Хирургические вмешательства на женских половых органах

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.
Пирогова
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОІВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль №
Содержательный
модуль №
Тема занятия
Курс
Факультет
Акушерство
4
12
Показания, противопоказания, условия и технические
особенности операций на женских половых органах.
Лечебно-диагностические эндоскопические методы
лечения в гинекологии. Подготовка и
послеоперационное ведение гинекологических
больных при ургентных и плановых оперативных
вмешательствах. Принципы и методы анестезиологии
и реанимации во время гинекологических операций.
6
Медицинский № 1
Учебный предмет - акушерство и гинекология VІ курс, медицинский
факультет час занятия - 6 часов
1
1. Конкретные цели
1 .1. Студент должен знать:
1) Анатомию и физиологию женских половых органов.
2) Пороки развития женской половой системы (девственной плевы,
влагалища, шейки матки, матки).
3) Показания и противопоказания к хирургическому вмешательству.
Выбор анестезии.
4)
Основные
принципы
ведения
физиологического
послеоперационного периода после лапаротомии и лапароскопии.
1 .2 Студент должен уметь:
1). Сделать зеркальный осмотр влагалища и шейки матки, провести
бимануальное исследование.
2). Собирать специальный гинекологический анамнез, оценивать
результаты лабораторного обследования (общего и биохимического анализов
крови, мочи, коагулограммы и др.).
3). Оценивать результаты УЗИ, гистеросальпингографии.
4). Определить объем обследований при показаниях для
хирургического вмешательства, вида операции (немедленная или
паллиативная).
5). Предусмотреть возможные осложнения.
2.
Базовый уровень подготовки
Название предыдущей дисциплины
Полученные навыки
Нормальная анатомия
Строение , топография наружных и
внутренних половых органов ..
Морфологическое строение женских
половых органов, молочных желез.
Гистология
Нормальная физиология
Оперативная хирургия и
топографическая анатомия
Общая хирургия
Физиологическая функция органов и
систем.
Техника хирургических
вмешательств на влагалище ,
наружных половых органах , матке ,
яичниках и трубах .
Основы ведения послеоперационного
периода . Влияние на организм
больного проведенной операции :
выздоровление , реабилитация ,
восстановление функции .
2
Фармакология
Влияние хирургического
вмешательства. Выбор метода
обезболивания и медицинских
анестетиков ( местного действия ,
общего действия ) .
3. Организация содержания учебного процесса
Подается содержание темы.
Хирургические вмешательства на женских половых органах
Показания, противопоказания, условия, технические особенности,
обследование, обезболивание, ведение послеоперационного периода.
Благоприятный исход гинекологических операций зависит от:
- Знания топографической анатомии;
- Исключительно бережного отношения к тканям;
- Тщательного гемостаза;
- Усердной перитонизации культей связок, сосудов, клетчатки;
- Осуществления намеченного плана ведения операций;
- Трансфузии жидкостей (растворов);
- Правильного выбора метода обезболивания;
- Антибиотикотерапия: профилактика или лечение;
«Основной враг, на сопротивление которого должно быть направлено все
внимание хирурга, это - инфекция».
Плановые хирургические вмешательства на женских половых органах
желательно проводить в межменструальный период.
Предоперационное обследование и подготовка проводится по
стандартным принципам согласно приказу МОЗ Украины № 620 от
29.12.2003р.
Стандартное обследование гинекологических больных для планового
эндохирургического вмешательства (операция гистероскопия и лапароскопия
и лапаротомия).
-Общее физикальное обследование;
-Определение группы крови и резус-фактора;
-Анализ крови на РВ, ВИЧ, Hbs-а / г;
-Общий анализ крови и мочи;
-Сахар крови;
-Бактериологический анализ выделений из половых путей (уретра, влагалище
цервикальный канал,);
-Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, билирубин,
3
печеночные пробы);
-Коагулограмма;
-Цитологическое исследование мазков из шейки матки и цервикального
канала или результат патогистологического исследования;
-Кольпоскопия;
-Ультразвуковое исследование органов малого таза;
-Биопсия эндометрия;
-Электрокардиограмма;
-ФГ или рентгенография органов грудной клетки;
-Осмотр терапевта, осмотр молочных желез, щитовидной железы;
-Обзор профильными специалистами по показаниям;
-Гастроскопия, колоноскопия.
Стандартное обследование гинекологических больных перед проведением
плановых малых диагностических и лечебных оперативных вмешательств:
-Общее физикальное обследование;
-Группа крови и резус-фактор;
-Онкоцитологическое исследование;
-Бактериоскопическое исследование выделений из половых путей,
диагностика наличия папилломавируса человека.
Стандартное обследование гинекологических больных перед проведением
ургентного оперативного вмешательства:
-Общее физикальное обследование;
-Группа крови и резус-фактор.
Малые диагностические и лечебные вмешательства:
1. Операции на шейке матки:
-Удаление цервикального полипа;
-Биопсия шейки матки;
-Электрокоагуляция;
-Конизация шейки матки;
-Криотерапия;
2.Биопсия эндометрия.
3.Диагностическое фракционное выскабливание матки.
4.Диагностическая гистероскопия.
5.Исследование проходимости маточных труб: гистеросальпингография,
пертубация.
6. Удаление кисты бартолиниевой железы.
7.Операции на девичьей плеве.
Операции на шейке матки
Биопсия - материал забирается для гистологического исследования под
4
контролем кольпоскопии (простой и расширенной).
Показания: доброкачественные и предраковые состояния шейки матки,
преклинические формы рака.
Техника:
1. Шейку матки обнажают в зеркалах, фиксируют пулевыми щипцами вне
зоны поражения;
2. На границе здоровой и пораженной ткани скальпелем вырезают
клиновидный участок или удаляют при помощи конхотома.
3. При иссечении ткани шейки скальпелем на рану накладывают кетгутом
швы, при иссечении конхотомом проводят тампонаду влагалища тампоном,
смоченным 5% раствором аминокапроновой кислоты.
4. Биоптат кладут в баночку с 10% раствором формалина и отправляют для
гистологического исследования.
Полипэктомия и фракционное выскабливание полости матки
Показания: полип шейки матки, гиперплазия эндометрия и др.
