Document 593502

Тема № 28: Кисты и кистомы яичников (доброкачественные и злокачественные).
Диагностика. Тактика ведения.
1. Модель технологии обучения на учебном занятии
Учебное время - 290 мин.
Количество обучающихся: 10-15 человек
Поликлиника,
учебная комната, дневной
Место проведения занятия
стационар, кабинет врача в поликлинике;
Структура
учебного
занятия/План 1. Введение.
2. Теоретическая часть.
лекции
3. Практическая часть:
- курация больных;
- алгоритм практических навыков;
4. Аналитическая часть:
- ситуационная задача – проблемное обучение;
- тесты.
Цель учебного занятия: Углубление знаний по выявлению факторов риска развития и
диагностике кист и кистом яичников. Развитие способности оценки степени тяжести и течения
заболевания, дифференциальной диагностике, выбора тактики ведения и лечения, а также
меры реабилитации после хирургического лечения на уровне первичного звена с применением
данных доказательной медицины.
Педагогические задачи:
Результаты учебной деятельности:
 Углубить знания по выявлению факторов Студент должен знать:
риска развития кисты и кистомы яичников.
 Профилактика развития кисты и кистомы
 Выработать умение выбора правильного яичников.
алгоритма действий для постановки
 Последовательно
раскрывать
критерии
диагноза.
диагностики при кистах и кистомах яичников.
 Закрепить и углубить полученных знаний  Критерии дифференциальной диагностики.
по оценке степени тяжести и течения,  Принципы диспансеризации женщин с
дифференциальной диагностике и ведению кистами и кистомами яичников.
заболевания.
 Знать принципы лечения, критерии оценки
 Оценка критерий дифференциальной эффективности, прогнозирования и возможных
диагностике.
осложнений.
 Выработать навыки по тактике ведения  Методы реабилитации после хирургического
кисты и кистомы яичников.
лечения больных с кистами и кистомами
 Развить
навыки
самостоятельного яичников.
принятия решения при лечении женщин с  Критерии
привлечения
смежных
кистами и кистомами яичников в условиях специалистов.
ГВП и СВП.
Студент должен уметь:
 Углубить знания по проведению мер  Осмотр в зеркалах;
реабилитации
после
хирургического  Бимануальный осмотр;
лечения кист и кистом яичников.
 Взятие мазка по Папаниколау.
 Подведение итогов ПОО по тактике  Составить
план
обследования
с
ведения женщин репродуктивного возраста привлечением смежных специалистов.
на уровне певичного звена с применением  Определить эффективность амбулаторного
данных доказательной медицины
лечения кисты яичника.
 Давать рекомендации здорового образа
жизни с индивидуальным подходом.
 Проведение меры реабилитации после
хирургического лечения женщинам с кистами и
кистомами яичников.
 Работа по сайтам доказательной медицины.
1
Дискуссия, беседа, видеопросмотр, обучающая
игра «Кто лучше, кто быстрее», подведение
итога ПОО
Формы
организации
учебной Индивидуальная работа, работа в группах,
коллективная.
деятельности.
Учебные пособия, учебные материалы, истории
Средства обучения.
болезни, слайдовые презентации, раздаточные
материалы, стандартные шаги по выполнению
практических навыков, муляжи, работа в
интернет сайтах доказательной медицины,
маркеры, флипчарт.
Наблюдение, блиц опрос, тестирование,
Способы и средства обратной связи.
презентация, оценка.
Мониторинг. Оценка.
2. Мотивация:
С
целью
снижения
процента
злокачественных
образований,
случаев
осложнений и смертности женщин от опухолей яичников изучение данной темы является
актуальной. Запоздалое выявление, неадекватное ведение женщин с опухолями яичников
приводит к развитию нарушений менструального цикла, бесплодию, хроническим тазовым
болям, а также спаечным процессам в малом тазу и нередко к злокачественному
перерождению диктует необходимость изучения данной темы ВОП.
3.Межпредметные и внутрипредметные связи.
Кистам и кистомам яичников нередко сопутствуют ЗППП, инфекционные заболевания,
эндокринные нарушения, нарушения обменных процессов, различные ЭГЗ, встречаются
злокачественные перерождения кист и кистом яичников, а также вторичный рак яичников
(опухоль Крукенберга). Поэтому, для познания особенностей изучаемой патологии
требуются разносторонние знания, и сохранность знания приобретённых на кафедрах
гистологии, терапии, онкологии, инфекционных болезней и эндокринологии.
4.Теоретическая часть
КИСТЫ ЯИЧНИКОВ.
Выделяют группы риска.
1. Женщины, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями малого таза.
Таким женщинам необходимо в комплексе терапии этих заболеваний рекомендовать
применение гормональных контрацептивов.
2. Женщины, страдающие гормональными нарушениями - нарушение менструального цикла,
гормональное бесплодие.
3. Женщины, с операциями на придатках - цистэктомия, внематочная беременность и др.
4. Отягощенная наследственность - опухоли яичников, эндометрия у близких родственников.
5. Женщины с раком молочной железы.
К кистам яичников относятся: фолликулярная, лютеиновая, параовариальная,
шоколадная кисты.
