидотерапии у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, осложненными синдромом тазовой боли, патогенетически обосновано и может быть использовано в широкой практике для повышения эффективности лечения. Структура и объем диссертации Работа построена в традиционном стиле, изложена на 174 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, полученных результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 261 источник, в том числе 190 зарубежных. Диссертация содержит 44 таблицы, 11 рисунков. 7 отечественных и 71 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Для обследование выполнения поставленных задач было произведено комплексное 108 женщин репродуктивного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, осложненными синдромом тазовой боли, получивших лечение в гинекологическом отделении ФГУ ЦР ФСС РФ «Тинаки», г. Астрахань (главный врач – заслуженный врач РФ Л.А. Поспеева) за период с 2004 по 2006 гг. Средний возраст пациенток составил 25,4±0,5 лет. Диагноз хронических воспалительных заболеваний органов малого таза в 19,4% случаев подтвержден данными лапаротомии, а в остальных лапароскопии, в 18,5% случаев случаях - на основании при результатов гистеросальпингографии, кимопертубации и ультразвукового исследования. В соответствии с целью и задачами исследования все пациентки разделены на 3 группы: I группа – 41 пациентка, которые получали сочетанный курс восстановительной бальнео-(йодобромные ванны) и пелоидотерапии (лечебные грязи в виде аппликаций и влагалищных тампонов); II группа – 35 пациенток с гормонозависимыми заболеваниями органов малого таза, не требующими оперативного лечения (миома матки, малые формы эндометриоза), получали только бальнеотерапию; III группа - 32 пациентки, вышеуказанных воздействий не получали. 8 Всем пациенткам проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее общий гормональное осмотр, клинический исследование, допплерографических и биохимический ультразвуковое особенностей анализ исследование маточного с кровотока, крови, оценкой лазерную допплерофлоуметрию, медико-психологическое тестирование. При исследовании крови использовали общепринятый пробирочный метод. Определение количества лейкоцитов производили методом подсчета в счетной камере. С целью оценки адаптационных реакций по ряду критериев морфологии белой крови по Л.Х.Гаркави и соавт. (1977 г.) подсчитывали 300 клеток белой крови. Влияние выбранных физических факторов на функцию эндокринной системы определяли на основании концентрации гормонов в плазме крови до начала и по окончании лечения (следующий за лечебным менструальный цикл). Оценивали уровни ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, прогестерона, кортизола. Использовали радиоиммунологические методы количественного измерения концентрации гормонов с помощью иммунорадиологических коммерческих наборов фирмы CIS (Франция) и иммуноферментных коммерческих наборов фирмы «Нoffman la Roсhe» (Швейцария). УЗИ органов малого таза в сочетании с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) и допплерометрией сосудов выполняли на аппарате «Vivid 3» (General Electric, США) с конвексным датчиком (рабочая частота 2,5 и 5,5 Мгц), позволяющим обеспечивать доплексное сканирование: УЗ визуализацию органов (матка, яичники), ЦДК исследуемых сосудов (изучали особенности кровотока в маточных артериях) и допплерометрию кривых скоростей кровотока в них. Для функциональной оценки периферической системы кровообращения использовали метод неинвазивного исследования - лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ), при которой осуществляли объективную регистрацию состояния капиллярного кровотока. Исследования проводили на аппарате - лазерный анализатор капиллярного кровотока (ЛАКК-01) (НПП «Лазма», Россия, регистрационный номер лицензии, выданной Минздравом РФ, 42/99-1286-1418 от 17.10.1999 года). С целью исследования и объективизации анальгетического эффекта использовали комбинированную шкалу, представляющую собой сочетание шкал визуально-аналоговой (ВАШ) и вербально-ранговой (ВРШ), на которой регистрировали интенсивность боли и уровень ее снижения (В.