ЯМС, 7 курс, кардиология, 10-17 занятия, 2012

Министерство здравоохранения Республики Узбекистан
Ташкентская медицинская академия
Кафедра внутренних болезней по подготовке врача общей практики с клинической
аллергологией лечебного факультета
«УТВЕРЖДАЮ»
Проректор по учебной
профессор Тешаев О.Р.
работе
ТМА,
«_____» ______________2012 год.
Дисциплина: ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
7 курс
Цикл: КАРДИОЛОГИЯ
Темы 10-17
__________________________________________________________________
(учебно-методическая рекомендация для преподавателей и студентов медицинских
вузов)
Ташкент - 2012
1
Составители: Заведующая кафедрой внутренних болезней по подготовке ВОП с
клинической аллергологией ТМА, доцент, к.м.н. Нуриллаева Н.М.
Доцент кафедры внутренних болезней по подготовке ВОП с
клинической аллергологией ТМА, к.м.н. Нуритдинова Н.Б.
Ассистент кафедры внутренних болезней по подготовке ВОП с
клинической аллергологией ТМА, к.м.н. Ибрагимова Т.Х.
Учебно-методическая рекомендация обсуждена и утверждена
на ЦМК ТМА, протокол №_____от _____ ________________ 2012 года
на Ученом совете лечебного факультета ТМА,
протокол №_____от _____ ________________ 2012 года
2
Практическое занятие № 10.
Тема: «Боль в груди. Дифференциальная диагностика ИБС, миокардита и
миокардиодистрофии. Тактика ВОП. Показания к госпитализации в профильное
отделение. Амбулаторное лечение. Профилактика. Определение трудоспособности.
1. Место проведения и оснащение занятия:
Учебный тематический кабинет.
Кабинет ЭКГ
Кабинет ВОП.
Учебные пособия, фантомы, муляжи, раздаточный материал,
ситуационных задач и тестов
5. Телевизор, видео аппаратура, мультимедиа
1.
2.
3.
4.
сборник
2. Продолжительность занятия
________ часов.
3. Цель преподавания:
Научить ВОП вопросам своевременной диагностики и дифференциальной
диагностики, выбору оптимального варианта лечебной тактики при различных вариантах
течения стенокардии, миокардитов и миокардиодистрофии.
Задачи обучения:
1. Рассмотреть вопросы диагностики ИБС.
2. Обсудить данные клинико - лабораторно- инструментальных данных при ИБС,
миокардитов и миокардиодистрофии.
3. Провести дифференциальную диагностику ИБС, миокардитов и миокардиодистрофии.
4. Определить основные диагностические критерии стенокардии, миокардитов и
миокардиодистрофии.
5. Принципы амбулаторного лечения стенокардии, миокардитов и миокардиодистрофии.
6. Диспансеризация, профилактика осложнений стенокардии, миокардитов и
миокардиодистрофии.
7. Продемонстрировать больных с ИБС, миокардитами или миокардиодистрофией.
ВОП должен знать:
1. Этиологию,
патогенез
и
классификацию
стенокардии,
миокардитов
и
миокардиодистрофии,
2. Клинических симптомов и синдромов при стенокардии, миокардитах и
миокардиодистрофии.
3. Дифференциальную диагностику различных типов стенокардии, миокардитов и
миокардиодистрофии.
4. Фармакодинамику препаратов, используемых при лечении стенокардии, миокардитов и
миокардиодистрофии.
5. Первичную и вторичную
профилактику
стенокардии, миокардитов и
миокардиодистрофии.
ВОП должен уметь:
1. Анализировать данные жалоб и анамнеза для различных типов стенокардии,
миокардитов и миокардиодистрофии.
2. Диагностировать, дифференцировать стенокардии, миокардитов и миокардиодистрофии
по клинике и результатом лабораторно – инструментальных исследований;
3. Правильно выбрать лекарственные средства при конкретных типах стенокардии,
миокардитах и миокардиодистрофии.
3
4. Обоснование темы:
Больные с жалобами на боли в грудной клетке часто встречаются в практике
врачей первичного звена здравоохранения. В этой ситуации усилие врача общей практики
(ВОП) направляется на диагностику дифференциальной диагностику болей в грудной
клетке. Это симптом встречается при различных заболеваниях, в том числе при
стенокардии, миокардитах и миокардиодистрофии. Эти заболевание наиболее часто
наблюдаются при неврозах, гиподинамии, при эндокринной дисгармонии в пубертатном и
климактерическом периодах, а также при неврозоподобных состояниях, связанных с
нервно-психическим или физическим переутомлением, инфекциями, интоксикациями,
абстиненцией у токсикоманов и другой природы. Последние годы число больных с выше
перечисленными заболеваниями увеличиваются. От ВОП требуется глубокое знание для
диагностики, оказания медицинской помощи и уточнения места дислокации этой группы
больных, подлежащих лечению в условиях СВП или ГВП, или направлении в
специализированные стационары. Эти обстоятельства являются основанием для
включения данной тематики в программу подготовки ВОП.
5. ПЕРЕЧЕНЬ УЧЕБНЫХ ДИСЦИПЛИН И ИХ РАЗДЕЛОВ, НЕОБХОДИМЫХ
ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ
Анатомия, Гистология с эмбриологией и цитологией, Биология, Нормальная
физиология, Биохимия, Патологическая анатомия, Патологическая физиология,
Топографическая анатомия и оперативная хирургия, Пропедевтика внутренних болезней,
Туберкулез, Онкология, Рентгенология и медицинская радиология, Физиотерапия,
Эндокринология, Факультетская терапия, Госпитальная терапия, Ортопедия
6.СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.
6.1. Теоретическая часть
В теоретической части рассматриваются следующие вопросы:
Миокардиты - воспалительные заболевания сердечной мышцы. Различают миокардиты
первичные и вторичные. Первичные миокардиты чаще вызывают различные возбудители
(бактерии, вирусы, грибки, простейшие, гельминты). В зависимости от вида возбудителя
бывают специфические и неспецифические миокардиты. Реже наблюдаются поражение
мышцы сердца вследствие воздействия радиации, токсических веществ, травмы. Кроме
того, миокардиты развиваются при коллагенозах (системная красная волчанка,
ревматоидный артрит, дерматомиозит), ревматизме, острых пневмониях, лекарственной
болезни. Развитие миокардита при указанных заболеваниях или повреждениях не является
обязательным симптомом заболевания.
Этиологическая классификация миокардитов.
1. Вирусные миокардиты.
Этиофакторы вирусы: Коксаки А и Б, полиомиелита, эпидемического паротита,
кори, краснухи, гриппа (АиБ), лихорадки Денге, ветряной оспы, опоясывающего лишая,
простого герпеса, Эпштейна -Барр, ВИЧ, цитомегаловирус.
2. Бактериальные миокардиты.
Этиофакторы специфические и неспецифические возбудители заболеваний:
ревматизма, скарлатины, сыпного и брюшного тифа, сальмонеллеза, менингококковой
инфекции, туберкулеза, сифилиса, бруцеллеза и др.
3. Грибковые миокардиты (частый возбудитель Cryptococcus neoformans).
4. Миокардиты, вызванные простейшими при заболеваниях: Лаймской болезни,
токсоплазмозе, хламидиазе.
5. Миокардиты при гельминтозах (трихинеллез, эхинококкоз).
6. Лучевой миокардит.
7. Токсический миокардит.
4
8. Посттравматический миокардит.
9. Аллергический миокардит (лекарственного и паразитарного генеза).
10.Миокардит при коллагенозах.
Выделяют особую форму тяжелого миокардита - идиопатический миокардит
Абрамова-Фидлера (псевдокоронарный вариант миокардита).
Патанатомия и патогенез. Под влиянием антигена происходит либо диффузное
поражение паренхимы - мышечных клеток и интерстиция, либо очаговые поражения
межуточной соединительной ткани. Аллергические и иммунные процессы развиваются на
антиген, имеющий близкую антигенную структуру миокардиальных клеток.
Инфильтрация клетками воспаления зависит от характера воспаления (инфекционное или
иммунное воспаление). Диффузные изменения миокарда могут сопровождаться
поражением проводящей системы сердца.
Диагностика миокардитов. Основана на наличии клинических симптомов поражения
сердца и результатов дополнительных методов исследования.
1. Периферические симптомы: бледность, цианоз губ, повышение температуры.
2. Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы:
a) болевой симптома (продолжительные тупые, колющие боли в сердце с отсутствием
эффекта от нитратов);
b) объективные признаки поражения сердца: ослабление верхушечного толчка,
расширение границ сердца, диастолический ритма галопа или (и) систолический
шума, глухость сердечных тонов, снижение артериального давления, нарушение
частоты и ритма сердечной деятельности;
c) признаки сердечно-сосудистой недостаточности по левожелудочковому типу или (и)
по правожелудочковому типу (одышка, набухание шейных вен, влажные хрипы над
легкими, увеличение печени, отеки на ногах);
3. Связь заболевания с этиофактором и наличие продромального периода.
4. Данные дополнительных методов исследований, подтверждающих поражение сердца:
 ЭКГ: преходящие изменения сегмента ST и зубца T;
 ЭхоКГ и рентгенография сердца - увеличение размеров сердца;
 острофазовые показатели: ускорение СОЭ, эозинофилия, нейтрофильный
лейкоцитоз, увеличение сиаловой кислоты, фибриногена, положительный Среактивный белок, диспротеинемия с увеличением глобулиновой фракции,
повышение уровня сердечных изоферментов.
Клинические формы течения миокардитов:
Острое, подострое, хроническое течение.
Диагностические критерии миокардита.
(Нью-Йоркская ассоциация кардиологов 1973)
1. Синусовая тахикардия.
2. Ослабление I тона.
3. Нарушение ритма, включая ритм галопа.
4. Изменения ЭКГ: замедление предсердно-желудочковой проводимости, нарушение
реполяризации (ST-T).
5. Кардиомегалия.
6. Повышение аспартатаминотрансферазы (АсАТ).
7. Застойная сердечная недостаточность.
Осложнения миокардитов:
 острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких);
 пароксизмальные нарушения ритма с сердечной недостаточностью;
 атриовентрикулярная блокада с остановкой сердца;
 перикардит;
 развитие дилятационной кардиомиопатии;
5
Наиболее часто осложнения развиваются при идиопатическом миокардите
Абрамова-Фидлера
(мерцательная
аритмия,
тромбоэмболический
синдром,
прогрессирующая сердечная недостаточность).
Дифференциальный диагноз миокардитов.
Дифференциальный диагноз миокардитов проводится с органическим и
функциональными поражениями сердца:
1. ревматическим миокардитом;
2. аллергическим миокардитом;
3. миокардитом при коллагенозах;
4. кардиомиопатиями;
5. перикардитом;
6. дистрофиями миокарда (при эндокринопатиях, при анемиях, алкогольной и
климактерической кардиомиопатии);
7. инфарктом миокарда или стенокардией;
8. кардионеврозом;
9. миксомой левого предсердия или желудочка;
10.эндокардитами различной этиологии;
11.аневризмой желудочка;
12.врожденными пороками сердца.
Лечение миокардитов. Диета стол №10 по Певзнеру, постельный режим до
исчезновения болевого синдрома и признаков сердечной недостаточности. Применяется
этиотропное лечение при известной этиологии. При ревматическом миокардите
используются - салицилаты, иногда преднизолон; при аллергическом миокардите на фоне
ранней фазы описторхоза после подготовительной патогенетической терапии этиотропное
лечение празиквантелем, при системной красной волчанке - используется преднизолон
или сочетание преднизолона с циклофосфаном (метатрексатом). Лучевой миокардит лечат
преднизолоном. Симптоматическая терапия включает коррекцию сердечно-сосудистой
недостаточности, профилактику и лечение аритмий, метаболическую терапию (рибоксин,
панангин, пармидин и др.), санацию очагов инфекции.
Исходы: выздоровление; развитие миокардитического кардиосклероза с
нарушением ритма или (и) сердечной недостаточностью, развитие дилятационной
кардиомиопатии.
Диспансеризация. Больные, перенесшие миокардит наблюдаются у кардиолога или
терапевта, частота обследования зависит от тяжести течения заболевания, наличия
сопутствующих заболеваний. Обследование включает: общий анализ крови, ЭхоКГ и
ЭКГ, остальные исследования и консультации по показаниям. Проводится первичная и
вторичная профилактика миокардитов.
4. Под термином «миокардиодистрофия» понимают заболевание миокарда
возникающее вследствие нарушений его метаболизма (обмен веществ и энергетики),
приводящее к недостаточности сократительной и других функций сердца. Понятие
«дистрофии миокарда» введено Г.Ф. Лангом (1936 г.), который объединил по этим
термином заболевания сердечной мышцы не воспалительной и не коронарогенной
природы, обозначавшиеся до этого различными терминами: кардиомиопатия,
«миокардоз», «миодегенерация сердца» и др.
К этиологическим факторам развития болезни относят:
-авитаминозы (бери-бери, цинга, рахит, пеллагра),
-анемии (острый и хронический),
-эндокринно-обменные нарушения (сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз, хр.
недостаточность коры надпочечников, феохромоцитома, ожирение, патологический
климакс), инфекции (острый и хронический),
-эндогенные интоксикации (почечная и печеночная недостаточность, раковая
интоксикация, хр. гнойные процессы),
6
-экзогенные интоксикации:
а) острые (барбитураты, сердечные гликозиды, амитриптилин, дихлорэтан и
др.);
б) хронические (никотин, алкоголь);
в) профессиональные (свинец, бензол, сероуглерод);
-физическое перенапряжение (острое и хр.); дисметаболические влияние
(ферментопатия, гемохроматоз, нарушение питания);
-физические факторы (ионизирующая радиация, вибрация, травмы гр. клетки,
невесомость, токи высокой частоты и др.);
-нервно- мышечные заболевания (миастения, дистрофическая миотония);
-нейрогенные воздействия (стресс, симпатикотония);
-послеродовые влияния.
По течению миокардиодистрофии делят на острые, хронические и
миодистрофический кардиосклероз.
Диагностика дистрофии миокарда
Клиническая картина миокарда многообразна – от латентного течения до тяжелой
стадии сердечной недостаточности.
Острая дистрофия миокарда развивается при его острой перегрузке в результате
физического перенапряжения, при внезапном повышении АД в большом и или малом
круге кровообращения (гипертонический криз, острый нефрит ТЭЛА).
В ранней стадии миокардиодистрофии хронического течения нет выраженных
клинических проявлений. Только с развитием сердечной недостаточности больные
начинают предъявлять жалобы на одышку, сердцебиение при физической нагрузке,
быструю утомляемость, снижение работоспособности, проявляются не приятные
ощущения и более в области сердца, которая, как правило, имеет кардиологический
характер. Однако при некоторых миокардиодистрофия, например климактерическая боль,
может напоминать стенокардию, что требует проведения диф. диагностики с ИБС.
Миокардиодистрофия может быть причиной нарушения ритма сердца, ощущения
перебоев, приступов сердцебиений. Одновременно с жалобами отмечаются и расширение
границ сердца вследствие гипертрофии и дилатации, приглушение тонов, ритм Галопа,
систолический шум на верхушке и в точке Боткина, обычно плохо проводимый, мягкого и
изменчивого тембра. Клиническая картина миокардиодистрофии неспецифична, она во
многом сходна с таковой при миокардите и кардиосклерозе атеросклеротического и
миокардитического генеза. По этому с этими заболеваниями в первую очередь следует
проводить диф. диагностику.
Классификация клинических стадий миокардиодистрофии (В.Х. Василенко, С.Б.
Фельдман, Н.К. Хитров, 1989 г)
Стадии
Клинические симптомы
Изменения ЭКГ
Тип
циркуляции
I- нейрофунк- Субъективно: транзиторные,
Укорочение интервала Гипердина
циональная
беспричинные, колющие или тянущие
Р- Q, удленененный Q- мический
боли в обл. сердца, сердцебиение,
T,
косовосходящий
ощущение нехватки воздуха, слабость, сегмент
ST,
головные боли, плохой сон,
остроконечный зубец Т
раздражительность, потливость.
Объективно:
влажные
холодные
ладони, нормальные границы сердца,
звучные тоны, слабые систолический
шум на верхушке сердца, тахикардия,
умеренное повышение АД
II- обманно –
Признаки гипертрофии Гиподинам
7
структурная
(стадии
органических
изменений)
период
компенсации
ЛЖ,
внутрижелудочковая
блокада
Соответствует НК IIА ст.
ический
Уплощение и инверсия
зубца Т, снижение
сегмента ST, аритмии.
период
Соответствует НК IIБ ст.
декомпенсации
III- сердечная Соответствует дистрофической стадии То же, что и во II- ст., Гиподинам
недостаточнос НК
обычно
более ический
ть
выраженные
метаболическо
й формы
Основной метод диагностики миокардиодистрофии ЭКГ исследование. При
миокардиодистрофии на ЭКГ изменяется в основном конечная часть желудочкового
комплекса (сегмент ST и зубец Т). Часто наблюдается депрессия сегмента ST, которая
имеет восходящий характер к положительному зубцу Т и сочетается с синусовой
тахикардии. Для дистрофии миокарда вследствие дигиталисной интоксикация характерно
ладьевидная депрессия сегмента ST, сочетающая с отрицательным зубцом Т и укорочения
интервала Q-Т, синусовой брадикардии нарушениями ритма и проводимость. При
некоторых формах дистрофии миокарда, например при феохромацитоме могут,
появляется, глубокие отрицательные зубцы Т. При миокардиодистрофии может,
определяется вольтажа комплекса QRS не выраженное, особенно при ожирение и
микседеме, однако при тиреотоксикозе вольтаж бывает чаще повышен. Замедляется
внутрисердечной проводимость, удлиняется интервала Q-Т, возникает нарушения
внутрижелудочковой проводимости.
Для диф. диагностики миокардиодистрофии с ИБС миокардитом проводятся ЭКГ
исследования с фармакологическими пробами (применяют соли калия, В-блокаторы, Бадреностимуляторы).
Алкогольная миокардиодистрофия. Довольно часто является причиной
кардиомегалий и возникает в результате длительного употребления большого
количества
спиртных
напитков.
Клинические
формы
алкогольной
миокардиодистрофии
(Е.М. Тареев, А.С. Мухин. 1977)
1.
Классическая форма: все проявления хронического алкоголизма, увеличения печени,
кардиалгия, особенно по ночам, одышка, сердцебиение, перебои, ухудшения
состояния наступает на 2-3 день после употребления большого количества алкоголя.
2.
Псевдоишемическая форма: чаще боли в области сердца, субфебрильная температура,
кардиомегалия, нарушения ритма, клиника НК.
3.
Аритмическая форма проявляется МА, экстрасистолией, пароксизмальной
тахикардией, одышка и кардиомегалия.
Клиническая стадия алкогольной миокардиодистрофии
(В.Х.Василенко и со авт. 1989)
I стадия. (начальная) продолжается около 10 лет, клиника напоминает НЦД.
II стадия. Развивается у больных злоупотребляющих алкоголем более 10 лет. Жалобы:
одышка, кашель, отеки на ногах. Наблюдаются акроцианоз, одутловатость лица, отеки
застойные явления в малом круге. Границы сердца расширены в обе стороны, тоны
8
глухие, иногда ритм галопа, аритмия, отмечается увеличения печени. ЭКГ: ГЛЖ.
Внутрижелудочковой блокада, изменения зубца Т, МА и др.
III стадия. Соответствует дистрофической стадии НК.
Лечение больного с миокардиодистрофией.
Начинают с лечения того заболевания, которое явилось причиной дистрофии
миокарда. Устраняют причины, возникающие дистрофию миокарда – отказ от курения и
от алкоголя, исключение физического и эмоционального перенапряжение. Режим
больного зависят от выраженности сердечной недостаточность. Лечение больных
миокардиодистрофии обусловлено электролитными нарушениями сводятся к коррекции
этих
нарушений.
При
миокардиодистрофия,
обусловленных
повышением
адренергических влияний на сердце, показано применения В- адреноблокатора.
Применяют препараты стимулирующие метаболические процессы в миокарде (рибоксин,
инозин, витамины гр.В, анаболические стероиды). При развитии сердечной
недостаточности показано применение сердечных гликозидов. При нарушении ритма
сердца назначают противоаритмические сердца.
Показания к трансплантации сердца. Трансплантация сердца является
единственным эффективным методом лечения большинства больных в терминальной
стадии ХСН. Во многих случаях трансплантация сердца позволяет не только продлить
жизнь больного, но и частично, а иногда и полностью восстановить трудоспособность
пациентов.
Первичная профилактика миокардиодистрофии направлено на своевременное
лечение и предупреждение заболеваний и поражений, которые могут вызвать
миокардиодистрофии.
Необходимо содействовать внедрению здорового образа жизни, отказу от курения
и употребления алкоголя, контролируемым занятиям физической культурой и спортом.
Вторичная профилактика сводится к своевременному полноценному лечению
анемии, эндокринных заболеваний, острых и хронических инфекций, интоксикаций.
Санация очагов хронической инфекции позволяет не только предупредить
прогрессирование миокардиодистрофии, но и добиться регресса дистрофического
процесса.
Диспансеризации у кардиолога подлежат больные с хроническими заболеваниями,
протекающими с миокардиодистрофией и миокардиодистрофическим кардиосклерозом
(нейроэндокринные заболевания, анемии, хронические интоксикации), врач определяет и
мероприятия по реабилитации больных.
Определение трудоспособности зависит от характера основного заболевания,
течения, стадии болезни и наличия осложнений.
Дифференциальная диагностика Стенокардии напряжения, НЦД, миокардита и
миокардиодистрофии
Критерии
Стенокардия
НЦД
Миокардит
Миокардиодис
напряжения
трофия
Умственное и
Инфекция,
Анемия,
Причины Атеросклероз
коронарных
физическое
коллагенозы,
ожирение,
артерий.
переутомление,
васкулиты,
недостаточное
Болеют чаще
ЧМТ, периоды
аллергические
питание,
мужчины, обычно гормональной
реакции.
болезни
после 40 лет
перестройки и т.д.
эндокринной
Преимущественно
системы,
болеют женщины, в
интоксикации.
молодом возрасте
Характерно
Боль в области
На ранних
Клиника Боль в груди загрудинная,
большое кол-во
сердца связывает с
этапах
9
Объективно
сжимающего,
давящего
характера,
приступообразная
(связь с физ.
нагрузкой),
иррадирует в
левое плечо, руку,
продолжительност
ь менее 15-20
мин., прекращение
боли после приема
нитроглицерина,
во время приступа
б-ой
останавливается ,
боится
шелохнутся,
испытывает
чувство страха.
жалоб. Кардиалгия
наиболее частое
проявление НЦД.
Боль разнообразна
от ноющих и
колющих, до
режущих,
грызущих.
Локализуется чаще
в области верхушки
сердца,
продолжительность
от неск. сек. до
неск. часов. Боль
появляется при
волнении,
переутомлении,
изменении
метеоусловий.
Кардиалгия
сопровождается
гипервентиляционн
ым
синдромом(поверхн
остное дыхание,
тоскливые вздохи)
перенесенной
вирусной
инфекцией, боль
постоянная,
колющая, ноющая,
режущая, тупая,
длительность от
неск. Часов до неск.
дней. Локализация
боли - верхушка,
боль усиливается
при вдохе,
иррадиация не
характерна, не
купируется
нитратами. Также
беспокоит одышка,
сердцебиение,
повышение
температуры тела
Испуганное лицо,
бледность кожи,
можно выявить
факторы риска
ИБС (ожирение,
ксантелазмы и
т.д.). Тоны сердца
приглушены, во
время приступа
можно
прослушать
трехчленный
ритм,
расщепление II
тона
При
гиперкинетическом
типе выслушивается
систолический шум.
Типична разница
пульса в
горизонтальном и
вертикальном
положении (нормо и
брадикардия в
горизонтальном,
тахикардия в
вертикальном
положении)
При тяжелой форме
отмечается одышка
в покое,
вынужденное
положение(ортопно
э), акроцианоз,
набухание шейных
вен.
Аускультативно приглушение тонов
сердца, особенно I
тона, акцент II тона
на л.а. при застое в
легких.
10
беспокоит
быстрая
утомляемость,
снижение
работоспособно
сти.
Кардиалгиялокализация
верхушка
сердца, не имеет
связи с физ.
нагрузкой, не
купируется
нитратами.
Боли могут
быть
беспричинными
, но чаще спустя
некоторое
время после
физического и
эмоционального
перенапряжения
. На поздних
стадиях
беспокоит
одышка,
чувство
нехватки
воздуха,
сердцебиение.
Ослабление I
тона,
тахикардия,
короткий
систолический
шум. В
последующем
формируется
наруш. ритма и
проводимости,
появляется НК.
Определенные
клинические
проявления
обуславливаютс
я той
экстракардиаль
ной патологией,
которая привела
к развитию
миокардиодистр
Лаборатор
ноинструмен
тальные
данные
Лечение
Имеет значение
липидный спектр
(повыш уровня
ХСЛПНП, общего
холестерина,
сниж. ХСЛПВП),
изменение
коагулограммы увеличение ПТИ,
тромботеста.
ЭКГ: характерно
изменение
сегмента S-T и
Т(горизонтальное
или
косонисходящее
смещение S-Т,
отрицательный и
симметричный Т)
ЭКГ: изменение
конечной части
желудочкового
комплекса в виде
негативного
Т(несимметричный)
, особенно в правых
грудных
отведениях, с-м
ранней
реполяризации
желудочков.
Характерна
лабильность Т и S-Т
при проведении
функциональных
проб.
При тяжелой и ср.
тяжелой форме
ОАК: лейкоцитоз,
повыш. СОЭ;
Биохим.
данные:повышение
ЛДГ, КФК,
острофазные пробы;
R-ген: увеличение
границ сердца.ЭКГ:
депрессия S-Т и
формирование
сглаженного или
отрицательного Т в
нескольких
отведениях,
различные
нарушения ритма и
проводимости,
снижение вольтажа
ЭКГ.
Антиангинальные Устранение
Этиотропное:
средства (нитраты, факторов риска,
противовирусные,
B-блокаторы,
транквилизаторы,
антибактериальные,
антогонисты
антидепрессанты,
противогрибковые.
кальция),
ноотропы,
При системных
антиагреганты,
цереброангиопротек заболеваниях:
гиполипидемическ торы.
НПВС, ГКС,
ие препараты,
цитостатики..
устранение
Лечение
факторов риска.
осложнений: СН,
нарушений ритма и
проводимости,
тромбоэмболии и
т.д.
офии.
ЭКГ: снижение
и уплощение
вольтажа Т,
наиболее
выражено в
правых грудных
отведениях,
нарушение
внутрижелудоч
ковой
проводимости.
С целью
диагностики
выполняют
фармокологичес
кие пробы.
Этиотропное ликвидация
основного
процесса,
метаболики,
улучшающие
микроциркуляц
ию,
нормализация
электролитного
баланса.
Симптоматичес
кое лечение.
Экспертиза трудоспособности пациентов с Ишемической болезнью сердца
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности:
1) I-II ФК – 10-15 дней.
2) III ФК – 20-30 дней, возможно направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ)
с учетом условий труда.
3) IV ФК (стенокардия покоя) – 40-60 дней, МСЭ.
Диспансеризация
Больной должен каждые 3 мес посещать врача, при этом участковый терапевт при
каждом визите должен:

Проводить сбор анамнеза и жалоб с целью выявления прогрессирования болезни.

Проводить физикальное обследование пациента.

Измерять ЧДД, ЧСС, АД.

Проводить оценку терапии и ее коррекцию.
11

Оценивать динамику лабораторных показателей (гемоглобин, сахар крови,
липидный спектр).
Каждые 6 мес больным необходимо регистрировать ЭКГ, а при необходимости
выполнять ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы и контролировать
липидный профиль.
Обязательные вопросы пациенту со стабильной стенокардией при повторном
визите:
1.
Снизил ли пациент свою физическую активность по сравнению с предыдущим
визитом?
2.
Увеличилась ли частота и тяжесть приступов в сравнении с предыдущим
визитом?
3.
Как пациент переносит назначенную терапию?
4.
Насколько успешно пациент справляется с изменяемыми факторами риска и
насколько улучшились его знания об ИБС?
5.
Является ли обострение сопутствующих заболеваний причиной обострения
стенокардии?
Профилактика
К профилактическим мероприятиям прежде всего следует отнести оптимизацию
стили жизни больного, физическую, психологическую, социальную реабилитацию,
немедикаментозную и медикоментозную коррекцию нарушений липидного обмена и
других факторов риска, подготовку проведений в необходимых случаях хирургического
лечения с цельюреваскуляризации миокарда. Следует различать первичную и вторичную
профилактику.
Задачи первичной профилактики – не допустить развитие ИБС.
Она должна включать в себя следующие направления:
1. Прекращение курения является важнейшим мероприятием.
2. Уменьшение массы тела у больных ИБС и уменьшение дислипидемии.
3. Контроль АД.
4. Борьба с геподинамией.
5. Пропаганда здорового образа жизни.
Задачи вторичной профилактики – не допустить развитие ИБС.
Она должна включать в себя следующие направления:
1. проведение рациональной противоатеросклеротической терапии.
2. Адекватное лечение болевого синдрома.
3. Адекватное лечение нарушений сердечного ритма и проводимости.
4. Адекватное лечение СН.
Экспертиза трудоспособности пациентов с кардиомиопатиями
При отсутствии признаков СН в начальных стадиях заболевания больные остаются
трудоспособными (если нет профессиональных факторов, которые могут привести к
прогрессированию болезни), при нарастании НК в зависимости от ее степени
определяется III (I ФК по NYHA) или (более II ФК по NYHA) группа инвалидности.
Диспансеризация
Больные находятся на диспансерном учете и наблюдаются терапевтом каждые 3
мес с контролем ЭКГ, 1 раз в год – ЭхоКГ, при подозрениях на эпизоды нарушения ритма
– мониторирование ЭКГ. При необходимости консультируется кардиологом и
определяется тактика дальнейшего введения, а при нарастании признаков НК показана
госпитализация. Необходимо учитывать, что при возникновении сопутствующих
заболеваний (грипп, пневмония и др.) степень СН может прогрессивно нарастать.
12
Экспертиза трудоспособности пациентов с воспалительными кардиомиопатиями
(миокардит)
Сроки нетрудоспособности определяются индивидуально.
Ориентировочные сроки нетрудоспособности:
— Нетяжелое течение – 21 день.
— Среднетяжелое течение – 28-35 дней.
— Тяжелое течение – 1,5-2 мес.
При сохраняющихся явлениях СН пациентам может определяться группа
инвалидности по решению МСЭ.
Диспансеризация
Пациенты состоят на диспансерном учете, в 1-й год дважды проходят клиниколабораторное обследование.
Профилактика
Вакцинация противогриппозной вакциной и против гепатита, санация
хронических очагов инфекции, своевременное и адекватное лечение инфекционных
заболеваний.
Теоретический опрос проводится методом «Пчелиный рой»
Как проводится метод «пчелиный рой».
Цель: предоставление участникам возможности продемонстрировать свои знания в
полном объеме. Основные положения методики: Обсуждение проблемы проводится либо
всей группой, либо в малых группах. Задание для подгрупп могут быть разными или
даётся одно задание для всей группы. В течение 10-15 минут группы обсуждают проблему
и докладывают её решение коллегам. Выбирается лучший вариант. Можно одновременно
обсудить несколько проблем и закрепить пройденный материал. При обсуждении
спорных моментов создается шумная обстановка.
Пример: задание по теме «ИБС». Двум малым подгруппам даётся задание:
перечислите факторы риска ИБС. При этом методе развиваются полемические навыки
студентов и умение отстаивать свою точку зрения.
Вопросы для проведения игры:
1. Классификация ИБС
2. Диагностические критерии ИБС, стенокардии напряжения ФК I-II
3. Стандарты лечения ИБС, стенокардии напряжения ФК I-II
4. Диагностические критерии миокардита
5. Лечение миокардита
6. Диагностические критерии миокардиодистрофии
7. Лечение миокардиодистрофии
8. Диагностические критерии НЦД
9. Лечение и тактика ВОП при НЦД
6.2. Аналитическая часть
Задача
В СВП обратилась женщина 35 лет с жалобами на головокружение и приступы
потери сознания в течении нескольких месяцев, боли в области сердца. Из анамнеза:
вышеперечисленные жалобы связывает с перенесенной простудой. Имеет 3 детей,
работает на поле и портниха дома.
Объективно: Состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные. Тоны
сердца приглушены, аритмичны. ЧСС и пульс 60-72 уд.в мин. АД 110/70 мм.рт. ст.
На ЭКГ: во всех отведениях интервал РQ 0.24 сек. Нерегулярное выпадение
13
QRS комплекса, единичные желудочковые экстрасистолы.
1
Принял пациента с
демонстрацией навыков
МЛО
2
Определил ведущие и
второстепенные жалобы
3
Anamnesis morbi
4
Anamnesis vitae
Имеет 3 детей, работает на поле и портниха дома.
5
Выявил факторы риска
6
Определил проблему
пациента
7
Провел объективный
осмотр
Неуправляемые: пол, возраст,
Управляемые: профессия, простуда
Основная: головокружение и приступы потери
сознания, боль в сердце
Сопутствующая:
Состояние средней степени тяжести, кожные покровы
бледные. Тоны сердца приглушены, аритмичны. ЧСС и
пульс 60-72 уд.в мин. АД 110/70 мм.рт. ст.
8
Оформил
предварительный диагноз
с указанием категории
услуг
Составил план
обследования с указанием
категории услуг
Осн.: Инфекционный миокардит, ср.степени тяжести,
подострое течение. Нарушение ритма и проводимости
Категория 2
13
Дифференциальный
диагноз
Поставил окончательный
диагноз с указанием
категории услуг
14
Определил, в каком виде
ИБС, Нарушения ритма и проводимости, Ревматическая
лихорадка, ДКМП Ортостатический коллапс
Осн.: Инфекционный миокардит, ср. степени тяжести,
подострое течение.
Осл.: Нарушение ритма и проводимости. Желудочковые
экстрасистолы 1 класс по Лауну. АВ блокада 2 степени,
Мобиц 2. Синдром МАС
Категория 2
Вторичная б - лечение заболевания препаратами
9
10
11
12
Поздоровался, посадил напротив себя, собрал
паспортные данные, обращался к больному по имени,
использовал простые слова и предложения понятные для
больного
Ведущие жалобы: головокружение и приступы потери
сознания, боль в сердце
Второстепенные жалобы:
Больна в течении нескольких месяцев,
вышеперечисленные жалобы связывает с перенесенной
простудой.
3.1.: ОАК, ОАМ, ЭКГ.
3.2.: БАК (АСТ, мочевина, креатинин, об.белок,
фибриноген, α2 и гамма-глобулины), R-ген гр.клетки,
ЭхоКС.
Самостоятельно выполнил ЭКГ
практический навык
Анализ и интерпретация
ОАК: лейкоцитоз, повышение СОЭ.
лабораторноОАМ: б/о
инструментальных
БАК: повышение содержания фибриногена
исследований
ЭКГ: АВ блокада 2ст.Мобиц 2, единичные
желудочковые экстрасистолы.
ЭхоКС: КДР-4,8 (N-3,8-5,6); КСР-3,5 (N-2,2-3,8);КДО130 (N-110-145); КСО-60 (N-45-75), ФВ-60%. Единичные
желудочковые экстрасистолы.
14
профилактики нуждается
пациент
15
16
17
18
доказанной эффективности
Третичная – лечение осложнений, реабилитация,
диспансеризация
Немедикаментозное
Постельный режим, рациональное питание, диета стол
лечение
N10, по мере уменьшения воспалительных явлений
ЛФК, санаторно-курортное лечение.
Медикаментозное лечение
 Антибактериальная терапия - цефалоспорины,
полусинтетические пенициллины.
 НПВС
 Антиагреганты
 Симптоматическое лечение (нарушение ритма и
проводимости)
Провел обратную связь
Спросил больного все ли понятно по назначенному
лечению, убедился не осталось ли других вопросов,
проблем, все ли понятно по вопросам
немедикаментозной и медикаментозной терапии.
Назначил дату повторного визита.
Определил группу «Д»
Д3 – больные с хроническими заболеваниями,
наблюдения
нуждающиеся в лечении
а. – компенсированные (редкие обострения
заболевания, без снижения работоспособности)
б. – субкомпенсированные (частые обострения,
снижение работоспособности)
в. – декомпенсированные (неработоспособные)
19
Теоретические знания и
практические шаги всех
видов профилактики
20
Теоретические знания и
практические шаги об
этапах диспансеризации
1-чная проф-ка: здоровый образ жизни, закаливание
организма, правильное рациональное питание,
соблюдение режима труда и отдыха.
2-чная проф-ка: раннее выявление заб-я на ранних
этапах (профосмотры, скрининг). Немедикаментозное и
медикаментозное лечение препаратами доказанной
эффективности.
3-чная проф-ка: своевременное наблюдение больных,
профилактика острых и хронических осложнений,
мониторинг лаб.-инструментал. исследований,
качественная реабилитация имеющихся осложнений.
1-й – обосновал и установил нозологическую форму
заболевания и определил группу «Д» наблюдения (Д3)
2-й – определил частоту наблюдений в течении года
(осмотр терапевта 2-3 раз в год)
3-й – обосновал осмотр специалистов если есть
необходимость
4-й – определил и обосновал наименование и частоту
лаб.инструмент. исследований в течении года (ОАК,
БАК, ЭКГ, ЭхоКС 2-3 р/год)
5-й – составил последовательный план лечебнооздоровительных мероприятий на соответствующий год
6-й – установил и знал критерии эффективности Днаблюдения по соответствующей нозологии с
последующим переводом в другую группу Днаблюдения.
15
Ситуационные задачи:
1. 57-летний больной жалуется ВОП, что в течение года 1-2 раза в месяц под утро у него
возникают загрудинные боли сжимающего характера, отдающие под лопатку, которые
проходят в течение получаса после приема нитроглицерина. При объективном осмотре
изменений со стороны внутренних органов не обнаружено. При холтеровском
мониторировании удалось зафиксировать в момент приступа подъем сегмента ST в
отведениях V 2-5 , достигающий максимума в отведениях V 3-4. На следующий день
сегмент ST располагается на изоэлектрической линии, динамики по сравнению с ЭКГ
(регистрируемыми в прошлом) не было.
1. Предпологаемый диагноз;
2. Необходимые методы исследований;
3. К какой группе стенокардии относится заболевание этого пациента;
4. Укажите не менее четырех других разновидностей стенокардии относящихся к
этой группе.
2. Женщина 21 года, 2 недели тому назад перенесла очередную ангину. Жалуется ВОП на
боли в крупных суставах, повышение температуры тела, боли в груди, одышку при
физической нагрузке, общую слабость. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные
покровы бледные. АД 100/60 мм рт.ст. Сердце: нежный систолический шум на верхушке,
тоны приглушены, тахикардия. Границы сердца несколько расширены вправо и влево. В
легких везикулярное дыхание.
ЭКГ: удлинение PQ интервала.
ОАК: Нв-105 г/л., лейк- 9,0 х 10 9/л., СОЭ – 25 мм/ч., СРБ +++
1. Предпологаемый диагноз;
2. Необходимые методы исследований;
3. Печислите не менее пяти достоверных критериев этого заболевания;
4. Как проводится вторичная профилактика при данной патологии.
3. Женщина 42 лет, жалуется ВОП на появление отеков на ногах, одышку при физической
нагрузке, слабость. Ухудшение состояния почувствовала после перенесенной простуды.
Состоит на учете у ревматолога по поводу ревматизма, получает бициллинотерапию
регулярно. Объективно: кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз. АД 100/70 мм
рт.ст. Пульс 92 уд/мин. Сердце: границы увеличены вправо, вверх. Аускультация: I тон
хлопающий, систолический и пресистолический шумы на верхушке, ритм правильный. В
легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, печень +1,5 см., средней плотности. На
ногах отеки.
ОАК: Нв – 100 г/л., лейк- 9,5, СОЭ- 19 мм/ч., СРБ + +.
1. Предпологаемый диагноз;
2. Необходимые методы исследований;
3. Какие изменения и на каких отведениях будут на ЭКГ у этой пациентки (укажите
конкретно);
4. Тактика ВОП и принципы лечение.
4. Мужчина 45 лет, жалуется ВОП на чувство нехватки воздуха, одышку, сердцебиение,
быструю утомляемость. Болен около месяца, ухудшение состояния наступило после
физической нагрузки (работал на огороде), потерял сознание на несколько секунд. В
анамнезе ревматизма и ревматического полиартрита нет. Объективно: состояние средней
тяжести, кожные покровы бледные, цианоз губ. АД 100/70 мм рт.ст. В лёгких
везикулярное дыхание. Сердце I тон на верхушке ослаблен, систолический шум в точке
Боткина. ЧСС 92 в минуту ритмичный.
ЭхоКГ: утолщение МЖП более 13 мм, гипертрофия левого желудочка.
16
1. Перечислите не менее четырех заболеваний, при которых встречаются
вышеуказанные жалобы и симптомы;
2. Предпологаемый диагноз;
3. Перечислите ещё не менее двух форм этого заболевания;
4. Тактика ВОП и принципы лечения;
5. Больная 30 лет, замужем, имеет 1 ребёнка, домохозяйка. Жалуется ВОП на общую
слабость, умеренно выраженную боль в области сердца, постоянного колющего характера,
периодическое сердцебиение, на небольшую одышку при физической нагрузке. Все
жалобы появились через 6 дней после перенесенного гриппа. Беспокойна, скептична,
опасается стенокардии. Из анамнеза: её мать умерла от инфаркта миокарда год тому
назад. Объективно: границы сердца несколько увеличены влево, на верхушке I тон
ослаблен, негромкий систолический шум. PS 92 уд/мин, АД 100/ 70 мм рт.ст.
ОАК: Нв-110 г/л., лейк.- 9,6* 109, СОЭ- 18 мм/ч. Биохимия крови: умеренное повышение
уровня АСТ, α и γ -глобулинов, небольшое увеличение титра антител к вирусу гриппа.
ЭКГ: снижение вольтажа зубца Т в нескольких отведениях, АВ блокада I ст.
1.Перечислите не менее трёх заболеваний при которых наблюдаются
вышеуказанные жалобы;
2.Предварительный диагноз;
3.Укажите варианты этого заболевания согласно этиологии и течения;
4.Тактика ВОП и принципы лечения.
6. Больной 47 лет, обратился к ВОП с жалобами на боли в эпигастрии жгучего характера,
тошноту, позывы на рвоту которые стали беспокоить вчера вечером. Дома принимал
бикарбонат натрия и но-шпу без эффекта. В студенческие годы страдал эрозивным
гастритом. Возбуждён. Объективно: бледен, потлив. Пульс частый, 100 уд. в мин. АД
90/60 мм рт.ст.
ЭКГ: синусовая тахикардия. Подъём сегмента ST в II, III, AVF отведениях более 2 мм.
1.Перечислите не менее четырех заболеваний при которых наблюдаются
вышеуказанные жалобы;
2.Предварительный диагноз;
3.Укажите периоды течения этого заболевания и их продолжительность;
4.Тактика ВОП и принципы лечения.
7. Больной 42 лет, жалуется ВОП на давящие боли в области сердца, возникающие при
незначительной физической нагрузке, сопровождающиеся слабостью, иррадирующие в
нижнюю челюсть. Вышеуказанные жалобы появились около 2 недель назад. Сердце:
границы в пределах нормы, тоны приглушены. АД 130/80 мм рт.ст. Пульс ритмичный, 90
уд/мин. Лёгкие: везикулярное дыхание. Печень не увеличена.
ЭКГ: в момент приступа горизонтальная депрессия сегмента ST более 1 мм в левых
грудных отведениях.
1.Перечислите не менее четырех заболеваний при которых наблюдаются
вышеуказанные жалобы;
2.Предварительный диагноз;
3.Какой биохимический анализ имеет решающее значение в плане диф-диагностики
этого заболевания с ИМ;
4.Тактика ВОП и принципы лечения.
8. Больная. И, пенсионерка 60 лет, одинокая. Обратилась к ВОП. В течение недели
беспокоят боли в груди слева, ощущение жжения, покалывания, боль распространяется на
заднюю поверхность грудной клетки. Наличие пузырчатых высыпаний. Со слов: накануне
заболевания весь день стирала. При контакте с одеждой боль усиливается – вскрикивает,
17
плачет. В лёгких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 76
уд/мин, АД 130/80 мм рт.ст. Печень и селезёнка не увеличены.
1.При каких заболеваниях встречаются вышеуказанные жалобы (перечислите
неменее 5);
2.Диагноз;
3.Необходимые методы исследований;
4.Тактика ВОП и лечение.
Тесты.
1. Женщина 32 лет больна 2 месяца, в течение которых беспокоят повышение
температуры тела до 39ºС с ознобами, одышка при незначительной физической нагрузке,
головные
боли.
Лечилась
самостоятельно
жаропонижающими
средствами,
сульфаниламидами, однократно был пятидневный курс оксациллина.
Объективно: температура тела - 38.2ºС, бледность кожных покровов, единичные
экзантемы петехиального характера на коже лица и ладодонях, пульс - 100 в минуту,
артериальное давление - 140/20 мм рт.ст.,
тоны ceрдца приглушены, вдоль левого края грудины выслушиваветсявысокочастотный
диастолический шум, следующий сразу за II-м тоном, гепатоспленомегалия.Что из
перечисленных является наиболее вероятным у больной:
а) ревматизм, активная фаза и митральный стеноз
б) инфекционный эндокардит и аортальная недостаточность
в) ревматизм, активная фаза и аортальная недостаточность
г)ревматизм , активная фаза , митральная недостаточность
2. Мужчина 50 лет жалуется на одышку при физической нагрузке, боли в грудной клетке,
которые стали появляться в течении года. До этого в анамнезе имел место эпизод синкопе.
5 лет назад при случайном обследовании был выявлен систолический шум. Указаний на
ревматизм нет. При осмотре: большие отеки ног, гепатомегалия, пульс - 90 в минуту,
ритмичный, артериальное давление - 130/90 мм рт. ст., хрипы в легких с обеих сторон
внизу, в III-IV межреберье слева выслушивается интенсивный систолический шум
изгнания и имеется систолическое дрожание, аортальный компонент II тона ослаблен.
Наиболее вероятно, что у больного:
а) аортальный стеноз
б) пульмональный стеноз
в) митральная регургитация
г) трикуспидальная регургитация
д) вегето-сосудистая дистония
3. Патогномоничными диагностическими признаками острого миокардита являются:
а) боли в левой половине грудной клетки
б) изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ
в) изменения комплекса QRS на ЭКГ
г) повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке
д) ничего из перечисленного
4. Определите что из ниже приведенных не относится к первичным кардиомиопатиям :
а) дилатационная кардиомиопатия
б) ишемическая кардиомиопатия
в) гипертрофическая кардиомиопатия
г) рестриктивная кардиомиопатия
18
5. Для дилятационой кардиомиопатии характерны перечисленные
проявления, за исключением:
а) симптомов право- и левожелудочковой сердечной недостаточности
б) раннего появления дилятации сердца
в) артериальной гипертензии
г) патологических тонов (желудочковый и предсердный ритм галопа)
д) склонности к нарушению ритма
клинические
6. Для рестриктивной кардиомиопатии не характерны:
а) глухие тоны сердца
б) патологические III и IV тоны
в) набухание шейных вен
г) отеки и увеличение печени
д) кальциноз перикарда
7. У мужчины 40 лет с острым миокардитом центральное венозное давление равно 95 мм
вод. ст. Это значение:
а) повышенное
б) нормальное
в) пониженное
г) очень высокое
д) очень низкое
8. У больного с подозрением на дилатационную кардиомиопатию специфические
признаки заболевания могут быть выявлены с помощью:
а) фонокардиографии
б) определения циркулирующих иммунных комплексов
в) эхокардиографии
г) рентгенографии
д) ничего из перечисленного
9. Вероятность тромбоэмболии мозговых сосудов наиболее высока:
а) при бородавчатых (ревматических) вегетациях митрального клапана
б) при вегетациях на митральном клапане при инфекционном эндокардите
в) при изъязвлении атеросклеротических бляшек в аорте
г) при вегетациях на трикуспидальном клапане при бактериальном эндокардите
д) при тромбофлебите нижних конечностей
10. При инфекционном эндокардите процесс локализован в сердечно-сосудистой системе,
и возбудитель попадает в сердце только гематогенным путем. Что из перечисленных не
способствует попаданию возбудителя в кровь:
а) инвазивные исследования и операции на сердце и сосудах
б) эндоскопические исследования (урогенитальные, хирургические)
в) зубные процедуры (экстракция, глубокое сверление)
г) беременность и роды
д) постоянные венозные катетеры и частые внутривенные вливания
11. 070. Что из перечисленных не относится к основным клиническим синдромам
инфекционного эндокардита:
а) инфекция
б) артериальные эмболии
в) изменения со стороны сердца
19
г) гломерулонефрит
д) гипербилирубинемия
12. Наиболее информативным лабораторным
инфекционного эндокардита, является:
а) резкое ускорение СОЭ
б) анемия
в) нейтрофильный лейкоцитоз
г) лейкопения
д) высев возбудителя в культуре крови
е) изменения в моче
тестом,
подтверждающим
диагноз
13. Дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита всегда начинается с
поисков причины лихорадки. Причиной длительного повышения температуры чаще всего
не являются:
а) туберкулез
б) неоплазма
в) коллагеновые болезни
г) хронический гломерулонефрит
д) хронический пиелонефрит
14. Причинами острого перикардита не могут быть:
а) острый инфаркт миокарда
б) вирусная инфекция
в) ревматизм
г) туберкулез
д) злокачественные опухоли
е) язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки
15. Наиболее информативным в диагностике экссудативного перикардита является:
а) шум трения перикарда
б) увеличение границ сердца
в) повышение давления в яремных венах
г) «парадоксальный» пульс
д) эхокардиографическое исследование
16. Для алкогольной миокардиодистрофии характерно:
а) Кардиалгия, аритмия, синдром «праздничного стола»
б) Артериальная гипертензия
в) Очаговые изменения в миокарде
г) Поражение эндокарда и клапанов сердца
д) Диастолический шум
6.3. Практическая часть
Перечень навыков, которыми ВОП должен владеть после завершения
занятий по данной тематике
Студент должен владеть навыками пропаганды здорового образа жизни, общения с
пациентами, опроса и осмотра, а также оценки и интерпретации полученных данных,
обследования, лечения, заполнения медицинской документации, консультирования,
аудита проделанной работы и навыками работы с медицинской литературой. Во время
занятия проводится клинический разбор больных с проведением дифференциальной
диагностики и определением тактики ВОП. Во время обследования больного необходимо
20
соблюдение этики и деонтологии, четкость, последовательность, пошаговое выполнение
практических навыков студентами.
1. Провести осмотр больных с нарушениями ритма.
2. Интерпретировать ЭКГ при нарушениях ритма.
Боль в груди
НЦД, ИБС стенокардия, ПИКС, миокардит, миокардиодистрофия, остеохондроз
грудного отдела позвоночника, межреберная невралгия, травмы грудной клетки,
опоясывающий лишай
№
этапа
Показатели/Интерпретация
Не выполнено
Обследование пациента
Общий анализ крови, мочи
Ферменты
Тропанин
Острофазные пробы
Холестерин в крови
Сахар в крови, моче
ЭКГ
ЭКГ с нагрузочными пробами
ЭхоКС с доплерографией
Рентген грудной клетки
Консультация невропатолога
Консультация травмотолога
Дифференциальная диагностика
Постановка диагноза
Тактика ВОП
Профилактические мероприятия
ИТОГО
Выполнено
полностью
0
50
0
0
0
0
0
20
10
10
10
100
7. КОЛИЧЕСТВО И ВИДЫ КОНТРОЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ДЛЯ ОЦЕНКИ
ЗНАНИЙ СТУДЕНТА