Фолликулярная киста – развивается из персистирующего или атрезирующего
фолликула. В результате воспалительного процесса в яичнике возникает утолщение его
белочной оболочки, а вследствие - персистенция фолликула или из-за нарушения
гонадотропной функции гипофиза развивается атрезирующий фолликул. Жидкость в
фолликуле накапливается за счет транссудации из кровеносных сосудов.
Обычно это тонкостенное образование с гладкой поверхностью овоидной формы
размером не более 10 см. если больше в размере, то не исключена малигнизация этого
образования. Консистенция туго-эластическая. Фолликулярные кисты содержат эстрогены, и
это гормонально активные опухоли. В результате этого клинически может быть аменорея,
гиперполименорея и т.д. Чаще всего фолликулярная киста протекает бессимптомно и
выявляется при профилактическом осмотре.
Методы обучения
2
Лечение: При наличии опухоли в диаметре более 8 см показано сразу оперативное
удаление (направление в стационар). Если менее 8 см впервые обнаруженная опухоль и
молодой возраст, то в течение 1 менструального цикла можно провести
противовоспалительную и рассасывающую терапию (по назначению акушера гинеколога).
Если же эффекта от консервативной терапии нет, то в следующий месяц делают операцию,
т.к. имеется высокий риск на малигнизацию.
Киста желтого тела - различают: 1. Кисту желтого тела вне беременности –
развивающуюся из атрезирующихся фолликулов. 2. Кисту желтого тела при беременности,
пузырном заносе и хорионэпителиоме.
Киста желтого тела вне беременности – обычно бывает односторонняя не более 8 см в
диаметре с гладкой поверхностью, с содержимым красно- желтого цвета, внутренний слой
капсулы складчатый. Протекает также как и фолликулярная киста бессимптомно. Но в ряде
случаев, в течении месяца отмечается больший размер опухоли во II - фазе и меньшей в I фазе.
Диагноз:
1. Бимануальное/ректо-абдоминальное исследование.
2. УЗИ органов малого таза в динамике, проводимое в первую (на 7-8 дни от начала
менструации) фазу цикла.
3. Общий анализ крови.
4. Микробиологическое исследование посева содержимого влагалища на флору и
чувствительность к антибиотикам.
Лечение: Киста желтого тела при беременности рассасывается самостоятельно во II
половине беременности. Лечение функциональных кист и кист желтого тела проводится
гинекологом-эндокринологом. Противовоспалительная терапия: антибиотики широкого
спектра действия, либо учитывающие чувствительность выявленных микроорганизмов
(после получения результатом микробиологического исследования). Лечение проводится под
контролем динамического ультразвукового сканирования органов малого таза. Длительность
динамического наблюдения функциональных образований яичников не должна превышать 3
месяцев. Показанием к оперативному лечению является отсутствие положительной
динамики (уменьшение или исчезновение образования по данным УЗИ, произведенном на 78 день каждого менструального цикла в течение 3 месяцев).
Параовариальная киста - развивается из канальцев придатка яичника – параовария.
Располагается между листками широкой связки, интралигаментарно, не имеет ножки.
Односторонняя, гладкостенная, чаще небольшая, но иногда достигает огромных размеров.
Содержимое кисты серозное, похожее на транссудат. Растет медленно, поэтому клинически
себя не проявляет, обнаруживают также чаще во время профилактического осмотра.
Лечение: оперативное.
Эндометриоидная (шоколадная) киста.
Развивается вследствии имплантации в яичник эндометрия, занесенного по маточным
трубам из полости матки или из эмбриональных зачатков эндометрия. Шоколадная киста
рассматривается как эндометриоз яичника.
Клинически эта киста зачастую сопровождается болевым синдромом, за счет
микроперфораций и попадания крови в брюшную полость. Боль обычно связана с
менструальным циклом, нарастая
накануне менструации. Также характерна
альгодисменорея. При явлениях
микроперфораций образуются асептические
воспалительные спайки с окружающей брюшиной, маткой, трубами, кишечником т.д.
Лечение. Хирургическое и гормональное после обследования в стационаре.
ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ.
Классификация опухолей яичников (согласно международной гистологической
классификации ВОЗ 1977г):
1. Эпителиальные опухоли:
 серозные (цистаденома и папиллярная цистаденома, поверхностная папиллома,
аденофиброма и цистаденофиброма);
3
 муцинозные (цистаденома, аденофиброма и цистаденофиброма);
 опухоли Бреннера (доброкачественные);
 светлоклеточные или мезонефроидные (аденофиброма);
 смешанные эпителиальные опухоли (доброкачественные).
 Опухоли стромы полового тяжа: текома, фиброма.
 Герминогенные опухоли: дермоидные кисты, струма яичника.
Обследование при опухоли яичников:
1. Гинекологический анамнез.
2. Бимануальное исследование. Определяется объемное образование в области придатков
матки, его подвижность, плотность, консистенция, болезненность и размеры, состояния
матки, параметральной клетчатки и влагалищных сводов.
3. Осмотр в зеркалах.
4. УЗИ: абдоминальный или вагинальный датчик. Позволяет определить характер объемных
образований с точностью до 97%.
