Guide to hepatitis C for people living with HIV

Руководство по гепатиту С для людей, живущих с
ВИЧ: тестирование, коинфекция, лечение и
поддержка
Содержание
Вступление
Первые вопросы
Как передается гепатит С
Естественное течение гепатита С
Вопросы, касающиеся отдельных групп
Острая ВГС инфекция: новые случаи инфицирования среди ВИЧ-положительных геев
Длительный срок коинфицирования: от продуктов крови или в результате инъекционного
употребления наркотиков
Тестирование и мониторинг
Лечение гепатита С
Побочные эффекты и как с ними справляться
Принятие решения о лечении ВГС
Исследования новых препаратов для лечения ВГС
Жизнь с коинфекцией: снижение стресса и другие жизненные факторы
Другие вирусные гепатиты
Спорные аспекты передачи ВГС, мониторинг, уход и лечение
ВИЧ и ВГС: сходства и различия
Словарь
Дополнительная информация – интернет ресурсы
Благодарность
Материал написан Саймоном Коллинзом (HIV i-Base), Чарльзом Гором (The Hepatitis C Trust UK) и
Трэйси Сван (Treatment Action Group, USA). Дополнения, комментарии, редактура: Рамон Эспасио,
Мауро Гуариньери, Роберт Джеймс, Максим Журняк, Джулс Левин, Луис Мендао, Силвия,
Петретти, Камилла Грахам, Люн Гангте, Марк Энналс, Свилен Конов, Джоан Таллада, Джек
Суммерсайд, Марианна Ивулска, Полли Клейден, Санджей ВхаганиДавид Пипер, Сармен Таррадес,
Кейт Томсон.
Отдельная благодарность фонду “Hepatitis C Trust” за разрешение использовать информацию с
интернет сайта.
Финансовая поддержка Monument Trust.
Дисклеймер: Данный буклет не заменяет информации, полученной от лечащего врача. Решения,
касающиеся вашего лечения должны приниматься совместно с вашим лечащим врачом.
Вступление
i-Base с удовольствием представляет первое руководство по лечению для людей с ВИЧ и гепатитом
С.
Любой диагноз воспринимается тяжело, а наличие двух инфекций одновременно может привести
еще к большему стрессу. Мы надеемся, что информация, изложенная здесь, поможет вам быть более
уверенными в отношении различных вариантов лечения, и таким образом вы сможете
сконцентрироваться на других вещах, которые вам интересны в жизни.
Коинфекция ВИЧ и гепатита С встречается довольно часто по причине того, что пути передачи
данных инфекций очень схожи.
В некоторых странах коинфекция ВИЧ и гепатита С — более частое явление, чем просто ВИЧинфекция.
Этот буклет посвящен ВИЧ-инфекции и гепатиту С, а также тому, в чем специфика и различия
между наличием обеих инфекций одновременно или какой-то одной. Другие вирусные гепатиты (А,
В, Д, Е и др.) очень отличаются от HCV. Мы немного коснемся вопросов, связанных с другими
вирусными гепатитами.
Большая часть данного руководства была написана людьми с непосредственным опытом жизни с
ВИЧ, гепатитом С или коинфекцией, и написано это с оптимизмом в отношении того, как лечить и
справляться с данными инфекциями.
Некоторые из авторов живут с ВГС более 20ти лет и до сих пор не начали лечение. Другие были
инфицированы гепатитом недавно, будучи уже много лет ВИЧ-положительными, решили начать
лечение как можно раньше.
Этот обширный опыт поможет акцентировать внимание на том, что индивидуальный подход к
заботе о вашем здоровье – это самое важное, с чего нужно начать.
Хотя мы поместили здесь только некоторые короткие цитаты, в интернет-версии этого пособия вы
можете найти более подробные истории людей, живущих с коинфекцией, по адресу www.iBase.info/guides/coinfection/stories Вы также можете поместить туда свою личную историю.
Интернет-версия пособия также содержит более подробную информацию по некоторым аспектам
гепатита, которую мы не включили в печатную версию. Если вы увидите в тексте значок “www”, то
это означает, что в интернет-версии вы сможете найти больше информации по данному вопросу.
Мы также поместили здесь ссылки на другие источники информации (доступные в интернете) и
организации, которые затрагивают данную тему намного детальнее, нежели мы в этом буклете.
Также здесь помещен словарь, который поможет разобраться с некоторыми медицинскими
терминами.
И наконец, в пособии затрагиваются некоторые спорные аспекты:
 Передача гепатита С половым путем (особенно среди ВИЧ-положительных геев),
 Насколько безопасно умеренное употребление алкоголя,
 Применение биопсии печени,
 Лечение гепатита С и употребление алкоголя,
 Доступ к лечению гепатита С для ПИН,
 Как долго лечить генотипы 2 и 3,
 Поддерживающее лечение у людей, которым лечение гепатита не приносит ожидаемого
эффекта,
 Доступ ЛЖВ к новым препаратам для лечения гепатита С.
Данные по этим аспектам, по всей видимости, изменятся благодаря новым исследованиям.
Также как и по всем остальным печатным изданиям, ищите обновленную версию данного пособия,
особенно если вы читаете его позже мая 2008 года.
Первые вопросы
Некоторые из вопросов в этой главе будут рассматриваться более подробно дальше в пособии. Тем
не менее, будет полезным ответить на некоторые ваши первые вопросы сейчас.
Что такое гепатит С?
Гепатит С – это заболевание печени, вызванное вирусом гепатита С (ВГС). Попадая в кровоток, он
инфицирует клетки печени, вызывая воспаление, которое может в дальнейшем спровоцировать
серьезное повреждение печени.
ВГС может привести к воспалению и рубцеванию, так называемому фиброзу, или, даже более
серьезно, циррозу печени.
Это может снизить способность печени осуществлять свои важнейшие функции. Повреждения
печени в результате гепатита С происходят в течение длительного времени (обычно проходит много
лет).
Как я получил ВГС?
ВГС может быть передан в ситуациях, когда кровь инфицированного человека попадает в ваш
кровоток.
Наиболее частыми факторами риска являются:
 Инъекционное введение наркотиков через общее, нестерилизованное оборудование, и возможно,
через вдыхание наркотиков, используя общие соломки или банкноты,
 Переливание крови (в Великобритании до 1992 года) или использование продуктов крови до 1985
года,
 Татуировки и пирсинг, используя общее или нестерилизованное оборудование,
 Секс с человеком, имеющим гепатит С,
 Медицинские работники могут быть инфицированы в результате укола иглой.
Также как и в ситуации с ВИЧ, знание того, каким образом вы были инфицированы ВГС, поможет
защитить других людей от возможного заражения, а также и вас от инфицирования другим
штаммом гепатита С.
Тем не менее, много людей никогда не узнают о том, каким путем они получили гепатит С,
независимо от того, что живут с ним уже много лет.
Насколько серьезен ВГС?
В отличии от ВИЧ-инфекции гепатит С может быть вылечен. Если это происходит, будь-то
естественным путем благодаря работе иммунной системы или же с помощью лечения, гепатит С уже
не сможет навредить вашему здоровью. В более 45% случаев ВИЧ-негативных людей и до 20% ВИЧпозитивных избавляются от вируса без лечения в течение первых нескольких месяцев
инфицирования.
Если гепатит С не исчез в течении первых нескольких месяцев, то он переходи в хроническую
инфекцию, которая имеет широкий спектр последствий. У некоторых людей никогда не возникнет
значительных изменений печени, у некоторых может быть легкое рубцевание и в 20-30% случаев
разовьется цирроз.
В небольшом проценте случаев ВГС может привести к раку печени и к серьезным печеночным
нарушениям (когда требуется пересадка органа). Обычно это может происходит только спустя много
лет.
Так как гепатит С длительно прогрессирующее заболевание, у вас есть масса времени, чтобы
принять решение о возможностях лечения.
При ВИЧ-инфекции ВГС может прогрессировать значительно быстрее. Лечение в этом случае
бывает менее успешным, нежели у людей с моноинфекцией ВГС.
Усугубляет ли ВГС течение ВИЧ-инфекции или усложняет лечение?
В принципе коинфекция ВИЧ и ВГС усложняет каждое из заболеваний.
ВИЧ способствует более быстрому прогрессированию гепатита С. Причина этому не очень понятна.
Точно не известно влияет ли ВГС на прогрессирование ВИЧ-инфекции. Результаты некоторых
исследований свидетельствуют о том, что у пациентов с коинфекцией не было достаточного
повышения CD4 в ответ на АРВ-лечение. Тем не менее, другие факторы как употребление
наркотиков, низкий доступ к медицинскому обслуживанию, бездомность, недостаточное питание,
еще больше усложняют этот вопрос.
Существуют взаимодействия некоторых препаратов для лечения ВИЧ и ВГС между собой, о
которых нужно знать и по возможности избегать. К счастью, не смотря на то, что результаты
лечения могут быть различны, люди с коинфекцией могут лечиться и от ВИЧ и от ВГС.
Люди с коинфекцией имеют больший риск повреждения печени в результате приема АРВпрепаратов. Однако польза АРВ-лечения превалирует над рисками побочных эффектов. Это связано
с тем , что сильная иммунная система в состоянии снизить негативное воздействие гепатита С на
печень.
Как часто встречается коинфекция ВИЧ/ВГС?
В Великобритании около 5% ВИЧ-позитивных имеют коинфекцию гепатита С (приблизительно 3000
человек). Это число включает более 300 ВИЧ-позитивных геев в Лондоне и Брайтоне, которые
инфицировались ВГС в результате сексуальных контактов в течение последних трех лет.
Предполагается, что в Великобритании около 65000 ВИЧ-положительных, но только 40000 имеют
официально подтвержденный диагноз.
Предположительно 250 000 – 600 000 жителей Великобритании инфицированы ВГС, но только
55 000 диагностированы.
В США более 1 миллиона человек живут с ВИЧ и 25-30% всех ВИЧ-положительных имеют
коинфекцию гепатита С.
Примерно 4-5 миллионов человек во всем мире живут с коинфекцией ВИЧ и гепатита С в основном
по причине схожих путей передачи этих двух инфекций. Уровень коинфекции варьирует от 5% в
Великобритании до почти 50% в Испании и Италии.
В мировом масштабе в последние годы превалирует половой путь передачи ВИЧ, однако в
Восточной Европе и Центральной Азии основным пока остается инъекционный путь передачи
данной инфекции.
Коинфекция встречается довольно часто среди потребителей инъекционных наркотиков (далее ПИН)
и особенно это характерно для стран, где ограничен или вовсе отсутствует доступ к чистым иглам и/
или заместительной терапии метадоном, бупренорфином или героином.
Скорее всего вы были инфицированы гепатитом С через употребление наркотиков, а также вероятно
сначала были инфицированы ВГС, потому как этот вирус характеризуется большей концентрацией в
крови и, следовательно, проще передается.
Что я должен делать в первую очередь после получения диагноза?
В первую очередь, конечно же, дать себе время, чтобы свыкнуться с этой новостью. На это может
потребоваться несколько дней, недель, а может даже и месяцев.
Прежде чем принимать какие-то решения относительно дальнейших действий, необходимо ближе
познакомиться с новым диагнозом. Для этого вам потребуется дополнительная информация. Чтобы
помочь в этом, мы и разработали данное пособие.
Дополнительную информацию вы можете получить у своего доктора, на группе поддержки или из
других источников, включая интернет.
Знание того, что вы инфицированы ВГС может оказать влияние:
i) на ваше собственное здоровье – вам потребуется информация о наблюдении, лечении и
соответствующем образе жизни.
ii) на здоровье ваших сексуальных партнеров и тех, с кем вы вместе употребляете наркотики – вам
необходимо знать о путях передачи вируса и как снизить риск инфицирования других людей.
В данном пособии затрагиваются оба эти аспекта, а также включены дополнительные источники
информации.
Кому стоит рассказать об этом?
О вашем диагнозе будете знать только вы и ваш доктор. Возможно, чтобы не чувствовать себя в
изоляции, вы захотите поговорить об этом с вашим другом или близким человеком, которому вы
доверяете. Но это решение зависит только от вас.
Ваш доктор может проинформировать других медицинских специалистов, непосредственно
вовлеченных в ваше медицинское обслуживание.
Имеет смысл подождать и принять обдуманное решение о том, кому вы хотите рассказать о своем
диагнозе.
Если у вас недавно диагностирован гепатит С
Часто человек испытывает сильный шок от получения второго серьезного диагноза, даже если он
уже несколько лет живет с ВИЧ и только недавно узнал о наличии у него ВГС. Полезно будет
вспомнить о том, что помогало вам справиться в свое время с известием о ВИЧ. Возможно это то,
что поможет и сейчас.
«После 6-ти лет жизни с ВИЧ я представлял себе, будто меня сбил автобус, но я выжил. Мне казалось, что
уже ничего плохого со мной произойти не может».
«Я узнал о том, что инфицирован ВГС случайно, когда участвовал в клинических испытаниях в
своей больнице. Исследовалось насколько может быть полезен интерферон для ЛЖВ, которым
ВААРТ уже больше не помогает.
Не могу сказать, что это было большим сюрпризом для меня (я предполагаю, что это результат
моего употребления наркотиков в прошлом), но я никогда об этом не думал».
Важно взаимодействовать с доктором, который обладает знаниями о ВИЧ и гепатите С.
«Для меня было очень важным лечить ВИЧ и гепатит С одновременно – они связаны между
собой… их прогрессирование взаимосвязано… специалист по печени не до конца подготовлен к
тому, чтобы общаться с человеком, который живет с двойной стигмой и имеет эти два
заболевания,… и до конца не понимал некоторые социальные и психологические последствия»
Британские стандарты по уходу рекомендуют обращаться к специалисту.
Если у вас недавно одновременно диагностированы ВИЧ и ВГС
Это двойной удар, если у вас одновременно диагностированы ВИЧ и ВГС.
Наверняка наибольшим шоком для вас может быть известие о ВИЧ-инфекции. Здесь полезно будет
обратиться в специализированные организации, оказывающие помощь в области ВИЧ.
Важно помнить, что существует лечение для обеих инфекций и оно эффективно для большинства
пациентов с коинфекцией.
Существенно, что исследования в области ВИЧ и ВГС ведутся в отношении новых лекарств, которые
будут более эффективны и легко переносимы.
Рискуют ли окружающие люди заразиться от меня?
Окружающие вас люди ничем не рискуют до тех пор, пока не соприкасаются с вашей кровью. На
практике это означает не делиться предметами, которые могли быть в контакте с вашей кровью, как,
например, зубная щетка, бритвенный станок или маникюрные принадлежности.
В отличии от ВИЧ вирус гепатита С может жить вне организма человека несколько дней и даже
недель, сохраняя свои контагиозные свойства даже в высохшей крови.
Могу ли я передать ВГС половым путем?
Риск передачи гепатита С гетеросексуальным путем очень низок. Однако недавнее увеличение
уровня сексуальной передачи среди ВИЧ-позитивных геев делает этот вопрос более сложным.
Случаи инфицирования гепатитом С половым гомосексуальным путем были в основном
зарегистрированы среди ВИЧ-положительных геев.
Возможно ли реинфицирование другим штаммом ВИЧ или ВГС?
Наличие одного типа ВГС абсолютно не означает, что вы не можете инфицироваться другим типом
это вируса (см. информацию о генотипах ВГС на стр. 19).
Если вы очистились от ВГС либо благодаря работе иммунной системы, либо в результате успешного
лечения, вы не застрахованы от возможного повторного инфицирования в будущем.
Реинфицирование другим штаммом ВИЧ в большей степени спорно. Это несомненно происходит, но
не так часто и в большинстве случает не приводит к серьезным последствиям, если конечно новый
вирус не имеет лекарственной устойчивости к АРВ-препаратам. В настоящее время вопрос ВИЧ
реинфицирования является объектом дополнительных исследований.
Другие типы гепатита
Слово «Гепатит» означает воспаление печени. Воспаление может быть вызвано вирусной
инфекцией, злоупотреблением алкоголем, отравлением химическими веществами или медицинскими
препаратами.
Существует несколько разных вирусов гепатита. Все они названы буквам в алфавитном порядке по
мере того, как были открыты. Гепатит С до того как был открыт в 1989 году, называли «не-А не-В
гепатит»
Гепатиты А и В
После того как у вас диагностирован гепатит С важно удостовериться, что вы защищены против
гепатита А и В.
Вы же не хотите, чтобы другие типы гепатита усугубили ваше состояние здоровья.
Вам необходимо вакцинироваться против гепатита А (HAV) и гепатита В (HBV), если у вас еще нет
иммунитета против них.
В Великобритании эти вакцины бесплатны и доступны в клиниках по лечению ВИЧ и ВГС, клиниках
сексуального здоровья, а также у врача общей практики.
Информация о других типах гепатита находится на стр. 38
Вакцинация против гепатита А и В
Вакцины формируют иммунный ответ к вирусу. Эффективность вакцинации против HAV и HBV
зависит от того, насколько сильна ваша иммунная система. Чем выше количество CD4, тем больше
шанс иммунного ответа на вакцинацию.
Если у вас низкий уровень CD4 и нет повышенного риска инфицирования гепатитом А или В, то
лучше сначала начать АРВ-лечение и потом уже вакцинироваться от гепатитов, когда иммунная
система восстановится. Используя высокие дозы вакцины изначально, можно также увеличить
шансы успешного иммунного ответа.