Уровни
оценок
Отлично
Устно
Письменно
Решение ситуационных задач
Демонстрация освоенных практических навыков
Рейтинг
баллы
96-100
8. Критерии оценки текущего контроля
Характеристика работы студента
Ответ оригинален и высшего качества, превышающий требования
программы. Высокое качество выполнения практических работ,
оформления историй болезней и наличие конспекта лекций, книги
субординатора и рабочей тетради, выступления и активное участие с
докладами на утренних конференциях, использование в ответах на
занятиях данных по Интернету, активное участие на клинических и
тематических разборах, дежурствах и курациях больных в
стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике.
86-100%
Высокое качество ответа, превышающее требования программы,
21
91-95
86-90
81-85,9
Хорошо
грамотное выполнение работ и оформления их, наличие конспекта
лекций, книги субординатора и рабочей тетради, выступления с
докладами на утренних конференций, активное участие на
клинических и тематических разборах, дежурствах и курациях
больных в стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике.
Ответ правильный, выступления по дополнительной литературе,
правильное выполнение практических заданий, наличие конспекта
лекций, книги субординатора и рабочей тетради, правильное ведение
историй болезни, активное участие на утренних конференциях,
клинических и тематических разборах, дежурствах и курациях
больных в стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике.
Ответ хорошего качества, соответствующий программе, активное
выполнение практических работ, наличие конспекта лекций, книги
субординатора и рабочей тетради, своевременное и правильное
заполнение историй болезни и амбулаторных карт, качественные
курация больных и дежурства в стационаре и обслуживаниях
вызовов в поликлинике.
71-85,9%
76-80
71-75,9
66-70,9
Удовлетво
рит
55-70,9%
61-65,9
55-60,9
Не
20 - 54,9
удовлетвор
ительно
Ответ выше среднего, в основном соответствующий требованиям
программы. Участие в выполнении практических работ, наличие
текста лекций, книги субординатора и рабочей тетради,
своевременное и правильное заполнение историй болезни и
амбулаторных карт, качественные курация больных и дежурства в
стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике.
Ответ средний по качеству, возможны отдельные погрешности при
выполнении работ или небрежность в оформлении протоколов и
лекционных записях, книги субординатора и рабочей тетради, а
также в ведении учетных документаций в стационаре и поликлинике.
Средний по уровню ответ, имеющий неточности, отдельные
погрешности в выполнении работ, приема больных и обслуживаниях
вызовов в поликлинике, дежурств, курации больных в стационаре,
наличие лекционной тетради, книги субординатора и рабочей
тетради, но недостаточном уровне ведение их, неточное оформление
учетных документаций в стационаре и в поликлинике.
Ответ имеет серьезные ошибки, участие в выполнении практических
работ, не аккуратное ведение учетных документаций в стационаре и
в поликлинике, и лекционной тетради, несвоевременное выполнение
заданий, дежурства, курации больных в стационаре и обслуживания
вызовов в поликлинике низкого качества.
Ответ среднего уровня с существенными недостатками. Пассивное
участие в выполнении работ, приема больных и обслуживаниях
вызовов в поликлинике, дежурствах, курации больных в стационаре,
наличие книги субординатора и рабочей тетради, отсутствие текстов
лекций.
Ответ ниже среднего уровня, имеющий существенные погрешности и
пробелы в усвоении программы (не аттестация). Не выполнение
работ по приему больных и, на дежурствах, курациях больных в
стационаре, в ведении учетных документаций в стационаре и в
22
поликлинике, недостатки в заполнении книги субординатора и
рабочей тетради, отсутствие текстов лекций.
20-10
Время
Балл присутствия на практическом занятии. Не выполнение ни
одного требования, предъявляемых на занятие, отсутствие
необходимых документаций и несвоевременное их заполнение,
плохое дежурство, курация больных в стационаре и обслуживание
вызовов в поликлинике.
9. Хронологическое содержание занятия
Мероприятия
Содержание
Материалы
8.30– 9.00
Утренняя конференция
Отчет субординаторов о вызовах на
дом. Проведение
клинического
аудита.
Каждый студент
курирует больных
определенной
палаты дневного
стационара,
принимает больных
под контролем
участкового врача.
Проверка
исходного уровня
подготовленности
студентов с
применением
метода “пчелиный
рой”. Опрос
студентов по теме
занятия. Студентам
раздаются ЭКГ,
которые они
должны проанализировать, расшифровать и дать
заключение.
Решение
ситуационных
задач по данной
теме.
9.00-11.00
Прием
амбулаторных
больных
или
курация
больных
в
дневном
стационаре.
Обсуждение
курируемых больных.
11.00-11.55
Теоретический разбор темы
«Боль
в
груди.
Дифференциальная
диагностика
ИБС
стенокардия, миокардита и
миокардиодистрофии.
Тактика ВОП. Показания к
госпитализации
в
профильное
отделение.
Амбулаторное
лечение.
Профилактика.
Определение
трудоспособности
Принципы
преподавания
темы».
11.55-12.40
12.40-13.30
Перерыв
Обслуживание вызовов на Осмотр больных на
дом.
дому, сбор
анамнеза, полный
осмотр больного,
анализ данных или
лабораторно23
Амбулаторные
карты больных.
Продолж
ит.
занятия
30 мин.
3 ч.
Больной,
фонендоскоп,
тонометр,
амбулаторная
карта с данными
клиниколабораторных
исследований.
55 мин.
Таблицы,
соответствующие
теме занятия,
папка с ЭКГ,
данные
лабораторноинструментальн
ых исследований,
ситуационные
задачи.
Больной,
фонендоскоп,
тонометр,
амбулаторная
карта (с данными
клинико-
45 мин
50мин.
13.30-14.15
инструментального
исследования,
обоснование
предварительного и
окончательного
клинического
диагнозов.
Определяется
дальнейшая
тактика.
Подготовка к проблемному Разбор пациентов,
обучению
клинических
ситуаций
студентами
совместно с
преподавателем по
20 этапам.
лабораторных
исследований).
45 мин.
Волонтер,
фонендоскоп,
тонометр,
клинические
ситуации
(с
данными
клиниколабораторных
исследований).
10. Контрольные вопросы.
1. Этиология и патогенез ИБС, миокардита и миокардиодистрофии.
2. Амбулаторное лечение больных с ИБС и тактика ВОП.
3. Первичная и вторичная профилактика ИБС.
4. Классификация
кардиомиопатий.
Изменения
конфигурации
сердца
при
кардиомиопатиях.
5. Особенности кардиомегалии при миокардиодистрофии.
6. Клиника и диагностика алкогольной миокардиодистрофии.
7. Принципы стандартной лечения миокардиодистрофии в зависимости от этиологии.
8. Классификация миокардитов.
9. Диагностические критерии миокардита.
10. Принципы лечения миокардитов. Диспансеризация больных с ИБС, миокардитом и
миокардиодистрофией.
11. ЛИТЕРАТУРА:
Основная
1. Вудли М., А.Узлан. Терапевтический справочник Вашингтонского Университета.
Практикум, 1995 г.
2. Денисов И.Н. Справочник путеводитель практикующего врача от "А" до "Я”.
ГЭОТАР, Москва, Медицина.,1999г.
3. Комаров Ф.И. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для
врачей в 3-х томах, М, Медицина,1999 г.
4. Матвиенко Г.П. Клиническая диагностика. Справочное пособие для семейного
врача. Минск, Беларусь, 1999 г.
5. Мерта Дж. Справочник врача общей практики. М., Практикум, 1998г.
6. Мурашко В.В., Струбинский А.В. Электрокардиография. Медицина, 1987 г.
7. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. Ташкент «Медицина». 1989 г
8. Никитин Ю.П. “Все по уходу за больным в больнице и дома”, ГЭОТАР, Москва,
Медицина, 1998 г.
9. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Том 3, книга 1 и 2. Москва.
Медицинская литература. 2005 г.
24
10. Окороков А.Н. Диагностика болезней сердца и сосудов. Том 7, 8, 9 и 10. Москва.
Медицинская литература. 2005 г.
11. Ригельман “Как избежать врачебных ошибок?”. 1994 г. М. Практикум.
12. Сенфорд “Антимикробная терапия”. 1996 г. М. Практикум.
13. Симбирцев С.А. “Общая врачебная практика”. 1996 г. П том. С.-Петербург.
14. Фрида М. И Грайнса С. Руководство по кардиологии в таблицах и схемах. М. 1996
г. Практикум.
15. Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. “Диагностический справочник
терапевта. Беларусь. 1993 г.
16. Чучалин А.Г., “Терапия”, 1996 г.
17. Шлутко Б.И. Внутренняя медицина. Руководство для врачей. Санкт- Петербург,
РЕНКОР, 1999 г.
Дополнительная
1. Хеглин Р. “Дифференциальная диагностика внутренних болезней”. Медицина 1997 г.,
8-том.
2. Денисов И.Д. Энциклопедия клинического обследования больного, ГЭОТАР, Москва,
Медицина.,1998
3. Затурофф “Симптомы внутренних болезней”. М., 1997 г. Практикум.
4. Мерк, Шарп, Доум “Руководство по медицине” - 2 тома, “Мир”, 1997 г.
5. Беркоц Р. “Руководство по медицине”., 1-П том, М. 1997
6. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств.
Выпуск 1,М., 2002
7. Комаров Ф.И. Кукис В.Г, Сметнев А.С. Внутренние болезни, М., Медицина, 1990.
Медицинские сайты в интернете: www.medmir.ru www.doctor.ru www.medbox.ru
www.medicum.ru www.medline.ru
Практическое занятие № 11.
Тема: «Боль в груди. Дифференциальная диагностика остеохондроза грудного
отдела позвоночника, межреберной невралгии, травмы грудной клетки,
опоясывающего лишая. Тактика ВОП. Показания к госпитализации в профильное
отделение. Амбулаторное лечение. Профилактика. Определение трудоспособности»
1. Место проведения и оснащение занятия:
Учебный тематический кабинет.
Кабинет ЭКГ
Кабинет ВОП.
Учебные пособия, фантомы, муляжи, раздаточный материал,
ситуационных задач и тестов
5. Телевизор, видео аппаратура, мультимедиа
1.
2.
3.
4.
сборник
2. Продолжительность занятия
________ часов.
3. Цель преподавания:
Научить ВОП вопросам своевременной диагностики и дифференциальной
диагностики, выбору оптимального варианта лечебной тактики при болях в грудной
клетке, связанных с патологией позвоночника, передней грудной стенки, мышц плечевого
пояса, опоясывающего лишая.
Задачи обучения:
25
1. Рассмотреть вопросы диагностики болей в грудной клетке, связанных с патологией
позвоночника, передней грудной стенки, мышц плечевого пояса.
2. Продемонстрировать больных с болями в грудной клетке, связанные с патологией
позвоночника, передней грудной стенки, мышц плечевого пояса.
3. Обсудить дифференцированное и амбулаторное лечение, и тактику врача общей
практики болях в грудной клетке, связанных с патологией позвоночника, передней
грудной стенки, мышц плечевого пояса.
4. Обсудить показания к определению трудоспособности больных с болями в грудной
клетке, связанных с патологией позвоночника, передней грудной стенки, мышц
плечевого пояса.
ВОП должен знать:
1. Механизм возникновения болей в грудной клетке, связанных с патологией
позвоночника, передней грудной стенки, мышц плечевого пояса.
2. Клинические проявления болей в грудной клетке.
3. Дифференциальную диагностику болей в грудной клетке, связанных с патологией
позвоночника, передней грудной стенки, мышц плечевого пояса.
4. Показания к госпитализации больных с патологией позвоночника, передней грудной
стенки, мышц плечевого пояса, опоясывающего лишая в профильное отделение.
5. Медикаментозные препараты, используемые при лечении болей в грудной клетке,
связанных с патологией позвоночника, передней грудной стенки, мышц плечевого
пояса, опоясывающего лишая.
ВОП должен уметь:
1. Диагностировать, дифференцировать
по клинике и данным лабораторноинструментальных исследований боли в грудной клетке, связанные с патологией
позвоночника, передней грудной стенки, мышц плечевого пояса, средостения.
2. Определить трудоспособность больных с болями в грудной клетке, связанных с
патологией позвоночника, передней грудной стенки, мышц плечевого пояса,
средостения.
3. Правильно выбрать медикаментозные средства при болях в грудной клетке, связанных
с патологией позвоночника, передней грудной стенки, мышц плечевого пояса,
средостения.
4. Обоснование темы:
Определение тактики ведения больных при болях в груди, обусловленных
различными заболеваниями (патология позвоночника, передней грудной стенки, мышц
плечевого пояса, опоясывающего лишая), для врача первичного звена здравоохранения
является сложной задачей, т.к. ВОП предстоит решать вопрос определения больных,
подлежащих лечению в условиях СВП или ГВП, или направлении в специализированные
стационары. Эти обстоятельства являются основанием для включения данной тематики в
программу подготовки ВОП.
5. ПЕРЕЧЕНЬ УЧЕБНЫХ ДИСЦИПЛИН И ИХ РАЗДЕЛОВ, НЕОБХОДИМЫХ
ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ
Анатомия, Гистология с эмбриологией и цитологией, Биология, Нормальная
физиология, Биохимия, Патологическая анатомия, Патологическая физиология,
Топографическая анатомия и оперативная хирургия, Пропедевтика внутренних болезней,
Туберкулез, Онкология, Рентгенология и медицинская радиология, Физиотерапия,
Эндокринология, Факультетская терапия, Госпитальная терапия, Ортопедия
26
6. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.
6.1. Теоретическая часть
В теоретической части рассматриваются следующие вопросы:
Болезни позвоночника. Частой причиной боли в груди, с которой обращаются больные в
поликлинику, являются остеохондроз и грыжа межпозвоночных дисков в шейном и
грудном отделах позвоночника. Боль при этих заболеваниях носит тупой, ноющий
характер, может локализоваться в любом отделе грудной клетки, в том числе за грудиной.
Усиливается при глубоком вдохе, движениях.
Болезни позвоночника, плечевых суставов
Остеохондроз шейных или грудных позвонков с грыжей межпозвонкового диска и
пролапсом его то в спинномозговой канал.
Травматические повреждения позвоночника или плечевых суставов.
Первичные или метастатические опухоли позвоночника.
Грубые деформации позвоночника (кифоз, сколиоз) или деформация ребер, грудины
являются предпосылкой для возникновения корешковых, мышечных болей, при осмотре
может, обнаруживается herpes zoster, который является источником болевых ощущений в
грудной клетке. Отставание в акте дыхания или отсутствие дыхательных движений
грудной клетки с одной стороны свидетельствуют о поражении легких, плевры,
диафрагмы или серьезной травме ребер и межреберных мышц.
Пальпация грудной клетки в сочетании с данными анамнеза позволяет врачу
выявить заболевания костно-мышечного аппарата и периферической нервной системы.
Пальпация ребер позволяет обнаружить перелом. Эффективны сильные одномоментные
надавливания на область грудины и задние концы ребер, что может дать локальную
болезненность в месте перелома ребра или другого патологического процесса. При
грудном или шейном радикулите сильное надавливание на голову может вызвать
появления или усиления боли в области соответствующего нервного корешка.
Тщательно и целенаправленно следует проводить пальпацию мышечных
образований грудной клетки, с помощью которой выявляют определенную патологию той
или иной группы мышц. Болезненность межреберных мышц максимально выявляется при
глубоком вдохе, кашле, при резких поворотах и наклонах туловища. Болезненность
большой и малой грудной мышцы появляется при отведении руки за спину, определяется
тонус мышц.
Для синдрома мышечно- фасциальных или реберно-позвоночных болей (не
висцеральных) характерно следующее.
Постоянная локализация.
Безусловная связь боли с напряжением соответствующих групп мышц и положением тела.
Малая интенсивность болевых ощущений, отсутствие “общих симптомов” при
хроническом течении или четкая обусловленность при острой травме.
Четкие данные пальпации, позволяющие идентифицировать патологию, местная
болезненность (ограниченная) при пальпации соответствующих мышечных групп,
мышечный гипертонус, наличие триггерных зон.
Уменьшение или исчезновение боли при местных воздействиях (горчичники,
перцовый пластырь, массаж, акупунктура, электрофорез, инфильтрация болевой зоны
новокаином, гидрокортизоном).
Для синдрома радикулярных болей, в том числе межреберной невралгии,
характерно следующее.
Острое начало болезни или резкое обострение при хроническом течении.
Преимущественная локализация боли в зоне соответствующего нерва.
Отчетливая связь боли с движениями позвоночника.
Неврологическая симптоматика шейного или грудного радикулита.
27
Резкая местная болезненность в местах выхода нервов.
Тактика ВОП. Амбулаторное лечение. Иммобилизация позвоночника (постель с
жестким матрацем), тепло, анальгетики - основная триада лечебных приемов,
позволяющих во многих случаях купировать обострение болей. Показаны местнораздражающие средства - растирания. Мануальная терапия. Широко применяют
вытяжение, массаж, лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры, блокады.
Важную роль в долечивании и профилактике обострении играет курортное лечение. В
случае продолжительных интенсивных болей, несмотря на полноценную консервативную
терапию (3-4 мес.), больному следует предложить госпитализацию. Абсолютные
показания к операции возникают при парализующем ишиасе, обусловленном с давлением
конского хвоста выпавшим диском.
Опоясывающий лишай развивается в результате реактивации вируса varicella- zoster,
находящегося в спинномозговых ганглиях у лиц, ранее перенесших ветряную оспу.
Причина реактивации вируса большинстве случаев неизвестна, часто она наблюдается при
иммунодефиците, например при лейкозах и лимфомах, а также при облучении
позвоночника, опухолях позвоночника и спинного мозга. Заболевание встречается в
любом возрасте, даже у грудных детей, если они были заражены вирусом varicella- zoster
внутриутробно. Диагноз ставят на основании клинической картины.
Клиника: Заболевание начинается с корешковой боли и гиперестезии в зоне иннервации
пораженного ганглия. Через несколько дней в зоне иннервации одного или двух соседних
спинномозговых корешков появляется сыпь. Сыпь сначала представлена папулами,
расположенными на инфильтративном и гиперемированном основании. Папулы быстро
превращаются в везикулы и пузыри, а они в свою очередь в пустулы. Затем формируются
корки, которые к 10-14 –м суткам болезни начинают отделяться, оставляя участки
гипопигментации. Поражение, как правило, одностороннее. Может поражаться любая
часть тела, но чаще всего сыпь локализуется в зоне иннервации межреберных и
тройничного нервов. Наблюдается увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов.
Осложнения: 1. Частые: постгерпетическая невралгия (у 70-80% больных проходит в
течение года, у остальных длится годами), блефарит, кератит, увеит. 2. Менее частыепериферический парез мышц. 3. Редкие- менингоэнцифалит.
Лечение: Местное: Следует объяснить больному, что черезмерное использование местных
средств может привести к вторичной бактериальной инфекции. Каламиновые примочки
уменьшают боль, но их удаление очень болезненно, поэтому для уменьшения боли лучше
применять примочки прохладной водой. Очень эффективны пленкообразующие
препараты с ментолом. Местно можно применять мазь ацикловир.
Общее лечение: Назначать аспирин, парацетамол, или парацетамол с кодеином. Прием
ацикловира внутрь (800 мг 5 раз в сутки в течение 7 суток, начинать прием следует не
позднее 72 ч с момента появления сыпи) уменьшает длительность болезни и риск заразить
окружающих. Вместо ацикловира иногда принимают кортикостероиды (преднизолон
внутрь- 1-я неделя – 50 мг/сут, 2-я неделя – 25 мг/сут, 3-я неделя – 12,5 мг/сут).
Дифференциальная диагностика остеохондроза грудного отдела позвоночника,
межрёберной невралгии, травмы грудной клетки, опоясывающего лишая
Вид
Этиофактор
Характер боли Механизм
Клинические
заболеваний
развития боли симптомы
Возраст,
Боль может
Страдают
Вегетативно
остеохондроз
гиподинамичност быть тупой,
диски,
ирритативный
грудного
ь.
колющей
хрящевые
синдром,
отдела
локализуется в прокладки
имеющий
позвоночника
любом отделе
между
рефлекторный и
грудной клетки позвонками, из- компрессионны
за чего
й генез
28
межрёберная
невралгия
Переохлаждение
развитие
воспалительного
процесса
опоясывающи
й лишай
Вирусная
этиология при
переохлаждении
травма
грудной
клетки
Различные
травмы
Боли
локальные,
колющего
характера
усиливающиес
я при
надавливании.
Жгучие боли
на месте
будущих
высыпаний
Ноющая боль в
области сердца
или
травмированны
х участках.
суживаются
межпозвонковы
е отверстия и
выходящие
через них
спинномозговы
е нервные
корешки
ущемляются.
Воспаление
Боли связаны с
нервных
воспалительны
окончаний.
м процессом и
усиливается
при
надавливании
Это
заболевание
возникающее в
результате
активизации
латентного
вируса
ветряной оспы.
Раздражение
или ущемление
межреберных
нервов
вследствии
травм
Воспаление
задних
корешков
спинного мозга
и
межпозвоночны
х ганглиев, а
также
лихорадка,
общая
интоксикация
возникает
экзантема по
ходу
чувствительных
нервов, через 34 дня
появляется
характерная
сыпь
Боли при
движении или
дотрагивании
Тактика ВОП
ВОП в первую очередь должен исключить острую патологию сердца: ОИМ,
нестабильную стенокардию, острую травму грудной клетки, опоясывающий лишай и др.
требующие экстренной первой врачебной помощи, оказав которую, экстренно
госпитализирует в клинику.
При необходимости направляют на консультацию к невропатологу. В соответствии с
категориями пакета услуг в поликлинике проводит диагностику и лечение остеохондроза
грудного отдела позвоночника с корешковым синдромом в стадии невыраженного
обострения, межрёберной невралгии.
29
Как проводится метод «круглого стола».
Цель: вовлечение в процесс обсуждения темы всех студентов с одновременным
контролем их знаний. Основные положения методики: по кругу пускается лист бумаги с
заданием. Каждый студент записывает в него один из правильных, по его мнению
вариантов ответа и передаёт следующему участнику, который должен продолжить ответ
своим вариантом. Во время обсуждения неправильные ответы зачеркиваются, что
учитывается при выставлении окончательной оценки в конце занятия. Контроль знаний
можно провести в письменной и устной форме.
Пример: написать один препарат из любой группы (НПВС,
хондропротекторы)
используемый при лечении остеохондроза. Результаты зачитываются и обсуждаются
самими студентами.
6.2. Аналитическая часть
Задача
В СВП поступил вызов на дом. Мужчину 58 лет беспокоили приступообразные боли
в области сердца, продолжительностью до 30 минут, иррадиирующие в левую руку и
плечо, чувство страха смерти. Из анамнеза: приступы возникали до 2-4-х раз в неделю,
принимаемые лекарственные препараты не были эффективны. После введения врачом
скорой помощи наркотического анальгетика боли прекратились. Вне приступа чувствует
себя хорошо. Работает учителем, курит 5-6 сигарет в день. Отец страдал ИБС.
Объективно: ЧСС 76 ударов в минуту, аритмичны, тоны приглушены. АД 120/70
мм рт.ст.
1
Принял пациента с
демонстрацией навыков
МЛО
2
Определил ведущие и
второстепенные жалобы
3
Anamnesis morbi
4
Anamnesis vitae
5
Выявил факторы риска
6
Определил проблему
пациента
Провел объективный
осмотр
7
Поздоровался, посадил напротив себя, собрал
паспортные данные, обращался к больному по имени,
использовал простые слова и предложения понятные для
больного
Ведущие жалобы: приступообразные боли в области
сердца,
продолжительностью
до
30
минут,
иррадиирующие в левую руку и плечо
Второстепенные жалобы: чувство страха смерти.
Приступы возникали до 2-4-х раз в неделю,
принимаемые лекарственные препараты не были
эффективны. После введения врачом скорой помощи
наркотического анальгетика боли прекратились. Вне
приступа чувствует себя хорошо.
Работает учителем, курит 5-6 сигарет в день. Отец
страдал ИБС.
Неуправляемые: пол, возраст, наследственность (отец
страдает ИБС).
Управляемые: вредные привычки, профессия учитель
Основная: боль в области сердца Сопутствующая:
вредные привычки
Кожа и видимые слизистые бледно-розовой окраски.
При пальпации щитовидная железа не увеличена. В
легких везикулярное дыхание. Тоны сердца
приглушены, аритмичные. АД 120/70 мм.рт.ст, ЧСС 76
ударов в минуту. Печень и селезенка не пальпируются.
30
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Оформил
предварительный диагноз
с указанием категории
услуг
Составил план
обследования с указанием
категории услуг
Стул и диурез не изменены.
Осн.: ОКС, нарушение ритма по типу желудочковых
экстрасистолий 1 го класса по Лауну.
Категория 2
3.1.: ОАК, ОАМ, ЭКГ, сахар крови, ВСК.
3.2.: БАК (АСТ, КФК-МВ, тропонин, ЛДГ, миоглобин),
липидный спектр, коагулограмма
ЭХОКС,
Ангиокоронарография,
Холтеровское
мониторирование.
Самостоятельно выполнил ЭКГ
практический навык
Анализ и интерпретация
ОАК: Нв-120, эр-3,5, лейк.-6,2, СОЭ-8 мм/ч
лабораторноБАК: мочевина-7.3, креатинин- 0.08, об.белок-74г/л,
инструментальных
сахар-5.4 ммоль/л, АСТ-0,2, Общ. холестерин- 7,0
исследований
ммоль/л,
Коагулограмма: ПТИ-100 %
ОАМ: прозрачная, отн.плот.- 1018, белок -абс., эпит.-01/1 , лейк.-0-1/1, эр-0-1/1, слизь абс.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 76 уд. ЭОС не отклонена.
Подъем сегмента ST в отведениях III иAVF, единичные
желудочковые экстрасистолии.
ЭХОКС: Гипокинезия задней стенки ЛЖ.
Дифференциальный
Стабильная стенокардия, инфаркт миокарда, другие
диагноз
виды нестабильной стенокардии
Поставил окончательный
Осн.: ИБС. Вазоспастическая Стенокардия, нарушение
диагноз с указанием
ритма по типу желудочковых экстрасистолий 1 го класса
категории услуг
по Лауну.
Категория 2
Определил в каком виде
Вторичная б - лечение заболевания препаратами
профилактики нуждается
доказанной эффективности
пациент
Третичная – предупреждение и лечение осложнений,
реабилитация, диспансеризация
Немедикаментозное
Здоровый образ жизни, рациональное питание, диета
лечение
стол № 10, соблюдение режима труда и отдыха,
санаторно-курортное лечение после стабилизации
состояния, физиотерапия (успокоительные процедуры).
Успокоительная фитотерапия.
Медикаментозное лечение 1. Купирование
боли:
Нитроглицеринпод
язык,нитроспрейи,
при
не
эффективности
нейролептанальгезия (фентонил + дроперидол)
2. Устранение ишемии миокарда: Нитраты,
антагонисты кальция.
3. Антикоагулянты, антиагреганты.
4. Гиполипидемические средства.
5. Препараты улучшающие метабол. процессы в
миокарде.
6. Хирургическое лечение: АКШ, балонная
коронарная ангиопластика.
Провел обратную связь
Срочная госпитализация, после лечения возвращается к
ВОП. Спросил больного все ли понятно по
назначенному лечению, убедился, не осталось ли других
31
18
Определил группу «Д»
наблюдения
19
Теоретические знания и
практические шаги всех
видов профилактики
20
Теоретические знания и
практические шаги об
этапах диспансеризации
вопросов, проблем, все ли понятно по вопросам
немедикаментозной и медикаментозной терапии.
Назначил дату повторного визита.
Д3 – больные с хроническими заболеваниями,
нуждающиеся в лечении
а. – компенсированные (редкие обострения заболевания,
без снижения работоспособности)
б. – субкомпенсированные (частые обострения,
снижение работоспособности)
в. – декомпенсированные (неработоспособные)
1-чная проф-ка: Здоровый образ жизни, рациональное
питание, соблюдение режима труда и отдыха,
санаторно-курортное лечение после стабилизации
состояния. Аутотренинги.
2-чная проф-ка: раннее выявление заб-я на ранних
этапах (профосмотры, скрининг). Немедикаментозное и
медикаментозное лечение препаратами доказанной
эффективности.
3-чная проф-ка: своевременное наблюдение больных,
профилактика острых и хронических осложнений,
мониторинг
лаб.-инструментал.
исследований,
качественная реабилитация имеющихся осложнений.
1-й – обосновал и установил нозологическую форму
заболевания и определил группу «Д» наблюдения (Д3)
2-й – определил частоту наблюдений в течении года (4
раз в год.)
3-й – обосновал осмотр специалистов, если есть
необходимость (осмотр кардиолога 2 раза в год, по
показаниям кардиохирург)
4-й – определил и обосновал наименование и частоту
лаб.инструмент. исследований в течении года (ЭКГ 4
раза в год, ОАК, ОАМ, БАК 2 р/год)
5-й – составил последовательный план лечебнооздоровительных мероприятий на соответствующий год
6-й – установил и знал критерии эффективности Днаблюдения по соответствующей нозологии с
последующим переводом в другую группу Днаблюдения.
Ситуационные задачи:
1. Больная С., 54 года. Обратилась к ВОП с жалобами на боли в грудной клетке и в спине
сжимающего характера, отдающие в левую руку, сопровождающиеся онемением области
шеи и левой руки, боли в области сердца, ограничение движений. Из анамнеза: работает
поваром в детском саду. Объективно: повышенного питания. Пальпация шейно-грудного
отдела позвоночника и по ходу межреберных промежутков резко болезненна. Ауск-но: в
легких везикулярное дыхание. Сердце: тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 76 уд/мин. АД
140/80 мм рт.ст.
ОАК: Нв-120, эр- 4,2, лейк- 10,9, СОЭ- 20 мм/ч.
R-грамма шейно-грудного отдела позвоночника: сужение межпозвоночных промежутков,
субхондральный склероз, остеофиты на уровне Th 1 – 4 .
ЭКГ: диффузные дистрофические изменения.
32
1.Перечислите не менее четырех заболеваний при которых наблюдаются
вышеуказанные жалобы;
2.Предварительный диагноз;
3. Перечислите не менее двух исследований имеющих решающее значение в
диагностике этого заболевания;
4.Тактика ВОП и принципы лечения.
2. Больной 60 лет, обратился к ВОП. Жалуется на появление болей в области левого
плеча, приступы мышечной слабости левой руки и онемение 4-5 пальцев левой руки до 5
мин в течение 2 недель. Обращался к невропатологу, получил курс лечения
индометацином, наружно финалгоном, но боли и слабость продолжались, возникали при
физической нагрузке, при выходе на улицу и быстрой ходьбе, проходили, когда он
останавливался. Настроен скептически. Из анамнеза: работает на компьютере в крупной
фирме; страдает гипертонической болезнью в течение 5 лет, гипотензивные препараты
принимает нерегулярно. Объективно: больной повышенного питания. Левая граница
сердца +1,5 см. Сердце тоны приглушены, ритмичные, акцент II тона на аорте. PS 88
уд/мин. АД 170/95 мм рт.ст. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез регулярные.
1.Перечислите не менее четырех заболеваний при которых наблюдаются
вышеуказанные жалобы;
2.Предварительный диагноз;
3.Как определяется индекс массы тела и его нормальные показатели;
4.Тактика ВОП и принципы лечения.
3. Больной 56 лет, повышенного питания. Обратился к ВОП. Отмечает приступы
загрудинных болей по 3-5 минут. Вчера вечером и сегодня приступы болей участились,
стали более длительными и интенсивными. Любит употреблять жирную, калорийную
пищу и пиво. Сердце: тоны приглушены, ритмичные. АД 135/90 мм рт.ст. Пульс 88
уд/мин. В лёгких везикулярное дыхание. Печень + 1 см, гладкая, б/б. Селезёнка не
увеличена. Отмечается пастозность голеней.
1.Перечислите не менее трех заболеваний при которых наблюдаются
вышеуказанные жалобы и симптомы;
2.Предварительный диагноз;
3. Перечислите не менее 6 основных клинических проявлений этого заболевания;
4.Тактика ВОП и принципы лечения.
4. У больного 36 лет в 4 часа утра развился интенсивный приступ раздирающих болей в
области сердца, сопровождающийся слабостью, холодным потом, страхом смерти. Врачом
скорой помощи на ЭКГ зарегистрирован куполообразный подъём сегмента ST в
отведениях II, III, AVF, V5-V6. После купирования болей ЭКГ вернулось к норме. Сердце:
тоны приглушены, ритмичные. АД 130/70 мм рт.ст. Пульс 88 уд/мин. В лёгких
везикулярное дыхание. Печень и селезёнка не увеличены.
1.Перечислите не менее четырех заболеваний при которых наблюдаются
вышеуказанные жалобы и симптомы;
2.Предварительный диагноз;
3. Какая группа препаратов и что среди них является препаратам выбора для лечения
этой патологии (укажите конкретно);
4.Тактика ВОП;
5. Больной 63 лет, обратился к ВОП. Отмечает неприятное ощущение в области сердца,
периоды слабости, перебои в работе сердца, одышку, головокружение, приступы
сопровождаются потерей сознания. Объективно: тоны сердца глухие. АД 90/60 мм рт.ст.
33
ЧСС-40 уд/мин. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный при
пальпации.
1.Что может быть причиной брадикардии в данном случае;
2.Предполагаемые изменения на ЭКГ;
3.Тактика ВОП и принцип терапии.
6. 58 летнего больного И. в течение недели беспокоят боли в области сердца,
распространяющие на заднюю поверхность грудной клетки, ощущение жжения,
покалывания. Боли постоянные, не связанные с физической нагрузкой, прикосновение
одежды усиливает боль. В момент осмотра больной встревожен, считает, что у него
инфаркт миокарда. Со слов больного: накануне заболевания целый день работал под
кондиционером. Объективно: общее состояние удовлетворительное, нормостеник, левая
половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. Температура тела 37,8 0С. При
пальпации слева в 5– 6- межреберьях резкая болезненность – отталкивает руку врача. В
лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 76
уд/мин, АД 130/80 мм.рт.ст. Печень и селезёнка не увеличены.
1. Перечислите не менее 5 заболеваний, которые сопровождаются выше
перечисленными симптомами;
2. Ваш предварительный диагноз;
3. Противопоказания к назначению нитратов и β- блокаторов;
4. Тактика ВОП и лечение.
7. Больная Д., 62 лет, жалуется на головные боли, головокружение, шум в ушах, онемение,
слабость и снижение чувствительности в конечностях слева, снижение памяти, резкую
слабость, плохой сон, одышку и сердцебиение при незначительной физической нагрузке.
Из анамнеза: в течение 8 лет страдает ГБ и ИБС. Лечилась не регулярно. Ухудшение
состояния связывает с эмоциональным и физическим напряжением. При осмотре: больная
повышенного питания, кожные покровы бледные, влажные на ощупь. Сердце: тоны
приглушены, систолический шум на верхушке, акцент II тона на аорте. АД-170/100 мм
рт.ст. Пульс: 100 уд. в мин., ритмичный. На ЭКГ: ритм синусовый. Подъем сегмента SТ и
глубокий, широкий зубец Q в I, II, а VL, V5-6 отведениях. Формируется отрицательнқй
зубец Т.
1. Перечислите не менее 5 заболеваний, которые сопровождаются выше
перечисленными симптомами;
2. Ваш полный предварительный диагноз;
3. План обследования;
4. Тактика ВОП. Плановое лечение.
5. Особенности дислипидемии при метаболическом синдроме.
8. Женщина 28 лет, жалуется на жгучие боли за грудиной с иррадиацией в спину, резкую
слабость, одышку, потливость, повышение температуры до 38,20С., снижение массы тела.
Из анамнеза: считает себя больной в течение 3-х лет, когда появилась субфебрильная
температура, слабость, снижение массы тела. Была диагностирована "НЦД", по поводу
которой она принимала лечение. Но состояние больной не улучшалось. 2 месяца назад
больная стала отмечать тупые боли за грудиной при выходе на улицу. Сегодня в 4 ч. утра
проснулась от жгучей боли за грудиной, была вызвана “скорая”. При осмотре врач
определил АД и пульс у больного только на правой руке, т.к. на левой лучевой артерии
пульс отсутствовал. Больная бледная, холодный липкий пот. На ЭКГ – подъем сегмента
SТ в I, II, АVL, V1-3 отведениях.
1. Ваш полный предварительный диагноз;
2. Основные инструментальные и лабораторные исследование для уточнения
диагноза;
34
3. Тактика врача общей практики;
4. Противопоказания к хирургическому лечению больных ИБС.
Тесты.
1. Продолжительность болей при стабильной стенокардии:
а) 2-15 минут
б) До 1,5 часа
в) До 1 часа
г) 30-40 мин
д) Более 30 минут
2. У больного ИБС со стенокардией напряжения III ФК приступ возникает при:
а) Подъеме на 1 этаж или ходьбе на 100-500 м
б) Малейшей физической нагрузке
в) Подъеме на 3 этаж или ходьбе на 500-1000 м
г) Тахикардии свыше 100 уд/мин
д) Только при сочетании эмоциональной и физической нагрузки
3. Противопоказание к применению нитроглицерина:
а) Глаукома
б) Артериальная гипертензия
в) Сердечная недостаточность
г) Тахикардия
д) Стенокардия
4. Для климактерической миокардиодистрофии характерно:
а) Все перечисленные
б) Кардиалгия
в) Аритмия
г) Нарушение фазы реполяризации миокарда на ЭКГ
д) Раздражительность
5. К признакам остеохондроза поясничного отдела позвоночника с корешковым
синдромом относятся все, кроме:
а) боль в пояснично-крестцовой области (люмбаго) с частичной иррадиацией в ногу
(люмбоишиалгии)
б) положительный симптом Ласега, болезненная пальпация паравертебральной области на
уровне заинтересованного корешка
в) нейтрофильный лейкоцитоз
г) уплощение поясничного лордоза
д) ограничение подвижности позвоночника, повышение тонуса поясничных мышц с
одной из сторон
6. Для лечения остеохондроза позвоночника в период обострения не применяются:
а) постельный режим
б) антибиотики тетрациклинового ряда
в) анальгетики
г) противовоспалительные средства
д) паравертебральные новокаиновые блокады
7. Для лечения остеохондроза позвоночника в период ремиссии не применяются:
а) НПВС
35
б) лечебная физкультура и массаж (сухой или подводный)
в) витамины группы В
г) санаторно-курортное лечение
д) физиотерапия
8. Для диабетической миокардиодистрофии характерно:
а) Приглушение тонов, снижение вольтажа ЭКГ, гипергликемия
б) Правожелудочковая недостаточность, артериальная гипотония, нарушение
проводимости
в) Брадикардия, дилатация полостей сердца
г) Гипертрофия левого желудочка
д) Застой в малом кругу кровообращения
6.3. Практическая часть
Перечень навыков, которым ВОП должен владеть после завершения занятий по
данной тематике
Студент должен владеть навыками пропаганды здорового образа жизни, общения с
пациентами, опроса и осмотра, а также оценки и интерпретации полученных данных,
обследования, лечения, заполнения медицинской документации, консультирования,
аудита проделанной работы и навыками работы с медицинской литературой. Во время
занятия проводится клинический разбор больных с проведением дифференциальной
диагностики и определением тактики ВОП. Во время обследования больного необходимо
соблюдение этики и деонтологии, четкость, последовательность, пошаговое выполнение
практических навыков студентами.
1. Провести осмотр больных с нарушениями ритма.
2. Интерпретировать ЭКГ при нарушениях ритма.
Боль в груди
НЦД, ИБС стенокардия, ПИКС, миокардит, миокардиодистрофия, остеохондроз
грудного отдела позвоночника, межреберная невралгия, травмы грудной клетки,
опоясывающий лишай
№
Показатели/интерпретация
Не выполнено
Выполнено полностью
этапа
Обследование пациента
Общий анализ крови
Ферменты
Тропанин
Острофазные пробы
0
50
Холестерин в крови
Сахар в крови, моче
ЭКГ
ЭКГ с нагрузочными пробами
ЭхоКС с доплерографией
Рентген грудной клетки
Консультация невропатолога
Консультация травмотолога
Дифференциальная диагностика
0
20
Постановка диагноза
0
10
Тактика ВОП
0
10
Профилактические мероприятия
0
10
ИТОГО
0
100
36
7. КОЛИЧЕСТВО И ВИДЫ КОНТРОЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ДЛЯ ОЦЕНКИ
ЗНАНИЙ СТУДЕНТА




