Бегретов Т.Б. - РАК ЖЕЛУДКА - Волгоградский государственный
advertisement
На правах рукописи Бегретов Тимур Безрукович РАК ЖЕЛУДКА: СТАНДАРТЫ И ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 14.00.27 – хирургия 14.00.14 – онкология Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2006 Работа выполнена в ВОЛГОГРАДСКОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ МЕДИЦИНСКОМ УНИВЕРСИТЕТЕ Научный руководитель: - доктор медицинских наук, профессор Хвастунов Роман Александрович Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор Ефимов Геннадий Александрович - доктор медицинских наук, профессор Быков Александр Викторович Ведущая организация: ГУ Российский онкологический научный центр им. Блохина РАМН Защита диссертации состоится “16” марта 2007 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.083.01 при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского медицинского государственного медицинского университета. Автореферат разослан “7” ноября 2006г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Л.Д. Вейсгейм 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В структуре заболеваемости и смертности населения России рак желудка прочно занимает второе место среди онкологических заболеваний (Давыдов М.И. и соавт., 2002; Черноусов А.Ф. и соавт., 2004; Чиссов В.И. и соавт., 2003). Ежегодно он поражает в мире около 1 млн. человек, в Российской Федерации 46 тыс., что определяет актуальность проблемы хирургического лечения этого грозного заболевания. Отсутствие единодушной рекомендательной базы по хирургическому лечению рака желудка приводит к существенным расхождениям в вопросах хирургической тактики. До сих пор противоречивы показания к парциальным резекциям желудка и гастрэктомиям. Авторитетному мнению представителей Японской хирургической школы (Maruyama K, et. al., 1987) о приоритете гастрэктомии, как “операции выбора” при инвазивном раке желудка противоречат данные ряда европейских (Bozzetti F. et. al., 1992; Davies J.et al., 1998), американских (Harrison L., et. al., 1998; Longmire W.A. et. al., 1993) и отечественных авторов (Вашакмадзе Л.А. и соавт., 1991; Жерлов Г.К. и соавт., 1998), отстаивающих более широкое применение органосохраняющих резекций. На Консенсусной конференции, посвященной проблеме расширенной лимфодиссекции при хирургическом лечении рака желудка (IV Международный конгресс по раку желудка – New York, USA, 2001), лимфодиссекция D2 признана безопасной процедурой и обязательным минимальным элементом хирургического лечения рака желудка. Но, несмотря на это, многие сохраняют скептическое отношение к расширенной лимфодиссекции и связывают с ней ухудшение непосредственных результатов (Bonenkamp J.J. et. al., 1995, Hundahl S.A. 1996, Robertson C.S. et. al., 1994). Позитивный опыт известных японских и российских пропагандистов лимфодиссекции (Давыдов М.И. и соавт., 1995, 2004; Черноусов А.Ф. и соавт., 1996, 2000; Sasako M. et. al., 1997, 1998) не находят подтверждения у представителей европейской и американской онкохирургии 3 (Becker H.D. et. al., 1991; Robertson C.S. et. al., 1994; Roukos D.H. et. al., 1990), которые не считают лимфодиссекцию базовой процедурой. Различны подходы к восстановлению целостности пищеварительного тракта после хирургических вмешательств. Сегодня известно более 100 способов восстановления пищеварительного тракта после резекции желудка и гастрэктомий (Шалимов А.И. и соавт., 1972; Черноусов А.Ф. и соавт., Между 2004). тем, широко применяется практика многолетнего использования клиникой единственного реконструктивного приема, как правило, более надежного, но отнюдь не самого благополучного функционально. В этих условиях нам представляется не полностью реализованными перспективы улучшения результатов хирургического лечения рака желудка. Целью настоящего исследования явилось улучшение непосредственных, ближайших функциональных и отдаленных результатов лечения больных раком желудка на основе применения стандартизированной по объему и индивидуализированной по методам реконструкции тактики хирургического лечения. Поставленная цель достигалась решением следующих задач: 1. Методами статистической обработки репрезентативного материала одной клиники выявить факторы прогноза рака желудка, достоверно влияющие на выживаемость и среднюю продолжительность жизни больных после радикальных операций. 2. Провести клинический анализ критериев, правильная “стандартообразующих” и очертить оценка круг которых и применение на практике предупредит использование неадекватных по объему резекций желудка. 