Гасанов Али Магомедович - Московский государственный
advertisement
1 На правах рукописи Гасанов Али Магомедович ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ПОЛИПАХ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ 14.00.27 - хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2007 2 Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медикостоматологический университет» (ректор – заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор О.О. Янушевич). Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации. Научный руководитель: Доктор медицинских наук, КОРНЯК ведущий научный сотрудник Борис Степанович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, ДЖАО профессор Алексей Владимирович Доктор медицинских наук, профессор ВИШНЕВСКИЙ Владимир Александрович Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет. Защита диссертации состоится 18 декабря 2007 года в_14.00_часов на заседании диссертационного совета Д. 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 127473, г. Москва, улица Делегатская 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а Автореферат разослан «__» ___________2007 года. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Б.М. Уртаев 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Полиповидные образования желчного пузыря представляют собой одно из малоизученных заболеваний. Распространенность полиповидных образований желчного пузыря среди населения составляет от 1,5 до 9,5%. По данным английских хирургов R.A. Boulton и D.H. Adams (1997) под термином «полип желчного пузыря», следует понимать: гетерогенную группу, которая включает в себя как истинные полипы, так и полиповидные опухоли, такие как аденома, псевдопухоли (которые могут быть либо воспалительными полипами, либо холестериновыми образованиями). По мнению авторов, рак желчного пузыря также может иметь форму полипа. Вместе с тем, по мнению других ученых A.Csendes и соавт. (2001) полиповидными образованиями следует считать любое экзофитное образование слизистой желчного пузыря. Объединение столь разнообразных по этиологии заболеваний в одну группу продиктовано, прежде всего, трудностями дифференциальной не диагностики, только что во их диагностики, многом определят но и сроки динамического наблюдения за пациентами, а также хирургическую тактику (от малотравматичных, лапароскопических операций, до расширенных резекций печени). Современные инструментальные методы исследования вносят основной вклад в изучение состояния полых и паренхиматозных органов брюшной полости, в том числе в раннюю диагностику и дифференциальную диагностику заболеваний желчного пузыря. Тактика ведения (длительное динамическое наблюдение или активные оперативные вмешательства) пациентов зависит от предполагаемого характера выявленных изменений. Недостаточное или несвоевременное обследование больных с полиповидными образованиями желчного пузыря приводит к увеличению количества необоснованных оперативных вмешательств. При этом установлено, что только у 4-5% оперированных больных по данным морфологических исследований выявляется 4 полиповидная форма рака желчного пузыря, а в 57-80% наблюдений диагностируется полипозный холестероз. Несмотря на то, что полипы желчного пузыря обычно являются случайной находкой и не имеют столь важного клинического значения, их наличие требует дифференциальной диагностики с аденокарциномой желчного пузыря, аденомиоматозом и хроническим холециститом, основанной на использовании лучевых методов визуализации. Тем не менее, сведения о диагностической информативности различных методов исследования, а также лечебной тактике, как в отечественной, так и мировой литературе достаточно противоречивы и не вносят ясности в суть проблемы (R.A. Boulton и D.H. Adams, 1997; Т. Azuma и соавт., 2001). Таким образом, на сегодняшний день отсутствует единое мнение о диагностической и лечебной тактике в отношении пациентов с полиповидными образованиями желчного пузыря. Прежде всего, это определяется недостаточной информативностью некоторых инструментальных методов в дифференциальной диагностике данной патологии. Зачастую ложно отрицательные или ложно положительные результаты исследований приводят к расширению показаний к оперативному лечению пациентов с такого рода новообразованиями или выполнению неадекватных вмешательств. Вышеизложенное, определило актуальность настоящего исследования. Цель исследования. Разработать алгоритм методов диагностики и тактики лечения, больных с паренхиматозными полипами желчного пузыря. Задачи исследования: 1. Изучить информативность и значимость инструментальных методов исследования в диагностике полиповидных образований желчного пузыря. 2. Провести дифференциальную диагностику полиповидных образований желчного пузыря. 3. Определить показание к динамическому наблюдению и выработать 5 оптимальной метод хирургической тактики при паренхиматозных полипах желчного пузыря. 