Уровни
оценок
Устно
Письменно
Решение ситуационных задач
Демонстрация освоенных практических навыков
Рейтинг
баллы
96-100
Отлично
8. Критерии оценки текущего контроля
Характеристика работы студента
Ответ оригинален и высшего качества, превышающий требования
программы. Высокое качество выполнения практических работ,
оформления историй болезней и наличие конспекта лекций, книги
субординатора и рабочей тетради, выступления и активное участие с
докладами на утренних конференциях, использование в ответах на
занятиях данных по Интернету, активное участие на клинических и
тематических разборах, дежурствах и курациях больных в
стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике.
86-100%
91-95
86-90
81-85,9
Хорошо
Высокое качество ответа, превышающее требования программы,
грамотное выполнение работ и оформления их, наличие конспекта
лекций, книги субординатора и рабочей тетради, выступления с
докладами на утренних конференций, активное участие на
клинических и тематических разборах, дежурствах и курациях
больных в стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике.
Ответ правильный, выступления по дополнительной литературе,
правильное выполнение практических заданий, наличие конспекта
лекций, книги субординатора и рабочей тетради, правильное ведение
историй болезни, активное участие на утренних конференциях,
клинических и тематических разборах, дежурствах и курациях
больных в стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике.
Ответ хорошего качества, соответствующий программе, активное
выполнение практических работ, наличие конспекта лекций, книги
субординатора и рабочей тетради, своевременное и правильное
заполнение историй болезни и амбулаторных карт, качественные
курация больных и дежурства в стационаре и обслуживаниях
вызовов в поликлинике.
71-85,9%
76-80
71-75,9
Ответ выше среднего, в основном соответствующий требованиям
программы. Участие в выполнении практических работ, наличие
текста лекций, книги субординатора и рабочей тетради,
своевременное и правильное заполнение историй болезни и
амбулаторных карт, качественные курация больных и дежурства в
стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике.
Ответ средний по качеству, возможны отдельные погрешности при
выполнении работ или небрежность в оформлении протоколов и
лекционных записях, книги субординатора и рабочей тетради, а
также в ведении учетных документаций в стационаре и поликлинике.
37
66-70,9
Удовлетво
рительно
55-70,9%
61-65,9
55-60,9
Не
20 - 54,9
удовлетвор
ительно
20-10
Средний по уровню ответ, имеющий неточности, отдельные
погрешности в выполнении работ, приема больных и обслуживаниях
вызовов в поликлинике, дежурств, курации больных в стационаре,
наличие лекционной тетради, книги субординатора и рабочей
тетради, но недостаточном уровне ведение их, неточное оформление
учетных документаций в стационаре и в поликлинике.
Ответ имеет серьезные ошибки, участие в выполнении практических
работ, не аккуратное ведение учетных документаций в стационаре и
в поликлинике, и лекционной тетради, несвоевременное выполнение
заданий, дежурства, курации больных в стационаре и обслуживания
вызовов в поликлинике низкого качества.
Ответ среднего уровня с существенными недостатками. Пассивное
участие в выполнении работ, приема больных и обслуживаниях
вызовов в поликлинике, дежурствах, курации больных в стационаре,
наличие книги субординатора и рабочей тетради, отсутствие текстов
лекций.
Ответ ниже среднего уровня, имеющий существенные погрешности и
пробелы в усвоении программы (не аттестация). Не выполнение
работ по приему больных и, на дежурствах, курациях больных в
стационаре, в ведении учетных документаций в стационаре и в
поликлинике, недостатки в заполнении книги субординатора и
рабочей тетради, отсутствие текстов лекций.
Балл присутствия на практическом занятии. Не выполнение ни
одного требования, предъявляемых на занятие, отсутствие
необходимых документаций и несвоевременное их заполнение,
плохое дежурство, курация больных в стационаре и обслуживание
вызовов в поликлинике.
8. Хронологическое содержание занятия
Время
Мероприятия
Прод.
занят
ия
Отчет субординаторов о Амбулаторные 30ми
н.
вызовах на дом. Проведение карты
клинического аудита.
больных.
3ч.
Проверка исходного уровня Таблицы,
подготовленности студентов. соответствую
Опрос студентов по теме щие
теме
занятия с использованием занятия,
метода «круглого стола». данные
Студентам раздаются ЭКГ, лабораторнокоторые
они
должны инструменталь
анализировать,
ных
расшифровать
и
дать исследований,
заключение.
Решение ситуационные
ситуационных
задач
по задачи.
данной теме.
Содержание
Материалы
8.30– 9.00
Утренняя конференция
9.00-11.00
Теоретический разбор темы
«Боль в груди. Дифф.
диагностика остеохондроза
груд. отдела позвоночника,
межреберной
нев-ралгии,
травмы груд-ной клетки,
опоясы-вающего
лишая.
Тактика ВОП. Пока-зания к
госпитали-зации в проф.
отде-ление. Амб. лечение.
Проф.
Опред.
трудоспособности.
Прин-ципы
преподавания темы».
Прием
амбулаторных Каждый студент курирует Больной,
11.00-11.55
38
55ми
больных
или
курация
больных
в
дневном
стационаре.
Обсуж-дение
курируемых больных.
больных
определенной
палаты дневного стационара,
принимает больных под
контролем
участкового
врача.
11.55-12.40
Перерыв
12.40-13.30
Обслуживание вызовов на Осмотр больных на дому,
дому.
сбор анамнеза,
полный
осмотр больного, анализ
данных или лабораторноинструменталь-ного
исследования, обос-нование
предварительного
и
окончательного
клинического
диагнозов.
Определяется
дальнейшая
тактика.
Проверка
домашнего
задания
по
выбору препарата при болях
в сердце.
Подготовка к проблемному Разбор
пациентов,
обучению
клинических
ситуаций
студентами совместно с
преподавателями
по
20
этапам.
13.30-14.15
фонендоскоп, н
тонометр,
амбулаторная
карта
с
данными
клиниколабораторных
исследований.
45ми
н
50ми
Больной,
фонендоскоп, н
тонометр,
амбулаторная
карта
(с
данными
клиниколабораторных
исследований)
.
45
Волонтер,
фонендоскоп, мин.
тонометр,
клинические
ситуации
(с
данными
клиниколабораторных
исследований)
.
10. Контрольные вопросы.
1. Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке, связанных с патологией
позвоночника.
2. Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке, связанных с патологией
передней грудной стенки.
3. Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке, связанных с патологией
мышц плечевого пояса.
4. Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке, связанных с опоясывающим
лишаем.
5. Тактика ВОП при болях в грудной клетке, связанных с патологией позвоночника и
мышц грудной клетки.
6. Показания к госпитализации в профильное отделение.
7. Амбулаторное лечение больных с заболеваниями позвоночника, мышц грудной
стенки, опоясывающим лишаем.
8. Определение трудоспособности больных с патологией позвоночника, передней
грудной стенки, мышц плечевого пояса.
39
11. ЛИТЕРАТУРА:
Основная
1. Вудли М., А.Узлан. Терапевтический справочник Вашингтонского Университета.
Практикум, 1995 г.
2. Денисов И.Н. Справочник путеводитель практикующего врача от "А" до "Я”.
ГЭОТАР, Москва, Медицина.,1999г.
3. Матвиенко Г.П. Клиническая диагностика. Справочное пособие для семейного
врача. Минск, Беларусь, 1999 г.
4. Мерта Дж. Справочник врача общей практики. М., Практикум, 1998г.
5. Никитин Ю.П. “Все по уходу за больным в больнице и дома”, ГЭОТАР, Москва,
Медицина, 1998 г.
6. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Том 3, книга 1 и 2. Москва.
Медицинская литература. 2005 г.
7. Симбирцев С.А. “Общая врачебная практика”. 1996 г. П том. С.-Петербург.
8. Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. “Диагностический справочник
терапевта. Беларусь. 1993 г.
Дополнительная
1. Хеглин Р. “Дифференциальная диагностика внутренних болезней”. Медицина 1997
г., 8-том.
2. Денисов И.Д. Энциклопедия клинического обследования больного, ГЭОТАР,
Москва, Медицина.,1998
3. Затурофф “Симптомы внутренних болезней”. М., 1997 г. Практикум.
4. Мерк, Шарп, Доум “Руководство по медицине” - 2 тома, “Мир”, 1997 г.
5. Беркоц Р. “Руководство по медицине”., 1-П том, М. 1997
6. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств.
Выпуск 1,М., 2002
Медицинские сайты в интернете: www.medmir.ru www.doctor.ru www.medbox.ru
www.medicum.ru
www.medline.ru
Практическое занятие № 12.
Тема: «Сердцебиение. Дифференциальная диагностика предсердных нарушений
ритма: синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, дыхательная аритмия,
экстрасистолия. Тактика ВОП. Показания к госпитализации в профильное
отделение. Амбулаторное лечение. Профилактика. Определение трудоспособности».
1.
2.
3.
4.
5.
1. Место проведения и оснащение занятия:
Учебный тематический кабинет.
Кабинет ЭКГ
Кабинет ВОП.
Учебные пособия, фантомы, муляжи, раздаточный материал,
ситуационных задач и тестов
Телевизор, видео аппаратура, мультимедиа
2. Продолжительность занятия
________ часов.
40
сборник
3. Цель преподавания:
Научить ВОП вопросам своевременной диагностики и дифференциальной
диагностики, выбору оптимального варианта лечебной тактики при нарушениях ритма,
обусловленных различными заболеваниями.
Задачи обучения:
1. Рассмотреть вопросы диагностики и дифференциальной диагностики аритмий:
синусовая тахикардия, дыхательная аритмия, экстрасистолия.
2. Продемонстрировать больных с аритмиями: синусовая тахикардия, дыхательная
аритмия, экстрасистолия.
3. Обсудить результатов клинико-лабораторных и инструментальных исследований
больных с нарушениями ритма (синусовая тахикардия, дыхательная аритмия,
экстрасистолия).
4. Провести дифференциальную диагностику синусовой тахикардии, дыхательной
аритмии, экстрасистолии.
5. Обучить ВОП оказанию дифференцированного лечения больных с синусовыми
тахикардиями, дыхательными аритмиями, экстрасистолиями.
ВОП должен знать:
1. Механизм
возникновения
синусовой
тахикардии,
экстрасистолии.
2. Клинические
проявления
синусовой
тахикардии,
экстрасистолии.
3. Дифференциальную диагностику нарушений ритма.
4. Медикаментозные
препараты,
используемые
при
фармакодинамику и дозировку.
дыхательной
аритмии,
дыхательной
аритмии,
лечении
аритмии,
их
ВОП должен уметь:
1. Диагностировать, дифференцировать
по данным клиники и
ЭКГ синусовой
тахикардии, дыхательной аритмии, экстрасистолии.
2.Правильно выбрать медикаментозных средства для лечения нарушений ритма
5. Обоснование темы:
Аритмии сердца – нарушение частоты, ритмичности и последовательности сердечных
сокращений. Аритмии могут возникать при структурных изменениях в проводящей
системе, при заболеваниях сердца и под влиянием вегетативных, эндокринных,
электролитных и других метаболических нарушений, при интоксикации и некоторых
лекарственных воздействиях, нередко даже при выраженных воздействиях, структурных
изменений в миокарде аритмия обусловливается отчасти
или в основном
метаболическими нарушениями. Аритмия диагностируется главным образом на ЭКГ, что
очень важно в условиях поликлиники.
Не вызывает сомнения, что медицинское, профессиональное знание, опыт врача
общей практики, играет значительную роль в диагностике, дифференциальной
диагностике и критической оценке применения лабораторно-инструментальных
и
лечебных процедур при синусовой тахикардии, брадикардии, дыхательной аритмии,
экстрасистолии в поликлиники. Строгий экспертный анализ диагностических,
дифференциально-диагностических мероприятий и терапевтических методик в первичном
звене здравоохранений с точки зрения соотношения «риск польза» лежит в основе занятия
и выработки рекомендаций направленных на повышение эффективности профилактики,
диспансеризации, прогноза и повышения эффективности лечения и ухода за больными.
Большинство больных с нарушениями ритма встречаются в повседневной работе
врачей первичного звена здравоохранения. В этой ситуации усилие врача общей практики
41
(ВОП) направляется на диагностику заболеваний, обусловивших нарушение ритма, для
оказания медицинской помощи в условиях СВП или ГВП, или направлению в
специализированные стационары. Эти обстоятельства являются основанием для
включения данной тематики в программу подготовки ВОП.
5. ПЕРЕЧЕНЬ УЧЕБНЫХ ДИСЦИПЛИН И ИХ РАЗДЕЛОВ, НЕОБХОДИМЫХ
ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ
Анатомия, Гистология с эмбриологией и цитологией, Биология, Нормальная
физиология, Биохимия, Патологическая анатомия, Патологическая физиология,
Топографическая анатомия и оперативная хирургия, Пропедевтика внутренних болезней,
Туберкулез, Онкология, Рентгенология и медицинская радиология, Физиотерапия,
Эндокринология, Факультетская терапия, Госпитальная терапия, Ортопедия
6. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.
6.1. Теоретическая часть
В теоретической части
практического занятия последовательно рассматриваются
определение аритмии, классификация, дифференциальная диагностика аритмий,
клиническая и ЭКГ – диагностика синусовой тахикардии, дыхательной аритмии,
экстрасистолии.
Аритмия сердца - любой сердечный ритм, не являющийся регулярным
синусовым ритмом нормальной частоты, а также нарушение проводимости
электрического импульса по различным участкам проводящей системы сердца.
Аритмии обусловленные нарушением функции автоматизма синусового узла:
Синусовая тахикардия: учащение ЧСС >90-160 уд./мин, при сохранении
правильного ритма. Жалобы на сердцебиение, чувство тяжести, боли в области сердца.
ЧСС до 160 уд/мин. 1 тон на верхушке усилен, маятникообразный ритм, На ЭКГ: 1увеличена ЧСС до 160 уд/мин., 2. R-R укорочен, 3. сохранение правильного ритма, 4.
возможно косо восходящие смещения ST книзу за счёт начальной части.
- предсердные тахикардии. Источник тахикардии находится в предсердиях, но вне
синусового узла. ЭКГ: измененные, не синусовые зубцы Р, ритм правильный или
неправильный, интервал PQ удлинён, комплексы QRS не изменены либо расширены изза абберантного проведения.
- ускоренный АВ - узловой ритм: ЭКГ: при ненарушенном ретроградном АВпроведении импульс проводится также на предсердия, и инвертированный зубец Р
сливается с комплексом QRС или возникает сразу после него, а если имеется АВ
диссоциация, то зубцы Р синусовые и частота их меньше, чем комплексов QRS.
Комплексы QRS не изменены, либо расширены из-за абберантного проведения
- АВ узловая тахикардия, ЭКГ: ритм правильный: ЧСС – 180-250 мин. Комплексы QRS
не изменены либо расширены из-за абберантного проведения. Зубцы Р не видны,
сливаются с комплексом QRS
- ортодропная тахикардия: ЭКГ: ритм правильный, ЧСС 150-250. Зубцы Р попадают на
конец комплекса QRS или начало сегмента SТ
Синусовая брадикардия: уменьшение ЧСС < 90 уд/мин.
1. уменьшение ЧСС 59 и меньше в мин., 2. правильный синусовый ритм., 3. удлинение
PQ до 0.71с., 4. признаки ваготонии: сглаженный Р, небольшой подъём ST с выпукл.
книзу, повышение зубца Т.
Синусовая аритмия - является следствием нерегулярной деятельности синусового
узла, что приводит к неравномерному образованию в ней импульсов к возбуждению. Это
вызывает чередующиеся периоды учащения и урежения ритма. О синусовой аритмии
говорят в тех случаях, когда расстояние R-R между различными комплексами QRS
42
неодинаковое, разница продолжительности самого короткого и самого продолжительного
интервала R-R превышает 10% от среднего расстояния R-R (Р-Р). Различают дыхательную
и недыхательную синусовую аритмию, не зависящую от дыхания. При дыхательной
аритмии во время вдоха ЧСС увеличивается и расстояние R-R постепенно уменьшается.
Во время выдоха наоборот. Синусовая дыхательная аритмия часто сочетается с синусовой
брадикардией. На ЭКГ: зубец Р, интервал РQ и комплекс QRS и зубец Т обычно не
изменены, только синхронно с актом дыхания удлиняется и укорачивается расстояние RR. Синусовая дыхательная аритмия обычно наблюдается у здоровых людей, особенно
детского и молодого возраста, у больных с НЦД, изредка у больных с ССЗ.
Недыхательная синусовая аритмия чаще всего бывает у больных с ИБС, острых
миокардитах, инфаркт миокарде, опухолях сердца, интоксикации препаратами
наперстянки и т.д.
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия - внезапно начинающийся и так
же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в
минуту при сохранении
в большинстве случаев регулярного ритма. Различают
синоатриальную, предсердную и атриовентрикулярную наджелудочковую тахикардию.
ЭКГ признаки: наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS сниженного,
деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р; нормальные неизмененные
желудочковые комплексы QRS, похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения
приступа пароксизмальной тахикардии; в некоторых случаях наблюдается ухудшение
атриовентрикулярной проводимости с развитием атриовентрикулярной блокады I или II
степени.
ЭКГ признаки пароксизмальной тахикардии из атриовентрикулярного соединения: 1.
наличие в отведениях II, III и аVF отрицательных зубцов Р, расположенных позади
комплексов QRS или сливающихся с ними и не регистрирующиеся на ЭКГ; 2.
нормальные неизмененные (не уширенные и не деформированные) желудочковые
комплексы QRS, похожие на QRS, регистрировавшихся до возникновения приступа
пароксизмальной тахикардии (за исключением относительно редких случаев с аберрацией
желудочкового проведения).
Экстрасистолия - это преждевременное возбуждение сердца или его отделов,
возникающее в эктопическом очаге под влиянием патологического импульса. ЭКГ
признаки предсердной экстрасистолы: преждевременное внеочередное появления зубца Р
и следующего за ним комплекса QRS; деформация или изменение полярности зубца Р
экстрасистолы; наличие неизмененного экстрасистолического комплекса QRS, похожего
по форме на обычные нормальные комплексы QRSТ синусового происхождения; наличие
после предсердной экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.
ЭКГ
признаки
экстрасистолы
из
атриовентрикулярного
соединения:
преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового
комплекса QRS синусового происхождения; отрицательный зубец Р в отведениях II,III и
аVF после экстрасистолического комплекса QRS или отсутствие зубца Р (слияние Р и
QRS); наличие неполной компенсаторной паузы.
Желудочковая экстрасистолия - преждевременное возбуждение и сокращение
желудочков, обусловленное гетеротрофным очагом автоматизма в миокарде одного из
них. В основе механизма желудочковой экстрасистолии лежат механизмы re-entri и
постдеполяризации в эктопических очагах ветвей пучка Гиса и волокон Пуркинье.
ЭКГ признаки желудочковой экстрастолы:
преждевременное внеочередное
появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS без предшествующего
зубца Р; значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS;
расположение сегмента RS-Т и зубца Т экстрасистолы дискордантно к QRS; при
левожелудочковой экстрасистоле главный зубец комплекса QRS в I и в V5-V6
отведениях направлен вниз, а в III и в V1-V2 отведениях вверх.
43
Экстрасистолы могут быть единичными и парными, если подряд регистрируются
две экстрасистолы, а так же групповыми или залповыми экстрасистолия - т.е.
следующими подряд одна за другой. Группу из 5 и более экстрасистол можно обозначить
как приступ эктопической тахикардии. Существует также аллоритмичекая
экстрасистолия, т.е. чередующаяся с очередными комплексами
в правильной
последовательности. Экстрасистолы, следующие за каждым очередным комплексом,
характеризуются
как бигемения, группы из 3-х комплексов,
разделенные
компенсаторными паузами (два очередных комплекса и одна экстрасистола или один
очередной комплекс и две экстрасистолы) - тригемения; группы из четырех комплексов квадригимения и т.д. Правильное чередование очередных комплексов с группой
экстрасистол определяется как групповая аллоритмическая экстрасистолия.
Экстрасистолы могут быть монотопными, исходящими из одного эктопического
очага, и политопными, обусловленными функционированием нескольких очагов
образования экстрасистолы. Частые, политопные и групповые предсердные
экстрасистолы могут предшествовать развитию мерцательной аритмии или предсердной
тахикардии. Классификация желудочковой экстрасистолии по Лауну:
I. Монотопная экстрасистолия менее 30 в 1 час.
II. Монотопная экстрасистолия более 30 в 1 час.
III. Политопная экстрасистолия.
IV. А- спаренная экстрасистолия.
IV. Б-групповая экстрасистолия.
V. Ранняя экстрасистолия R- на Т.
При ранних желудочковых экстрасистолах внеочередной зубец R наслаивается на
зубец Т предыдущего очередного желудочкового комплекса (экстрасистолы типа “R на
Т”) или отстоит от него не более 0,04 сек. Политопные, групповые и ранние
желудочковые экстрасистолы у больных с выраженными органическими изменениями
миокарда в определенных условиях могут провоцировать развитие желудочковой
тахикардии и фибрилляции желудочков и поэтому являются одним из факторов риска
внезапной аритмической смерти, что требует от врача общей практики обязательного
направления больного в стационар. В этом отношении левожелудочковые экстрасистолы
менее благоприятны, чем правожелудочковые.
Лабораторно-инструментальные исследования
- ЭКГ- исследования
Группа лекарственных средств для лечения аритмий:
1. В- адреноблокаторы
2. седативные препараты
Лечение экстрасистолии
Антиаритмические средства: хинидин ( по 200 мг 3-4р в день), лидокаин (в/в по
100мг.), новокаинамид ( внутрь по 250-500мг 4-6р в день),этмодин( по 100 мг 4-6 раз в
день) – при желудочковых экстрасистолах. Также пропраналол (по10-40мг 3-4 раза в
день), верапамил (по 40-80 мг. 3-4 раза в день)- при желудочковых экстрасистолах.
Диф. диагностика синусовой тахикардии, брадикардии, экстрасистолии.
Вид
аритмии
Синусовая
аритмия
механизм
Этиология
Нарушение
проводимости
электрическог
о импульса к
разным
участкам
При заболеваниях
сердца, под влиянием
вегетативных,
эндокринных,
электролитных, и др.
метаболических
44
Клинические
симптомы
Сердцебиение,
чувство
дискомфорта в
области сердца,
по пульсу или
ЭКГ более
ЭКГ
проявление
Колебание
продолжительно
сти интервалов
R-R,
превышающие
0.15 с
проводящей
системы
сердца.
Синусовая
тахикарди
я
Повышение
автоматизма
основного
водителя
ритмасиноатриально
го узла.
Синусовая
брадикард
ия
Уменьшение
автоматизма
СА- узла
Экстрасис
толии
Преждевремен
ное
сокращение
всего сердца
или отдельных
его частей
вследствии
повышение
активности
очагов
эктопического
автоматизма.
нарушениях при
интоксикации и
некоторых
лекарственных
воздействиях.
При физ. нагрузках или
эмоциональном
напряжении. Ишемии
или дистрофических
изменениях в СА узле,
при инфекциях, при
повышении
температуры тела, у
больных сердечной
недостаточности.
При инфекциях, при
инфаркте миокарде,
повышения
внутричерепного
давлении.
При остром инфаркте
миокарде, хронической
ишемической болезни
сердца, АГ,
ревматических пороках,
миокардитах, застойной
недостаточности
кровообращение.
заметно у
молодых при
медленном и
глубоком
дыхании.
Сердцебиение,
чувство тяжести
и боли в области
сердца
сохранение всех
ЭКГ признаков
синусового
ритма.
Правильный
ритм, ЧСС 100 –
160 в мин,
интервал P-Q
нормальный или
слегка укорочен,
комплекс QRS
не изменен.
ЧСС менее 59 в
мин
Неприятное
ощущение в
области сердца
ЧСС 59 и
меньше в мин,
Правильный
ритм, удлинение
интервал P-Q
0.71с признаки
ваготонии:
сглаженный P
небольшой
подъём ST с
выпукл. Книзу
повышение T
ощущение
Преждевременн
усиление толчка ая вне очередная
в области сердца, Р или QRS и
при
наличие полной
исследовании
или неполной
пульсакомпенсаторной
преждевременная паузы
ослабленная
пульсовая волна
или выпадение
очередной
пульсовой
волны.
Теоретический опрос проводится методом «мозговой штурм».
Может использоваться для стимулирования обмена идеями. Повышает степень
вовлеченности участников. Оказывает энергетическое воздействие в начале занятия. Учат
аргументировать и отстаивать собственную точку зрения, находить оптимальное решение
в создавшейся ситуации, умению общения и убеждения оппонентов в верности своего
мнения. Каждому студенту задаётся по одному вопросу.
1. Механизм возникновения синусовой тахикардии.
2. Механизм возникновения дыхательной аритмии.
3. Механизм возникновения экстрасистолии.
4.
Клинические проявления синусовой тахикардии, дыхательной аритмии,
экстрасистолии.
45
7. ЭКГ признаки суправентрикулярной экстрасистолии.
8. ЭКГ признаки желудочковой экстрасистолии.
9. Медикаментозные препараты, используемые при лечении суправентрикулярной
экстрасистолии.
10. Медикаментозные препараты, используемые при лечении желудочковой
экстрасистолии.
11. Дифференциальная диагностика аритмий
12. Тактика ВОП
13. Реабилитация
После того как студенты ответили на вопросы, преподаватель имеет представление о
степени подготовленности студентов к занятию.
6.2. Аналитическая часть
Ситуационные задачи:
1. Мужчина 55 лет, жалуется на боли в области сердца сжимающего характера, ощущение
замирания сердца. Боли возникают после значительной физической нагрузки, длятся 10
мин., купируются нитроглицерином. Объективно:больной повышенного питания. В
легких: везикулярное дыхание, хрипов нет. Левая граница по срединно-ключичной линии,
тоны сердца приглушены, аритмичны, акцент II тона на аорте, ЧСС и пульс 78 уд. в мин.
АД 140/90 мм рт.ст.
Данные дополнительных исследований: ОАК и ОАМ без патологии. Протромбиновый
индекс 96%, холестерин в крови 7,6 ммоль/л. На ЭКГ: Электрическая ось отклонена влево.
В отведениях I, II, и aVL, V5-6 ST ниже изолинии и Т отрицательный. Частые политопные
желудочковые экстрасистолы.
1. Перечислите не менее пяти заболеваний, для которых характерны выше указанные
симптомы;
2. Ваш предварительный диагноз;
3. Тактика ВОП;
4. Лечение;
5. Перечислите основные ЭКГ признаки желудочковых и суправентрикулярных
экстрасистол.
2. Больная С. 60 лет, доставлена в отделение кардиореанимации с жалобами на сильные
сжимающие боли в области сердца с иррадиацией в левую руку и межлопаточную область
в покое, головокружение, обмороки, головные боли, общую слабость. В анамнезе: в
течение 20 лет страдает ГБ. В последние 5 лет беспокоят боли в области сердца,
купирующиеся приемом нитроглицерина, урежение пульса, иногда перебои в работе
сердца. Лечилась не регулярно. Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание
ясное. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Перкуторно признаки
гипертрофии левого желудочка. Аускультативно: тоны сердца приглушены, аритмичные.
АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 50 уд в 1 мин. На ЭКГ: Ритм синусовый ЧСС 40-48 уд. в мин. В
II, III aVF отведениях ST выше изолинии, высокий, заостренный зубец Т. Единичные
вставочные экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения.
1. Перечислите основные внесердечные (а - физиологические, б - лекарственные, впатологические) и сердечные причины дисфункции синусового узла (синусовая
брадикардия, СССУ) при которых, возможно, наблюдаются выше указанные жалобы
и симптомы;
2. Ваш полный предварительный диагноз;
3. Информативные методы обследования;
4. Тактика ВОП;
5. Лечение.
46
3. Больная 48 лет в течение 8 лет страдает АГ. Лечилась не регулярно. Последние полгода
стала отмечать приступы сердцебиения, продолжительностью от 30 мин до 2 иногда до 5
часов, боли в области сердца, за грудиной с иррадиацией в левую руку, одышка и чувство
нехватки воздуха при физической нагрузке. Объективно: границы сердца расширены
влево, тоны приглушены, акцент II тона над аортой. АД 160/90 мм.рт.ст. На ЭКГ во время
приступа: ЧСС -110 -180 уд. в 1 мин. Зубец Р отсутствует. Расстояние R-R разное. С V1 по
V6 зубец Т высокий.
1. При каких заболеваниях наблюдаются данные изменения на ЭКГ;
2. Ваш предварительный диагноз;
3. Тактика ВОП;
4. План обследования;
5. Лечение.
4. Больная 46 лет в течение 1,5 лет отмечает периодически возникающие приступы
сердцебиения 4-5 раз в сутки. При осмотре: больная пониженного питания, суетлива,
эмоционально лабильна, кожа влажная, блеск глаз, плаксива, раздражительна. Над
легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, аритмичны,
систолический шум на верхушке. АД 150/70 мм рт.ст. ЧСС-126 уд/мин. Живот мягкий,
безболезненный. Печень у края реберной дуги. На УЗИ диффузное увеличение
щитовидной железы. На ЭКГ- мониторировании во время приступа: ЧСС -140-200 уд. В 1
мин. Зубец Р отсутствует, расстояние R-R разное. Временами наблюдается ЧСС 120130уд. в 1 мин, расстояние R-R одинаковое. Вместо зубца Р регистрировались крупные
волны, одинаковые по длине, форме и высоте, состоящие из крутого восходящего и
пологого нисходящего колена. С V1 по V6 зубец Т высокий.
1. Перечислите не менее 4 заболеваний, при которых иногда наблюдаются такие же
ЭКГ изменения;
2. Ваш предварительный диагноз;
3. Тактика ВОП;
4. План обследования;
5. Лечение.
5. Больная 27 лет. Беспокоят боли в суставах, одышка и сердцебиение при незначительной
нагрузке, отеки на ногах, уменьшение диуреза, повышение температуры тела до 38,2 0С. С
10 летнего возраста страдает ревматизмом. Ухудшение состояния во время второй
беременности. Об-но: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, на щеках румянец,
цианоз губ, акроцианоз. В легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания
выслушиваются незвонкие, влажные мелкопузырчатые хрипы в н/о. Границы сердца
расширены вверх и вправо. Аускультативно: на верхушке остаток хлопающего I тона,
периодически ритм «перепела», акцент II тона на легочной артерии. ЧСС 126 уд/мин.
Пульс 102 уд/мин., аритмичный, АД 90/70 мм рт.ст. На ЭКГ зубец Р отсутствует.
Электрическая ось отклонена вправо. Расстояние R-R разное.
1. Ваш предполагаемый диагноз;
2. План обследования;
3. Тактика ВОП;
4. Лечение;
5. Укажите наиболее часто встречающиеся осложнения у данного больного.
6. Больной А. 36 лет, жалуется на внезапно возникающие сердцебиение, общую слабость,
чувство нехватки воздуха. Приступ продолжается 2 часа. Считает себя больным в течение
года. За это время было 5 приступов. В промежутках между ними практически здоров.
Ухудшение состояние после очередного обострения хронического тонзиллита.
47
Объективнo: кожные покровы несколько цианотичны, тоны сердца приглушены,
ритмичны, частый и не поддающийся подсчету пульс слабого наполнения. На ЭКГ зубец
Р отсутствует, комплекс QRS- имеет ширину 0,14”, расстояние RR одинаковое, равно 0,30
сек. ОАК: Нв-120 г/л, эр –3,5х1012/л, лейк.-10,6х109/л. СОЭ-35 мм/ час. В анализе мочи
изменений нет.
1. Какое нарушение ритма у данного больного;
2. Перечислите не менее 4 заболеваний, при которых наблюдаются такие же ЭКГ
изменения;
3. Ваш предварительный диагноз;
4. План обследования;
5. Лечение.
7. В приемное отделение привезли больного с жалобами на жгучие боли в области сердца
и за грудиной с иррадиацией в левую руку, одышку, потливость, сердцебиение. На ЭКГ –
глубокий зубец Q, подъём сегмента ST в I, aVL, V1-3 отведениях. Больной
госпитализирован в отделении кардиореанимации. Во время осмотра в отделение у
больной появилось резкая слабость, головокружение и больной потерял сознание. На ЭКГ
зарегистрированы регулярные, широкие, деформированные комплексы частотой 240 уд. в
мин, в которых невозможно определить элементов желудочкового комплекса (зубцы
Q,R,S,T, сегмент ST).
1. Какое нарушение ритма развилось у данного больного;
2.Ваш предварительный диагноз;
3. Эстренная медикаментозная терапия с указанием доз препаратов;
4. Наряду с медикаментозной терапией какое лечение необходимо, чтобы
восстановить синусовый ритм.
8. У молодого человека 18 лет отмечаются периодические колющие боли в области
сердца, приступы сердцебиения, при котором чувствует нехватку воздуха, зябкость рук,
головные боли. Вне приступа он чувствует себя здоровым. При осмотре общее состояние
удовлетворительное. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца не
изменены. Тоны сердца звучные. Пульс 78 уд. в мин., аритмичный, АД 110/70 мм рт.ст. На
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС -72-78 ударов в 1 мин. Синусовая аритмия. Интервал PQ- 0,11
с, продолжительность QRS комплекса 0,13 с., небольшая деформация QRS комплекса за
счет дополнительной волны расположенной под тупым углом к основному зубцу QRS
комплекса. Сегмент SТ и зубец Т расположены дискордантно к основному зубцу.
Единичные суправентрикулярные экстрасистолы. Общий анализ крови без патологии.
1. Перечислите не менее 4 заболевания, при которых наблюдаются нарушения ритма
сердца;
2. Ваш предварительный диагноз;
3. С помощью каких проб можно подтвердить ваш диагноз.
9. У молодого человека 22 лет отмечаются периодические приступы сердцебиения,
перебои в работе сердца, нехватка воздуха, онемение пальцев рук, головные боли,
колющие боли в области сердца, чувство страха. Вне приступа он чувствует себя
здоровым. Из анамнеза: никакими заболеваниями не страдал. При осмотре общее
состояние удовлетворительное. Границы сердца не изменены. Тоны сердца звучные.
Пульс 72 уд. в мин., аритмичный, АД 110/70 мм рт.ст. На ЭКГ во время приступа: зубец Р
отсутствует, ЧСС -104-130 ударов в 1 мин. Расстояние R-R разное. ЭКГ после приступа:
ритм синусовый ЧСС 75 уд в1 мин. Интервал РQ 0,10 с, продолжительность QRS
комплекса 0,12 с, небольшая деформация QRS комплекса за счет дополнительной волны,
расположенной под тупым углом к основному зубцу QRS комплекса, сегмент SТ и зубец
Т расположены дискордантно к основному зубцу.
48
1.Какие нарушуние ритма имеются у больного;
2. Какие пробы проводятся для купирования приступа;
3. Экстренная помощь во время приступа с указанием доз препаратов.
Тесты.
1. Нехарактерное ЭКГ признаки при мерцательной аритмии:
а) на ЭКГ отсутствуют зубцы Р
б) на ЭКГ присутствуют волны фибрилляции предсердий (лучше идентифицируются в
отведении V1)
в) у больных с митральным стенозом может провоцироваться отек легких
г)наличие F волн
д) уширение комплекса QRS
2. Все перечисленное относительно трепетания предсердий является справедливым, за
исключением:
а) частота сокращений предсердий составляет 160-200 в минуту
б) частота сокращений предсердий составляет 240-350 в минуту
в) вагусные приемы могут уменьшить число сокращений желудочков
г) эффективным методом лечения является электроимпульсная терапия
д) иногда эффективность терапевтических мероприятий
3. Что из перечисленных не явлется действием верапамила:
а) блокирует медленные кальциевые каналы
б) подавляет активность атриовентрикулярного узла
в) вызывает рефлекторную тахикардию
г) эффективен для купирования пароксизмов суправентрикулярной тахикардии
д) подавляет активность синусового узла
4. При мерцательной аритмии частота сокращений желудочков зависит:
а) от скорости проведения импульса по предсердиям
б) от скорости проведения импульса от эндокарда к эпикарду левого желудочка
в) от скорости проведения импульса по волокнам Пуркинье
г) от состояния синоатриальной проводимости
д) от рефрактерного периода атриовентрикулярного соединения
5. Относительно мерцательной аритмии неправильно:
а) обычно возникает при митральном стенозе и ишемической болезни сердца
б) часто наблюдается при аортальных пороках
в) тахисистолия (более 120 в минуту) может спровоцировать сердечную недостаточность
г) брадисистолия усиливает диастолический шум митрального стеноза
д) различные расстояния RR в ЭКГ
6. У больного с постоянной формой мерцательной аритмии без признаков сердечной
недостаточности частота сокращений желудочковколеблется от 60 до 75 в минуту. При
физической нагрузке отмечается учащение ритма до 140-160 в минуту. Наиболее
целесообразным в этой ситуации является назначение:
а) дигоксина
б) верапамила
в) хинидина
г) панангина
д) строфантин
49
7. У мужчины 65 лет при оформлении санаторно-курортной карты снята ЭКГ,на которой
зарегистрирована атрио-вентикулярная блокада II степени 2-го типа (Мобитц-2),
проведение 2:1,
частота сокращений желудочков - 44 в минуту. При целенаправленном расспросе жалоб
не выявлено.
Больной нуждается:
а) в имплантации кардиостимулятора, работающего в постоянном режиме
б) в нмплантании кардиостимулятора в режиме «по требованию»
в) в плановом обследовании и динамическом наблюдение в специализированной
отделении
г) наблюдение в условиях сельского врачебного пункта
д) санаторно – курортное лечение
8. Больной 23 лет жалуется на сердцебиение, частые приступы которого беспокоят 5 лет.
Объективно - выявлено учащение ритма до 120 в минуту, что зарегистрировано на ЭКГ,
ритм правильный с нормальными зубцами Р, интервал R-R – 0.09”, перед многими
комплексами QRS присутствует волна Δ, QRS - 0.14". Наиболее вероятно, что у больного:
а) синусовый ритм
б) ускоренный идеовентрикулярный ритм
в) синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта
г) феномен Венкебаха
д) желудочковая экстрасистолия
9. При интоксикации сердечными гликозидами целесообразно не использовать:
а) дифенин
б) лидокаин
в) соли калия
г) унитиол
д) хлористый кальций
10. Что из перечисленных не может быть причиной сердечной недостаточности из-за
первичного (прямого) поражения миокарда:
а) ишемическая болезнь сердца
б) дилатационная кардиомиопатия
в) миокардит
г) витаминная недостаточность
д) митральный стеноз
11. Не является причинами, провоцирующими появление сердечной недостаточности или
утяжеляющими ее клинические проявления:
а) возникновение аритмий
б) присоединение инфекции
в) значительное повышение артериального давления
г) анемия
д) тромбоэмболия легочной артерии
е) хронический гепатит
12. Наиболее информативным методом выявления признаков сердечной недостаточности
является:
а) электрокардиография
б) рентгеноскопия грудной клетки
в) фонокардиография
50
г) радиоизотопная кардиография
д) веллоэргометрия
13.
При оценке типа или тяжести сердечной недостаточности наименее надежным
признаком является:
а) боль в области сердца
б) цианоз
в) вздутие живота
г) кровохарканье
д) дискомфорт в правом подреберье
14. Не является характерными признаками тромбоэмболии легочной артерии:
а) цианоз
б) снижение центрального венозного давления
в) одышка
г) набухание шейных вен
д) синусовая тахикардия
6.3. Практическая часть
Перечень навыков, которыми должен владеть ВОП после завершения
занятий по данной тематике
Студент должен владеть навыками пропаганды здорового образа жизни, общения с
пациентами, опроса и осмотра, а также оценки и интерпретации полученных данных,
обследования, лечения, заполнения медицинской документации, консультирования,
аудита проделанной работы и навыками работы с медицинской литературой. Во время
занятия проводится клинический разбор больных с проведением дифференциальной
диагностики и определением тактики ВОП. Во время обследования больного необходимо
соблюдение этики и деонтологии, четкость, последовательность, пошаговое выполнение
практических навыков студентами.
1. Провести осмотр больных с нарушениями ритма.
2. Интерпретировать ЭКГ при нарушениях ритма.
Сердцебиение
Синусовая тахикардия, дыхательная аритмия, экстрасиситолия,
кровообращения, анемия, тиреотоксикоз.
№
этапа
Показатели/интерпретация
Не выполнено
Обследование пациента
Общий анализ крови
ЭКГ
Холтеровское мониторирование
ЭхоКС с доплерографией
Консультация эндокринолога
Дифференциальная диагностика
Постановка диагноза
Тактика ВОП
Профилактические мероприятия
ИТОГО
51
недостаточность
Выполнено полностью
0
50
0
0
0
0
0
20
10
10
10
100
7. КОЛИЧЕСТВО И ВИДЫ КОНТРОЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ДЛЯ ОЦЕНКИ
ЗНАНИЙ СТУДЕНТА