Иммунный ответ должен проверяться ежегодно и при необходимости нужно усиливать вакцинацию.
Более подробную информацию по гепатитам А и В вы найдете на стр. 38.
Вакцины против гепатита С не существует.
Все ВИЧ-положительные должны быть вакцинированы против гепатита А (HAV) и В (HBV)…
Иммунный ответ необходимо отслеживать ежегодно и при необходимости усиливать вакцинацию.
Как передается гепатит С
ВГС в основном передается через кровь, то есть когда инфицированная кровь попадает в кровоток
другого человека. Слюна и слезы не представляют опасности в плане инфицирования ВГС.
Семенная жидкость и генитальные выделения могут быть опасны.
Также как и ВИЧ вы не можете инфицироваться или передать ВГС другим через прикосновения,
поцелуи, объятия или совместное использование столовых приборов и посуды.
Однако в отличии от ВИЧ, который погибает вне организма человека в течение минуты, ВГС
сохраняет свои инфекционные свойства в течение нескольких дней даже в засохшей крови. Именно
поэтому нельзя делиться предметами, которые могут содержать даже мизерные остатки крови.
ВГС может передаваться через:
 совместное или нестерилизованное оборудование при инъекционном (или ингаляционном)
употреблении наркотиков;
 таттуаж или пирсинг с помощью нестерилизованного оборудования;
 инвазивные процедуры или стоматологические манипуляции, используя нестерильное
оборудование, включая в редких случаях почечный диализ;
 укол иглой (медицинские работники);
 совместное использование предметов, на которых могут быть остатки крови: бритвенный
станок, зубная щетка, маникюрные принадлежности;
 секс с человеком, имеющим гепатит С.
Гепатит С может также передаваться от матери ребенку во время беременности и родов.
Люди, которые получили переливание крови или ее продуктов до того как она стала подвергаться
обязательному скринингу (до 1990 года), могут быть инфицированы ВГС. С тех пор в
Великобритании, Западной Европе и США риск передачи через переливание крови или ее продуктов
фактически исключен.
Более 90% людей с гемофилией, которые получали лечение с фактором свертываемости в период до
обязательного скрининга крови, были также инфицированы ВИЧ и ВГС.
В странах с ограниченным ресурсами в большой вклад в распространение ВИЧ и ВГС внесли
медицинские манипуляции, включая инъекции с использованием ненадлежащим образом
стерилизованного оборудования.
В странах, где кровь не подвергается обязательному скринингу, все еще встречаются случаи
инфицирования гепатитом при переливании крови.
Инъекционное употребление наркотиков и ВГС
«Передача ВИЧ отличается от ВГС особенно в контексте потребления наркотиков… потому что
гепатит С передается не только через иглы и он намного более заразный чем ВИЧ. Я знаю многих
людей, которые предпринимают одни и те же меры для защиты от обеих инфекций, но мы знаем,
что этих мер недостаточно, чтобы защититься от ВГС. Мне кажется, что иногда люди
принимают решения на основе недостоверной информации, как в отношении профилактики, так и
лечении гепатита С»
Во всем мире большинство случаев гепатита С связано с инъекционным потреблением наркотиков
через совместные иглы и другое инъекционное оборудование.
Вирус гепатита С более сильный и меньше по размеру, чем ВИЧ. ВГС может жить в шприце
несколько дней и может передаваться также через совместное инъекционное оборудование, такое
как прибор для подогрева, вата, вода, мерный шприц и жгут.
Обработка шприца хлорсодержащим раствором снижает риск передачи ВИЧ, но это мало
эффективно в отношении гепатита С. Использование чистых (новых) игл и своего собственного
инъекционного оборудования при каждой инъекции защитит вас и от ВИЧ и от ВГС (включая
реинфицирование), а также снизит риск инфицирования другими инфекциями.
ВГС и другие (не-инъекционные) способы употребления наркотиков
Гепатит С в большей степени распространен среди не-инъекционных потребителей наркотиков, чем
среди общего населения. Реальная причина такого феномена пока не очень ясна. Многие эксперты
считают, что в данном случае возможным путем передачи является совместное использование
соломинок для вдыхания наркотика и курительных трубок для крэка. Поэтому также не
рекомендуется совместное использование этих предметов.
«Я конечно беспокоюсь в отношении совместного использования скрученных банкнот, когда
употребляю кокаин, но это не останавливает меня от этого, а также моих друзей от желания
поделиться. Я считаю, что это все сводится к личному решению в отношении собственного риска
и разделения риска с другими в той степени, в которой это приемлемо. Для многих эти риски
нормальны, но не для всех и не всегда »
ВИЧ, гепатит С и секс
Передача ВИЧ
Во всем мире большинство новых случаев передачи ВИЧ связано с сексуальными контактами.
Пути передачи ВИЧ достаточно хорошо изучены.
ВИЧ присутствует в крови, сперме, генитальных выделениях и грудном молоке.
При использовании презерватива вероятность передачи ВИЧ половым путем значительно снижается.
Разные сексуальные практики приводят к различным степеням риска - например, поглаживания,
взаимная мастурбация абсолютно безопасны, оральный секс – низкий риск, а вагинальный и
анальный контакты без презерватива наиболее опасны. Высокая вирусная нагрузка ВИЧположительного партнера повышает каждый из этих рисков, низкая или неопределяемая –
соответственно, снижает.
Другие инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), включая герпес, гонорею и сифилис,
увеличивают риск передачи ВИЧ. ИППП увеличивают количество ВИЧ в генитальных жидкостях и
делают, таким образом, ВИЧ-положительного партнера более опасным в отношении передачи ВИЧ
во время сексуальных контактов. Наличие же ИППП у ВИЧ-отрицательного партнера делает его
более уязвимым перед инфицированием ВИЧ.
Вся эта информация очень важна когда мы говорим о гепатите С.
Передача ВГС
Риск полового пути передачи гепатита С в моногамных, ВИЧ-отрицательных гетеросексуальных
парах (где один из партнеров имеет гепатит С) очень низок. Однако он выше среди ВИЧположительных геев. Механизм полового пути передачи среди ВИЧ-положительных геев остается
неясным.
Гепатит С передается главным образом когда инфицированная кровь одного человека попадает в
организм другого. Хотя ВГС обнаружен в сперме и влагалищных выделениях, степень
контагиозности этих жидкостей пока не ясна.
Рискованным считается секс, в котором может произойти контакт с кровью: анальный контакт,
фистинг, секс во время менструации и групповой секс. Использование презервативов и латексных
перчаток значительно снижает этот риск.
При коинфекции ВИЧ и ВГС половой путь передачи гепатита С различается у гомо и
гетеросексуальных пар.
Гетеросексуальная передача ВГС
Риск гетеросексуальной передачи ВГС среди ВИЧ-отрицательных партнеров очень низок. Одно
исследование показало, что среди 900 гетеросексуальных моногамных пар не было зарегистрировано
ни одного случая инфицирования гепатитом С на протяжении 10 лет наблюдений. Риск составляет
менее 1%.
Эти пары не использовали презерватив, но также и не имели анальных половых контактов или
контактов во время менструации.
Механизм защиты здесь скорее заключался в том, что не было контакта с кровью, хотя это не до
конца подтверждено.
Передача ВГС половым путем среди ВИЧ-положительных геев
В Великобритании сексуальная передача ВГС среди ВИЧ-положительных геев стала фиксироваться
с 2003 года.
Схожая взаимосвязь между передачей ВГС и ВИЧ-положительными геями отмечается в некоторых
других европейских странах и США.
ВИЧ в данном случае является важным фактором, потом как до сих пор случаи передачи ВГС среди
ВИЧ-отрицательных геев не регистрируются так часто.
Другие факторы риска для геев включают в себя:
 незащищенный анальный секс (без использования презерватива),
 ‘грубый’ секс, включая фистинг,
 групповой секс,
 использование некоторых рекреационных наркотиков,
 а также наличие других ИППП,
 иногда в группе геев, многие их которых знакомятся со своими партнерами в
интернете.
Все же остается много вопросов относительно полового пути передачи гепатита С среди ВИЧположительных геев.
Метамфетамин, экстази, кокаин и гепатит С
Несмотря на то, что секс является источником инфицирования ВГС среди ВИЧ-положительных
МСМ, неинъекционное употребление наркотиков увеличивает риск. Это включает так называемые
«клубные наркотики»: метамфетамин, кокаин и экстази. Употребление метамфетаминов
инъекционным способом увеличивает риск, как и в отношении других инъекционных наркотиков.
Эти наркотики могут ослабить вашу иммунную систему, что сделает вас более уязвимыми перед
инфицированием ВГС.
Передача ВГС от матери ребенку
Ребенок может инфицироваться ВГС от матери в период беременности или родов. Этот риск
увеличивается в 3-4 раза (возможно до 20%) в ситуации если мать имеет коинфекцию ВИЧ и ВГС.
АРВ-терапия значительно снижает риск передачи ВИЧ от матери ребенку, независимо от наличия у
матери гепатита С, и также может повлиять/ снизить риск передачи ВГС.
Лечение гепатита С противопоказано при беременности, так как один их препаратов (рибавирин)
вызывает родовые дефекты, другой препарат (интерферон) может привести к нервным и мозговым
нарушениям у ребенка в раннем возрасте (до 2х лет). Плановые роды с применением кесарева
сечение значительно снижает риск передачи ВГС от матери с коинфекцией ребенку.
Рекомендации Британской ВИЧ Ассоциации в настоящее время рекомендуют проведение планового
кесарева сечения для матерей с коинфекцией.
Дополнительную информацию можно найти в пособии «Женское здоровье, ВИЧ и беременность»,
выпущенном i-Base.
«Нам необходимо намного больше информации и исследований по поводу передачи ВГС от матери ребенку, а
также вообще о путях передачи этого вируса. Подруга, у которой коинфекция, недавно родила ребенка – ей
делали кесарево сечение из-за гепатита. Вирусная нагрузка ВИЧ у нее не определяется, CD4 на высоком
уровне, то есть она могла бы и сама родить, но этого нельзя было делать из-за риска передать ВГС ребенку
во время родов.»
«Что меня беспокоит, так это то, что даже внутри ВИЧ-положительного сообщества существует
дискриминации потребителей наркотиков… предвзятое отношение других позитивных женщин в адрес
ПИН. Особенно это проявляется когда последние хотят завести ребенка… Тоже самое с врачами… они
часто даже не делятся информацией… »
Естественное течение гепатита С
Каковы функции печени?
Несмотря на то, что гепатит затрагивает и другие органы, основной вред он наносит именно печени
(*www).
Печень – это очень важный орган, который отвечает за сотни функций, основные из которых:
 Фильтрует кровь от токсинов и шлаков
 Хранит витамины, минералы и железо
 Преобразует питательные вещества в энергию
 Помогает регулировать уровень сахара и гормонов
 Производит холестерин
 Производит желчь (необходимо для пищеварения)
 Способствует свертываемости крови.
Как ВГС повреждает печень?
Гепатит С напрямую не повреждает печень.
После инфицирования иммунная система реагирует на гепатит С, пытаясь очистить печень от
инфицированных клеток. Это может привести к длительному воспалению печени, а в дальнейшем к
рубцеванию. Рубцевание усиливается, так как иммунная система пытается изолировать
инфицированные клетки печени.
По мере того как рубцевание усиливается, печень уплотняется и становится менее эластичной. Это
приводит к затруднению циркуляции крови и других жидкостей внутри печени.
Однако печень мужественно продолжает функционировать, даже будучи значительно поврежденной.
Гепатит медленно начинает вступать во взаимодействие с печеночными функциями и сложности
возникают уже на том этапе, когда печень больше не способна выполнять свои важные задачи.
Эти сложности могут включать: стеатоз (накопление жира в клетках печени), желтушность, пищевые
расстройства, асцит, энцефалопатию, портальную гипертензию, почечные нарушения, диабет,
воспаление щитовидной железы, потерю аппетита и веса в результате недоедания.
Естественное течение гепатита С
Также как и вопросах ВИЧ, существует схожие термины, чтобы описать естественное течение
гепатита С.
Острая инфекция
Острая инфекция – первые шесть месяцев после инфицирования.
Многие люди (80-85%) не имеют симптомов в период острой инфекции, поэтому ВГС редко
диагностируется в этот период. Симптомы проявляются следующим образом: жар, усталость, боли в
брюшной полости, тошнота, рвота, темный цвет мочи, пожелтение кожи и склер.
Благодаря тому, что ВИЧ-положительные люди регулярно сдают анализ для поверки функций
печени, острый гепатит C у них удалось диагностировать, основываясь на высоких уровнях
ферментов печени.
В течение первых нескольких месяцев после инфицирования некоторые очищаются от вируса без
лечения. Это происходит у примерно 20% ВИЧ-положительных людей. Этот процесс называют
самопроизвольным вирусным очищением и это чаще происходит если:
 у вас были симптомы в период острой инфекции,
 вы женщина,
 вы моложе 40 лет.
ВИЧ-положительные люди только в половине случаев смогут самопроизвольно очиститься от ВГС.
Африканцы менее вероятно, очистятся от гепатита C чем представители белой расы. Причины этого
неясны, но исследуются.
Люди, у которых произошло самопроизвольное очищение от вируса, больше не являются
инфицированными ВГС. Результат анализа на антитела может быть положительным, но сам вирус у
них в крови обнаруживаться не будет.
Некоторые люди могут захотеть начать лечение гепатита С в период острой инфекции, так как шанс
успеха лечения в этот период очень высок. Важно обсудить все возможные риски и преимущества
лечения острого гепатита C с вашим лечащим врачом.
Хроническая инфекция
Хроническая инфекция – период, который наступает вслед за острой инфекцией, обычно через 6
месяцев после инфицирования.
У ВИЧ-отрицательных людей гепатит С прогрессирует очень медленно, обычно больше десяти лет, и
существует вероятность различных исходов для людей с хроническим гепатитом С. ВГС может
затронуть другие органы. Однако было зафиксировано, что гепатит С прогрессирует быстрее у ВИЧположительных геев.
Некоторые люди никогда не будут иметь существенного повреждения печени или симптомов, в то
время как у других может развиться фиброз и симптомы типа усталости, депрессии и
замешательства.
Похоже, что нет прямой взаимосвязи между степенью повреждения печени и наличием симптомов.
У некоторых людей может развиться повышение жировой ткани в клетках печени, состояние,
известное как стеатоз. Стеатоз усиливает повреждение печени и затрудняет процесс лечения
гепатита С. Стеатоз чаще возникает у людей с ВГС генотипом 3. У людей с генотипом 1 стеатоз
чаще возникает у людей с повышенной массой тела, диабетом, злоупотребляющих алкоголь и тех, у
кого есть воспаления печени.
У людей с коинфекцией стеатоз обычно является индикатором серьезного рубцевания печени. Это
связано с несколькими факторами, включающими применение некоторых АРВ-препаратов (особенно
Зерит и Видекс), низкий уровень HDL (хороший холестерин), избыточный вес, наличие
липодистрофии.
Примерно у 20-30% людей с хроническим, нелеченным гепатитом может развиться цирроз
(серьезное рубцевание печени). При циррозе печень может функционировать; эта стадия называется
компенсированным циррозом. Компенсированный цирроз может прогрессировать и привести к
последней стадии заболевания, известной как декомпенсированный цирроз.
Последняя стадия заболевания
Если компенсированный цирроз прогрессирует в декомпенсированный, то возникает необходимость
в трансплантации печени. Несмотря на то, что это серьезная операция, людям с коинфекцией
успешно трансплантировали печень.
Ежегодно у 1-5% людей с циррозом развивается гепатоцеллюлярная карцинома (рак печени). Это
состояние тоже поддается лечению, особенно если выявлено на ранних этапах.
Коинфекция ВИЧ и гепатита С
ВИЧ усугубляет течение гепатита С, хотя есть много людей, которые долгое время жили с
коинфекцией ВИЧ и ВГС и часто даже не подозревали об этом. Риск серьезных повреждений печени
повышается у людей с уровнем CD4 ниже 200.
АРВ-лечение позволяет многим людям прожить долгую жизнь. Это означает, что люди с ВГС сейчас
имеют возможность жить достаточно долго и дожить до того, момента, когда гепатит начнет себя
проявлять.
Последняя стадия гепатита С стала основной причиной смерти ВИЧ-положительных людей с
коинфекцией в развитых странах. Это происходит по причине того, что гепатит С диагностируется
слишком поздно, когда уже произошли серьезные нарушения функций печени. Тем не менее, гепатит
С лечится, независимо от ВИЧ-статуса пациента.
Влияние ВГС на ВИЧ-инфекцию
Гепатит С не усугубляет течение ВИЧ-инфекции, однако может затруднить АРВ-лечение, потому
что большинство АРВ-препаратов усваиваются печенью. Наличие гепатита С повышает шансы
возникновения опасных для печени побочных эффектов от АРВ-препаратов.
Однако преимущества АРВ-терапии перевешивают возможный риск отравления печени. Доза
некоторых АРВ-препаратов может быть подобрана индивидуально для людей с продвинутой стадией
заболевания печени путем измерения уровня лекарства в образце крови.