5. Компьютерная томография, ЯМР - более точные, послойные исследования. Уточнение
метастазов в лимфоузлах.
6. Исследование кишечника на предмет опухоли (ректороманоскопия, ирригоскопия),
исследование молочных желез (мамография, УЗИ), исследование состояния эндометрия. Так
как могут быть метастатические опухоли яичников (из желудка - метастаз Крукенберга,
кишки, поджелудочной железы), поэтому надо исследовать ЖКТ.
Серозная цистаденома – односторонняя, однокамерная и гладкостенная. Величина опухоли
от 0,4 см. в диаметре, до 32 см., в среднем 5-16см. Форма опухоли небольших размеров,
круглая, располагается сзади и сбоку от матки. Ее характерной особенностью является
смещение образования при пальпации. Лечение: оперативное.
Папиллярная цистаденома – чаще имеет круглую, реже овальную форму. Ее размеры от
1,8 до 12 см в диаметре. Наиболее характерным признаком серозной папиллярной
цистаденомы является наличие на ее внутренней поверхности плотных пристеночных
разрастаний. Лечение: оперативное.
Муцинозная цистаденома – большие, односторонние, многокамерные образования с
гладкой внутренней поверхностью. Небольшая муцинозная цистаденома (до 6 см в диаметре)
располагается с боку кзади от матки, а образования больших размеров (свыше 7см) – выше
ее дна. Характерным признаком является наличие в ее полости средней или высокой
эхогенности несмешаемой мелкодисперсной взвеси. Лечение: оперативное.
Опухоли Бреннера – образуются в результате метаплазии поверхностного эпителия
вольфовых протоков. В большинстве случаев опухоль доброкачественная, однако
встречаются пограничные и злокачественные опухоли. Некоторые опухоли Бреннера
эстрогенпродуцирующие, в связи с чем нередко наблюдается аномальные маточные
кровотечения. Лечение: оперативное.
Фиброма яичника – доброкачественная опухоль, развивающаяся из его стромы. Опухоль
округлой или овальной формы, односторонняя, плотная, иногда инкрустирована солями
кальция, с узловой или гладкой
поверхностью. Размеры опухоли варьируют от
микроскопически определяемого образования до головы взрослого человека. Опухоль
имеет ножку, что создает условия для ее перекручивания. Обычно фиброма яичника
возникает у женщин в возрасте 40 – 50 лет. Наиболее характерно для этой группы опухолей
появление асцита. Иногда при фиброме яичника одновременно с асцитом наблюдаются
гидроторакс, анемия (триада Мейгса). Фибромы яичника у некоторых больных сочетаются с
миомой матки. Лечение: оперативное.
Опухоли стромы полового тяжа. К этой группе относят опухоли, состоящие из клеток,
которые возникают из полового тяжа или мезенхимы эмбриональных гонад. Они содержат
гранулезные клетки, текаклетки, клетки Сертоли и Лейдига. При опухолях стромы полового
тяжа наблюдается характерная клиническая картина по сравнению с другими опухолями
яичников.
4
Гранулезноклеточная опухоль (фолликулома) возникает из гранулезных клеток фолликула
или из дифференцирующихся остатков половых тяжей. Опухоль является гормональноактивной и продуцирует эстрогены. Размеры опухоли варьируют от микроскопических
включений в яичнике до 40 см в диаметре. Обычно отмечаются боли внизу живота,
увеличение его объема. У девочек при этих опухолях нередко наблюдается преждевременное
половое созревание, возникают маточные кровотечения, рано появляются вторичные
половые признаки: оволосение на лобке и в подмышечных впадинах, увеличение молочных
желез. Наружные половые органы соответствуют по своему развитию более старшему
возрасту. У молодых женщин развитие опухоли сопровождается временной аменореей.
Которая
сменяется
ациклическими
кровотечениями.
При
возникновении
гранулезноклеточной опухоли в постменопаузе возникают маточные кровотечения. При
гинекологическом исследовании обращает на себя внимание отсутствие атрофических
изменений наружных половых органов, матка слегка увеличена, в области придатков
определяется одностороннее, тугоэластическое подвижное образование.
Диагностика. Основывается на данных анамнеза, клинической картине заболевания и
обнаружении опухоли яичника. Основным дополнительным методом диагностики является
лапароскопия, при которой производится биопсия. Окончательный диагноз ставится после
патоморфологического исследования удаленной опухоли.
Тактика ВОП – направление в стационар для проведения оперативного лечения.
Текома (текаклеточная опухоль) возникает из тека ткани яичника и относится к
эстрогенпродуцирующим
новообразованиям.
Текомы
составляют
3,8%
всех
новообразований яичника. Течение заболевания мало чем отличается от проявления
гранулезоклеточной опухоли. Текомы возникают в пожилом возрасте (6О лет и старше). В
основном опухоли бывают односторонними. Размеры их колеблются от небольших до
головки новорожденного. Форма опухоли округлая или овальная, консистенция плотная.
Характерным для этой опухоли является асцит, который может возникнуть как при
доброкачественном, так и при злокачественном течении заболевания. Злокачественное
течение текомы чаще наблюдается в молодом возрасте.