В. Кузьменко, 1986 г.). 9 Для оценки эффективности противоболевого действия бальнео-,и пелоидотерапии определяли коэффициент обезболивающего действия (КОД). Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью компьютерных программ Microsoft Excel 2002 (Microsoft Corp., США) и Statistica 6.0 for Windows (Stat Soft Inc., США) с соблюдением общих рекомендаций для медицинских и биологических исследований (Гланц С., 1999). В работе была использована минеральная вода «Тинакская», характеризующаяся как хлоридно-натриевая гидрокарбонатная кальциево-магниевая йодо-бромная с содержанием кремниевой и борной кислот. Общая минерализация составляет 35-40 г/л, рH 6,6 (табл.1) Таблица 1 Химический состав «Тинакской» минеральной воды Ионы Катионы Анионы Недиссоциированные молекулы Общая минерализация Наименование Литий Аммоний Калий Натрий Магний Кальций Стронций Железо закисное Железо окисное Цинк Хлор Бром Йод Сульфат Гидрокарбонат Нитрит Кремниевая кислота Борная кислота Li NH4 К Na Mg² Ca² Sr² Fe² Fe³ Zn² Cl‾ Br‾ J‾ SO4²‾ HCO3‾ NO2‾ Н2SiO3 H3Bo3 мг/л 12,0 200,0 116,0 11517,0 1562,0 1089,0 82,0 3,0 2,0 0,005 24605,0 65,3 25,0 2,0 390,0 8,0 14,0 17,0 39709,0 Для пелоидотерапии применяли черную соленасыщенную среднесульфидную иловую грязь озера «Лечебное». Объемный вес грязи составляет 1,62-1,72 гм², влажность 39,5-49,0, сопротивление сдвигу 6400-11700 динсм², содержание сульфидов железа 0,15-0,40, рH 6,1-6,6. Минерализация грязевого раствора в среднем составляет 334,0 гл, варьируя в пределах от 286,2 до 352,0 гл. Содержание 10 органического вещества составляет 0,72-1,75. Формула химического состава грязи (дата анализа 15.02.2006 г.). М352,0(Cl82SO418/Mg85(Na+K)15) Бальнео-, пелоидотерапию начинали на 5-7 день менструального цикла. Лечебную грязь применяли в виде грязевых аппликаций на “трусиковую” зону, температурой 40-42°С, продолжительностью 20 минут и вагинальных грязевых тампонов при температуре 44-46°С продолжительностью 40 минут, через день. Курс состоял из 10 процедур. Минеральную воду использовали в виде ванн температурой 36 -37°С, влагалищных орошений температурой 38-39°С, продолжительностью 10 минут, через день. Курс состоял из 10 процедур. Результаты исследования и их обсуждение Проведенный анализ анамнестических данных показал, что для обследованных больных ХВЗОМТ свойственна высокая частота инфекционных заболеваний в анамнезе, экстрагенитальная отягощенность за счет заболеваний органов ЖКТ (48,1%), ЛОР – патологии (40,7%), мочевыделительной системы (18,5%). Анализ особенностей эмоциональных нарушений выявил, что практически все пациентки в разной степени выраженности характеризовались высокой или повышенной эмоциональной лабильностью, астенизацией. Акушерско-гинекологический анамнез обследованных отягощен за счет неоднократных внутриматочных манипуляций (артифициальные аборты - 32,4%, введение ВМС – 9,3% случаев), вызывающих развитие воспалительных процессов, что согласуется с данными литературы (В.Н. Прилепская, 2004; В.И. Кулаков, 2006; T. Tulandi, 2006). Все обследуемые отмечали периодические боли различного характера и интенсивности в нижних отделах живота. Характер боли, наличие астено- невротического состояния и диспареунии свидетельствовали о наличии у больных синдрома хронической тазовой боли (Г.А. Савицкий, 2004; Н.