Техника:
- Осмотр влагалища и шейки в зеркалах;
- Влагалищное исследование;
-Обработка наружных половых органов женщины раствором антисептика, а
влагалища и шейки матки сухим ватным тампоном, а затем тампоном со
спиртом;
-Фиксация шейки матки пулевыми щипцами;
-Обезболивание операции;
-Удаление полипа: путем откручивания или иссечение;
-Зондирование матки; маточный зонд вводится в цервикальный канал до
момента упора вершины зонда в дно матки; по шкале зонда определяют
длину матки;
-Расширение цервикального канала до № 7-8 расширителями Гегара;
-Введение кюретки № 2 в шеечный канал;
-Выскабливание стенок матки движением кюретки от себя и на себя,
последовательно обходить все стенки матки и участок трубных углов по
часовой стрелке. Выделение содержимого производится путем выведения
кюретки из полости матки через каждые 3-4 движения кюретки;
-Снимают пулевые щипцы;
-Шейка матки обрабатывается ватным тампоном 2-5% йодоната;
-Вывод зеркал;
-Полученный материал (полип, соскоб из цервикального канала, полости
матки) поместить в посуду с формалином каждый отдельно и направить для
гистологического исследования. Написать отдельные направления.
Электрокоагуляция
Показания: доброкачественные фоновые процессы без выраженной
деформации и гипертрофии шейки матки.
5
Противопоказания:
- Острые и подострые воспалительные процессы женских половых органов;
- Ациклические кровянистые выделения из половых путей;
- Доброкачественные фоновые заболевания в сочетании с выраженной
деформацией и гипертрофией шейки матки.
Процедура выполняется амбулаторно. Обезболивание местное.
Техника: электрокоагуляция проводится до образования белого струпа в
первую фазу менструального цикла. В течение месяца воздерживаться от
половых сношений. Для улучшения репарации назначаются влагалищно
метилурациловые свечи.
Диатермокоагуляция (электроконизация) шейки матки
Показания:
- Сочетание доброкачественного (и) или предракового процессов на шейке
матки с ее гипертрофией и деформацией;
- При рецидивах дисплазий после электрокоагуляции, криодеструкции,
лазерной вапоризации;
- При тяжелой форме дисплазии;
Противопоказания:
- Воспалительные процессы половых органов;
- Наличие поражений шейки матки, переходящих на влагалищные своды и
стенки влагалища;
-Большая посттравматическая деформация шейки матки, которая переходит
на свод влагалища;
- Тяжелые соматические заболевания.
Техника:
- Больная на операционном столе или гинекологическом кресле;
- Проводится влагалищное исследование; операционное поле обрабатывается
раствором антисептика;
- Неактивный электрод плотно фиксируется на тазовом участке больной
через влажную марлевую прокладку;
- В зеркалах широко раскрывают влагалище, шейку матки фиксируют
пулевыми щипцами и низводят к половой щели;
- В наружный зев вводят стержень электрода конизатора, включают ток и
вращают его по кругу до окончания ампутации внутренней части шейки.
Разрез проводят на грани здоровой и измененной части шейки матки; раневая
поверхность обрабатывают антисептиком;
Удаленную ткань направляют для морфологического исследования.
Операции на наружных половых органах и влагалища.
Удаление кисты бартолиниевой железы.
Показания:
- Наличие опухоли, деформирующий вход во влагалище и затрудняющей
6
половую жизнь;
- Чувство неловкости в половой области.
Техника:
- Кожа внутренней поверхности бедер и промежности, вульва и влагалище
обрабатывается антисептиком
- Проводят продольный разрез кожи латерального от малой губы над
опухолью длиной до 5-6 см. Опухоль удаляют преимущественно острым
путем и одновременно отодвигают клетчатку тампонами. Вылущивание
кисты проводят терпеливо (чтобы не разорвать капсулу). Кровотечение
останавливается путем наложения погружных швов. На кожу - тонкие
шелковые швы, которые снимают на 6-й день после операции.
Осложнения при операции: разрыв стенки кисты и значительное
кровотечение.
При нагноении железы абсцесс вскрывают разрезом извне или внутри от
малой губы и дренируют с последующим ежедневным промыванием
антисептиком.
Удаление железы возможно только в холодном периоде.
Рассечение девственной плевы
Показания:
- Врожденная или приобретенная атрезия отверстия девственной плевы с
развитием гематокольпоса;
- Ригидность девственной плевы.
Техника:
Кожу и внутренние поверхности бедер, промежности и вульвы обрабатывают
раствором антисептика. Делают поперечный или крестообразный разрез
девственной плевы, вытекает тягучая темно-коричневый жидкость - смесь
старой крови и слизи. Из верхнего и нижнего краев разрезанной плевы
ножницами удаляют полумесячные участки с последующей тщательной
обшивкой циркулярным швом краев разреза кетгутовым швами. Выход
содержимого гематокольпоса продолжается и в послеоперационном периоде
несколько дней. После операции во влагалище никаких тампонов не вводят.
Через 5-6 дней после операции полезно провести внутреннее исследование
пальцем или небольшими зеркалами на предмет определения состояние швов
(возможно слипание краев раны).
Для предотвращения слипания вводится марлевый тампон, пропитанный
стерильным вазелиновым маслом.
При чрезмерной ригидности девичьей перепонки,затрудняющей или
делающей невозможным половой акт, производится ее рассечение лучше
под общим обезболиванием. Разрез проводят в нижне-наружном отделе
7
плевы слева в поперечном направлении. Вскрытие должно доходить до
основания гимена с последующим пальцевым или инструментальным
растяжением раны и наложением швов из тонкого кетгута в поперечном
направлении.
Гистеросальпингография (гистеросальпингоскопия)
Обезболивание (но-шпа, атропин, промедол).
Показания:
трубное бесплодие
Техника:
женщина лежит на столе в ренгенкабинете;
обработка наружных половых органов и бедер антисептиком;
шейку обнажают зеркалами, обрабатывают антисептиком, фиксируют
переднюю и заднюю губу пулевыми щипцами;
в цервикальный канал вводят наконечник шприца Брауна и под давлением
поршня в полость матки вводят контраст 5-6 мл, подогретый до температуры
тела, после удаления наконечника наружный зев зажимается пулевыми
щипцами, чтобы не вытекал контраст. Снимки делают сразу и через 15
минут, или наблюдают на экране при видеогистерографии.
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища
Показания: перитонит, пельвиоперитонит, внематочная беременность,
апоплексия яичника.