4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения больных с паренхиматозными полипами желчного пузыря. Научная новизна полученных результатов. Изучена клинико-инструментальная семиотика полиповидных образований желчного пузыря. Произведена дифференциальная диагностика различных форм полиповидных образований желчного пузыря. Впервые разработан оптимальный алгоритм оценки эффективности методов инструментальной диагностики при паренхиматозных полипах желчного пузыря. Определены показания к динамическому наблюдению и разработан лечебный алгоритм и подход к хирургической тактике при паренхиматозных полипах желчного пузыря. Изучены ближайшие и отдаленные результаты динамического наблюдения и хирургического лечения, больных с паренхиматозными полипами желчного пузыря. Практическая ценность работы. Ультразвуковая доплерография является наиболее информативным исследованием при диагностике полиповидных образований желчного пузыря. Установлено что использование в диагностических целях ультразвуковой доплерографии, позволяет дифференцировать принадлежность полиповидных образований к истинным или холестериновым структурам. Улучшение диагностической тактики позволяет своевременно выполнять оперативное вмешательство при подозрении на малигнизацию полиповидных образований желчного пузыря. На основании проведенного анализа методов исследования разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, который определил показания к 6 динамическому наблюдению или хирургическому лечению. Положения, выносимые на защиту: 1. Использование ультразвуковой доплерографии позволяет дифференцировать полипы желчного пузыря, а именно принадлежность к истинным полипам желчного пузыря. 2. Пациенты с истинными полипами желчного пузыря подвергаются оперативному лечению в объеме интраоперационного холецистэктомии, предложенная схема срочного гистологического исследования позволяет при необходимости выполнить оперативное вмешательство в объеме резекции 4 – 5 сегментов печени. 3. Применение алгоритма клинико-диагностических мероприятий позволяет своевременно диагностировать паренхиматозные полипы желчного пузыря, определить показания к динамическому наблюдению и разработать оптимальную хирургическую тактику при полиповидных образованиях желчного пузыря. Внедрение результатов работы в практику. Разработанный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при паренхиматозных полипах желчного пузыря внедрен в практику хирургических отделений ГКБ №40, №33 и 7 Центрального Военного Авиационного Госпиталя МО РФ. Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 1. XXlXй итоговой конференции общества молодых ученных МГМСУ. 2. научно-практической конференции «Актуальные вопросы маммологии, экстренной и клинической медицины» (Москва 2007). 3. Международной конференции по новой технологии в хирурги. (Душанбе 2007). Публикации. Основные положения диссертации нашли свое отражение в 6 опубликованных научных работах, которые отражают основные положения диссертации, 1 статье рекомендуемой ВАК РФ. 7 Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, приложения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 43 отечественных и 143 иностранные работы. Текст диссертации изложен на 129 страницах машинописи, иллюстрирован 11 таблицами, 26 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Работа основана на анализе результатов наблюдения за 196 пациентами с различными полиповидными образованиями желчного пузыря, которые находились на обследовании и лечении в ГКБ 33, 40 и 7 Центральном Военном Авиационном Госпитале МО РФ в период с 2000-2007годы. Возраст больных составил от 20 до 75лет, (средний возраст – 47,1±5,4 года). В работе использовали наиболее распространенную классификацию полиповидных образований желчного пузыря, предложенную японскими исследователями M. Yamamoto и соавт (1988), основой которой является разделение полипов по морфологическому признаку, а именно: А) неопухолевые полипы (гиперпластические и метапластические образования). Б) аденомы (обычные аденомы и метапластический тип аденом). В) аденокарцинома в полипе. В связи с этим, из проведенного исследования исключены больные с холестерозом и холестериновыми полипами желчного пузыря, которые в основном диагностированы при интраоперационном исследовании удаленного препарата. Анализу подверглись лишь 88(44,8%) пациентов с паренхиматозными, т.