Диагностика. Срочное морфологическое исследование во время хирургического
вмешательства позволяет правильно определить характер опухоли у большинства больных и
решить вопрос об объеме операции.
Тактика ВОП – направление в стационар для проведения оперативного лечения.
Андробластома (аденобластома) возникает из зачатков половой железы с потенциально
мужским
направлением
развития,
обладает
маскулинизирующим
свойством.
Маскулинизирующие опухоли составляют 0,4% всех новообразований яичников.
Маскулинизирующие опухоли встречаются в любом возрасте, но наиболее часто – в 20 – 30
лет и 50 – 70 лет. В клиническом течении маскулинизирующих опухолей можно выделить
период дефеминизации с последующим развитием явлений вирилизации. У женщин
репродуктивного возраста в начале заболевания менструации становятся редкими, скудными
и переходят в аменорею. Одновременно наступают атрофия молочных желез, матки,
бесплодие, телосложение становится мужеподобным, наблюдается рост волос на лице,
груди, конечностях. На коже лица появляются акне, изменяется тембр голоса, он становится
грубым. Появляются гипертрофия клитора, облысение по мужскому типу, снижается или
исчезает половое чувство. Все эти признаки развиваются в течение нескольких лет, реже
быстрее, в течение нескольких месяцев. При гинекологическом исследовании определяется
плотное одностороннее округлой или овальной формы образование размером от
микроскопических до 30 см диаметре.
Тактика ВОП – направление в стационар для проведения оперативного лечения.
Дермоидная киста яичника относится к зрелым тератомам и среди опухолей яичников
встречается у 8% больных. Наиболее часто опухоль встречается в возрасте 20 – 40 лет.
Общее состояние больной нарушается редко. Иногда отмечаются боли или чувство тяжести
внизу живота, которые возникают при больших размерах опухоли. Дермоидная киста одностороннее, реже двустороннее образование с гладкой поверхностью обладает большой
5
подвижностью за счет длинной ножки, что создает благоприятные условия дня ее перекрута.
Рост кисты медленный, обычно она не достигает больших размеров. При пальпации
определяются участки эластической консистенции, которые чередуются с более плотными.
Киста располагается нередко в переднем своде.
Диагностика. Обнаружение подвижной кисты яичника, располагающейся кпереди от
матки, обычно наводит на мысль о возможности дермоидной кисты. Диагноз подтверждается
во время операции.
Тактика ВОП – направление в стационар для проведения оперативного лечения.
Тератобластома яичника возникает в детском и юношеском возрасте, составляя 2 – 2,5%
всех злокачественных опухолей яичников. Тератобластомы богаты сосудами, в связи с чем
часто отмечаются кровоизлияния под капсулу и в толщу опухоли. Тератобластомы чаще
встречаются у девушек с астеническим телосложением. Жалоб больные не предъявляют.
Основным признаком заболевания является обнаружение опухолевидного подвижного
образования в малом тазу. Нередко ножка опухоли подвергается перекруту, возможен
разрыв капсулы. Тератобластома имеет плотную неравномерную консистенцию, узловатую
поверхность. Асцит появляется в запущенной стадии заболевания. Метастазирование
тератобластомы наступает быстро и происходит в основном гематогенным путем.
Тактика ВОП – направление в стационар для проведения оперативного лечения.
Дисгерминома
–
злокачественная
опухоль,
возникающая
из
элементов
недифференцированных гонад, сохраняющихся в воротах яичника с эмбрионального
периода развития. Дисгерминома яичника иногда является составной частью незрелой
тератомы, сочетаясь с хорионэпителиомой и другими злокачественными элементами
тератобластомы. Гормональной активностью не обладает. Дисгерминомы составляют около
1% всех опухолей яичников. Опухоль встречается у молодых женщин в возрасте до 30 лет,
преимущественно инфантильного телосложения. У большинства больных отмечаются
скудные, редкие менструации. При влагалищном исследовании определяется односторонняя
подвижная опухоль плотной консистенции, с узловой поверхностью. Дисгерминома быстро
растет и метастазирует по лимфатическим путям, в органы грудной полости, средостения др.
Диагностика. Распознавание дисгерминомы представляет большие трудности. Наряду
с клиническими признаками заболевания (указание на инфантилизм) при постановке
диагноза следует учитывать наличие полового хроматина в клетках слизистой оболочки
полости рта. Если этих клеток менее 20%, то опухоль яичника подозрительна на
дисгерминому. Обычно диагноз ставится после морфологического исследования удаленного
препарата. При микроскопическом исследовании удаленной опухоли находят крупные
округлой или полигональной формы, с большими, умеренно гиперхромными ядрами и
слегка пенистой светлой протоплазмой.
Тактика ВОП – направление в стационар для проведения оперативного лечения.
Осложнение опухолей яичников.
 Малигнизация.
 Перекрут ножки опухоли яичников.
 Инфицирование и нагноение опухоли яичников.
 Разрыв капсулы опухоли яичников.
В случае диагностики осложнений – экстренная госпитализация в стационар.
Дифферинциальная диагностика.