М. Подзолкова, 2006; A. Rapkin, 2004, D. AI-Jaroudi, 2006). Положительная динамика клинической картины в результате курса бальнео- и пелоидотерапии у 64 (59,3%) больных отмечена уже на 5 процедуре. Воздействие природными лечебными факторами пациенты переносили хорошо, однако у 1 (2,4%) 11 пациентки I группы в середине проводимого курса лечения отмечено усиление боли внизу живота. Проведение гинекологического обследования, оценка клинического анализа крови у этой больной не выявило каких-либо патологических отклонений, что позволило расценить клиническую ситуацию, как бальнеореакцию, которая разрешилась без дополнительных терапевтических вмешательств после перерыва в течение 1-2 дней. Конечной целью проведенных исследований, определяющих эффективность лечения, явилось отсутствие тазовых болей, уменьшение рубцово-спаечных образований, а также, и для большинства пациенток это было главным, восстановление репродуктивной функции, т.е. наступление беременности (или ее донашивание) и рождение здорового ребенка. В этом плане, особенно важным было оценить болеутоляющий эффект используемых природных факторов, их влияние на эндокринную функцию гипофиза и яичников, гемодинамику в бассейне малого таза, оценить изменение неспецифической резистентности организма. Как показали исследования, по данным исходных показателей лейкограммы благоприятные адаптационные реакции до начала лечения отмечены у 66 (61,1%) пациенток, а неблагоприятные – в 38,9% случаев, причем основной составляющей являлась реакция переактивации. Следует отметить, что у пациенток с благоприятными адаптационными реакциями в 39,8% случаев выявлены признаки неполноценности этих реакций. Изучение адаптационных реакций на основании лейкограммы после лечения показало, что в I группе пациенток, получавших лечебные грязи и йодобромные ванны, усиление адаптационных реакций отмечено на 31,6%; во II группе, где использовали только бальнеотерапию – на 25,6%. Лишь на 6,2% усилились реакции у пациенток, не получавших лечение природными лечебными факторами, причем у 1 (3,1%) выявлены признаки хронического стресса. Результаты исследования представлены в табл.2 Таблица 2 Динамика изменений % соотношения характера адаптационных реакций до и по окончании лечения Характер Группа II (n=35) I (n=41) 12 III (n=32) адаптационной реакции Благоприятные Неблагоприятные До лечения 65,9 После лечения 97,5 До лечения 54,3 После лечения 79,9 До лечения 62,5 После лечения 68,7 34,2 2,4 45,7 17,2 37,6 31,3 Полученные результаты гематологических исследований свидетельствуют об усилении адаптационных реакций под влиянием проводимой терапии и повышении неспецифической резистентности, что приводит в дальнейшем к улучшению компенсаторно–приспособительных реакций организма. Принимая во внимание анальгезирующие возможности бальнео-, пелоидотерапии, мы изучили эффект подавления боли и ее структуру с помощью методов психологической диагностики. При тестировании пациенток по комбинированной шкале, представляющей собой сочетание ВАШ и ВРШ, оценивали уровень интенсивности боли. Результаты медико психологического тестирования по ВАШ представлены на рис.1 Показатель. см 5 4 3 2 1 0 начало лечения середина I группа окончание лечения II группа III группа Рисунок 1. Динамика изменений уровня интенсивности боли по визуальноаналоговой шкале при проведении курса лечения Как видно из представленного рисунка, средние показатели интенсивности боли по ВАШ у больных всех трех групп до лечения были высокими и статистически однородными. Так, показатель интенсивности боли в I группе пациенток составил 4,28±0,2см, во II – 4,50±0,3см и в III группе – 4,10±0,2см. В середине лечения (5 процедур) у пациенток I группы он снизился, составив 2,52±0,2см и достоверно отличался (р<0,01) от показателей у пациенток II и III групп (3,57±0,1см и 3,48±0,2см соответственно), которые в этот период были статистически однородны. После окончания курса физиолечения уровень интенсивности боли у женщин I группы составил 0,63±0,2см, достоверно отличался от показателей у женщин II 13 группы (2,10±0,2см) и III группы (2,90±0,2см), которые также были разнородны при р<0,05. Средний коэффициент обезболивающего действия (КОД) в середине курса лечения у больных I группы был равен 0,4±0,02 и соответствовал анальгетическому эффекту средней