е. истинными полипами желчного пузыря. Среди больных с истинными полипами преобладали женщины, соотношение составило практически 2:1. Большинство больных были в возрасте от 41 до 60 лет (70 человек), а средний возраст составил 52,3 ± 2,1 года. Паренхиматозные полипы желчного пузыря диагностированы лишь у 2 женщин в возрасте до 30 лет и у 9 пациентов в пожилом возрасте (старше 60 8 лет). Среди 88 больных с истинными полиповидными образованиями желчного пузыря, заболевание впервые выявлено у 60 человек, а 28 пациентов находились под динамическим наблюдением. Эта тактика в первую очередь была обусловлена отсутствием симптомов заболевания, а также размерами впервые выявленных новообразований желчного пузыря. Практически у всех больных (находившихся под наблюдением) размеры полипов не превышали 10 мм в диаметре. Длительность заболевания в этой группе больных представлена в таблице 1. Таблица 1. Длительность заболевания и размеры полипов желчного пузыря у 28 пациентов, находившихся под наблюдением. Сроки заболевания Размеры Число больных % (мес.) полипов (мм) до 12 От 7 до 10 15 53,6 от 12 – 24 от 5 до 7 5 17,8 Более 24 до 3 8 28,6 28 100 Всего Представленная таблица наглядно демонстрирует закономерность между размерами впервые диагностированных паренхиматозных новообразований желчного пузыря и сроками наблюдения. Так, при полипах размерами менее 3 мм в диаметре – 8 больных, сроки наблюдения составили более 2 лет, при новообразованиях больших размеров (от 5 до 7 мм в диаметре) – от 12 до 24 месяцев, а у пациентов с размерами полипов от 7 до 10 мм – не превышали 12 месяцев. В целом, размеры полипов желчного пузыря у 88 больных представлены в таблице 2. Таблица 2. Размеры полипов желчного пузыря у 88 пациентов. Размеры полипов (мм.) До 5 Абс. % 27 30,6 9 От 5 до 10 52 59.1 Более 10 мм 9 10.3 Всего 88 100 Таким образом, у большинства пациентов (61 человека) с полипами желчного пузыря новообразования превышали 5 мм, и в среднем составили 6±1,3 мм в диаметре. Клинические проявления заболевания у 88 больных с истинными полипами были самыми разнообразными и в основном обусловлены наличием или отсутствием желчнокаменной болезни, а также функциональными нарушениями печени и внепеченочных желчных протоков. Достоверной связи между размерами новообразований желчного пузыря и выраженностью симптомов заболевания нами не выявлено. Таким образом, мы не обнаружили патогноманичных симптомов, характерных для истинных полипов желчного пузыря, а также нами не выявлена закономерность между размерами полипов и интенсивностью клинических проявлений. Обследование и лечение больных с полиповидными образованиями желчного пузыря решали с использованием комплекса клинико-лабораторных исследований: инструментальных, рентгенорадиологических и эндоскопических методов диагностики. Общепринятые клинико-лабораторные исследования проводились всем больным с определенными показаниями к оперативному лечению и были направлены на оценку функционального состояния, как гепатобилиарной системы, так и других органов и систем пациента. Обследование проводилось по стандартной программе, включавшей клинические анализы крови и мочи, скрининговый биохимический анализ крови, определение наличия маркеров вирусной инфекции (RW, Hbs, HCV, AIDS). При подозрении на злокачественный характер новообразования в желчном пузыре выполнялось определение уровня опухолевых маркеров (СЕА, СА 19-9 и AFP). 10 ЭГДС выполнялось практически всем больным с истинными полипами, для исключения патологии слизистой желудочно-кишечного тракта. Нами так же использован метод пероральной транспапиллярной холангиоскопии, который позволил выявить изменения во внепеченочных желчных протоках. Рентгенологическое исследование грудной клетки, так же выполнялось всем пациентам с полипами желчного пузыря и позволяло исключить патологию органов грудной клетки, т.е. метастатическое поражение и т.д. Основным методом исследования явилось серошкальное УЗИ брюшной полости, которое проведено всем пациентам с полиповидными образованиями желчного пузыря. Высокоинформативным методом является УЗДГ, которая позволяет дифференцировать истинные образования желчного пузыря и в большинстве случаев высказать предположение о злокачественной природе опухоли. Исследование дополнялось КТ или СКТ с обязательным болюсным контрастированием, так как оба метода лучевой диагностики не являются взаимоисключающими, а в большинстве наблюдений дополняют друг друга. Проведение КТ целесообразно при нетипичной клинической картине, для решения вопросов дифференциальной диагностики. В случае выявления полипов желчного пузыря данный вид исследования позволяет определить как размер, так и структуру этого образования. КТ предоставляла информацию о состоянии близлежащих органов и систем, распространение опухолевого процесса за пределы желчного пузыря, печени, выявила отдаленные метастазы. Таким образом, КТ является весьма ценным методом диагностики патологии желчного пузыря, который позволил также определить возможный объем оперативного вмешательства. Однако, недостатком этого метода является возможность выхода за пределы плоскости сканирования образований небольших размеров. Мы посчитали возможным все эти недостатки нивелировать использованием объемного сканирования. 