Техника:
- Больная лежит на гинекологическом кресле;
- При помощи зеркал обнажают шейку матки и фиксируют заднюю губу
пулевыми щипцами, оттягивая к переди и вверх;
- Обработка антисептиком заднего свода влагалища;
- В задний свод вводят толстую пункционную иглу длиной до 12 см вглубь
1,5-2 см
- Обратным ходом поршня шприца извлекают содержимое брюшной
полости. Пунктат выливают в пробирку и оценивают макроскопически;
Пунктат может содержать:
1. Кровь с микросгустками (нарушенная внематочная беременность, разрыв
яичника, хорионэпителиома, разрыв селезенки, печени);
2. Гной (перитонит, пиосальпинкс, пиовар);
3. Трансудат (асцит - отправить на цитологическое исследование).
Лапаротомия
В гинекологической практике используются 2 вида доступа в брюшную
полость: нижнесрединный от лона до пупка и поперечный разрез по
8
Пфанненштилю.
Нижнесрединная лапаротомия
- Обработка операционного поля антисептиком, покрытие стерильной
простыней с линейным разрезом в центре, полотенцами, фиксация их по 4-х
углах к коже живота;
- Разрез кожи и подкожной клетчатки по средней линии до апоневроза (на 1
см не доходить до нижней брюшной складки и на 2 см до пупка). Перевязка
кровоточащих сосудов подкожной клетчатки;
- Вскрытие апоневроза в средней трети раны на протяжении 1,5-2 см,
туннелирование слоя между апоневрозом и прямыми мышцами замкнутыми
ножницами и вскрытие апоневроза вниз , вверху - на 1 см ниже пупка;
- Отслоение левой прямой мышци от белой линии и заднего листа
собственно влагалищой мышцы ножницами; ушивание кетгутом
кровоточащих сосудов;
- Раскрытие брюшины: захват брюшины двумя анатомическими пинцетами
на расстоянии 1-1,5 см (без стенки кишки и сальника) на границе верхней и
средней трети раны; повторный контрольный перехват брюшины, вскрытие
брюшины между пинцетами на 1-2 см (больная в глубоком наркозе и петли
кишок не выпячивают) фиксация зажимами краев разреза брюшины к
салфеткам, что их ограничивают; продолжение вскрытия брюшины к
верхнему и нижнему углов раны под контролем зрения и введенных пальцев,
контроль отделения - между краями брюшины и салфеток не должны быть
видны мышцы, подкожная клетчатка, кожа.
Ревизия органов малого таза:
Введение руки в полость малого таза для пальпации тела матки, придатков,
определение их величины, подвижности, консистенции, расположения,
взаимоотношения с петлями кишечника, сальником, мочевым пузырем,
париетальной брюшиной.
Отделение большими салфетками или полотенцами органов малого таза от
остальной брюшной полости.
Выполнения вмешательства.
Выход из брюшной полости: туалет, удаление остатков крови из
прямокишечного и пузырно-маточного углублений, боковых каналов,
удаление салфеток отделения от петель кишечника. Проверка тщательности
гемостаза; ревизия органов брюшной полости рукой и визуально при
поднятии верхнего угла раны широким крючком. Контроль наличия
(подсчет) инструментов и салфеток вне брюшной полости, получение
разрешения операционной сестры на закрытие брюшной полости.
Зашивание раны передней брюшной стенки послойно: брюшина непрерывным кетгутовым швом под контролем зрения; мышцы непрерывным кетгутовым швом; апоневроз - отдельными шелковыми (или
синтетическими) швами; подкожная клетчатка - отдельными швами с
захватом дна раны; кожа - шелковыми (капроновыми, викриловимы) швами.
9
Обработка линии швов антисептиком.
Туалет влагалища сухим, а затем смоченным антисептиком тупфером.
Выведение мочи катетером.
Выразить словесную благодарность всем участникам операции.
Вскрытие брюшной стенки по Пфанненштилю
Обработка операционного поля антисептиком, покрытие стерильной
простыней; разрез кожи и клетчатки по надлобковой складке на 2-3 см выше
симфиза. Кровоточащие артерии лигируют. Апоневроз надрезают скальпелем
с обеих сторон от белой линии, а затем вскрывают ножницами; край
апоневроза фиксируют зажимами и отсепаровывают ножницами до пупка.
Отсепаровывают и отодвигают левую прямую мышцу от белой линии.
Брюшину рассекают между двумя анатомическими пинцетами, прикрепляют
края к салфеткам. Ревизия органов малого таза, выполнение вмешательства
(см. н / с лапаротомия). Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом
от пупка к лону, мышцы - той же нитью снизу доверху; апоневроз отдельными узловыми швами (шелк, капрон, викрил), кожа - внутрикожными
непрерывными или отдельными узлами (кетгут, капрон). Обработка шва
антисептиком, асептическая повязка.
Типичная тубектомия
Показания: трубная беременность, пиосальпинкс, гематосальпинкс,
гидросальпинкс.
Техника: Лапаротомия. Ревизия органов малого таза, вывод матки с
придатками в операционную рану. Фиксация матки П-образным кетгутовым
швом. Зажимы накладывают: один до трубы на мезосальпинкс, а второй - на
маточный угол трубы. Вскрытие брыжейки, отсечение трубы. Замена
зажимов узловыми кетгутовым (викриловимы) швами. Перитонизация
культей круглой связкой той же стороны. Туалет и ревизия брюшной
полости. Подсчет салфеток и инструментария. Ушивание раны передней
брюшной стенки.
Типичная овариоектомия
Показания: опухоли яичника, перекрут ножки опухоли.
Техника: Лапаротомия. Вывод опухоли яичника в рану рукой или тупфером
на длинном зажиме (в то же время руками нажимают на переднюю брюшную
стенку по сторонам от раны - облегчается "прорезывания" опухоли). Иногда
опухоль пунктируют и отсасывают содержимое и щипцами выводят капсулу
(при отсутствии злокачественного перерождения). Клемирование и
контрклемирование воронко-тазовой и собственной связок, брыжейки
зажимами Кохера.
Иссечение. Лигирование культей воронко-тазовой и собственной связок
10
узловыми швами (кетгут, лавсан, капрон). Перитонизация культей круглой
связкой и задним листком широкой связки. Осмотр придатков
противоположной стороны. Туалет брюшной полости. Подсчет салфеток и
инструментария. Перед восстановлением целостности брюшной стенки
нужно рассечь капсулу удаленной опухоли и убедиться в отсутствии
злокачественного роста.