Уровни
оценок
Устно
Письменно
Решение ситуационных задач
Демонстрация освоенных практических навыков
Рейтинг
баллы
96-100
Отлично
8. Критерии оценки текущего контроля
Характеристика работы студента
Ответ оригинален и высшего качества, превышающий требования
программы. Высокое качество выполнения практических работ,
оформления историй болезней и наличие конспекта лекций, книги
субординатора и рабочей тетради, выступления и активное участие с
докладами на утренних конференциях, использование в ответах на
занятиях данных по Интернету, активное участие на клинических и
тематических разборах, дежурствах и курациях больных в
стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике.
86-100%
91-95
86-90
81-85,9
Хорошо
Высокое качество ответа, превышающее требования программы,
грамотное выполнение работ и оформления их, наличие конспекта
лекций, книги субординатора и рабочей тетради, выступления с
докладами на утренних конференций, активное участие на
клинических и тематических разборах, дежурствах и курациях
больных в стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике.
Ответ правильный, выступления по дополнительной литературе,
правильное выполнение практических заданий, наличие конспекта
лекций, книги субординатора и рабочей тетради, правильное ведение
историй болезни, активное участие на утренних конференциях,
клинических и тематических разборах, дежурствах и курациях
больных в стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике.
Ответ хорошего качества, соответствующий программе, активное
выполнение практических работ, наличие конспекта лекций, книги
субординатора и рабочей тетради, своевременное и правильное
заполнение историй болезни и амбулаторных карт, качественные
курация больных и дежурства в стационаре и обслуживаниях
вызовов в поликлинике.
71-85,9%
76-80
71-75,9
66-70,9
Ответ выше среднего, в основном соответствующий требованиям
программы. Участие в выполнении практических работ, наличие
текста лекций, книги субординатора и рабочей тетради,
своевременное и правильное заполнение историй болезни и
амбулаторных карт, качественные курация больных и дежурства в
стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике.
Ответ средний по качеству, возможны отдельные погрешности при
выполнении работ или небрежность в оформлении протоколов и
лекционных записях, книги субординатора и рабочей тетради, а
также в ведении учетных документаций в стационаре и поликлинике.
Средний по уровню ответ, имеющий неточности, отдельные
52
Удовлетво
рительно
погрешности в выполнении работ, приема больных и обслуживаниях
вызовов в поликлинике, дежурств, курации больных в стационаре,
наличие лекционной тетради, книги субординатора и рабочей
тетради, но недостаточном уровне ведение их, неточное оформление
учетных документаций в стационаре и в поликлинике.
55-70,9%
61-65,9
55-60,9
Не
20 - 54,9
удовлетвор
ительно
20-10
Ответ имеет серьезные ошибки, участие в выполнении практических
работ, не аккуратное ведение учетных документаций в стационаре и
в поликлинике, и лекционной тетради, несвоевременное выполнение
заданий, дежурства, курации больных в стационаре и обслуживания
вызовов в поликлинике низкого качества.
Ответ среднего уровня с существенными недостатками. Пассивное
участие в выполнении работ, приема больных и обслуживаниях
вызовов в поликлинике, дежурствах, курации больных в стационаре,
наличие книги субординатора и рабочей тетради, отсутствие текстов
лекций.
Ответ ниже среднего уровня, имеющий существенные погрешности и
пробелы в усвоении программы (не аттестация). Не выполнение
работ по приему больных и, на дежурствах, курациях больных в
стационаре, в ведении учетных документаций в стационаре и в
поликлинике, недостатки в заполнении книги субординатора и
рабочей тетради, отсутствие текстов лекций.
Балл присутствия на практическом занятии. Не выполнение ни
одного требования, предъявляемых на занятие, отсутствие
необходимых документаций и несвоевременное их заполнение,
плохое дежурство, курация больных в стационаре и обслуживание
вызовов в поликлинике.
9. Хронологическое содержание занятия
Содержание
Материалы
Время
Мероприятия
8.30– 9.00
Утренняя конференция
9.00-11.00
Прием
амбулаторных
больных или курация
больных
в
дневном
стационаре. Обсуждение
курируемых больных.
11.00-11.55
Теоретический
разбор
темы
«Сердцебиение.
Диф.
диагностика
аритмий:
сину-совая
тахикардия, дыха-тельная
Отчет
субординаторов о
вызовах на дом.
Проведение
клинического
аудита.
Каждый
студент
курирует больных
определенной
палаты
дневного
стационара,
принимает больных
под
контролем
участкового врача.
Проверка
исходного уровня
подготовлен-ности
студентов
с
применением
53
Амбулаторные
карты больных.
Продолжит.
занятия
1 ч.
3 ч.
Больной,
фонендоскоп,
тонометр,
амбулаторная
карта с данными
клиниколабораторных
исследований.
Учебные доски, 1ч.25 мин.
папка с ЭКГ,
ситуационные
задачи
и
таблицы,
11.55-12.40
12.40-13.30
13.30-14.15
аритмия, экстра-систолия.
Тактика ВОП. Показания
к
госпитализации
в
профильное
отделение.
Амбулаторное
лечение.
Профилактика.
Определение
трудоспособности. Принципы преподавания темы»
Перерыв
Обслуживание вызовов на
дом.
метода «мозговой соответствующие
штурм».
Опрос теме занятия.
студентов по теме
занятия. Решение
ситуа-ционных
задач по данной
теме.
Осмотр больных на
дому,
сбор
анамнеза, полный
осмотр больного,
анализ данных или
лабораторноинструментального
исследования,
обоснование
предварительного и
окончательного
клинического
диагнозов.
Определяется
дальнейшая
тактика.
Подготовка
к Разбор пациентов,
проблемному обучению
клинических
ситуаций
студентами
совместно
с
преподавателями
по 20 этапам.
Больной,
фонендоскоп,
тонометр,
амбулаторная
карта (с данными
клиниколабораторных
исследований).
45 мин
50мин.
45 мин.
Волонтер,
фонендоскоп,
тонометр,
клинические
ситуации
(с
данными
клиниколабораторных
исследований).
10. Контрольные вопросы.
1. Дифференциальная диагностика синусовой тахикардии, дыхательной аритмии,
экстрасистолии.
2. Клиническая и ЭКГ – диагностика синусовой тахикардии.
3. Клиническая и ЭКГ – диагностика дыхательной аритмии.
4. Дифференциальная диагностика супревентрикулярных экстрасистолии.
5. Дифференциальная диагностика желудочковых экстрасистолии.
6. Дифференцированное лечение синусовой тахикардии, дыхательной аритмии.
7. Дифференцированное лечение экстрасистолии.
8. Амбулаторное лечение больных с синусовой тахикардией, дыхательной аритмией,
экстрасистолией.
11. ЛИТЕРАТУРА:
Основная
1. Вудли М., А.Узлан. Терапевтический справочник Вашингтонского Университета.
Практикум, 1995 г.
54
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Денисов И.Н. Справочник путеводитель практикующего врача от "А" до "Я”.
ГЭОТАР, Москва, Медицина.,1999г.
Матвиенко Г.П. Клиническая диагностика. Справочное пособие для семейного
врача. Минск, Беларусь, 1999 г.
Мерта Дж. Справочник врача общей практики. М., Практикум, 1998г.
Никитин Ю.П. “Все по уходу за больным в больнице и дома”, ГЭОТАР, Москва,
Медицина, 1998 г.
Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Том 3, книга 1 и 2. Москва.
Медицинская литература. 2005 г.
Окороков А.Н. Диагностика болезней сердца и сосудов. Том 7, 8, 9 и 10. Москва.
Медицинская литература. 2005 г.
Симбирцев С.А. “Общая врачебная практика”. 1996 г. П том. С.-Петербург.
Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. “Диагностический справочник
терапевта. Беларусь. 1993 г.
Дополнительная
7. Хеглин Р. “Дифференциальная диагностика внутренних болезней”. Медицина 1997
г., 8-том.
8. Денисов И.Д. Энциклопедия клинического обследования больного, ГЭОТАР,
Москва, Медицина.,1998
9. Затурофф “Симптомы внутренних болезней”. М., 1997 г. Практикум.
10. Мартин А.И. Интенсивная терапия, Мир, М.,1997.
11. Мерк, Шарп, Доум “Руководство по медицине” - 2 тома, “Мир”, 1997 г.
12. Беркоц Р. “Руководство по медицине”., 1-П том, М. 1997
13. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств.
Выпуск 1,М., 2002
Медицинские сайты в интернете: www.medmir.ru www.doctor.ru www.medbox.ru
www.medicum.ru
www.medline.ru
Практическое занятие № 13.
Тема: «Сердцебиение. Дифференциальная диагностика сердцебиения при
недостаточности кровообращения, анемии, тиреотоксикозе, НЦД. Тактика ВОП.
Показания к госпитализации в профильное отделение. Амбулаторное лечение.
Профилактика. Определение трудоспособности»
1. Место проведения и оснащение занятия:
Учебный тематический кабинет.
Кабинет ЭКГ
Кабинет ВОП.
Учебные пособия, фантомы, муляжи, раздаточный материал,
ситуационных задач и тестов
5. Телевизор, видео аппаратура, мультимедиа
2. Продолжительность занятия
1.
2.
3.
4.
сборник
________ часов.
3. Цель преподавания:
Научить ВОП вопросам своевременной диагностики и дифференциальной диагностики,
выбору оптимального варианта лечебной тактики при нарушениях ритма, обусловленных
55
различными заболеваниями в частности при недостаточности кровообращения, анемии,
тиреотоксикозе.
Задачи обучения:
1. Рассмотреть вопросы диагностики и дифференциальной диагностики аритмий при
недостаточности кровообращения, анемии, тиреотоксикозе.
2. Продемонстрировать больных с аритмиями при недостаточности кровообращения,
анемии, тиреотоксикозе.
3. Обсудить результатов клинико-лабораторных и инструментальных исследований
больных с нарушениями ритма (при недостаточности кровообращения, анемии,
тиреотоксикозе).
4. Провести дифференциальную диагностику аритмии при недостаточности
кровообращения, анемии, тиреотоксикозе.
5. Обучить ВОП оказанию дифференцированного лечения больных с аритмиями при
недостаточности кровообращения, анемии, тиреотоксикозе.
ВОП должен знать:
1. Механизм возникновения аритмии при недостаточности кровообращения, анемии,
тиреотоксикозе.
2. Клинические проявления недостаточности кровообращения, анемии, тиреотоксикоза.
3. Дифференциальную диагностику недостаточности кровообращения, анемии,
тиреотоксикоза.
4. Медикаментозные препараты, используемые аритмии при недостаточности
кровообращения, анемии, тиреотоксикозе.
ВОП должен уметь:
1. Диагностировать, дифференцировать аритмии при недостаточности кровообращения,
анемии, тиреотоксикозе.
2. Правильно выбрать медикаментозных средств для лечении больных с аритмиями при
недостаточности кровообращения, анемии, тиреотоксикозе.
4. Обоснование темы:
Большинство больных с нарушениями ритма встречаются в повседневной работе врачей
первичного звена здравоохранения. В этой ситуации усилие врача общей практики (ВОП)
направляется на диагностику заболеваний, обусловивших нарушение ритма, для оказания
медицинской помощи в условиях СВП или ГВП, или направлению в специализированные
стационары. Эти обстоятельства являются основанием для включения данной тематики в
программу подготовки ВОП.
5. ПЕРЕЧЕНЬ УЧЕБНЫХ ДИСЦИПЛИН И ИХ РАЗДЕЛОВ, НЕОБХОДИМЫХ
ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ
Анатомия, Гистология с эмбриологией и цитологией, Биология, Нормальная
физиология, Биохимия, Патологическая анатомия, Патологическая физиология,
Топографическая анатомия и оперативная хирургия, Пропедевтика внутренних болезней,
Туберкулез, Онкология, Рентгенология и медицинская радиология, Физиотерапия,
Эндокринология, Факультетская терапия, Госпитальная терапия, Ортопедия
4. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.
6.1. Теоретическая часть
В теоретической части практического занятия последовательно рассматриваются
определение аритмии, классификация, клика и дифференциальная диагностика
сердцебиений при недостаточности кровообращения, анемии, тиреотоксикозе.
56
Хроническая сердечная недостаточность
Симптомы, течение неодинаковы для различных форм и стадий СН. Клинические
формы:
1. Застойная левожелудочковая недостаточность характерна для митрального порока,
для тяжелых форм ИБС—особенно у больных с артериальной гипертензией. Проявления:
одышка, ортопноэ, признаки застоя в легких аускультативные (сухие хрипы ниже уровня
лопаток, мигрирующие влажные хрипы) и рентгенологические, сердечная астма и отек
легких, вторичная легочная гипертензия, тахикардия.
2. Левожелудочковая недостаточность выброса характерна для аортального порока,
ИБС,
артериальной
гипертензии.
Проявления:
недостаточность
мозгового
кровообращения (головокружение, потемнение в глазах, обмороки), коронарная
недостаточность, сфигмографические и эхокардиографические признаки низкого выброса.
В тяжелых случаях возможны дыхание Чейна — Стокса, альтернирующий пульс (редко),
пресистолический ритм галопа (патологический IV тон), клинические проявления
застойной левожелудочковой недостаточности. В терминальной стадии может
присоединиться правожелудочковая недостаточность.
3. Застойная правожелудочковая недостаточность характерна для митрального и
трикуспидального порока, конструктивного перикардита. Обычно присоединяется к
застойной левожелудочковой недостаточности. Проявления: набухание шейных вен,
высокое венозное давление, акроцианоз, увеличение печени, субиктеричность, отеки —
полостные и периферические.
4. Правожелудочковая недостаточность выброса характерна для стеноза легочной
артерии, легочной гипертензии. Диагностируется и основном рентгенологически
(обедненный периферический легочный сосудистый рисунок). Могут обнаруживаться
другие признаки этой формы: одышка при строго определенном пороговом уровне
•физической нагрузки, гипертрофия правого желудочка — пальпаторные, затем и ЭКГпризнаки по типу «нагрузки давлением» (высокий зубец R и снижение зубца Т в правых
грудных отведениях). В особо тяжелых случаях серая окраска кожных покровов.
5. Дистрофическая форма. Как правило, терминальная стадия правожелудочковой
недостаточности. Варианты: а) кахектический; б) отечно-дистрофический с
дистрофическими изменениями кожи (истончение, блеск, сглаженность рисунка,
дряблость), отеками — распространенными или ограниченными подвижными,
гипоальбуминемией, в наиболее выраженных случаях — анасарка; в) некорригируемое
солевое истощение.
Стадии развития и степень тяжести застойной СН. Из многочисленных признаков
СН, перечисляемых при описании той или иной стадии, необходимо выделить немногие,
каждый из которых достаточен для определения конкретной стадии. Стадия I:
субъективные симптомы СН при умеренных или более значительных нагрузках. Стадия II
А: 1) выраженные субъективные симптомы СН при незначительных нагрузках; 2)
ортопноэ; 3) приступы удушья; 4) рентгенографические, в части случаев — и
электрокардиографические признаки вторичной легочной гипертензии; 5) повторное
появление отеков; 6) повторное увеличение печени; 7) кардиомегалия без других
признаков этой стадии; 8) мерцательная аритмия без других признаков этой стадии.
Стадия II Б: 1) повторные приступы сердечной астмы; 2) постоянные периферические
отеки; 3) существенные полостные отеки — постоянные или появляющиеся повторно; 4)
стойкое увеличение печени, которая в ходе лечения может сократиться, но остается
увеличенной; 5) атриомегалия; 6) кардиомегалия в сочетании хотя бы с одним из
признаков предыдущей стадии; 7) мерцательная аритмия в сочетании хотя бы с одним из
признаков предыдущей стадии. Стадия III, терминальная: 1) тяжелые субъективные
расстройства при минимальных нагрузках или в покое; 2) неоднократные в течение
недели эпизоды сердечной астмы; 3) дистрофические изменения органов и тканей.
57
При хронической сердечной недостаточности отёк развиваются постепенно,
локализуются симметрично преимущественно на стопах и голенях, а у лежачих больных
также на спине, в тканях поясничной и крестцовой областей. Кожа при этом холодная на
ощупь, цианотичная, эластичность ее снижена, особенно при большой длительности
отека. Сердечные отеки умеренно плотные, оставляют ямку при надавливании пальцем,
перемешаются с изменением положения тела. Развитию отеков обычно предшествует
более или менее длительный период одышки. Нередко отёк кожи и подкожной клетчатки
сопровождается асцитом, гидротораксом (преимущественно правосторонним). Как
правило, имеются другие проявления сердечной недостаточности - набухание шейных
вен, одышка, увеличение печени. При исследовании сердца определяются
непосредственные признаки его поражения (изменение размеров, наличие аритмий,
шумов сердца и др.).
Сердечные отеки могут быть при неизменном составе мочи, но нередко моча
отражает так называемую “застойную почку”. В этом случае в моче бывает протеинурия,
обычно менее один промилле, достаточный удельный вес, умеренные изменения осадка.
Анемия может привести к сердечной недостаточности с высоким сердечным
выбросом.
Недостаточность кровообращения (НК) - патологическое состояние, заключающееся
в неспособности системы кровообращения доставлять органам и тканям количество
крови, необходимое для их нормального функционирования.
В зависимости от скорости развития различают острую НК, которая проявляется в
течение нескольких минут и часов, и хроническую НК, которая формируется в течении
срока от нескольких недель до нескольких лет. Кроме того, выделяют сердечную
недостаточность, связанную с поражением сердца, и сосудистую недостаточность, при
которой на первый план в механизме нарушения кровообращения выступает
преимущественно сосудистый компонент.
Тиреотоксикоз- встречается повсеместно. Наиболее часто заболевание возникает в
возрасте от 20 до 50 лет, чаще у женщин, чем у мужчин.
Причины: диффузный токсический зоб, токсическая аденома щитовидной железы (ШЖ),
подострый гранулематозный тиреоидит (тиреоидит Кервина), поступление тиреоидитных
гормонов из вне.
Клиника: повышенная возбудимость, тревожность, похудание, несмотря на хороший
аппетит, сердцебиение, непереносимость жары, нарушение сна, субфебрильная температура
тела, мышечная слабость, диарея, потливость, особенно ладоней, у женщин нарушение
менструального цикла. При осмотре выявляются теплый влажный руки, мелкий тремор,
увеличение размера ЩЖ, атрофия и слабость проксимальных мышц, широкие глазные
щели, экзофтальм, офтальмопатия. Ведущими в клинике тиреотоксикоза являются
изменения ССС. Больных беспокоят сердцебиение, в ряде случаев колющие боли в области
сердца без иррадиации, одышка напоминающие одышку при НЦД («неудовлетворенность
вдохом»). У ряда больных нередко видна пульсация сонных артерий, приподнимающий
верхушечный толчок, тахикардия (ЧСС более 90 ударов в мин). АД обычно нормальное при
легкой форме заболевания. В последующем в зависимости от тяжести повышается
систолическое и понижается диастолическое давление. При аускультации тоны сердца
громкие, нередко I тон у верхушки усилен. В ряде случаев отмечают акцент II тона над
легочной артерий. В третьем левом межреберье, у края грудины и у верхушки сердца
выслушивается функциональный систолический шум, усиливающийся после нагрузки. По
мере прогрессирования заболевания, систолический шум становится постоянным, грубым и
может выслушиваться над всей предсердной областью. У ряда больных могут возникать
нарушения ритма: синусовая (дыхательная) аритмия, экстрасистолия. Мерцательная
аритмия, возникшая в начале заболевания, имеет пароксизмальный характер. По мере
прогрессирование болезни она может стать постоянной. Иногда наблюдается
недостаточность кровообращения I и II степени, которая после возникновения МА быстро
58
прогрессирует. При этом основные изменения отмечают в большом круге кровообращения
(резко увеличивается и уплотняется печень, возникает периферические отеки, асцит,
гидроторакс, реже анасарка). Застойные явления в малом круге кровообращения
развиваются редко.
Критерии диагностики хронической сердечной недостаточности
(по P. Mc. Kee, 1971 в модификации)
“Большие” критерии
“Малые” критерии
1. Одышка и сухой кашель при физической
нагрузке
1. Отечность голеней и стоп
2. Пароксизмальная
ортопноэ
2. Кашель по ночам
ночная
одышка
или
3. Застойные влажные хрипы в легких
3. Гепатомегалия
4. Альвеолярный отек легких
4. Небольшой выпот в плевральную
полость
5. Кардиомегалия
5. Уменьшение ЖЕЛ на 30% от
верхней границы нормы
6.
Протодиастолический
(патологический III тон)
ритм
галопа
6. ЧСС более 120 в мин
7.
Быстрая
утомляемость
7. Повышение ЦВД
мышечная
8. Набухание шейных вен
9.
Гидроторакс
правосторонний)
(преимущественно
10. Снижение массы тела на 4 кг и более
за 5 дней в результате лечения
Для постановки диагноза хронической СН в большинстве случаев необходимо
наличие двух “больших” критериев или одного “большого” и двух “малых” критериев.
Вместе с тем следует помнить, что для диагностики ранних стадий хронической СН (в том
числе скрытой систолической дисфункции желудочков), которые могут выявляться у 40%
больных СН, этого набора клинических признаков явно недостаточно. Для диагностики
бессимптомной систолической дисфункции желудочков требуется тщательное
инструментальное
обследование,
включающее
ЭхоКГ,
нагрузочные
пробы,
радионуклидные методы исследования и др.
Основные лабораторные и инструментальные тесты, рекомендованные для
обследования больных ХСН (если больные не были обследованы по этой
программе ранее)
Диагностические тесты
Общий клинический анализ
крови
Возможные результаты
Примечания
Возможная причина ХСН
с высоким сердечным выбросом
Анемия
Заболевание
клиническими
59
со схожими
симптомами
(одышка, тахикардия и др.)
Как маркер поражения почек
при ХСН
Общий клинический анализ
мочи
Один
из
характерных
признаков
нефротического
синдрома,
острого
и хронического
гломерулонефрита
и др.
заболеваний почек с отечным
синдромом
Протеинурия
Дисбаланс электролитов
Необходимо учитывать при
(Nа+, К+, Са2+, Мg2+ и др) назначении терапии
Гипергликемия
Возможен сахарный диабет
Повышение
содержания
мочевины и креатинина
Биохимический
крови
ХПН при заболеваниях почек
Гиперлипидемия (общий
Атеросклероз
коронарных
анализ ХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ, артерий, ИБС как возможная
коэффициент атерогенности) причина ХСН
Гиперферментемия (АсАТ,
Нарушение функции печени
АлАТ, ГГТП), изменение
при ХСН
осадочных проб печени и др.
ЛДГ, КФК, МВ КФК
Изменение
ТТГ, Т4, Т3
содержания
Гипертиреоз или гипотиреоз
ХСН
как
результат
ЭКГ-признаки
постинфарктного
перенесенного
ИМ
кардиосклероза
и снижения
(патологический зубец Q)
насосной функции сердца
Синусовая тахикардия
Повышение
активности
САС на
фоне
снижения
сократимости миокарда
Возможные
причины
ухудшения состояния больного
ХСН
Тахиаритмии,
брадиаритмии
ЭКГ (в покое)
ХСН как результат АГ, ИБС,
аортальных пороков и др.
Гипертрофия ЛЖ
Гипертрофия ПЖ
Вероятно
диастолической
ЛЖ
наличие
дисфункции
Возможная причина ХСН —
обструктивные
заболевания
легких (легочное сердце)
Вероятный признак легочной
АГ
60
Положительные пробы
ИБС как возможная причина
ХСН
Снижение толерантности
Диагностика ранних стадий
Функциональные
к
физической
нагрузке,
ХСН
нагрузочные
пробы
(при
отсутствии противопоказаний) изменение
гемодинамических
Объективизация ФК ХСН по
показателей
во
время NYHА
нагрузки
Признаки венозного застоя
Выраженность
нарушений
в легких
и артериолярной
гемодинамики в малом круге
легочной АГ
Гидроторакс
Кардиомегалия
Рентгенография
грудной клетки
органов
Расширение
аорты
и кальциноз
Инфильтративные
и фиброзирующие
заболевания легких
· Дифференциальный диагноз
ХСН и заболеваний легких,
сопровождающихся одышкой
·
Возможные
причины
изолированной
правожелудочковой
ХСН
(хроническое легочное сердце)
Вторичная обструктивная
эмфизема легких
Признаки систолической
дисфункции ЛЖ (изменение
Диагностика
КДО, КСО, УО, МО, УИ,
ХСН
СИ,
ФВ,
скоростных
показателей кровотока)
систолической
Признаки диастолической
дисфункции ЛЖ (изменение
Диагностика диастолической
пиков Е или А, отношения ХСН (см. ниже)
Е/А, времени ИВРТ, ДТ)
Эхокардиография
с допплеровским
исследованием кровотока
Нарушения
сократимости
(асинергии)
локальной
ЛЖ
Выпот
перикарда
в полости
ИБС как возможная причина
ХСН
Экссудативный перикардит
как возможная причина ХСН
Уплотнение,
сращение
Констриктивный перикардит
листков перикарда и др.
как возможная причина ХСН
признаки
Увеличение ММЛЖ
АГ как возможная причина
ХСН
Признаки асимметричной
ГКМП
как
возможная
гипертрофии ЛЖ
причина диастолической ХСН
61
Признаки дилатации ЛЖ
ДКМП
как
без гипертрофии
причина ХСН
Клапанные поражения
возможная
Пороки сердца как возможная
причина ХСН
К числу инструментальных диагностических тестов, обязательных при обследовании
больных ХСН, относятся: ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки,
эхокардиографическое исследование (в одномерном, двухмерном и допплеровском
режимах) и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.
Лечение сердечных отеков.
Лечение основной болезни; патогенетическая терапия отдельных синдромов;
аритмий, атриовентрикулярной блокады, хронической сердечной недостаточности
(учитывая, что при кардиосклерозе толерантность миокарда к сердечным гликозидам, как
правило, снижается).
Лечение. Режим и диета: в I стадии — соблюдение режима труда и отдыха, умеренные
физические упражнения (но не спорт!). В более тяжелых стадиях физические нагрузки
должны быть ограничены, периодически или постоянно назначается постельный,
полупостельный режим. Диета — полноценная, легко усвояемая, богатая белками,
витаминами, калием. Диета № 10 не отвечает этим требованиям. Ей следует предпочесть
диету № 5, желательно — обогащенную фруктами, творогом со сметаной. При
наклонности к задержке жидкости и при артериальной гипертензии показано умеренное
ограничение поваренной соли. При массивных отеках может быть назначена
кратковременная строгая бессолевая диета. Длительное (более 1—2 нед.) применение
диеты № 10, особенно в сочетании с салуретической терапией, может привести к
опасному солевому истощению. Эффективны разгрузочные дни, в течение которых
употребляется однообразная, легко усвояемая, бедная хлоридом натрия пища (рисовые,
яблочно-рисовые и т. д. дни).
Медикаментозная терапия неодинакова при различных формах, проявлениях и
происхождении СН. Она должна проводиться на фоне ограничения физической
активности. При хронической СН адекватная медикаментозная терапия должна быть
постоянной — необоснованная ее отмена зачастую приводит к декомпенсации.
Сердечные гликозиды показаны преимущественно при застойной СН и при
мерцательной аритмии. Они противопоказаны при обструктивной гипертрофической
кардиомиопатии, при тяжелой гипо- и гиперкалиемии, при гиперкальциемии,
атриовентрикулярной блокаде, синдроме WPW, синдроме слабости синусового узла,
желудочковых экстрасистолах (частых, парных, политопных) и при аллоритмии, а также
при пароксизмах желудочковой тахикардии. При сниженной элиминации сердечных
гликозидов (почечная недостаточность, пожилой возраст) поддерживающую дозу их
уменьшают в 2—3 раза и, по возможности, корригируют с учетом содержания в
сыворотке крови гликозида или креатинина. Сердечные гликозиды назначаются в дозах,
близких к максимально переносимых, при стойкой СН — постоянно. Вначале (2—3 сут)
дается насыщающая доза, затем суточная доза уменьшается в 1,5—2 раза. В последующем
поддерживающую дозу уточняют в зависимости от индивидуальной реакции больного, с
тем чтобы частота пульса удерживалась на уровне 52—68 в 1 мин в покое и не превышала
90—100 в 1 мин после минимальных нагрузок. При расширении двигательного режима
поддерживающую дозу увеличивают. При появлении симптомов гликозидной
интоксикации, передозировки (брадикардия или ее угроза — быстрое снижение частоты
пульса до 60 в 1 мин и менее, тошнота, рвота, появление желудочковых экстрасистол —
политопных, парных или с частотой более 5—6 в 1 мин, атриовентрикулярная блокада и
др.) лечение сердечными гликозидами следует немедленно прекратить, не ограничиваясь
снижением дозы. Дигоксин назначают 2 раза в сутки в таблетках по 0,00025 г или
62
парентерально по 0,5—1,5 мл 0,025% раствора (период насыщения), затем по 0,25—0,75
мг (поддерживающая доза) в сутки. Вместо дигоксина могут назначаться обладающие
менее стабильным эффектом целанид или изоланид в таблетках по 0,00025 г или в каплях
по 10—25 капель 0,05% раствора и лантозид по 15—20 капель 2—3 раза в день. Одной
таблетке дигоксина соответствуют 1,5—2 таблетки целанида или 16—20 капель целанида
и лантозида. Применение наиболее активного сердечного гликозида дигитоксина
(таблетки по 0,1 мг) требует особой осторожности (токсический эффект с опасностью
остановки сердца может сохраняться после отмены препарата до 2—4 нед). Подбор
дозировки сердечных гликозидов, как правило, должен производиться в стационаре.
Парентеральное введение препаратов кратковременного действия (строфантин,
коргликон) проводится в первые дни лечения наиболее тяжелых больных с последующим
переходом на прием препаратов внутрь. 0,05% раствор строфантина по 0,25—1 мл или
0,06% раствор корглюкона по 0,5—1 мл вводят преимущественно капельно в вену с
изотоническим раствором натрия хлорида или с 5—10% раствором глюкозы
Диуретики показаны не только при отеках, увеличении печени, явных застойных
изменениях в легких, но и при скрытой задержке жидкости, одним из признаков которой
является уменьшение одышки в ответ на пробную дачу диуретика. Назначают в
минимальных эффективных дозах, как правило, на фоне лечения сердечными
гликозидами. Массивную диуретическую терапию начинают в условиях постельного
режима. Схему лечения отрабатывают индивидуально и корригируют в ходе лечения.
Более эффективным обычно является прерывистое лечение, когда препарат назначают 2—
3 раза в неделю и реже или короткими (2—4 дня) курсами. В большинстве случаев
диуретики более эффективны, если их принимают натощак и если в день их приема
назначается разгрузочная диета. Об эффективности терапии помимо увеличения
суточного диуреза, схождения отеков и уменьшения массы тела свидетельствует
уменьшение одышки и отчасти сокращение размеров печени. При выраженных полостных
отеках (гидротораксе, гидроперикарде, но только вынужденно — при массивном асците)
эвакуация жидкости может быть механической (пункция). Основными осложнениями
диуретической терапии являются гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия
(петлевые диуретики), гипохлоремический алкалоз, дегидратация и гиповолемия— иногда
с формированием и прогрессированием флеботромбоза. Реже (преимущественно при
длительном массивном лечении определенными препаратами, в частности тиазидовыми
производными, этакриновой кислотой) возникают гипергликемия, гиперурикемия и
другие побочные проявления. Дихлотиазид (гипотаазид) применяют в таблетках по 0,025 г
или предпочтительно в составе триампура (таблетки, содержащие 12,5 мг дихлотиазида и
25 мг калийсберегающего диуретика триамтерена). Эти препараты назначают в дозе от 1
таблетки 1—2 раза в неделю до 1—2 таблеток 2 раза в день в первые 2—5 дней, затем по
1—2 таблетке 1—3 раза в неделю или ежедневно. Мощный петлевой диуретик фуросемид
(лазикс) в таблетках по 0,04 г или парентерально (2 мл 1 % раствора лаэикса) вызывает
форсированный диурез, длящийся до 4—6 ч. Массивное (более 5—8 таблеток в неделю)
лечение приводит к снижению диуретического эффекта и к гипокалиемии. При
длительной поддерживающей терапии желательно ограничиться назначением фуросемида
по 1/2 таблетки (0,02 г) до 2—3 раз в неделю — изолированно или в сочетании с
триампуром. Быстрое действие и присущий фуросемиду начальный внепочечный эффект
перераспределения крови с разгрузкой малого круга делают особенно ценным
внутривенное введение его в дозе 0,04— 0,08 г в неотложных случаях (сердечная астма,
отек легких). Клопамид (бринальдикс) в таблетках по 0,02 г по диуретическому эффекту
уступает фуросемиду, но лучше переносится (нефорсированный диурез—до суток).
Назначается по 10—20 мг от 1—2 раз в день до 1 раза в 10—15 дней. Гипотензивный
эффект более выражен, чем у других диуретиков, лечение клопамидом не сопровождается
ортостатическими реакциями. Этакриновая кислота (урегит) в таблетках по 0,05 г
применяется изолированно или с калийсберегающими диуретиками в дозах от 1 таблетки
63
1—2 раза в неделю до 2—3 таблеток утром после еды короткими курсами по 2—4 дня с
перерывами 2—3 дня. Диакарб (фонурит) в таблетках по 0,25 г назначают через день или
короткими (2— 3 дня) курсами; показан только при легочно-сердечной недостаточности,
гиперкапнии.
Периферические вазодилататоры назначают в более тяжелых случаях при
недостаточной эффективности сердечных гликозидов и диуретиков изолированно или
совместно с препаратами этих групп. При резком стенозе (митральном, аортальном), а
также при систолическом АД 100 мм рт. ст. и ниже их применять не следует.
Преимущественно венозные дилататоры -•- нитропрепараты (нитросорбид по 0,01 г и др.)
в больших дозах уменьшают давление наполнения желудочков («преднагрузку») и
эффективны при застойной недостаточности. Преимущественно артериолярный дилататор
апрессин (гидралазин) по 0,025 г в таблетке назначают по 2—3 таблетки 3—4 раза в день,
и антагонист кальция фенигидин (нифедипин, коринфар) в таблетках по 0,01 г назначают
для уменьшения посленагрузки при гипертензионной СН; они могут быть полезными при
умеренной СН у больных с аортальной или митральной недостаточностью. Мощные
вазодилататоры универсального, венулоартериолярного действия: празосин назначают от
2 до 10 мг/сут (первая доза 0,5—1 мг, лечение короткими курсами), каптоприл в суточной
дозе 0,075—0,15 г. Совместное применение венуло- и артериоло-дилататоров показано
при тяжелой, рефрактерной к сердечным гликозидам и диуретикам СН со значительной
дилатацией левого желудочка, а также при гипертензионной СН. Эффективное лечение
вазодилататорами комбинированного действия сопровождается уменьшением объема
левого желудочка и восстановлением чувствительности к гликозидам и диуретинам.
При лечении больных с ХНК широкое применение находят ингибиторы АПФ,
снижающие образование ангиотензина II и вызывающие выраженную дилатацию артерий
и вен. При этом отсутствует тахикардия в ответ на системную вазодилятацию. Снижение
преднагрузки (конечного диастолического объема левого желудочка) и посленагрузки
(общего периферического сопротивления) на сердце способствует уменьшению его
систолической и диастолической функции.
Почти все ингибиторы АПФ (кроме фозиноприла) выводятся из организма почками,
поэтому при наличии ХПН необходимо снизить оптимальную дозу препарата в 2 - 3 раза
и проводить тщательный контроль за уровнем креатинина плазмы и протеинурии. У
больных с ХНК средние терапевтические дозы составляют: для капотена (каптоприла) 75
мг в сутки в три приёма (по 25 мг на приём), эналаприла 10 -20 мг сутки в два приёма,
лизиноприла 10 -20 мг в сутки на 1 приём, рамиприла 5 мг сутки в 1 прием, периндоприла
4мг 1 раз в сутки, цилазаприла 2,5 -5,0 мг 1 раз в сутки, беназеприла 10 -20 мг в сутки в
1-2 приёма.
На сегодняшний день ингибиторы АПФ- единственная группа лекарственных
препаратов, способных улучшить прогноз жизни больных с ХНК II-III функциональных
классов, что делает оправданным более широкое их применение в клинической практике
в сочетании с диуретиками или сердечными гликозидами.
В последние годы большое значение приобретает внедрение в клиническую
практику для лечения ХНК блокаторов рецепторов агиотензина II. В различных тканях
(надпочечники, сердце, почки, мозг, матка) выявлены 2 основных подтипа рецепторов
ангиотензина II — АТI и АТII. Антагонисты рецепторов ангиотензина II рекомендуется
при отсутствии эффекта от применения ингибиторов АПФ или их непереносимости. Для
лечения хронического НК применяется антагонист АТI— лосартан (25-50 мг 1раз в
сутки)
В патогенезе хронического НК важную роль играет активация симпатоадреналовой
системы. В последние годы стали обсуждать возможность применения для лечения
хронического НК блокаторов бетта-адренорецепторов.
64
Вопрос о применении бетта- адреноблокаторов в лечении хронического НК
окончательно не решён и надо соблюдать осторожность ,т.к. они могут ухудшить
сократительную функцию миокарда.
Препараты калия назначают при лечении сердечными гликозидами, мочегонными
препаратами и стероидными гормонами. Их необходимо применять при появлении
желудочковых экстра систол, ЭКГ-признаков гипокалиемии, при рефракторной к
сердечным гликозидам тахикардии, при метеоризме у тяжелобольных. Наиболее
целесообразно, хотя и не всегда достаточно, обеспечение потребности в калии за счет
соответствующей диеты (чернослив, курага, абрикосы, абрикосовый, персиковый,
сливовый сок с мякотью и пр.). Капийнормин, или пенистый калий назначают по 1
таблетке 2—3 раза в день во время еды; ацетат калия (по 2 столовые ложки 3 раза вдень).
Хорошо переносятся, но содержат мало калия панангин и аспаркам (назначают по 6
таблеток в день). Калия хлорид обычно плохо переносится больными; назначают внутрь
только в 10% растворе по 1 столовой ложке 2—4 раза в день после еды с молоком,
киселем, фруктовым соком. Прием препаратов калия внутрь следует немедленно
прекратить при болях в животе (угроза изъязвления и прободения стенки желудка, тонкой
кишки). Поступлению калия во внутриклеточное пространство способствует
внутримышечное введение инсулина в небольших (4—6 ЕД) дозах. Калийсберегающий
антагонист альдостерона спиронолактон (верошпирон, альдактон) в таблетках по 0,025 г
назначают по 3—4 таблетки в менее тяжелых и до 10—12 таблеток в день — в более
тяжелых, резистентных к терапии случаях; обладает умеренным самостоятельным
диуретическим действием, проявляющимся на 2—5-й день лечения. Вызывает умеренный
ацидоз. При длительном лечении возможна обратимая гинекомастия.
В дистрофической стадии в/в вводят альбумин, применяют эссенциале,
анаболические стероиды—ретаболил (по 1 мл 5% раствора 1 раз в 10—20 дней) или
феноболин (по 1 мл 2,5% раствора 1 раз в 7—15 дней) в мышцу. Эти препараты
противопоказаны при аденоме предстательной железы, фиброзной мастопатии,
неоплазмах. Необходимость эвакуации жидкости из плевральной полости или полости
перикарда является показанием к неотложной госпитализации.
Инфузионная терапия редко требуется у больных хронической СН, нарушением
водно-солевого баланса и сложным перераспределением объема циркулирующей крови
(ОЦК). Она требует особой осторожности даже при введении очень небольших объемов,
несопоставимых с диурезом и дефицитом ОЦК. Необходимо считаться с угрозой опасной
гиперволемии, циркуляторной перегрузки сердца, вне- и внутрисосудистой
гипергидратации, внутриклеточной гипергидратации (опасность введения глюкозы) и
гипогидратации (опасность введения концентрированных гиперосмолярных растворов,
натрия хлорида, диуретиков), а также дисбаланса вне- и внутриклеточного содержания
калия и других электролитов. Результатом этих нарушений могут явиться отек головного
мозга, отек легких и другие опасные для жизни осложнения, внезапная смерть.
Инфузионная терапия должна проводиться по строгим показаниям, дифференцированно,
желательно — непосредственно вслед за форсированным диурезом, под наблюдением
медицинского персонала.
Для ограничения эмоциональных нагрузок назначают транквилизаторы — сибазон
(диазепам) по 0,005 г или нозепам (тазепам) по 0,01 г. При бессоннице назначают
нитразепам (радедорм) по 0,005—0,01 г на ночь.
Метаболическая терапия преследует цель — улучшить обменные процессы в
миокарде и образование в нём энергии. Рекомендуется следующие лекарственные
препараты:
поливитаминные комплексы (дуовит, олиговит, ундевит, декамевит)
анаболические стероидные средства: ретаболил, пиридоксаль фосфат, липоевая кислота,
кокарбоксилаза, рибоксин, фосфаден, цитохром С (цито-мак), неотон.
65
Вследствии активации перекисного окисления липидов при ХНК целесообразно
применение антиоксидантов (витамина Е). Витамин Е назначается в капсулах по 0,2 мл 23 раза в день в течении месяца или в/м по 1,0 мл -10% масляного раствора в течении 20
дней.
Трудоспособность: Возможно легкая работа на дому при ХНК II-степени, при IIIтрудоспособность утрачена. Вопросы трудоспособности решаются индивидуально.
Профилактика: необходимо избегать факторов, провоцирующих основное
заболевание. Диспансеризация для систематического контроля и лечения
основного заболевания.
Принципы лечения тиреотоксикоза.
Выясняют причину тиреотоксикоза; Радиоактивный йод; Антитиреоидные препараты
(карбимазол, пропилтиоурацил); Другие средства: β-адреноблокаторы, литий карбонат,
насыщенный раствор йодида калия; Хирургическое лечение.
Лабораторно-инструментальные исследования
Тиреотоксикоз: Т1, Т3, Т4, ТТГ
Анемия: ОАК, Hb, СОЭ.
Диф. Диагностика недостаточности кровообращения, тиреотоксикоза, анемии
Вид заболеваний
При
недостаточности
кровообращения
Тиреотоксикоз
Механизм развития
сердцебиения
Патологическое
состояние, при
котором миокард не
обеспечивает
потребность
организма в
кислороде, сначала
при физической
нагрузке, а затем и в
покое.
Этиология
Гипертрофия и
гиперфункция
щитовидной железы.
Нарушение функции
симпатоадреналовой
системы белкового
углеводного
жирового
минерального
обменов.
Наследственность,
стресс, инфекция,
эндокринные
болезни,
эндемические зоны.
66
Миокардиальная
недостаточность при
перегрузке
сердечной мышцы
гипертензия
большого и малого
круга
кровообращения.
Клиническое
проявление
Тахикардия,
увеличение границ
сердца, ослабление
тонов сердца,
одышка, кашель,
кровохарканье,
цианоз,
мелкопузырчатые
влажные хрипы в
нижних отделах
легких, отеки,
увеличение печени и
ее болезненность,
набухание и
пульсация шейных
вен.
Раздражительность,
суетливость,
нарушение сна,
похудание,
потливость, тремор
пальцев рук или
всего тела, частый
стул, плаксивость,
чувства жара,
мышечная слабость,
увеличение
щитовидной железы,
сердцебиение(90-
Анемия
Недостаточное
поступление
кислорода
в органы и ткани, а
также витаминов и
минералов.
Недостаточность
железа, витаминов
В12, В6, кровопотеря
при менструациях, у
женщин период
лактации.
120-140), пучеглазие,
заеды, выпадение
волос, похудание,
истощение,
искривление ногтей,
вялость,
апатичность,
бледность.
Тактика ВОП
ХНК 1 стадии можно лечить в условиях поликлиники, а при 2 и 3 степени лечение
в стационаре и вне обострения заболеваний, приводящих к ХНК проводится постоянное
наблюдение в поликлинике
При 1 степени тяжести анемии вне обострения основного заболевания ВОП имеет право
лечить амбулаторно. Все больные анемией должны быть поставлены на диспансерный
учёт, проводится постоянное лечение, экспертиза трудоспособности.
Тиреотоксикоз – лечение амбулаторное.
1 категория: ставит диагноз и лечит
2 категория: ставит диагноз и отправляет в стац. лечение
3 категория: проводит обследование в поликлинике или стационаре
4 категория: профилактика и диспансеризация
Теоретический опрос проводится методом «мозговой штурм».
Может использоваться для стимулирования обмена идеями. Повышает степень
вовлеченности участников. Оказывает энергетическое воздействие в начале занятия. Учат
аргументировать и отстаивать собственную точку зрения, находить оптимальное решение
в создавшейся ситуации, умению общения и убеждения оппонентов в верности своего
мнения.
Каждому студенту задаётся по одному вопросу.
1.
Расскажите классификацию недостаточности кровообращения.
2.
Клиническая диагностика недостаточности кровообращения.
3.
Клиническая диагностика анемии.
4.
Клиническая диагностика тиреотоксикоза.
5.
Показания к госпитализации больных с НК.
6.
Амбулаторное лечение больных с недостаточностью кровообращения.
7.
Амбулаторное лечение больных с анемией.
8.
Амбулаторное лечение больных с тиреотоксикозом.
После того как студенты ответили на вопросы, преподаватель имеет представление о
степени подготовленности студентов к занятию.
6.2. Аналитическая часть
Ситуационные задачи:
1. Больная Н. 75 лет, жалуется ВОП на головные боли в теменно-затылочной области,
головокружение, одышку при ходьбе, перебои в области сердца, ослабление памяти.
Повышение АД отмечает более 10 лет. Объективно: состояние средней тяжёсти, кожа
сухая, морщинистая, на верхнем веке ксантелазмы. Дыхание над лёгкими жёсткое,
влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон в нижних отделах. Границы сердца
смещены влево на 2 см., аускультативно тоны глухие, систолический шум и выраженный
акцент 2 тона над аортой. Пульс 100 уд/мин. АД 180/80 мм рт.ст. Печень выступает на 2
см., закругленным краем.
ЭКГ: гипертрофия левого желудочка.
1.Диагноз;
67
2.Лабораторно-инструментальная дианностика;
3. Перечислите не менее 5 характерных признаков этого заболевания;
4. Принципы лечения.
2. Больной 33 лет, обратился к ВОП с жалобами на головные боли. В течение 4 лет
страдает артериальной гипертонией с повышением давления до 220/120 мм рт.ст.
Объективно: лицо слегка одутлавато, на конечностях отеков нет. В легких дыхание
везикулярное. Границы сердца увеличены влево на 1,5 см., аускультативно тоны
ритмичные. АД 220/120. Пульс 90 уд. в мин. Печень не увеличена.
ОАМ: удельный вес 1012, белок – 1,66‰ , лейкоциты 2-3 /поле зрения, эритроциты
изменённые 5-7/п зр, цилиндры зернистые 3-4/п зр.
Проба Зимницкого: колебания удельного веса 1010 – 1012.
1. Перечислите не менее четырех заболеваний при которых наблюдаются
вышеуказанные симптомы и жалобы;
2. Предварительный диагноз;
3. Какой метод исследования является ведущим для верификации диагноза у этого
больного;
4. Тактика ВОП, принципы лечения и какую группу гипотензивных препаратов
целесообразно назначить для лечения этого больного;
3. Мужчина 72 лет, страдающий атеросклерозом с поражением сосудов сердца, мозга,
обратился к ВОП по поводу того, что стал отмечать появление одышки при подъеме по
лестнице на 2-й этаж. Объективно: ЧСС 100 ударов в минуту. АД 160/70 мм рт. ст. Тоны
сердца приглушены, мерцательная аритмия, акцент II тона на аорте. Пульс 92 в мин.
Дефицит пульса 8. В легких застойные влажные хрипы. Печень не увеличена.
ЭКГ - хроническая коронарная недостаточность на задней стенке, мерцательная аритмия.
1. Установите предварительный диагноз с указанием основного заболевания и
осложнения;
2. С чем связано повышение АД у этого больного и в чём заключается его
особенность;
3. Какова должна быть тактика ВОП при лечении этого пациента (укажите
конкретную группу препаратов доказанной эффективности для лечения этого
пациента);
4. Больная 46 лет в течение 1,5 лет отмечает периодически возникающие пароксизмы
сердцебиения, возобновляющиеся до 5 - 6 раз в сутки. При осмотре ВОП больная
пониженного питания, суетлива, эмоционально лабильна, кожа влажная, плаксива,
раздражительна. Тоны сердца приглушены, аритмичны, систолический шум на верхушке.
АД 150/70 мм рт.ст. ЧСС-126 уд/мин. Пульс 100 ударов в минуту. В легких дыхание
везикулярное. Печень у края реберной дуги.
1.Предварительный диагноз;
2. Кроме сердечных, какие ещё синдромы характерны для этой патологии;
3.План обследования;
4.Тактика ВОП и лечение.
5. Мужчина 48 лет, страдает гипертонической болезнью кризового течения. В момент
одного из подъёмов АД до 220/140 мм рт.ст почувствовал резкую одышку, достигающую
степени удушья, сердцебиение, кашель с пенистой мокротой. Из анамнеза: курит в
течении 20 лет. При осмотре ВОП выявлена тахикардия до 110 в минуту. В лёгких
выслушивалось большое количество булькающих мелкопузырчатых хрипов с обеих
сторон.
68
1.Перечислите не менее четырех заболеваний или состояний при которых
наблюдаются вышеуказанные симптомы и жалобы;
2. Предварительный диагноз;
3. Необходимые срочные обследования;
4. Тактика ВОП и догоспитальная помощь;
6. Больной 64 лет, обратился к ВОП с жалобами на периодические боли в области сердца
давящего характера, возникающие при подъеме на один этаж, головные боли,
головокружение, одышка при незначительной физической нагрузке. Считает себя
больным в течение 8 лет. При осмотре: лицо гиперемировано, отеки на ногах. В лёгких в
нижних отделах сзади мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца несколько
приглушены, тахикардия. АД 180/100 мм рт.ст, ЧСС 100 в мин. Печень + 3 см., край
закруглен. На ЭКГ: ритм синусовый, редкая желудочковая экстрасистолия. Была вызвана
скорая помощь и больной госпитализирован в стационар. Установлен диагноз ИБС:
стабильная стенокардия напряжения ФК III. Гипертоническая болезнь 3 ст. АГ 3 ст. Риск 4
(очень высокий). Желудочковая экстрасистолия. Осл.: НК II Б (ФК III по NYHA). После
лечение выписался в удовлетворительном состоянии на наблюдение у ВОП.
1. Перечислите не менее 5 групп препаратов доказанной эффективности
рекомендуемых для лечения этого больного в условиях СП или СВП;
2. Приведите название не менее двух препаратов с каждой группы с указанием дозы;
3. Тактика ВОП при лечении этого больного;
7. Больной 41 года, в молодости лечился по поводу туберкулеза, осложненного плевритом
и перикардитом. В течение последних 6 месяцев стали беспокоить сухой кашель,
потливость, повышение температуры тела до 37,70С, снижение аппетита, похудание, боли
и тяжесть в области правого подреберья, общая слабость. В связи с этим обратился к
ВОП. Объективно: кожа чистая, иктеричность склер, цианоз щек, акроцианоз, лицо
отечное. Набухшие шейные вены, положительный гепатоюгулярный феномен. В легких
дыхание везикулар ное. Границы сердца: правая по правому краю грудины, левая на 2 см
кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя в III межреберье слева. Тоны резко
приглушены, трехчленный ритм за счет дополнительного тона в начале диастолы.
Парадоксальный пульс-100 уд/мин., ритмичный. АД 100/70 мм рт.ст. Живот увеличен за
счет асцита.
1. Ваш предполагаемый диагноз (полный);
2. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза;
3. Как определяется гепатоюгулярный феномен;
4. Перечислите триаду Бека, каторая является основным симптомокомплексом
данного состояния;
5. Тактика введения больного.
8. Больная Д. 37 лет, обратилась к ВОП с жалобами на повышение температуры тела до
38,50С в течение 2 недель, на одышку, сердцебиение при незначительной физ. нагрузке,
боли в крупных суставах, появление отеков на ногах. Из анамнеза: в течение 20 лет
страдает ревматизмом. В последние 2 года отмечает нарушение ритма сердца. При
осмотре: общее состояние средней тяжести. При аускультации в нижних отделах обеих
легких выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД 24 в мин. Сердце - тоны
приглушены, аритмичные, систоло- диастолический шум на верхушке, ЧСС -132, пульс 110 ударов мин., АД 90/60мм рт.ст. На ЭКГ: Зубец Р отсутствует. Электрическая ось
отклонена вправо. Расстояния R-R разные, с V1 по V6 отрицательный зубец Т.
1. Ваш предполагаемый полный диагноз;
2. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза;
3. Перечислите не менее 3 признаков функциональных шумов;
69
4. Тактика введения больного и лечение.
9. Больная 19 лет. Беспокоят боли в суставах, одышка и сердцебиение при физической
нагрузке, сухой кашель по ночам, повышение температуры тела. С детства страдает хр.
тонзиллитом. Объективно: кожные покровы бледные, на щеках румянец, цианоз губ,
акроцианоз. В легких на фоне ослабленного везикулар ного дыхания в нижних отделах
единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. Границы сердца расширены вверх и
вправо. Аускультативно: тоны сердца приглушены, на верхушке хлопающий I тон,
протодиастолический шум, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии. ЧСС и пульс
- 120 уд/мин, ритмичный, АД 90/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и
селезенка не пальпируются.
1. Ваш предполагаемый полный диагноз;
2. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза;
3. Перечислите разновидности диастолических шумов и время появления их по
отношению к тонам сердца;
4. Тактика введения больного и лечение.
Тесты.
1. Методом выбора в лечении пароксизма желудочковой тахикардии, осложненного
аритмическим коллапсом, является:
а) массаж каротидного синуса
б) проведение экстренной электроимпульсной терапии
в) введение новокаинамида
г) поддержание параметров гемодинамики введением допамина
д) введение поляризующего раствора
2. В основе синдрома слабости синусового узла лежит:
а) угнетение образования и/или проведения импульса в синусовом узле
б) нарушение внутрипредсердной проводимости
в) синдром преждевременного возбуждения желудочков
г) нарушение атрио-вентрикулярной проводимости
д) нарушение проводимости на ножках пучка Гисса
3. Синдром Фредерикса - это сочетание:
а) синдрома Вольфа - Паркинсона - Уайта и полной атриовентрикулярной блокады
б) мерцания предсердий и полной атриовентрикулярной блокады
в) замедления внутрипредсердной и атриовентрикулярной проводимости
г) мерцания предсердий и полной блокады левой ножки пучка Гисса
д) предсердной тахикардии и полной блокады левой ножки пучка Гисса
4. Какой из препаратов используется при лечении атриовентрикулярных блокад?
а) этмозин
б) атропин
в) ритмилен
г) лидокаин
д) конкор
5. У больной с комбинированным митральным пороком на фоне двухнедельной
субфебрильной температуры и артралгий впервые в жизни возник пароксизм
мерцательной аритмии. При осмотре: вынужденное сидячее положение, пульс - 122 в
минуту, артериальное давление - 130/90 мм. рт. ст. Методом выбора неотложной терапии
является:
70
а) экстренная электрическая кардиоверсия
б) назначение хинидина по схеме
в) введение новокаинамида
г) введение пропранолола
д) введение строфантина
6. У больного с перенесенным инфарктом миокарда и умеренными проявлениями
сердечной недостаточности на фоне постоянного приема 0.5 мг. дигоксина в день
зарегистрирована желудочковая бигимения. В этой ситуации оправдано все, кроме:
а) введения поляризующего раствора
б) отмены дигоксина
в) назначения дифенина
г) введения унитиола
д) введения хлористого кальция
7. Пароксизмы мерцательной аритмии могут возникать при следующих состояниях,
кроме:
а) тиреотоксикоз
б) гипертрофическая кардиомиопатия
в) митральный стеноз
г) ишемическая болезнь сердца
д) очаговый миокардит
8. У больного в первые сутки острого инфаркта миокарда с частой политопной
желудочковой экстрасистолией артериальное давление - 100/60 мм рт.ст. Препаратом
выбора в данной ситуации является:
а) атропин
б) кордарон
в) лидокаин и кордарон
г) изоптин
д) аймалин
9. Какие побочные эффекты могут не наблюдаться при внутривенном введении
новокаинамида?
а) нарушение внутрижелудочковой проводимости
б) нарушение атрио-вентрикулярной проводимости
в) развитие или прогрессирование сердечной недостаточности
г) повышение артериального давления
д) снижение артериального давления
10. У больного на вторые сутки острого инфаркта миокарда зарегистрированы
желудочковые экстрасистолы с частотой 2-3 в минуту и атриовентрикулярная блокада II
степени 1-го типа.
Какой из перечисленных препаратов следует ввести больному?
а) поляризующий раствор
б) атропин
в) лидокаин
г) новокаинамид
д) дигоксин
11. Для урежения частоты желудочковых сокращений при мерцательной аритмии могут
быть использованы все перечисленные препараты, за исключением:
71
а) кордарона
б) пропранолола
в) дигоксина
г) лидокаина
д) верапамила
12. Какие препараты не используются для лечения желудочковой экстрасистолии при
отравлении сердечными гликозидами:
а) мочегонные
б) соли калия
в) дифенин
г) лидокаин
д) унитиол
6.3. Практическая часть
Перечень навыков, которым ВОП должен владеть после завершения занятий
по данной тематике
Студент должен владеть навыками пропаганды здорового образа жизни, общения с
пациентами, опроса и осмотра, а также оценки и интерпретации полученных данных,
обследования, лечения, заполнения медицинской документации, консультирования,
аудита проделанной работы и навыками работы с медицинской литературой. Во время
занятия проводится клинический разбор больных с проведением дифференциальной
диагностики и определением тактики ВОП. Во время обследования больного необходимо
соблюдение этики и деонтологии, четкость, последовательность, пошаговое выполнение
практических навыков студентами.
1. Провести осмотр больных с нарушениями ритма.
2. Интерпретировать ЭКГ при нарушениях ритма.
Сердцебиение
Синусовая тахикардия, дыхательная аритмия, экстрасиситолия, недостаточность
кровообращения, анемия, тиреотоксикоз.
№
Показатели/интерпретация
Не выполнено
Выполнено
этапа
полностью
Обследование пациента
Общий анализ крови
ЭКГ
0
50
Холтеровское мониторирование
ЭхоКС с доплерографией
Консультация эндокринолога
Дифференциальная диагностика
0
20
Постановка диагноза
0
10
Тактика ВОП
0
10
Профилактические мероприятия
0
10
ИТОГО
0
100
7. КОЛИЧЕСТВО И ВИДЫ КОНТРОЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ДЛЯ ОЦЕНКИ
ЗНАНИЙ СТУДЕНТА