11 В своих исследованиях мы использовали СКТ с контрастированием. Контрастное вещество (чаше всего использовался - омнипак) вводилось в объеме 80-120 мл., со скоростью не менее 4мл\сек. Для оценки параметров выборок рассчитывались стандартные отклонения 0 и ошибка репрезентативности m. Для сравнения выборок в связи с неодинаковой диспресией и отсутствием нормального распределения значений признаков, по которым производилось сравнение, использовались непараметрические методы с оценкой достоверности критериев: хи – квадрат(%2), Крускала-Уоллиса (Н), Фишера (Р). Расчет производился с использованием компьютерной программы BIOSTAT. Непосредственные результаты диагностики и хирургического лечения. Учитывая существующую точку зрения на происхождение новообразований желудочно-кишечного тракта, всем пациентам с истинными полипами выполнялось эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки (ЭГДС) - 88 пациентов, а также колоноскопия (12 больных), с подозрением на заболевания толстой кишки. Диагностированные потребовали выполнения гистологическом на догоспитальном полипэктомии исследовании удаленных у этапе полипы 3(3,4%) полипов желудка больных. желудка При получены следующие результаты: гиперплазия – у 2 пациентов, аденома – у 1 больной. При исследовании больных с полиповидными образованиями желчного пузыря ведущая роль в диагностике и выборе хирургической тактики отводится инструментальным методам исследования, в первую очередь серошкальному УЗИ. Основное внимание уделяли следующим эхографическим параметрам полипа – величине, форме, количеству новообразований, эхогенности, локализации, наличии утолщения стенки желчного пузыря и ее структуре. Получены следующие данные в зависимости от патоморфологической структуры желчного пузыря. Размеры полипов составили в среднем от 1.0 до 11мм. Помимо определения размеров полиповидных образований желчного 12 пузыря перед исследователями ставилась задача определить их количество и локализацию. Наш опыт свидетельствует, что локализация новообразований находится в прямой зависимости от принадлежности неопластического процесса к доброкачественному или злокачественному течению заболевания. Из выполненных нами исследований УЗИ можно охарактеризовать локализацию полипов в желчном пузыре (шейка, тело, дно). Наиболее частым местом локализации полипов желчного пузыря явилось тело желчного пузыря. Высоко информативным приемом в проведении дифференциальной диагностики истинных полиповидных образований желчного пузыря от холестороза является полипозиционное УЗИ исследование, дополненное изучением органа и его содержимого при изменении положения тела больного. Необходимо отметить, что информативность этого метода находится в прямой зависимости от размеров новообразования, его эхогенности, а также локализации. Так, при образованиях менее 7 мм в диаметре информативность УЗИ составляет лишь 50%. Однако использование серошкального УЗИ не позволило дифференцировать принадлежность полипов к истинным или холестериновым структурам. При подозрении на наличие истинных полипов нами использован метод ультразвуковой доплерографии (УЗДГ), который позволил по ряду косвенных признаков (наличие или отсутствие кровотока, его характер) установить правильный дооперационный диагноз у 81 (92,1%) больных. Таким образом, полученные результаты ультразвуковых (сершкального и доплеровского) исследований у пациентов с полипами желчного пузыря в сравнении с результатами интра - и послеоперационной верификации диагноза позволили сделать правильное заключение о природе новообразований у 81(92,1%) больных. Информативность этих методов диагностики составила 90,1%. Результаты УЗИ и УЗДГ, проводимые на трех клинических базах (ГКБ 33, 40 и госпиталь авиации МО РФ), практически не отличались друг от друга. При подозрении на наличие злокачественного процесса в стенке 13 желчного пузыря у пациентов использован такой современный метод диагностики, как СКТ, с болюсным контрастированием. Этот метод применен у 12 (13,6%) из 88 больных с полипами желчного пузыря, а его информативность составила 94,1%. В целом ряде случаев нами выполнена трехмерная КТ холангиопанкреатография с реконструкцией протоковой системы печени и поджелудочной железы. Мы склоны думать, что этот современный метод исследования особенно информативен у пациентов с наличием внутри- или внепеченочного блока печеночных протоков, который возникает вследствие истинного вовлечения в процесс или сдавления извне. Так, у пациента, госпитализированного в стационар с клиникой механической желтухи, использование традиционного КТ (нативное исследование) выявило объемное образование в проекции шейки желчного пузыря и воротах печени. Трехмерная СКТ реконструкция позволила с высокой долей уверенности установить правильный дооперационный диагноз – опухоль шейки желчного пузыря с инвазией в общий желчный и печеночный проток. Отсутствие метастазирования опухоли, незначительные цифры билирубинемии определили активную хирургическую тактику. Все больные с истинными полипами желчного пузыря оперированы. Наиболее распространенным видом операции стала лапароскопическая холецистэктомия, которая выполнена у 56 (64,3%) больных. Операция выполнялась по общепризнанной методике с извлечением желчного пузыря через субксифоидальный прокол. Обязательным этапом оперативного вмешательства явилось выполнение срочного гистологического исследования удаленного препарата (желчного пузыря), которое выполнено у 43 (48,8%) из 56 больных, перенесших миниинвазивные, операции. Гистологическое заключение о принадлежности полипов получено нами в течение 15-30 мин (в среднем 22±1 мин.). В течение этого времени выполнялся гемостаз, санировалось под- и надпеченочное пространство, устанавливался силиконовый дренаж брюшной полости. 