выраженности; в то время как у пациенток II и III КОД не превышал 0,2±0,01 и 0,1±0,02 и соответствовал в обоих случаях лишь минимальному анальгетическому эффекту. По окончании лечения КОД только у пациенток I группы составил 0,8±0,02, что соответствует выраженному анальгетическому эффекту, у женщин II группы – 0,4±0,01 и оценен как болеутоляющий эффект средней выраженности, а у пациенток III группы составил 0,2±0,01 и остался минимальным. Динамика изменений КОД представлена на рис.2 Показатель 0,8 0,6 I группа 0,4 II группа III группа 0,2 0 середина курса окончание курса Рисунок 2. Сравнительная динамика коэффициента обезболивающего действия При анализе результатов тестирования по ВРШ отмечено, что по окончании лечения только каждая 4-ая пациентка I группы оценивала боль как "слабую". Во II группе женщин 13 (37,1%) пациенток, исходно оценивающих боль как «сильную», характеризовали ее как "умеренную", а 5 (14,3%) человек – как «слабую», а в III группе пациенток изменение интенсивности боли отмечено лишь у 3 (9,4%) пациенток. Полученные результаты представлены в табл. 3. Таблица 3 Динамика изменений интенсивности боли по вербально-ранговой шкале Характеристика Начало лечения Середина лечения боли Абс.ч % Абс.ч % I группа (n=41) 4 9,8 14 34.1 слабая 27 65,9 11 26.8 умеренная 10 24,4 2 4.9 сильная II группа (n=35) 14 Окончание лечения Абс.ч % 10 24,4 Отсутствие боли Отсутствие боли слабая умеренная сильная 3 19 13 слабая умеренная сильная 2 25 5 Для того, результата, мы 8.6 8 54,3 20 37,1 7 III группа (n=32) 6,25 2 78.1 26 15,6 4 22,9 57,1 20 5 14,3 27 77,1 Отсутствие боли 6,25 81,3 12,5 2 28 2 6,25 87,5 6,25 чтобы оценить клиническую информативность полученного проанализировали структуру боли, ее сенсорные качества, аффективную составляющую и интенсивность при помощи Мак-Гиловского опросника в модификации В.В.Кузьменко и соавт. (1986 г.). Наш вывод основывался на вычислении процента частоты выбора дескрипторов и суммы рангов в аффективной и сенсорной шкалах отдельно. До начала лечения во всех исследуемых группах преобладали сенсорные характеристики боли, что составило в I группе 41,5% выбранных дескрипторов, во IIой группе – 63,8%, в III группе процент дескрипторов сенсорной шкалы соответствовал 39,2%. По окончании лечения, все пациентки I группы характеризовали боль только с точки зрения её эмоционального восприятия. Обследуемые II группы отдавали предпочтение сенсорным и аффективным характеристикам боли в приблизительно равных соотношениях, что имело место и у пациенток III группы. Полного болеутоления у пациенток II группы удалось достичь через два месяца после окончания курса лечения природными физическими факторами (с учетом периода последействия), а больным III группы в дальнейшем потребовались поэтапные курсы медикаментозного и немедикаментозного лечения. Таким образом, использование природных лечебных факторов курорта «Тинаки» ослабляет сенсорную составляющую болевого ощущения и тем самым предупреждает его хронизацию, что соответствует основным принципам восстановительного лечения. При оценке боли по эволюативной шкале после проведенного лечения, лишь 10 (24,4%) тестируемых I группы оценили боль как «слабую», а у остальных жалобы на боль отсутствовали. Во II группе 27 (77,1%) пациенток по-прежнему характеризовали боль как «умеренную», а 5 (14,3%) человек - как «слабую». Полученные данные хорошо коррелируют с результатами тестирования по ВРШ. 15 Оценку влияния выбранных физических факторов на функциональную активность яичников производили по данным тестов функциональной диагностики и концентрации гормонов в плазме крови. Изменение концентрации эстрадиола, характеризующееся достоверным его увеличением, отмечено у пациенток I группы (рис. 3). Следует отметить, что, несмотря на достоверное изменение, концентрация эстрадиола не превышала допустимых значений нормы; в связи с этим, можно думать о регулирующем влиянии на эндокринную функцию репродуктивной системы сульфидно-иловых грязей в сочетании с йодобромными ваннами. 