Факторы, которые ускоряют прогрессирование гепатита С:
 ВИЧ коинфекция
 Злоупотребление алкоголя – больше 50 граммов в день
 Зрелый возраст
 Длительность инфицирования
 Старший возраст во время инфицирования (более 40 лет)
 HBV коинфекция
 ВГС может прогрессировать быстрее у мужчин чем у женщин
Как вы можете защитить свою печень?
Чтобы поддержать здоровье своей печени необходимо:
 Сделать вакцинацию против гепатитов А и В. Наличие других вирусных гепатитов
может усугубить исход гепатита С.
 Уменьшить или отказаться от употребления алкоголя. Чем меньше вы пьете, тем
лучше состояние вашей печени. Иногда отказаться или уменьшить потребление
алкоголя бывает важнее, чем лечить гепатит С.
 Поддерживать нормальный вес. Избыточный вес увеличивает риск жировых
отложений в печени, что в свою очередь усложняет лечение гепатита С.
 Пить больше воды, чтобы помочь печени фильтровать шлаки и токсины.
 Есть по возможности меньше жирной, соленой, сладкой пищи.
 Стараться есть больше свежих овощей фруктов, обезжиренную, с большим
содержанием клетчатки и углеводов пищу, а также адекватное количество протеина
(белка).
 Применять лечение гепатита С, чтобы уменьшить негативное воздействие на печень
 Задавать вопросы, обращаться за помощью – общаться с людьми, которые живут с
гепатитом С или коинфекцией ВИЧ+ВГС.
РИСК ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ГЕПАТИТА С У ЛЮДЕЙ С ВИЧ
Острая инфекция (0-6 месяцев)
В период острой инфекции только 20% людей имеют симптомы (жар, усталость, потеря аппетита,
боль в животе, тошнота, рвота, желтушность).
До 20% ВИЧ-положительнх могут очиститься от гепатита С без лечения в течение первых
нескольких месяцев.
Вариант лечения: раннее лечение имеет высокий вероятность успеха
У большинства ВИЧ-положительных развивается хронический гепатит С. ВГС прогрессирует
быстрее у людей, которые долгое время живут с ВИЧ.
У почти 20% людей серьезные поражения печени не развиваются.
Хроническая инфекция (6 месяцев-30+ лет)
У примерно 60% людей может развиться фиброз и могут появиться такие симптомы, как усталость и
депрессия.
Вариант лечения: начать лечение до появления серьезных повреждений печени
У примерно 40% людей серьезных повреждений печени не разовьется. В этом случае не всегда
необходимо лечение.
У 20-30% ВИЧ-положительных через 10-15 лет может развиться компенсированный цирроз. Такая
печень может продолжать функционировать, независимо от повреждений.
Вариант лечения: лечение на этой стадии менее эффективно
Ежегодно у 1-5% людей с компенсированным циррозом развивается рак печени.
Если цирроз переходит в декомпенсированную форму, то в данном случае остается единственный
вариант – трансплантация печени.
Вопросы, касающиеся отдельных групп людей
Новые случаи коинфицирования среди ВИЧ-положительных геев
В Великобритании большинство случаев острой ВГС инфекции были зарегистрированы среди ВИЧположительных геев.
Основная причина инфицирования – половой контакт, хотя большие исследования среди
гетеросексуалов показывают, что ВГС не так часто передается сексуальным путем.
Клиники по лечению ВИЧ в Лондоне и Брайтоне зарегистрировали с 2003 года более 300 случаев. В
большинстве случаев диагноз был поставлен только благодаря тому, что при АРВ-лечении пациенты
проходят регулярный мониторинг и повышенные показатели уровня печеночных ферментов помогли
диагностировать гепатит С.
«В тот момент, когда мне поставили диагноз, я очень плохо себя чувствовал на протяжении 6-ти недель –
постоянная усталость, боли везде. Мой врач это попустил, но в ВИЧ клинике сразу поставили диагноз»
«Это было, как будто мне вновь поставили диагноз ВИЧ-инфекция. Это меняет представления о риске во
время секса»
Несмотря на то, что было проведено несколько общественных кампаний для геев, внимания к
проблеме гепатита С уделяется мало.
Очень тяжело бывает узнать о диагнозе ВГС спустя много лет жизни с ВИЧ, и отсутствие
информации о возможном риске передачи гепатита С это усугубляет. Другие люди недооценивают
значение гепатита С, потому что они все еще рассматриваю ВИЧ-инфекцию как боле серьезную
проблему.
Это сложно и на личностном уровне, потому что многие из этих мужчин открыто живут с ВИЧ и
выбирают в качестве партнеров тоже ВИЧ-положительных. Диагноз гепатит С подразумевает
контакт с прошлыми партнерами, чтобы их предупредить о возможном риске.
Люди хотят защитить себя и других, но часто не имеют адекватной информации.
«…до гепатита С я вел активную сексуальную жизнь, в основном с другими ВИЧ-положительными. В этом
кругу проблема раскрытия ВИЧ-статуса решена простым фактом того, что каждый ВИЧположительный. Однако потому, что я не до конца понимаю как заразился ВГС, я не могу защитить других
от дальнейшего инфицирования. В результате моя сексуальная жизнь значительно ухудшилась и я не вижу
возможности это исправить»
Инфицирование ВГС более вероятно, если половой контакт включает высокий риск травм,
например, при фистинге или грубом сексе – это более вероятно при использовании некоторых
рекреационных наркотиков. Также высок риск инфицирования ВГС во время группового секса.
Специалисты клиник Лондона и Брайтона отмечают следующие риски для передачи ВГС половым
путем:
 наличие ВИЧ-инфекции
 незащищенный анальный секс
 совместное использование секс игрушек
 грубый секс(продолжителный анальный акт или фистинг)
 групповой секс
 количество партнеров
 употребление рекреационных наркотиков
 наличие других ИППП (особенно сифилиса)
 знакомство с сексуальными партнерами в интернете
ВИЧ-инфекция – ключевой фактор в половом пути передачи ВГС. Скорее всего, это связано с
высокой вирусной нагрузкой ВГС в крови и сперме у людей с коинфекцией.
Так как многие из этих практик взаимосвязаны, сложно определить наиболее вероятный путь
инфицирования. Другое исследование подтверждает, что риск инфицирования ВГС увеличивается в
шесть раз у людей, занимающихся фистингом, в сравнение с теми, кто этим не занимается. Также
важно помнить, что возможно инфицироваться ВГС, не занимаясь фистингом, не употребляя
рекреационные наркотики и не участвуя в групповом сексе.
«Очень мало информации о факторах риска передачи ВГС половым путем и очень низкое осознание этого
среди геев. А также низки уровень знаний о том, что такое защищенный секс для ВИЧ-положительных
мужчин. Многие прекращают заниматься сексом до тех пор, пока не излечатся от гепатита С.»
Реакция на получение диагноза очень индивидуальна и не улучшается по причине наличия стигмы и
отсутствия информации о гепатите С.
«Я сразу же сообщил своему партнеру и двоим людям, с которыми я был близок и мог подвергнуть
риску. Все проверились и никто не был инфицирован. Я также сказал в семье…
Я решил не говорить своим случайным сексуальным партнерам – многие мужчины действуют по
принципу «не спрашивай, не говори» и это никогда не было проблемой. Я также не говорил своим
друзьям по причине стигмы.
Так как мои сексуальные партнеры оказались неинфицированными, я понял, что секс без
предохранения не достаточен для передачи вируса».
Преимущество выявления острой инфекции (в течение 6-ти месяцев после инфицирования) состоит в
том, что в этот момент есть очень большой шанс вылечить гепатит С, особенно такие сложно
поддающиеся лечению генотипы как 1 и 4. ВСГ может прогрессировать намного быстрее у людей,
которые уже инфицированы ВИЧ.
Шанс избавиться от гепатита и тем самым защитить своих сексуальных партнеров может быть
важным аргументом к началу лечения.
«Через шесть месяцев после лечения у меня «устойчивый вирусологический ответ». Я испытал все побочные
эффекты в момент лечения, это действительно было худшее время в моей жизни, но оно стоило того»
Решение лечить раньше – хотя и оправдано большим процентом излечения – должно приниматься с
учетом побочных эффектов, которые возникают от лекарственных препаратов при лечении гепатита
С. Некоторые люди отказываются от раннего лечения в надежде на то, что в ближайшие 5-10 лет
появятся новые препараты, которые будут легче переноситься.
«Решиться на лечение было очень сложным процессом. У меня отличные взаимоотношения с
лечащим врачом по ВИЧ, но я ощутил явное давление со стороны специалиста по ВГС начать
лечение немедленно. Я также консультировался с офтальмологом, потому что ослеп на один глаз
из-за ЦМВ в 1990 году. Она сказала мне, что нынешнее лечение ВГС может повлечь риск появления
туманных пятен в глазах. В результате я решил отказаться от лечения. Я не хотел рисковать
своим зрением. Я не пью, что хорошо для моей печени. Через 20 лет мне будет 70, и я надеюсь, что
ВГС не убьет меня. Спустя это время, я надеюсь, лечение улучшится»
Недостаток информации о ВГС среди гей сообщества, даже среди ВИЧ-положительных мужчин,
усложняет для человека процесс получения нового диагноза. В это время люди особенно нуждаются
в поддержке. Некоторые люди говорят, что это ощущалось как вновь получение известия о диагнозе
ВИЧ-инфекция.
«Жизнь с гепатитом С была трудной. Когда я узнал о ВИЧ, то никому об этом не рассказал. Когда
узнал о ВГС, то рассказал слишком многим, о чем теперь жалею, потому как потерял контроль над
тем кто знает, а кто нет».
Но на самом деле существует множество вариантов того, как справиться с ВГС диагнозом:
«Я сожалею, что не доверился друзьям в плане поддержки, потому что я знаю, что это тяжелое
бремя легло на моего партнера, который совмещал и роль партнера и человека, оказывающего
поддержку. Я знаю, что я непростой пациент. Я не уверен, что перенес бы лечение, ели бы не
поддержка преданного мне человека»
Проще говорить о гепатите С когда вы уже чувствуете себя сильнее или после того, как лечение
прошло успешно. Также как и с ВИЧ, самой лучшей поддержкой может оказаться общение с
людьми, оказавшимися в подобной ситуации.
«На сегодняшний день нет групп поддержки для людей с коинфекцией. Я был единственным ВИЧпозитивным мужчиной в группе, организованной “Hepatitis Trust”…однако это было очень полезно. Я много
получил, как помогая другим людям, так и получая поддержку от них же. У них также работает
фантастическая телефонная линия помощи, где каждый либо имел либо имеет гепатит С и реально
понимает что означает поддержка»
*www – более подробные истории о гепатите С вы можете найти в интернет-версии этого
пособия
Горячая линия Hepatitis C Trust – 0870 200 1 200 – работает с понедельника по пятницу с 12.00
до18.00 (12.00 – 19.00 по четвергам)
Длительное коинфицирование
В основном люди инфицированы гепатитом С через продукты крови либо через инъекционное
употребление наркотиков
Очень часто люди, которые инфицировались ВИЧ через продукты крови или посредством
инъекционного употребления наркотиков, также имеют гепатит С.
Многие люди, находящиеся в такой ситуации, живут в этими двумя инфекциями уже многие годы.
Один активист сказал:
«Даже тогда, в начале 80х когда мне поставили диагноз, когда гепатит С еще называли «ни А ни В
гепатит», это было несравнимо с ВИЧ. Сейчас все меняется: в то время как ВИЧ находится под
контролем, гепатит С стал главной причиной смерти людей с коинфекцией»
Другие объясняли:
«Я точно не помню когда я узнал о гепатите С, но точно через пару лет после того как я получил
диагноз ВИЧ-инфекция. Это было примерно в начале 1987. Несмотря на то, что известие о ВИЧ
было для меня большим ударом, второй диагноз зафиксирован только в виде записи, когда мне
сообщили о ВГС. Я сказал только бывшие наркоманы, которые, я знаю, тоже проверялись. Даже
несмотря на то, что моя семья и друзья знали о моем ВИЧ-статусе, я не думал о ВГС как о
большой новости»
В большинстве случаев ВИЧ считался главной проблемой здравоохранения, а гепатит С был все
лишь фоном.
АРВ-терапия позволяет людям жить достаточно долго, до того момента пока появятся серьезные
проявления гепатита С. Поэтому сейчас вопрос как справляться с гепатитом С становится наиболее
актуальным.
Много людей жили с гепатитом С многие годы до того как появилось эффективное лечение. Это
включало в себя регулярный мониторинг и отсрочивание лечения как можно дольше.
Частично это связано было с побочными эффектами препаратов, а частично, потому что лечение не
было достаточно эффективным для ВИЧ-позитивных людей. Также многие люди решили подождать
пока не станут доступными новые методы лечения.
«Я надеюсь, что через год появятся новые более эффективные препараты. Я надеюсь, что моя
печень протянет это время.
Я не думаю начинать лечение теми препаратами, которые доступны сейчас, но сделаю это, если
появится острая необходимость. Но меня пугает то, что качество моей жизни упадет, и это, по
меньшей мере, на год»
«Тщательный мониторинг является ключевым аспектом, чтобы иметь возможность не спешить с
лечением, особенно если печеночные ферменты стабильны и сканирование показывает
незначительный фиброз»
Передачи ВГС сексуальным партнерам
Советы, которые даются гетеросексуальным парам, состоят в том, что существует минимальный или
даже вовсе отсутствует риск передачи половых путем.
«На протяжении многих лет я говорил, что риск полового пути передачи ВГС очень низкий для
гетеросексуальных пар, где один из партнеров имеет гепатит С и они не пользуются
презервативами»
«С тех пор как узнали о ВИЧ, мы стали практиковать безопасный секс – презерватив – в основном
из-за возможности реинфицирования, учитывая, что мы принимаем разные АРВ-комбинации. Но, я
как я сказала раньше, мы занимались незащищенным сексом на протяжении 3-х лет и он не
ВГС+…»
«Совсем недавно, после того как моя вирусная нагрузка стала неопределяемой в течение
нескольких лет, мой партнер и я перестали использовать презерватив, хотя иногда мы беспокоимся
о потенциальном риске инфицирования ВИЧ и ВГС»
Подходы к тому, когда начинать лечение часто отличаются для людей, живущих долгое время с
гепатитом С или ВИЧ и гепатитом С.
Очень сложно выбрать правильное для себя решение между отсрочиванием лечения и тем, чтобы не
ждать слишком долго, потому что лечение бывает менее эффективным когда печень серьезно
поражена.
Лечение гепатита С сложно еще и потому, что из-за побочных эффектов вы можете чувствовать себя
не очень хорошо, усталым. Это может помешать работе и качеству жизни в целом.
Лечение гепатита С может влиять на мозговую деятельность и вызывать депрессию. Некоторые
люди прибегают к алкоголю для борьбы с депрессией, несмотря на то, что сам по себе алкоголь
может вызывать депрессию и пагубно действовать на печень. Отказаться от алкоголя или
значительно сократить его потребление на время лечения гепатита С может быть очень хорошей
идеей, так как это значительно повысит шансы успешности лечения.
Вероятность успешного лечения намного ниже для людей с генотипом 1 или 4. Некоторые
предпочитают подождать появления более качественного лечения.
«Я знаю людей, которым помогло лечение гепатита С, но в настоящий момент я пока не готов сам
через это пройти. Факт того, что в скором времени появятся новые методы лечения
способствовал тому, чтобы проверять мою печень каждые 1-2 года и ждать лучших вариантов
лечения»
Если ваша печень уже значительно повреждена, то важно начать лечение.
Важно заранее планировать лечение и здесь вам потребуется поддержка. Многие люди могут
успешно справиться с лечением, когда оно им понадобится.
Лечение также не всегда доступно, особенно для тех, кто зависим от алкоголя или употребляет
героин (см. также секцию ВГС и употребление наркотиков).
Работа с командой очень важна для того, чтобы бывшие и действующие ПИН осознали и получили
доступ к лечению.
«Возможность поделиться с людьми, имеющими такую же проблему помогло мне принять
информированное решение, узнать где можно получить информацию. Он мне помогли понять
многие вещи, которые были до этого мне непонятны – звучали как какой-то специальный жаргон
для меня…
Поддержка равных – людей с коинфекцией – имеет огромное значение»
*www – более подробные истории о жизни с длительным сроком инфицирования вы можете
найти в интернет-версии пособия
Тестирование и мониторинг
Тесты для диагностики ВГС
Тестирование на наличие ВГС рекомендовано всем ВИЧ-положительным людям. Хотя вы уже
прошли тестирование на ВИЧ и ВГС, информация о том, как диагностируется гепатит С, очень
важна.
Тестирование на ВГС проходит в два этапа. Первый тест обычно на выявление антител к ВГС. Если
результат положительный, это означает, что вы были инфицированы гепатитом С в прошлом и
возможно все еще инфицированы. У людей, самопроизвольно очистившихся от ВГС без лечения,
антитела остаются в течение многих лет. С дугой стороны тест на антитела может давать
отрицательный результат даже у людей с хроническим гепатитом С.