Устно
Письменно
Решение ситуационных задач
Демонстрация освоенных практических навыков
72
Уровни
оценок
Рейтинг
баллы
96-100
Отлично
8. Критерии оценки текущего контроля
Характеристика работы студента
Ответ оригинален и высшего качества, превышающий требования
программы. Высокое качество выполнения практических работ,
оформления историй болезней и наличие конспекта лекций, книги
субординатора и рабочей тетради, выступления и активное участие с
докладами на утренних конференциях, использование в ответах на
занятиях данных по Интернету, активное участие на клинических и
тематических разборах, дежурствах и курациях больных в стационаре
и обслуживаниях вызовов в поликлинике.
86-100%
91-95
86-90
81-85,9
Хорошо
Высокое качество ответа, превышающее требования программы,
грамотное выполнение работ и оформления их, наличие конспекта
лекций, книги субординатора и рабочей тетради, выступления с
докладами на утренних конференций, активное участие на
клинических и тематических разборах, дежурствах и курациях
больных в стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике.
Ответ правильный, выступления по дополнительной литературе,
правильное выполнение практических заданий, наличие конспекта
лекций, книги субординатора и рабочей тетради, правильное ведение
историй болезни, активное участие на утренних конференциях,
клинических и тематических разборах, дежурствах и курациях
больных в стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике.
Ответ хорошего качества, соответствующий программе, активное
выполнение практических работ, наличие конспекта лекций, книги
субординатора и рабочей тетради, своевременное и правильное
заполнение историй болезни и амбулаторных карт, качественные
курация больных и дежурства в стационаре и обслуживаниях вызовов
в поликлинике.
71-85,9%
76-80
71-75,9
Ответ выше среднего, в основном соответствующий требованиям
программы. Участие в выполнении практических работ, наличие
текста лекций, книги субординатора и рабочей тетради, своевременное
и правильное заполнение историй болезни и амбулаторных карт,
качественные курация больных и дежурства в стационаре и
обслуживаниях вызовов в поликлинике.
Ответ средний по качеству, возможны отдельные погрешности при
выполнении работ или небрежность в оформлении протоколов и
лекционных записях, книги субординатора и рабочей тетради, а также
в ведении учетных документаций в стационаре и поликлинике.
73
Средний по уровню ответ, имеющий неточности, отдельные
погрешности в выполнении работ, приема больных и обслуживаниях
вызовов в поликлинике, дежурств, курации больных в стационаре,
наличие лекционной тетради, книги субординатора и рабочей тетради,
но недостаточном уровне ведение их, неточное оформление учетных
документаций в стационаре и в поликлинике.
Удовлетво
рит
66-70,9
55-70,9%
61-65,9
Ответ имеет серьезные ошибки, участие в выполнении практических
работ, не аккуратное ведение учетных документаций в стационаре и в
поликлинике, и лекционной тетради, несвоевременное выполнение
заданий, дежурства, курации больных в стационаре и обслуживания
вызовов в поликлинике низкого качества.
55-60,9
Ответ среднего уровня с существенными недостатками. Пассивное
участие в выполнении работ, приема больных и обслуживаниях
вызовов в поликлинике, дежурствах, курации больных в стационаре,
наличие книги субординатора и рабочей тетради, отсутствие текстов
лекций.
Ответ ниже среднего уровня, имеющий существенные погрешности и
пробелы в усвоении программы (не аттестация). Не выполнение работ
по приему больных и, на дежурствах, курациях больных в стационаре,
в ведении учетных документаций в стационаре и в поликлинике,
недостатки в заполнении книги субординатора и рабочей тетради,
отсутствие текстов лекций.
Не
удовлетвор
ительно
20 - 54,9
20-10
Балл присутствия на практическом занятии. Не выполнение ни одного
требования, предъявляемых на занятие, отсутствие необходимых
документаций и несвоевременное их заполнение, плохое дежурство,
курация больных в стационаре и
обслуживание вызовов в
поликлинике.
9. Хронологическое содержание занятия
Время
Мероприятия
8.30– 9.00 Утренняя
конференция
9.00-11.00 Прием амбулаторных больных
или
курация
боль-ных
в
дневном
стационаре. Обсуждение курируемых
больных.
Содержание
Материалы
Отчет субординаторов о
вызовах
на
дом.
Проведение
клинического аудита.
Каждый
студент
курирует
больных
определенной
палаты
дневного
стационара,
принимает больных под
контролем участкового
врача.
Амбулаторные
больных.
74
Продолжи
т. занятия
карты 30 мин.
Больной, фонен-доскоп, 3 ч.
тонометр, амбулаторная
кар-та
с
данными
клинико-лабора-торных
исследо-ваний.
11.0011.55
11.5512.40
12.4013.30
13.3014.15
Теоретический
разбор темы
«Сердцебиение.
Диф.
диагностика
сердцебиения.
Тактика ВОП.
Показания к
госпитализации
в проф.
отделение. Амб.
лечение.
Профилактика.
Определение
трудоспособности.
Принципы
препо-давания
темы»
Перерыв
Проверка исходного
уровня подготовленности
студентов с применением
метода «мозговой
штурм». Опрос
студентов по теме
занятия. Студентам
раздаются ЭКГ, которые
они должны
анализировать,
расшифровать и дать
заключение. Решение
ситуационных задач по
данной теме.
Учебные доски, папка с
ЭКГ, ситуационные
задачи и таблицы,
соответствующие теме
занятия.
55 мин.
45 мин
Обслуживание
вызовов на дому
Больной, фонендоскоп, 50мин.
тонометр, амбулаторная
карта
(с
данными
клинико-лабораторных
исследований).
Подготовка
проблемному
обучению
Волонтер, фонендоскоп, 45 мин.
тонометр, клинические
ситуации (с данными
клинико-лабораторных
исследований).
Осмотр больных на дому,
сбор анамнеза, полный
осмотр больного, анализ
данных или лабораторноинструментального
исследо-вания,
обоснование предварительного
и
окончательного
клинического диагнозов.
Определяется
дальнейшая тактика.
к Разбор
пациентов,
клинических
ситуаций
студентами совместно с
преподавателями по 20
этапам.
10. Контрольные вопросы.
1. Дифференциальная диагностика недостаточности кровообращения, анемии,
тиреотоксикоза
2. Клиническая диагностика недостаточности кровообращения.
3. Клиническая диагностика анемии, тиреотоксикоза
4. Дифференцированное лечение аритмии в зависимости от этиологии.
5. Амбулаторное лечение больных с недостаточностью кровообращения, анемией,
тиреотоксикозом.
11. ЛИТЕРАТУРА:
Основная
1. Вудли М., А.Узлан. Терапевтический справочник Вашингтонского Университета.
Практикум, 1995 г.
75
2. Денисов И.Н. Справочник путеводитель практикующего врача от "А" до "Я”.
ГЭОТАР, Москва, Медицина.,1999г.
3. Матвиенко Г.П. Клиническая диагностика. Справочное пособие для семейного
врача. Минск, Беларусь, 1999 г.
4. Мерта Дж. Справочник врача общей практики. М., Практикум, 1998г.
5. Никитин Ю.П. “Все по уходу за больным в больнице и дома”, ГЭОТАР, Москва,
Медицина, 1998 г.
6. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Том 3, книга 1 и 2. Москва.
Медицинская литература. 2005 г.
7. Окороков А.Н. Диагностика болезней сердца и сосудов. Том 7, 8, 9 и 10. Москва.
Медицинская литература. 2005 г.
8. Симбирцев С.А. “Общая врачебная практика”. 1996 г. П том. С.-Петербург.
9. Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. “Диагностический справочник
терапевта. Беларусь. 1993 г.
Дополнительная
10. Хеглин Р. “Дифференциальная диагностика внутренних болезней”. Медицина 1997
г., 8-том.
11. Денисов И.Д. Энциклопедия клинического обследования больного, ГЭОТАР,
Москва, Медицина.,1998
12. Затурофф “Симптомы внутренних болезней”. М., 1997 г. Практикум.
13. Мартин А.И. Интенсивная терапия, Мир, М.,1997.
14. Мерк, Шарп, Доум “Руководство по медицине” - 2 тома, “Мир”, 1997 г.
15. Беркоц Р. “Руководство по медицине”., 1-П том, М. 1997
16. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств.
Выпуск 1,М., 2002
Медицинские сайты в интернете: www.medmir.ru www.doctor.ru www.medbox.ru
www.medicum.ru www.medline.ru
Практическое занятие № 14.
Тема: «Сердцебиение. Дифференциальная диагностика хронической сердечной
недостаточности по стадиям. Тактика ВОП. Показания к госпитализации в
профильное отделение. Амбулаторное лечение. Профилактика. Определение
трудоспособности»
1. Место проведения и оснащение занятия:
Учебный тематический кабинет.
Кабинет ЭКГ
Кабинет ВОП.
Учебные пособия, фантомы, муляжи, раздаточный материал,
ситуационных задач и тестов
10. Телевизор, видео аппаратура, мультимедиа
2. Продолжительность занятия
6.
7.
8.
9.
сборник
________ часов.
3. Цель преподавания:
Научить ВОП вопросам своевременной диагностики и дифференциальной
диагностики, выбору оптимального варианта лечебной тактики при нарушениях ритма,
76
обусловленных различными заболеваниями в частности при различных стадиях
хронической сердечной недостаточности.
Задачи обучения:
1. Рассмотреть вопросы диагностики и дифференциальной диагностики различных стадий
хронической сердечной недостаточности.
2. Продемонстрировать больных с различными стадиями хронической сердечной
недостаточности.
3. Обсудить результатов клинико-лабораторных и инструментальных исследований
больных с нарушениями ритма (при хронической сердечной недостаточности).
4. Провести дифференциальную диагностику хронической сердечной недостаточности по
стадиям
5. Обучить ВОП оказанию дифференцированного лечения больных с хронической
сердечной недостаточности по стадиям.
ВОП должен знать:
1. Механизм возникновения хронической сердечной недостаточности по стадиям.
2. Клинические проявления хронической сердечной недостаточности по стадиям.
3. Дифференциальную диагностику хронической сердечной недостаточности по стадиям.
4. Медикаментозные препараты, используемые в различных стадиях хронической
сердечной недостаточности
ВОП должен уметь:
1. Диагностировать, дифференцировать хроническую сердечную недостаточность по
стадиям.
2. Правильно выбрать медикаментозных средств для лечении больных с хронической
сердечной недостаточности по стадиям.
4. Обоснование темы:
Большинство больных с нарушениями ритма встречаются в повседневной работе
врачей первичного звена здравоохранения. В этой ситуации усилие врача общей практики
(ВОП) направляется на диагностику заболеваний, обусловивших нарушение ритма, для
оказания медицинской помощи в условиях СВП или ГВП, или направлению в
специализированные стационары. Эти обстоятельства являются основанием для
включения данной тематики в программу подготовки ВОП.
5. ПЕРЕЧЕНЬ УЧЕБНЫХ ДИСЦИПЛИН И ИХ РАЗДЕЛОВ, НЕОБХОДИМЫХ
ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ
Анатомия, Гистология с эмбриологией и цитологией, Биология, Нормальная
физиология, Биохимия, Патологическая анатомия, Патологическая физиология,
Топографическая анатомия и оперативная хирургия, Пропедевтика внутренних болезней,
Туберкулез, Онкология, Рентгенология и медицинская радиология, Физиотерапия,
Эндокринология, Факультетская терапия, Госпитальная терапия, Ортопедия
5. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.
6.1. Теоретическая часть
В теоретической части практического занятия последовательно рассматриваются
определение аритмии, классификация, клика и дифференциальная диагностика
хронической сердечной недостаточности по стадиям.
Хроническая сердечная недостаточность
Роль симптомов и признаков в диагностике сердечной недостаточности
Значимость симптомов и клинических признаков чрезвычайно велика, поскольку
77
именно они заставляют врача подозревать наличие у больного заболевания. Тем не менее,
в каждом случае предварительный диагноз должен быть подтвержден объективными
методами исследования и прежде всего теми, которые позволяют оценить функцию
сердца. Характерными симптомами СН принято считать одышку, отеки лодыжек и
быструю утомляемость, которые, однако, бывает трудно трактовать у пожилых пациентов,
женщин, больных, страдающих ожирением. Так, совпадение мнений разных специалистов
по вопросу наличия или отсутствия у больного симптомов СН (перекрестная
воспроизводимость) наблюдается далеко не в каждом случае, особенно низок этот
показатель в первые дни инфаркта миокарда. До сих пор не разработано стандартного
опросника, с помощью которого можно было бы достаточно точно диагностировать СН.
Во время проведения ряда клинических и эпидемиологических исследований были
опробованы определенные оценочные шкалы, суммирующие в баллах выраженность
симптомов. Тем не менее их истинную значимость еще только предстоит выяснить, и в
настоящее время они не могут быть рекомендованы для рутинного использования в
клинической практике. К классическим признакам системного застоя относятся
периферические отеки, повышенное венозное давление и гепатомегалия. Клинические
признаки СН должны быть тщательно оценены во время клинического обследования
пациента, включающего осмотр, пальпацию и аускультацию. К сожалению, часто
приходится сталкиваться с тем, что простое клиническое обследование больного
подменяется теми или иными лабораторными исследованиями, это приводит к утрате
рядом врачей навыков "прикроватной" диагностики. Периферические отеки и
гепатомегалия характеризуются весьма низкой положительной прогностической
ценностью, а определение венозного давления по наполнению яремных вен может быть
затруднено. Известно, что периферические отеки обычно отсутствуют у леченных
пациентов, а также у лиц с изолированной дисфункцией (пусть даже тяжелой) левого
желудочка. Хотя в ходе клинических исследований была отмечена достаточно высокая
перекрестная воспроизводимость результатов по оценке центрального венозного давления
среди специалистов-кардиологов, среди врачей общей практики ситуация менее
благоприятная. При этом у многих пациентов с СН (даже в случае ее тяжелых форм)
зачастую отсутствует повышение центрального венозного давления. Тахикардию еще в
меньшей степени можно считать специфическим симптомом СН, при этом она может
отсутствовать даже у больных с выраженной СН, особенно в условиях приема бетаблокаторов.
Что касается прочих признаков СН, то их интерпретация также требует взвешенного
подхода. Хотя третий тон сердца принято рассматривать как маркер тяжелой сердечной
дисфункции, этот признак нельзя назвать специфичным для СН. И если среди
кардиологов выявление третьего тона характеризуется высокой перекрестной
воспроизводимостью, то среди врачей широкого профиля этот показатель в рамках
специализированных исследований оказался ниже 50% (по всей видимости, в условиях
клинической практики дело обстоит еще хуже). Крепитирующие хрипы в легких также
характеризуются невысокой прогностической ценностью и большой перекрестной
вариабельностью. В случае выявления при аускультации шумов в сердце необходимо
установить их происхождение и значимость в формировании того или иного симптома.
Наличие сразу нескольких признаков СН, таких как латеральное смещение
верхушечного толчка, отеки, высокое венозное давление и четко различимый третий тон,
на фоне характерной симптоматики делает диагноз СН высоковероятным. Несмотря на то
что тщательное клиническое обследование позволяет довольно точно предсказать наличие
СН, на основании одного лишь клинического осмотра бывает невозможно прогнозировать
эффективность того или иного лечения. Помимо этого, всегда следует учитывать элемент
субъективизма врачебной оценки, а также нерешительность многих врачей в вопросе
выставления окончательного диагноза.
78
Классификация ХСН ОССН 2002 (с комментариями и приложениями)
Стадии ХСН
Функциональные классы ХСН
(В.Х. ВАСИЛЕНКО И Н.Д.
(Нью-Йоркская ассоциациясердца)
(могут изменяться на фоне лечения как в одну,
СТРАЖЕСКО
так и в другую сторону)
1935 г.).
(могут ухудшаться, несмотря на лечение)
I ст Начальная стадия заболевания
I Ограничения физической активности
(поражения) сердца. Гемодинамика ФК отсутствуют: привычная физическая
не нарушена. Скрытая сердечная
активность не сопровождается быстрой
недостаточность. Бессимптомная
утомляемостью, появлением одышки или
дисфункция ЛЖ.
сердцебиения. Повышенную нагрузку
больной переносит, но она может
сопровождаться одышкой и/или
замедленным восстановлением сил.
IIА Клинически выраженная стадия
II Незначительное ограничение физической
ст заболевания (поражения) сердца.
ФК активности: в покое симптомы
Нарушения гемодинамики в одном из
отсутствуют, привычная физическая
кругов кровообращения, выраженные
активность сопровождается
умеренно. Адаптивное
утомляемостью, одышкой или
ремоделирование сердца и сосудов.
сердцебиением.
IIБст Тяжелая стадия заболевания
III Заметное ограничение физической
(поражения) сердца. Выраженные
ФК активности: в покое симптомы
изменения гемодинамики в обоих
отсутствуют, физическая активность
кругах кровообращения.
меньшей интенсивности по сравнению с
Дезадаптивное ремоделирование
привычными нагрузками сопровождается
сердца и сосудов.
появлением симптомов.
III ст Конечная стадия поражения сердца. IV Невозможность выполнить какую–либо
Выраженные изменения
ФК физическую нагрузку без появления
гемодинамики и тяжелые
дискомфорта; симптомы СН присутствуют
(необратимые) структурные
в покое и усиливаются при минимальной
изменения органов–мишеней (сердца,
физической активности.
легких, сосудов, головного мозга,
почек). Финальная стадия
ремоделирования органов.
Пример: ХСН IIБ стадии, II ФК; ХСН II а стадии, IV ФК
Комментарии к классификации ХСН ОССН
Во-первых, касательно ХСН стадии 0. В классификации она отсутствует, т. к. при
отсутствии симптомов и поражения сердца ХСН у больного просто нет. Бессимптомная
дисфункция ЛЖ (см. определение в приложении 1) уже соответствует I–й стадии болезни
или по выраженности симптомов – I–му ФК.
Вовторых, для определения стадии ХСН, как это было в классификации В. Х.
Василенко и Н. Д. Стражеско, также как и для определения ФК ХСН, как это принято в
классификации Нью–Йоркской Ассоциации сердца (NYHA), специальных процедур и
исследований (например, велоэргометрии) не требуется.
Втретьих, для объективизации стадии ХСН приводится приложение 1,
определяющее понятие бессимптомной дисфункции, адаптивного и дезадаптивного
ремоделирования сердца.
Вчетвертых, для объективизации ФК ХСН приводятся приложение 2 (дистанция 6–
мин ходьбы) и приложение 3.
79
Характеристика функции, дисфункции, адаптивного и дезадаптивного
ремоделирования сердца
Определение ремоделирования сердца (M. Pffefer в модификации Ю. Н.
Беленкова)
Ремоделирование сердца – структурно–геометрические изменения ЛЖ,
включающие в себя процессы гипертрофии миокарда и дилатации сердца, приводящие к
изменению его геометрии и нарушению систолической и диастолической функции.
Бессимптомная дисфункция ЛЖ (соответствует I стадии)
Симптомы ХСН в покое и при обычных нагрузках отсутствуют (см.
соответствующее определение в I стадии).
Систолическая дисфункция: ФВ ЛЖ≤45 % и/или конечно–диастолический размер
(КДР) ЛЖ>5,5 см (индекс конечного диастолического размера (ИКДР) ЛЖ>3,3 см/м²).
Диастолическая
дисфункция:
ТМЖП
(толщина
межжелудочковой
перегородки)+ТЗСЛЖ (толщина стенки ЛЖ) : 2>1,3 см и / или ТЗСЖ>1,2 см и / или
гипертрофический тип спектра трансмитрального допплеровского потока (ТМДП) (Е / А
<1,0).
При этом относительная толщина стенок ЛЖ ТМЖП + ТЗСЛЖ / КДР не отличается
от нормы и составляет ≥0,45.
Индекс сферичности ЛЖ в систолу (отношение короткой оси ЛЖ к длинной оси
ЛЖ) не отличается от нормы <0,70.
Адаптивное ремоделирование ЛЖ (соответствует II А стадии)
Симптомы (см. соответствующее определение во II А стадии).
Систолическая дисфункция (см. в I стадии) + индекс сферичности ЛЖ в систолу
(отношение короткой оси ЛЖ к длинной оси ЛЖ) >0,70 и / или относительная толщина
стенок ЛЖ (ТМЖП+ТЗСЛЖ / КДР ЛЖ)>0,30 и <0,45.
Диастолическая дисфункция (см. в I стадии) + псевдонормальный тип спектра
ТМДП &ge:1,1 и ≤2,0.
Дезадаптивное ремоделирование ЛЖ (соответствует II Б стадии)
Симптомы (см. соответствующее определение во II Б стадии).
Систолическая дисфункция (см. в I стадии) + индекс сферичности ЛЖ в систолу
(отношение короткой оси ЛЖ к длинной оси ЛЖ)>0,80 и / или относительная толщина
стенок ЛЖ (ТМЖП++ТЗСЛЖ / КДР ЛЖ)≤0,30.
Диастолическая дисфункция (см. в I стадии) + рестриктивный тип спектра
ТМДП>2,0.
Стадии развития и степень тяжести застойной СН. Из многочисленных признаков
СН, перечисляемых при описании той или иной стадии, необходимо выделить немногие,
каждый из которых достаточен для определения конкретной стадии. Стадия I:
субъективные симптомы СН при умеренных или более значительных нагрузках. Стадия II
А: 1) выраженные субъективные симптомы СН при незначительных нагрузках; 2)
ортопноэ; 3) приступы удушья; 4) рентгенографические, в части случаев — и
электрокардиографические признаки вторичной легочной гипертензии; 5) повторное
появление отеков; 6) повторное увеличение печени; 7) кардиомегалия без других
признаков этой стадии; 8) мерцательная аритмия без других признаков этой стадии.
Стадия II Б: 1) повторные приступы сердечной астмы; 2) постоянные периферические
отеки; 3) существенные полостные отеки — постоянные или появляющиеся повторно; 4)
стойкое увеличение печени, которая в ходе лечения может сократиться, но остается
увеличенной; 5) атриомегалия; 6) кардиомегалия в сочетании хотя бы с одним из
признаков предыдущей стадии; 7) мерцательная аритмия в сочетании хотя бы с одним из
признаков предыдущей стадии. Стадия III, терминальная: 1) тяжелые субъективные
расстройства при минимальных нагрузках или в покое; 2) неоднократные в течение
недели эпизоды сердечной астмы; 3) дистрофические изменения органов и тканей.
80
При хронической сердечной недостаточности отёк развиваются постепенно,
локализуются симметрично преимущественно на стопах и голенях, а у лежачих больных
также на спине, в тканях поясничной и крестцовой областей. Кожа при этом холодная на
ощупь, цианотичная, эластичность ее снижена, особенно при большой длительности
отека. Сердечные отеки умеренно плотные, оставляют ямку при надавливании пальцем,
перемешаются с изменением положения тела. Развитию отеков обычно предшествует
более или менее длительный период одышки. Нередко отёк кожи и подкожной клетчатки
сопровождается асцитом, гидротораксом (преимущественно правосторонним). Как
правило, имеются другие проявления сердечной недостаточности - набухание шейных
вен, одышка, увеличение печени. При исследовании сердца определяются
непосредственные признаки его поражения (изменение размеров, наличие аритмий,
шумов сердца и др.).
Сердечные отеки могут быть при неизменном составе мочи, но нередко моча
отражает так называемую “застойную почку”. В этом случае в моче бывает протеинурия,
обычно менее один промилле, достаточный удельный вес, умеренные изменения осадка.
В зависимости от скорости развития различают острую НК, которая проявляется в
течение нескольких минут и часов, и хроническую НК, которая формируется в течении
срока от нескольких недель до нескольких лет. Кроме того, выделяют сердечную
недостаточность, связанную с поражением сердца, и сосудистую недостаточность, при
которой на первый план в механизме нарушения кровообращения выступает
преимущественно сосудистый компонент.
Определение дистанции шестиминутной ходьбы
Этот метод широко используется в последние 4–5 лет в международной практике и
позволяет оценить толерантность пациента к физическим нагрузкам, используя
минимальные технические средства. Суть его заключается в том, что нужно измерить,
какую дистанцию в состоянии пройти пациент в течение 6 минут. Для этого требуются
лишь часы с секундной стрелкой и рулетка. Проще всего заранее разметить больничный
или поликлинический коридор и попросить пациента двигаться по нему в течение 6
минут. Если пациент пойдет слишком быстро и вынужден будет остановиться, эта пауза,
естественно, включается в 6 минут. В итоге вы определите физическую толерантность
вашего больного к нагрузкам. Каждому ФК ХСН соответствует определенная дистанция
6–минутной ходьбы.
Выраженность ХСН
Нет ХСН
I ФК ХСН
II ФК ХСН
III ФК ХСН
IV ФК ХСН
Дистанция 6-мин ходьбы (м)
>551 м
426–550 м
301–425 м
151–300 м
<150 м
Шкала оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС)
(модификация В. Ю. Мареева, 2000)
Одышка: 0 – нет, 1 – при нагрузке, 2 – в покое
Изменился ли за последнюю неделю вес: 0 – нет, 1 – увеличился
Жалобы на перебои в работе сердца: 0 – нет, 1 – есть
В каком положении находится в постели: 0 – горизонтально, 1 – с приподнятым
головным концом (+2 подушки), 2 – 1+ночные удушья, 3 – сидя
5. Набухшие шейные вены: 0 – нет, 1 – лежа, 2 – стоя
1.
2.
3.
4.
81
6. Хрипы в легких: 0 – нет, 1 – нижние отделы (до 1/3), 2 – до лопаток (до 2/3), 3 – над
всей поверхностью легких
7. Наличие ритма галопа: 0 – нет, 1 – есть
8. Печень: 0 – не увеличена, 1 – до 5 см, 2 – более 5 см
9. Отеки: 0 – нет, 1 – пастозность, 2 – отеки, 3 – анасарка
10. Уровень САД: 0 – >120, 1 – (100–120), 2 – <100 мм рт. ст.
Оценка ШОКС
1. Во время осмотра больного врач задает вопросы соответственно пунктам от 1 до 10
2. В карте отмечается число баллов, соответственно ответу, которое в итоге
суммируется
3. Всего максимально больной может набрать 20 очков (критическая ХСН)
4. 0 очков – полное отсутствие признаков ХСН
По ШОКС баллы соответствуют:
I ФК – до 3,5 баллов
II ФК – 3,5–5,5 баллов
III ФК – 5,5–8,5 баллов
IV ФК – более 8,5 баллов
Немедикаментозное лечение
Общие мероприятия. Рациональный лечебный режим. Больной ХСН нуждается
в создании спокойной благожелательной обстановки дома и на работе. По возможности
его следует оберегать от чрезмерного психо-эмоционального напряжения и стрессовых
ситуаций. В течение дня больной с СН должен иметь возможность отдохнуть, лежа
в постели и придав ногам возвышенное положение. Очень важно обеспечить нормальную
продолжительность сна — не менее 8–9 ч в сутки.
Больного и/или его родственников предупреждают о необходимости:
1. Назначаются столы № 10 и 10а;
6. Ограничения употребления поваренной соли до 5-6 г/сут. (можно рекомендовать
использование различных приправ типа горчицы и др. при отсутствии патологии
желудочно-кишечного тракта);
7. Снижения массы тела при ожирении (индекс массы тела (Индекс массы тела=вес(кг)/рост(м2))
более 30 кг/м2);
8. Соблюдения гиполипидемической диеты при дислипидемиях;
9. Ограничения потребления жидкости до 1-1,5 л/сут;
10. Исключения приема алкоголя;
11. Прекращения курения;
12. Регулярной умеренной (с учетом состояния больного, исключая периоды острой
или декомпенсированной ХСН) физической активности с интенсивностью, которая
комфортна для данного пациента (например, ходьба 3-5 раз в неделю в течение 2030 мин).
Фармакотерапия ХСН.
Медикаментозное лечение ХСН проводится дифференцированно, в зависимости от
преобладания того или иного типа СН (систолическая миокардиальная недостаточность систолическая дисфункция левого желудочка, диастолическая миокардиальная
недостаточность - диастолическая дисфункция левого желудочка). Наиболее частой
причиной ХСН является систолическая дисфункция левого желудочка, обусловленная его
дилатацией в результате перенесенного инфаркта миокарда, длительной артериальной
82
гипертонии, дилатационной кардиомиопатии, миокардита, алкогольного поражения
сердца. Сократительная способность миокарда снижена, фракция выброса (ФВ) левого
желудочка составляет менее 45%. Проводят ступенчатое лечение систолической
дисфункции левого желудочка по схеме в строго последовательном, возрастающем
порядке, в зависимости от тяжести проявлений ХСН.
1 ступень. ИАПФ назначают всем больным с признаками ХСН, а также пациентам
без симптомов ХСН, но с ФВ < 35% и больным, перенесшим инфаркт миокарда, без
клинических
проявлений
ХСН,
но
с
ФВ
<
40%.
Использование ИАПФ патогенетично при ХСН и подтверждено результатами
многоцентровых клинических испытаний, в которые было включено достаточно большое
число больных старших возрастных групп. Основные эффекты ИАПФ обусловлены
блокадой
ангиотензинпревращающего
фермента:
устранение
вазопрессорного,
антидиуретического и ремоделирующего действия ангиотензина II, усиление
сосудорасширяющего, диуретического и антипролиферативного действия брадикинина и
других эндогенных вазодилататоров, а также опосредованной блокадой САС. ИАПФ
оказывают следующее действие:
 вызывают системную артериолярную вазодилатацию (уменьшение посленагрузки
на левый желудочек) без развития рефлекторной тахикардии;
 вызывают венозную вазодилатацию (увеличение емкости венозной системы,
уменьшение преднагрузки);
 предотвращают дилатацию желудочков;
 вызывают обратное развитие гипертрофии желудочков, стенки артерий и артериол;



вызывают коронарную вазодилатацию;
предотвращают развитие толерантности к нитратам и потенцируют их
вазодилатирующее действие;
уменьшают задержку натрия и воды, увеличивают содержание калия.
Терапию начинают с минимальных доз с постепенным медленным увеличением
(титрованием) до поддерживающих, т.е. максимально хорошо переносимых.
В связи с тенденцией к наличию почечной недостаточности у лиц старших
возрастных групп предпочтение следует отдавать ИАПФ, которые преимущественно
инактивируются печенью и выводятся с желчью через кишечник, т.е. имеют внепочечный
путь выведения (фозиноприл, трандолаприл).
При наличии противопоказаний к применению ИАПФ (двусторонние стенозы
почечных артерий или стеноз артерии единственной почки, тяжелый аортальный или
митральный стеноз, обструктивная кардиомиопатия, исходная гипотензия - АД < 100/60
мм рт.ст.), появлении аллергических реакций или стойких побочных эффектов терапии
ИАПФ (сухой кашель) назначают антагонист рецепторов к ангиотензину II лозартан (50
мг/сут).
2 ступень. При задержке жидкости добавляют диуретик под контролем диуреза или
ежедневно назначают комбинированный препарат ИАПФ в сочетании с
гидрохлоротиазидом (капозид, коренитек, энап H, энап HL). Следует учитывать, что у
пациентов пожилого возраста снижена чувствительность барорецепторов, поэтому
применять ИАПФ, особенно в сочетании с диуретиком, необходимо в малых дозах для
профилактики гипотензии. Тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид) обычно не
показаны, в связи с тенденцией к снижению гломерулярной фильтрации у пожилых.
Преимущество следует отдавать назначению так называемых петлевых диуретиков
(фуросемид 20-80 мг/сут, этакриновая кислота 50-100 мг/сут). Не следует одновременно
назначать калийсберегающие диуретики и ИАПФ в связи с опасностью развития
гиперкалиемии (исключение составляет комбинация ИАПФ и малых доз спиронолактона
25 мг/сут).
83
3 ступень. При мерцательной тахиаритмии или ХСН, рефрактерной к терапии ИАПФ
и диуретиками, с низкой ФВ, добавляется сердечный гликозид (дигоксин 0,125-0,25 мг/сут
или целанид 0,25-0,5 мг/сут).
4 ступень. При стойкой тахикардии, приступах стенокардии и отсутствии
противопоказаний (нарушения проводимости, острая или декомпенсированная ХСН,
бронхиальная астма, расстройства периферического кровообращения) назначают БАБ,
начиная с минимальной дозы: метопролол от 5 до 100 мг/сут, бисопролол от 1,25 до 10
мг/сут, карведилол от 3,125 до 50 мг/сут.
5 ступень. При сохранении симптомов ХСН на этом этапе возможно присоединение к
терапии изосорбид динитрата (40-160 мг/сут), особенно при сочетании с болевой ишемией
миокарда.
6 ступень. При сохраняющейся задержке жидкости необходимо усилить
диуретическую терапию путем увеличения дозы препарата, замены препарата или
комбинации 2 препаратов с различным механизмом действия (например, петлевой
диуретик + спиронолактон).
7 ступень. При сопутствующей артериальной гипертонии на этом этапе возможно
добавление антагонистов кальция из группы дигидропиридинов пролонгированного
действия (амлодипин 5-10 мг/сут).
8 ступень. При выявлении желудочковых аритмий (частые, групповые, ранние
желудочковые экстрасистолы, пароксизмы желудочковой тахикардии) на этом этапе,
когда БАБ неэффективны или противопоказаны, к терапии добавляется амиодарон 200300 мг/сут. Исключение составляют желудочковые аритмии, вызванные гликозидной
интоксикацией.
9 ступень. Больным с “ишемической” этиологией ХСН (ишемическая болезнь сердца,
артериальная гипертония) показан аспирин (125 мг/сут).
Диастолическая дисфункция левого желудочка чаще обусловлена
артериальной гипертонией, гипертрофической кардиомиопатией, амилоидозом,
констриктивным перикардитом, когда миокард ригиден и не может нормально
расслабляться. Характерны признаки застоя в легких при нормальной или почти
нормальной
ФВ
(>
40-45%).
Диагноз
подтверждается
с
помощью
допплерэхокардиографии. Назначают адекватную антигипертензивную терапию. При
гипертрофической кардиомиопатии назначают БАБ или верапамил. При подозрении на
ишемию возможно применение нитратов. ИАПФ непосредственно способны улучшить
расслабление желудочков и вызвать обратное развитие гипертрофии миокарда. Диуретики
следует применять осторожно, чтобы не снизить преднагрузку и тем самым не уменьшить
сердечный выброс. Сердечные гликозиды, вероятно, противопоказаны, так как могут еще
более снизить диастолическое расслабление желудочков. В целом лечение данного
состояния остается трудным. Изолированная диастолическая дисфункция встречается
редко. Данная патология чаще возникает в сочетании с разной степенью выраженности
систолической дисфункции, что, несомненно, затрудняет лечение и требует
индивидуального
подхода
к
больным.
ХСН при пороках сердца. Хирургическое вмешательство может дать значительный
положительный эффект. Необходимо купирование активности основного процесса
(ревматизм, инфекционный эндокардит, диффузные заболевания соединительной ткани и
т.д.).
Особенности фармакотерапии ХСН при некоторых пороках сердца:
аортальный стеноз - показаны диуретики (гидрохлоротиазид, триампур,
фуросемид), спиронолактон. Применение сердечных гликозидов небезопасно при
выраженном стенозе устья аорты. При наличии приступов стенокардии возможно
назначение малых доз БАБ. Не рекомендуется прием ИАПФ, нитратов, антагонистов
кальция из группы дигидропиридинов и других вазодилататоров;
84
митральный стеноз - показаны диуретики, спиронолактон (целесообразны
комбинации гидрохлоротиазида или фуросемида со спиронолактоном или триампуром).
При легочной гипертензии применяют нитраты, а сердечные гликозиды показаны при
мерцательной тахиаритмии. Возможно назначение малых доз бета-блокаторов,
верапамила. Не рекомендуется прием ИАПФ, антагонистов кальция из группы
дигидропиридинов и других вазодилататоров;
аортальная недостаточность - показано назначение ИАПФ (эналаприл до 40
мг/сут), гидралазина или нифедипина до 40 мг/сут. При отечном синдроме добавляют
диуретики;
митральная недостаточность - показаны ИАПФ. При мерцательной тахиаритмии
добавляют сердечные гликозиды, возможно, в комбинации с БАБ. При отечном синдроме
добавляют диуретики.
Заболевания перикарда и эндокарда часто требуют хирургического
вмешательства.
“Метаболические” заболевания сердца - заболевания щитовидной железы,
сопровождающиеся гипо- или гипертиреозом, избыток железа (гемохроматоз), дефицит
тиамина (бери-бери) и др. требуют замещения или устранения соответствующего
метаболического
фактора.
При ХСН на фоне вторичной легочной гипертензии (хронические обструктивные
заболевания легких, кифосколиоз, поражение легочных артерий и др.) терапию
проводят с учетом этиологии. Применение антагонистов кальция, ИАПФ в комплексе с
длительной (12-14 ч в сутки) оксигенотерапией оказалось перспективным при лечении
вторичной легочной гипертонии у больных с хроническими обструктивными
заболеваниями легких, в то время как сердечные гликозиды в этом случае не показаны, за
исключением лишь больных с мерцательной тахиаритмией. Диуретики также следует
применять с большой осторожностью из-за опасности развития желудочковых аритмий
вследствие электролитного дисбаланса.
Хирургические методы лечения ХСН
Пожилой возраст больных не служит противопоказанием к использованию
хирургических методов лечения ХСН, за исключением трансплантации сердца.
Существуют следующие методы хирургического лечения ХСН:





реваскуляризация миокарда (аортокоронарное шунтирование, чрескожная
транслюминальная баллонная ангиопластика);
электрокардиостимуляция, имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов;
коррекция порока сердца;
перикардэктомия, перикардиоцентез;
резекция опухоли.
Экспертиза трудоспособности
ХСН может быть причиной временной и стойкой нетрудоспособности. При
появлении ранних симптомов клинической декомпенсации больного следует признать
временно нетрудоспособным. Нетрудоспособность может продолжаться от 10 да 14 дней.
Критерием улучшения состояния может быть достижения компенсации. Если требуется
перевод на работу более низкой квалификации, уменьшению объема работ, то показано
установление III группы инвалидности.
Продолжительность временной нетрудоспособности при ХСН II и III ФК более
длительная колеблется от 3-4 нед до 2 мес.
При ХСН III ФК способность к труду утрачивается частично или полностью, что
дает основание для установления больному II, реже III группы инвалидности. Больные IV
ФК обычно признаются инвалидами II, а в отдельных случаях и I группы, они нередко
85
нуждаются в постоянном уходе, в этом случае бессрочно устанавливается I группа
инвалидности вне зависимости от возраста.
Диспансеризация
Включает наблюдение за больными с фиксированными визитами к врачу 1 раз в 3
мес с контролем состояния, измерением АД, ЧСС, массы тела, ЭКГ.
При изменении в клиническом статусе рекомендуется проведение ЭхоКГ.
Необходим жесткий контроль за приёмом лекарственных препаратов. Обучение
больных и родственников значительно улучшает прогноз.
Показания к госпитализации:
— Прогрессирующая СН, невозможность проведения лечения в амбулаторных
условиях.
— Возникновение острой коронарной недостаточности, острой левожелудочковой
недостаточности (сердечной астмы, отека легких).
— Присоединение осложнений СН: пневмонии, нарушении ритма, тромбоэмболии
и др.
— Симтоматические гипертензии, обморочные состояния.
Лечения стационарных условиях проводятся до уменьшения выраженности
клинических признаков СН или/и стабилизация больного.
Профилактика
Для проведения профилактики необходимы знания об основных причинах развития
ХСН. Речь идет в первую очередь об артериальной гипертонии, ИБС. Профилактикой
является борьба с факторами риска их развития и медикаментозный контроль за
заболеванием.
В случае развития СН необходимо проведение вторичной профилактики, важным
компонентом которой является адекватная медикаментозная терапия.
Необходимо учитывать возможные внесердечные причины усугубления тяжести
ХСН.
К ним относятся:
— Избыточное потребление соли и жидкости.
— Нарушение режима приема лекарственных средств (назначенных для
коррекции повышенного АД, нормализации сердечного ритма, предотвращение
ишемии миокарда и лечения ХСН).
— Неадекватные (не соответствующие возможностями больного) физические
нагрузки.
— Эмоциональные стрессы.
— Злоупотребление алкоголем.
— Кровотечения.
— Различные инфекции (особенно сопровождающиеся лихорадкой и
интоксикацией).
— Беременность.
Умение ввести больных с ХСН определяет квалификацию врача первичного звена, а
возможность продлить жизнь и сохранить качество жизни у таких больных может
принести
участковому
врачу
чувство
глубокого
удовлетворения
своими
профессиональными навыками.
Тактика ВОП
ХНК 1 стадии можно лечить в условиях поликлиники, а при 2 и 3 степени лечение в
стационаре и вне обострения заболеваний, приводящих к ХНК проводится постоянное
наблюдение в поликлинике
1 категория: ставит диагноз и лечит
2 категория: ставит диагноз и отправляет в стац. лечение
3 категория: проводит обследование в поликлинике или стационаре
4 категория: профилактика и диспансеризация
86
Теоретический опрос проводится методом «Ручка на середине стола»
Правила проведения игры
Предлагаем задание, в группе каждый студент записывает на месте один
вариант ответа и передает его соседу и свою ручку передвигает на середину стола.
Педагог контролирует работу группы и участие в ней каждого. Общий вариант
записывается в тетради.
Вопросы для игры:
1. Расскажите классификацию недостаточности кровообращения.
2. Клиническая диагностика недостаточности кровообращения.
3. Показания к госпитализации больных с НК.
4. Амбулаторное лечение больных с недостаточностью кровообращения.
5. Тактика ВОП
6.2. Аналитическая часть
Ситуационные задачи:
1.Больной Р. 67 лет. Жалобы на сердцебиение, перебои, одышка. Ослабление тонов
сердца: 1 на верхушке, 2 на основании сердца, выслушивается патологический 3 тон
(протодиастолический ритм галопа). Увеличение границ сердца. Тахикардия, пульс 130
уд/мин. В лёгких влажные хрипы в нижних отделах.
Ваш предварительный диагноз:
А) Тиреотоксикоз
Б) Анемия
В) Недостаточность кровообращения
Г) Синусовая тахикардия
Д) пароксизмальная тахикардия
Назовите группу лекарственных средств для терапии
А) нитросорбит, лазикс, азимед
Б) эуфиллин,фуросемид,азимед
В) беллоид,роксибек,строфантин
Г) диратон, верапамил,кордиамин
Д) хинидин,роксибек
2. Больная М. 72 года. Жалобы на одышку, сердцебиение, кашель с выделением мокроты.
Отмечается цианоз губ. Перкуторно увеличение границ сердца. Ослабленный
верхушечный толчок. Ослабление 1-2 тона. Пульс слабого наполнения, напряжения. Р –
140/мин. В нижних отделах лёгкого мелкопузырчатые хрипы, незвонкие. Печень
увеличена в размере.
Ваш предварительный диагноз:
А) анемия
Б) тиреотоксикоз
В) синусовая тахикардия
В) пароксизмальная тахикардия
Г) недостаточность кровообращения
Назовите группу лекарственных средств для терапии
А) хинидин, лидокаин, эуфиллин
Б) анаприлин, алупент, белладонна
В) капотен, нитроглицерин, фуросемид
Г) флеворол, азимед, воксибек
Д) роксибек, фуросемид, диротон
87
3. Мужчина 72 лет, страдающий атеросклерозом с поражением сосудов сердца, мозга,
обратился к ВОП по поводу того, что стал отмечать появление одышки при подъеме по
лестнице на 2-й этаж. Объективно: ЧСС 100 ударов в минуту. АД 160/70 мм рт. ст. Тоны
сердца приглушены, мерцательная аритмия, акцент II тона на аорте. Пульс 92 в мин.
Дефицит пульса 8. В легких застойные влажные хрипы. Печень не увеличена.
ЭКГ - хроническая коронарная недостаточность на задней стенке, мерцательная аритмия.
1. Установите предварительный диагноз с указанием основного заболевания и
осложнения;
2. С чем связано повышение АД у этого больного и в чём заключается его
особенность;
3. Какова должна быть тактика ВОП при лечении этого пациента (укажите
конкретную группу препаратов доказанной эффективности для лечения этого
пациента);
4. Мужчина 48 лет, страдает гипертонической болезнью кризового течения. В момент
одного из подъёмов АД до 220/140 мм рт.ст почувствовал резкую одышку, достигающую
степени удушья, сердцебиение, кашель с пенистой мокротой. Из анамнеза: курит в
течении 20 лет. При осмотре ВОП выявлена тахикардия до 110 в минуту. В лёгких
выслушивалось большое количество булькающих мелкопузырчатых хрипов с обеих
сторон.
1.Перечислите не менее четырех заболеваний или состояний при которых
наблюдаются вышеуказанные симптомы и жалобы;
2. Предварительный диагноз;
3. Необходимые срочные обследования;
4. Тактика ВОП и догоспитальная помощь;
5. Больной 64 лет, обратился к ВОП с жалобами на периодические боли в области сердца
давящего характера, возникающие при подъеме на один этаж, головные боли,
головокружение, одышка при незначительной физической нагрузке. Считает себя
больным в течение 8 лет. При осмотре: лицо гиперемировано, отеки на ногах. В лёгких в
нижних отделах сзади мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца несколько
приглушены, тахикардия. АД 180/100 мм рт.ст, ЧСС 100 в мин. Печень + 3 см., край
закруглен. На ЭКГ: ритм синусовый, редкая желудочковая экстрасистолия. Была вызвана
скорая помощь и больной госпитализирован в стационар. Установлен диагноз ИБС:
стабильная стенокардия напряжения ФК III. Гипертоническая болезнь 3 ст. АГ 3 ст. Риск 4
(очень высокий). Желудочковая экстрасистолия. Осл.: НК II Б (ФК III по NYHA). После
лечение выписался в удовлетворительном состоянии на наблюдение у ВОП.
1. Перечислите не менее 5 групп препаратов доказанной эффективности
рекомендуемых для лечения этого больного в условиях СП или СВП;
2. Приведите название не менее двух препаратов с каждой группы с указанием дозы;
3. Тактика ВОП при лечении этого больного;
6. Больной 41 года, в молодости лечился по поводу туберкулеза, осложненного плевритом
и перикардитом. В течение последних 6 месяцев стали беспокоить сухой кашель,
потливость, повышение температуры тела до 37,70С, снижение аппетита, похудание, боли
и тяжесть в области правого подреберья, общая слабость. В связи с этим обратился к
ВОП. Объективно: кожа чистая, иктеричность склер, цианоз щек, акроцианоз, лицо
отечное. Набухшие шейные вены, положительный гепатоюгулярный феномен. В легких
дыхание везикулар ное. Границы сердца: правая по правому краю грудины, левая на 2 см
кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя в III межреберье слева. Тоны резко
приглушены, трехчленный ритм за счет дополнительного тона в начале диастолы.
88
Парадоксальный пульс-100 уд/мин., ритмичный. АД 100/70 мм рт.ст. Живот увеличен за
счет асцита.
1. Ваш предполагаемый диагноз (полный);
2. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза;
3. Как определяется гепатоюгулярный феномен;
4. Перечислите триаду Бека, каторая является основным симптомокомплексом
данного состояния;
5. Тактика введения больного.
7. Больная Д. 37 лет, обратилась к ВОП с жалобами на повышение температуры тела до
38,50С в течение 2 недель, на одышку, сердцебиение при незначительной физ. нагрузке,
боли в крупных суставах, появление отеков на ногах. Из анамнеза: в течение 20 лет
страдает ревматизмом. В последние 2 года отмечает нарушение ритма сердца. При
осмотре: общее состояние средней тяжести. При аускультации в нижних отделах обеих
легких выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД 24 в мин. Сердце - тоны
приглушены, аритмичные, систоло- диастолический шум на верхушке, ЧСС -132, пульс 110 ударов мин., АД 90/60мм рт.ст. На ЭКГ: Зубец Р отсутствует. Электрическая ось
отклонена вправо. Расстояния R-R разные, с V1 по V6 отрицательный зубец Т.
1. Ваш предполагаемый полный диагноз;
2. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза;
3. Перечислите не менее 3 признаков функциональных шумов;
4. Тактика введения больного и лечение.
8. Больная 19 лет. Беспокоят боли в суставах, одышка и сердцебиение при физической
нагрузке, сухой кашель по ночам, повышение температуры тела. С детства страдает хр.
тонзиллитом. Объективно: кожные покровы бледные, на щеках румянец, цианоз губ,
акроцианоз. В легких на фоне ослабленного везикулар ного дыхания в нижних отделах
единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. Границы сердца расширены вверх и
вправо. Аускультативно: тоны сердца приглушены, на верхушке хлопающий I тон,
протодиастолический шум, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии. ЧСС и пульс
- 120 уд/мин, ритмичный, АД 90/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и
селезенка не пальпируются.
1. Ваш предполагаемый полный диагноз;
2. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза;
3. Перечислите разновидности диастолических шумов и время появления их по
отношению к тонам сердца;
4. Тактика введения больного и лечение.
Тесты.
1. Методом выбора в лечении пароксизма желудочковой тахикардии, осложненного
аритмическим коллапсом, является:
а) массаж каротидного синуса
б) проведение экстренной электроимпульсной терапии
в) введение новокаинамида
г) поддержание параметров гемодинамики введением допамина
д) введение поляризующего раствора
2. В основе синдрома слабости синусового узла лежит:
а) угнетение образования и/или проведения импульса в синусовом узле
б) нарушение внутрипредсердной проводимости
в) синдром преждевременного возбуждения желудочков
г) нарушение атрио-вентрикулярной проводимости
89
д) нарушение проводимости на ножках пучка Гисса
3. Синдром Фредерикса - это сочетание:
а) синдрома Вольфа - Паркинсона - Уайта и полной атриовентрикулярной блокады
б) мерцания предсердий и полной атриовентрикулярной блокады
в) замедления внутрипредсердной и атриовентрикулярной проводимости
г) мерцания предсердий и полной блокады левой ножки пучка Гисса
д) предсердной тахикардии и полной блокады левой ножки пучка Гисса
4. Какой из препаратов используется при лечении атриовентрикулярных блокад?
а) этмозин
б) атропин
в) ритмилен
г) лидокаин
д) конкор
5. У больной с комбинированным митральным пороком на фоне двухнедельной
субфебрильной температуры и артралгий впервые в жизни возник пароксизм
мерцательной аритмии. При осмотре: вынужденное сидячее положение, пульс - 122 в
минуту, артериальное давление - 130/90 мм. рт. ст. Методом выбора неотложной терапии
является:
а) экстренная электрическая кардиоверсия
б) назначение хинидина по схеме
в) введение новокаинамида
г) введение пропранолола
д) введение строфантина
6. У больного с перенесенным инфарктом миокарда и умеренными проявлениями
сердечной недостаточности на фоне постоянного приема 0.5 мг. дигоксина в день
зарегистрирована желудочковая бигимения. В этой ситуации оправдано все, кроме:
а) введения поляризующего раствора
б) отмены дигоксина
в) назначения дифенина
г) введения унитиола
д) введения хлористого кальция
7. Пароксизмы мерцательной аритмии могут возникать при следующих состояниях,
кроме:
а) тиреотоксикоз
б) гипертрофическая кардиомиопатия
в) митральный стеноз
г) ишемическая болезнь сердца
д) очаговый миокардит
8. У больного в первые сутки острого инфаркта миокарда с частой политопной
желудочковой экстрасистолией артериальное давление - 100/60 мм рт.ст. Препаратом
выбора в данной ситуации является:
а) атропин
б) кордарон
в) лидокаин и кордарон
г) изоптин
д) аймалин
90
9. Какие побочные эффекты могут не наблюдаться при внутривенном введении
новокаинамида?
а) нарушение внутрижелудочковой проводимости
б) нарушение атрио-вентрикулярной проводимости
в) развитие или прогрессирование сердечной недостаточности
г) повышение артериального давления
д) снижение артериального давления
10. У больного на вторые сутки острого инфаркта миокарда зарегистрированы
желудочковые экстрасистолы с частотой 2-3 в минуту и атриовентрикулярная блокада II
степени 1-го типа.
Какой из перечисленных препаратов следует ввести больному?
а) поляризующий раствор
б) атропин
в) лидокаин
г) новокаинамид
д) дигоксин
11. Для урежения частоты желудочковых сокращений при мерцательной аритмии могут
быть использованы все перечисленные препараты, за исключением:
а) кордарона
б) пропранолола
в) дигоксина
г) лидокаина
д) верапамила
12. Какие препараты не используются для лечения желудочковой экстрасистолии при
отравлении сердечными гликозидами:
а) мочегонные
б) соли калия
в) дифенин
г) лидокаин
д) унитиол
6.3. Практическая часть
Перечень навыков, которым ВОП должен владеть после завершения занятий
по данной тематике
Студент должен владеть навыками пропаганды здорового образа жизни, общения с
пациентами, опроса и осмотра, а также оценки и интерпретации полученных данных,
обследования, лечения, заполнения медицинской документации, консультирования,
аудита проделанной работы и навыками работы с медицинской литературой. Во время
занятия проводится клинический разбор больных с проведением дифференциальной
диагностики и определением тактики ВОП. Во время обследования больного необходимо
соблюдение этики и деонтологии, четкость, последовательность, пошаговое выполнение
практических навыков студентами.
1. Провести осмотр больных с нарушениями ритма.
2. Интерпретировать ЭКГ при нарушениях ритма.
91
Сердцебиение
Синусовая тахикардия, дыхательная аритмия, экстрасиситолия,
кровообращения
№
этапа
Показатели/интерпретация
Не выполнено
Обследование пациента
Общий анализ крови
ЭКГ
Холтеровское мониторирование
ЭхоКС с доплерографией
Консультация эндокринолога
Дифференциальная диагностика
Постановка диагноза
Тактика ВОП
Профилактические мероприятия
ИТОГО
недостаточность
Выполнено
полностью
0
50
0
0
0
0
0
20
10
10
10
100
7. КОЛИЧЕСТВО И ВИДЫ КОНТРОЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ДЛЯ ОЦЕНКИ
ЗНАНИЙ СТУДЕНТА