14 При срочном интраоперационном гистологическом исследовании макропрепоратов, получены следующие заключения: аденома желчного пузыря – у 21 пациента, гиперпластический полип – у 17 больных и аденокарцинома в полипе – у 5 человек. По результатам полученных гистологических заключений определена хирургическая тактика. Интерес представляют 5 пациентов с аденокарциномой желчного пузыря. Во всех наблюдениях при срочном гистологическом исследовании отмечена инвазия опухолевыми клетками лишь слизистой и подслизистого слоя стенки желчного пузыря. При интраоперационной ревизии у 2 из них заподозрены изменения в паренхиме 4 сегмента печени (т.е. в ложе удаленного желчного пузыря) и возникла необходимость в выполнении лапаротомии, атипичной резекции 4 сегмента печени и лимфодиссекции гепатодуоденальной связки. У этих пациентов операции закончены осуществлением тщательного гемо - и желчестаза с использованием электрокоагуляции и прошиванием паренхимы печени кетгутом на атравматической игле. Ложе удаленного желчного пузыря и область резекции дренированы. Осложнений раннего послеоперационного периода не отмечено. У пациентов, перенесших лапароскопические операции (3 больных), по поводу полипа желчного пузыря с результатами срочного гистологического исследования – аденокарцинома, при плановом гистологическом исследовании выявлена низкодифференцированная опухоль. Этим больным предложено плановое вмешательство без выписки из стационара. При выполнении лапароскопической холецистэктомии, в послеоперационном периоде существенных осложнений не наблюдалось. Интерес также представляют результаты гистологических исследований у пациентов с сочетанием полипов желчного пузыря и желчнокаменной болезнью (хроническим калькулезным холециститом). У всех больных выявлены гиперпластические полипы желчного пузыря. Этот факт может свидетельствовать о влиянии хронического или острого воспаления на 15 возникновение новообразований. Большинство пациентов, перенесших лапароскопические холецистэктомии выписаны на 7-10 день после операции. Длительность пребывания в стационаре в среднем составил 8 дней. Операция (холецистэктомия) выполнялось по общепризнанной методике. Холецистэктомия от дна произведена у 4 пациентов, что было обусловлено инфильтративными изменениями в области шейки желчного пузыря и трудностями визуализации элементов гепатодуоденальной связки, а также пузырного протока и артерии. Еще у 5 больных с ранее перенесенными оперативными вмешательствами на органах брюшной полости (ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки и желудка, резекция желудка, проникающее ножевое ранение брюшной полости) мы столкнулись с выраженными трудностями, связанными с массивным спаечным процессом. Разделение спаечных сращений удлинило время выполнения операции. В отличие от пациентов с полипами желчного пузыря (после лапароскопической холецистэктомии), лишь у 3(13,0%) больных выполнены срочные интраоперационные гистологические исследования операционного препарата. Таблица 4. Результаты морфологического исследования у 88 больных с истинными полипами желчного пузыря. Структура полипа Число больных Абсолютное число % Гиперпластические полипы 27 30,6 Аденоматозные полипы 54 61,3 Аденокарцинома 7 8,1 88 100 В нашем исследовании преобладали пациенты с аденоматозными, так называемыми, истинными полипами слизистой желчного пузыря (60,9%). Гиперпластические полипы диагностированы у 27 (30,6%) больных, что 16 практически в два раза реже, чем истинные доброкачественные новообразования. И, наконец, аденокарцинома в полипе у 7 (8,1%) пациентов. Традиционные дренированием вмешательства брюшной полости заканчивались (силиконовый обязательным дренаж к Винслову отверстию). При отсутствии ранних послеоперационных осложнений дренаж удалялся на 3-4 день после операции. Длительность традиционной (открытой) холецистэктомии у пациентов с полиповидными образованиями желчного пузыря составила от 60 до 150 мин (в среднем 145мин). В раннем послеоперационном периоде отмечены следующие послеоперационные осложнения: нагноение раны – у 4 больных, тромбофлебит – у 3 пациентов. Таких грозный послеоперационных осложнений, как тромбоэмболии легочной артерии, инфаркт миокарда, пневмонии, перитонит в этой группе больных нами не отмечено. Именно наличие ранних послеоперационных осложнений оказало непосредственное влияние на сроки пребывания пациентов в стационаре. Койко-день в этой группе больных составил от 12 до 19 (в среднем – 15 дней). В послеоперационном периоде всем больным, перенесшим оперативное вмешательство, производилось антибактериальных препаратов. эндолимфатическое Для эндолимфатического введение введения