Это может происходить в случаях, если:
 Уровень CD4 очень низкий (ниже 200), потому что иммунная система не может
производить антитела
 У вас острая (ранняя) ВГС инфекция и антитела выработаются в течение 6-24 недель
после инфицирования
Тест на вирусную нагрузку (РНК ВГС) может подтвердить или опровергнуть хроническую
инфекцию. Тест на вирусную нагрузку ВГС определяет генетический материал вируса. Тест
аналогичен тесту на вирусную нагрузку ВИЧ.
Если у вас определяется вирусная нагрузка, это означает, что в настоящее время вы инфицированы
ВГС. Если вирусная нагрузка не определяется, то следует повторить тест через 6 месяцев. Если два
последовательных теста показывают неопределяемую вирусную нагрузку, это значит, что у вас нет
гепатита С.
Регулярные анализы крови
После того, как ваш диагноз подтвердился, ваша клиника должна провести серию анализов крови.
Это включает определение генотипа ВГС, тест на гепатит А и В, общий анализ крови и исследования
свертываемости крови, исследование печеночных ферментов (АЛТ/ АСТ, альбумин и ГГТ), функции
щитовидной железы, сывороточное железо, печеночные аутоантитела и УЗИ печени.
Информация об этих тестах изложена далее.
Вирусная нагрузка (тест на РНК ВГС)
Гепатит С размножается гораздо быстрее и в большем количестве чем ВИЧ (триллионы новых копий
ВГС по сравнению с миллионами ВИЧ ежедневно). Вирусная нагрузка гепатита С всегда высокая –
иногда доходит до десятков миллионов.
У людей с ВИЧ вирусная нагрузка гепатита С обычно выше чем у людей с моноинфекцией ВГС.
В отличии от ВИЧ-инфекции вирусная нагрузка ВГС не связана с риском ухудшения состояния или
прогрессирования заболевания. Также в отличии о ВИЧ-инфекции результаты анализа на вирусную
нагрузку ВГС не используются для принятия решения о начале лечения. Это может показаться
немного странным, особенно если вы руководствовались результатами теста на вирусную нагрузку
при принятии решения в отношении начала АРВ-лечения ВИЧ-инфекции.
Лечение гепатита С более эффективно для людей, которые начинают лечение, когда их вирусная
нагрузка невысокая (менее 400,000/IU). Однако в большинстве случаев вирусная нагрузка намного
выше этого значения еще до лечения.
Таблица 1: ВГС тесты и значение их результатов
Диагноз
Результат теста на
антитела
ВГС РНК (тест на
вирусную нагрузку)
Аланин Аминотрасфераза (АЛТ:
фермент печени)
Прошлая,
вылеченная ВГС
инфекция
положительный
Может быть в норме, меняться или
стремительно повышаться
Острая ВГС
инфекция
отрицательный;
станет
положительным в
течение 6-24 недель
положительный
Неопределяемая по
результатам двух
тестов, проведенных
хотя бы в промежутке 6
месяцев
Определяемая в течение
1-2 недель, обычно
очень высокая
определяемая
Может быть в норме, меняться или
подниматься
Хронический гепатит
С
Может в 7-10 раз превышать
нормальный уровень
Тест на вирусную нагрузку
Существует два типа тестов на вирусную нагрузку.
1) качественный анализ, который используется для диагностики ВГС и мониторинга результатов
лечения, потому что этот тест очень чувствительный может определить даже очень низкий
уровень вирусной РНК.
Самый чувствительный тест может определить наличие вируса при очень низкой вирусной нагрузке
до 5 IU/ml (Международных единиц в миллилитре крови).
Вирус может либо определяется, либо нет и результаты теста – определяемый или неопределяемый.
2) количественный тест определяет количество ВГС в одном миллилитре крови, измеряется в
международных единицах.
Количественный тест обычно используется для определения вирусной нагрузки до начала лечения, а
также для мониторинга процесса лечения.
Генотипы ВГС
Существует как минимум 6 различных вирусных штаммов гепатита С, известные как генотипы.
Пронумерованы они от 1 до 6 по мере того, как были открыты.
Каждый из генотипов имеет вариации, называемые субтипами. Субтипы обозначаются маленькими
буквами (a, b, c и т.д.). Один генотип не может превратиться в другой, но возможно инфицироваться
более чем одним генотипом одновременно или же заразиться генотипом, отличным от того, который
у вас уже имеется. Также можно заразиться тем же генотипом вируса, что у вас был, но исчез
благодаря лечению.
Важно знать какой генотип вируса у вас для того, чтобы правильно спланировать лечение. Если вам
не сделали анализ на генотипирование, то будьте настойчивы и потребуйте это сделать. Это
настоятельно рекомендуется в Протоколе по лечению ВИЧ и ВГС Британской ВИЧ Ассоциации
(BHIVA).
Таблица 2: Преобладающие генотипы ВГС по регионам
Регион
Европа, Северная
Америка, Япония
Юго-Восточная
Азия
Египет, Ближний
Восток,
Центральная
Африка
Южная Африка
Азия
Преобладающий генотип ВГС
Генотип 1a или1b (генотипы 2
и 3 встречаются редко)
генотип 3
генотип 4
генотип 5
генотип 6
Тест печеночных ферментов: АЛТ и АСТ
Печеночные ферменты – это белки, которые выполняют специальные функции. Когда печень
повреждена, некоторые из этих ферментов покидают печень и проникают в кровь.
На повышение уровня печеночных ферментов могут повлиять несколько причин, включающих
побочные эффекты медикаментов, трав, витаминов, воздействие токсинов, злоупотребление
алкоголя, новые или существующие гепатитные инфекции и детоксикация от наркотиков или
алкоголя.
Многие АРВ препараты вызывают повышение уровня печеночных ферментов – хотя обычно не до
опасного уровня. В некоторых случаях эти препараты стоит прекратить принимать или заменить на
другие.
Необходимо регулярно измерять уровень печеночных ферментов, если вы принимаете АРВпрепараты или любые другие медикаменты, которые усваиваются в печени. Это особенно важно,
если у вас гепатит С. Тест на определение уровня печеночных ферментов часто называют тестом
функций печени, хотя в данном случае функции печени реально не измеряются. Результаты теста
должны рассматриваться в совокупности с другой информацией.
Аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотрасфераза (АСТ) – важные печеночные
ферменты.
АЛТ производится печенью. Этот фермент важен для продуцирования солей и аминокислот
(которые используются для производства белков). Повышение уровня АЛТ обычно является
сигналом того, что печень воспалена или повреждена. Однако АЛТ не очень хороший показатель
прогрессирования гепатита С или уровня, насколько повреждена печень. Дело в том , что у людей с
гепатитом С печеночные ферменты постоянно скачут то вверх, то вниз.
Треть пациентов с гепатитом С имеют нормальные показатели АЛТ, хотя при этом у некоторых из
них уже наблюдаются серьезные поражения печени. Нормальный уровень печеночных
ферментов, даже на протяжении долгого времени, вовсе не означают, что у вас нет поражений
печени.
АЛТ необходимо проверять периодически, так как если уровень повышается, то это может
свидетельствовать о прогрессировании гепатита С.
АСТ – другой фермент печени, вовлеченный в процесс выработки аминокислот. Так как он
вырабатывается в сердце, кишечнике и мышцах, то он не является чувствительным маркером
поражений печени. АСТ обычно используется для отслеживания печеночным изменений и
повреждений в сочетании с другими тестами.
Другие ферменты печени: щелочная фосфатаза, ГГТП, , билирубин, альбумин и протромбиновое
время.
Людям с ВГС или ВИЧ/ВГС должны регулярно проходить обследование ферментов печени:
щелочной фосфатазы, ГГТП, билирубина, альбумина, и протромбинового времени.
Щелочная фосфатаза – фермент, которые присутствует во всех тканях организма, включая печень.
Повышение уровня щелочной фосфатазы свидетельствует о повреждении тканей. Ваш доктор может
провести специальный тест этого фермента из печени. Некоторые АРВ-препараты, включая
ингибиторы протеазы: Реатаз и Криксиван, могут вызвать повышение уровня щелочной фосфатазы.
Повышенный уровень щелочной фосфатазы в печени – это знак того, что желчные протоки
заблокированы в результате заболевания печени
Гамма глютамил трасфераза (ГГТП) – фермент, вовлеченные в процесс обмена веществ,
происходящий в желчных протоках. Любые виды заболеваний печени, алкоголизм, некоторые
медикаменты могут увеличить уровень ГГТП.
Билирубин – отходы процесса разрушения красных кровяных клеток. Печень участвует в процессе
производства билирубина. Когда печень повреждена, она не может производить билирубин и,
соответственно, повышается уровень общего билирубина. Сигналом повышения билирубина может
быть желтушность, потемнение мочи, бледный стул. Также некоторые АРВ-препараты, такие как
Реатаз и Криксиван, могут увеличить уровень билирубина.
Альбумин производится в печени. Он переносит лекарственные вещества, гормоны и продукты
распады по кровотоку и поддерживает уровень жидкости в организме. Низкий уровень альбумина –
это признак серьезного поражения печени.
ПВ (протромбиновое время): тест, определяющий промежуток времени, необходимое для
свертывания крови. При поражении печении ухудшается способность свертываемости крови. Если
это время увеличивается, так называемый «пролонгированный интервал времени», это
свидетельствует о том, что печень работает не достаточно хорошо.
Таблица 3: для отслеживания свои результаты
Дата и результат
Нормы (Ж - для женщин; M – для
мужчин)
Кол-во CD4
Измеряется в клеток/ мкл. Границы от 0
до 1600. Чем выше, тем лучше. Выше
200 снижается риск ОИ.
Вирусная
нагрузка
ВИЧ
Измеряется в копиях/ мл. Границы от
неопределяемой до более 1 миллиона
(редко)
Вирусная
нагрузка
ВГС
(РНК)
Измеряется в ед/ мл. Границы от
неопределяемой до более 40 миллионов.
Более 400.000 снижает шанс
успешности лечения
АЛТ
Ж 7-30 units/L
M 10-55 units/L
АСТ
Ж 9-25 units/L
M 10-40 units/L
Щелочная
фосфатаза
Ж 30-100 units/L
M 45-115 units/L
ГГТП
Ж более 45U/L
M более 65 U/L
Билирубин
(прямой)
0.0-0.4 mg/dl
0-7 µmol/L
Билирубин
(общий)
0.0-1.0 mg/dl
0-17 µmol/L
Альбумин
3.1 - 4.3 g/dL
31 - 43 g/L
ПВ
11-13.5 секунд
Данные границы норм используются в этом пособии. Разные лаборатории могут различные границы норм, и это важно
учитывать при получении результатов обследования.
Выявление рака печени у людей с циррозом
У людей с циррозом имеется вероятность развития рака печени. Регулярный скрининг
(обследование) может выявить ранние стадии рака.
Обычно это подразумевает УЗИ печени или компьютерную томографию и анализ крови,
измеряющий альфа-фетопротеин (белок, вырабатываемый эмбриональными тканями печени). Такое
обследование рекомендуется проводить каждые шесть месяцев.
Биопсия печени
Биопсия печени – это когда берется маленький образец ткани печени и исследуется под
микроскопом.
Этот способ рассматривается как наилучший вариант исследования заболевания печени. Данное
исследование позволяет определить стадию (количество рубцеваний) и степень (уровень
повреждения, который приводит к рубцеванию в будущем) заболевания печени. Можно также
определить причины заболевания печени.
Процедура подразумевает введение иглы через ребра в печень и последующее взятие маленького
кусочка ткани печени. Процедура может быть болезненной и в редких случая повлечь за собой
последствия (1-3%), такие как прокол других органов, кровотечение, а также минимальный риск
смерти (от 0,1% до 0,01%).
Биопсия не является идеальной, потому что могут быть неправильно взяты образцы или ошибки при
исследовании. Результат может быть неправильным в случае, если образец ткани очень маленький
или он взят из области печени, которая в большей или меньшей степени повреждена, нежели
остальная часть. Важно, чтобы образец ткани исследовал специалист. В дополнение, стоимость
биопсии может лимитировать ее доступность. Однако несмотря на все эти факторы, данная
процедура является «золотым стандартом».
Многие люди с ВГС избегают биопсии, потому что это очень неприятная процедура. Однако врачи
до сих пор считают, что предлагают наилучший способ определения уровня поражения печени. К
счастью ситуация с тем, что биопсия является обязательным условием при назначения лечения ВГС,
меняется.
Некоторые специалисты считают, что если у пациента высокие шансы успешности лечения (при
генотипах 2 или 3 и низкой вирусной нагрузке ВГС), то вам нет необходимости проводить биопсию
до лечения.
Биопсия может быть очень важной для информированного решения относительно лечения для
людей с трудно излечиваемым гепатитом (генотипы 1 и 4) и тех, кто способен подождать (если нет
значительных повреждений печени) более новых методов лечения.
«Одно из основных препятствия к лечению гепатита С – это биопсия. Сейчас я задумаюсь о
лечении, потому что на моих глазах много людей умерло от гепатита и живу с ним уже много лет.
Моя вирусная нагрузка нормальная, печеночные ферменты тоже в норме, но мы знаем, узнать
реальную ситуацию можно только с помощью биопсии.
Честно говоря, я готов начать лечение прямо завтра, ноя не хочу, чтобы доктор вставлял иглу в
мою печень»
Биопсия должна проводиться только опытным врачом, который сделал много раз эту процедуру
успешно.
Игла должна вставляться в сопровождении ультразвукового сканера, чтобы избежать проколов
других органов и также особо уделить внимание поврежденным участкам печени для взятия образца.
Если вас беспокоит боль, то обсудите заранее с врачом варианты уменьшения болевых ощущений.
Поговорите с людьми, которые прошли эту процедуру, это также может вам помочь найти хорошего
врача.
Далее вы найдете информацию о современных исследованиях альтернативных вариантов биопсии –
менее инвазивных.
Интерпретация результатов биопсии
Существуют различные системы для определения воспаления печени и фиброза. Все они начинаются
с нуля и заканчиваются максимальным числом. Чем выше цифра, тем больше воспаление или
фиброз.
Ishak
Metavir
Knodell
Воспаление
Фиброз
0-18
A0-A3
0-18
0-6
F0-F4
0-4
Не все клиники используют такую систему. Некоторые ориентируются на стадии: слабая,
продвинутая и цирроз.
В каких случаях важна биопсия?
Результаты биопсия могут помочь в принятии решении относительно необходимости лечения, так
как показывают насколько повреждена печень. Несмотря на дискомфорт и риск осложнений, это
является важным способом мониторинга состояния печения при длительном заболевании. Именно
поэтому биопсия рекомендуется при хроническом гепатите С и особенно перед началом лечения.
Для ВИЧ-положительных людей, не получавших лечение, биопсия рекомендована каждые 2-3 года.
Британские руководства по лечению рекомендуют оценивать все риски и преимущества для каждого
пациента отдельно. Многие медицинские центры считают, что для мужчин с гемофилией риск
биопсии перевешивает преимущества.
Один врач сказал: «я говорю людям, которые не хотят делать биопсию, что это важно для принятия
решения о необходимости лечения и что им придется это сделать в будущем. Например, если в
течение 12 месяцев не происходит улучшения от лечения, то мы должны принять решение или не
отменять все препараты сразу или продолжать поддерживающее лечение».
Альтернатива биопсии: неинвазивные биопоказатели заболевания печени
Современные исследования пытаются определить какие результаты лабораторных тестов могут
использоваться вместо биопсии. Это может в корне изменить подход к лечению гепатита С в
будущем.
Исследования подтверждают, что результаты этих лабораторных тестов полезны для определения
серьезных поражений печени, но пока спорно насколько они могут заменить биопсию печени.
Измерение эластичности печени (фибросканирование)
Фибросканирование – это неинвазивный метод, который уже сейчас дает многообещающие
результаты.
Это сканирование, которое измеряет эластичность печени, используя ультразвуковой сканер,
который создает волны и измеряет их скорость.
Скорость волн используется для определения эластичности печени. Чем плотнее ткань, тем быстрее
волны будут проходить через нее.
Несмотря на то, что данный вид сканирования не очень чувствителен для определения слабого или
продвинутого повреждения печени, он очень чувствителен, чтобы определить серьезные
повреждения. Он также может определить тех, кто нуждается в срочной лечении гепатита С.
Результаты измеряются в килопаскалях. Чем выше цифра, тем плотнее и более поврежденная печень.
Фибросканирование безболезненно. В Великобритании в двух клиниках (Royal Free Hospital и
Chelsea and Westminster Hospital) применяют метод фибросканирования для обследования пациентов
с коинфекцией ВИЧ и ВГС.
«Я отказывался делать биопсию и много лет спорил с медиками, но в прошлом месяце мне сделали
фибросканирование. Этот тест определяет эластичность печени и показывает степень
повреждения печени. Это было просто и безболезненно.
Консультант сказал, что мне необходимо проводить этот тест каждые шесть месяцев. На
протяжении долгого времени мои анализы крови были не очень хороши, но сканирование дало очень
обнадеживающие результаты »
Использование результатов анализов крови в качестве неинвазивных биопоказателей степени
заболевания печени
Разные комбинации тестов используются для определения степени повреждения печени. Эти тесты в
большей степени полезны для выявления цирроза. Они не очень подходят для определения
умеренных или продвинутых повреждений. Некоторые тесты помимо результатов анализов крови
включают также возраст и пол.