Симптомы
Заболевания
Боли
Внематочная беременность.
Самопроизвольный выкидыш.
ВЗОМТ.
Аппендицит.
Дивертикул Меккеля.
Девертикулит.
Увеличение
окружности Беременная матка.
6
живота
Миома матки.
Полный мочевой пузырь.
Злокачественные новообразования яичников.
Коллоректальная карцинома.
Симптомы
сдавления Инфекция мочевых путей.
соседних органов
Запор.
Влияние
продуцируемых Дисфункциональное маточное кровотечение.
гормонов
Преждевременное половое созревание.
Кровотечение в постменопаузе.
РЕАБИЛИТАЦИЯ ЖЕНЩИН В ПОСЛЕ ОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.
При доброкачественных опухолях яичников хирургическое лечение с удалением опухоли
является непременным условием врачебной тактики. У женщин репродуктивного возраста
подобные операции делаются с максимальным сохранением ткани яичника.
Эндокринно-иммунные нарушения у женщин репродуктивного возраста после
операции по поводу доброкачественных опухолей яичника могут служить фоном для
рецидива и возникновения заболеваний других органов репродуктивной системы.
Взаимосвязанные нарушения этих систем способствуют неконтролируемому
опухолевому росту. Больные перенесшие операции по поводу доброкачественных опухолей
яичников должны находиться под наблюдением врача в течении всей жизни.
I этап. Наблюдения женщин репродуктивного возраста - первые 6 месяцев после
операции.
Активное наблюдение больной после операции с использованием тестов
функциональной диагностики показывает, что стабилизация функции яичника начинается с
4-5 го менструального цикла после операции. Период адаптации у
большинства
оперированных ограничивается 3 месяцами после удаление опухоли. В этот период
начинает проявляться одна из реакции - увеличение органа, для компенсации недостающей
функции. У части больных это проявляется в виде незначительного увеличения
резецированного или интактного яичника.
У
других пациентов отмечается увеличение размеров яичника вплоть до
возникновения новых кистозных образований больших размеров. Как правило, это кисты
желтого тела, подвергающихся обратному развитию через 1–2 менструальных циклов. Если
же кистозное образование увеличивается или сохраняется в течении 3-менстуальных
циклов, то больную следует прооперировать.
При благополучном течении послеоперационного периода на 4-5 менструальном
цикле рекомендуется осмотр с обследованием. В обязательный перечень тестов для
обследования входят, базальная температура, кольпоцитология, длина слизи цервикального
канала, определение прогестерона и пролактина во II фазу менструального цикла. (21-23 дни
при 28 дневном цикле) и проводить УЗИ на 12-13 день (дни овуляции по базальной
температуре) для определения размеров зрелого фолликула.
Обязательным является обследование молочных (пальпация желез, сосков при
необходимости – маммография) желез.
Если у больной установлен полноценный менструальный цикл при отсутствии
галактореи, больная подлежит наблюдению.
При нарушении цикла (ановуляция, НЛФ) и или с галактореей коррекцию следует
начинать сразу же. Для коррекции может быть применен норколут по 1таб. 1 раз с 16 по 25
дни цикла в течении 3-6 месяцев. В сочетании с панкреатином по 0,5-1,0 2 х3р в день с 5-го
по 16 день цикла или эстроген-гестагены монофазные препараты (нон-овлон, регулон,
новинет, овулен и др). В контрацептивном режиме по1таб. в день с 5-го по 25 день в
сочетании с панкреатином по 0,5-1,0 х 3 раза в день с 5-го по 16 день цикла.
II этап. При стойкой ановуляции рекомендуется продолжить лечение индукторами
овуляции, при галактореи – парлодел до 2–х лет после операции. Также обследование по
тестам функциональной диагностики, определение эластазы сыворотки, обследование
7
молочных желез. На следующих этапах после операции каждые 4-6 месяцев с обследованием
каждые 6 месяца.
III этап. Через 2 года после операции в течении последующих 2-х лет, имеет особое
важное значение ибо наибольшее число рецидивов опухоли и другие заболеваний органов
репродуктивной системы после операции выявлены именно в этот промежуток.
IV этап. Через 4 года после операции осмотр каждые 6 месяца, 1 раз в год
обследование по тестам.
Предлагаемая
схема
наблюдения
позволяет
своевременно
коррегировать
неблагополучные фоны, исследование способствует предупреждению различных
заболеваний органов репродуктивной системы. Контингент женщин подвергшихся
тотальному и субтотальному удалению яичников, у которых проявляются клинические
симптомы посткастрационного синдрома требует корригирующей терапии с использованием
витаминов, седативных средств, нейролептиков, и систематической гормон. терапии (ЗГТ).
Значительное количество женщин в настоящее время подвергается двухсторонней
овариэктомии, особенно в перименопаузе. Хирургическое выключение функции яичников
приводит к возникновению сложных реакций в эндокринной системе. Недостаточная
адаптация женского организма к выключению функции яичника приводит к развитию
постовариэктомическому синдрому, наблюдаемому в 50-80 % случаев. Одномоментное
выключение функции яичников обуславливает более быстрое развитие симптомов
менопаузы и более тяжёлое их течение. Выявлена прямая корреляционная зависимость
степени тяжести постовариэктомического синдрома от частоты экстрагенитальной
патологии.