Надвлагалищная ампутация матки без придатков
Показания: доброкачественные опухоли матки, локализующиеся в теле и у
дна матки, аденомиоз матки.
Техника:
- Вывод матки с придатками в рану и ее фиксация;
- Клемирование и контрклемирование с последующим вскрытием и
лигирование: круглых (матки) и собственных связок яичников;
- Вскрытие пузырно-маточной складки (между культями круглых связок) и
частичное отслоение мочевого пузыря;
- Вскрытие заднего листка широких связок;
- Клемирование, вскрытие и лигирование сосудистых пучков маточных
артерий (зажимы накладывают перпендикулярно к ребру матки с захватом
части ее ткани) на уровне внутреннего зева;
- Клиновидное иссечение препарата на уровне 0,5-1см выше уровней культей
сосудистых пучков; обработка цервикального канала раствором
бриллиантового зеленого;
- Ушивание культи шейки матки (3-4 кетгутовым лигатурами соединяется
передняя и задняя губа);
- Контроль гемостаза. Перитонизация листками широких связок и пузырноматочной связкой;
- Туалет и ревизия брюшной полости. Подсчет салфеток и инструментария;
- Ушивание разреза передней брюшной стенки.
Примечание: при проведении надвлагалищной ампутации матки с
придатками - зажимами пережимаются воронко-тазовые связки (a. оvarica)
которыенакладываются под яичником параллельно фаллопиевым трубам, а
все остальные этапы операции проводят, как описано выше.
Экстирпация матки без придатков
Показания: лейомиомы матки с атипичным расположением узлов, пузырный
занос, хорионэпителиома, некроз фиброматозных узлов, аденомиоз,
аденоматоз матки.
Техника: Лапаротомия. Вывод матки в рану и ее фиксация. Этапы операции
11
до пересечения маточной артерии такие же, как и при НАМ.
Особенности: при данной операции вскрытие пузырно-маточной связки и
отслойка мочевого пузыря проводится полностью от шейки матки и
переднего свода влагалища:
- Маточная артерия пережимается ниже внутреннего зева (зажимы
накладываются параллельно ребрам матки );
- Матку отводят до симфиза, вскрывают прямокишечно-маточные связки в
поперечном направлении между крестцово-маточными связками и
отсепаровуют книзу;
- Строго перпендикулярно каждую крестцово-маточную связи пережимают
зажимами, рассекают и перевязывают;
- Раскрытие переднего свода влагалища: стенку влагалища захватывают
зажимами Кохера или пулевыми щипцами и рассекают; из влагалища
удаляется тампон, через отверстие в своде влагалище обрабатывается
раствором бриллиантового зеленого. Шейку матки захватывают у наружного
зева щипцами и отсекают. Края влагалища фиксируются зажимами и
ушивают узловыми кетгутовым швами. Участники операции меняют
перчатки.
Ушивание культи влагалища кетгутовым швами полностью (объединяют
переднюю и заднюю стенки) или частично - безтампонное дренирование, при
этом передний листок брюшины подшивают к переднему краю культ
влагалища, а задний - к заднему;
- Линейная перитонизация листками широких связок и пузырно-маточной
складкой;
- Туалет и ревизия брюшной полости. Подсчет салфеток и инструментария;
- Зашивание разреза передней брюшной стенки.
Оперативное лечение при заболеваниях влагалища
Показания: опущение стенок влагалища, цистоцеле, ректоцеле, старые
разрывы промежности, выпадение матки, недержание мочи, лейомиомы
матки, кисты яичников небольших размеров
Выполняются следующие операции:
- Передняя кольпоррафия;
- Кольпоперинеоррафия;
- Влагалищная лапаротомия;
- Срединная кольпоррафия по Лефору-Нойгебауеру;
- Влагалищная пангистерэктомия с передней кольпоррафией и
кольпоперинеоррафией и др.;
- Кольпопоэз.
12
Клиническая физиология послеоперационного периода
Операционная травма вызывает комплексную защитную реакцию организма:
изменяется функциональная активность ЦНС, эндокринной, сердечнососудистой систем, появляется расстройства метаболических процессов,
водно-электролитного баланса и КОС, нарушения свертывающей системы
крови, клеточного и гуморального иммунитета.
Наблюдается массивный выброс в кровяное русло катехоламинов, АКТГ.
Под влиянием глюкокортикоидов стимулируется катаболизм белков и жиров
и образуется много аминокислот и нуклеопротеидов. Повышается
содержание минералокортикоидов (задержка в организме натрия и воды),
концентрация АДГ (усиливается реабсорбция воды в почках). На 1-3 сутки
после операции повышается содержание инсулина, как ответ на увеличение
уровня глюкозы. Основной обмен повышается за счет гормона щитовидной
железы (трийодтирозина).
Послеоперационное ведение больных (при операциях на органах брюшной
полости).
1. Уход в раннем послеоперационном периоде: больная находится на
функциональной постели, грелки к ногам. Пузырь со льдом на 3-6 часов на
живот. Больная без подушки, при спинно-мозговой анестезии - подушка под
голову. В дальнейшем - положение Fowler. Контроль пульса, АД, дыхания,
наблюдение за цветом лица, повязки. После влагалищной экстирпации матки
и экстирпации абдоминальным путем обращают внимание на подкладные
простыни, прокладки на наружных половых органах. При наличии катетера в
мочевом пузыре - контроль выделения мочи.
2. ЛФК. Дыхательная гимнастика - 10 форсированных вдохов в час. Раннее
активное и пассивное движение голеней и стоп, садиться в кровати в 1-й
день, туалет лица, шеи, рук, полости рта.
3. Водный режим - через 3-4 часа - пить по несколько глотков воды с
лимоном, дегазированной минеральной воды. Особая жажда появляется при
внематочной беременности. На вторые сутки - кефир, простокваша.
4. Инфузионная терапия (при операции потеря жидкости до 2 л в сутки):
раствор хлористого натрия, Рингер-Локка, 5% глюкозы.
5. При послеоперационных болях (промедол, диклофенак натрия)
6. С началом 3-х суток для борьбы с метеоризмом - стимуляция
перистальтики кишечника (прозерин, церукал, гипертоническая клизма с
10% NaCl 150-200мл, тепло на живот). На 3-й день - очистительная клизма.