лекарственных препаратов, будь то антибиотики или иммуномодуляторы, мы использовали разработанный на кафедре Госпитальной хирургии МГМСУ и широко применяемый в клинической практике, способ катетеризации периферического коллекторного сосуда на стопе. Среди оперированных традиционным способом больных с истинными полипами желчного пузыря у 2 (2,2%) выполнены комбинированные вмешательства – холецистэктомия, дополненная резекцией 4 и 5 сегментов печени и резекция гепатикохоледоха с формированием бигепатикоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле тощей кишки, а также лимфодиссекция гепатодуоденальной связки. Объем операции был обусловлен результатами дооперационного обследования и срочного гистологического 17 исследования удаленного желчного пузыря. Один больной был оперирован по поводу рака в полипе желчного пузыря, выполнена, традиционная холецистэктомия, резекция 4 сегмента печени с околоопухолевой резекцией 6 сегмента печени. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с истинными полипами желчного пузыря - прослежены у всех 88 оперированных больных в сроки от 3 до 72 месяцев (в среднем – 18,4 месяца). В оценке результатов лечения нами использована классификация Visick (1942), а также Гастроинтестинальный индекс качества жизни. Таким образом, основываясь на общепринятой классификации Visick, хорошие результаты лечения отмечены у 59 (67,0%) оперированных больных, удовлетворительные – у 15 (17,0%) пациентов и неудовлетворительные – у 14 (16,0%) человек. Полученные данные основаны на результатах инструментальных методов исследования, в частности, УЗИ, которое мы рекомендовали выполнять в 3, 6, 12 и 24 месяца после операции в условиях поликлиники или в хирургическом стационаре, где оперированы пациенты. Помимо инструментальных методов исследования оценивали общее состояние пациентов, при необходимости выполняли эндоскопические (ЭГДС, колоноскопия) и рентгенологические (рентгенография органов грудной клетки, КТ, СКТ и МРТ) исследования. Хорошие результаты хирургического лечения выявлены у всех пациентов с истинными полипами, которые оперированы с использованием миниинвазивных (лапароскопических) методов – (56 больных). Вместе с тем, не только использование малотравматичной техники операций повлияло на полученные хорошие результаты. Среди пациентов, оперированных традиционным (лапаротомным) способом, у 8 человек отмечены аналогичные хорошие результаты. Из особенности следует отметить, что эти люди были молодого, трудоспособного возраста, и осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде у них не выявлено. Анализируя удовлетворительные результаты хирургического лечения у 18 15(17,0%) пациентов с полипами желчного пузыря следует отметить, что рецидива заболевания среди этого контингента больных не отмечено. Все пациенты оперированы традиционным (лапаротомным) способом, причем, в эту группу вошли все 5 больных, перенесшие конверсию (переход лапароскопической операции в традиционную). Дискомфорт в области послеоперационной раны, периодически возникающую тошноту, горечь во рту, чувство быстрого насыщения расценены нами, как наличие умеренного спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости, а также возможными функциональными нарушениями моторики желудка, двенадцатиперстной кишки, дискенезией желчных протоков. Необходимо подчеркнуть, что помимо вышеперечисленных симптомов в позднем послеоперационном периоде, при контрольной ЭГДС у 3 больных диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, которая потребовала проведения противоязвенной консервативной терапии. У пациентов достигнута стойкая ремиссия заболевания. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения отмечены у 14(16,0%) больных. Анализ причин приведших к таким результатам показал, что у этих пациентов (10 человек) диагностированы послеоперационные вентральные грыжи в сроки 6 – 15 месяцев после перенесенного вмешательства. Причем, у 2 больных – отмечена рецидивная грыжа (им выполнена сочетанная операция – холецистэктомия и пластика передней брюшной стенки местными тканями). Во всех наблюдениях потребовалась повторная госпитализация в хирургический стационар, во время которой проведен комплекс инструментальных методов диагностики, а также выполнение грыжесечения с аллопластикой (полипропиленовой сеткой). Из особенностей раннего послеоперационного течения в этой группе больных выявлена серома послеоперационной раны у 2 пациентов. Лигатурные свищи в области послеоперационного рубца выявлены у 3 из 10 больных с неудовлетворительными результатами хирургического лечения. Во всех наблюдениях лечение проведено амбулаторно и заключалось в 19 ревизии, санации свищевого хода и удалении лигатур. Рецидив аденокарциномы желчного пузыря диагностирован у 3 из 7 оперированных больных в сроки от 2 до 6 месяцев (в среднем через 61 день) после операции. Следует отметить, что все больные с рецидивом рака оперированы лапароскопически (выполнена лапароскопическая холецистэктомия) с