Доминирующими проявлениями синдрома являются соматовегетативные нарушения
(приливы, интенсивные тревожные ожидания, ощущение внутреннего переживания),
раздражительность, возбудимость, эмоциональная неустойчивость, ипохондрические
переживания.
Морфологические исследования обнаруживают атрофические изменения со стороны
эпителиального покрова шейки матки и влагалища.
Изменяется состояние костного метаболизма, преобладают процессы резорбции над
ресинтезом, приводящие, к снижению плотности костной ткани. В настоящее время
основным методом лечения и профилактики синдрома постовариэктомии является терапия
женскими половыми стероидами. Лечение гормонами проводится при отсутствии
противопоказаний к их применению, к которым относятся тяжёлые поражения почек,
печени, тромбоэмболические поражения, эстрогензависимые опухоли молочных желёз,
матки, почек, злокачественная меланома, указания на рак молочной железы или матки у
сестры или матери, кровотечение неясного генеза, нелеченные опухоли половых органов,
менингиома.
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) является патогенетически обоснованной
для лечения пациенток, перенесших овариэктомию в репродуктивном возрасте. Назначение
ЗГТ сразу после операции способствует плавной адаптации организма женщины к условиям
островозникающего дефицита половых гормонов и предупреждения развития синдрома
постовариэктомии.
В мировой практики наиболее распространено для этих целей использование
натуральных гормонов и их аналогов. Некоторыми исследователями использованы
антидепрессанты (золофт, коаксил) при выраженности депрессивных расстройств.
Профилактика: Профилактика доброкачественных опухолей яичников должна
начинаться в детском возрасте и проводится путем оздоровления девочек с помощью
коррекции функции всех жизненно важных органов. В период становления репродуктивной
функции и половой зрелости - своевременная диагностика и лечение нарушении
менструального цикла.
Первичная профилактика
может заключаться в коррекции ановуляции и
гиперстимуляции овуляции (например, с помощью гормональной контрацепции у женщин
старше 40 лет). Во всяком случае, последние эпидемиологические данные, обобщающие
8
опыт многолетних наблюдений нескольких крупных зарубежных центров по длительному
применению комбинированной гормональной контрацепции, убедительно показали
достоверное снижение частоты заболеваемости раком яичников и раком эндометрия среди
женщин, применявших этот вид контрацепции.
Вторичная профилактика сводится к своевременному выявлению доброкачественных и
пограничных опухолей яичников и их хирургическому лечению.
Восстановление ритма менструаций с учётом нарушения гормонального статуса: При
недостаточности лютеиновой фазы цикла Дюфастон (по 1 таблетке 2 раза в день) с 14-16 дня
цикла, в течение 10-12 дней не менее 6-ти месяцев. При гиперэстрогенеемии использование
микродозных КОК (Новинет, Линдинет-20, Логест) в 21-дневном режиме с 7-дневными
перерывами не менее 6-ти месяцев.
Приложение №1
Работа в малых группах: «Кто лучше, кто быстрее».
Преподаватель делит группу на две подгруппы расчетом 1,2,1,2,1,2 и т.д.
первые номера составляют первую группу вторые - вторую. Дается задание: перечислить
основные клинические, лабораторные, инструментальные, диагностические критерии
кистозных образований яичников. По жребию вытягивается задание «Кисты», «Кистомы».
Дается всем время на подготовку. В группе студенты по окончании задания выбирают
представителя по оглашению ответов.
Конкурирующая группа является экспертом вместе с преподавателем.. Обсуждение
ответов (инструктаж 5 мин., деление на группы -10 мин., выступление представителя – 10
мин, обсуждение-10 мин.) Правильно отвечающая группа поощряется, объявляется
победителем. Обсуждение критериев для консервативного и стационарного ведения кист,
осложнения кист и кистом яичников.
5. Аналитическая часть
Ситуационная задача № 1
Больная 67 лет жалуется на одышку, слабость, отвращение к мясной пище, рвоту после
еды, потерю в весе последние несколько месяцев, увеличение живота, больная истощена.
Объективно: живот лягушачьей формы, над лоном и в отлогих местах при перкуссии
отмечается притупление звука, окружность живота 103 см.
PV: Матка маленькая в ректовагинальном пространстве определяются шипы,
инфильтрация параметральной клетчатки. Область придатков инфильтрирована,
чувствительна при исследовании, с обеих сторон определяются образования без четких
контуров величиной 10х10х12 см. Выделения светлые. Шейка в зеркалах чистая.
Вопросы:
1. Диагноз
2. Методы обследования ВОП
3. Тактика ВОП
Ответиы:
1. Опухоль яичников.
2. УЗИ половых органов, компютерная томография, гастрофибродуоденоскопия.
3. Направление в стационар для хирургического лечения.
Ситуационная задача №2.