3. Изучить частоту и направление лимфометастазирования рака желудка различной локализации и на этой основе стандартизировать объем рациональной D3 лимфодиссекции. 4 4. Сформулировать показания и оценить онкологическую целесообразность операций с парааортальной лимфодиссекцией. 5. Изучить непосредственные и ближайшие функциональные результаты субтотальных резекций желудка и гастрэктомий в зависимости от индивидуальных аспектов реконструкции желудочно-кишечного тракта, выявить из них наиболее надежные и функционально состоятельные и сформулировать тактику их дифференцированного применения. 6. В сравнительном аспекте проанализировать результаты применения стандартизированной по объему и индивидуальной по способу реконструкции хирургической тактики при раке желудка. Оценить ее онкологическую целесообразность. Научная новизна работы Впервые на большом материале одной клиники изучены результаты хирургического лечения рака желудка и стандартизированы показания к органосохраняющим операциям и гастрэктомиям. Впервые систематизирован обширный опыт применения различных методов чрезбрюшинных субтотальных резекции желудка и гастрэктомий. На этом основании индивидуализирована тактика реконструктивного этапа хирургических вмешательств при раке желудка. На отечественном материале доказана безопасность и онкологическая целесообразность чрезбрюшинных расширенно-комбинированных вмешательств с парааортальной лимфодиссекцией, определен рациональный объем и сформулированы показания к D3 лимфодиссекции. Практическая значимость работы Корректное использование принципов стандартизированной по объему хирургической тактики уменьшила частоту неадекватных операций при раке желудка, и обеспечила преемственность в способах лечения больных раком желудка. Внедрение расширенной лимфодиссекции в качестве стандартной процедуры при раке желудка улучшила стадирование заболевания, прояснила прогностические перспективы и необходимость дополнительных 5 методов лечения. В самостоятельном виде систематическая расширенная лимфодиссекция выполненная по принципиальным соображениям, улучшила результаты лечения больных раком желудка. Дифференцированный выбор наиболее надежных способов реконструкции в осложненных случаях и наиболее состоятельных функционально – в ситуациях благоприятного прогноза оптимизировала хирургическую тактику, улучшила непосредственные результаты и качество жизни пациентов. Внедрение результатов исследования в практику Основные положения, сформулированные в исследовании, и практические рекомендации внедрены в практику работы Волгоградского областного клинического онкологического диспансера, онкологического диспансера г. Волжского, на кафедрах онкологии, госпитальной хирургии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Волгоградского государственного медицинского университета. Основные положения, выносимые на защиту 1. Стандартизированная на резекционном этапе в объемах удаления органа и степени лимфодиссекции хирургическая тактика при раке желудка не сопровождается ростом послеоперационной летальности и улучшает отдаленные результаты лечения. 2. Индивидуализированная на восстановительном этапе тактика хирургического лечения рака желудка снижает частоту послеоперационных осложнений и постгастррезекционных расстройств. Апробация работы Материалы работы доложены на Волгоградском областном научном обществе хирургов (14 мая, 2005). Апробация диссертации состоялась 30 октября 2006 г. на совместном заседании сотрудников кафедры онкологии, кафедры госпитальной хирургии и кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, курса онкологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, собрания 6 врачей Волгоградского областного клинического онкологического диспансера. Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 работ. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 83 отечественных и 166 зарубежных источников. Работа содержит 61 рисунок и 31 таблицу. Содержание работы Материал и методы исследования В основу проведенного исследования положены результаты наблюдений за 919 больными раком желудка, оперированными в торакальном и абдоминальном отделении Волгоградского областного клинического онкологического диспансера в период с 1986 по 2005 годы в объеме чрезбрюшинных радикальных резекций желудка и гастрэктомии. При этом результаты деятельности с 1986 по 1999 годы использованы, в основном, для ретроспективного анализа: поиска детерминант прогноза и выявления лучших методик хирургического лечения. Сформированные на этой базе принципы стандартизированного и индивидуализированного реконструктивно-восстановительного хирургического лечения больных раком желудка применены нами на практике с 2000 по 2005г. включительно. К этому периоду относится большинство расширенных и расширеннокомбинированных хирургических вмешательств. Среди 919 пациентов, составивших группу наших наблюдений, преобладали мужчины: 592 (64,42±2,0%) против 327 (35,58±2,7%) женщин. Возрастной диапазон варьировал от 21 до 80 лет, составив, в среднем 57,5 года. Локализация первичной опухоли в желудке была следующей: антропилорический отдел – у 344 (37,43±2,7%), тело желудка - у 395 7 (42,98±2,6%), проксимальный отдел – у 114 (12,40±3,2%), тотальное поражение – у 66 (7,18±3,3%) пациентов. По стадиям заболевания согласно 4-й редакции системы ТNМ UICC, 1987г. больные разделились следующим образом IA – 98 (10,6%), IB – 142 (15,5%), II – 322 (35,0%), IIIA – 211 (23,1%), IIIB – 119 (12,9%), IV – 27 (2,9%). Осложненное стенозом, кровотечением либо анемией течение рака желудка отмечено у 349 (37,98±2,7%) больных. Сопутствующие заболевания зафиксированы у 512 пациентов (55,71±2,4%) в количестве 1239. Лечение больных в рамках данного исследования осуществляли исключительно хирургическим методом (табл. 1). Таблица 1 Объем оперативного вмешательства Показатели Общее число больных Оперативные вмешательства Гастрэктомия Субтотальная дистальная резекция Субтотальная проксимальная резекция Расширенные операции D2 Расширенные операции D3 Расширенно-комбинированные операции Симультантные операции Послеоперационные осложнения Послеоперационная летальность абс. 919 % 100% 434 457 28 134 116 182 20 104 27 47,2% 49,8% 3,0% 14,6% 12,6% 19,8% 2,2% 18,5% 4,8% Результаты исследования На первом этапе нашей работы мы проанализировали отдаленные результаты лечения 561 больного раком желудка после типичных операций за период с 1986 по 1999 год. Для определения прогностически значимых факторов проведен корреляционный анализ отдаленных результатов лечения. Максимальное влияние на среднюю продолжительность жизни оперированных пациентов оказывали факторы “N – состояние регионарных лимфоузлов” (r= - 0,296), чуть меньше “форма роста опухоли” (r= - 0,272), и “Т – степень опухолевой 8 инвазии” (r= - 0,241), абсолютные значения коэффициентов, корреляции которых превышали пороговое для данной выборки значение, равное ± 0,082. Эти критерии отнесены к стандартообразующим. При раннем Т1 раке желудка, адекватным объемом операции признана субтотальная резекция желудка. После субтотальных проксимальных резекций желудка по поводу Т1 карциномы кардии 5 лет пережило 100,0±0,0% пациентов, после субтотальных дистальных резекций 97,5±2,47% - при антропилорическом расположении опухоли. При Т1 раке тела желудка после субтотальных дистальных резекций желудка 5 – летняя выживаемость составила 86,9±6,23%, после гастрэктомий – 88,2±11,05% (F=0,45). Отсутствие достоверной разницы в последней серии результатов позволило нам предпочесть органосохраняющий вариант операции при раннем Т1 раке тела желудка. При мышечноинвазивном Т2 раке желудка мы обнаружили различие результатов лечения в зависимости от локализации и формы роста опухоли. После резекций желудка по поводу Т2 экзофитных раков антропилорической локализации 5 - летняя выживаемость составила – 83,2±11,73%, в то время как при инфильтративных и смешанных формах – 64,9±7,66% (F>3,84). При локализации Т2 карцином в теле желудка результаты лечения оказались достоверно лучше после тотальных экстирпаций органа по сравнению с парциальной резекцией: 85,7±8,09% против 69,8±9,3% (F>3,84). При проксимальных Т2 карциномах показатели 5 - летней выживаемости мало отличались друг от друга, составив после проксимальных резекций 70,0±14,49% и гастрэктомий – 71,4±24,15%. При равенстве результатов (F=0,41) лечения прогностически худшей считалось группа гастрэктомий так как, все проксимальные резекции были выполнены по поводу экзофитных карцином, а все гастрэктомии по поводу инфильтративных. Опухоли, прорастающие серозный покров желудка, составляют 70% наших наблюдений и отличаются реальной угрозой перитонеальной диссеминации, а также бурным подслизистым метастазированием в стенке 9 органа. Критически оценив результаты, мы считаем операцией выбора при трансмуральной опухоли Т3-4 любой локализации и формы роста чрезбрюшинную