Уровни
оценок
Устно
Письменно
Решение ситуационных задач
Демонстрация освоенных практических навыков
Рейтинг
баллы
96-100
Отлично
8. Критерии оценки текущего контроля
Характеристика работы студента
Ответ оригинален и высшего качества, превышающий требования
программы. Высокое качество выполнения практических работ,
оформления историй болезней и наличие конспекта лекций, книги
субординатора и рабочей тетради, выступления и активное участие с
докладами на утренних конференциях, использование в ответах на
занятиях данных по Интернету, активное участие на клинических и
тематических разборах, дежурствах и курациях больных в стационаре
и обслуживаниях вызовов в поликлинике.
86-100%
91-95
86-90
Высокое качество ответа, превышающее требования программы,
грамотное выполнение работ и оформления их, наличие конспекта
лекций, книги субординатора и рабочей тетради, выступления с
докладами на утренних конференций, активное участие на
клинических и тематических разборах, дежурствах и курациях
больных в стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике.
Ответ правильный, выступления по дополнительной литературе,
правильное выполнение практических заданий, наличие конспекта
лекций, книги субординатора и рабочей тетради, правильное ведение
историй болезни, активное участие на утренних конференциях,
клинических и тематических разборах, дежурствах и курациях
больных в стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике.
Ответ хорошего качества, соответствующий программе, активное
92
81-85,9
Хорошо
выполнение практических работ, наличие конспекта лекций, книги
субординатора и рабочей тетради, своевременное и правильное
заполнение историй болезни и амбулаторных карт, качественные
курация больных и дежурства в стационаре и обслуживаниях вызовов
в поликлинике.
71-85,9%
76-80
71-75,9
Ответ выше среднего, в основном соответствующий требованиям
программы. Участие в выполнении практических работ, наличие
текста лекций, книги субординатора и рабочей тетради, своевременное
и правильное заполнение историй болезни и амбулаторных карт,
качественные курация больных и дежурства в стационаре и
обслуживаниях вызовов в поликлинике.
Ответ средний по качеству, возможны отдельные погрешности при
выполнении работ или небрежность в оформлении протоколов и
лекционных записях, книги субординатора и рабочей тетради, а также
в ведении учетных документаций в стационаре и поликлинике.
Средний по уровню ответ, имеющий неточности, отдельные
погрешности в выполнении работ, приема больных и обслуживаниях
вызовов в поликлинике, дежурств, курации больных в стационаре,
наличие лекционной тетради, книги субординатора и рабочей тетради,
но недостаточном уровне ведение их, неточное оформление учетных
документаций в стационаре и в поликлинике.
Удовлетво
рит
66-70,9
55-70,9%
61-65,9
Ответ имеет серьезные ошибки, участие в выполнении практических
работ, не аккуратное ведение учетных документаций в стационаре и в
поликлинике, и лекционной тетради, несвоевременное выполнение
заданий, дежурства, курации больных в стационаре и обслуживания
вызовов в поликлинике низкого качества.
55-60,9
Ответ среднего уровня с существенными недостатками. Пассивное
участие в выполнении работ, приема больных и обслуживаниях
вызовов в поликлинике, дежурствах, курации больных в стационаре,
наличие книги субординатора и рабочей тетради, отсутствие текстов
лекций.
Ответ ниже среднего уровня, имеющий существенные погрешности и
пробелы в усвоении программы (не аттестация). Не выполнение работ
по приему больных и, на дежурствах, курациях больных в стационаре,
в ведении учетных документаций в стационаре и в поликлинике,
недостатки в заполнении книги субординатора и рабочей тетради,
отсутствие текстов лекций.
Не
удовлетвор
ительно
20 - 54,9
20-10
Балл присутствия на практическом занятии. Не выполнение ни одного
требования, предъявляемых на занятие, отсутствие необходимых
документаций и несвоевременное их заполнение, плохое дежурство,
курация больных в стационаре и
обслуживание вызовов в
поликлинике.
Хронологическое содержание занятия
Содержание
Материалы
5.
Время
Мероприятия
8.30– 9.00 Утренняя
Отчет субординаторов о Амбулаторные
93
Продолжи
т. занятия
карты 30 мин.
конференция
9.00-11.00 Прием амбулаторных больных
или
курация
боль-ных
в
дневном
стационаре. Обсуждение курируемых
больных.
11.00Теоретический
11.55
разбор темы
«Сердцебиение.
Диф.
диагностика
сердцебиения.
Тактика ВОП.
Показания к
госпитализации
в проф.
отделение. Амб.
лечение.
Профилактика.
Определение
трудоспособности.
Принципы
препо-давания
темы»
11.55Перерыв
12.40
12.40Обслуживание
13.30
вызовов на дому
13.3014.15
Подготовка
проблемному
обучению
вызовах
на
дом.
Проведение
клинического аудита.
Каждый
студент
курирует
больных
определенной
палаты
дневного
стационара,
принимает больных под
контролем участкового
врача.
больных.
Проверка исходного
уровня подготовленности
студентов с применением
метода «мозговой
штурм». Опрос
студентов по теме
занятия. Студентам
раздаются ЭКГ, которые
они должны
анализировать,
расшифровать и дать
заключение. Решение
ситуационных задач по
данной теме.
Учебные доски, папка с
ЭКГ, ситуационные
задачи и таблицы,
соответствующие теме
занятия.
Больной, фонен-доскоп, 3 ч.
тонометр, амбулаторная
кар-та
с
данными
клинико-лабора-торных
исследо-ваний.
55 мин.
45 мин
Осмотр больных на дому,
сбор анамнеза, полный
осмотр больного, анализ
данных или лабораторноинструментального
исследо-вания,
обоснование предварительного
и
окончательного
клинического диагнозов.
Определяется
дальнейшая тактика.
к Разбор
пациентов,
клинических
ситуаций
студентами совместно с
преподавателями по 20
этапам.
94
Больной, фонендоскоп, 50мин.
тонометр, амбулаторная
карта
(с
данными
клинико-лабораторных
исследований).
Волонтер, фонендоскоп, 45 мин.
тонометр, клинические
ситуации (с данными
клинико-лабораторных
исследований).
1.
2.
3.
4.
5.
10. Контрольные вопросы.
Дифференциальная диагностика недостаточности кровообращения по стадиям.
Клиническая диагностика недостаточности кровообращения.
Дифференцированное лечение недостаточности кровообращения по стадиям.
Амбулаторное лечение больных с недостаточностью кровообращения,
Тактика ВОП
11. ЛИТЕРАТУРА:
Основная
17. Вудли М., А.Узлан. Терапевтический справочник Вашингтонского Университета.
Практикум, 1995 г.
18. Денисов И.Н. Справочник путеводитель практикующего врача от "А" до "Я”.
ГЭОТАР, Москва, Медицина.,1999г.
19. Матвиенко Г.П. Клиническая диагностика. Справочное пособие для семейного
врача. Минск, Беларусь, 1999 г.
20. Мерта Дж. Справочник врача общей практики. М., Практикум, 1998г.
21. Никитин Ю.П. “Все по уходу за больным в больнице и дома”, ГЭОТАР, Москва,
Медицина, 1998 г.
22. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Том 3, книга 1 и 2. Москва.
Медицинская литература. 2005 г.
23. Окороков А.Н. Диагностика болезней сердца и сосудов. Том 7, 8, 9 и 10. Москва.
Медицинская литература. 2005 г.
24. Симбирцев С.А. “Общая врачебная практика”. 1996 г. П том. С.-Петербург.
25. Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. “Диагностический справочник
терапевта. Беларусь. 1993 г.
Дополнительная
26. Хеглин Р. “Дифференциальная диагностика внутренних болезней”. Медицина 1997
г., 8-том.
27. Денисов И.Д. Энциклопедия клинического обследования больного, ГЭОТАР,
Москва, Медицина.,1998
28. Затурофф “Симптомы внутренних болезней”. М., 1997 г. Практикум.
29. Мартин А.И. Интенсивная терапия, Мир, М.,1997.
30. Мерк, Шарп, Доум “Руководство по медицине” - 2 тома, “Мир”, 1997 г.
31. Беркоц Р. “Руководство по медицине”., 1-П том, М. 1997
32. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств.
Выпуск 1,М., 2002
Медицинские сайты в интернете: www.medmir.ru www.doctor.ru www.medbox.ru
www.medicum.ru www.medline.ru
Практическое занятие №15
Тема: «Головная боль. Дифференциальная диагностика гипертонической болезни и
склеротической артериальной гипертензии. Тактика ВОП. Диспансеризация.
Амбулаторное лечение. Профилактика. Определение трудоспособности»
1. Место проведения и оснащение занятия:
1. Учебный тематический кабинет.
2. Кабинет ЭКГ
3. Кабинет ВОП.
95
4. Учебные пособия, фантомы, муляжи,
ситуационных задач и тестов
5. Телевизор, видео аппаратура, мультимедиа
раздаточный
материал,
сборник
2. Продолжительность занятия
________ часов.
3. Цель преподавания:
Научить ВОП вопросам своевременной диагностики и дифференциальной диагностики
гипертонической болезни и симптоматической склеротической артериальной
гипертонией.
1.
2.
3.
4.
5.
Задачи обучения:
Рассмотреть вопросы тактики при различных вариантах артериальной гипертонии.
Рассмотреть вопросы диагностики гипертонической болезни.
Рассмотреть вопросы диагностики склеротической АГ.
Обсудить дифференцированное и амбулаторное лечение, и тактику врача общей
практики при АГ.
Продемонстрировать больных с гипертонической болезнью и склеротической АГ.
ВОП должен знать:
1.Механизм возникновения артериальной гипертензии.
2.Клинические проявления гипертензионного синдрома.
3.Дифференциальную диагностику гипертонической болезни и склеротического АГ.
4.Показания к госпитализации больных с ГБ и склеротической АГ.
5.Медикаментозные препараты, используемые при лечении артериальных гипертензии в
частности ГБ и склеротической АГ. Амбулаторное лечение больных с ГБ и
склеротисеской АГ.
6. Диспансеризацию больных с ГБ и склеротической АГ.
8. Профилактику ГБ и склеротической АГ.
9. Определение трудоспособности больных с ГБ и склеротической АГ.
ВОП должен уметь:
1. Анализировать данные жалоб и анамнеза больных с ГБ и склеротической АГ.
2. Диагностировать, дифференцировать
по клинике и
ЭКГ различные виды
артериальных гипертензий в частности ГБ и склеротической АГ.
3. Правильно выбрать медикаментозные средства при заболеваниях, сопровождающихся
артериальной гипертензией в частности ГБ и склеротической АГ.
4. Выбрать правильную тактику при ГБ и склеротической АГ.
4. Обоснование темы:
Большинство больных с артериальной гипертензией обращаются за медицинской
помощью к ВОП. Гипертоническая болезнь (ГБ) занимает одно из ведущих мест в
структуре сердечно-сосудистых заболеваний и является одной из основных причин
смертности. Среди населения старше 60 лет развивается симптоматическая
склеротическая артериальная гипертензия. Выбор оптимальных схем терапии пациентов с
АГ сложен, что обусловлено влиянием целого ряда факторов, в том числе наличием
различных побочных реакций препаратов, порой значительно выраженных, что
затрудняет их применение в конкретной клинической ситуации. Усилие врача общей
практики (ВОП) направляется не только на определение тактики при артериальной
96
гипертонии и на выбор препаратов для оказания медикаментозной медицинской помощи,
уточнения места дислокации этой группы больных, подлежащих лечению в условиях СВП
или ГВП, или направлении в специализированные стационары. Отсюда становится
понятным требование от врача общей практики глубоких, современных знаний различных
аспектов этой широко распространенной патологии, от чего, в конечном итоге, зависит
эффективность лечения и качество жизни больного. Эти обстоятельства являются
актуальными для включения данной тематики в программу подготовки ВОП.
5. ПЕРЕЧЕНЬ УЧЕБНЫХ ДИСЦИПЛИН И ИХ РАЗДЕЛОВ, НЕОБХОДИМЫХ
ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ
Анатомия, Гистология с эмбриологией и цитологией, Биология, Нормальная физиология,
Биохимия, Патологическая анатомия, Патологическая физиология, Топографическая
анатомия и оперативная хирургия, Пропедевтика внутренних болезней, Туберкулез,
Онкология, Рентгенология и медицинская радиология, Физиотерапия, Эндокринология,
Факультетская терапия, Госпитальная терапия, Ортопедия
14. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.
6.1. Теоретическая часть
В теоретической части рассматриваются следующие вопросы:
Существуют классификация артериальной гипертензии в зависимости от величины
артериального давления (ВОЗ, 1992 .) и классификация артериальной гипертензии в
зависимости от степени поражения органов- мишеней (ВОЗ, 1993).
В зависимости от тяжести, скорости развития симптомов и осложнений, выделяют
также доброкачественную (медленно прогрессирующую) и злокачественную формы АГ, не
оговоренную в классификации ВОЗ. Существует также такое понятие, как «обезглавленная»
гипертония, при которой систолическое АД составляет140 мм рт.ст., а диастолическое 100 мм рт.ст. и выше.
Классификация артериальной гипертензии в зависимости от величины
артериального давления (ESH/ESC 2007).
Категории
Оптимальное
Нормальное
Высокое нормальное
АГ 1-й степени
АГ 2-й степени
АГ 3-й степени
ИСАГ
САД, мм рт. ст.
<120
<80
<130
<85
130-139
85-89
140-159
90-99
160-179
100-109
>180
>110
≥140
<90
Классификация артериальной гипертензии в зависимости от степени
поражения органов- мишеней (ВОЗ, 1993)
Стадия I
Нет объективных признаков поражения органов-мишеней
Стадия II
Имеется, по меньшей мере, один из следующих признаков поражения органов мишеней:
гипертрофия левого желудочка (рентгенография, ЭКГ, ЭхоКГ);
генерализованнное или локальное сужение артерии сетчатки глаза и поражение
почечных артерий;
протеинурия и /или незначительное повышение уровня креатинина в плазме крови
97
(1,2- 2,0 мг/дл);
ультразвуковые или радиологические данные о наличии атеросклеротической
бляшки (сонные артерии, аорта, подвздошные или бедренные артерии)
Стадия III Наличие комплекса признаков поражения органов- мишеней
Сердце: стенокардия; инфаркт миокарда; сердечная недостаточность.
Головной
мозг:
инсульт;
Преходящее
нарушение
кровообращения;
Гипертоническая энцефалопатия; сосудистые деменции
Почки: уровень креатинина в плазме крови выше 2 мг/дл; почечная недостаточность;
Глазное дно: геморрагия и экссудация с отеком или без него соска зрительного
нерва
Кровеносные сосуды: расслаивающаяся аневризма аорты; окклюзионные
поражения артерий с клиническими проявлениями
Классификация артериальной гипертензии по этиологическому признаку
А. Эссенциальная или первичная гипертония
(90-95%)
Б. Нейроциркуляторная дистония
В. Вторичная гипертония (5-10%)
Причины:
1. Заболевания почек
Паренхиматозные заболевания почек
Острые гломерулонефриты
Хронические нефриты
Хронические пиелонефриты
Обструктивные нефропатии
Поликистоз почек
Заболевания соединительной ткани почек
Диабетическая нефропатия
(III) Врожденная гиперплазия надпочечников
Б. Поражения мозгового вещества:
Феохромоцитома
Опухоль
хромаффинных
клеток,
расположенных вне надпочечников
Раковая опухоль
3. Коарктация аорты и аортиты
4. Осложнения беременности
5. Неврологические заболевания
Повышение
внутричерепного
давления
Опухоли мозга
Энцефалиты
Респираторный ацидоз
Апноэ во время сна
Гидронефроз
Тотальный паралич конечностей
Острая порфирия
Врожденная гипоплазия почек
Отравление свинцом
Травмы почек
Синдром Гейена-Барре
Реноваскулярная гипертония
6. Лекарства или экзогенные вещества:
Ренинсекретирующие опухоли
Гормональные
противозачаточные
Ренопривные гипертонии
средства
Первичная задержка соли (синдром Лиддла,
Кортикостероиды
синдром Гордона)
Симпатомиметики
Хроническая почечая недостаточность любого
Кокаин
происхождения.
Пищевые
продукты,
содержащие
2. Эндокринные заболевания
тиамин
или
ингибиторы
Акромегалия
моноаминооксидазы
Гипотиреоз
Нестероидные противовоспалительные
Гиперкальциемия
препараты
Гипертиреоз
Циклоспорин
Болезни надпочечников:
Эритропоэтин
А. Поражение коркового слоя:
7. Хирургические осложнения
(I) Синдром Кушинга
(II) Первичный альдостеронизм
Постоперационная гипертония
98
Гипертоническая болезнь.
ГБ начинается постепенно и нередко впервые обнаруживается при случайном
измерении АД или диагностическом обследовании. В основе этой формы АГ лежит
первичная деструкция (невроз) высоких сосудорегулирующих центров с последующим
включением нейрогормональных и почечных механизмов. В начальных стадиях
заболевания эти изменения носят функциональный характер, но по мере
прогрессирования АГ к ним присоединяются органические поражения почек, сердца,
центральной нервной системы и других органов.
Симптомы, свидетельствующие о поражении органов -мишеней:
- мозг и глаза: головная боль, головокружение, нарушение зрения, транзиторная
ишемическая атака, чувствительные и двигательные расстройства;
- сердце: сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка;
- почки: жажда, полиурия, никтурия, гематурия;
- периферические артерии: холодные конечности, перемежающаяся хромота.
Во II и III стадиях ГБ на электрокардиограмме (ЭКГ) имеются признаки
гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), в том числе изменения, характерные для
кардиальных осложнений гипертензии.
Во II стадии заболевания, при
эхокрдиографически (ЭхоКГ) выявляются признаки увеличения массы миокарда ЛЖ с
гипертрофией его стенок. Рентгенологически регистрируется гипертрофия ЛЖ и признаки
атеросклероза аорты.
Выделяют 4 стадии гипертонической ангиоретинопати
-первая - минимальное сегментарное или диффузное сужение артерий и артериол;
-вторая - более отчетливое сужение просвета артерий и артериол; умеренное утолщение
их стенок, сдавление вен уплотненными артериолами (феномен перекреста Салюса Гуна); извитость и расширение вен;
-третья - выраженный склероз и неравномерное сужение артериол, кровоизлияния в виде
ярко - красных очагов, полос, кругов; экссудаты типа “взбитой ваты”.
-четвертая - признаки третьей стадии, а также двусторонний отек сосков зрительных
нервов; отек сетчатки, иногда ее отслойка; яркие очажки, группирующиеся вокруг соска и
в области желтого пятна (фигура звезды); прогрессирующее понижение зрения или
внезапная его потеря на один или оба глаза.
На практике выделяют три клинических варианта ГБ: кардиальный, почечный и
церебральный.
Кардиальный
вариант
характеризуется
нарастающими
коронарными
патологическими явлениями типа ИБС, прогрессирующего кардиосклероза. При почечном
типе наблюдаются ранняя гиперфильтрация, периодическая протеинурия, гематурия и в
последующем -почечная недостаточность. Мозговой вариант протекает с типичными
церебральными кризами, возможны ишемические и геморрагические инсульты. В ряде
случаев наблюдается одновременное поражение всех указанных органов. От кардиальных
осложнений умирают 50% больных с ГБ, от сосудистых нарушений головного мозга- 30%,
от почечной недостаточности -5%.
Характерная
особенность
клинического
течения
ГБ
-возникновение
гипертонических кризов. У больных с САГ они наблюдаются реже и развиваются на фоне
более высокого АД. При ГБ, особенно у лиц пожилого возраста, криз иногда может быть
одним из первых проявлений болезни при отсутствии предшествующего периода
заметных повышений АД.
Клинические
особенности
артериальной
гипертензии
у
пожилых
(склеротических АГ).
- возраст > 60 лет;
- АГ при атеросклерозе развивается в результате снижения эластичности аорты и главных
ее ветвей;
- изолированное или непропорциональное повышение систолического давления;
99
- заболевание сравнительно легко переносится, имеет доброкачественное течение;
- систолическое АД > 160 мм рт.ст., диастолическое < 90 мм рт.ст.;
акцент II тона на аорте, грубый систолический шум с металлическим оттенком на
аорте, который хорошо проводится в межлопаточное пространство.
ЛЕЧЕНИЕ
Проблема рациональной фармакотерапии АГ, несмотря на наличие большого
арсенала антигипертензивных лекарственных средств, остается актуальной. Современная
терапия АГ предусматривает не только выбор эффективного гипотензивного для
конкретного больного препарата, но и учет его возможностей в плане предупреждения и
регрессии органоповреждающего действия. Одной из целей снижения АД при АГ
является профилактика ее осложнений. АД должно быть снижено не менее чем на 20-25%
от исходного уровня. Оптимальным можно считать АД систолическое 140 мм рт.ст.,
диастолическое - ниже 90 мм рт.ст. Этот порог снижения АД позволяет ослабить или
полностью ликвидировать симптомы гипертонической энцефалопатии, выраженных
изменений на глазном дне при сохранении достаточной перфузии почек и других
жизненно важных органов.
Общие принципы лечения
* Установить доверительные взаимоотношения с больным.
* Цель лечения - увеличить продолжительность жизни больного и улучшить ее качество.
* Задача лечения- снизить АД до 140/90 мм рт.ст. или ниже с учетом возраста (120130/80 мм рт.ст.- у молодых, <140/90 мм рт.ст. –у пожилых).
* Учитывать все факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
* Рассказать больному о методах немедикаментозного лечения и их преимуществах.
* При легкой и умеренной артериальной гипертонии при отсутствии повреждения
органов-мишеней лечебные мероприятия начинают с амбулаторного мониторинга АД.
Немедикаментозное лечение
Если диастолическое АД у больного составляет 90-100 мм рт. ст. и нет
повреждений органов-мишеней, следует проводить немедикаментозное лечение, об
эффективности, которого можно судить не ранее, чем через 3 месяца. Лечение начинают с
отмены лекарственных средств, повышающих АД (нестероидные противовоспалительные
препараты, кортикостероиды, комбинированные
пероральные
контрацептивы,
эстрогены). Немедикаментозная терапия включает снижение массы тела, занятия
спортом, прекращение курения, аутотренинг, ограничение потребления поваренной соли и
алкоголя.
Известно, что АД при ожирении повышается. При похудании на 1 кг систолическое
АД снижается в среднем на 2,5 мм рт. ст., а диастолическое- на 1,5 мм рт. ст.
Рассчитываются индекс массы тела: H/W2, где H- масса тела (кг), W- рост (м). Если этот
показатель выше 20-25 кг/м2, больному рекомендуют похудеть .
Физическая активность
Для снижения АД полезно регулярно выполнять физические упражнения. Нагрузки
увеличиваются постепенно. Показаны
кратковременные изотонические нагрузки,
например ходьба. Изометрические нагрузки не показаны, так как во время их выполнения
АД повышается.
Аутотренинг
Необходимо избегать перенапряжения. Если это не удается, рекомендуют
аутотренинг.
Диетотерапия
Основными принципами лечебного питания являются:
 Строгое соответствие энергетической ценности рациона энергозатратам организма, а
при сопутствующем ожирении –ограничение суточной калорийности;
100
 Антиатеросклеротическая направленность диеты и обогащение ее эйкозопентаеновой
кислотой, снижающей агрегацию тромбоцитов;
 Уменьшение приема свободной жидкости до 1-1,5 л в сутки;
 Исключение продуктов, возбуждающих центральную нервную и сердечно –
сосудистую системы (крепкие мясные и рыбные бульоны, крепкий чай, кофе), вызывающих
усиленное газообразование, вздутие кишечника (бобы, горох, газированные напитки и др.);
 Включение в диету продуктов, богатых липотропными веществами и клеточными
оболочками, а также продуктов моря (морская рыба, крабы, омары, креветки, морская
капуста);
 Ограничение потребления поваренной соли. Рекомендуют есть едва подсоленную
пищу. Количество поваренной соли в суточном рационе не должно превышать 6 г. Вместе с
тем следует учесть, что во избежание гипохлоремии потребление соли должно быть не
менее 2 гр.в сутки. Вместо соли для подсаливания пищи можно использовать санасол - 1,53,0 гр/сут, который по вкусу напоминает поваренную соль, но не содержит хлористого
натрия.
 Ограничение потребления алкоголя. Алкоголь оказывает вазопрессорное действие.
Ежедневное его употребление в количестве более 20 мл в пересчете на чистый спирт
повышает АД и затрудняет лечение АГ. По этому потребление алкоголя ограничивают до
10-20 мл/сут в пересчете на чистый спирт. Это приводит к снижению АД на 5-10 мм рт. ст.
 Молочно- растительная диета, обогащенная солями магния, также снижает АД.
 Полезны продукты с большим содержанием кальция и низким содержание жира и
кофеина. Исключают продукты, содержащие корень солодки.
Медикаментозное лечение
Современная медицина располагает большим арсеналом гипотензивных препаратов
различного механизма действия (табл. 5-16).
Медикаментозное лечение показано:
- при впервые выявленной стойкой АГ с уровнем диаcтолического АД> 95 мм рт.ст.;
- при повреждении органов- мишеней;
- при безуспешность немедикаментозного лечения.
Выбирая гипотензивный препарат, следует учитывать риск развития побочных
эффектов, а также стараться не допустить ортостатической гипотонии и чрезмерного
снижения АД. Устранить факторы, снижающие эффективность лечения.
Современная тактика применения гипотензивных средств.
Цели медикаментозной терапии при артериальной гипертензии можно
сформулировать следующим образом: Предупреждение заболеваемости и смертности,
связанных с повышением АД (медикаментозная профилактика);
 Предупреждение прогрессирования болезни, в частности, гипертонической болезни
сердца (регрессия гипертрофии миокарда);
 Поддержание АД на оптимальном для больного уровне;
 Улучшение качества жизни.

Показания к стационарному лечению
 Гипертонические кризы тяжелые и средней степени тяжести;
 Учащение гипертонических кризов легкой степени на фоне активного лечения для
уточнения причины кризов и подбора медикаментозной терапии;
 Отсутствие снижение АД, несмотря на комплексное лечение в амбулаторных
условиях;
 Необходимость оценки трудоспособности больного и исключение симптоматической
гипертензии.
Общие указания
101
 Начинают лечение с монотерапии.
 Об эффективности лечения можно судить только через 4 -6 недель.
 При неэффективности лечения: увеличивают дозу препарата до максимальной либо
дополнительно назначают гипотензивный препарат другой группы, либо отменяют
данный препарат и назначают препарат другой группы.
 Одновременно назначают только один препарат данной группы.
 Придерживаются схемы лечения и показаний к назначению различных групп
гипотензивных препаратов.
Начало лечения
Придерживаются поэтапного принципа.
Первый этап: тиазидный диуретик или кардиоселективный - адреноблокатор.
Второй этап: диуретик+ - адреноблокатор.
Третий этап: диуретик+ - адреноблакатор+ ингибитор АПФ.
Иногда начинают с препаратов других групп.
Причины неэффективности лечения
Низкие дозы гипотензивных препаратов, прием средств, повышающих АД
(антидепрессантов, кортикостероидов, НПВС, симпатомиметиков, средств от
насморка, алкалоидов спорыньи, комбинированных пероральных контрацептивов,
психотропных средств).
* Нарушение предписаний врача.
* Стеноз почечных артерий.
* Курение, употребление корня солодки, кофеина.
* Ожирение.
* Злоупотребление алкоголем.
* Избыточное потребление поваренной соли.
* Симптоматическая артериальная гипертония (чаше всего- болезни почек).
* Объемная перегрузка (например, при недостаточных дозах диуретиков).
* Употребление амфетаминов, кокаина и других наркотиков, анаболических стероидов.
Если причины неэффективности лечения не выявлены, больного направляют к
специалисту. Чтобы исключить «смотровую» артериальною гипертонию, АД измеряют
вне клиники, проводят его амбулаторный мониторинг.
*
Общие принципы лечения артериальной гипертензии у пожилых людей
Общие указания
 Лечение показано даже при изолированной систолической артериальной
гипертензии.
 Во многих случаях эффективно не медикаментозное лечение.
 У пожилых ограничение потребления поваренной соли - мера еще более
эффективная, чем у молодых.
 Медикаментозное лечение начинают с половинных доз.
 Больных старше 70 лет при отсутствии у них серьезных сопутствующих
заболеваний лечат так же, как и молодых.
 У лиц старше 80 лет с не осложненной АГ гипотензивная терапия, повидимому, нецелесообразна (не влияет на продолжительность жизни).
 АД снижают постепенно.
 У пожилых гипотензивные препараты чаще дают серьезные побочные эффекты.
 Следует помнить, что пожилые люди часто принимают препараты, влияющие
на АД: НПВС, антипаркинсонические средства, производные фенотиазина.
Принципы медикаментозного лечения артериальной гипертензии у пожилых людей
102
Согласно данным М.С. Кушаковского (1995), на первое место при лечении АГ у
пожилых людей следует поставить антагонисты кальция из подкласса дигидропиридинов
(нифедипин 40мг/сут и его аналоги). Они обладают умеренным диуретическим действием,
активны и при низкорениновой форме АГ, поддерживают почечный и мозговой кровоток,
увеличивают податливость стенок артерий. Очень эффективен и удобен антагонист
кальция II поколения продленного действия исрадипин - 2,5-10мг/сут.
Предпочтительно назначение тиазидных диуретиков в малых дозах, прежде всего
гидрохлортиазид – 12,5-25мг/сут. При гипокалиемии лучше назначать калийсберегающий
диуретик, а не препараты калия или
применять комбинированные препараты,
содержащие тиазидный и калийсберегающий диуретик. У пожилых диуретики могут
усугубить дисфункцию мочевого пузыря (например, недержание мочи).
При стенокардии и имеющихся противопоказаниях к диуретикам назначают адреноблокаторы в малых дозах. При изолированной систолической артериальной
гипертензии эффективны ингибиторы АПФ (особенно при сердечной недостаточности) и
антагонисты кальция. α1-адреноблокаторы следует применять с большой осторожностью,
так как они могут привести к ортостатической гипотензии с ишемией головного мозга.
Экспертиза трудоспособности
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при ГБ:
— I стадия, криз I типа – 3-5 сут.
— IIА стадия, криз I типа – 7-10 сут.
— IIА стадия, криз II типа – 18-24 сут.
— IIБ стадия, криз I типа – 10-20 сут.
— IIБ стадия, кризII типа – 20-30 сут.
— III стадия, криз II типа – 25-30 сут.
— III стадия (обострение) – направление на медико-социальную экспертизу
(МСЭ).
На МСЭ направляются больные АГ с частыми кризами, органическими
изменениями органов-мишеней с их функциональной недостаточностью.
Диспансеризация
Диспансерная группа наблюдения – “Д3”. Динамическое наблюдение
терапевтом: пожизненно, 2-4 раза в год в зависимости от степени тяжести.
Осмотры другими специалистами: кардиолог, офтальмолог, невропатолог,
проводятся не реже 1 раз в год, эндокринолог, уролог осматривает больного по
показаниям.
Обязательный объем исследований:
1. 2-4 раза в год: общеклинические анализы мочи и крови, проба Зимницкого.
2. не реже 1 раза в год: биохимический анализ крови (липиды, электролиты,
креатинин, мочевина, глюкоза), ЭКГ, ЭхоКГ, консультация невропатолога и
офтальмолога.
Основные мероприятия:
— Обучения навыкам здорового образа жизни.
— Коррекция факторов риска.
— Диета.
— Психотерапия.
— Физиотерапия и ЛФК в отделении восстановительного лечения.
— Трудовые рекомендации.
— Медикаментозная профилактика и терапия в соответствии с алгоритмом лечения
больных АГ.
— Санаторно-курортное лечение в санатории кардиологического профиля в период
стабильного лечения заболевания (вне обострения).
103
Профилактика
Наиболее перспективным в XXI веке подходом к проблеме предупреждения
появления новых случаев АГ, а следовательно профилактики сердечно-сосудистых
осложнений является первичная профилактика – устранение или смягчение
модифицируемых факторов риска (устранение гиподинамии, здоровый образ жизни, отказ
от вредных привычек, динамическое наблюдение за пациентами с наследственной
предрасположенностью к АГ). Установлено, что первичная профилактика может удлинить
жизнь на 10-20 лет, уменьшить вероятность инфарктов миокарда и инсультов в 8 раз. Она
снижает вероятность и других болезней цивилизации и обеспечивает высокий уровень
жизни.
В системе профилактики АГ важное место принадлежит и мероприятиям вторичной
профилактики – предупреждение обострений, фатальных и нефатальных осложнений
АГ, что должно быть основной целью лечения АГ в поликлинической сети.
При осуществлении профилактических мероприятий в рамках санитарнопросветительской работы должны широко использоваться образовательные программы
(школы по артериальной гипертензии). Это позволит выработать у населения
приверженность здоровому образу жизни и соблюдению рекомендаций по профилактике
и лечению артериальной гипертензии.
Теоретический опрос проводится методом «ручка на середине стола».
Предлагается задание всей группе, каждый студент записывает на листе свой
вариант ответа и передаёт его соседу, а свою ручку передвигает на середину стола, чтобы
не дополнить свой ответ дополнительно услышанной информацией. Контролируется
занятость в учебном процессе всех членов группы с одновременной оценкой знаний.
Пример: напишите причины головной боли. Каждый студент записывает в свой лист все
варианты ответов например, гипертоническая болезнь, НЦД, хрон. гломерулонефрит,
синдром Кона, феохромацитома, стеноз почечной артерии, мигрень и т.д. Педагог
контролирует работу всей группы и участие в ней каждого, зачитывает и обобщает
результаты ответов. Студенты фиксируют окончательный ответ в своих рабочих тетрадях.
6.2. Аналитическая часть
Задача
Женщина 74 лет обратилась к ВОП с жалобами на повышение артериального
давления, головокружение, шум в ушах, боли в коленных и голеностопных суставах и
нарушение сна.
Из анамнеза: В течении нескольких лет повышается артериальное давление, принимает
раунатин и папазол. Пенсионер, ранее работала учителем, живет одна. Отец болел ИБС.
Объективно: общее состояние средней тяжести, повышенного питания. В коленных и
голеностопных суставах отечность, при движении имеются боли и крепитация. Суставы
кистей деформированы за счет узелков Гебердена-Бушара. Тоны сердца приглушены, на
верхушке систолический шум, акцент 2 тона на аорте, левая граница сердца расширена
влево на 1,5 см. ЧСС 72 уд. АД 160/80 мм.рт.ст. Печень и селезенка не увеличены.
1
2
Принял пациента с
демонстрацией навыков
МЛО
Определил ведущие и
второстепенные жалобы
Поздоровался, посадил напротив себя, собрал паспортные
данные, обращался к больному по имени, использовал простые
слова и предложения понятные для больного
Ведущие жалобы: повышение артериального давления,
головокружение, шум в ушах, боли в коленных и
голеностопных суставах.
Второстепенные жалобы: нарушение сна.
104
3
Anamnesis morbi
4
Anamnesis vitae
5
Выявил факторы риска
6
Определил проблему
пациента
7
Провел объективный
осмотр
8
Оформил
предварительный
диагноз с указанием
категории услуг
Составил план
обследования с
указанием категории
услуг
Самостоятельно
выполнил практический
навык
Анализ и интерпретация
лабораторноинструментальных
исследований
9
10
11
12
13
14
В течении нескольких лет повышается артериальное давление,
принимает раунатин и папазол.
Пенсионер, ранее работала учителем, живет одна. Отец болел
ИБС.
Неуправляемые: пол, возраст, наследственность (отец страдал
ИБС)
Управляемые: ожирение, гиподинамия, АГ, стресс
Основная: повышение артериального давления, боли в
коленных и голеностопных суставах.
Сопутствующая: нарушение сна
Общее состояние средней тяжести, повышенного питания. В
коленных и голеностопных суставах отечность, при движении
имеются боли и крепитация. Суставы кистей деформированы за
счет узелков Гебердена-Бушара. Тоны сердца приглушены, на
верхушке систолический шум, акцент 2 тона на аорте, левая
граница сердца расширена влево на 1,5 см. ЧСС 72 уд. АД
160/80 мм.рт.ст. Печень и селезенка не увеличены.
Осн.: Атеросклероз аорты, сосудов сердца и головного мозга.
Склеротическая артериальная гипертензия.
Соп: ДОА. Ожирение 2 ст.
Категория 1
3.1.: ОАК, ОАМ, сахар крови,ЭКГ, офтальмоскопия.
3.2.: БАК (АСТ, мочевина, креатинин, об. белок, билирубин,
липидный спектр), R-ген суставов, ЭхоКС.
ЭКГ, офтальмоскопия, измерение АД
Показатели доврачебного кабинета: ИМТ-35, АД-160/80
мм.рт.ст., Пульс-72 уд
ОАК: Нв-125, эр-4.5, лейк.-5.3, п/я-1%, с/я-56%, эоз.-1%, СОЭ8 мм/ч
БАК: АЛТ-0.41, АСТ-0.35, мочевина-6.7, креатинин- 0.08,
об.белок-70г/л, сахар-4.7 ммоль/л, холестерин-7 ммоль/л.
ОАМ: кол-во-150, прозрачная, отн.плот.- 1015, белок- абс.,
эпит.-0-1/1, лейк.-1-2/1, эр-0-1/1
ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 75 уд., ЭОС отклонена влево,
признаки ГЛЖ.
R-ген суставов: сужение суставной щели, значительные
остеофиты, субхондральный остеосклероз, кистовидные
просветления в эпифизах.
Дифференциальный
диагноз
Поставил окончательный
диагноз с указанием
категории услуг
ГБ, Симптоматические АГ (почечные, эндокринные,
лекарственные), РА.
Осн.: Атеросклероз аорты, сосудов сердца и головного мозга.
Склеротическая артериальная гипертензия.
Соп: ДОА. Ожирение 2 ст.
Категория 1
Определил в каком виде Вторичная б - лечение заболевания препаратами доказанной
профилактики нуждается эффективности
105
пациент
15
Немедикаментозное
лечение
16
Медикаментозное
лечение
17
Провел обратную связь
18
Определил группу «Д»
наблюдения
19
Теоретические знания и
практические шаги всех
видов профилактики
20
Теоретические знания и
практические шаги об
этапах диспансеризации
Третичная – лечение осложнений, реабилитация,
диспансеризация
Рациональное питание, диета стол N10, нормализация массы
тела, борьба с гиподинамией, режим труда и отдыха, ЛФК,
санаторно-курортное лечение.
 Антигипертензивные препараты – антагонисты кальция,
ингибиторы АПФ, тиазидовые диуретики.
 Гиполипидемические средства - статины
 Антиагреганты
 Хондропротекторы
 НПВС, внутрисуставно протеолитические ферменты
Спросил больного все ли понятно по назначенному лечению,
убедился не осталось ли других вопросов, проблем, все ли
понятно по вопросам немедикаментозной и медикаментозной
терапии. Назначил дату повторного визита.
Д3 – больные с хроническими заболеваниями, нуждающиеся в
лечении
а. – компенсированные (редкие обострения заболевания, без
снижения работоспособности)
б. – субкомпенсированные (частые обострения, снижение
работоспособности)
в. – декомпенсированные (неработоспособные)
1-чная проф-ка: здоровый образ жизни, правильное
рациональное питание, соблюдение режима труда и отдыха.
2-чная проф-ка: раннее выявление заб-я на ранних этапах
(профосмотры, скрининг). Немедикаментозное и
медикаментозное лечение препаратами доказанной
эффективности.
3-чная проф-ка: своевременное наблюдение больных,
профилактика острых и хронических осложнений, мониторинг
лаб.-инструментал. исследований, качественная реабилитация
имеющихся осложнений.
1-й – обосновал и установил нозологическую форму
заболевания и определил группу «Д» наблюдения (Д3)
2-й – определил частоту наблюдений в течении года (осмотр
терапевта 2-3 раз в год)
3-й – обосновал осмотр специалистов (ревматолог,
невропатолог, окулист) если есть необходимость
4-й – определил и обосновал наименование и частоту
лаб.инструмент. исследований в течении года (ОАК, БАК, ЭКГ
2-3 р/год, R-ген суставов 1 р/год)
5-й – составил последовательный план лечебнооздоровительных мероприятий на соответствующий год
6-й – установил и знал критерии эффективности Д-наблюдения
по соответствующей нозологии с последующим переводом в
другую группу Д-наблюдения.
Ситуационные задачи:
1. Больная 62 лет, пенсионерка, длительно страдает стенокардией, гипертонической
болезнью. Жалобы: головные боли, одышка, сердцебиение, давящие боли за грудиной при
незначительной физической нагрузке. Из анамнеза: ухудшение состояния связывает со
106
стрессом. Объективно: кожные покровы влажные. В нижних отделах легких незвонкие
влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, ЧСС и пульс
– 100 в минуту, АД – 160/90 мм.рт.ст. На ЭКГ: ритм синусовый ЧСС- 100 уд в 1 мин. PQ 0,20 сек. В отведениях I, aVL, V5-6 QRS уширен и деформирован за счет зубца R, а в III
aVF V1-3 за счет S. Продолжительность QRS комплекса 0,16 сек. Сегмент ST расположен
дискордантно к основному зубцу.
1. Перечислите не менее 5 заболевания, при которых характерны выше
перечисленные симптомы и ЭКГ изменения;
2. Ваш предварительный диагноз;
3. План дополнительных исследований для подтверждения диагноза;
4. Тактика ВОП и лечение.
2. 70 летнюю женщину последние 2 месяца беспокоят приступы потери сознания. Со слов
дочери приступы длятся до 3-4 минут, сопровождаются непроизвольным
мочеиспусканием. Из анамнеза - последние 2 года отмечает повышение АД до 180/90
мм.рт.ст.
Объективно: больная повышенного питания, ксантелазмы на коже век, извитые сосуды на
висках. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке. ЧСС и
пульс 42 в мин., АД 170/80 мм рт. ст. ЭКГ: Полная АВ диссоциация. Расстояние Р-Р -5, а
R-R -15 больших клеток. Связь между зубцом Р и QRS комплексом не сохранена. В
отведениях I, aVL, V5-6 QRS уширен и деформирован за счет зубца S, а в III aVF V1-3 за
счет R. Продолжительность QRS комплекса 0,12 сек. Сегмент ST расположен
дискордантно к основному зубцу.
1. При каких заболеваниях наблюдаются выше указанные жалобы и ЭКГ изменения;
2. Ваш полный предварительный диагноз;
3. Какой вид артериальной гипертензии у данного больного и укажите наиболее
эффективные гипотензивные препараты;
4. Тактика ВОП.
3. 68 летняя больная Т. в течение многих лет страдает ГБ и ИБС. 5 лет назад перенесла
инфаркт миокарда. Последние 2 года по назначению врача принимает аспирин, дигоксин
и диуретики, так как появилась одышка и отеки на ногах. При повышение АД принимает
адельфан. Последние 3 недели по совету мужа самостоятельно начала применять атенолол
50 мг по 1 таблетке 2 раза в день. В момент осмотра жалуется на появление
головокружения и обмороков 1-2 раза в день по 2-3 минуты, слабость, усиление одышки.
Объективно АД 130/60 мм.рт.ст. ЧСС и пульс 40 в мин. На ЭКГ: ритм синусовый ЧСС- 40
уд в 1 мин. PQ во всех отведениях- 0,22 сек, регулярное выпадение QRS комплекса в виде
1:2. В отведениях I, aVL, V5-6 QRS уширен за счет зубца S, а в III aVF V1-3 за счет R и
QRS комплекс виде rSR. Продолжительность QRS -0,16 сек.
1. При каких заболеваниях наблюдаются выше указанные симптомы и ЭКГ
изменения;
2. Что привело к урежению пульса;
3. Полный предварительный диагноз;
4. Тактика ВОП и плановое лечение.
4. Больная Г., 55 лет обратилась в поликлинику с просьбой заполнить санитарнокурортную карту. Из анамнеза в течение 4 лет отмечает повышение АД. Отец умер
от инфаркта миокарда, у старшего брата также повышается АД. Лечилась
амбулаторно. При повышение АД принимает адельфан. Объективно: больная
повышенное питание. Над легкими везикулярное дыхание. Границы сердца: правая
по правому краю грудины, верхняя на III м/р, левая - на 3 см кнаружи от левой
среднеключичной линии. Аускультативно: тоны приглушены, ритмичные, акцент II
107
тона над аортой. Пульс 84 уд/мин, ритмичный. АД 170/100 мм.рт.ст. Печень не
увеличена.
1.Перечислите группы заболеваний, при которых наблюдается повышение АД;
2. Ваш предварительный диагноз;
3. План обследования;
4. Перечислите основные группы гипотензивных препаратов.
5. 58 летняя больная в течение 4 лет отмечает повышение АД до 160/90 мм рт. ст. Раньше
при головных болях периодически принимала адельфан. 1-2 раза в году получала
стационарное лечение. В течение 8 месяцев по назначению врача регулярно принимала
берлиприл по 5 мг два раза в день и гипотиазид 1 таблетку 2 раза в неделю. На фоне
лечения АД держится в пределах 120- 130/80 мм.рт.ст. В течение 2 месяцев беспокоит
мучительный сухой кашель, усиливающийся в горизонтальном положении. Обратилась к
знакомому врачу. Диагностирован хронический бронхит в ст. обострения и назначен
бромгексин, ампициллин, глюконат кальция. 10 дневный курс лечения оказался не
эффективным. При осмотре со стороны внутренних органов особых изменений не
выявлено. АД 130/80 мм рт. ст.
1. Ваш предварительный диагноз;
2. Укажите причину сухого кашля;
3. Тактика ВОП;
4. План обследования.
5. Перечислите основные факторы риска при АГ.
6. Больная Н., 50 лет, жалуется на головные боли в теменно-затылочной части, одышку
при ходьбе, приступы удушья по ночам, перебои в работе сердца. Из анамнеза повышение
АД отмечает более 8 лет.В последние годы появились загрудинные боли при физической
нагрузке с иррадиацией в левую руку. Боли продолжаются 2-5 мин и проходят в покое.
Объективно: над легкими везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные,
акцент II тона над аортой. АД 180/100 мм рт.ст. Отеков нет. На ЭКГ: ритм синусовый
ЧСС- 88 уд в 1 мин. PQ - 0,18 сек. В отведениях I, aVL, V5-6 высокий зубец R, а в III aVF
V1-3 глубокий S. Продолжительность QRS комплекса 0,10 сек. Косонисходящее снижение
сегмента ST.
1. При заболеваниях каких органов наблюдается повышение АД;
2. Ваш предварительный полный диагноз;
3. План обследования;
4. Лечение (немедикаментозное и медикаментозное).
7 . Больной А., 66 лет, проснулся ночью от внезапно возникшего приступа удушья с
затрудненным вдохом, головными болями. Из анамнеза: страдает более 15 лет
гипертонической болезнью. 3 года назад перенес инфаркт миокарда. Объективно: общее
состояние тяжелое. Положение ортопноэ. Клокочущее дыхание, резко выраженная
одышка. Над всей поверхностью легких разнокалиберные влажные хрипы. Тоны сердца
глухие, акцент II тона над аортой и легочной артерией, на верхушке ритм галопа. ЧСС 100
уд. в 1 мин ритмичное. АД 210/120 мм рт.ст. Живот мягкий б/б. Периферических отеков
нет.
1. Укажите причину ухудшения состояния больного;
2. Ваш полный предварительный диагноз;
3. Неотложная помощь с указанием дозы препарата.
8 . Больной С., 30 лет жалуется на головные боли, ухудшение зрения, общую слабость. 3
года назад после простуды появились отеки на лице и ногах, которые быстро прошли.
Ухудшение состояния, после перенесенной ангины. Объективно: кожные покровы чистые,
108
бледные, одутловатое лицо. В легких ослабленное везикулярное дыхание. Тоны сердца
приглушены ритмичные, акцент II тона на аорте. Пульс-78 уд в 1 мин. АД 210/120 мм рт.
ст. ОАК: Hg 100 г/л, эритроциты- 3,0 х1012/л, лейкоциты 7,8х 109/л, СОЭ -35 мм/ч. Анализ
мочи: удельный вес - 1016; белок 3,5 г/сутки; лейкоциты 5-6/1, эритроциты измененные
16-18/1, цилиндры гиалиновые 1-2-3/1, зернистые 0-1-2/1.
1.Перечислите основные клинические и лабораторные признаки почечнопаренхиматозных АГ;
2. Ваш предварительный диагноз;
3. План обследования;
4. Тактика ВОП и лечение.
Тесты.
1. 001. Повышенное артериальное давление на руках и понижение на ногах характерно:
а) гипертоническая болезнь
б) для коарктации аорты
в) для синдрома Кона
г) для болезни Иценко - Кушинга
д) склеротик артериальная гипертензия
2. 002. Быстропрогрессирующее повышение артериального давления до высокого уровня
(диастолического АД выше 120 мм.рт.ст.), наличие признаков поражения почек, отек
соска зрительного нерва,энцефалопатия наиболее характерны:
а) для синдрома Иценко - Кушинга
б) для артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите
в) для артериальной гипертензии при нефроптозе
г) для артериальной гипертензии при снижении эластичности аорты
д) для злокачественной гипертензии
3. 003. Причиной паренхиматозных почечных артериальных гипертензий не могут
являться:
а) хронический гломерулонефрит
б) хронический пиелонефрит
в) поликистоз почек
г) острый гломерулонефрит
д) инфаркт почки
4. 004. Наиболее информативным методом диагностики вазоренальной гипертензии
является:
а) внутривенная пиелография
б) определение ренина плазмы крови
в) изотопная ренография
г) почечная артериография
д) обнаружение в крови альдостерона
5. 005. Увеличение систолического артериального давления является характерным:
а) при аортальной недостаточности
б) при аортальном стенозе
в) при комбинированном аортальном пороке
г) при митральной недостаточности
д) стенозе легочной артерии
6. 006. К вариантам течения артериальной гипертензии при феохромоцитоме не относятся:
109
а) кризовое течение на фоне нормального артериального давления или умеренной
артериальной гипертензии б) стойкое повышение артериального давления без кризов
в) кризовое течение на фоне постоянно повышенного артериального давления
г) лабилное сохранение артериального давления
д) быстрое подъем и снижение артериального давления
7. 007. Кризовое течение артериальной гипертензии часто наблюдается:
а) при врожденном адреногенитальном синдроме
б) при синдроме Иценко - Кушинга
в) при первичном гиперальдостеронизме
г) при гипертиреозе
д) при феохромоцитоме
8. 008. Разность артериального давления на правой и левой руке свыше 20 мм.рт. ст.
характерна:
а) для болезни Такаясу
б) для коарктации аорты
в) для злокачественной формы гипертонической болезни
г) для артериальной гипертензии при стенозе почечной артерии
д) хроническому гломерулонефриту
9. 009. Решающее значение для диагностики поликистоза почек имеет:
а) пальпация увеличенной почки
б) указание на отягощенную наследственность по поликистозу
в) изотопная ренография
г) ультразвуковое исследование почек
д) общий анализ мочи
10. 010. Лечение артериальной гипертензии у больных с феохромоцитомой целесообразно
начинать:
а) с назначения α-адреноблокаторов и при необходимости добавления β-адреноблокаторов
б) с назначения β-адреноблокаторов и при необходимости добавления α-адреноблокаторов
в) назначение антаганистов кальция
г) назначения ангетинзин превращающего фермента
д) назначение производных раувольфии
11. 011.Что из перечисленных не является признаком симптоматической артериальной
гипертензии:
а) возраст больного моложе 40 лет
б) эффективность гипотензивной терапии
в) примущественное повышение систолического артериального давления
г) примущественное повышение диастолического артериального давления
д) отсутсвие существенных жалоб при наличии высокой артериального давления
12. 012.Препараты доказанной эффективности рекомендуемые при гипертонических
кризах:
а) клофеллин , коринфар
б) резерпин
в) эналаприл
г) верошпирон
д) папаверин
110
6.3. Практическая часть
Перечень навыков, которым ВОП должен владеть после завершения занятий по
данной тематике
Проводится осмотр больных совместно со студентами в кабинете ВОП во время
приема. В паспортной части амбулаторной карты обращают внимания на возраст,
профессию. Свои особенности имеет жалобы больных. Из анализа жизни отмечают
факторы риска, перенесенные и имеющиеся сопутствующие заболевания. Анализ
заболевания содержит сведения о давности заболевания, ранее проведенное амбулаторное,
стационарное лечения, результаты обследований, эффективность принятых лекарственных
препаратов. Имеет знание выяснить соблюдал ли больной рекомендации врача, причина
повторного и нынешнего обращения в поликлинику, что способствовало ухудшению
состояния, повышению АД. При объективном осмотре обращают внимания на настоящее
состояние, внешние, возможные проявления артериальной гипертензии, проводят
физикальное обследование по органам, фиксируют, нет ли гипертрофии левого желудка,
характер пульса и повышение АД. Выясняют состояния глаз, как органа- мишени при
артериальной гипертензии. Во время обследования больного необходимо соблюдение этики
и деонтологии, четкость, последовательность, пошаговое выполнение практических навыков
студентами.
№
этапа
Головная боль
Гипертоническая болезнь , склеротическая артериальная гипертензия
Показатели/интерпретация
Не выполнено
Выполнено полностью
Обследование пациента
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
ЭКГ
Глазное дно
Рентгенологическое исследование
Консультация ЛОР врача
Консультация невропатолога
Дифференциальная диагностика
Постановка диагноза
Тактика ВОП
Профилактические мероприятия
0
50
0
20
0
10
0
10
0
10
ИТОГО
0
100
7. КОЛИЧЕСТВО И ВИДЫ КОНТРОЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ДЛЯ ОЦЕНКИ
ЗНАНИЙ СТУДЕНТА