7. Возможно введение коргликона, панангина или оротата калия, эуфиллина.
8. Для коррекции нарушений свертывания крови: у больных в возрасте до 50
лет - реополиглюкин, гепарин по 5000 ЕД через 6-8 часов под кожу живота 5-7 дней. У больных старше 50 лет - ацетилсалициловая кислота, курантил,
индометацин, бинтование нижних конечностей, раннее вставание.
9. Контроль за состоянием швов: изменение повязки, обработка
антисептиком. Швы снимают на 7 сутки, из промежности - на 6-7 сутки.
13
Лечебно-диагностические эндоскопические методы лечения в
гинекологии
Лапароскопия - это осмотр брюшной полости с помощью эндоскопа с
целью диагностики и проведения лечебных хирургических вмешательств.
Широко начали воплощать в гинекологическую практику с 70-х годов
прошлого столетия. Лапароскопия часто заменяет пробную лапаротомию,
позволяет провести тщательный осмотр внутренних половых органов и
определить состояние соседних органов, способствует уточнению диагноза.
При лапароскопии точность диагностики достигает 95-98%, значительно
сокращается пребывания больных в стационаре. Лапароскопия может быть
проведена при плановом обследовании больной и по экстренным
показаниям, а также для проведения эндоскопической хирургии ..
Показания к проведению лапароскопии в ургентной порядке:
1.Внематочная беременность
2. Апоплексия яичника с внутрибрюшным кровотечением
3.Разрыв кисты яичника.
4. Перекрут "ножки" яичника.
5.Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза (гнойный
сальпингит, пиовар, пиосальпинкс, тубоовариальные образования, абсцессы
пузырно-маточного и прямокишечно-маточного пространств).
6.Диференционная диагностика острой хирургической и гинекологической
патологии.
7.Некроз субсерозных фиброматозных узлов.
8.Диагностика осложнений во время или после проведения гинекологических
манипуляций.
Показания к проведния лапароскопии в плановом порядке
- Диагностическая лапароскопия (с биопсией пораженного органа, по
показаниям);
- Трубная стерилизация;
- Бесплодие;
- Доброкачественные опухоли яичников;
- Миома матки;
- Аномалии внутренних половых органов;
- Хроническая тазовая боль и / или недостаточные данные клинического
обследования органов малого таза для заключительного диагноза
(подозрение на наружный генитальный эндометриоз, хронический
воспалительный процесс придатков матки, синдром Allen-Masters);
- Мониторинг эффективности лечения эндометриоза III-IV стадии.
Мониторинг эффективности лечения онкогинекологических заболеваний (в
специализированных учреждениях second-look после проведения
комбинированного лечения рака яичников);
- Выбор доступа и определения объема оперативного вмешательства при
14
неуточненных опухолях органов малого таза.
Противопоказания для проведения лапароскопии:
Абсолютные:
-Заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии
декомпенсации;
- Острая и хроническая почечная и печеночная недостаточность;
-Шоковые и коматозные состояния;
-Разлитой перитонит.
Относительные:
-Ожирение III-IV века;
-Тяжелый спаечный процесс органов брюшной полости;
-Большие размеры опухоли гениталий;
-Грыжа передней брюшной стенки и / или диафрагмы больших или
гигантских размеров;
-Инфекционные заболевания (грипп, ангина, пневмония, пиелонефрит и др.).
Анестезиологическое обеспечение лапароскопии
Оптимальнимм для проведения лапароскопии является общая анестезия с
эндотрахеальной интубацией и ИВЛ. Этот вид анестезии обеспечивает
адекватную миорелаксацию, вентиляцию, защиту от аспирации желудочного
содержимого, полную анальгезию.
Техника:
оптимальное положение пациентки - положение Тренделенбурга, обработка
брюшной стенки,
наложения пневмоперитонеума: используются газы (кислород, закись азота,
углекислый газ, воздух). Проводится специальной иглой Вереша
наложение внутриматочной канюли (на шейку матки тангенциально
накладывают пулевые щипцы), зондом измеряют длину полости матки,
канюлю вводят за внутренний зев, она плотно тампонируют наружный зев;
матку устанавливают в нужное положение
вводят троакары (нижний край пупка по средней линии) правой рукой;
вводят троакары для манипуляторов (на 3-4 см выше лобка);
осмотр брюшной полости: нижний край печени, желчный пузырь, сальник,
кишечник, матка, переднематочное пространство, правые придатки,
позадиматочное пространство, левые придатки
эндокоагуляция, наложение лигатур, использование аквапуратора
(промывание брюшной полости), вазоконстрикторов.
Объем основных эндоскопических операций: фимбриолизис,
сальпингостомия, сальпинготомия, биопсия яичника, цистэктомия,
деструкция очагов эндометриоза, консервативная миомэктомия,
овариоэктомия, аднексэктомия, операция стерилизации.
15
Антибиотикопрофилактику проводят во время вводного наркоза путем
внутривенного капельного введения антибиотиков. По показаниям проводят
повторное введение антибиотиков в послеоперационном периоде через 6-12
часов, а при инфицированных операциях проводится антибиотикотерапия.
Послеоперационное ведение больных
- Уход в раннем послеоперационном периоде;
- Контроль выделений из половых путей, из дренажей;
- Контроль гемодинамики;
- Контроль симптомов раздражения брюшины;
Ведение послеоперационного периода направлено на профилактику и
своевременное выявление возможных осложнений. Осуществляется
адекватное обезболивание, инфузионная терапия, профилактика
кровотечений и тромбоэмболии, нормализация перистальтики кишечника,
ЛФК.
При проведении лапароскопии наблюдаются следующие группы
осложнений:
1. Осложнения, связанные с наложением карбоксиперитонеума.
2. Хирургические осложнения.
3. Осложнения, обусловленные длительным вынужденным положением
пациентки.
4. Анестезиологические осложнения.
Осложнения, связанные с наложением карбоксиперитонеуму:
1. Эмфизема.
2. Травмирование органов брюшной полости иглой Вереша.
Интраоперационные хирургические осложнения:
1. Ранения сосудов передней брюшной стенки, магистральных сосудов,
интраоперационное кровотечение из сосудов таза.
2. Травмирование кишечника, мочевого пузыря, мочеточника.