гастрэктомию. После субтотальных дистальных резекций рака антропилорического отдела желудка 5-летняя выживаемость больных составила 44,3±4,51%, статистически после достоверна соответственно 5 – гастрэктомий При (F>3,84). летняя – 69,0±5,96% карциномах выживаемость составили тела разница желудка 50,3±4,95% и 62,3±4,78%. Критерий Фишера равен 2,43 и не достигает границ статистической достоверности, хотя тенденция к улучшению результатов с увеличением объема операции нам представляется отчетливой. При трансмуральных карциномах проксимального отдела желудка лучшие результаты (F>3,84) проксимальные составляют резекции, гастрэктомии, составляя чем 63,7±6,26% субтотальные против 40,6±9,06% соответственно. Итак, на основании тщательного изучения отдаленных результатов мы пришли к выводу, что при ранних Т1 карциномах желудка операцией выбора считается субтотальная парциальная резекция желудка. При экзофитных мышечноинвазивных проксимального Т2 отдела раках желудка антропилорического допустимы отдела, субтотальные тела и резекции. Основным требованием при их выполнении является достаточный клиренс и, безусловно, отсутствие опухолевых клеток в крае отсечения. Инфильтративные и смешанные формы роста Т2 карцином диктуют необходимость выполнения гастрэктомий. При раках, прорастающих серозный покров Т3-4, операцией выбора является гастрэктомия. На следующем этапе для выработки показаний и рациональных границ перигастральной лимфодиссекции нами изучена частота и топография лимфометастазов рака желудка после 250 расширенных операций. В 134 (53,6±3,2%) случаях были выполнены хирургические вмешательства в объеме D2 лимфодиссекции, в 116 (46,4±3,2%) – расширенные D3 операции с парааортальной лимфодиссекцией. 10 Среднее количество удаляемых лимфатических узлов в группе D2 стандартных операций составило 18, в группе D3 – 35. Поражение метастазами лимфоколлекторов первого уровня (N1) наблюдали в 19,6±2,5% случаев, N2 – 16,8±2,4%, N3 – 12,9±3,1% соответственно. При Т1 опухолях мы зафиксировали 5,9±5,7% случаев поражения лимфоузлов, все (N1). На этом основании мы дополнили, сформированное выше показание к резекциям желудка необходимостью превентивной D2 лимфодиссекции при T1 карциномах. Этот объем будет адекватен не только степени опухолевого поражения органа, но и распространенности лимфометастазирования, поскольку выполняется принцип радикальной лимфодиссекции – D2>N0-1. При T2 карциномах желудка лимфометастазы выявили у 20 из 56 больных (35,7±6,4%): (N1) - в 13 (23,2±5,6%) случаях, (N2) в - 6 (10,7±4,1%) и (N3) - в 1 (1,8±1,8%). Неэкзофитные Т2 карциномы метастазируют чаще в 43,5±7,9% случаев. Возросший метастатический потенциал и распространенная топография лимфометастазов рака желудка диктуют адекватный объем лимфодиссекции - D3. Прорастающие серозный покров Т3-4 раки желудка метастазируют во все барьеры перигастальной лимфотической системы с общей частотой – 38,3±2,5%. При неэкзофитных карциномах этот показатель соответствовал 40,0±2,7%. В этих прогностически угрожающих ситуациях предпочтительны только гастрэктомия с D3 лимфодиссекцией. В зависимости от расположения опухоли в том или ином отделе желудка менялся вектор лимфогенной диссеминации (рис. 1). Он определял приоритетные направления и оптимальные границы превентивной D3 лимфодиссекции. При раке антропилорического отдела желудка чаще были поражены лимфоузлы №5,6,12,13, составляющие “правое” направление лимфометастазирования. Парааортальные метастазы выявлены в 12,1% случаев, а также – лимфоузлы №4, 7, 8, 9 – “центрального” направления. Эти 11 аспекты позволяют сместить хирургическую активность при раке антропилорического в сторону тщательного удаления лимфоколлекторов чревной трифуркации, гепатодуоденальной связки, ретропанкреатического и аортокавального пространств. От профилактической спленэктомии целесообразно воздержаться. Такой объем D3 лимфодиссекции мы обозначили как “правый” вариант (рис. 2А). Особое внимание уделяем лимфодиссекции на задней поверхности головки поджелудочной железы (№13), вокруг аорты (№16а1-b1) и полой вены, иссечению конгломерата лимфоузлов вокруг левой почечной вены в аорто-кавальном промежутке. До 31,6% случаев содержат метастазы левые парааортальные забрюшинные лимфоузлы (№16а2,b1). При тотальных поражениях желудка лимфометастатическая активность максимальна и разнонаправлена. В этих ситуациях D3 лимфодиссекция всегда выполняется в правом и левом варианте со спленэктомией и билатеральным