Больная 59 лет жалуется на кровянистые выделения из половых путей в виде
менструации, которые наступили после менопаузы 5 лет, при влагалищном исследовании
слизистая розовая, не атрофична. Матка нормальной величины. Справа в области придатков
пальпируется образование овоидной формы 10х12 см, плотноватой консистенции, подвижна,
безболезненна. Слева придатки не определяются. Выделения сукровичные, темные.
Вопросы:
1. Диагноз
2. План обследованияВОП
3. Тактика ВОП
Ответы:
9
1. Гормонопродуцирующая опухоль яичников.
2. УЗИ, ТФД, общ.ан крови, биохимические анализы.
3. Направление в стационар для хирургического лечения.
Тесты:
1. Особенности кистомы яичников:
А это доброкачественные опухоли*
Б. увеличиваются в размере вследствие пролиферации клеток
В. имеют капсулу
Г. могут малигнизироваться
Д. все перечисленное верно *
Е. все перечисленное не верно
2. Какая из опухолей яичников наиболее часто подвергается малигнизации:
А. серозная цистаденома
Б. муцинозная цистаденома
В. фиброма
Г. текома*
Д. тератома
3. Киста, развивающаяся вследствие имплантации в яичник ткани эндометрия,
занесенного по маточным трубам это:
А. киста желтого тела
Б. шоколадная*
В. фолликулярная
Г. параовариальная
4. Для постановления окончательного диагноза рака яичника надо:
А. взятие пунктата с Дугласового пространства на цитологию*
Б. лимфография
В. УЗИ
Г. пневмопельвиография
Д. гистеросальпинография
5. К опухолевидным образованиям яичников относят все перечисленное ниже, кроме:
А. дермоидной кисты
Б. фолликулярной кисты
В. кисты желтого тела
Г. пиовара*
Д. склерокистоз яичника*
6. Характерная особенность серозной цистаденомы:
А. смещение образования при перкуссии*
Б. появление асцита
В. наличие высокой эхогенности несмешаемой мелкодисперсной взвеси
Г. наличие на ее внутренней поверхности плотных пристеночных разрастаний
Д. непроходимость труб
7. В эпителиальные опухоли не входят:
А. серозные
Б. муцинозные
В. опухоли Бреннера
Г. светлоклеточные
Д. фиброма*
8. В осложнение опухолей яичников не входит:
А. малигнизация
Б. перекрут ножки опухоли яичников
В.появление асцита
Г. инфицирование и нагноение опухоли яичников
Д. разрыв капсулы опухоли яичников
10
Е. метрорагии
9. Сколько этапов реабилитации женщин, перенесших оперативное лечение:
А. III
Б. V
В. IV*
Г. VI
Д. II
10. В дифференциальную диагностику опухоли яичников при болевом синдроме не
входит:
А. Внематочная беременность
Б. Самопроизвольный выкидыш
В. ВЗОМТ
Г. Аппендицит
Д. Беременная матка*
11. К методам диагностике при опухолях яичника относятся все, кроме:
А. Гинекологический анамнез
Б. Бимануальное исследование
В. КТГ
Г. УЗИ
Д. ЭКГ*
12. Методы лечения кистом яичников:
А. Женскими половыми гормонами
Б. Физиотерапевтическими методами
В. Противовоспалительными препаратами
Г. Оперативным путём*
Д. Антибиотики
13. Какие из нижеперечисленных опухолей относятся к зрелым тератомам:
А. текома
Б. дисгерминома
В. андробластома
Г. фиброма
Д. дермоидная киста*
14. В эпителиальные опухоли входят:
А. серозные*
Б. муцинозные*
В. Текома
Г. светлоклеточные*
Д. фиброма
15. Укажите гормонально-активные опухоли яичников:
А. Гранулезноклеточная опухоль*
Б. Фиброма яичника
В. Папиллярная цистаденома
Г. Текома*
Д. Опухоли Бреннера*
16. К осложнениям опухолей яичников относятся все, кроме:
А. малигнизация
Б. перекрут ножки опухолей
В. инфицирование и нагноение опухоли яичников
Г. непроходимость труб*
Д. обратное развитие*
17. К признакам фибромы яичника относится синдром Мейгса – это:
А. анемия*
Б. симптом Щеткина - Блюмберга
11
В. гидроторакс*
Г. асцит*
Д. гирсутизм
18. Маскулинизирующим опухолевидным образованиям яичников характерно все
перечисленное ниже, кроме:
А. овуляторный менструальный цикл*
Б. гирсутизм
В. бесплодие
Г. аменорея
Д. преждевременное половое развитие*
19. Феминизирующим опухолевидным образованиям яичников характерно:
А. овуляторный менструальный цикл*
Б. омоложение организма*
В. изменение голосового тембра
Г. гирсутизм
Д. преждевременное половое развитие*
20. Фоликулярная киста яичника – это:
А. ретенционное образование*
Б. истинная доброкачественная опухоль *
В. развивающаяся вследствие имплантации в яичник эндометрия, занесенного по
маточным трубам
Г. злокачественная опухоль яичника
Д. образование, возникающее из-за персистенции фолликула*
4.3. Практическая часть
Перечень практических навыков:
1. Сбор гинекологического анамнеза;
2. Бимануальный осмотр;
3. Осмотр в зеркалах;
4. Интерпретация данных УЗД
(смотри приложение к учебному пособию практические навыки)
5. Критерии оценки ТК
(смотри таблицу в начале рабочей программы)
Таблица оценки индивидуальной работы
Участники
Критерии и показатели оценки
Выбор
Детальная
Анализ
способов и разработка
Обоснование
текущей
средств
мер
по Общий балл
проблемы
ситуации
решения
реализации
(max 2,5)*
max 0,5
max 1,0
проблемы
решения
max 0,5
max 0,5
1.