Уровни
оценок
Устно
Письменно
Решение ситуационных задач
Демонстрация освоенных практических навыков
Рейтинг
баллы
96-100
8. Критерии оценки текущего контроля
Характеристика работы студента
Ответ оригинален и высшего качества, превышающий требования
программы. Высокое качество выполнения практических работ,
оформления историй болезней и наличие конспекта лекций, книги
субординатора и рабочей тетради, выступления и активное участие с
докладами на утренних конференциях, использование в ответах на
111
занятиях данных по Интернету, активное участие на клинических и
тематических разборах, дежурствах и курациях больных в стационаре
и обслуживаниях вызовов в поликлинике.
Отлично
86-100%
91-95
Высокое качество ответа, превышающее требования программы,
грамотное выполнение работ и оформления их, наличие конспекта
лекций, книги субординатора и рабочей тетради, выступления с
докладами на утренних конференций, активное участие на
клинических и тематических разборах, дежурствах и курациях
больных в стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике.
86-90
Ответ правильный, выступления по дополнительной литературе,
правильное выполнение практических заданий, наличие конспекта
лекций, книги субординатора и рабочей тетради, правильное ведение
историй болезни, активное участие на утренних конференциях,
клинических и тематических разборах, дежурствах и курациях
больных в стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике.
Ответ хорошего качества, соответствующий программе, активное
выполнение практических работ, наличие конспекта лекций, книги
субординатора и рабочей тетради, своевременное и правильное
заполнение историй болезни и амбулаторных карт, качественные
курация больных и дежурства в стационаре и обслуживаниях вызовов
в поликлинике.
Ответ выше среднего, в основном соответствующий требованиям
программы. Участие в выполнении практических работ, наличие
текста лекций, книги субординатора и рабочей тетради, своевременное
и правильное заполнение историй болезни и амбулаторных карт,
качественные курация больных и дежурства в стационаре и
обслуживаниях вызовов в поликлинике.
81-85,9
Хорошо
71-85,9%
76-80
71-75,9
Удовлетво
рительно
66-70,9
55-70,9%
61-65,9
Ответ средний по качеству, возможны отдельные погрешности при
выполнении работ или небрежность в оформлении протоколов и
лекционных записях, книги субординатора и рабочей тетради, а также
в ведении учетных документаций в стационаре и поликлинике.
Средний по уровню ответ, имеющий неточности, отдельные
погрешности в выполнении работ, приема больных и обслуживаниях
вызовов в поликлинике, дежурств, курации больных в стационаре,
наличие лекционной тетради, книги субординатора и рабочей тетради,
но недостаточном уровне ведение их, неточное оформление учетных
документаций в стационаре и в поликлинике.
Ответ имеет серьезные ошибки, участие в выполнении практических
работ, не аккуратное ведение учетных документаций в стационаре и в
поликлинике, и лекционной тетради, несвоевременное выполнение
заданий, дежурства, курации больных в стационаре и обслуживания
вызовов в поликлинике низкого качества.
55-60,9
Ответ среднего уровня с существенными недостатками. Пассивное
участие в выполнении работ, приема больных и обслуживаниях
вызовов в поликлинике, дежурствах, курации больных в стационаре,
наличие книги субординатора и рабочей тетради, отсутствие текстов
лекций.
112
Не
удовлетвор
ительно
20 - 54,9
20-10
Ответ ниже среднего уровня, имеющий существенные погрешности и
пробелы в усвоении программы (не аттестация). Не выполнение работ
по приему больных и, на дежурствах, курациях больных в стационаре,
в ведении учетных документаций в стационаре и в поликлинике,
недостатки в заполнении книги субординатора и рабочей тетради,
отсутствие текстов лекций.
Балл присутствия на практическом занятии. Не выполнение ни одного
требования, предъявляемых на занятие, отсутствие необходимых
документаций и несвоевременное их заполнение, плохое дежурство,
курация больных в стационаре и
обслуживание вызовов в
поликлинике.
9. Хронологическое содержание занятия
Время
Мероприятия
8.30– 9.00
Утренняя
конференция
9.00-11.00
11.00-11.55
11.55-12.40
12.40-13.30
13.30-14.15
Содержание
Отчет субординаторов о
вызовах на дом. Проведение
клинического аудита.
Прием амбулаторных Каждый студент курирует
больных или курация больных
определенной
больных в дневном палаты дневного стационара,
стационаре.
принимает больных под
Обсуждение
контролем
участкового
курируемых больных. врача.
Теоретический разбор
темы «Головная боль.
Диф. диагностика ГБ
и САГ Тактика ВОП.
Диспансер. Амб.
лече-ние.
Профилактика.
Определение трудоспособности. Принципы препод. темы»
Перерыв
Обслуживание
вызовов на дом.
Подготовка
Проверка исходного уровня
подготовленности студентов
с
применением метода
«ручка на середине стола».
Опрос студентов по теме
занятия.
Решение
ситуационных
задач
по
данной теме.
Осмотр больных на дому,
сбор анамнеза,
полный
осмотр больного, анализ
данных или лабораторноинструментального
исследования, обоснование
предварительного
и
окончательного
клинического
диагнозов.
Определяется
дальнейшая
тактика.
к Разбор
пациентов,
113
Материалы
Амбулаторные
карты больных.
Продол
жит
занятия
30 мин.
Больной, фонен- 3 ч.
доскоп,
тонометр,
амбулаторная
кар-та с данными
клинико-лабораторных исследований.
Таблицы, соотве- 55 мин.
тствующие теме
занятия, папка с
ЭКГ,
данные
лабораторноинструментальн
ых исследований,
ситуационные
задачи.
Больной,
фонендоскоп,
тонометр,
амбулаторная
карта (с данными
клиниколабораторных
исследований).
Волонтер,
45 мин
50мин.
45 мин.
проблемному
обучению
клинических
ситуаций
студентами совместно с
преподавателями
по
20
этапам.
фонендоскоп,
тонометр,
клинические
ситуации
(с
данными
клиниколабораторных
исследований).
10. Контрольные вопросы.
1. Дифференциальный диагноз артериальной гипертонии.
2. Диагностика гипертонической болезни и склеротической АГ.
3. Дифференциальный диагностика ГБ и склеротической АГ
4. 4.Тактика ВОП при артериальной гипертонии.
5. Тактика введение больных с ГБ и склеротической АГ и их диспансеризация.
6. Амбулаторное лечение больных с ГБ и склеротической.
7. Определение трудоспособности больных с ГБ и склеротической.
8. Механизм действия диуретиков.
9. Механизм действия В-блокаторов.
10. Механизм действия ингибиторов АПФ.
11. Механизм действия антагонистов кальция.
12. Диспансеризация больных с артериальной гипертонией.
13. Первичная и вторичная профилактика артериальной гипертонии.
11. ЛИТЕРАТУРА:
Основная
1. Вудли М., А.Узлан. Терапевтический справочник Вашингтонского Университета.
Практикум, 1995 г.
2. Денисов И.Н. Справочник путеводитель практикующего врача от "А" до "Я”.
ГЭОТАР, Москва, Медицина.,1999г.
3. Матвиенко Г.П. Клиническая диагностика. Справочное пособие для семейного врача.
Минск, Беларусь, 1999 г.
4. Мерта Дж. Справочник врача общей практики. М., Практикум, 1998г.
5. Никитин Ю.П. “Все по уходу за больным в больнице и дома”, ГЭОТАР, Москва,
Медицина, 1998 г.
6. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Том 3, книга 1 и 2. Москва.
Медицинская литература. 2005 г.
7. Окороков А.Н. Диагностика болезней сердца и сосудов. Том 7, 8, 9 и 10. Москва.
Медицинская литература. 2005 г.
8. Симбирцев С.А. “Общая врачебная практика”. 1996 г. П том. С.-Петербург.
9. Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. “Диагностический справочник терапевта.
Беларусь. 1993 г.
Дополнительная
1. Хеглин Р. “Дифференциальная диагностика внутренних болезней”. Медицина 1997 г.,
8-том.
2. Денисов И.Д. Энциклопедия клинического обследования больного, ГЭОТАР, Москва,
Медицина.,1998
3. Затурофф “Симптомы внутренних болезней”. М., 1997 г. Практикум.
4. Мартин А.И. Интенсивная терапия, Мир, М.,1997.
5. Мерк, Шарп, Доум “Руководство по медицине” - 2 тома, “Мир”, 1997 г.
114
6. Беркоц Р. “Руководство по медицине”., 1-П том, М. 1997
7. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств.
Выпуск 1,М., 2002
Практическое занятие № 16.
Тема: «Головная боль. Дифференциальная диагностика артериальной гипертонии
по стадиям, степеням. Стратификация риска. Тактика ВОП. Диспансеризация.
Амбулаторное лечение. Профилактика. Определение трудоспособности»
1. Место проведения и оснащение занятия:
6. Учебный тематический кабинет.
7. Кабинет ЭКГ
8. Кабинет ВОП.
9. Учебные пособия, фантомы, муляжи, раздаточный материал,
ситуационных задач и тестов
10. Телевизор, видео аппаратура, мультимедиа
сборник
2. Продолжительность занятия
________ часов.
3. Цель преподавания:
Научить ВОП вопросам своевременной диагностики и дифференциальной
диагностики гипертонической болезни и симптоматической склеротической артериальной
гипертонией.
Задачи обучения:
Рассмотреть вопросы тактики по стадиям и степеням артериальной гипертонии.
Рассмотреть вопросы диагностики гипертонической болезни.
Рассмотреть вопросы стратификации риска АГ.
Обсудить дифференцированное и амбулаторное лечение, и тактику врача общей
практики по стадиям и степеням АГ.
10.Продемонстрировать больных с гипертонической болезнью с различными стадиями
АГ.
6.
7.
8.
9.
ВОП должен знать:
1.Механизм возникновения артериальной гипертензии.
2.Клинические проявления гипертензионного синдрома.
3.Дифференциальную диагностику гипертонической болезни по стадиям и степеням АГ.
4.Показания к госпитализации больных с ГБ.
5.Медикаментозные препараты, используемые при лечении артериальных гипертензии в
частности ГБ. Амбулаторное лечение больных с ГБ.
6. Диспансеризацию больных с ГБ.
8. Профилактику ГБ.
9. Определение трудоспособности больных с ГБ.
ВОП должен уметь:
5. Анализировать данные жалоб и анамнеза больных с ГБ.
115
6. Диагностировать, дифференцировать
по клинике и
ЭКГ различные виды
артериальных гипертензий в частности ГБ.
7. Правильно выбрать медикаментозные средства при заболеваниях, сопровождающихся
артериальной гипертензией в частности ГБ.
8. Выбрать правильную тактику при ГБ.
4. Обоснование темы:
Большинство больных с артериальной гипертензией обращаются за медицинской
помощью к ВОП. Гипертоническая болезнь (ГБ) занимает одно из ведущих мест в
структуре сердечно-сосудистых заболеваний и является одной из основных причин
смертности. Среди населения старше 60 лет развивается симптоматическая
склеротическая артериальная гипертензия. Выбор оптимальных схем терапии пациентов с
АГ сложен, что обусловлено влиянием целого ряда факторов, в том числе наличием
различных побочных реакций препаратов, порой значительно выраженных, что
затрудняет их применение в конкретной клинической ситуации. Усилие врача общей
практики (ВОП) направляется не только на определение тактики при артериальной
гипертонии и на выбор препаратов для оказания медикаментозной медицинской помощи,
уточнения места дислокации этой группы больных, подлежащих лечению в условиях СВП
или ГВП, или направлении в специализированные стационары. Отсюда становится
понятным требование от врача общей практики глубоких, современных знаний различных
аспектов этой широко распространенной патологии, от чего, в конечном итоге, зависит
эффективность лечения и качество жизни больного. Эти обстоятельства являются
актуальными для включения данной тематики в программу подготовки ВОП.
5. ПЕРЕЧЕНЬ УЧЕБНЫХ ДИСЦИПЛИН И ИХ РАЗДЕЛОВ, НЕОБХОДИМЫХ
ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ
Анатомия, Гистология с эмбриологией и цитологией, Биология, Нормальная
физиология, Биохимия, Патологическая анатомия, Патологическая физиология,
Топографическая анатомия и оперативная хирургия, Пропедевтика внутренних болезней,
Туберкулез, Онкология, Рентгенология и медицинская радиология, Физиотерапия,
Эндокринология, Факультетская терапия, Госпитальная терапия, Ортопедия
6.СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.
6.1. Теоретическая часть
Артериальная гипертензия - синдром стойкого повышения артериального
давления, когда систолическое давление равно или превышает 140 мм. рт. ст., а
диастолическое давление равно или превышает 90 мм рт. ст.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ/МОГ (1999) АГ диагностируют при выше
названных значениях регистрируемые не менее двух измерений во время не менее двух
последовательных визитов к врачу при условии, что больной не принимает гипотензивной
терапии.
Для обозначения соответствующей нозологической формы традиционное название
«гипертоническая болезнь», признается допустимым в качестве эквивалента терминов
«эссенциальная гипертензия» или «первичная гипертензия».
Классификация эссенциальной АГ по стадиям (ВОЗ-1993, 1996 гг.)
АГ I стадии: отсутствие изменений в органах мишеней
АГ II стадии: наличие одного и/или нескольких изменений со стороны органовмишеней:
116




ГЛЖ (ЭКГ, ЭхоКГ или рентгенография)
Протеинурия и/или креатининемия 1,2-2,0 мг/дл
Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки
Атеросклеротическое поражение аорты, сонных, коронарных, подвздошных или
бедренных артерий (по данным УЗИ или ангиографического исследования)
АГ III стадии: наличие симптомов поражения органов-мишеней
Сердце: Стенокардия, Инфаркт миокарда, Сердечная недостаточность
Мозг: Инсульт, ПНМК, ГЭ, Сосудистая деменция
Сетчатка: Геморрагии или экссудаты с наличием или отсутствием отека соска
зрительного нерва
Почки: Креатининемия более 2 мг/дл, Почечная недостаточность
Сосудистые заболевания: Расслаивающая аневризма аорты, Симптомы
окклюзионного поражения периферических артерий
Классификация АГ по уровню АД (ESH/ESC 2007)
Категории
Оптимальное
Нормальное
Высокое нормальное
АГ 1-й степени
АГ 2-й степени
АГ 3-й степени
ИСАГ
САД, мм рт. ст.
<120
<130
130-139
140-159
160-179
>180
≥140
ДАД, мм рт. ст.
<80
<85
85-89
90-99
100-109
>110
<90
«Целевые уровни АД»
Общая популяция больных
<140/90 мм рт.ст
АГ+СД, протеинурия < 1 г/сут.
АГ+СД, протеинурия > 1 г/сут.
120/75 мм рт.ст
АГ+ХПН
У больных с АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих
факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также ассоциированных
клинических состояний имеет не меньшее значения, чем степень повышения АД, в связи с
чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от
степени риска.
117
Критерии стратификации риска
Поражение органов
мишеней
Факторы риска










Мужчины старше 55 лет
Женщины старше 65 лет
Курение
Уровень ад
Холестерин более 6,1
ммоль/л
Хлнп > 4,0 ммоль/л
хлвп:
< 1,0 ммоль/л
Семейный анамнез (у
женщин моложе 65 лет, у
мужчин моложе 55 лет)
Ожирение
Низкая физическая
активность
 Гипертрофия
левого
желудочка (эхокг, ЭКГ
или гипертрофия)
 Микроальбуминурия 30300
мг/сут.
И
/или
креатинемия 1,2-2 мг/дл
 УЗИ
или
рентгенологические
признаки
распространенной
атеросклеротической
бляшки в магистральных
сосудах.
 Гипертоническая
ретинопатия
III-IV
степени
Ассоциированные
клинические состояния
(АКС)
 Цереброваскулярные
заболевания:
ишемический инсульт
геморрагический инсульт
транзиторная ишемическая
атака
 Заболевания сердца
Инфаркт миокарда
Стенокардия
Коронарная
реваскуляризация
Застойная
сердечная
недостаточность
 Заболевания почек
диабетическая нефропатия
почечная недостаточность,
макроальбуминурия > 300
мг/сут. (креатинин более 2
мг/дл
 Сосудистые заболевания
расслаивающая аневризма
аорты, поражение
периферических артерий
 Гипертоническая
ретинопатия
геморрагии или экссудаты
отек диска зрительного
нерва
 Сахарный диабет
Критерии стратификации риска, степень риска
Критери
и риска
Низкий
риск
(риск 1)
Средний
риск
(риск 2)
Диагностические критерии
Степень
АГ
Фактор
ы риска
I степень
II-III
степень
Риск
развития СС
осложнений
в
ближайшие
10 лет
АКС
нет
Поражени
е органов
мишеней
нет
нет
нет
нет
118
нет
Примечания
менее 15%
Принципиальным
признаком
является наличие
15-20%
Высокий
риск
(риск 3)
Очень
высокий
риск
(риск 4)
I-III
степень
есть
нет
нет
I-III
степень
+/-
есть
нет
20-30%
I-III
степень
+/-
+/-
есть
более 30%
факторов риска
при отсутствии
поражения
органов мишеней
и АСК
Поражение
органов мишеней
независимо от
степени АГ и
факторов риска
Наличие АСК
независимо от
степени АГ, а
также больные с
высоки
нормальным АД
при наличии СД.
Примеры диагностических заключений
 ГБ II стадии. Степень АГ 3. ДЛП. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий)
 ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень
высокий)
 ГБ II стадии. Степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3
(высокий)
 ГБ III стадии. Степень АГ 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних
конечностей. Перемежающая хромота. Риск 4 (очень высокий)
 ГБ I стадии. Степень АГ 1. СД тип 2. Риск 4 (очень высокий)
 ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. ПИКС (год). ГБ III стадии. Степень АГ 2.
Риск 4 (очень высокий)
Рекомендации по формулированию диагноза Маколкина В.И. 2000 г.
1. Наименование болезни - «гипертоническая болезнь» или «эссенциальная
гипертония».
2. Стадия течения - согласно классификации ВОЗ
3. Конкретное указание поражение органов - мишеней (ГЛЖ, ангиопатия глазного
дна, поражение церебральных сосудов, поражение почек)
4. Указание сопутствующих факторов риска
5. Степень повышения АД
С целью установления полного клинического диагноза необходимо провести
обязательные и дополнительные функционально - лабораторные методы исследования.
Ниже приведены основные принципы диагностического обследования больных.
119
Принципы диагностического обследования при АГ (ВНОК, 2004)
Принципы ведения больных артериальной гипертензией в условиях СВП.
1. Устранение отрицательных психоэмоциональных и психосоциальных стрессовых
ситуаций.
2. Немедикаментозные методы лечения.
3. Медикаментозная гипотензивная терапия.
4. Улучшение церебрального кровотока (лечение цереброангиопротекторами).
5. Лечение осложнений: купирование гипертонических кризов, церебральных
нарушений,
левожелудочковой
недостаточности,
хронической
почечной
недостаточности, застойной недостаточности кровообращения.
6. Экстракорпоральная терапия.
7. Санаторно-курортное лечение.
Устранение отрицательных психоэмоциональных и психосоциальных стрессовых
ситуаций
Устранение стрессовых психоэмоциональных и психосоциальных стрессовых
ситуаций, нормализация взаимоотношений в семье, на работе способствуют снижению
АД, а на начальных этапах развития АГ могут даже нормализовать АД. Следует
организовать здоровый быт, отдых, нормальную трудовую деятельность. Необходимо
также прекратить прием лекарственных средств, повышающих АД (гормональных
контрацептивов,
НПВС,
глюкои
минералокортикоидов,
антидепрессантов,
симпатомиметиков).
Немедикаментозные методы лечения
Немедикаментозные методы лечения могут и должны применяться в том или ином
объеме (в зависимости от индивидуальных особенностей течения АГ) на любой стадии
заболевания. При легкой АГ без признаков поражения органов-мишеней
немедикаментозные методы лечения полностью нормализуют АД. Эффект
немедикаментозного лечения оценивается через 2-4 месяца.
1. Лечебное питание
2. Нормализация массы тела
120
3. Ограничение потребления алкоголя и прекращение курения
4. Регулярные динамические физические нагрузки
5. Психорелаксация, рациональная психотерапия
6. Иглорефлексотерапия
7. Точечный массаж
8. Физиотерапевтическое лечение
9. Гипоксические тренировки
10. Фитотерапия
Лечебное питание
Наиболее патогенетически обоснованной при гипертонической болезни является
гипонатриевая диета №10. Основными принципами лечебного питания являются:
 строгое соответствие энергетической ценности рациона энергозатратам организма, а при
сопутствующем ожирении - ограничение суточной калорийности
 антиатеросклеротическая направленность диеты и обогащение ее эйкозопентаеновой
кислотой, снижающей агрегацию тромбоцитов
 уменьшение приема свободной жидкости до 1-1,5 л в сутки
 исключение продуктов, возбуждающих центральную нервную и сердечно-сосудистую
систему (крепкие мясные и рыбные бульоны, крепкий чай, кофе), вызывающих усиление
газообразование, вздутие кишечника (бобы, горох, газированные напитки)
 снижение содержания поваренной соли. Достоверно снижает АД ограничение натрия
хлорида с 3,5 до 2 г в сутки. В целях ограничения употребления поваренной соли следует
отказаться от подсаливания пищи и от продуктов, содержащих много соли (сельдь,
копчености, рыбные консервы, соленые огурцы и др.). Во избежании гипохлоремии
потребление соли должно быть не менее 2 г в сутки. Вместо соли для подсаливания пищи
можно использовать санасол, не содержащий натрий, в количестве 1,5-3 г. Оптимальным
считается употребление 4-5 г соли в сутки.
 снижение употребления с пищей насыщенных жиров и обогащение рациона
ненасыщенными жирами, что способствует умеренному снижению АД
 обогащение рациона продуктами, содержащий магний и калий, т.к. они быстрее
выводятся из организма на фоне гипонатриевой диеты
 включение в диету продуктов, богатых липотропными веществами и клеточными
оболочками, а также продуктов моря (морская рыба, крабы, омары, креветки, морская
капуста)
 периодическое чередование гипонатриевой диеты с магниевой диетой, которая
назначается в виде 3 рационов по 3-4 дня каждый. Продукты богатые магнием: фасоль,
горох, соя, зеленый горошек, изюм, инжир, финики, шиповник, пшеница, рожь, кукуруза,
курага, овсяная и гречневая крупы, хлеб из муки грубого помола, орехи.
Медикаментозная гипотензивная терапия







Цели лечения АГ
Нормализация АД
Защита органов мишеней: сердца, почек, сосудов, мозга
Улучшение качества жизни
Максимальное снижение риска ССО, улучшение прогноза больных
Основные группы антигипертензивных препаратов
6 классов препаратов – являются препаратами первой линии и имеют сходный
гипотензивный профиль:
Тиазидовые и тиазидоподобные диуретики
Бета-блокаторы
121







Антагонисты кальция
Ингибиторы АПФ
АРА II
Агонисты I1 имидазолиновых рецепторов
Если целевой уровень АД при монотерапии не достигнут в течение 4 недель, то
начинают комбинированную антигипертензивную терапию.
Добавление Аспирина в качестве препарата первичной профилактики к
антигипертензивной терапии не рекомендуется.
Добавление статинов к антигипертензивной терапии принципиально улучшает СС
прогноз.
ТИАЗИДОВЫЕ И ТИАЗИДОПОДОБНЫЕ ДИУРЕТИКИ
ДОСТОИНСТВА
Доказанность снижения риска сердечно-сосудистых и цереброваскулярных
осложнений.
Не уступают по эффективности ББ, ИАПФ, антагонистам кальция (MRC, STOP-2,
CAPPP, INSIGNT, NORDIL, ALLHAT, NESTOR)
Эффективны при сахарном диабете – Индапамид.
Дешевизна.
Широкие возможности комбинированной терапии.
Особенно показаны у пожилых, ИСАГ, СН.
ОШИБКИ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ
Преждевременная смена тактики терапии: Гипотиазид – 12 нед, Индапамид – 6 нед.
Высокая частота гипокалиемии и назначение препаратов калия. Но гипокалиемия
редко < 3,0 ммоль/л. Препарат выбора - Индапамид.
КЛАССИФИКАЦИЯ БЕТА-БЛОКАТОРОВ ПО M.R.BRISTOW (1998).
Препараты
ССА
МСЭ
I поколение – неселективные бета-блокаторы, 1/2=1
Пропранолол
Обзидан, Анаприлин
-
+
Окспренолол
Тразикор
+
+
Надолол
Коргард
-
-
II поколение – кардиоселективные, 1/2>10
Метопролол
Эгилок
-
-
Бисопролол
Конкор
-
-
Атенолол
Тенормин
-
-
III поколение – бета-блокаторы с вазодилятирующими свойствами
Карведилол
Таллитон
-
+
Небиволол
Небилет
-
-
122
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ БЕТАБЛОКАТОРОВ ПРИ АГ (ВНОК, 2004)
Показания
Стенокардия
ПИКС
ХСН (начиная с малых
доз)
Беременность
Тахиаритмии
Сахарный диабет
Противопоказания
Абсолютные
Относительные
AV блокада II-III ст.
Атеросклероз
периферических артерий.
НТГ.
ХОБЛ. БА.
Спортсмены и физически
активные лица
БЕТА-БЛОКАТОРЫ
ДОСТОИНСТВА
Доказанность снижения риска сердечно-сосудистых осложнений
Эффективность, дешевизна
Длительный опыт применения
Особенно показаны: стенокардия, ПИКС, тахиаритмии
НЕДОСТАТКИ
Потенциал по профилактике атеросклероза по-видимому исчерпан (только
снижение АД)
НОВОСТИ
Новое показание: сердечная недостаточность CIBIS-II, MERIT-HF: МетопрололZOK, Карведилол – Таллитон, Небиволол, Бисопролол
Возможность применения при сахарном диабете: Метопролол-ZOK, Карведилол –
Таллитон, Небиволол.
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ
Группа
I поколение
II поколение
III поколение
Дигидропиридины
(артерии>сердце)
Нифедипин
Никардипин
Амлодипин
Лерканидипин
Лацидипин
Бензозиазепины
(артерии=сердце)
Дилтиазем
Нифедипин
SR/GITS
Никардипин SR
Исрадипин
Фелодипин
Дилтиазем SR
Фенилалкиламины
(артерии<сердце)
Верапамил
Верапамил SR
Галлопамил
123
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ АНТАГОНИСТОВ
КАЛЬЦИЯ ПРИ АГ (ВНОК, 2004)
ПОКАЗАНИЯ
Противопоказания
Абсолютные
Дигидропиридины
Недигидропиридины
ИСАГ
АГ у пожилых
ИБС
Атеросклероз сонных
артерий
Беременность
ИБС
Атеросклероз сонных
артерий
Суправентрикулярная
тахикардия
Относительные
Тахиаритмии.
AV блокада
ст.
II-III
ДИГИДРОПИРИДИНОВЫЕ АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ
ДОСТОИНСТВА
Доказанность снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.
Длительный опыт применения.
Простота применения – III поколения
Особенно показаны: стенокардия, пожилые, ИСАГ
Положительный опыт применения при АГ (HOT, STOP-2, CAPPP, NORDIL,
INSIGNT, ALLHAT, VALUE)
ПЕРСПЕКТИВЫ
Атеросклеротический потенциал – Амлодипин - Кардилопин, Лацидипин
НЕДОСТАТКИ
Субъективные дозоограничивающие побочные эффекты (избыточная вазодилятация,
проблемы ЖКТ)
ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИАПФ по Opie (1999)
В конце 60-х годов при изучении яда бразильской змеи Bothrops jararaca,
вызывавшего коллапс у человека, были открыты пептиды, угнетавшие АПФ и
усиливающие действие брадикинина.
Эти исследования стали первым шагом на пути целенаправленного синтеза первого
ИАПФ – каптоприла.
В настоящее время в группе – уже около 50 препаратов.
Класс I
Липофильные препараты: каптоприл, алацеприл, фентиаприл
Класс II
Липофильные пропрепараты
Класс IIA
Препараты, активные метаболиты которых выводятся
преимущественно через почки: эналаприл, периндоприл, целазаприл
Класс IIB
Препараты, активные метаболиты которых имеют два основных пути
элиминации: моэксприл, рамиприл, трандолаприл, фозиноприл
124
Класс III
Гидрофильные препараты: лизиноприл
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ИНГИБИТОРОВ
АПФ ПРИ АГ (ВНОК, 2004)
Показания
Противопоказания
Абсолютные
ХСН
Дисфункция левого желудочка
ПИКС
Диабетическая и гипертоническая нефропатия
Протеинурия
Беременность
Гиперкалиемия
Двусторонний стеноз почечных артерий
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТАГОНИСТОВ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II - АРА
II
Бифенилтетразолы
 Лозартан (Козаар)
 Ирбесартан (Апровель)
Небифениловые тетразолы
 Телмисартан (Прайтор)
 Эпросартан (Теветен)
Негетероциклические
соединения
 Валсартан (Диован)
Наличие
активного
метаболита:
 Пролекарства: Лозартан,
Кандесартан.
 Активные лекарственные
формы: Ирбесартан,
Эпросартан, Вальсартан.
Тип антагонизма с АII:
 Конкурентный: Лозартан,
Эпросартан
 Неконкурентный: Вальсартан,
Ирбесартан, Кандесартан.
125
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ АРА II ПРИ АГ
(ВНОК, 2004)
Показания
Противопоказания
Абсолютные
Беременность
Гиперкалиемия
Двусторонний
артерий
Диабетическая нефропатия при СД 2 типа
Диабетическая МАУ
Протеинурия
ГЛЖ
Дисфункция левого желудочка
Кашель, вызванный ИАПФ
стеноз
почечных
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ МОКСОНИДИНА –
ФИЗИОТЕНЗ® ПРИ АГ (ВНОК, 2004)
Показания
Относительные противопоказания
Метаболический синдром
Сахарный диабет
Тяжелая ХСН
AV блокада II-III ст.
Стандартная доза 0,4 мг в один или два приема.
Максимальная суточная доза 0,6 мг, разделенная на 2 приема.
ВОЗМОЖНЫЕ КОМБИНАЦИИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Установленные
рациональные комбинации
Диуретик + ББ
Диуретик + ИАПФ
Антагонисты кальция + ИАПФ
Возможные рациональные
комбинации
Диуретик + АРА
АК + Агонист I1-ИР
ИАПФ + Агонист I1-ИР
Диуретик + Агонист I1-ИР
АК + Диуретик
ББ + ИАПФ
Нерациональные комбинации
ББ + Верапамил
ИАПФ + Триамтерен
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ГК
внезапный подъем ДАД 120 ммHg без повреждения органов мишеней.
Снижение АД в течение нескольких часов
Госпитализация обычно не требуется.
Комбинированная антигипертензивная терапия в амбулаторных условиях.
126
ОСЛОЖНЕННЫЙ ГК или
неотложное гипертензивное состояние
Внезапное подъем ДАД  130 ммHg с повреждением органов-мишеней:
 Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких
 Нестабильная стенокардия. ОИМ.
 Расслаивающая аневризма аорты.
 ОНМК. Отек мозга. Эклампсия.
 Гематурия. ОПН.
Срочная госпитализация
Немедленное снижение АД
ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ Неосложненный гипертонический криз
Цель: снизить АД в течение 24 час. от начала терапии:
Снижение АД в течение 1 ч на 25%
В последующие 2-6 часов – до 160/100 ммHg
Используют сублингвальное назначение:
 Клонидин (0,075 мг), Нифедипин (10 мг), Каптоприл (25 мг), Анаприлин (20 мг),
Физиотенз (2 мг).
Для усиления действия препарата через 15-20 мин после сублингвального приема,
этот же препарат назначают внутрь.
После купирования криза: терапия АГ препаратами первого выбора для достижения
целевого АД.
Нифедипин не рекомендуется больным с дискомфортом или болями в груди,
признаками ишемии или наличием ИБС.
Клонидин не рекомендуется больным с неврологической симптоматикой
(сонливость).
ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ Осложненный гипертонический криз
Цель - снизить АД в течение 30 мин до 100 ммHg ДАД
АД должно измеряться каждые 5-10 минут.
Нитропруссид натрия 0,25-10 мкг/кг/мин в/в капельно.
Нитроглицерин 5-100 мкг/мл/мин в/в капельно.
Пропранолол 0,1% 5 мл в/в болюс
Эсмолол 250-500 мкг/кг/мин за 1 мин, затем 50-100 мкг/кг/мин за 4 мин
Фуросемид 40-120 мг в/в болюс.
Клофелин 0,075-0,150 мг в/в медленно.
Феохромоцитома, интоксикация кокаином: Фентоламин 5-15 мг в/в болюс.
После купирования криза: терапия АГ препаратами первого выбора для достижения
целевого АД.
Экспертиза трудоспособности
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при ГБ:
— I стадия, криз I типа – 3-5 сут.
— IIА стадия, криз I типа – 7-10 сут.
— IIА стадия, криз II типа – 18-24 сут.
— IIБ стадия, криз I типа – 10-20 сут.
— IIБ стадия, кризII типа – 20-30 сут.
— III стадия, криз II типа – 25-30 сут.
— III стадия (обострение) – направление на медико-социальную экспертизу
(МСЭ).
На МСЭ направляются больные АГ с частыми кризами, органическими
изменениями органов-мишеней с их функциональной недостаточностью.
127
Диспансеризация
Диспансерная группа наблюдения – “Д3”. Динамическое наблюдение
терапевтом: пожизненно, 2-4 раза в год в зависимости от степени тяжести.
Осмотры другими специалистами: кардиолог, офтальмолог, невропатолог,
проводятся не реже 1 раз в год, эндокринолог, уролог осматривает больного по
показаниям.
Обязательный объем исследований:
1. 2-4 раза в год: общеклинические анализы мочи и крови, проба Зимницкого.
2. не реже 1 раза в год: биохимический анализ крови (липиды, электролиты,
креатинин, мочевина, глюкоза), ЭКГ, ЭхоКГ, консультация невропатолога и
офтальмолога.
Основные мероприятия:
— Обучения навыкам здорового образа жизни.
— Коррекция факторов риска.
— Диета.
— Психотерапия.
— Физиотерапия и ЛФК в отделении восстановительного лечения.
— Трудовые рекомендации.
— Медикаментозная профилактика и терапия в соответствии с алгоритмом лечения
больных АГ.
— Санаторно-курортное лечение в санатории кардиологического профиля в период
стабильного лечения заболевания (вне обострения).
Профилактика
Наиболее перспективным в XXI веке подходом к проблеме предупреждения
появления новых случаев АГ, а следовательно профилактики сердечно-сосудистых
осложнений является первичная профилактика – устранение или смягчение
модифицируемых факторов риска (устранение гиподинамии, здоровый образ жизни, отказ
от вредных привычек, динамическое наблюдение за пациентами с наследственной
предрасположенностью к АГ). Установлено, что первичная профилактика может удлинить
жизнь на 10-20 лет, уменьшить вероятность инфарктов миокарда и инсультов в 8 раз. Она
снижает вероятность и других болезней цивилизации и обеспечивает высокий уровень
жизни.
В системе профилактики АГ важное место принадлежит и мероприятиям вторичной
профилактики – предупреждение обострений, фатальных и нефатальных осложнений
АГ, что должно быть основной целью лечения АГ в поликлинической сети.
При осуществлении профилактических мероприятий в рамках санитарнопросветительской работы должны широко использоваться образовательные программы
(школы по артериальной гипертензии). Это позволит выработать у населения
приверженность здоровому образу жизни и соблюдению рекомендаций по профилактике
и лечению артериальной гипертензии.
Интерактивные методы, используемые на занятии.
Метод "снежков"
Правила проведения игры:
Две группы студентов совместно обсуждают проблему "Дифференциальная
диагностика артериальной гипертонии по стадиям, степеням. Стратификация риска".
Правильный ответ записывается как балл этой группе в виде "снежков". Группе получившей
наибольшее число баллов, становится отличные оценки.
Вопросы для игры:
1. Критерии стратификации АГ
2. Классификация ГБ
128
3.
4.
5.
6.
7.
Степени АГ
Применение гипотензивных препаратов при АГ
Применение гипотензивных препаратов при гипертонических кризах
Тактика ВОП при ГБ
Тактика ВОП при АГ
6.2. Аналитическая часть.
Ситуационные задачи:
1. Больной С. 37 лет. Жалуется на головные боли, головокружение, шум в ушах.
Состояние удовлетворительное. АД 180/100. Ранее к врачам не обращался
А. Гипертоническая болезнь 2ст*
Б. НЦД по гипертоническому типу
В. Склеротическая систолическая АГ
Г. Гипертоническая болезнь 3 ст
Д. Гипертоническая болезнь 1 ст
2. Больная 82 года. Жалуется на редкие повышения АД до 220/100 мм ртуть столба.
Постоянно АД 180/90 мм ртуть столба. ЧСС 72-80 в 1мин.
А. Гипертоническая болезнь 2ст
Б. НЦД по гипертоническому типу
В. Склеротическая систолическая АГ*
Г. Гипертоническая болезнь 3 ст
Д. Гипертоническая болезнь 1 ст
3. Больная Д. 42 года. Жалуется на головные боли, головокружение, сердцебиение, шум в
ушах, потемнение перед глазами. Состоит на "Д " учете. Питание повышенное. В легких
дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 190/100. ЧСС 82 в
1мин.
А. Гипертоническая болезнь 2ст
Б. НЦД по гипертоническому типу
В. Склеротическая систолическая АГ
Г. Гипертоническая болезнь 3 ст*
Д. Гипертоническая болезнь 1 ст
4. Больной Т 78 лет. Жалуется на головные боли, больше в затылочной области,
головокружения, периодическое сердцебиение, мелькание мушек, перед глазами. АД
190/ 90 мм ртуть столба. ЧСС 76.
А. Гипертоническая болезнь 2ст
Б. НЦД по гипертоническому типу
В. Склеротическая систолическая АГ*
Г. Гипертоническая болезнь 3 ст
Д. Гипертоническая болезнь 1 ст
Случай из практики:
Артериальная гипертония
Во время профилактического осмотра у мужчины 56 лет, обнаружено повышение АД
160/100мм.рт.ст.
1. Ваша тактика?
 Повторное измерение на другой руке
 Повторное измерение через неделю
2. Если при повторном измерении АД повышено, какое обследование вы проведете?
 ЭКГ
 Сахар в крови
 Белок в моче
129
 Осмотр глазного дна
3. На ЭКГ – Вы предполагаете гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ), перечислите
электрокардиографические признаки ГЛЖ:
 Смещение эл.оси сердца влево RI>RII>RIII
 В V5-V6 зубец R высокий
 В VI-VII зубец S глубокий
4. Какой риск развития сердечно-сосудистых осложнений у этого пациента, если он курит,
ИМТ 28.
 У пациента 4 фактора риска: пол, возраст, курение, избыточный вес
 Поражение органа-мишени - гипертрофия левого желудочка
 Высокий риск сердечно-сосудистых осложнений
5. Ваша тактика лечения:
 Не медикаментозное лечение – изменение образа жизни
 Медикаментозное лечение – бета-блокаторы и аспирин
Артериальная гипертония
На приеме 52-летний пациент с АГ, состоит на учете, принимает атенолол. Во время
обследования обнаружен сахар в крови 9,6 ммоль/л.
1. Ваша первоначальная тактика?
 Обследование и анализ результатов
 Переоценка риска
2. Как изменится риск сердечно-сосудистых осложнений у этого больного в зависимости
от степени АГ
 При мягкой АГ – высокий риск
 При умеренной АГ – высокий риск
 При тяжелой АГ – очень высокий риск
3. Для чего нужна стратификация (оценка) риска сердечно-сосудистых осложнений?
 От степени риска зависит вид лечения – только не медикаментозное лечение или
добавление лекарственных препаратов
 Амбулаторное или стационарное лечение
4. Какое лечение вы назначите:
Учитывая, что у больного высокий риск, необходимо проводить не медикаментозное
лечение и медикаментозное лечение, но, учитывая, развитие сахарного диабета,
необходимо атенолол заменить ингибиторами АПФ – эналаприлом.
5. Какие побочные действия эналаприла Вы знаете?
 Эффект первой дозы – ортостатический коллапс
 Сухой кашель
 Головная боль
Послеродовая депрессия
Тесты.
1. Назовите фактор способствующий ГБ:
А. наследственность*
Б. эмоциональная пониженность
В. переедание
Г. пороки сердца
Д. умеренный образ жизни
2. Укажите патологическое состояние, при которых головные боли обусловлены
поражением сосудов
А. АГ*
Б. мигрень
130
В. менингит
Г. гломерулонефрит
Д. гиперхолестеринемия
3. Укажите режим дозировки мевакора:
А. 20 мг за ужином
Б. 4 мг 3 раза в день
В. 5-10 мг 2 раза в день*
Г. 10-20 мг 2 раза в день
Д. 1.5 мг в день
4. Какой препарат назначается при непереносимости основных гиполипедемических средств:
А. никотиновая кислота
Б. аминалон*
В. пирацетам
Г. предуктал
Д. хенофальк
5. Предпочтительный диуретик при АГ:
А. петлевые*
Б. ингибиторы карбоангидразы
В. тиазидоподобные
Г. тиазидовые
Д. калий сберегающие
6. Для головной боли не характерно:
А. наличие симптома Ослера*
Б. АГ
В. повышение внутричерепного давления
Г. травма черепа
Д. мигрень
6.3. Практическая часть
Перечень навыков, которым ВОП должен владеть после завершения занятий по
данной тематике
Проводится осмотр больных совместно со студентами в кабинете ВОП во время
приема. В паспортной части амбулаторной карты обращают внимания на возраст,
профессию. Свои особенности имеет жалобы больных. Из анализа жизни отмечают
факторы риска, перенесенные и имеющиеся сопутствующие заболевания. Анализ
заболевания содержит сведения о давности заболевания, ранее проведенное амбулаторное,
стационарное лечения, результаты обследований, эффективность принятых лекарственных
препаратов. Имеет знание выяснить соблюдал ли больной рекомендации врача, причина
повторного и нынешнего обращения в поликлинику, что способствовало ухудшению
состояния, повышению АД. При объективном осмотре обращают внимания на настоящее
состояние, внешние, возможные проявления артериальной гипертензии, проводят
физикальное обследование по органам, фиксируют, нет ли гипертрофии левого желудка,
характер пульса и повышение АД. Выясняют состояния глаз, как органа- мишени при
артериальной гипертензии. Во время обследования больного необходимо соблюдение этики
и деонтологии, четкость, последовательность, пошаговое выполнение практических навыков
студентами.
Головная боль
Гипертоническая болезнь , склеротическая артериальная гипертензия
№
Показатели/интерпретация
Не выполнено
Выполнено полностью
этапа
Обследование пациента
Общий анализ крови
131
Общий анализ мочи
ЭКГ
Глазное дно
Рентгенологическое исследование
Консультация ЛОР врача
Консультация невропатолога
Дифференциальная диагностика
Постановка диагноза
Тактика ВОП
Профилактические мероприятия
ИТОГО
0
50
0
0
0
0
0
20
10
10
10
100
7. КОЛИЧЕСТВО И ВИДЫ КОНТРОЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ДЛЯ ОЦЕНКИ
ЗНАНИЙ СТУДЕНТА