Тесты, демонстрирующие обнадеживающие результаты для людей с коинфекцией и принимающих
АРВ-препараты, включают:
• SHASTA Index
• FIBROTEST
• Hepascore
• FibroMeter
Лечение гепатита С
Один из подходов как управляться с гепатитом С – это сначала определить для вас является наиболее
приоритетным. Очиститься от вируса – наиболее важная цель для многих людей, однако не для всех.
В некоторых случаях лечение с больше вероятностью улучшит состояние вашей печени, чем вообще
избавиться от вируса. В других случаях лечение может быть не так необходимо в данный момент
времени ли вообще.
Некоторым людям решение о начале лечения дается легко, но многим – нет. Существует ряд
факторов, которые надо учесть при этом.
Эта секция посвящена стандартному лечению, включающему пегилированный интерферон и
рибавирин.
Факторы, связанные с образом жизни, которые могут помочь вашей печени, изложены далее в
секции «Жизнь с коинфекцией».
Кто нуждается в лечении гепатита С?
Руководства по лечению в основном сходятся в рекомендациях в отношении того, когда и кого
лечить.
Для всех ВИЧ-положительных рекомендуется начинать лечение ВГС когда «преимущества лечения
перевешивают риски». Иногда людей с коинфекцией рекомендуется лечить раньше, чем ВИЧотрицательных пациентов.
 Лечение ВГС более эффективно в период острой инфекции и часто рекомендуется ВИЧположительным мужчинам, получившим ВГС половым путем;
 Пациенты со спокойным течением заболевания не нуждаются в срочном лечении;
 Лечение должно быть рекомендовано пациентам с продвинутой стадией заболевания, то
есть со значительным поражением печени, так как них есть риск развития цирроза;
 Пациентам с компенсированным циррозом лечение может быть предложено, однако оно
скорее всего не будет эффективным, а побочные эффекты могут быть более серьезными. В
данном случае необходимо внимательное наблюдение;
 Пациенты с декомпенсированым циррозом не могут подвергаться лечению В данном
случае единственным выходом может быть трансплантация печени.
«Я слышал о том, что происходит в семьях в период лечения гепатита С. Люди впадают в
депрессию, муж или жена может сказать: Я тебя ненавижу…. … потому что люди на
интерфероне невыносимы… Это не стоит того! Нет гарантии того, что ты вылечишься или
будет лучше чувствовать себя, но твоя жизнь может быть разрушена!»
Как лечится ВГС?
Гепатит С лечится комбинацией из двух препаратов: пегилированный интерферон (PegIFN) и
рибавирин (RBV).
Интерферон – это искусственно воспроизведенный аналог химического вещества, которое
вырабатывается организмом человека и работает против ВГС в двух направлениях. С одной стороны
он напрямую борется с вирусом, а с другой стимулирует иммунную систему для борьбы с вирусом.
Пегилированный – это означает, что к интерферону прикрепляется маленькая молекула, помогающая
ему оставаться дольше в организме человека и тем самым повышает его эффективность. Это значит,
что вам необходимо сделать один укол в неделю.
Существует две разновидности пэгинтерферона
- alpha-2a (производства Roche, торговое название Пегасис). Пегасис – это жидкость в одном
флаконе, которая должна храниться в холодильнике. Независимо от веса пациента, всем
назначается одинаковая доза препарата.
- alpha-2b (производства Shering Plough, торговое название Пэгинтрон или ВираферонПег)
Пэгинтрон выпускается в виде порошка, который надо растворить с очищенной воде, поставляемой
вместе, но в разных флаконах. Доза назначается в зависимости от веса пациента.
Оба препарата исследовались независимо на пациентах с различной стадией заболевания. Их не
сравнивали напрямую. Поэтому сложно сказать может ли быть один препарат лучше другого в
зависимости от конкретной ситуации.
Рибавирин – это нуклеозидный аналоз из того же семейства, что и многие АРВ-препараты, но он не
эффективен против ВИЧ.
В качестве монотерапии рибавирин не эффективен против ВГС, поэтому он должен применяться
только в комбинации с Пег интерфероном.
Рибавирин назначается в таблетках или капсулах два раза в день. Доза зависит от веса пациента и
генотипа вируса. Торговые названия рибавирина: Копегус, Ребетрол и Рибасфер.
Какова продолжительность курса лечения гепатита С?
Для ВИЧ-положительных пациентов лечение рекомендуется проводить в течение года, независимо
от генотипа вируса, однако специалисты все больше склоняются к индивидуальному подходу в
отношении продолжительности лечения. Некоторые специалисты лечат пациентов с коинфекцией с
генотипами 2 и 3 меньше по времени, если наблюдается ранний ответ на лечение.
Некоторые лечат генотипы 1 и 4 дольше одного года. В частности люди с коинфекцией могут
нуждаться в более длительном лечении, особенно с генотипом 1.
Цели лечения гепатита С
Излечение от гепатита С
Основная цель – это конечно избавиться от вируса и вылечить гепатит С.
При гепатите С устойчивым вирусологическим ответом считается, когда вирус не обнаруживается в
крови чрез шесть месяцев после окончания лечения. Многие люди в этом случае не имеют больше
ВГС, однако среди ВИЧ-положительных меньше долгосрочных данных по данному вопросу.
Несмотря на то, что некоторые последние исследования находят очень маленькое количество ВГС в
крови или тканях печени человека с устойчивым вирусологическим ответом, это особо не влияет на
состояние здоровья печени.
Улучшение здоровья печени
Вторая цель – это улучшить состояние печени за счет снижения воспаления и, иногда, аннулировать
фиброз. Это случается в половине случаев, даже если у человека не было устойчивого
вирусологического ответа.
В некоторых случаях состояние печени может даже ухудшиться после лечения, особенно это
характерно для тех, кто не очистился от вируса. Пока точно не ясна причина такого феномена.
Поддерживающая терапия
Пэгинтерферон в полной или сниженной дозе может использоваться в качестве поддерживающей
терапии для снижения дополнительных поражений печени до тех пор, как не будут изобретены
новые лекарства. Обычно это применяется ля людей, которым не помогает лечение, при рецидиве
после лечения или при циррозе.
Исследования среди ВИЧ-негативных пациентов подтверждают, что лечение может снизить риск
возникновения цирроза, рака печени и смерти, даже у людей при отсутствии устойчивого
вирусологического ответа.
Для ВИЧ-положительных может быть как дополнительное преимущество лечения ВГС – это
снижение риска побочных эффектов АРВ-препаратов, опасных для печени.
Прогнозирование результата лечения
Некоторые люди считают, что не могут лечить ВСГ, потому что у них очень низкое количество CD4
клеток. Но важно понимать, что хорошо себя чувствовать в отношении ВИЧ-инфекции абсолютно не
означает иметь успешных результат лечения ВГС.
Несколько факторов, которые могут помощь спрогнозировать возможный результат лечения ВГС:
 Генотип вируса (2 и 3 более чувствительны к лечению чем 1 и 4)
 Вирусная нагрузка (лечение более эффективно, если начато при ВН ниже 400,000 IU/ml)
 Раса (лечение менее эффективно для афро-американцев; современные исследования
пытаются разобраться с этим вопросом)
 Степень повреждения печени и стеатоз (лечение менее эффективно для людей с циррозом
и стеатозом)
 ВИЧ-статус (лечение менее эффективно для ВИЧ-позитивных, чем для ВИЧ-негативных)
 Приверженность лечению, включающая поддержание необходимой дозы препаратов хотя
бы на 80%
 Масса тела (лечение менее эффективно для людей, вес которых выше 75 кг)
 Возраст до 40 лет
 Эффективный менеджмент побочных эффектов!
И в заключении можно сказать, что также как и с ВИЧ-инфекцией, единственный способ реально
узнать как ты будешь реагировать на лечение – это начать лечиться.
В каких случаях нужно сначала начать лечение ВИЧ-инфекции?
Начало лечения гепатита С зависит от:
- Желания/ готовности начать лечение и
- Потребности в лечении. Если заболевание на начальной, умеренной стадии, то лечение может
подождать, а если уже более серьезная продвинутая стадия, то стоит начать лечение.
Основные важные аспекты лечения ВИЧ-инфекции также имеют прямое отношение к лечению ВГС:
выбор лечения, приверженность, побочные эффекты, резистентность.
В общем АРВ-лечение должно быть инициировано когда CD4 на уровне между 200 и 350 клеток.
При серьезных поражениях печени лечение ВГС может быть начато даже при более низком уровне
CD4.
АРВ-лечение может быть начато и при боле высоких цифрах и тенденции к снижении, вскоре
подключается и лечение ВГС.
В каких случаях нужно сначала начать лечение ВГС-инфекции?
Если лечение ВГС необходимо, то люди, находящиеся на стабильной АРВ комбинации, должны
начинать лечение, даже если количество CD4 ниже 200 клеток.
Ранние исследования, использовавшие интерферон для лечения ВГС, свидетельствовали о том, что
лечение менее эффективно для людей с низким уровнем CD4. Тем не менее, исследование,
проведенное в небольшой группе людей, подтвердило эффективность использования
пэгинтерферона и рибавирина и при высоком и при низком уровнях CD4.
Лучше всего не начинать одновременно лечение обеих инфекций ВИЧ и ВГС. Потому что побочные
эффекты лечения делают этот процесс очень трудным.
Лечение гепатита С и количество CD4 клеток
Интерферон может вызвать падение уровня CD4, даже если вы принимаете АРВ-терапию. Тем не
менее, процентное содержание CD4 будет оставаться неизменным, а иногда даже повышаться. Это
говорит о том, что снижение числа клеток не всегда свидетельствует от реальных изменениях в
иммунной системе.
В поддержку этого факта можно привести результаты трех больших исследований среди ВИЧположительных людей, которые не нашли больше оппортунистических инфекций (ОИ) среди людей
с уровнем CD4 ниже 200 клеток.
Было зарегистрировано несколько случаев кандидоза пищевода, туберкулеза у ВИЧ-положительных,
получающих лечение ВГС. В некоторых случаях рекомендуется проведение профилактики данных
ОИ.
После лечение ВГС CD4 клетки обычно возвращаются к своему исходному уровню.
В том случае, если CD4 выше 500 клеток, то нет необходимости применять АРТ до начала лечения
ВГС.
Беспокойства в отношении АРВ-лечения для пациентов с коинфекцией
Основные различия в лечении ВИЧ-инфекции для пациентов с коинфекцией ВГС:
 Продолжительность лечения ВИЧ-инфекции
 Беспокойства по поводу побочных эффектов АРВ-препаратов, затрагивающих печень
 Выбор АРВ-препаратов
Некоторые АРВ-препараты менее «дружелюбны» к печени чем другие. На сегодняшний день нет
четкого ответа насколько повышение уровня печеночных ферментов влияет на прогрессирование
заболевания. АРВ-препараты должны подбираться очень внимательно и нужно регулярно проводить
мониторинг ферментов печени.
Некоторые побочные эффекты возникают чаще у людей с коинфекцией: липодистрофия,
ненормальный уровень жира и инсулина в крови.
Гепатит С увеличивает риск возникновения диабета и этот риск выше у ВИЧ-положительных людей.
Применение ингибиторов протеазы и НИОТ, особенно Зерита может увеличивать риск диабета и
повышения уровня глюкозы в крови.
Однако этот риск никогда не должен рассматриваться как фактор для отказа от АРВ-лечения.
Как измеряется ответ к лечению гепатита С
Ответ на лечение гепатита С измеряется с помощью регулярного теста на вирусную нагрузку в
разное время.
Устойчивый вирусологический ответ
Устойчивый вирусологический ответ означает, что ВГС не определяется в крови через шесть
месяцев после лечения . Многие эксперты считают эту стадию излечением от гепатита С.
В клинических испытаниях устойчивый вирусологический ответ является наиважнейшим
результатом, к которому нужно стремиться.
Ранний вирусологический ответ
Ранним вирусологическим ответом считается когда вирусная нагрузка снижается на 99% или
становится неопределяемой через 12 недель лечения.
Пациенты, у которых не наблюдается раннего вирусологического ответа, имеют очень маленький
шанс устойчивого вирусологического ответа (меньше одного из двадцати). Обычно люди
предпочитают прервать лечение, если не наблюдается раннего вирусологического ответа.
В некоторых случаях можно снизить дозу пэгинтерферона в качестве профилактики дальнейшего
прогрессирования заболевания и продолжать поддерживающую терапию.
Заключительный лечебный ответ
В данном случае имеется в виду, что вирус не обнаруживается с помощью теста на вирусную
нагрузку по окончании лечения. В некоторых случаях вирусная нагрузка может снова повыситься.
Следовательно нельзя по заключительному лечебному ответу предполагать успешный результат
лечения.
Быстрый вирусологический ответ
Это когда вирусная нагрузка не определяется через 4 недели лечения. Это хороший индикатор того,
что наступит устойчивый вирусологический ответ. Тем не менее, нельзя останавливать лечение если
не наблюдается быстрого вирусологического ответа. Пока этот метод только исследуется.
Рецидив
Это когда вирус снова возвращается после раннего вирусологического ответа и успешного
результата лечения и в результате не достигается устойчивого вирусологического ответа.
Не отвечающий на лечение
Термин, обозначающий что у пациента не наблюдается раннего вирусологического ответа, находясь
на лечение 24 недели, вирусная нагрузка не снижается на 99% и не достигает неопределяемого
уровня в процессе лечения.
Взаимодействие препаратов для лечение ВИЧ и ВГС
Видекс не должен использоваться во время лечения ВГС, потому что при взаимодействии с
рибавирином может спровоцировать лактоацидоз, панкреатит, отказ печени у людей с циррозом.
АЗТ не рекомендуется по причине того, что повышается риск анемии.
Зерит в сочетании с рибавирином в некоторых исследованиях повысил на риск потери веса и
липоатрофии.
Насколько эффективно лечение?
На результат лечения оказывают влияние много факторов.
В таблице 4 приведены предварительные данные исследований уровня вирусологического ответа на
лечение перинтерфероном и рибавирином.
Уровень
устойчивого
вирусологического
ответа
ВГС монинфекция
ВИЧ/ВГС коинфекция
(24 недели для генотипа 2 и 3; 48 недель для
генотипа 1)
(48 недель для всех
генотипов)
Общий
56-61%
27-40%
Генотип 1
42-44%
14-29%
Генотип 2 и 3
70-82%
до 73%
*www – более подробные отчеты исследований среди ВИЧ-положительных пациентов вы
найдете в интернет-версии пособия
ВРЕМЕННОЙ ИНТЕРВАЛ ДЛЯ ВИЧ-ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ ЛЮДЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ НА
ЛЕЧЕНИИ ГЕПАТИТА С
Неделя 4
После 4х недель лечения необходимо проверить вирусную нагрузку на предмет быстрого
вирусологического ответа (Быстрый вирусологический ответ: неопределяемая вирусная нагрузка).
Пока это остается на уровне испытаний.
 Быстрый вирусологический ответ является хорошим прогнозом
устойчивого вирусологического ответа. Лечение продолжается.
 Нет быстрого вирусологического ответа: лечение продолжать, потому что
еще рано предполагать тот или иной результат.
Неделя 12
После 12й недели проверить вирусную нагрузку на предмет раннего вирусологического ответа
(вирусная нагрузка должна снизиться на 99% или достигнуть неопределяемого уровня)
 Ранний вирусологический ответ: продолжать лечение
 Нет раннего вирусологического ответа: Прерываем лечение, так как
вероятность устойчивого вирусологического ответа очень мала (94%-100%
пациентов при отсутствии раннего вирусологического ответа не достигают
устойчивого вирусологического ответа). При серьезных поражениях
печени возможно применять поддерживающую терапию интерфероном.
Таким образом возможно остановить прогрессирование гепатита С.
Неделя 24
Проверить вирусную нагрузку на 24й неделе. Если ВН не определяется, лечение продолжать в
зависимости от генотипа вируса.
Неделя 24, 48 или 72
Проверить вирусную нагрузку на предмет окончательного лечебного результата (неопределяемая
вирусная нагрузка).
 Если ВН определяется, то стоит повторить тест. Остановить лечение, если
второй результат тоже определяемый. При серьезных поражениях печени
можно применить поддерживающую терапию.
Неделя 48, 72 или 96
Проверить вирусную нагрузку через шесть месяцев после окончания лечения на предмет
устойчивого вирусологического ответа (неопределяемая вирусная нагрузка).
Если вирусная нагрузка не определяется, значит вы очистились от ВГС.
 Если вирусная нагрузка определяется, значит вирус остался в организме.
Однако лечение могло улучшить состояние вашей печени.
Лечение гепатита С и инъекционное употребление наркотиков
Традиционно лечение гепатита С было недоступно для ПИН даже несмотря на то, что современные
лечебные протоколы рекомендуют индивидуальный подход к лечению. К счастью ситуация
меняется. Опыт лечения ВИЧ-инфекции доказывает, что ПИН могут соблюдать приверженность
лечению и результаты клинических испытаний подтверждают отсутствие разницы в эффекте
лечения ВГС у ПИН и для людей, не употребляющих наркотики.
 Старайтесь не пропускать прием у врача, потому что врач может использовать этот факт в
качестве критерия для того, чтобы не предоставлять тебе лечение
 Не избегайте медицинской помощи только потому, что вы употребляете. Это
особенно важно для тех, кто находится на лечении, потому что в этом случае врач не
сможет следить и лечить побочные эффекты.