97,4 100 пм/л 80 84,9 80,4 68,6 67,3 69,1 60 До лечения 40 После лечения 20 0 I группа II группа III группа Рисунок 3. Динамика концентрации эстрадиола в плазме крови у обследованных пациенток Достоверный прогестеронстимулирующий эффект был также выражен лишь при использовании лечебного комплекса с включением сульфидно-иловых грязей (рис.4). нмоль/л 50 40 46,1 37,5 34,3 37,4 38,1 38,7 30 До лечения 20 После лечения 10 0 I группа II группа III группа Рисунок 4. Динамика концентрации прогестерона в плазме крови у обследованных пациенток Подтверждением эффективности проведенного лечения явилось увеличение продолжительности лютеиновой фазы менструального цикла по данным базальной термометрии. Исходно, признаки НЛФ выявлены у каждой третьей пациентки во всех трёх группах. В результате проведенного лечения, продолжительность II фазы 16 увеличилась с 6,80,62 до 9,10,70 дней у пациенток I и II групп. Изменения концентрации гонадотропных гормонов не были статистически достоверными. У пациенток I и II групп, получавших лечение с использованием природных лечебных факторов, отмечено достоверное снижение уровня кортизола по окончании терапии, что может быть расценено как антистрессорный эффект бальнео-, пелоидотерапии (рис.5). нмоль/л 400 340,8 317,3 281,6 300 290,9 316,7 315,4 До лечения 200 После лечения 100 0 I группа II группа III группа Рисунок 5. Динамика концентрации кортизола в плазме крови у обследованных пациенток Как показали данные допплерометрии, гемодинамические нарушения на уровне маточных артерий выявлены в 27,7% случаев, на уровне аркуатных – в 17,5%, а на уровне радиальных – в 34,2%. Сочетанные нарушения на уровне трех вышеуказанных артерий выявлены в 19,4% случаев, что подтверждено наличием высоких индексов сосудистого сопротивления на фоне сниженного диастолического кровотока. Выявленные особенности нарушений внутриорганного кровотока свидетельствует о повышенной сосудистой резистентности в исследованных сосудах. Включение в лечебный комплекс сульфидно-иловых грязей и йодобромной воды привело к достоверному снижению индексов сосудистого сопротивления кровотоку на уровне маточных, аркуатных и радиальных артерий, что доказывает вазотропный эффект выбранной методики воздействия. Полученные результаты представлены на рис.6 17 РА после лечения 0,71 РА до лечения 0,78 АА после лечения 5,12 1,63 0,8 5,69 1,74 АА до лечения 0,91 МА после лечения 0,86 МА до лечения 4,65 1,34 7,14 2,32 0,9 0 6,03 2,52 7,48 2,43 1 2 3 4 PI 5 IR 6 7 8 S/D Рисунок 6. Динамика изменений допплерометрических показателей маточного кровотока в I группе При использовании в лечебной программе йодобромной воды, выявленные улучшения были менее значимы и отмечены только на уровне маточных артерий. Результаты исследований представлены на рис.7 РА после лечения 0,72 РА до лечения 0,74 АА после лечения 0,78 АА до лечения 0,82 МА после лечения 0,84 МА до лечения 3,92 1,34 3,98 1,48 4,59 1,8 5,31 2,14 5,89 2,41 6,11 0,93 0 3,18 1 2 3 PI 4 IR 5 6 7 S/D Рисунок 7. Динамика изменений допплерометрических показателей маточного кровотока во II группе Полученные результаты свидетельствуют о повышении конечной диастолической скорости кровотока, снижении сосудистого сопротивления и увеличении тока крови по маточным сосудам, что приводит к активации метаболических и трофических процессов. Анализ микроциркуляторных нарушений при проведении лазерной допплерофлоуметрии выявил высокие значения показателя микроциркуляции (ПМ) в тестируемых зонах у пациенток всех исследуемых групп до начала терапии. Изначально высокий ПМ у пациенток исследуемых групп и достоверное превышение 18 амплитуды дыхательных колебаний (АmaxД), свидетельствовало о наличии застойных явлений в венозном звене МЦР, наиболее выраженные у пациенток с сопутствующими гормонозависимыми заболеваниями