Послеоперационные хирургические осложнения:
1. Инфекционные осложнения.
2.Послеоперационные грыжи.
3. Отдаленные послеоперационные осложнения: термотравма мочеточников,
мочевого пузыря, кишечника.
Осложнения, обусловленные длительным вынужденным положением
пациентки.
Анестезиологические осложнения.
16
Гистероскопия
Гистероскопия - это осмотр стенок полости матки с помощью эндоскопа с
целью диагностики и проведения лечебных хирургических вмешательств при
различных видах внутренне маточной патологии. По данным гистероскопии
установлено, что при выскабливание полости матки полное удаление
эндометрия отмечается в 35-40% наблюдений, при полипах эндометрия или
его гиперплазии у 80% больных при контрольной гистероскопии находят
остатки полипов или измененного эндометрия.
Показания для проведения гистероскопии в ургентной порядке:
1. Мено-или метроррагия.
2. Метроррагия после беременности.
3. Рождение субмукозной миомы.
4. Некроз субмукозной миомы.
Показания к проведению гистероскопии в плановом порядке
1. Дисфункциональные маточные кровотечения.
2. Субмукозная миома матки.
3. Полип эндометрия.
4. Гиперплазия эндометрия.
5. Подозрение на рак эндометрия.
6. Внутриматочные синехии.
7. Аденомиоз.
8. Аномалии развития матки
9. Инородные тела в полости матки: лигатуры после кесарева сечения, ВМС.
10. Бесплодие, связанное с маточным фактором или проксимальной трубной
окклюзией.
11. Подготовка к проведению вспомогательных репродуктивных технологий.
12. Мониторинг эффективности лечения гиперпластических процессов
эндометрия.
13. Атипичная гиперплазия (в специализированных учреждениях).
Противопоказания к проведению гистероскопии:
1.Профузное маточное кровотечение.
2. Беременность.
3. Острые воспалительные заболевания женских половых органов.
4. Инфекционные заболевания (грипп, ангина, пневмония, пиелонефрит и
др.).
5. Рак шейки матки, инфильтративный рак эндометрия.
6. Цервикальный стеноз.
Анестезиологическое обеспечение гистероскопий
В случае проведения гистероскопии используют внутривенный наркоз.
Допустимо использование эндотрахеального наркоза. В отдельных случаях
при наличии противопоказаний к проведению наркоза возможно применение
парацервикальной анестезии.
17
Принципы проведения гистероскопии
І. В зависимости от дней менструального цикла:
1 фаза - гистероскопия проводится при подозрении на внутренний
эндометриоз, субмукозную миому матки, полипы эндометрия;
2 фаза цикла - при наличии внутриматочных синехий, гиперплазии
эндометрия, бесплодия неясного генеза.
II. Лучше использовать жидкостную среду, которая позволяет проводить
любые внутриматочные операции и их последующий контроль.
Техника:
-Положение больного - положение для влагалищных операций;
-Обработка наружных половых органов, влагалища, шейки матки;
-Фиксация шейки матки пулевыми щипцами, наложенных тангенциально на
переднюю губу;
-Измерени длины полости матки по зонду;
-Расширение цервикального канала до № 10,5-11 см расширителями Гегара.
-Медленное введение гистероскопа с подключенным световодом и
промывной системой под контролем зрения за внутренний зев до дна матки;
-Осмотр полости матки проводят от дна матки, отмечают наличие или
отсутствие деформации полости матки, сращений, цвет и рельеф слизистой,
устья маточных труб, истмический отдел, стенки цервикального канала;
Обязательное исследование операционного, интраоперационного (по
показаниям) материала.
Антибиотикопрофилактику проводят во время вводного наркоза путем
внутривенного капельного введения антибиотиков. По показаниям проводят
повторное введение антибиотиков в послеоперационном периоде через 6-12
часов.
Послеоперационное ведение больных:
1. Уход в раннем послеоперационном периоде.
2. Контроль выделений из половых органов.
3. Контроль гемодинамики.
4. Контроль содержания сахара в крови (при длительных операциях).
5. Контроль отсутствия симптомов раздражения брюшины.
Ведение послеоперационного периода направлено на профилактику и
своевременное выявление возможных осложнений.
При проведении гистероскопии наблюдаются следующие группы
осложнений:
1. Хирургические осложнения.
2. Осложнения, связанные со средствами для расширения полости матки.
3. Осложнения, обусловленные вынужденным длительным положением
пациентки.
18
4. Анестезиологические осложнения.
Хирургические интраоперицонные осложнения:
1. Травматические повреждения шейки матки пулевыми щипцами при
осуществлении расширения цервикального канала.
2. Перфорация матки.
3. Кровотечение.
Хирургические послеоперационные осложнения:
1. Послеоперационные кровотечения.
2. Инфекционные осложнения.
3. Термические повреждения кишечника.
4. Внутриматочные синехии.
Осложнения, связанные со средствами для расширения полости матки
1. Осложнения, связанные с использованием жидких средств для расширения
полости матки.
2. Осложнения, связанные с использованием СО ².
Осложнения, обусловленные вынужденным длительным положением
пациентки.
Принципы и методы анестезиологии и реанимации во время
гинекологических операций
Перед хирургическим вмешательством каждая больная должна быть
осмотрена врачом анестезиологом, который также выясняет аллергический
анамнез, в том числе и на лекарственные препараты. Определяет метод
обезболивания по принципу "каждой больной свое обезболивание".
Используются следующие методы обезболивания:
1. Общая анестезия: эндотрахеальный наркоз с использованием
миорелаксантов и ИВЛ.
2. Перидуральная анестезия (вводно анестетик размещается вокруг твердой
мозговой оболочки). Чаще используется лидокаин.
3. Внутривенное обезболивание: тиопентал натрия, кетамин.
4. Местная инфильтрационная и пудендальная анестезия (новокаин,
лидокаин в виде раствора или аэрозоля).
5. Комбинированная.
19
4. План и организационная сторона учебного занятия по дисциплине
№
п/п
Этапы занятия
1.
1.1.
1.2.
1.3.
Подготовительный этап
Организационные вопросы
Формирование мотивации
Контроль начального уровня
подготовки
Распред
еление
времени
Виды контроля
(мин.)