 Находясь на метадоне, подождите сокращать дозу или прекращать прием после лечения
ВГС. Некоторые полагают, что метадон помогает им в процессе лечения и могут
увеличить дозу для смягчения побочных эффектов.
 Важно найти доктора, который способен и будет лечить ПИН от гепатита С
 Попросите других ПИН посоветовать вам хорошего доктора
 Обсудите с вашим лечащим врачом возможные побочные эффекты и как с ними
справляться. Если вам нужны дополнительные препараты, например, обезболивающие,
тоже обсудите это с врачом. Договоритесь о том, как вы вместе будете действовать в той
или иной ситуации.
Депрессия и другие психологические проблемы в большей степени характерны для людей с ВГС,
ЛЖВ и ПИН, чем для представителей общего населения. Многие из этих состояний поддаются
лечению.
Люди, склонные к депрессии вероятнее всего будут ей подвержены в момент лечения ВГС. Хотя
депрессия может случиться и с людьми, у которых ее не было в прошлом. Если вы решили
лечиться от гепатита С, но вас беспокоят побочные эффекты психического характера, обсудите
это с врачом.
Некоторые люди способны одновременно и лечиться от гепатита и продолжать употреблять;
другие стараются бросить наркотики или по крайней мере снизить дозу. Здесь могут помочь
группы взаимопомощи, наркологическая помощь, заместительная терапия метадоном,
бупренорфином или героином. Справиться с побочными эффектами иногда помогает
увеличенная доза метадона.
Если вы продолжаете употреблять наркотики, имеет смысл проконсультироваться с врачом или в
пункте обмена шприцев как снизить риск реинфицирования ВГС, а также другими инфекциями.
Опасения людей, находящихся на реабилитации
Многие люди опасаются, что могут снова начать употребление, потому что побочные эффекты
интерферона похожи на опиоидную ломку. Однако риск возвращения к наркотикам намного
ниже, когда побочные эффекты кратковременные и эффективно лечатся, и в ситуации когда
доступны поддержка и консультирование равных и медицинских специалистов.
Некоторые люди беспокоятся о том, что им придется самим колоть пэгинтерферон. По
возможности инъекции должны производиться один раз в неделю медсестрой, чтобы исключить
возможность срыва для ПИН.
Повторное лечение гепатита С
С расширением доступа к лечению гепатита С увеличивается число случаев, когда люди
полностью не излечиваются от вируса.
Стратегии повторного лечения включают лечение с использованием разных формул
интерферона, называемых консенсусным интерфероном, либо повышенной дозы пэгинтерферона
с рибавирином и пролонгированным курсом лечением. В настоящее время этот метод
исследуется.
Если у вас есть неудачный опыт лечения гепатита С в прошлом с использованием менее
эффективного непегилированного интерферона, то вас имеет смысл пройти повторный курс
лечения пэгинтерфероном.
Как справляться с циррозом
Поврежденная печень может продолжать функционировать, при циррозе увеличивается риск
отказа печени и других серьезных угрожающих жизни осложнений. Пациенты с
компенсированным циррозом должны проходить обследование на предмет рака печени, а также
проводить мониторинг снижения функций печени.
Изменение диеты может помочь справиться с некоторыми последствиями цирроза. Нужно
снизить потребление соли, есть меньше, но чаще пищу, содержащую растительные белки. Ваш
лечащий врач или диетолог могут помочь в составлении диеты.
Декомпенсированный цирроз возникает когда печень не может компенсировать повреждения. В
этом случае необходима трансплантация печени.
Трансплантация печени у людей с коинфекцией ВИЧ/ВГС
Трансплантация печени – это единственная опция для людей с декомпенсированным циррозом.
Это серьезная операция и процент успеха в данном случае варьируется. Это также связано с
нехваткой донорских органов.
Много лет трансплантация печени была не доступна для людей с ВИЧ. Это было связано с
несколькими факторами, в том числе и дискриминацией со стороны хирургов, которые
отказывались оперировать ЛЖВ. До широкого распространения АРВ-терапии считалось, что
ВИЧ-положительный человек может прожить с новой печью гораздо меньше, чем человек без
ВИЧ. Также были беспокойства в отношении применения для ЛЖВ препаратов, обладающих
иммуносупрессивным действием, которые обязательны при трансплантации органов.
Эффективность АРВ-терапии изменила данную ситуацию. ВИЧ уже больше не является
противопоказанием для пересадки печени. Трансплантация печени для ВИЧ-положительных
людей производится в Великобритании, Испании, Франции и США. Некоторые медицинские
центры свидетельствуют об отсутствии значительных различий в проценте выживаемости
пациентов в зависимости от ВИЧ-статуса. Тем не менее, это очень сложный комплекс,
включающий взаимодействие препаратов иммуносупрессивного действия и ингибиторов
протеазы, риск отторжения тканей, реинфицирования новой печени ВГС и трудностями в
переносимости препаратов для лечения ВИЧ и ВГС.
Только несколько центров трансплантологии в Великобритании производят пересадку печени
для людей с коинфекцией и необходимо направлять людей в эти центры. Успех данной операции
очень лимитирован вероятностью рецидива гепатита С в новой печени.
ВГС-инфекция быстрее прогрессирует у людей с коинфекцией ВИЧ и процент выживаемости
после пересадки печени ниже, чем среди людей с моноинфекцией ВГС. Некоторые специалисты
считают, что людей с коинфекцией имеет смысл ставить на лист ожидания на трансплантацию на
ранних стадиях заболевания, в отличии от людей с моноинфекцией ВГС.
Список специалистов центров трансплантологии в Великобритании вы можете найти на сайте
фонда British Liver Trust: www.britishlivertrust.uk
Побочные эффекты и как с ними справляться
Побочные эффекты лечения гепатита С чаще возникают у людей с ВИЧ, они могут быть
труднопереносимыми и в редких случаях даже угрожающими жизни.
Далее представлена информация о том, как справляться с побочными эффектами.
При правильном планировании и соответствующей поддержке побочные эффекты могут быть
значительно снижены. Спросите вашего врача как он/она планирует лечить ваши побочные эффекты.
Ключевую роль в процессе борьбы с побочными эффектами играет поддержка равных, друзей и
семьи.
Депрессия, тревога и другие психиатрические побочные эффекты
Депрессия и тревога являются наиболее частыми побочными эффектами интерферона.
В редких случаях могут наблюдаться суицидальные настроения.
У людей с опытом депрессии в прошлом больший риск развития этого побочного эффекта во время
лечения ВГС, хотя депрессия и тревога часто появляются и людей, не испытывавших этого ранее.
Интерферон также может вызывать раздражительность, проблемы со сном, психозы, смену
настроения.
Важно иметь доступ к психиатрической помощи до лечения, во время, а иногда и после, чтобы
адекватно лечить подобные состояния.
Некоторые специалисты советуют в качестве профилактики депрессии начать принимать
антидепрессанты еще до начала лечения гепатита С.
Однако по причине того, что антидепрессанты имеют и свои собственные побочные эффекты, то
другие специалисты считают, что их имеет смысл назначать только в случае реальной
необходимости.
Все эти нюансы необходимо рассмотреть заранее, так как депрессия является основной причиной
преждевременного отказа от лечения до завершения полного курса.
Важен ваш личный опыт и ваши ощущения. Вы можете не распознать симптомов депрессии, если вы
не испытывали этого в прошлом.
Важно правильно и своевременно диагностировать и лечить психиатрические симптомы лечения
гепатита С.
«Я находился на работе все время, пока был на лечении. И, несмотря на то, что это было тяжело и
психологически и физически, я считаю, что это лучший вариант. Иметь много свободного времени
во время такого лечения - это плохо. У меня была возможность взять несколько дней больничного и
перейти на легкий режим работы, сказав местному врачу, что чувствую себя не очень хорошо. К
счастью врач не вдавался в подробности моей болезни с моим руководителем, поэтому
конфиденциальность была соблюдена»
«Я думаю, что обладать информацией о своей болезни это лучшая поддержка, которую ты
можешь получить. Иметь полную картину происходящего может помочь избавиться от страха и
беспокойства. С другой стороны консультирование и поддержка незаменимы в момент принятия
решения начать лечение. Лечение может иметь побочные эффекты, и важно знать о них все и кА с
ними справляться, особенно это касается психологических расстройств. Я считаю, что поддержка
равных очень важна в таких ситуациях»
«Очень сложно принять решение о лечении. Через какое-то время оно может мне помочь, но в
данный момент это сильно ухудшит мое самочувствие»
Симптомы, напоминающие ОРВИ
Симптомы, напоминающие простуду (температура, головная боль, озноб, тошнота) являются
наиболее частными побочными эффектами интерферона. Они обычно возникают через 2-24 часа
после инъекции и уменьшаются через время.
Рекомендуется делать инъекцию пэгинтерферона вечером, а также принять небольшую дозу
парацетамола (аспирин не рекомендуется людям с циррозом) и препараты против тошноты. Теплая
ванна может помочь справиться с болью в мышцах.
Также важно пить больше воды или сока.
Потеря веса
Этот симптом часто встречается во время лечения гепатита С по причине потери аппетита, диареи,
тошноты и рвоты. По возможности старайтесь есть легкую пищу чаще и маленькими порциями,
чтобы восполнять энергию.
Препарат Дронабинол (производный марихуаны) может помочь вернуть аппетит.
Если вы теряете больше 1кг в неделю, то здесь может понадобится более агрессивное лечение.
При диарее, ваш доктор должен проверить также и возможные другие причины этого симптома.
Рекомендуется диета, состоящая из бананов, яблок, риса, круп и тостов.
Также может быть полезен Лоперамид – препарат против диареи.
Усталость
Усталость тоже часто возникает. Рекомендуется отдых и легкие физические упражнения. Иногда
специалисты используют против усталости антидепрессант метилфенидат (Риталин).
Анемия, нейтропения и тромбоцитопения
У людей с ВИЧ при низком количестве CD4 клеток может снизиться уровень белых и/ или красных
клеток крови. По причине высокого риска развития анемии, нейтропении и тромбоцитопении у
людей с коинфекцией, им рекомендуется регулярно следить за уровнем белых и красных клеток
крови.
Анемия (низкое число красных клеток крови) является побочным эффектом рибавирина. Интерферон
тоже может оказывать такое действие, так как он угнетает процесс роста костного мозга, где и
производятся клетки крови. Самый распространенный симптом анемии – это усталость. Анемия
является частой проблемой ЛЖВ, и может вызываться АЗТ и рибавирином. Следует по возможности
избегать применения АЗТ, так как сочетание с рибавирином увеличивает этот риск. Важно помнить,
что Комбивир и Тризивир также содержат АЗТ.
Существует два варианта лечения анемии, возникшей в результате приема рибавирина. Первый
вариант – это снизить дозу рибавиврина, но в этом случае может снизиться эффективность лечения.
Другой вариант – это инъекции эпоэтина альфа, который действует против усталости и позволяет
людям лучше переносить рибавирин. Серьезные формы анемии лечатся с помощью переливания
крови, но этого можно избежать используя вышеописанные способы.
Нэйтропения – низкое количество нейтрофилов, белых клеток крови, которые борются с
бактериальными инфекциями. Интроферон может вызывать нейтропению. При нейтропении
повышается риск бактериальных инфекций. Если уровень нейтрофилов снижается во время лечения
гепатита С, то можно уменьшить дозу пэгинтерферона или применять инъекции филграстима
(Неупоген) для стимуляции роста числа нейтрофилов.
Тромбоцитопения – это низкий уровень тромбоцитов, которая может быть вызвана серьезным
поражением печени (потому как гормон, стимулирующий производство тромбоцитов,
вырабатывается печенью). Это состояние может быть вызвано и другими причинами, как, например,
ВИЧ-инфекция или применение пэгилированного интерферона. Тромбоциты способствуют
свертываемости крови, останавливая кровотечение. Серьезная тромбоцитопения может привести к
угрожающим жизни последствиям, таким как мозговое кровотечение. При развитии серьезной
тромбоцитопении лечение гепатита С отменяют.
Бессонница
Недостаток сна оказывает влияние на другие побочные эффекты, которые непосредственно связаны
с настроением и самочувствием в целом. В пособии «Побочные эффекты», выпущенном
организацией «i-Base», целая страница посвящена тому, как улучшить свой сон. Если с этим
возникают серьезные проблемы, то помочь могут снотворные препараты.
Сыпь
Во время лечения гепатита С может появиться сыпь, но она обычно средняя и не зудящая.
Обратитесь к специалисту по кожным заболеваниям при возникновении серьезных проблем.
Сухость во рту
Интерферон может вызывать сухость во рту, что в дальнейшем приводит к различным проблемам с
зубами и деснами. Посещайте стоматолога до, во время и после лечения гепатита С. Используйте
зубную щетку средней жесткости и чистите зубы после каждого приема пищи.
Нарушение дыхания и кашель
Обратитесь к доктору, если вы чувствуете нарушения дыхания или у вас появляется кашель.
Нарушения дыхания могут быть симптомом анемии. Обычное лечение кашля может помочь – пейте
больше жидкости, избегайте прокуренных мест и используйте сироп против кашля.
Раздражительность
Раздражительность может часто возникать во время лечения гепатита С. И это не удивительно, когда
вы плохо себя чувствуете или ощущаете побочные эффекты. Очень важно, чтобы раздражительность
лечилась, особенно если она влияет на ваш сон. Могут помочь друзья, члены семьи и ближайшее
окружение. Избегайте стрессов, используйте расслабляющие техники, такие как физические
упражнения, медитация, глубокое дыхание.
Другие проблемы
Лечение гепатита С может вызывать и другие симптомы: проблемы со щитовидной железой,
расплывчатое зрение. Обязательно сообщите врачу о подобных симптомах, чтобы он смог обратить
на это внимание.
Отравление печени и АРВ-препараты
Многие АРВ-препараты выводятся из организма с помощью печени и представляют потенциальной
риск отравления печени, а наличие коинфекции ВГС увеличивает этот риск в 2-3 раза.
Большие опасения вызывают невирапин (ННИОТ), типранавир и высокие дозы ритонавира (оба ИП).
Исправить это можно путем перехода на альтернативные препараты.
Также отравление печени может возникать в результате высокого уровня концентрации лекарств в
организме, особенно это может возникать в случае, если печень уже повреждена. Поврежденная
печень не может эффективно выполнять свои функции, а именно выводить препараты из организма,
вследствие чего наблюдается ненормально высокий их уровень.
Существует тест (терапевтический лекарственный мониторинг) для определения уровня лекарства в
крови, чтобы при необходимости его подкорректировать.
Терапевтический лекарственный мониторинг
Данный тест определяет уровень концентрации препаратов в крови: ингибиторов протеазы, ННИОТ
и возможно Т-20 (Фузеон).
Дозировка препаратов разрабатывается для среднестатистического человека. Однако в реальной
жизни процесс абсорбирования может изменяться. У людей с поврежденной печенью концентрация
лекарств всегда выше, что усиливает побочные эффекты.
Терапевтический лекарственный мониторинг доступен в Великобритании бесплатно для людей,
принимающих нелфинавир, саквинавир, индинавир, фосапренавир, атазанавир,
лопинавир/ритонавир. Это осуществляется через программы, которые спонсируются
фармацевтическими компаниями.
Даже, если ваша клиника должна платить за такой тест, это будет стоить около 40 английских
фунтов за каждый препарат. В Великобритании тест производится в Ливерпульском университете.
В Великобритании терапевтический лекарственный мониторинг рекомендован пациентам со
средними и серьезными повреждениями печени в результате гепатита С.
Решение о лечении гепатита С
Решение о лечении гепатита С является индивидуальным и комплексным процессом. Некоторые
люди реально нуждаются в лечении сегодня. Это своеобразный мостик между настоящим и
будущим, когда будут доступны более совершенные и менее токсичные методы лечения.
Потребность в лечении по медицинским показаниям – это один из многих других факторов, которые
должны приниматься во внимание.
Вы будете знать заранее, насколько вам необходим полный курс лечения. Если после 12 недель
становится очевидным, что лечение не действует, вы можете принять решение остановить курс.
Один врач сказал: «Люди не подписывают контракт об обязательном лечении в течении всех 48
недель. Если, начав, пациент понимает, что это гораздо тяжелее, чем он себе представлял, то он
может отказаться. Он может продолжить позже, когда будет чувствовать себя лучше или когда
новые методы лечения будут доступны».
«В последние семь лет, когда мое здоровье значительно улучшилось, доктор меня предостерегает о том, что
мое здоровье под Польшей угрозой от гепатита, чем от ВИЧ. Меня поторопили сделать биопсию и
рассмотреть вопрос начала лечения гепатита С. Я решил повременить с лечение по двум основным
причинам: во-первых, у меня генотип вируса, который мало поддается лечению, а во-вторых, я не хочу
пропускать работу, а это необходимо по причине побочных эффектов. Мне нравится моя жизнь, и я не хочу
ее менять, не имея шансов полностью излечиться от ВГС. Моя стратегия на сегодня – подождать, пока
появятся новые лекарства для лечения гепатита С».
Другой активист, которому гепатит С диагностировали более 10 лет назад, сказал:
«Для меня поддерживать высокий уровень CD4 – это возможность защитить печень от гистологических
повреждений. Основной причиной отказа от лечения являются побочные эффекты, потому что я видел
людей на лечении и в некоторых случаях это действительно тяжело.