верифицированным интраоперационным диагнозом. В этих наблюдениях гистологически выявлена низкодифференцированная аденокарцинома с инвазией слизистой и подслизистой оболочки желчного пузыря. Во всех наблюдениях новообразования не превышали 11 мм в диаметре и локализовались на задней стенке тела желчного пузыря. Пациентки повторно госпитализированы в стационар в экстренном порядке с клинической картиной механической желтухи (цифры билирубина от 143 до 590 ммоль\л) и признаками гнойного холангита (повышение температуры тела более 38, потрясающие ознобы, чувство распирания в правом подреберье). С момента госпитализации в стационар больным начато проведение консервативной симптоматической терапии. После дообследования, включающего инструментальные методы – УЗИ и УЗДГ, КТ, СКТ, онкомаркеры, установлено, что рецидив рака в ложе желчного пузыря диагностирован у 1 больной, а внутриорганные билобарные метастазы аденокарциномы с генерализацией опухолевого процесса (метастазы в легкие) и канцероматоз брюшины – у 2 пациенток. В связи с распространенностью опухолевого процесса у 1 больной выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия – наружное дренирование левого долевого протока. В связи с выраженным опухолевым стенозом, проекционно расположенным в воротах печени (по всей видимости сдавление гепатодуоденальной связки не только рецидивной опухолью, но и метастатически увеличенными лимфатическими узлами) провести стент в кишку не представилось возможным. Больная умерла через 5 месяцев после перенесенной лапароскопической гепатикостомии. холецистэктомии и 2 месяца после 20 В раннем послеоперационном периоде явления механической желтухи и холангита практически разрешились, больные выписаны на 10 и 12й день после операции в относительно удовлетворительном состоянии. Комбинированные методы лечения (адъювантная химиотерапия) проведена одной пациентке без эффекта, а еще одной больной проведены 3 сеанса радиочастотной абляции (деструкции). В общей сложности выполнена деструкция 8 метастазов в печени (левая и правая доля), диаметр которых составил от 3 до 6 см. Во время выполнения манипуляций признаков печеночной недостаточности не наблюдалось. Вместе с тем, несмотря на проводимую терапию, больные умерли через 9 и 12 месяцев после проведенной операции. Интерес представляют 4 пациента с аденокарциномой желчного пузыря, радикально оперированных в объеме резекции печени и внепеченочных протоков. Двое больных оперированы изначально с установленным дооперационным диагнозом аденокарцинома в полипе (холецистэктомия с резекцией 4 сегмента и внепеченочных желчных протоков, а также больной с метастатическим поражением 4 и 6 сегментов печени), а также пациентки, перенесшие лапароскопические операции с конверсией в традиционное вмешательство (холецистэктомия, дополненная резекцией 4 сегмента и лимфодиссекцией). Наблюдение за больными в течение 3 – 24 мес. после операции не выявили рецидива опухоли или отдаленного метастазирования. Комбинированная терапия в этой группе больных не проводилась. Помимо объективных методов оценки результатов хирургического лечения, проведено исследование субъективного состояния оперированных больных с использованием разработанного на кафедре госпитальной хирургии МГМСУ индекса качества жизни (ИКЖ). Применительно к нашим пациентам она несколько модифицирована и рассчитывалась не только к пациентам, которые перенесли лапароскопические операции, но и традиционные вмешательства. Мы не ставили перед собой задачу сравнить ИКЖ до и после 21 лапароскопических и традиционных операций. Изучены такие аспекты, как социальная адаптация пациентов после операции, их психо-эмоциональное состояние и физический статус. ИКЖ изучен у 71 пациента. Из исследования исключены больные с новообразованиями желчного пузыря, так как для этой группы больных используется онкологический индекс качества жизни. Отмечена достоверно значимая разница в группах больных, перенесших лапароскопические и традиционные операции на желчном пузыре. Это в первую очередь относится к раннему послеоперационному периоду и в сроки 3-4 месяца после операции. Так, среди больных после лапароскопической холецистэктомии ИКЖ до 4 месяцев после операции составил 123±6,5 балла, в то время как среди больных после традиционных вмешательств он не превысил 104±3,1 балла. Мы объясняем это в первую очередь неоспоримыми преимуществами малотравматичных операций перед лапаротомными. Вместе с тем, ИКЖ оказался еще ниже в группе больных, у которых диагностированы поздние послеоперационные осложнения - вентральные грыжи или их рецидив (в этой группе пациентов ИКЖ не превысил 93±2,4 балла). Через 12 месяцев после операции достоверной разницы в ИКЖ у больных после лапароскопической и традиционной операции нами не отмечено. Если среди пациентов после лапароскопической холецистэктомии. ИКЖ увеличился в среднем на 9 баллов и составил 132±4,1, то у пациентов после традиционного вмешательства через год после операции ИКЖ достиг 128±3,2 балла. Таким