органов малого таза. После проведенной терапии выявлена положительная динамика данных амплитудно-частотного спектра с возрастанием удельного веса активных регуляторных механизмов, наиболее четко прослеживаемой в I группе. Достоверное возрастание амплитуды нейрогенных и миогенных колебаний свидетельствовало о перераспределении кровотока в пользу «нутритивных» путей модуля МЦ, обеспечивая большее снабжение тканей и клеток кислородом и питательными веществами. Снижение амплитуды дыхательных колебаний расценивается как уменьшение ишемии тканей и несостоятельности венулярного отдела МЦР и как свидетельство уменьшения застойных явлений в венозном звене (рис.8). 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 VC3 до лечения VC 3 после лечения VC 4 до лечения VC4 после V31справа V31 cправа V31 слева V31 слева лечения до после до после лечения лечения лечения лечения AmaxH AmaxD AmaxM AmaxC Рисунок 8. Амплитудно-частотный анализ колебательных процессов в микроциркуляторном русле в ходе лечения у пациенток I группы Уменьшение амплитуды дыхательных колебаний явилось достоверным изменением после лечения и во II группе (рис.9). 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 VC3 до лечения VC 3 после лечения VC 4 до лечения VC4 после V31справа V31 cправа V31 слева V31 слева лечения до лечения после до лечения после лечения лечения AmaxH AmaxD AmaxM AmaxC Рисунок 9. Амплитудно-частотный анализ колебательных процессов в 19 микроциркуляторном русле в ходе лечения у пациенток II группы Анализ нормированных по показателю МЦ амплитуд колебаний показал те же изменения, что и при анализе абсолютных величин, но с большей степенью достоверности. Одним из важнейших критериев оценки эффективности терапии ХВЗОМТ является восстановление репродуктивной функции. В течение года после санаторнокурортного лечения в условиях ЦР «Тинаки» у 22 (20,4%) женщин наступила беременность: в I группе – 14 (34,1%), во II группе – 6 (17,1%), в III группе – 2 (6,3%). У 16 женщин беременность закончилась срочными самопроизвольными родами, 4 пациенткам по комплексированным показаниям проведено родоразрешение путем операции кесарева сечения. У 1 пациентки из III группы беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 5-6 недель, у 1 – закончилась срочными самопроизвольными родами, но следует отметить, что беременность у данной женщины протекала на фоне угрозы прерывания, по поводу чего женщина неоднократно находилась на лечении в условиях стационара. Таким образом, проведенное исследование показало, что использование природных лечебных высокоэффективным факторов и приводит Центра к реабилитации улучшению «Тинаки» является кровообращения в регионе воздействия, положительно влияет на микроциркуляторные процессы, повышает функциональную активность гонад, способствуя восстановлению двухфазного менструального цикла, оказывает дефиброзирующий, трофический эффект. Комплексное воздействие пелоидов и йодобромной воды позволяет достичь выраженного анальгетического эффекта, предупреждая хронизацию боли, улучшает психо-эмоциональное резистентность, состояние усиливая больных, повышает компенсаторно–приспособительные неспецифическую возможности организма. А восстановление и реализация репродуктивной функции у пролеченных больных является главной оценкой результата проведенного курса санаторнокурортного лечения. Выводы 20 1. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза, осложненные синдромом тазовой боли, сопровождаются нарушением гемоциркуляции в сосудистом бассейне малого таза в 89,8% и маточной гемодинамики в 80,4% случаев, неполноценностью адаптационных реакций гомеостаза в 54,5% и недостаточностью второй фазы менструального цикла в 72,2% случаев. 