Я также знаю людей, которые хорошо переносят лечение. Но я, тем не менее, пока не чувствую в себе силы
попробовать это»
Другой человек, недавно получивший диагноз, решил начать раннее лечение, чтобы снизить риск передачи
вируса своему партнеру половым путем:
«Мне повезло, потому что через шесть месяцев после лечения я достиг устойчивого вирусологического
ответа. Я знаю, что некоторым лечение не помогает, некоторые не могут выдержать лечения.
Доктора говорят, что даже если не удастся элиминировать вирус из организма, то, по крайней мере, можно
значительно улучшить состояние печени на многие годы. Но для меня этого не достаточно.
Мне нет дел до болезни печени, мне важно, чтобы во мне не было вируса и я не представлял опасности. Я
ощутил все побочные эффекты, это действительно было тяжелейшее время в моей жизни, но оно стоило
того. Все побочные эффекты прошли после лечения, и я чувствую себя по-прежнему хорошо»
Преимущества применения лечения гепатита С
 Вы можете излечиться от вируса
 Лечение может улучшить состояние печени, уменьшить воспаление. Может обратить
фиброз. Это возможно джае в случае, если вы не излечитесь от вируса, хотя не так часто.
 Снизится риск передачи ВГС сексуальным партнерами или тем, с кем вы употребляете
наркотики.
 Очищение от вируса полностью исключит передачу от матери ребенку.
 Лечение ВГС до начала лечения ВИЧ снизит риск побочных эффектов, опасных для
печени, от АРВ-препаратов.
 Лечение длится всего 12 месяцев.
 Лечение может снизить риск долгосрочных осложнений, включая рак печени.
 Важно не затягивать с лечением, потому что оно менее эффективно в случае серьезных
поражений печени.
«После того, как мой диагноз подтвердился, я был вынужден начать лечение… но мне нужно было
срочно уехать из страны по семейным обстоятельствам, пришлось прервать лечение.
Через несколько месяцев, когда все улеглось, я стал беспокоиться о своем партнере и решил
возобновить лечение как можно скорее»
Важно помнить
 Определите людей в вашей жизни, которые смогут вас поддержать
 Готовьтесь к очередному визиту к врачу; заранее подготовьте список вопросов
 Возьмите с собой кого-то к врачу, особенно если будете обсуждать психологические
побочные эффекты
 Посещайте группы поддержки
Преимущества того, чтобы повременить с лечением
 Самым большим недостатком лечения являются побочные эффекты и то влияние, которое они
оказывают на вашу повседневную жизнь
 Иногда побочные эффекты могут быть столь сильными, что могут сподвигнуть вас прекратить
лечение. В редких случаях вы можете остаться с некоторыми заболеваниями как воспаление
щитовидной железы или диабет даже после окончания лечения гепатита С.
 Некоторые люди свидетельствуют о том, что побочные эффекты продолжаются даже после
окончания лечения.
 Лечение может быть неэффективно.
 Большое количество новых препаратов находятся сейчас в стадии разработки, и они могут быть
более эффективны и легче переноситься. Тем не менее, в лучшем случае эти препараты могут
быть доступны в виде клинических испытаний не раньше чем через 5 лет. Препараты для ВИЧотрицательных могут появиться раньше.
 Если печень в нормальном состоянии, то с лечением можно повременить.
 Если вы планируете забеременеть в ближайший год, то не следует начинать лечение гепатита С,
потому что рибавирин может вызывать дефекты развития плода.
Мужчинам и женщинам не следует планировать беременность в течение лечения гепатита С и в
течение 6-ти месяцев после. Женщинам, которые забеременели, находясь на лечение рибавирином,
стоит прервать беременность.
«Поддержка равных помогла мне… Нам было чем обменяться, так как большинство моих друзей
коинфицированы.
Но мне кажется, что мы как люди с коинфекцией, должны иметь специальную группу поддержки, в
особенности на тему лечения – как справляться с лечением»
Исследования новых лекарств для лечения
гепатита С
Лечение интерфероном эффективно не для всех и оно тяжело переносится по причине побочных
эффектов. Поэтому многие ждут новых опций лечения.
Однако пройдет еще несколько лет пока, новые препараты будут протестированы и в случае, если
окажутся безопасными и эффективными, будут разрешены к применению. Вы можете ждать лучших
вариантов лечения в том случае, если нет острой необходимости лечения, если печень в норме и если
гепатит не развивается быстро.
ВГС невозможно вырастить в лабораторных условиях и этот факт долгое время затруднял
исследования. Изменения произошли недавно, когда появились новые модели исследования
жизненного цикла вируса. Это позволило разработать препараты, которые работают как до того, как
вирус проник в клетку, так и в внутри клетки.
В настоящее время много препаратов для лечения ВГС находятся в разработке.
Препараты для орального применения из того же семейства, что и препараты против ВИЧ, хотя
многие из них не будут эффективны против ВИЧ: ингибиторы протеазы и ингибиторы полимеразы.
Данные препараты, вероятно, будут впервые опробованы на людях с моноинфекцией ВГС, но
активисты в области лечения пытаются инициировать испытания среди людей с коинфекцией.
Комбинированная терапия и высокий уровень приверженности (прием вовремя более 95% доз) также
существенны в плане предотвращения резистентности.
Дабы избежать резистентности, новые препараты будут использоваться в комбинации с
пэгинтерфероном или рибавирином до тех пор, пока не будет достаточно новых препаратов, чтобы
полностью отказаться от интерферона. Пэгинтерферон, по всей видимости, останется в составе
лечения еще долгое время, но курс лечения сократиться, возможно, до 3 месяцев.
Для того, что принять информированное решение в отношении того начинать лечение или
повременить, необходимо знать какие именно препараты находятся в разработке. Здесь изложена
только кратная информация об этом, но ресурсы, указанные ниже, помогут вам оставаться в курсе
новых разработок.
Препараты, которые воздействуют непосредственно на вирус: ингибиторы протеазы и ингибиторы
полимеразы, находятся в разработке. Также тестируются новые формы интерферона, которые могут
применяться менее часто, иммунные препараты, терапевтическая и профилактическая вакцины.
Среди реципиентов трансплантации печени исследуются препараты, формирующие иммунный ответ
(называемые моно- и поликлональные антитела).
Информация о новых препаратах для лечения ВГС
Регулярно обновляемый список препаратов, находящихся в разработке:
www.aidsinfonyc.org/tag/tagline/pipeline2006.pdf
Отчеты, связанные с новыми методами лечения ВГС:
www.natap.org
Настоящий детальный список препаратов для лечения ВГС, находящихся в разработке:
http://www.hcvadvocate.org/hepatitis/hepC/HCVDrugs.html
Жизнь с коинфекцией: снижение стресса и
другие факторы
Самыми важными аспектами в том, чтобы справиться с любым медицинским состоянием, являются
поддержка и время для получения информации о возможным вариантах, способных повлиять на
ваше здоровье.
Также важно посмотреть на аспекты вашей жизни с тем, чтобы уменьшить стресс и повысить как
качество жизни, так и состояние своего здоровья.
Некоторые из этих изменений могут также уменьшить прогрессирование заболевания, особенно это
касается уменьшения или отказа от употребления алкоголя. Такие вещи как отказ от курения,
достаточное питание и отдых, снижение стресса, занятие физкультурой важны для всех.
Алкоголь и ВГС
Известно, что злоупотребление алкоголя вредно для печени. Потребление >50 гр (для мужчин) и
>30 гр алкоголя в день (для женщин) усугубляет прогрессирование гепатита С. 50 гр – это
эквивалент 4-5 стаканам вина, пива или коктейля. Запои более вредны для печени, чем регулярное
употребление.
Алкоголь вызывает воспаление и рубцевание печени. В общем, чем меньше вы пьете, тем лучше
ваша печень, так как никто не определил точно какое количество алкоголя безопасно для пациентов
с хроническим гепатитом С. Пить меньше или вообще отказаться от алкоголя может быть важнее,
чем само лечение.
Алкоголь увеличивает вирусную нагрузку гепатита С, что делает лечение менее эффективным.
Видимо по этой причине результаты исследований интерферона (с тех пор как перешли на
пэгинтерферон и рибавирин) свидетельствуют о том, что лечение не очень эффективно для людей,
употребляющих алкоголь.
Несколько более свежих исследований не отмечают большой разницы в результатах лечения между
теми, кто употребляет алкоголь и кто - нет. Тем не менее, многие врачи не будут лечить тех, кто
принимает алкоголь. В Великобритании лечение ВГС не предоставляется людям, злоупотребляющим
алкоголь.
Алкоголь и повреждение печени
Алкоголь разрушается печенью и в результате этого процесса образуются вещества, которые
разрушают печень больше чем сам алкоголь. Пролонгированное воспаление в результате
длительного употребления алкоголя приводит к чрезмерной выработке свободных радикалов –
молекул, которые повреждают здоровую печень и впоследствии снижают ее функции.
Алкоголь также нарушает производство антиоксидантов, которые защищают организм от
воздействия свободных радикалов. Комбинация из чрезмерного производства свободных радикалов
и недостатка антиоксидантов приводит к повреждению печени.
Женщины более уязвимы перед вредным эффектом алкоголя, чем мужчины.
Для некоторых отказаться от алкоголя или снизить его потребление бывает тяжело. Кто-то может
сделать этот сам, кто-то прибегает к помощи групп поддержки, консультирования и
фармакотерапии.
Отказ или снижение употребления алкоголя
Здесь изложены советы, которые могут помочь пить меньше или вообще отказаться от алкоголя.
Если вы решили полностью отказаться от алкоголя:
 Не держите дома алкоголь
 Избегайте людей, места или ситуации, инициирующие употребление алкоголя. Или
разработайте план, чтобы вы были готовы выйти из ситуации без алкоголя.
 Постоянно напоминайте себе о том, почему вы отказываетесь от алкоголя и какие от это
преимущества
 Старайтесь не думать об алкоголе, займите мозг чем-то другим, особенно в те моменты,
когда вы пили раньше.
Если вы решили снизить дозу:
 Следите за тем, как много вы пьете. Будьте честны, даже если это кажется
бессмысленным. Как только вы определите начальную точку, будет проще потом измерять
улучшения.
 Пейте медленно. Пейте больше воды или сока.
 Пейте с или после еды, так как это снизить уровень абсорбирования.
 Лучше разделить вашу дозу алкоголя на неделю, чем выпить весь объем за один раз.
Употребление рекреационных наркотиков
Печень перерабатывает большую часть рекреационных наркотиков. Некоторые из них более
токсичные, чем другие, но все они оказывают стресс для печени.
Они, вероятно, содержат вещества, которые токсичны или плохо усваиваются. В общем,
инъекционные наркотики более опасны, потому что они минуют фильтрационную систему желудка
и сразу попадают в печень.
Если вы употребляете инъекционные наркотики, используя стерильное оборудование (шприц,
фильтр, вата, мерный шприц, жгут), то это защитит вас от реинфицирования ВГС или другими
инфекциями.
Существует ряд мест, где вам могут оказать помощь в отказе или снижении дозы употребления
рекреационных наркотиков.
Некоторые рекреационные наркотики взаимодействуют с АРВ-препаратами для лечения ВИЧ. Более
подробную информацию вы найдете здесь:
http://www.tthhivclinic.com/interact_tables.html
http://www.acria.org/treatment/treatment_edu_springupdate2005_interactions.html
И отчет «Предоставление лечения и поддержки в области ВИЧ для людей, принимающих
наркотики»
http://www.soros.org/initiatives/health/focus/ihrd/articles_publications/publications/delivering_20060801
Курение
Курение вредно для вашего здоровья. Существует мало данных, которые бы подтвердили, что
курение усугубляет прогрессирование гепатита С, но большинство людей, участвовавших в
исследованиях, употребляли алкоголь.
Бросит курить непросто и, вероятно, не рекомендуется в момент лечения в том случае, если вы
считаете, что вам это помогает.
Бросить курить может стать вашей долгосрочной целью, но это может не приоритет для вас сегодня.
Некоторые организации реализуют программы для тех, кто хочет бросить курить, где используется
групповая терапия.
Стресс
Большинство симптомов гепатита С похожи на стресс, и они могут влиять друг на друга.
Более подробная информация о том, как распознать симптомы стресса и снизить стресс размещена
на интернет сайте:
http://www.hepctrust.org.uk
Помогающие организации
Организации Великобритании, которые распространяют информацию и оказывают помощь с
снижении потребления алкоголя, наркотиков и курения:
Анонимные Алкоголики (AA) имеют более 3000 мест для региональных встреч. Горячая линия
0845 769 7555 (10.00-22.00, ежедневно) интернет сайт www.alcoholics-anonymous.org.uk
Alcohol Concern - широкий спектр информации и советов. Контактная информация 0207 395 4000 и
www.alcoholconcern.org.uk
Drinkline – национальная горячая линия, которая также предоставляет информацию и советы по
телефону 0800 917 8282 (круглосуточно).
National Drugs Helpline: 0800 776600 (круглосуточно)
www.ndh.org.uk
Narcotics Anonymous: 0845 3733366 (круглосуточно)
www.ukna.org.uk
Cocaine Anonymous: 0800 6120225 (10.00 – 22.00)
www.cauk.org.uk
Drugscope: 0870 7743 682 (10.00 – 01.00, пн-пт)
www.drugscope.org.uk
QUIT – организация, оказывающая помощь тем, кто решил бросить курить: 0800 002200.
www.quit.org.uk
О других источниках информации и поддержки вы можете узнать у вашего врача.
Жир и масса тела
Изменения в печени чаще всего происходят у людей с избыточной массой тела. Это может включать
жировые отложения в печени, жировое воспаление или ожирение печени; чаще это встречается у
людей с диабетом. Жир в печени приводит в ее увеличению и также повышению уровня печеночных
ферментов.
Когда люди с избыточным весом и жировыми отложениями в печени худеют, то есть большая
вероятность того, что состояние их печени тоже нормализуется. Снижение веса увеличивает шансы
эффективности лечения гепатита С.
Обратитесь за консультацией к диетологу, если вам тяжело снизить и поддерживать нормальный вес
тела.
Диета
Здоровая и сбалансированная диета важна для поддержания здоровья.
При заболеваниях печени очень важно избегать или снизить потребление некоторых продуктов,
таких как:
 жареная пища
 жирная пища, особенно содержащая насыщенные и гидрогенизированные жиры
 продукты с высоким содержанием белков
 продукты с высоким содержанием железа
 пища из ресторанов быстрого питания, так называемая «фаст фуд»
 кофеин в кофе, чае и некоторых газированных напитках
 соль, особенно при продвинутой стадии заболевания (при асците рекомендуемая дневная
норма потребления соли должна быть ниже 500 мг)
 пища, содержащая добавки и пестициды
 добавки железа, если это не назначено врачом
 протеин (белок). Людям с заболеванием печени рекомендуется 1-1,5 гр протеина на 1 кг
веса в день
 сахар. Взаимосвязь между ВГС и диабетом можно уменьшить путем снижения
потребления сахара и поддержания его постоянного уровня за счет отказа от белого хлеба
и макаронных изделий.
Лечение травами
Народная (травяная) медицина используется на протяжении веков для лечения заболеваний печени,
но она бессильна перед гепатитом С. До сих пор ни одно исследование не подтвердило
эффективности травяной медицины в отношении гепатита С, однако многие люди применяют ее.
Некоторые люди лечатся травами потому, что традиционная медицина им не помогает или они
опасаются побочных эффектов.
Чертополох морской часто применяется для лечения гепатита С, хотя клинические испытания не
обнаружили никаких преимуществ его использования. Исследования в этом направлении
продолжаются.
Лакричный корень (глицирризин) также применяется, хотя не оказывает никакого эффекта на
вирусную нагрузку ВГС. Некоторые исследования доказали, что он может снижать уровень
печеночных ферментов и может уменьшить риск цирроза печени. Однако длительное применение
может вызывать побочные эффекты: повышение кровяного давления и удерживание жидкости, что
очень серьезно при циррозе.
Продается много разных трав якобы для лечения ВГС и улучшения состояния печени. К сожалению,
эти продукты нерегулируемые и разные по своему действию и чистоте.
Некоторые из них могут быть опасны для печени, другие вступают во взаимодействие с АРВпрепаратами и другими медикаментами.
Важно обсуждать с врачом все, что вы принимаете: травы, добавки и др.
Другие вирусные гепатиты
Гепатит А (ВГА)
ВГА найден в фекалиях (стул). Инфицирование происходит, когда фекалии инфицированного
человека попадают в рот. Это может произойти через сырую пищу или воду, содержащую нечистоты
или когда инфицированный человек трогает грязными руками пищу, не помыв их после посещения
туалета. Инфицироваться можно при орально-анальном сексе (римминге) и в редких случаях при
переливании крови.
Существует вакцина против гепатита А, однако она мало эффективна для людей с низким уровнем
CD4.
Некоторые люди, особенно дети, вообще не имеют симптомов. У некоторых наблюдается тошнота,
рвота, диарея, жар, усталость, сыть желтушность (пожелтение кожи и глаз), боли в области печени,
темно-коричневая моча. Лечения от ВГА не существует, но можно вылечить симптомы. Гепатит А
не является хронической инфекцией.