удалением паракавальной и парааортальной клетчатки с лимфоузлами (рис. 2Б). После 250 расширенных операций мы получили 39 (15,6±2,3%) осложнений и 6 (2,4±1,0%) летальных случаев: после 134 D2 операций – 17 (12,7±2,9%) и 2 (1,5±1,1%) соответственно, после 116 D3 22 (18,9±3,6%) и 4 соответственно (3,4±1,7%) (p>0,05). Результаты не отличались со статистической достоверностью от последствий 561 операции типичного объема: послеоперационные осложнения - 104 (18,5±1,6%) случая, летальность - 27 (4,8±0,9%) случаев. Отсутствие статистически значимых различий в исходах D3 и D2 лимфодиссекцией свидетельствуют о принципиальной возможности расширения границ хирургического вмешательства при раке желудка. На следующем этапе хирургического лечения, ближайшие отдаленные и с мы целью индивидуализации проанализировали функциональные реконструктивных вариантов операций. 12 тактики непосредственные, результаты различных А) Б) В) А) антропилорический отдел Б) тело желудка В) проксимальный отдел Направление лимфогенного метастазирования: –“центральное” -“левое” -“правое” -“средостенное” - “парааортальное” Рис. 1. Частота и направление лимфометастазирования при раке желудка 3 1 8 4 6 9 5 10 2 7 11 А) Б) 1 – аорта; 2 – нижняя полая вена; 3 – левая почечная вена; 4 – нижняя брыжеечная артерия; 5 – левая почечная вена; 6 – гонадная вена 7 – левый мочеточник; 8 – селезеночная артерия; 9 – культя левой желудочной артерии; 10 – левая почечная артерия; 11 – верхний полюс левой почки (надпочечник удален). Рис. 2. Правый этап (А), левый этап (Б) забрюшинной D3 лимфодиссекции. 13 A) Б) В) Рис. 3. Гастроэнтероанастомоз способом Райхель-Полиа. А - на 5 минуте контраст быстро поступает в приводящую к анастомозу 12 – перстную кишку, Б - на 15 после приема бария контраст полностью эвакуировался. В - Эндофото пангастрита IV степени. А) Б) В) Рис. 4. Гастроэнтероанастомоз способом Гофмейстера-Финстерера, порционная эвакуация контрастной массы: А–на 30 минуте, Б–на 60 минуте. В– Эндофото – желчь в культе желудка. А) Б) В) Рис. 5. Гастроэнтероанастомоз способом Бальфура. Эвакуация контрастной массы: А - на 30 минуте, Б - на 60 минуте. В - эндофото – желчь в культе желудка. 14 А) Б) В) Рис. 6. А - Гастроэнтероанастомоз способом Ру. Эвакуация контрастной массы: А – на 40 минуте, Б – на 60 минуте. В - Эндофото - желчи в культе желудка нет. А) Б) В) Рис. 7. Гастроэнтероанастомоз способом Витебского, эвакуация контрастной массы: А–на 30 минуте, Б–на 60 минуте. В – Эндофото заброс желчи в культю желудка. Проекция пищевода. Заброс желчи. А) Б) В) Рис. 8. А – Эзофагоэнтероанастомоз способом М. З. Сигала, Б – стеноз эзофагоэнтероанастомоза, В – сканограмма желчевыводящих путей после гастрэктомии. 15 Заброс желчи в пищевод А) Б) В) Рис. 9. А – Эзофагоэнтероанастомоз способом М.И. Давыдова, Б – анастомоз состоятелен, функционален, В – пассаж желчи после гастрэктомии. Проекция пищевода. Заброса РФП нет. А) Б) В) Рис. 10. А – Эзофагоэнтероанастомоз способом Ру, анастомоз состоятелен, функционален, Б и В – эндофото и сканограмма, желчь в пищевод не поступает. После резекции желудка способ реконструкции Райхель-Полиа мы применяли 83 раза на ранних этапах нашей работы. В 33,9±6,3% случаях развился синдром приводящей петли. В 30,4±6,1% случаях сопровождалось Рентгенологически стремительная эвакуация демпинг-синдромом. фиксировали быструю эвакуацию бария за 20 минут у 35,7±6,4%, за 40 минут – у 50,0±6,7%, а в ряде наблюдений (14,3±4,7%) имело место стремительное полное опорожнение в течение 5 минут (рис. 3). 16 Заброс в желудок РФП Всегда выявляли воспалительные изменения слизистой оперированного желудка, принимавшие форму пангастрита III – IV степени с клинической симптоматикой у 46,4±6,7% человек. Новообразования в культе желудка с течением времени мы выявили у 7,1±3,4% пациентов. После 188 операций Бильрот–II – ГофмейстерФинстерер поступление бария в приводящую петлю, мы отмечали реже – в 18,0±5,4% случаях, легкую клиническую картину синдрома приводящей петли наблюдали лишь у 4,0±2,8%. Более чем у 40,0±6,9% пациентов эвакуация контрастной массы носила Заброс в желудок РФП порционный характер, в то время как ускоренную эвакуацию из культи желудка за 20 минут выявили у 18,0±5,4% человек. Частым последствием оставался рефлюкс-гастрит 86,0±4,9% (рис. 4). Со временем полипы были выявлены у 4,0±2,8% пациентов, дисплазия эпителия – у 20,5±7,3%). После 39 резекций в модификации Бальфура контраст эвакуировался как в отводящую, так и приводящую петлю тонкой кишки в 50,0±9,1% случаях. Наличие длинной петли и межкишечного анастомоза в конструкции способа не препятствовало рефлюксу желчи в культю желудка у 33,3±8,6% предпосылки пациентов для (рис. 5), создавая воспалительных диспластических изменений слизистой. 