2. Комплексное использование сульфидно-иловых грязей и йодобромных вод у больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, осложненных синдромом тазовой боли, улучшает маточную гемодинамику и нормализует микроциркуляторные нарушения тканевого кровотока органов малого таза в 87,1% случаев; использование йодобромных вод у этого контингента больных при сопутствующих гормонозависимых заболеваниях улучшает маточную гемодинамику и способствует восстановлению микроциркуляторных расстройств в 77,1% случаев. 3. Объективным критерием результативности физиотерапевтических воздействий является метод оценки состояния микроциркуляции тканевого кровотока – лазерная допплерофлоуметрия. 4. Природные лечебные факторы ЦР «Тинаки» у больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза способствуют восстановлению двухфазного менструального цикла у 82,7% пациенток и восстанавливают репродуктивную функцию в течение года в 20,4% случаев. 5. Сочетанное воздействие бальнео- и пелоидофакторов способствует улучшению общего состояния в 93% случаев и усиливает адаптационные реакции на 31,6%; применение бальнеотерапии способствует улучшению общего состояния в 82,6% случаев и усиливает адаптационные реакции на 25,6%. 6. Использование сульфидно-иловой грязи и йодобромных вод в комплексной терапии женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, осложненных синдромом тазовой боли, оказывает выраженный болеутоляющий эффект, а использование йодобромных вод - болеутоление средней выраженности к окончанию курса лечения. 7. Благодаря противовоспалительному, анальгетическому, вазотропному и антистрессовому действию использование природных лечебных факторов ЦР «Тинаки» у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями 21 органов малого таза, осложненных синдромом тазовой боли, является патогенетически обоснованным фактором оптимизации санаторно-курортного лечения и может рассматриваться как этап восстановительной терапии после традиционного лечения в общелечебной сети. Практические рекомендации 1. Комплексное лечение с использованием сульфидно-иловых грязей и йодобромных вод ЦР «Тинаки» г. Астрахани рационально включать в программу поэтапного восстановительного лечения пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, осложненных синдромом тазовой боли, с бесплодием трубно-перитонеального генеза и обусловленным недостаточностью лютеиновой фазы цикла, привычным невынашиванием беременности. 2. Лазерная допплерофлоуметрия является новым, неинвазивным методом оценки состояния микроциркуляции тканевого кровотока внутренних половых органов у больных ХВЗОМТ, который на более высоком информативном уровне может служить объективным критерием результативности физиотерапевтических воздействий. Оценку эффективности проведенного лечения следует проводить до и по окончании терапии в стандартных кожных точках, локализованных в зонах Захарьина-Геда в инфракрасном волновом диапазоне. Наиболее значимыми критериями являются - показатель микроциркуляции, математический анализ с рассмотрением амплитудночастотных характеристик колебаний кровотока в регуляторных диапазонах: нейрогенном, миогенном, дыхательном, сердечном. 3. Сочетание сульфидно-иловых грязей с йдобромными водами целесообразно у пациенток с ХВЗОМТ, осложнённых синдромом тазовой боли, при отсутствии гормонозависимых заболеваний половых органов. 4. Необходимо учитывать общие противопоказания для назначения физиотерапии и направления на санаторно-курортное лечение. 5. Лечение следует начинать на 5-7 день менструального цикла. Методика лечения: Грязевые аппликации назначаются на «трусиковую зону» температурой 3942ºС, продолжительностью 20 минут. Влагалищные грязевые тампоны температурой 22 42-44ºС продолжительностью 40 минут с последующим орошением минеральной водой в разведении 1:1, температурой 38ºС. На следующий день назначают общие йодобромные ванны температурой 37ºС, продолжительностью 10 минут. На курс 10 процедур. 