Основной этап
- Курация больных;
- Сбор анамнеза;
- Влагалищное исследование
(с преподавателями);
- Определение плана
обследования и лечения;
- Изучение данных
лабораторных исследований;
- Демонстрация основных
этапов оперативного
вмешательства
3
Заключительный этап
3.1. Контроль конечного уровня
знаний
2.
Средства
обучения
20
- Письменное,
компьютерное
тестирование;
- Устный опрос
по
стандартизирован
ным перечнем
вопросов
120
- Практические
задания;
- Задачи;
- Тесты;
- Крок ІІ;
- Практические
навыки у постели
больных;
- Практические
навыки в
операционной;
- Учебник по
гинекологии;
- Руководство
по
онкогинеколог
ии;
- Методические
рекомендации;
- Протоколы по
акушерству и
гинекологии.
- Больные
которые
нуждаются в
оперативном
вмешательстве.
40
- Ситуационные
задачи;
Структурированн
ая письменная
работа.
3.2. Общая оценка учебной
деятельности студента.
3.3. Информирование студентов о
теме следующего занятия.
20
5 . Методика организации учебного процесса на практическом занятии
5.1 . Подготовительный этап
Раскрыть значение темы занятия для дальнейшего изучения дисциплины
и профессиональной деятельности врача с целью формирования мотивации
для целенаправленной учебной деятельности .
Курация в гинекологическом отделении и реанимации позволяет студенту
реализовать на практике знания , полученные из курса гинекологии и других
клинических дисциплин . Умение собрать анамнез , провести клиническое
обследование больных , подлежащих оперативному лечению , а также
интерпретировать полученные данные позволяют студенту установить
диагноз , разработать план обследования , выбрать оптимальный метод
хирургического лечения , прогнозировать возможное осложнение .
Ознакомить студентов с конкретными целями и планом занятия .
Провести стандартизированный контроль начального уровня подготовки
студентов.
5.2 . Основной этап
1 . Провести разъяснения по теме занятий.
2 . Привести примеры оперативного лечения больных.
3 . Собрать анамнез заболевания у больных .
4 . Изучить данные лабораторных исследований .
5 . Провести больным гинекологический осмотр .
6 . Оценить данные обследования .
7 . Выставить предварительный диагноз .
8 . Разработать план дополнительного обследования и выбрать необходимый
метод хирургического вмешательства.
9 . Ознакомиться с основными этапами оперативного лечения .
5.3 . заключительный этап
Оценка текущей деятельности каждого студента в течение занятия и
стандартизированного конечного контроля. Проводится анализ успеваемости
студентов , объявляется оценка деятельности каждого студента . Староста
группы одновременно заносит оценки в ведомость учета успеваемости и
посещаемости занятий студентами , преподаватель заверяет их своей
подписью .
6 . Средства контроля
Задачи
1. Женщина, 36 лет, жалуется на значительное кровотечение из половых
путей и задержку менструации на 2 месяца. При зеркальном осмотре шейка
матки цианотическая с эксцентричным расположением наружного зева, при
бимануальном исследовании шейка матки "бочкообразной формы", мягкой
21
консистенции. Матка над шейкой в виде плотного узла. Придатки не
прощупываются. В влагалище - сгустки крови. Исследование мочи на ХГ положительное.
Установлен диагноз – шеечная беременность.
Какое лечение назначить:
А) консервативное (покой, кровоостанавливающие, гормональные
препараты);
В) выскабливание полости матки;
С) надвлагалищная ампутация матки;
Д) экстирпация матки без придатков;
Е) расширенная экстирпация матки с придатками.
2. При выполнении операции искусственного аборта у женщины 25 лет при
сроке беременности 10 недель наступила перфорация матки в области
передней стенки:
Какова дальнейшая тактика?
А) удаление плодного яйца через цервикальный канал;
В) лапаротомия, изъятие остатков плодного яйца и зашивание
перфорационного отверстия;
С) надвлагалищная ампутация матки;
Д) экстирпация матки;
Е) наблюдение за больным, хирургическое вмешательство только при
появлении явлений перитонита.
3. Больная, 40 лет, в течение года отмечает обильные менструации,
сопровождающиеся значительными схваткообразными болями внизу живота
и общую слабость, головокружение, сниженную работоспособность. При
влагалищном исследовании шейка матки укорочена, в цервикальном канале
пальпируется образование до 5 см, плотное. Матка увеличена до 5-6 недель
беременности, подвижная, несколько болезненная, в дне матки
воронкообразные углубления, придатки не пальпируются . Выделения
кровянистые, значительные. Вероятный диагноз.
А) аборт в ходу;
В) шеечная беременность;
С)рождающийся фиброматозный субмукозных узел;
Д) миома шейки матки;
Какой дополнительный метод обследования следует использовать?
А) зондирование матки;
В) выскабливание полости матки;
С) гистероскопию;
Д) лапароскопию;
Е) диагностическую лапаротомию.
22
4. Больная, 16 лет, жалобы на отсутствие менструации и ежемесячную боль
внизу живота; половая жизнь отсутствует. При осмотре :молочные железы и
наружные половые органы в норме, достаточное оволосение в подмышечные
впадинах и на лобке, вход во влагалище перекрытый перегородкой синюшнобагрового цвета, которая выпирает. При ректоабдоминальном исследовании
матка и придатки без патологии, в области влагалища пальпируется
эластичное образование. Вероятный диагноз:
А) гематома вульвы;
В) киста Гартнерового хода;
С) атрезия влагалища;
Д) аплазия влагалища;
Е) заращение гимена.
Лечение:
А) покой, обезболивание, холод на промежность;
В) хирургическая лапароскопия;
С) гистероскопия;
Д) крестообразное рассечение образования скальпелем;
Е) пункция образования толстой иглой.
5. Больная, 25 лет, предъявляет жалобы на острую боль внизу живота,
периодическую потерю сознания. Последняя менстуация - 2 месяца назад.
Больная бледная, пульс 120 уд / мин, АД - 90/40 мм рт ст. Живот резко
болезненный в гипогастральном участке, положительный симптом Щеткина,
Куленкампфа, притупление перкуторного звука по боковым участкам
живота. При влагалищном исследовании матка несколько увеличена,
положительный симптом Промптова, Банки. Левые придатки увеличены до
6-7см, очень болезненные. Задний свод влагалища сглажен - крик Дугласа.