17 и Заброс в желудок РФП Способ Ру мы использовали 101 раз. Рустаз-синдром мы зафиксировали у 5,35±3,0% человек. Порционный тип эвакуации содержимого желудка наблюдался у значительно большинства 5,35±3,0% пациентов, случаев, за у исключением которых была зафиксирована быстрая эвакуация в течение 20 минут. При динамической радионуклидной Проекция культи желудка. Заброса РФП нет диагностике в отдаленные сроки после операции в группе пациентов с U - образным анастомозом рефлюкс-гастрит не зарегистрировали ни разу (рис. 6). Методику поперечного гастроэнтерстомии на короткой петле мы применяли после 23 резекций желудка, получив в раннем послеоперационном периоде в 20,8±10,5% случаев стойкий анастомозит с длительной задержкой эвакуации. Барьерные свойства оригинального анастомоза утрачивались у 46,6±12,9% пациентов, что сопровождалось забросом желчи в культю желудка и развитием воспалительных изменений (рис. 7). В 6,7±6,5% случае после неоднократных полипэктомий из культи желудка на 3-м году после операции мы обнаружили злокачественную трансформацию слизистой. Итак, как наиболее функционально состоятельную, мы рекомендуем методику Ру в качестве операции выбора больным с благоприятным прогнозом и ожидаемым длительным сроком дожития. Простота и надежность способа Гофмейстера-Финстерера делает его незаменимым в ургентных случаях, у пожилых и ослабленных пациентов, как разумный компромисс в стремлении уменьшить число непосредственных послеоперационных осложнений и отсроченных болезней оперированного желудка. Способ Бальфура удобен для впередиободочного отведения химуса 18 резидуальных опухолевых масс, либо после сомнительно радикальных резекций с раковой диссеминацией, лимфангоитов mesocolon. После 123 эзофагоэнтеростомий способом проф. М.З. Сигала, мы получили 25 (20,3±3,6%) осложнений с 8 (6,5±2,2%) летальными исходами. В 10 (25,0±6,8%) случаях мы зафиксировали стеноз анастомоза (рис. 7). Основой стенозов, по нашему мнению, являлся отсутствие швов слизистой оболочки. На этом фоне реже проявлялся рефлюкс-эзофагит - 6 (15,0±5,6%) случаев (рис. 8). В течение последних 7 лет на реконструктивном этапе после 234 гастрэктомии мы отдали предпочтение способу проф. М.И. Давыдова (РОНЦ РАМН). Его отличает простота и редкость швов, универсальность применения по обе стороны диафрагмы. В раннем периоде после операций получено 34 (14,5±2,3%) осложнения, 7 (3,0±1,1%) из них закончились летальными исходами. Ведущим постгастрэктомическим расстройством выступил рефлюкс-эзофагит (рис. 9). Из 23 (57,5±7,8%) случаев его выявления более половины (35,0±7,5%) относились к эрозивно-язвенным и стенозирующим формам. В борьбе за функциональное благополучие и качество жизни оперированных пациентов в последней серии 65 раз мы использовали эзофагоанастомоз проф. М.И. Давыдова, отключая приводящую петлю, тощей петли по Ру, оставляя на участке между эзофагоэнтероанастомозом и межкишечным соустьем фрагмент отводящей кишки длиной 45 – 50 см. Мы получили 5 (7,7±3,3%) осложнений с 1 (1,5±1,5%) случаем смерти пациента от инфаркта миокарда. Из 15 пациентов, обследованных в отдаленном периоде, мы ни в 1 случае не выявили даже катаральных изменений слизистой пищевода (рис. 10). Итогом наших поисков, явилось убеждение о преимуществе анастомоза проф. М.И. Давыдова особенно в модификации с Ру-отведением – универсальность и скоростные характеристики которого, адаптируют этап реконструкции к временным затратам на широкую лимфодиссекцию. 19 На последнем этапе нашей работы мы провели анализ результатов применения разработанной нами стандартизированной и индивидуализированной хирургической тактики, которая реализовывалась на практике в качестве доктрины клиники с 2000г. Все 153 операции были отнесены в основную группу и по сформулированным принципам сопровождались D2 (37 случая) и D3 (116 случая) лимфодиссекцией. Методом “слепой” компьютерной выборки мы отобрали контрольную группу из 163 пациентов, оперированных в типичном объеме до 2000г, положив в основу отбора принцип равенства групп по основным детерминантам прогноза – фактором “N”, “T”, “форма роста”, а также по возрасту больных Статистический и анализ выраженности результатов сопутствующих