2.
№
* 2,0 – 2,5 балла – «отлично», 1,5 – 2,0 балла – «хорошо»,
1,0 – 1,5 балла – «удовлетворительно»,
менее 1,0 балла – «неудовлетворительно»
12
№
6. Технологическая карта занятия
Этапы занятия
Форма занятия
Вводное слово преподавателя
1. (обоснование темы, цель занятия)
15
Обсуждение
темы
практического
занятия,
новые
педагогические
технологии
(дискуссия),
фантомы,
муляжи, слайды, аудио и видеокассеты,
определение
исходного
уровня
студентов. Работа в группах
Курация больных на приёме в
3. поликлинике, или в дневном стационаре.
2.
Опрос, обсуждение
Приложение №1
45
Осмотр больных. Изучение
историй
болезни,
диспансерных карт больных,
результаты анализов
Усовершенствование
практических Работа
с
клиниконавыков
с
клинико-лабораторным лабораторным
оборудованием, аппаратурой.
оборудованием.
УЗД
исследование органов малого
таза. Работа на муляжах.
Перерыв
4.
5.
Последний день ПОО
Приветствие называют тему занятия,
план, его цель, задачи.
Предоставляет слово студентам для Поочередно каждый
презентации
презентирует свою работу
Вопросы после окончания
Координирует,
консультирует, презентации,
выбирают
направляет учебную деятельность
оптимальный вариант
Обсуждают
Сообщает свой вариант решения Делают выводы
проблемы
Обобщает
результаты
учебной
деятельности,
объявляет
оценки
индивидуальной с совместной работы.
Анализирует и оценивает группу,
отмечает
положительные
и
отрицательные моменты.
Подчеркивает
значение
ПОО
и
доказательной медицины - стадии и его
влияние
на
развитие
будущего
специалиста
6.
Время 250
мин
Слушают.
Могут провести самооценку и
взаимооценку
60
60
30
10
60
30
Высказывают свое мнение
Заключение педагога по данному Информация, вопросы для
занятию Оценка знаний студента по 100- самостоятельной подготовки
бальной шкале и ее оглашение. Дача
задания студентам на следующее
занятие (комплект вопросов).
10
Итого 290
13
7. Контрольные вопросы:
1. Осложнения кист и кистом яичников
2. Критерии консервативного лечения женщин с кистами и кистомами яичников.
3. Критерии оперативного лечения женщин с кистами и кистомами яичников.
4. Группы риска на кисты и кистомы яичников.
5. Методы диагностики и дифференциальной диагностики.
6. Классификация опухолей яичников.
7. Методы обследования.
8. Постстационарная реабилитация.
9. Методы профилактики.
10. Виды кист яичников.
8. Литература:
Основная
1. Акушерство и гинекология/ Ч.Бекманн, Ф. Линг, Б. Баржански и др.- Перевод с
английского А.Шур. – М.: Мед. лит., 2004.-548с.
2. Акушерство. Айламазян Э.К., М., 1998 г.
3. Практическая гинекология: Руководство для врачей / Лихачев В.К.- М.: ООО
«медицинское информационное агенство», 2007 – 664с.
4. Гинекология:учебник / Под ред. Савельевой Г.М, Бреусенко В.Г. – 3-е изд., М.:
ГЭОТАР Медицина 2008.-432с.
5. Неоперативная гинекология В.П. Сметник, Москва 2001год.
Дополнительная
1. Руководство по практическому акушерству Серов В.Н., Стрижаков A.M., Маркин
С.А., М., МИА1997
2. Акушерство Справочник Калифорнийского университета под ред. К. Нисвандера, А.
Эванса. М., 1999
3. Справочник врача общей практики. Мерта. Англия, 1998
4. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. /
Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. денисова, В.И. кулакова, Р.М. Хаитова. – 2-е изд.,
испр..-М.: ГЭОТАР-МЕД,2002.-1248 с.
Русскоязычные источники
5. MedMir.com – проект американской некоммерческой организации International
Medical Information Technologies (Обзор мировых медицинских журналов на русском
языке)
6. http://www.medmir.com
7. Межрегиональное общество специалистов ДМ (ОСДМ) http://www.osdm.org
8. Здоровье Евразии (Инфосеть) http://www.eurasiahealth.org/rus
9. Московское отделение ОСДМ http://osdm.msk.ru
10. Международный
журнал
медицинской
практики
http://www.mediasphera.ru/journals/practik
11. Доказательная кардиология http://www.mediasphera.ru/journals/dokcard
12. Медицинская библиотека сервера Medlinks.ru http://www.medlinks.ru/topics.php
14