Наиболее вероятный диагноз: внематочная беременность, прервавшаяся по
типу разрыва трубы. Геморрагический шок II в. Показано хирургическое
лечение:
А) лапароскопия;
В) лапаротомия:
- Нижнесрединная;
- По Пфанненштилю;
- В левой подвздошной области.
С) объем:
- Удаление трубы;
- Зашивание разрыва;
- Пластика трубы;
Д) реинфузия крови.
6. Больная, 29 лет, жалобы на острую боль внизу живота, рвоту.
Менструальная функция не нарушена. Пульс 108 уд / мин; АД - 120/80 мм рт
23
ст. Живот умеренно вздут, болезненный. Симптом Щеткина положительный.
При влагалищном исследовании матка нормальной величины, подвижная, не
болезненная. Справа от матки пальпируется образование 7х7 см,
тугоэластичной консистенции, очень болезненное. Левые придатки не
пальпируются. Вероятный диагноз: перекрут ножки кисты яичника.
При выполнении лапаротомии:
А) зажим наложить на хирургическую ножку выше места перекрута;
В) зажим наложить ниже места перекрута;
С) раскрутить опухоль;
Д) дренировать брюшную полость;
Е) удалить опухоль и матку.
7. Больная, 45 лет, жалобы на обильные менструации. При влагалищном
исследовании шейка матки деформирована старыми послеродовыми
разрывами, на передней губе - лейкоплакия. Тело матки увеличено до 14-15
недель беременности, плотное, бугристое, подвижное, не болезненное;
придатки не пальпируются; своды глубокие. Выделения слизистые.
Вероятный диагноз: лейомиома матки. Какой метод лечения выбрать?
А) гормонотерапия;
В) гемостатическая терапия;
С) консервативная миомэктомия;
Д) надвлагалищная ампутация матки;
Е) экстирпация матки.
8. У женщины с клиникой острого живота и подозрением на нарушенную
внематочную беременность пункция брюшной полости может быть
выполнена:
А) через задний свод;
В) через шейку матки;
С) через передний свод матки;
Д) через прямую кишку;
Е) через переднюю брюшную стенку.
Тесты
1. Инструментарий для пункции брюшной полости
А) зеркало Симса, пулевые щипцы, шприц 20 мл, игла длиной 12 см;
В) зеркало Куско, пулевые щипцы, маточный зонд, шприц, игла 6 см;
С) ранорасширитель, зажимы Кохера, скальпель, дренажная трубка, шприц
5мл, игла 8 см.
24
2. При удалении маточной трубы пересекаются:
А) брюшина трубы, маточный конец трубы;
В) круглая связка матки, собственная связка яичника, брюшина трубы;
С) воронко-тазовая связка, собственная связка яичника, труба.
3. Хирургическая ножка опухоли яичника это:
А) яичник, собственная связка яичника, воронко-тазовая связка, маточная
труба, сосуды, нервы;
В) яичник, круглая связка матки, широкие связки матки;
С) яичник, труба, маточная артерия.
4. При операции по поводу перекрута ножки опухоли пересекаются:
А) воронко-тазовая связка, собственная связка яичника, труба, нервы,
сосуды;
В) воронко-тазовая связка, круглая связка матки, труба, маточная артерия.
5. При надвлагалищной ампутации матки без придатков пересекаются:
А) труба, собственная связка яичника, круглая связка матки, пузырноматочная складка, маточная артерия;
В) труба, собственная связка яичника у угла матки, крестцово-маточные
связки, внутренняя подвздошная артерия;
С) матка отсекается на уровне внутреннего зева;
Д) матка отсекается на уровне свода влагалища.
6. Выскабливание полости матки-это:
А) удаление слизистой оболочки стенок матки, цервикального канала;
В) удаление слизистой оболочки полости труб, матки и шейки;
С) удаление слизистой оболочки верхней трети влагалища, шейки матки и
полости матки;
Д) -диагностическая тактика;
-Лечебная тактика;
-Лечебно-диагностическая.
7. Для выскабливания матки нужный инструментарий:
А) зеркало Симса, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара (до
7-8 №), кюретка № 2;
В) зеркало Симса, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара,
кюретка № 6;
С) зеркало Симса, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара (до
10-11 №), большая послеродовая кюретка.
25
8. Объем обследование перед ургентной операцией:
А) группа крови, резус-принадлежность;
В) общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови
(билирубин, креатинин);
С) анализ крови на РВ, ВИЧ, кольпоскопия;
Д) сахар крови, УЗИ, осмотр терапевта;
Е) ЭКГ, анализ выделений из половых путей (UVC).
Рекомендуемая литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Базовая
Акушерство і гінекологія : Підруч. для сімейних лікарів: В 2 т./
Мазорчук Б.Ф., Жученко П.Г. – Київ, 2005. – Т.1. – 448с. Т.2. – 464с.
Гінекологія: Підруч. для акушерів – гінекологів, лікарів-інтернів, студ.
вищ. мед. навч. закл. освіти ІІІ-IV рівнів. Голота В.Я., Бенюк В.О. – Київ,
«Поліграфкнига», 2004. – 504 с.
Хміль С.В., Романчук Л.І., Кучма З.М. Акушерство.Тернопіль , 2008.618с.
Акушерство Підручник Автор: Грищенко В.І., Щербина М.О.
Видавництво: Медицина, Київ Рік видання: 2009 Сторінок: 410
Довідник студента з курсу акушерства та гінекології / Під ред професора
В. О. Потапова. Дніпропетровськ: цмк ддма, 2008. 40 с
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии / Галина
Константиновна Степанковская (ред.). — К. : Здоров'я, 2000. — 672с.
Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і
гінекологія. Підручник : у 2-х томах. Т.1. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.472с.
Запорожан В.М. Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і
гінекологія. Підручник : у 2-х томах. Т.2. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.420с.
Дополнительная
1. Чернуха Е.А. Родовой блок. Руководство для врачей. Москва, 2003. – 708с.
2. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з
гінекології на медичному факультеті - Венцківський Б.М. 2010
3.
Шехтман М.М Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных.-М.:триада-Х,2010.- 812с.
4. Грищенко В.И. и соавт. Течение беременности и родов при
экстрагенитальных заболеваниях.-Харьков, 2005.-190с.
5. Грищенко В.И., Щербина Н.А., Гузь С.В. Перинатальная гипоксия.Харьков,2008.-123с.
6. Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология. Перевод с
английского под редакцией Кулакова В.И. 2005.-649 с.
26