материала заболеваний. продемонстрировал преобладание гастрэктомий в основной группе расширенных операций почти в два раза в сравнении с контрольной группой типичных операций 60,1±4,0% и 33,7±3,7% соответственно (p<0,05). Комбинированные операции в группе больных с расширенной лимфодиссекцией составили 78,4±3,3%, в то время как после типичных операций - лишь 9,8±2,3% (p<0,05). При типичных вмешательствах частота выявления лимфогенных метастазов составила 38,0±3,8%, а после комбинированных – 50,0±12,5%, тогда как после расширенных операций этот показатель возрос до 60,1±4,0%, а после расширенно-комбинированных - до 76,4±3,9% (различия статистически достоверны по отношению к группам расширенных и расширеннокомбинированных вмешательств). Следует отметить, что увеличение частоты лимфогенного метастазирования в группе расширенных операций является следствием более объективной оценки распространенности опухолевого процесса, т.е. более достоверного стадирования. У 15 больных из 153 (9,8±2,4%) после расширения объема до D2-3 отмечено перемещение стадии в сторону ее повышения. Различия в показателях послеоперационной летальности в сравниваемых группах статистически достоверны и составляют после типичных – 8,6±2,2%, после расширенных - 3,3±1,4% 20 (p<0,05). Частота осложнений хирургического профиля в контрольной и основной группах составила 21,5±3,2% и 13,0±2,7% соответственно (p<0,05). В то же время частота терапевтических осложнений практически не изменилась: 3,6±1,5% и 2,6±1,3% (p>0,05). Частота функциональных расстройств и болезней оперированного желудка составила по 1,66 осложнений среди пациентов контрольной группы и по 0,7 осложнений в основной группе. Улучшение результатов достигнуто за счет преимущественного использования с 2000г. функционально состоятельных способов реконструкции желудочно-кишечного тракта. Из 153 больных основной группы, отдаленные исходы получены у 100 (65,4±3,8%) человек, оперированных более года от отчетного периода, из 163 больных контрольной группы - у 146 человек. Результаты представлены в табл. 3. Они предпочтительнее в основной группе. Таблица 3 Сравнительные результаты лечения контрольной и основной групп Осложнения Послеоперационные осложнения Послеоперационная летальность Болезни оперированного желудка Общая 3-летняя выживаемость Общая 5-летняя выживаемость 5-летняя выживаемость: при (N-) - при (N+) Контрольная группа (n=163) 28,2±2,0% 8,6±2,2% 124,1±4,3% 35,4±4,0% 23,4±3,5% 49,3±4,8% 20,1±5,5% Основная группа Р (n=153) 15,7±1,8% 3,3±1,4% 66,4±3,8% 66,7±4,7% 42,1±4,9% 53,4±6,4% 39,2±5,1% p<0,05 p<0,05 p<0,05 F>3,84 F>3,84 F<3,84 F>3,84 Таким образом, главным требованием радикальных операций являются адекватный объем резекции пораженного и смежных органов, а также широкая лимфодиссекция, гарантирующие, при условии D>N, низкий риск рецидива. Функциональность хирургического лечения, определяемая методом пластики и способом формирования анастомозов, позволяет максимально сократить частоту и выраженность постгастрорезекционных симптомов. 21 Выводы 1. По данным клинического, корреляционного и факторного анализа выживаемости и средней продолжительности жизни больных, стандартообразующими при раке желудка являются критерии: “N” – состояние регионарных лимфоузлов (r= - 0,296), “форма роста опухоли” (r= 0,272) и “Т – степень опухолевой инвазии” (r= - 0,241). Они должны учитываться при разработке тактики хирургического лечения рака желудка. 2. При Т1 карциномах желудка различной локализации операцией выбора является субтотальная парциальная резекция с лимфодиссекцией D2. При Т2 карциномах желудка экзофитной формы возможно выполнение субтотальных парциальных резекций желудка c D3 лимфодиссекцией в случаях интраоперационного подтверждения “чистых” резекционных границ. Т2 инфильтративные и смешанные раки желудка, а также опухоли Т3-4 является показанием к гастрэктомии с D3 лимфодиссекцией. 3. При раке антропилорического отдела рациональным объемом D3 лимфодиссекции является правый ее вариант без спленэктомии. При раке тела и проксимального отдела желудка обязательна принципиальная билатеральная аорто-кавальная лимфодиссекция со спленэктомией от уровня диафрагмы до нижней брыжеечной артерии. 