Уровни
оценок
Устно
Письменно
Решение ситуационных задач
Демонстрация освоенных практических навыков
Рейтинг
баллы
96-100
Отлично
86-100%
Ответ оригинален и высшего качества, превышающий требования
программы. Высокое качество выполнения практических работ,
оформления историй болезней и наличие конспекта лекций, книги
субординатора и рабочей тетради, выступления и активное участие с
докладами на утренних конференциях, использование в ответах на
занятиях данных по Интернету, активное участие на клинических и
тематических разборах, дежурствах и курациях больных в стационаре и
обслуживаниях вызовов в поликлинике.
91-95
Высокое качество ответа, превышающее требования программы,
грамотное выполнение работ и оформления их, наличие конспекта
лекций, книги субординатора и рабочей тетради, выступления с
докладами на утренних конференций, активное участие на
клинических и тематических разборах, дежурствах и курациях больных
в стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике.
86-90
Ответ правильный, выступления по дополнительной литературе,
правильное выполнение практических заданий, наличие конспекта
лекций, книги субординатора и рабочей тетради, правильное ведение
историй болезни, активное участие на утренних конференциях,
клинических и тематических разборах, дежурствах и курациях больных
в стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике.
Ответ хорошего качества, соответствующий программе, активное
выполнение практических работ, наличие конспекта лекций, книги
субординатора и рабочей тетради,
своевременное и правильное
заполнение историй болезни и амбулаторных карт, качественные
курация больных и дежурства в стационаре и обслуживаниях вызовов в
поликлинике.
81-85,9
Хорошо
71-85,9%
8. Критерии оценки текущего контроля
Характеристика работы студента
132
76-80
Ответ выше среднего, в основном соответствующий требованиям
программы. Участие в выполнении практических работ, наличие текста
лекций, книги субординатора и рабочей тетради, своевременное и
правильное заполнение историй болезни и амбулаторных карт,
качественные курация больных и дежурства в стационаре и
обслуживаниях вызовов в поликлинике.
71-75,9
Удовлетво
рительно
66-70,9
55-70,9%
61-65,9
Ответ средний по качеству, возможны отдельные погрешности при
выполнении работ или небрежность в оформлении протоколов и
лекционных записях, книги субординатора и рабочей тетради, а также в
ведении учетных документаций в стационаре и поликлинике.
Средний по уровню ответ, имеющий неточности, отдельные
погрешности в выполнении работ, приема больных и обслуживаниях
вызовов в поликлинике, дежурств, курации больных в стационаре,
наличие лекционной тетради, книги субординатора и рабочей тетради,
но недостаточном уровне ведение их, неточное оформление учетных
документаций в стационаре и в поликлинике.
Ответ имеет серьезные ошибки, участие в выполнении практических
работ, не аккуратное ведение учетных документаций в стационаре и в
поликлинике, и лекционной тетради, несвоевременное выполнение
заданий, дежурства, курации больных в стационаре и обслуживания
вызовов в поликлинике низкого качества.
55-60,9
Не
удовлетвор
ительно
20 - 54,9
20-10
Ответ среднего уровня с существенными недостатками. Пассивное
участие в выполнении работ, приема больных и обслуживаниях
вызовов в поликлинике, дежурствах, курации больных в стационаре,
наличие книги субординатора и рабочей тетради, отсутствие текстов
лекций.
Ответ ниже среднего уровня, имеющий существенные погрешности и
пробелы в усвоении программы (не аттестация). Не выполнение работ
по приему больных и, на дежурствах, курациях больных в стационаре, в
ведении учетных документаций в стационаре и в поликлинике,
недостатки в заполнении книги субординатора и рабочей тетради,
отсутствие текстов лекций.
Балл присутствия на практическом занятии. Не выполнение ни одного
требования, предъявляемых на занятие, отсутствие необходимых
документаций и несвоевременное их заполнение, плохое дежурство,
курация больных в стационаре и
обслуживание вызовов в
поликлинике.
9. Хронологическое содержание занятия
Время
Мероприятия
8.30– 9.00
Утренняя
конференция
9.00-11.00
Содержание
Отчет субординаторов о
вызовах на дом. Проведение
клинического аудита.
Прием амбулаторных Каждый студент курирует
больных или курация больных
определенной
больных в дневном палаты дневного стационара,
133
Материалы
Амбулаторные
карты больных.
Продолжи
т занятия
30 мин.
Больной, фонен- 3 ч.
доскоп,
тонометр,
стационаре.
Обсуждение
курируемых больных.
11.00-11.55
11.55-12.40
12.40-13.30
13.30-14.15
принимает
контролем
врача.
больных под амбулаторная
участкового кар-та с данными
клинико-лабораторных исследований.
Теоретический разбор Проверка исходного уровня Таблицы, соотве- 55 мин.
темы «Головная боль. подготовленности студентов тствующие теме
Диф. диагностика ГБ с
применением метода занятия, папка с
и САГ Тактика ВОП. «ручка на середине стола». ЭКГ,
данные
Диспансер. Амб.
Опрос студентов по теме лабораторнолече-ние.
занятия.
Решение инструментальн
Профилактика.
ситуационных
задач
по ых исследований,
Определение трудоданной теме.
ситуационные
способности. Принцизадачи.
пы препод. темы»
45 мин
Перерыв
50мин.
Обслуживание
Осмотр больных на дому, Больной,
вызовов на дом.
сбор анамнеза,
полный фонендоскоп,
осмотр больного, анализ тонометр,
данных или лабораторно- амбулаторная
инструментального
карта (с данными
исследования, обоснование клиникопредварительного
и лабораторных
окончательного
исследований).
клинического
диагнозов.
Определяется
дальнейшая
тактика.
45 мин.
Подготовка
к Разбор
пациентов, Волонтер,
проблемному
клинических
ситуаций фонендоскоп,
обучению
студентами совместно с тонометр,
преподавателями
по
20 клинические
этапам.
ситуации
(с
данными
клиниколабораторных
исследований).
10. Контрольные вопросы.
14. Дифференциальный диагноз артериальной гипертонии по степеням.
15. Диагностика гипертонической болезни по стадиям.
16. Дифференциальный диагностика ГБ.
17. Тактика ВОП при артериальной гипертонии.
18. Тактика, введение больных с ГБ
19. Амбулаторное лечение больных с ГБ.
20. Определение трудоспособности больных с ГБ.
21. Механизм действия диуретиков.
22. Механизм действия В-блокаторов.
23. Механизм действия ингибиторов АПФ.
24. Механизм действия антагонистов кальция.
25. Диспансеризация больных с артериальной гипертонией.
26. Первичная и вторичная профилактика артериальной гипертонии.
134
11. ЛИТЕРАТУРА:
Основная
10. Вудли М., А.Узлан. Терапевтический справочник Вашингтонского Университета.
Практикум, 1995 г.
11. Денисов И.Н. Справочник путеводитель практикующего врача от "А" до "Я”.
ГЭОТАР, Москва, Медицина.,1999г.
12. Матвиенко Г.П. Клиническая диагностика. Справочное пособие для семейного врача.
Минск, Беларусь, 1999 г.
13. Мерта Дж. Справочник врача общей практики. М., Практикум, 1998г.
14. Никитин Ю.П. “Все по уходу за больным в больнице и дома”, ГЭОТАР, Москва,
Медицина, 1998 г.
15. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Том 3, книга 1 и 2. Москва.
Медицинская литература. 2005 г.
16. Окороков А.Н. Диагностика болезней сердца и сосудов. Том 7, 8, 9 и 10. Москва.
Медицинская литература. 2005 г.
17. Симбирцев С.А. “Общая врачебная практика”. 1996 г. П том. С.-Петербург.
18. Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. “Диагностический справочник терапевта.
Беларусь. 1993 г.
Дополнительная
8. Хеглин Р. “Дифференциальная диагностика внутренних болезней”. Медицина 1997 г.,
8-том.
9. Денисов И.Д. Энциклопедия клинического обследования больного, ГЭОТАР, Москва,
Медицина.,1998
10. Затурофф “Симптомы внутренних болезней”. М., 1997 г. Практикум.
11. Мартин А.И. Интенсивная терапия, Мир, М.,1997.
12. Мерк, Шарп, Доум “Руководство по медицине” - 2 тома, “Мир”, 1997 г.
13. Беркоц Р. “Руководство по медицине”., 1-П том, М. 1997
14. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств.
Выпуск 1,М., 2002
Практическое занятие № 17.
Тема: «Головная боль. Современные принципы первичной и вторичной
профилактики артериальной гипертензии в условиях первичного звена
здравоохранения».
1. Место проведения и оснащение занятия:
Учебный тематический кабинет.
Кабинет ЭКГ
Кабинет ВОП.
Учебные пособия, фантомы, муляжи, раздаточный материал, сборник ситуационных
задач и тестов
5. Телевизор, видео аппаратура, мультимедиа
2. Продолжительность занятия
1.
2.
3.
4.
________ часов.
3. Цель преподавания:
Научить ВОП вопросам своевременной профилактики гипертонической болезни и
симптоматической склеротической артериальной гипертонией.
Задачи обучения:
135
Рассмотреть вопросы тактики при различных вариантах артериальной гипертонии.
Рассмотреть вопросы первичной профилактики гипертонической болезни.
Рассмотреть вопросы вторичной профилактики АГ.
Обсудить дифференцированное и амбулаторное лечение, и тактику врача общей
практики при проведении профилактических мероприятий АГ.
5. Продемонстрировать больных с гипертонической болезнью и склеротической АГ.
1.
2.
3.
4.
ВОП должен знать:
1.Механизм возникновения артериальной гипертензии.
2.Клинические проявления гипертензионного синдрома.
3.Дифференциальную диагностику гипертонической болезни и склеротического АГ.
4.Показания к госпитализации больных с ГБ и склеротической АГ.
5.Медикаментозные препараты, используемые при лечении артериальных гипертензии в
частности ГБ и склеротической АГ. Амбулаторное лечение больных с ГБ и
склеротической АГ.
6. Диспансеризацию больных с ГБ и склеротической АГ.
8. Профилактику ГБ и склеротической АГ.
9. Определение трудоспособности больных с ГБ и склеротической АГ.
ВОП должен уметь:
Анализировать данные жалоб и анамнеза больных с ГБ и склеротической АГ.
Диагностировать, дифференцировать
по клинике и
ЭКГ различные виды
артериальных гипертензий в частности ГБ и склеротической АГ.
Правильно выбрать медикаментозные средства при заболеваниях, сопровождающихся
артериальной гипертензией в частности ГБ и склеротической АГ.
Выбрать правильную тактику при ГБ и склеротической АГ.
4. Обоснование темы:
Большинство больных с артериальной гипертензией обращаются за медицинской
помощью к ВОП. Гипертоническая болезнь (ГБ) занимает одно из ведущих мест в
структуре сердечно-сосудистых заболеваний и является одной из основных причин
смертности. Среди населения старше 60 лет развивается симптоматическая
склеротическая артериальная гипертензия. Выбор оптимальных схем терапии пациентов с
АГ сложен, что обусловлено влиянием целого ряда факторов, в том числе наличием
различных побочных реакций препаратов, порой значительно выраженных, что
затрудняет их применение в конкретной клинической ситуации. Усилие врача общей
практики (ВОП) направляется не только на определение тактики при артериальной
гипертонии и на выбор препаратов для оказания медикаментозной медицинской помощи,
уточнения места дислокации этой группы больных, подлежащих лечению в условиях СВП
или ГВП, или направлении в специализированные стационары. Отсюда становится
понятным требование от врача общей практики глубоких, современных знаний различных
аспектов этой широко распространенной патологии, от чего, в конечном итоге, зависит
эффективность лечения и качество жизни больного. Эти обстоятельства являются
актуальными для включения данной тематики в программу подготовки ВОП.
5. ПЕРЕЧЕНЬ УЧЕБНЫХ ДИСЦИПЛИН И ИХ РАЗДЕЛОВ, НЕОБХОДИМЫХ
ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ
Анатомия, Гистология с эмбриологией и цитологией, Биология, Нормальная
физиология, Биохимия, Патологическая анатомия, Патологическая физиология,
Топографическая анатомия и оперативная хирургия, Пропедевтика внутренних болезней,
136
Туберкулез, Онкология, Рентгенология и медицинская радиология, Физиотерапия,
Эндокринология, Факультетская терапия, Госпитальная терапия, Ортопедия
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.
6.1. Теоретическая часть
В теоретической части рассматриваются следующие вопросы:
Профилактика гипертонической болезни.
Артериальная гипертензия (АГ) – это синдром стойкого повышения артериального
давления, когда систолическое давление равно или превышает 140 мм. v. Ст., а
диастолическое давление равно или превышает 90 мм. Рт. Ст.
Меры профилактики гипертонической болезни являются предметом интенсивных и
глубоких исследований. Гипертоническая болезнь, как показали наблюдения, - одно из
самых распространённых сердечно-сосудистых заболеваний во многих странах. Больные
гипертонической болезнью в большей мере предрасположены к возникновению
атеросклероза, особенно артерий мозга, сердца, почек. Всё это указывает на
необходимость систематического проведения мер личной и общественной профилактики
данного заболевания, его своевременного лечения. Эпидемиологические исследования
показали, что у трети больных гипертоническая болезнь протекает скрыто.
Гипертоническая болезнь заслуживает самого серьёзного внимания особенно потому, что
она ведёт к сильному понижению, а иногда и к потере умственной и физической
работоспособности в зрелом возрасте, когда человек может принести максимальную
пользу обществу. Кроме того, гипертоническая болезнь является одной из основных
помех
здорового
долголетия.
Гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертензия) – это
заболевание, ведущим признаком которого является АГ, не связанная с какой-либо
известной причиной. Известно, что проблема ранней диагностики, профилактики и
лечения АГ, наиболее распространенного неинфекционного заболевания, становится
угрожающей, сокращая продолжительность жизни, приводя к инвалидизации больных,
нарушая качество их жизни. Серьезна измелись и взгляды на АГ. 95% больных,
страдающих повышенным артериальным давлением (АД) относится к больным с
первичным (эссенциальной) АГ и лишь 5-% страдают вторичной (симптоматической) АГ.
Новое определение и классификация АГ (ВОЗ, МОГ) ориентируется не только на степень
повышения АД, но и степень, и качество вовлечения «органов мишени» в патологический
проссец. Доказано, что АГ не постепенно развивающиеся, стадино протекавшее
заболевание, при котором уровень повышения АД является абсолютным ориентиром
прогноза патологии. Шагом в познании АГ является в ведение понятия «стратификация»
риска развития сердечно-сосудистых катостроф в течение 10 лет с учетом «факторов
риска». Признание и консенсус этих положение значительно разширело наши
представления об АГ.
Профилактика Гипертонической Болезни
Первичная профилактика.
Первичная профилактика включает мероприятия, воздействующие на факторы риска
заболевания и препятствующие повышению АД, что способствует снижению
заболеваемости и распространенности ГБ.
-Пациентам с избыточной массой тела (ИМТ > 25,0 кг/м) необходимо рекомендовать
снижение веса. ИМТ определяется по формуле: вес тела (кг)/рост (м).рекомендуется
снижение веса до достижения ИМТ = 20-25кг/м.
-Употребление поваренной соли необходимо снизить до уровня менее 5-6 грамм в
сутки. Количество соли в 5-6 грамм равно, приблизительно объему одной чайной ложки.
Рекомендуется прекратить добавлять соль в пищу вовремя её приготовления и после того,
как она приготовлена.
137
-Необходимо повышать физическую активность при помощи регулярных
упражнении. Например ходьба на воздухе в течении 30-45 минут, 3-4 раза в неделью.
Нагрузка во время выполнения упражнении должна быть умерены и не должна требовать
от пациента выносливости или большой физической силы. Необходимо избегать
упражнений с подъёмом тяжестей.
-Пациентам, употребляющим алкоголь, рекомендовано ограничить его приём до
уровня не более 20-30 грамм этанола в сутки для мужчин и 10-20 грамм этанола в
сутки для женщин. Что соответсвует 60-90 мл водки или 240-360 мл столового вина для
мужчин и 360 мл водки или 120-240 мл столового вина для женщин в сутки. Более
предпочтительным является полный отказ от употребления алкоголя.
-Употребление фруктов и овощей необходимо увеличить, а продуктов, содержащих
насышенные жырные кислоты, необходимо уменшить.
Особое внимание следует уделять физической культуре. Она является своеобразной
мерой защиты, тренирующей нервно-сосудистый аппарат больных гипертонической
болезнью, уменьшает явления, связанные с нарушениями нервной системы, - головную
боль, головокружения, шум и тяжесть в голове, бессонницу, общую слабость. Упражнения
должны быть просты, ритмичны, выполняться в спокойном темпе. Особенно большую
роль играют регулярная утренняя гигиеническая гимнастика и постоянные пешеходные
прогулки, в особенности перед сном, продолжительностью не менее часа.
Современные европейские показатели «Здорового сердца»
0 3 5 140 5 3 0
0 - не курить
3 - ходить не менее 3 мин., или 3 км/день, или 30 минутное занятие умеренной физической
нагрузкой.
5 – употреблять 5 порций овощей и фруктов в день (не менее 400 гр/день)
140 – уровень САД ниже 140мм рт.ст.
5 – уровень ОХ в крови меньше 5 ммоль/л
3 – уровень ХСЛПНП меньше 3 ммоль/л
0 – отсутствие избыточного веса.
Вторичная профилактика.
Включает мероприятия, которые направлены на обнаружениизаболевания на ранних
стадиях, то есть до появления основных симптомом и лечения, которое способствует
предупреждению развития осложнений. Для осушествления этих мероприятий
необходимо проводить СКРИНИНГ популяции на наличие повышенного АД.
Теоретический опрос проводится методом «ручка на середине стола»
Цель: Одновременное вовлечение в процесс обсуждения темы всех студентов с
объективной оценкой их знаний.
Предлагается задание всей группе, каждый студент записывает на листе свой вариант
ответа и передаёт его соседу, а свою ручку передвигает на середину стола, чтобы не
дополнить свой ответ дополнительно услышанной информацией. Контролируется
занятость в учебном процессе всех членов группы с одновременной оценкой знаний.
Пример: напишите причины головной боли. Каждый студент записывает в свой лист все
варианты ответов например, гипертоническая болезнь, НЦД, хрон. гломерулонефрит,
синдром Кона, феохромацитома, стеноз почечной артерии, мигрень и т.д. Педагог
контролирует работу всей группы и участие в ней каждого, зачитывает и обобщает
результаты ответов. Студенты фиксируют окончательный ответ в своих рабочих тетрадях.
6.2. Аналитическая часть
Ситуационные задачи:
1. 58 летняя больная в течение 4 лет отмечает повышение АД до 160/90 мм рт. ст. Раньше
при головных болях периодически принимала адельфан. 1-2 раза в году получала
138
стационарное лечение. В течение 8 месяцев по назначению врача регулярно принимала
берлиприл по 5 мг два раза в день и гипотиазид 1 таблетку 2 раза в неделю. На фоне
лечения АД держится в пределах 120- 130/80 мм.рт.ст. В течение 2 месяцев беспокоит
мучительный сухой кашель, усиливающийся в горизонтальном положении. Обратилась к
знакомому врачу. Диагностирован хронический бронхит в ст. обострения и назначен
бромгексин, ампициллин, глюконат кальция. 10 дневный курс лечения оказался не
эффективным. При осмотре со стороны внутренних органов особых изменений не
выявлено. АД 130/80 мм рт. ст.
1. Ваш предварительный диагноз;
2. Укажите причину сухого кашля;
3. Тактика ВОП;
4. План обследования.
5. Перечислите основные факторы риска при АГ.
2. Больная Н., 50 лет, жалуется на головные боли в теменно-затылочной части, одышку
при ходьбе, приступы удушья по ночам, перебои в работе сердца. Из анамнеза повышение
АД отмечает более 8 лет.В последние годы появились загрудинные боли при физической
нагрузке с иррадиацией в левую руку. Боли продолжаются 2-5 мин и проходят в покое.
Объективно: над легкими везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные,
акцент II тона над аортой. АД 180/100 мм рт.ст. Отеков нет. На ЭКГ: ритм синусовый
ЧСС- 88 уд в 1 мин. PQ - 0,18 сек. В отведениях I, aVL, V5-6 высокий зубец R, а в III aVF
V1-3 глубокий S. Продолжительность QRS комплекса 0,10 сек. Косонисходящее снижение
сегмента ST.
1. При заболеваниях каких органов наблюдается повышение АД;
2. Ваш предварительный полный диагноз;
3. План обследования;
4. Лечение (немедикаментозное и медикаментозное).
3. Больная С. 46 лет, доставлена в кардиологическое отделение с жалобами на головные
боли, мелькание мушек перед глазами, слабость, колющие боли в области сердца. Из
анамнеза: в течение 2х лет отмечает периодически повышение АД до 160/95 мм.рт.ст., не
лечилась.В последнее время отмечает нарушение менструального цикла. Мать умерла в
возрасте 64 лет, от инсульта. Резкое ухудшение самочувствие связывает с конфликтом на
работе. Объективно:больная повышенного питания, встревожена. Тоны сердца
приглушены, ритмичны. ЧСС и пульс 90 уд в 1 мин, АД 170/100 мм рт.ст.
1. Перечислите 5 групп заболеваний сопровождающиеся повышением АД;
2. Какие факторы риска вы нашли у данного больного;
3. Ваш предварительный диагноз;
4. План обследования и лечение. Больная Н., 40 лет, жалуется на головные боли в
теменно-затылочной части, одышку, сердцебиение при ходьбе, перебои в работе сердца,
мышечную слабость, чувство комка в горле, потливость, плохой сон, похудание,
нарушение менструального цикла. В течение 8 лет лечится у эндокринолога по поводу
зоба.В последние годы отмечает повышение АД до 160/90 мм.рт.ст. Объективно:
состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, влажные, легкий тремор рук. Над
легкими везикулярное дыхание. Границы сердца смещены влево на 2 см, акцент II тона
над аортой. Верхушечный толчок разлитой. Аускультативно тоны громкие, аритмичные за
счет экстрасистолы, на верхушке I тон усилен, систолический шум. ЧСС и пульс 100 уд в
1 мин. АД 160/90 мм.рт.ст. Отеков нет.
1. С чем связано повышение АД у данного больного (укажите конкретный
механизм);
2. Поставьте развернутый диагноз;
139
3. Основные лабараторные и инструментальные исследования необходимые для
подтверждения диагноза;
4. Тактика ВОП и лечение.
5. 45 летняя больная жалуется на сильную головную боль, жажду, боли и слабость в
мышцах, парастезии, периодические колющие боли в области сердца, сердцебиение,
частое, обильное мочеиспускание. Считает себе больной в течение 2 лет, не лечилась.
Болезнь обостряется зимой и весной. При осмотре: кожные покровы обычной окраски.
Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены,
акцент II тона на аорте, систолический шум на верхушке. ЧСС – 78 в мин. АД – 180/140
мм. рт.ст. ОАМ: реакция щелочная, уд. вес 1009, белок-0,099%0. На ЭКГ: ритм синусовый,
редкая желудочковая экстрасистолия. Интервал Q-T -0,06 сек. Признаки гипертрофии ЛЖ
с недостаточностью кровоснабжения переднее-перегородочной области и верхушки.
1. Перечислите не менее 5 заболеваний, которые сопровождаются выше
перечисленными симптомами и лабораторными изменениями;.
2. Ваш предварительный диагноз;
3. Какие группы симптомов характерны для данного заболевания;
4. План обследования;
5. Лечение.
6. 52 летний больной А. жалуется на головные боли, ухудшение зрения, сухость во рту,
жажда, онемение, похолодание, снижение чувствительности кистей рук и ног, общую
слабость, похудание. В течении 10 лет страдает сахарным диабетом. Лечится у
эндокринолога. В последние годы отмечает повышение АД. Курит. Любит плотно есть.
Объективно: больной повышенного питания. Кожные покровы бледно- розового цвета, на
спине следы расчесов, отеки под глазами. Тоны сердца резко приглушены, ритмичны.
ЧСС и пульс 84 уд в 1 мин. АД160/120 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень и
селезенка не пальпируются. Ноги холодные на ощупь, отеков нет.
1. Перечислите не менее 5 заболеваний, которые сопровождаются выше
перечисленными симптомами;
2. Полный предварительный диагноз;
3. Тактика ВОП и плановое лечение;
4. Какая группа гипотензивных препаратов является «препаратом выбора» для
данного больного.
7. Больной Г. 64 лет, обратился к ВОП с жалобами на головные боли, шум в ушах,
одышку и периодические колющие боли в области сердца с иррадиацией в левую руку
при физической нагрузке. Из анамнеза: выше указанные жалобы беспокоят в течение 8
лет. Отец страдал ИБС и ГБ. Объективно: больной повышенного питания.
Аускультативно - тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Пульс 78 уд. в мин,
ритмичный. АД 180/110 мм. рт. ст. Печень не увеличена. На ЭКГ: ритм синусовый ЧСС100 уд в 1 мин. PQ - 0,18 сек. В отведениях I, aVL, V5-6 QRS уширен и деформирован за
счет зубца R, а в III aVF V1-3 за счет S. Сегмент ST расположен дискордантно к
основному зубцу. Продолжительность QRS комплекса 0,13 сек.
1. Перечислите не менее 4 заболеваний, которые сопровождаются више
перечисленными симптомами ;
2. Полный предварительный диагноз;
3. План обследования и ЭКГ заключение;
4. Плановое лечение
8. Больной Г. 60 лет, в течение 10 лет страдает гипертонической болезнью. Лечился
амбулаторно и стационарно. После эмоционального напряжение внезапно появилась боль
140
в области сердца, сильная головная боль, сухой кашель, чувство нехватки воздуха.
Объективно: общее состояние тяжелое. Больной беспокойный, возбужденный, гиперемия
лица, цианоз губ. Левая граница сердца на 3 см к наруже от левой среднеключичной
линии, тоны сердца глухие, ритм галопа. Над легкими на фоне жесткого дыхания не
постоянные, единичные влажные разнокалиберные хрипы. Пульс 100 уд. в мин,
ритмичный. АД 240/150 мм.рт.ст. Печень и селезенка не увеличены.
1. Перечислите не менее 5 заболеваний, которые сопровождаются выше
перечисленными симптомами;
2. Ваш полный предварительный диагноз;
3. Дополнительные методы обследования;
4. Тактика ВОП и лечение.
9. Больная Н., 50 лет, жалуется на сильные головные боли в теменно-затылочной части,
тяжесть в голове, сонливость, вялость, головокружение, проходящие нарушения зрения и
слуха, звон в ушах, тошнота, приступы удушья по ночам, отеки на лице, на руках, боли в
области сердца, повышение АД. В течение 6 лет страдает гипертонической болезнью.
Регулярно принимает берлиприл. Ухудшение состония в течение 5-6 дней, связывает с
изменением погоды и нарушением диеты. Не однократный прием берлиприла было не
эффективным. Объективно: общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные, цианоз
губ. Над легкими жесткое дыхание. Границы сердца смещены влево на 2 см. Тоны сердца
приглушены ритмичные, выраженный акцент II тона над аортой и легочной артерией.
ЧСС и пульс 66 уд. в 1 мин. АД 170/140 мм рт.ст. Печень выступает на 1-2 см ниже
реберной дуги.
1. Перечислите не менее 5 заболеваний, которые сопровождаются выше
перечисленными симптомами;
2. Ваш полный предварительный диагноз;
3. Какое ещё заболевание сопровождается с приступами удушья и чем оно
отличается от приступов удущья у данного больного;
4. Дополнительные методы обследования;
5. Тактика ВОП и лечение.
10. 52 летная больная Т., по професии педагог, жалуется на ноющие головные боли чуть
ниже затылка, головокружение, шум в ушах, ограничение движение головы, тошноту,
снижение памяти, плохой сон, онемение рук по утрам. При этом отмечает повышение АД
до 150/90 мм.рт.ст. Вышеуказанные жалобы беспокоят последние 2 года. Не лечилась.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. При осмотре отмечается ограничение
и болезненность движений в шейном отделе позвоночника. При пальпации боли в шейных
и плечевых мышцах. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Пульс и ЧСС 78 уд. в 1 мин. Отёков нет.
1. Перечислите не менее 5 заболеваний, которые сопровождаются выше
перечисленными симптомами;
2. Ваш предполагаемый диагноз;
3. План обследование;
4. Тактика ВОП. Лечение.
Тесты.
1. Какие обязанности не входят в функции врача общей практики:
а) лечебные и реабилитационные мероприятия
б) прием больных только в сельском врачебном пункте
в) пропаганда здорового образа жизни
г) профилактика заболеваний
д) обслуживание ориентированное только на категории жалоб
141
2. Какое определение здоровья считается верным:
а) состояние объективного и субъективного физиологического, психологического и
социального благополучия
б) состояние физиологического и психологического благополучия
в) здоровый со слов больного
г) состояние, свойственное большей части населения
д) состояние нормального функционирования органов
3. Укажите самые необходимые данные для санитарно - гигиенического просвещения:
а) знание населения
б) настенные газеты
в) журналы
г) регистрационные журналы больных
д) современные знания и квалификация врача
4. Какие виды тактик врача вы можете проводить во время консультаций:
а) активная и пассивная
б) непринуждённая
в) спокойная и непримиримая
г) эмоциональная
д) принуждённая
5. В межличностном общении «врач-больной» соблюдение врачебной тайны необходимо:
а) для защиты социальных и экономических интересов личности
б) для охраны от нежелательного внешнего вмешательства
в) для создания основы доверительности и откровенности взаимоотношений "врач пациент"
г) для защиты внутреннего мира человека, его автономии
д) для создания крепких взаимоотношений
6. Какой документ выдаётся путешественнику перед отъездом:
а) справку о его здоровье на данный момент.
б) подробную выписку из медицинской карты с указанием имеющихся у него заболеваний
и проводимого лечения
в) выписку о проделанных иммунных прививках
г) анамнез собранный во время консультации
д) копию истории амбулаторной карты.
7. К эндогенным неуправляемым факторам риска относятся:
а) нарушение ритма сердца
б) нарушение свертываемости крови
в) генетические нарушения
г) пол
д) возраст
е) нарушение функции дыхания
8. Оптимальными две методы выявления лиц группы риска по возникновению
заболеваний являются:
а) скрининг
б) профилактический осмотр
в) учет обращаемости
142
г) учет госпитализации
д) учет заболеваемости
9. Укажите основные две меры для проведения первичной профилактики заболеваний:
а) оздоровление окружающей среды
б) противорецидивное лечение
в) санаторно-курортное лечение
г) гигиеническое воспитание населения
д) стационарное лечение
028. К третичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний относится:
а) борьба с курением у пациентов с ИБС
б) назначение антигипертензивных препаратов и наблюдение больных с гипертонией
в) ограничение употребление жирной пищи у пациентов с ИБС
г) применение статинов у больных с ожирением и ИБС
д) выявление больных с АГ
е) выявление больных с инфекционными заболеваниями
002. 45-летний мужчина без жалоб, пришел на профилактический осмотр. У него нет
специфических жалоб:
10. Что из нижеследующего обязательно необходимо проверить у этого мужчины:
а) проводить общий осмотр
б) измерить АД
в) измерить ИМТ
г) сделать ЭКГ
д) все перечисленное
11. Что из нижеследующего дополнительно нужно проверить у этого мужчины:
а) мочевая кислота в сыворотке
б) аускультацию каротидного синуса
в) пальпация периферического пульса
г) холестерин в крови
д) всё перечисленное
6.3. Практическая часть
Перечень навыков, которым ВОП должен владеть после завершения занятий по
данной тематике
Проводится осмотр больных совместно со студентами в кабинете ВОП во время
приема. В паспортной части амбулаторной карты обращают внимания на возраст,
профессию. Свои особенности имеет жалобы больных. Из анализа жизни отмечают
факторы риска, перенесенные и имеющиеся сопутствующие заболевания. Анализ
заболевания содержит сведения о давности заболевания, ранее проведенное амбулаторное,
стационарное лечения, результаты обследований, эффективность принятых лекарственных
препаратов. Имеет знание выяснить соблюдал ли больной рекомендации врача, причина
повторного и нынешнего обращения в поликлинику, что способствовало ухудшению
состояния, повышению АД. При объективном осмотре обращают внимания на настоящее
состояние, внешние, возможные проявления артериальной гипертензии, проводят
физикальное обследование по органам, фиксируют, нет ли гипертрофии левого желудка,
характер пульса и повышение АД. Выясняют состояния глаз, как органа- мишени при
артериальной гипертензии. Во время обследования больного необходимо соблюдение этики
и деонтологии, четкость, последовательность, пошаговое выполнение практических навыков
студентами.
143
Головная боль
Гипертоническая болезнь, склеротическая артериальная гипертензия
№
Показатели/
Не выполнено
Выполнено полностью
этапа
интерпретация
Обследование пациента
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
ЭКГ
Глазное дно
0
50
Рентгенологическое исследование
Консультация ЛОР врача
Консультация невропатолога
Дифференциальная диагностика
0
20
Постановка диагноза
0
10
Тактика ВОП
0
10
Профилактические мероприятия
0
10
ИТОГО
0
100
7. КОЛИЧЕСТВО И ВИДЫ КОНТРОЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ДЛЯ ОЦЕНКИ
ЗНАНИЙ СТУДЕНТА




Уровни
оценок
Устно
Письменно
Решение ситуационных задач
Демонстрация освоенных практических навыков
Рейтинг
баллы
96-100
Отлично
86-100%
8. Критерии оценки текущего контроля
Характеристика работы студента
Ответ оригинален и высшего качества, превышающий требования
программы. Высокое качество выполнения практических работ,
оформления историй болезней и наличие конспекта лекций, книги
субординатора и рабочей тетради, выступления и активное участие с
докладами на утренних конференциях, использование в ответах на
занятиях данных по Интернету, активное участие на клинических и
тематических разборах, дежурствах и курациях больных в стационаре и
обслуживаниях вызовов в поликлинике.
91-95
Высокое качество ответа, превышающее требования программы,
грамотное выполнение работ и оформления их, наличие конспекта
лекций, книги субординатора и рабочей тетради, выступления с
докладами на утренних конференций, активное участие на
клинических и тематических разборах, дежурствах и курациях больных
в стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике.
86-90
Ответ правильный, выступления по дополнительной литературе,
правильное выполнение практических заданий, наличие конспекта
лекций, книги субординатора и рабочей тетради, правильное ведение
историй болезни, активное участие на утренних конференциях,
клинических и тематических разборах, дежурствах и курациях больных
в стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике.
144
81-85,9
Хорошо
71-85,9%
76-80
Ответ хорошего качества, соответствующий программе, активное
выполнение практических работ, наличие конспекта лекций, книги
субординатора и рабочей тетради,
своевременное и правильное
заполнение историй болезни и амбулаторных карт, качественные
курация больных и дежурства в стационаре и обслуживаниях вызовов в
поликлинике.
Ответ выше среднего, в основном соответствующий требованиям
программы. Участие в выполнении практических работ, наличие текста
лекций, книги субординатора и рабочей тетради, своевременное и
правильное заполнение историй болезни и амбулаторных карт,
качественные курация больных и дежурства в стационаре и
обслуживаниях вызовов в поликлинике.
71-75,9
Удовлетво
рительно
66-70,9
55-70,9%
61-65,9
Ответ средний по качеству, возможны отдельные погрешности при
выполнении работ или небрежность в оформлении протоколов и
лекционных записях, книги субординатора и рабочей тетради, а также в
ведении учетных документаций в стационаре и поликлинике.
Средний по уровню ответ, имеющий неточности, отдельные
погрешности в выполнении работ, приема больных и обслуживаниях
вызовов в поликлинике, дежурств, курации больных в стационаре,
наличие лекционной тетради, книги субординатора и рабочей тетради,
но недостаточном уровне ведение их, неточное оформление учетных
документаций в стационаре и в поликлинике.
Ответ имеет серьезные ошибки, участие в выполнении практических
работ, не аккуратное ведение учетных документаций в стационаре и в
поликлинике, и лекционной тетради, несвоевременное выполнение
заданий, дежурства, курации больных в стационаре и обслуживания
вызовов в поликлинике низкого качества.
55-60,9
Не
удовлетвор
ительно
20 - 54,9
20-10
Ответ среднего уровня с существенными недостатками. Пассивное
участие в выполнении работ, приема больных и обслуживаниях
вызовов в поликлинике, дежурствах, курации больных в стационаре,
наличие книги субординатора и рабочей тетради, отсутствие текстов
лекций.
Ответ ниже среднего уровня, имеющий существенные погрешности и
пробелы в усвоении программы (не аттестация). Не выполнение работ
по приему больных и, на дежурствах, курациях больных в стационаре, в
ведении учетных документаций в стационаре и в поликлинике,
недостатки в заполнении книги субординатора и рабочей тетради,
отсутствие текстов лекций.
Балл присутствия на практическом занятии. Не выполнение ни одного
требования, предъявляемых на занятие, отсутствие необходимых
документаций и несвоевременное их заполнение, плохое дежурство,
курация больных в стационаре и
обслуживание вызовов в
поликлинике.
9. Хронологическое содержание занятия
Время
Мероприятия
Содержание
145
Материалы
Продолжи
т занятия
8.30– 9.00
9.00-11.00
11.00-11.55
11.55-12.40
12.40-13.30
13.30-14.15
Утренняя
конференция
Отчет субординаторов о
вызовах на дом. Проведение
клинического аудита.
Прием амбулаторных Каждый студент курирует
больных или курация больных
определенной
больных в дневном палаты дневного стационара,
стационаре.
принимает больных под
Обсуждение
контролем
участкового
курируемых больных. врача.
Теоретический разбор
темы «Головная боль.
Диф. диагностика ГБ
и САГ Тактика ВОП.
Диспансер. Амб.
лече-ние.
Профилактика.
Определение трудоспособности. Принципы препод. темы»
Перерыв
Обслуживание
вызовов на дом.
Подготовка
проблемному
обучению
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Проверка исходного уровня
подготовленности студентов
с
применением метода
«ручка на середине стола».
Опрос студентов по теме
занятия.
Решение
ситуационных
задач
по
данной теме.
Осмотр больных на дому,
сбор анамнеза,
полный
осмотр больного, анализ
данных или лабораторноинструментального
исследования, обоснование
предварительного
и
окончательного
клинического
диагнозов.
Определяется
дальнейшая
тактика.
к Разбор
пациентов,
клинических
ситуаций
студентами совместно с
преподавателями
по
20
этапам.
Амбулаторные
карты больных.
30 мин.
Больной, фонен- 3 ч.
доскоп,
тонометр,
амбулаторная
кар-та с данными
клинико-лабораторных исследований.
Таблицы, соотве- 55 мин.
тствующие теме
занятия, папка с
ЭКГ,
данные
лабораторноинструментальн
ых исследований,
ситуационные
задачи.
Больной,
фонендоскоп,
тонометр,
амбулаторная
карта (с данными
клиниколабораторных
исследований).
45 мин
50мин.
45 мин.
Волонтер,
фонендоскоп,
тонометр,
клинические
ситуации
(с
данными
клиниколабораторных
исследований).
10. Контрольные вопросы.
Тактика ВОП при артериальной гипертонии.
Тактика введение больных с ГБ и склеротической АГ и их диспансеризация.
Амбулаторное лечение больных с ГБ и склеротической.
Определение трудоспособности больных с ГБ и склеротической.
Диспансеризация больных с артериальной гипертонией.
Первичная и вторичная профилактика артериальной гипертонии.
146
11. ЛИТЕРАТУРА:
Основная
1. Вудли М., А.Узлан. Терапевтический справочник Вашингтонского Университета.
Практикум, 1995 г.
2. Денисов И.Н. Справочник путеводитель практикующего врача от "А" до "Я”.
ГЭОТАР, Москва, Медицина.,1999г.
3. Матвиенко Г.П. Клиническая диагностика. Справочное пособие для семейного
врача. Минск, Беларусь, 1999 г.
4. Мерта Дж. Справочник врача общей практики. М., Практикум, 1998г.
5. Никитин Ю.П. “Все по уходу за больным в больнице и дома”, ГЭОТАР, Москва,
Медицина, 1998 г.
6. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Том 3, книга 1 и 2. Москва.
Медицинская литература. 2005 г.
7. Окороков А.Н. Диагностика болезней сердца и сосудов. Том 7, 8, 9 и 10. Москва.
Медицинская литература. 2005 г.
8. Симбирцев С.А. “Общая врачебная практика”. 1996 г. П том. С.-Петербург.
9. Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. “Диагностический справочник
терапевта. Беларусь. 1993 г.
Дополнительная
1. Хеглин Р. “Дифференциальная диагностика внутренних болезней”. Медицина 1997
г., 8-том.
2. Денисов И.Д. Энциклопедия клинического обследования больного, ГЭОТАР,
Москва, Медицина.,1998
3. Затурофф “Симптомы внутренних болезней”. М., 1997 г. Практикум.
4. Мартин А.И. Интенсивная терапия, Мир, М.,1997.
5. Мерк, Шарп, Доум “Руководство по медицине” - 2 тома, “Мир”, 1997 г.
6. Беркоц Р. “Руководство по медицине”., 1-П том, М. 1997
7. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств.
Выпуск 1,М., 2002
147