образом, использование классификации Visick (1942), а также Гастроинтестинального индекса качества жизни в оценке результатов лечения позволил сделать следующие выводы, что ранний послеоперационный период у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, протекал более благоприятно по сравнению с больными после оперативных вмешательств. традиционных 22 Диагностический и лечебный алгоритм при истинных полипах желчногопузыря. Впервые выявленное ПОЖП Ультразвуковая Доплерография Истинные полипы ЖП До 5 мм. От5 до 10 мм Отсутствие симптомов Симптом + УЗИ, УЗДГ в динамике Консерв. терапия Более10мм ЛХЭ + срочное гистологическое исследование Положительный эффект Без эффекта ЛХЭ + срочное гистологическое исследование Аденокарцинома Резекция 4, 5 сегментов печени. ПОЖП+ ЖКБ 23 ВЫВОДЫ 1. Основным методом диагностики всех полиповидных образований желчного пузыря является трансабдоминальное УЗИ. Информативность данного метода исследования напрямую зависит от размера полиповидного образования желчного пузыря и при наличии полипа размерами менее 7 мм, не превышает 50%. Использование ультразвуковой доплерографии позволяет дифференцировать истинные полипы от холестероза и повысить диагностическую информативность до 92%. КТ и СКТ дает возможность оценить распространенность процесса в стенки желчного пузыря и оценить состояние окружающих органов и тканей. 2. В структуре полиповидных образований желчного пузыря преобладают пациенты с полипозным холестерозом, а также с гиперпластическими полипами. Аденоматозные полипы и полиповидная форма рака желчного пузыря диагностируются соответственно у 31,1% и 3,5% больных. 3. При подозрении на истинный полип желчного пузыря целесообразно применение активной хирургической тактики. Операцией выбора следует считать лапароскопическую холецистэктомию с обязательным срочным гистологическим исследованием препарата. 4. Ближайшие и гиперпластическими, (верифицированые отдаленные результаты аденоматозными гистологически), лечения полипами расцениваются пациентов желчного как с пузыря, хорошие и удовлетворительные. У пациентов с аденокарциномой в полипе результаты лечения расценены нами, как неудовлетворительные. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.Всем пациентам с полиповидными образованиями желчного пузыря необходимо проволить комплекс диагностических мероприятий с обязательным использованием ультразвуковой доплерографии. 2. Больные с истинными полипами желчного пузыря с размерами до 5мм нуждаются в динамическом наблюдении с проведением контрольных УЗИ по следующей схеме: через 3 месяца после первичной диагностики заболевания, 24 затем дважды в течение года и в последующем 1 раз в год. При выявлении роста полипов желчного пузыря УЗИ необходимо проводить каждый месяц. Такая схема наблюдения позволяет эффективно контролировать эхографические параметры полиповидных образований желчного пузыря в динамике и своевременно определять показания к операции. 3. Дифференциальную диагностику полиповидных образований желчного пузыря необходимо проводить на основании комплексной оценки нескольких эхографических параметров: размера, эхогенности, формы и числа полипов. Основным дифференциально-диагностическим критерием при истинных полипах желчного пузыря является наличие кровотока в основании полипа. 4. При наличии полипа размерами более 5мм в диаметре необходимо выполнять лапароскопическую холецистэктомию со срочным гистологическим исследованием. Срочное гистологическое исследование удаленного препарата является обязательным этапом оперативного вмешательства, т.к. у 3,5 % пациентов существует вероятность выявления аденокарциномы в полипе. Холецистэктомия с резекцией 4,5 сегментов печени, лимфодиссекция гепатодуоденальной связки является онкологически обоснованным вмешательством при верифицированной злокачественной опухоли желчного пузыря. Список работ, опубликованных по теме диссертации. 1. Б.С. Корняк, С.С. Саидов, А.М. Гасанов. Тактика лечения при новообразованиях желчного пузыря// Актуальные вопросы маммологии, экспериментальной и клинической медицины Москва, 2007, с. 90-91. 2. С.С. Саидов, Р.А. Абдуллаев, Б.С. Корняк, К.Г. Багаутдинов, А.М. Гасанов. Диагностика и тактика лечения при полиповидных образованиях желчного пузыря// Ж. Авиакосмическая и экологическая медицина. Москва, 2007. – №3. С 31-35. 3. А.М. Гасанов. Истинные полипы желчного пузыря (диагностика и хирургическое лечение) // XXIX итоговая конференция общества молодых ученых МГМСУ. Сб. науч. тр. - М.: МГМСУ, 2007. – С.68-69. 25 4. С.С. Саидов, Р.А. Абдуллаев, Б.С. Корняк, К.Г. Багаутдинов, А.М. Гасанов. Диагностика и тактика лечения при паренхиматозных полипах желчного пузыря// Международная конференция по новой технологии в хирургии. Душанбе, 2007. – С. 24-28. 5. С.С. Саидов, Б.С. Корняк, А.В. Колесников, А.М. Гасанов. Полиповидные образования желчного пузыря. Диагностика и лечение// Главное военно-медицинское управление МО РФ, 7 ЦВК Авиационный госпиталь МО РФ, Москва, 2007 С. 62-64.