4. D3 лимфодиссекция является безопасным техническим приемом и не увеличивает послеоперационную летальность в сравнении с типичными операциями, напротив отмечаем снижение последней с 4,8±0,9% до 3,4±1,7% (p>0,05). D3 лимфодиссекция является онкологически обоснованным хирургическим вмешательством, уточняющей распространенность рака желудка, проясняющей прогноз и обладающий лечебным потенциалом в ситуациях, когда D3>N0-2 (5-летняя выживаемость равна 46,0±2,3%). При N3 лимфометастазах D3 лимфодиссекции обеспечивает локальный контроль в 12,9±3,1% случаях. 5. Меньшее количество постгастрорезекционных синдромов сопровождает реконструкцию желудочно-кишечного в модификации Ру. Она 22 показана при благоприятном прогнозе и неограниченных естественных сроках дожития пациентов. У ослабленных пациентов пожилого и старческого возраста возможна резекция способом Гофмейстер-Финстерер, отличающаяся надежностью и умеренной функциональной состоятельностью. После гастрэктомий предпочтителен анастомоз проф. М.И. Давыдова с Ру-отведением двенадцатиперстной кишки. 6. Применение стандартизированной и индивидуализированной тактики в сравнении с группой контроля уменьшает послеоперационную летальность (с 8,6±2,2% до 3,3±1,4%, p<0,05) и частоту болезней оперированного желудка (с 1,66 до 0,7 заболевания на одного пациента), улучшает стадирование рака и 5- летнюю выживаемость больных (с 23,4±3,5% до 42,1±4,9%, F>3,84). Практические рекомендации 1. Планируя объем операции при ранних Т1 и малых Т2 раках желудка следует ориентироваться на эндосонографические критерии форм роста опухоли и глубины ее прорастания в стенку желудка. необходим комплекс предоперационной оценки данных фиброгастроскопии и результатов 2. В отсутствие эндосонографии интраоперационной ревизии. Ранние Т1 раки желудка в 80% случаев имеют диаметр до 1см, смещаемы при пальпации эндоскопом, и имеют вид выступающей (I тип), поверхностной (II тип), или “подрытой” (III тип) карциномы. Мышечноинвазивные раки желудка Т2 в 80% случаев превышают размер 1,5-2см, мало смещаемы эндоскопом, глубоко поражают желудочную стенку без инвазии серозного покрова при интраоперационной ревизии. В сомнительных интраоперационно случаях стадирована глубина данными инвазии срочного может быть морфологического исследования. 3. Лимфодиссекцию следует выполнять только “острым” путем, исключая тупферную технику, предпочитая лигатурному способу гемостаза 23 способ электрокоагуляции мелких сосудов для сохранения слоев и “анатомичности” оперирования. 4. D3 лимфодиссекция сопровождается на заключительном этапе - постановкой трубчатых дренажей через контрапертуры – под печень, в аортокавальный промежуток, под купол диафрагмы слева. Последний чаще подсоединяется на временную (1 – 2 сутки) вакуум-аспирацию. 5. При формировании гастроэнтероанастомоза, и тем более эзофагоэнтероанастомоза, считаем основными критериями успеха – редкие швы, сохраняющие кровоснабжение и четкую адаптацию слоев сшиваемых органов. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Расширенные D3 – хирургические вмешательства при раке желудка // Современная онкология. – 2004. - №1. – С. 28 – 32 (соавт., Хвастунов Р.А., Широков О.В., Шерешков А.Ю.). 2. Способ формирования эзофагоэнтероанастомоза в условиях недостатка пластического материала. Материалы конференции, посвященной 65 – летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета. Выпуск №3. Том №60. Волгоград 2004. С. 213 – 215 (соавт., Шерешков А.Ю.). 3. Дифференцированные подходы к резекции и гастрэктомии при раке желудка. Материалы конференции, посвященной 65 – летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета. Выпуск №3. Том №60. Волгоград 2004. С. 215 – 216 (соавт., Шерешков А.Ю.). 4. Индивидуальные аспекты реконструкции пищеварительного тракта после гастрэктомии. Материалы IV cъезда онкологов и радиологов СНГ. Баку 2006, октябрь (соавт., Хвастунов Р.А.). 5. Индивидуальные аспекты реконструкции желудочно-кишечного тракта после субтотальных дистальных резекций желудка по поводу рака. 24 Материалы IV cъезда онкологов и радиологов СНГ. Баку 2006, октябрь (автор, Козлов М.В., Чигиринский Э.Л.). 6. Опыт применения радикальных расширенных операций в хирургическом лечении рака желудка // Материалы IV Съезда онкологов и радиологов СНГ. Баку, 2006. С. 178 (соавт.: Хвастунов Р. А., Широков О. В., Шерешков А.Ю.). 7. Суперрадикальная хирургия рака желудка // Вестник ВолГМУ, 2002. – Т. 58, №8. – С. 130 – 132 (соавт., Хвастунов Р.А., Орлов В.А., Шерешков А.Ю.). Печать цифровая, Бумага офсетная. Гарнитура “Таймс” Формат 60 х 84/16. Объем 1,7 уч. – изд.-л. Заказ № 1006. Тираж 100 экз. Отпечатано в Копировальном центре “Эстамп” 400131, г. Волгоград, ул. Островского, 3, тел. 33-17-35 25