5. У пациенток с сопутствующими гормонозависимыми образованиями органов малого таза целесообразно назначать бальнеотерапию (йодобромные воды). Лечение следует начинать на 5-7 день менструального цикла. Методика лечения: Назначают общие йодобромные ванны температурой 36ºС, продолжительностью 10 минут. Затем проводят гинекологические орошения, температурой 38ºС, продолжительностью 15 минут. Процедуры проводят через день. Курс лечения - 10 процедур. Планирование беременности целесообразно не ранее, чем через 2 месяца после курса санаторно-курортного лечения с использованием природных лечебных факторов. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Крылова (Кузьмина) М.А., Поспеева Л.А., Тимошин С.А. Влияние лечебных факторов Центра реабилитации «Тинаки» на эффективность лечения больных с воспалительными заболеваниями женской половой системы // Мать и дитя: матер. VII Рос. науч. форума. - М., 2005. – С. 411-412. 2. Кузьмина М.А., Тимошин С.А. реабилитации «Тинаки» в Природные лечебные факторы Центра комплексной физиотерапии хронического воспаления органов малого таза у женщин // РеаСпоМед 2006: матер. VI Всерос. науч. форума -М., 2006 г. – с.71-72. 3. Кузьмина М.А., Поспеева Л.А., Тимошин С.А. Характер изменений адаптационных реакций организма под влиянием природных лечебных факторов у больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза // Мать и дитя: матер. 8-го Всерос. науч. форума - М., 2006 г. – с.422 4. Ипатова М.В., Кузьмина М.А., Поспеева Л.А., Тимошин С.А. Использование природных физических факторов в гинекологии как средства профилактики хронической тазовой боли // Практическая 23 гинекология: от новых возможностей к новой стратегии: матер. междунар. конгресса. – М.,2006 г. – с.73 5. Кузьмина М.А., Поспеева Л.А., Тимошин С.А. Роль природных лечебных факторов в адаптационных реакциях организма у больных с хроническими воспалительными «Актуальные заболеваниями проблемы органов восстановительной малого таза медицины, // Здравница: курортологии и физиотерапии»: матер. Всерос. форума – Сочи, 2006 г. – с.129 6. Кузьмина М.А., Поспеева Л.А., Тимошин С.А. Роль природных лечебных факторов в адаптационных реакциях организма у больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза // Курортные ведомости. – 2006. - №5. – с.29 7. Кузьмина М.А., Поспеева Л.А., Тимошин С.А. Природные лечебные факторы Центра реабилитации «Тинаки» в восстановительном лечении женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза // Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин и его значение в решении демографических проблем: матер. XI Поволжской науч. конференции - Астрахань, 2007 г. – с. 62-64. 8. Кузьмина М.А., Поспеева Л.А., Тимошин С.А. Природные лечебные факторы в восстановительном лечении женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза // Здравница: Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: матер. Всерос. форума – Уфа, 2007 г. – с.128 9. Ипатова М.В., Кузьмина М.А., Поспеева Л.А., Тимошин С.А. Опыт применения природных лечебных факторов для болеутоления у больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза // Ногиронларни тиббий-ижтимоий экпертиза ва реабилитацияси муаммолари: XII Республика илмий-амалий семинари халкаро катнашчилар иштирокида – Тошкент, 2005 г. – с.217 («Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов»: матер. XII Республиканского научнопрактического семинара с международным участием – Ташкент, 2005 г. – с.217). 24 10. Кузьмина М.А., немедикаментозная Ипатова терапия М.В. в Комплексная лечении женщин восстановительная с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза и синдромом тазовой боли // Акушерство и гинекология. – 2008. - №4. – с. 36-39. 11. Кузьмина М.А., Ипатова немедикаментозная терапия М.В. в Комплексная лечении женщин восстановительная с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза и синдромом тазовой боли / ФГУ Науч. центр акушерства и гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова. – М., 2008. – 10 с. – Рук. деп. в ЦНМБ ММА им. И.М. Сеченова № Д – 27809 от 28.03.2008 г. 25