Человек может инфицироваться ВГА только один раз в жизни. ВГА уходит из организма сам,
обычно в течение двух месяцев.
Гепатит В (ВГВ)
Вирус гепатита В выделен в крови, сперме, вагинальных выделениях инфицированного человека. В
слюне и грудном молоке обнаружено очень маленькое количество вируса. Инфицироваться можно
через совместное использование инъекционного оборудования и оборудования для татуировок,
незащищенный анальный, вагинальный и оральный секс, а также использование чужих зубных
щеток и бритвенных станков.
ВГВ может передаваться от матери ребенку во время родов.
Лечится гепатит В интерфероном и оральными антивирусными средствами: адэфовир и тэлбувидин.
Некоторые препараты для лечения ВГВ также активны против ВИЧ: ламивудин (Эпивир),
эмтрицитабин, тенофовир и энтекавир.
Монотерапия не рекомендуется людям с коинфекцией. Согласно протоколам лечения рекомендуется
сначала начать лечение ВИЧ, а потом подключить тенофовир плюс Эпивир либо эмтрицитабин,
плюс как минимум еще один препарат, чтобы в результате было три препарата, активных против
ВИЧ.
Другой важный момент, которые следует помнить: после того, как лечение гепатита В начато,
независимо от того, произошло ли освобождение от вируса или нет, лечение не прекращают. Отмена
ВГВ препаратов может привести к резкому фатальному повышению уровня печеночных ферментов.
Если необходимо сменить схему лечения ВИЧ-инфекции, то стоит оставить АРВ-препараты,
которые активны против ВГВ, и в следующей схеме.
Другие вирусные гепатиты
На сегодняшний день не так много исследований в области коинфекции с другими вирусными
гепатитами.
Гепатит D – инфекция, которая может возникнуть только у тех, у кого есть гепатит В. ВГД
увеличивает риск возникновения цирроза и уровень прогрессирования заболевания печени при
гепатите В. Вакцина против гепатита В также защищает от гепатита D.
Гепатит Е – это отдельная инфекция с похожими характеристиками как у гепатита А. Гепатит Е
уходит сам без лечения через несколько недель или месяцев. Вакцины против ВГЕ не существует.
Инфицирование может произойти только один раз. Обычно заболевание не представляет особой
опасности, за исключением в период беременности.
Гепатит F – новая инфекция, похожая на гепатит В, но пока нет этому достаточных подтверждений.
Гепатит G – вирус, похожий на гепатит С. Роль и важность гепатита G для ЛЖВ пока не до конца
изучена. Некоторые исследования предполагают, что гепатит G может замедлять прогрессирование
ВИЧ-инфекции. Другие источники утверждают, что излечение от гепатита G может повлечь за собой
усугубление ВИЧ-инфекции.
Спорные аспекты передачи ВГС, мониторинг,
лечение
Передача половым путем: риск очень низкий среди моногамных, ВИЧ-отрицательных
гетеросексуальных пар (где один из партнеров инфицирован ВГС), но выше для ВИЧположительных геев. Механизм передачи среди ВИЧ-положительных геев пока не до конца ясен.
Безопасность умеренного потребления алкоголя: известно, что злоупотребление алкоголя
негативно влияет на печень у людей без гепатита С. У людей с гепатитом С употребление >50 гр
алкоголя в день (4-5 стаканов вина, пива или коктейля) усугубляет воспаление печени. Нет
информации о том, каков объем алкоголя безопасен при гепатите С. Врачи рекомендуют отказаться
от алкоголя полностью или же ограничиться небольшим количеством только в особых случаях.
Биопсия печени: некоторые эксперты считают биопсию необходимой процедурой перед началом
лечения гепатита С независимо от ВИЧ-статуса или генотипа ВГС, так как считаю это единственным
способом определить причину и стадию воспаления печени. Другие считаю биопсию необходимой
только для коинфицированных пациентов с генотипом 1, так как лечение в этом случае не столь
эффективно, и если повреждения печени незначительны, то лечение можно не начинать.
Некоторые специалисты считают биопсию основным барьером начала лечения для пациентов и
стараются использовать более современные неинвазивные методы: фибросканирование и тесты
крови.
Доступ к лечению для людей, употребляющих алкоголь: согласно лечебным протоколам,
пациенту необходимо отказаться от алкоголя или значительно снизить его потребление на время
лечения гепатита С. Многие врач не будут лечить пациента, употребляющего алкоголь, так как это
оказывает влияние на приверженность и на результаты лечения. Стоимость лечения может тоже
быть одним из факторов. С другой стороны, так как алкоголь увеличивает скорость
прогрессирования ВСГ, пьющие люди имеют больший риск развития серьезных повреждений
печени и должны получать лечение, согласно протоколам, рекомендующим начинать лечение людям
с риском развития цирроза.
Доступ к лечению для людей, употребляющих наркотики: лечение гепатита С часто недоступно
для ПИН, невзирая на медицинские показания, желание лечиться и протоколы, рекомендующие
принимать решения исходя из ситуации.
Врачи предпочитают не лечить людей, употребляющих наркотики по разным причинам:
психиатрические побочные эффекты лечения, приверженность, реинфицирование, результаты
лечения и стоимость лечения. Но ПИН могут и лечатся от гепатита С, независимо от употребления.
Успешные программы для ПИН предоставляют поддержку равных, обучающие группы,
демонстрируют безопасные техники инъекций, программы обмена игл/ шприцев, психологическую
помощь, лечение наркомании в дополнение к лечению гепатита С.
Продолжительность лечения генотипов 2 и 3: При моноинфекции ВСГ продолжительность
лечения зависит от генотипа вируса и может сокращаться в зависимости от индивидуального ответа
на лечение. Люди с генотипами 2 и 3 обычно лечатся до 6-ти месяцев. При коинфекции лечение
продлевается до года из-за высокого риска рецидива заболевания при генотипах 2 и3. Однако иногда
бывает достаточно и шести месяцев, если наблюдается быстрый вирусологический ответ и
рибиварин назначается исходя их веса пациента.
Повторное лечение: небольшое исследование показало, что 30% из 61 коинфицированного
пациента, у которых не наблюдался ранний вирусологический ответ, получили устойчивый
вирусологический результат после перехода на ежедневные инъекции консенсусного интерферона и
рибавирина (исходя из веса пациента) в течение 72 недель. Хотя никто не прервал лечение,
симптомы, напоминающие простуду, были частыми, а также наблюдалось низкое количество
красных и белых клеток крови (анемия и нейтропения). Более половины нуждались в лечении
анемии и нейтропении. Тем не менее, консенсусный интерферон не разрешен к применению среди
ВИЧ-положительных пациентов.
Ранний доступ к экспериментальным препаратам: новые препараты для лечения ВГС пока
доступны только на уровне испытаний и только для ВИЧ-отрицательных пациентов. В то же время
многие пациенты с коинфекцией нуждаются в новых препаратах и не могут ждать окончания
испытаний среди ВИЧ-отрицательных людей, а затем среди людей с коинфекцией. Необходимо
разрабатывать программы доступа к новым препаратам еще до их лицензирования.
ВИЧ и ВГС: сходства и различия
ВИЧ
Передается с кровью; также содержится в
сперме, вагинальной жидкости, грудном молоке
Частая передача половым путем
С помощью АРВ-терапии может быть
значительно снижен риск передачи от матери
ребенку
ВИЧ может передаться при грудном
вскармливании
Хроническая инфекция (на протяжении всей
жизни)
Реинфицирование возможно, но в большинстве
случаев не приводит к серьезным последствиям,
в отличие от случаев, когда новый вирус
лекарственно устойчив (случаи
реинфицирования вирусом с лекарственной
устойчивостью были зарегистрированы, однако
неизвестно насколько часто это происходит).
Вопрос реинфицирования сегодня тщательно
изучается.
Очень нестойкий вирус. Быстро погибает,
находясь вне организма человека
Лечение не всегда необходимо
Можно жить долгие годы без симптомов
Уровень ВИЧ в крови может снижаться за счет
лечения
Лечение может продолжаться всю жизнь
Вирусная нагрузка свидетельствует о
прогрессировании заболевания
Существует более 20 препаратов, которые
непосредственно воздействуют на вирус
Новые препараты в разработке
ВГС
Передается с кровью; также может содержаться в
сперме, вагинальной жидкости
Передача половым путем менее вероятна,
особенно среди гетеросексуальных пар, но часто
происходит среди ВИЧ-положительных геев
Риск передачи от матери ребенку ниже у женщин
с моноинфекцией ВГС. Не существует
рекомендаций по снижению риска.
Женщинам с коинфекцией рекомендуется
кесарево сечение
Риск передачи при грудном вскармливании очень
низок, если на сосках нет повреждений или
кровотечений
Не всегда хроническая инфекция (может быть
вылечена)
Реинфицирование случается и может привести к
затруднению лечения. Существует по крайней
мере шесть вирусных штаммов, или генотипов
ВГС. Некоторые из них лечатся проще, чем
остальные. Например человек с генотипом 2
может реинфицироваться генотипом 1 и это
усложнит процесс излечения.
Стойкий вирус, может жить несколько дней вне
организма человека
Лечение не всегда необходимо
Можно жить долгие годы без симптомов
ВГС может быть элиминирован из крови в случае
успешного лечения
Лечение длится в течение года или меньше
Вирусная нагрузка свидетельствует об ответе на
лечение, но не о сложности или
прогрессировании заболевания
Нынешний стандарт лечения включает два
препарата: пэгинтерферон и рибивирин, которые
не воздействуют непосредственно на сам вирус
Новые препараты в разработке
Словарь
АЛТ – алaнинтрансаминаза. Это ключевой фермент, вырабатываемый печенью. АЛТ регулярно
проверяют у ВИЧ-положительных людей, принимающих АРВ-терапию, на предмет выявления
отравления печени от АРВ-препаратов (или других лекарств). Повышенный уровень АЛТ
свидетельствует о воспалении печени, однако, не показывает насколько серьезно повреждена
печень.
Антиоксидант – вещество, которое снижает окислительные повреждения (повреждения из-за
кислорода), вызванные, например, свободными радикалами.
Асцит – ненормальное накопление жидкости в брюшной полости. Это может быть сигналом
серьезного повреждения печени при гепатите С.
АСТ – аспартаттрансаминаза. Это фермент, вырабатываемый в разных местах организма: сердце,
кишечнике, мышцах. АСТ также регулярно проверяют у ВИЧ-положительных людей,
принимающих АРВ-терапию, на предмет выявления отравления печени от АРВ-препаратов (или
других лекарств). Повышенный уровень АСТ свидетельствует о воспалении печени, однако, не
показывает насколько серьезно повреждена печень.
Аутоантитела – антитела, вырабатываемые против собственных тканей организма.
Биопсия – взятие небольшого образца ткани организма для лабораторного исследования.
Быстрый вирусологический ответ – означает, что ВГС не определяется через 4 недели лечения.
Этот метод пока не используется в повседневной клинической практике, только на уровне
испытаний. Является хорошим знаком/прогнозом, однако людям, у которых вирус остается на
определяемом уровне, прерывать лечение не стоит.
Варикоз – расширенные или вздутые вены, осложнения цирроза.
Генотип – категория для разных типов вируса гепатита С. Зная генотип ВГС можно однозначно
предполжить исход лечения.
Гепатотоксичность – медицинский термин для побочных эффектов, затрагивающих печень.
Желтушность – частый симптом гепатита, когда повышается уровень билирубина в крови и
приводит к пожелтению кожи и глаз.
Желчный проток – проток, по которому желчь попадает из печени в желчный пузырь, а потом
малый кишечник.
Ингибитор протеазы (ИП) – тип АРВ-препаратов. ИП для лечения ВГС в разработке.
Индекс массы тела – цифра, получаемая из расчета роста и веса, для определения недостатка или
избытка массы тела. В интернете есть много систем подсчета: www.nhlbisupport.com/bmi
Коинфекция – инфицирование более чем одним вирусом.
Криоглобулемия – повышение уровня белков (криоглобулинов) в крови, которые могут вызывать
воспаление кровеносных сосудов и сгущать кровь.
Моноинфекция – инфицирование одним вирусом.
ННИОТ – ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (тип АРВ-препаратов)
НИОТ – нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы, тип АРВ-препаратов.
Ответ в конце лечения – неопределяемая вирусная нагрузка в конце лечения гепатита С.
Печеночная энцефалопатия – болезнь мозга, возникающая, когда печень значительно повреждена,
что не может абсорбировать токсины, и тогда они попадают в мозг.
Пегилированный интерферон (PEG-IFN) – основное лечение гепатита С, используемое в
комбинации с рибавирином. Назначается в виде инъекций один раз в неделю.
Портальная гипертензия – повышение кровяного давления в венах, несущих кровь к печени.
ПИН – потребители инъекционных наркотиков.
Ранний вирусологический ответ – снижение вирусной нагрузки на 99% через 12 недель лечения
гепатита С.
Рибавирин – препарат, используемый для усиления эффективности пегилированного интерферона в
комбинированной терапии гепатита С. Назначается в капсулах дважды в день.
Свободные радикалы – химикаты, производимые после молекулярной реакции, часто содержащие
кислород, имеющие один свободный «непарный» электрон на своей внешней поверхности. Это
позволяет им повреждать другие клетки и возможно усиливать прогрессирование
сердечнососудистых заболеваний, рака и старения.
Скоротечное заболевание печени – внезапное, быстрое прогрессирование болезни, связанное с
отказом печени.
Степень – степень повреждения печени определяется с помощью биопсии. Обычно определяется по
шкале Ишака (Ishak) от 1 до 18, где 0 – нет, 18 – максимум.
Стадия – стадия инфицирования, относится к уровню рубцевания (фиброз), определяется по
результатам биопсии.
Токсичность – термин для степени, до которой вещество наносит вред организму.
Устойчивый вирусологический ответ – отрицательный результат теста на вирусную нагрузку
через 6 месяцев после окончания лечения. Это означает, что лечение было эффективным и вы
очистились от вируса. Это наилучший результат лечения гепатита С.
Фермент – белок, вырабатываемый в организме и ускоряющий другие химические реакции
организма.
Фиброз – легкое рубцевание тканей печени (см. цирроз).
Фибротест – тест, использующий результаты анализов крови для прогноза повреждений печени и
который может стать альтернативой биопсии для некоторых пациентов.
Фибросканирование – неинвазивное ультразвуковое сканирование, которое измеряет степень
эластичности печени.
Цирроз – значительное рубцевание тканей печени (см. фиброз), которое затрудняет
функционирование печени.
Энцефалопатия – дегенеративное заболевание мозга.
Дополнительная информация: интернет ресурсы
Ниже перечислены интернет ресурсы для дополнительной информации.
Фонд «Hepatitis C Trust»
http://www.hepcuk.info
Национальный британский благотворительный фонд, занимающийся проблемой гепатита С. Создан
в 2001 году людьми с этим заболеванием, которые были обеспокоены недостатком информации и
поддержки. Предоставляет поддержку, информацию и интересы людей с гепатитом С. Также
привлекает внимание к снижению стигмы по отношению в этому заболеванию среди общего
населения.
Интернет сайт содержит информацию для людей с гепатитом С. Хотя там очень мало информации о
коинфекции, информация изложена очень понятным, простым языком, что может, безусловно,
помочь в понимании многих аспектов ВГС как части коинфекции.
HIV i-Base
HIV i-Base – это организация, занимающаяся активизмом в области лечения, адвокацией и
информированием. Была создана в апреле 2000 года ВИЧ-положительными активистами. Находится
в Лондоне.
i-Base выпускает ежемесячные материалы для врачей и пособия по лечению, которые
распространяются бесплатно как в печатном, так и электронном виде:
http://www.i-Base.info
В i-Base также работает горячая линия по вопросам лечения 0808 800 6013 (Пн, Вт, ср 12.00 -16.00).
Treatment Action Group (TAG)
TAG – это группа активистов в области ВИЧ/ВГС/ТБ. Находится в Нью-Йорке. Публикуют данные
по эпидемиологии и естественному течению коинфекции ВИЧ/ВГС и разработке новых методов
лечения. Работают с фармацевтическими компаниями, государственными учреждениями,
исследователями и другими активистами. Также обучают членов ВИЧ-положительного сообщества
вопросам коинфекции ВИЧ и гепатита С.
http://www.aidsinfonyc.org/tag/
Публикуют отчет, содержащий обзор новейших исследований:
http://www.aidsinfonyc.org/tag/tagline/pipeline2006.pdf
NATAP
NATAP публикует замечательный 40-ка страничный гайд по ВИЧ/ВГС коинфекции (последнее
издание Лето 2005) и другие публикации, написанные простым языком, предоставляющие
детальную информацию о важных аспектах коинфицирования:
http://www.natap.org/2005/publications/ver5final.pdf
NATAP – это проект по информации в области лечения и адвокации, который публикует новости о
ВИЧ, ВГС,ВГВ, включая коинфекцию другие важные аспекты.
http://www.natap.org
Australian Injecting & Illicit Drug Users League
Организация равных, предоставляющая информацию о безопасных инъекциях для людей с ВИЧ и
ВГС, и коинфекцией; а также о взаимодействии наркотиков и лекарственных препаратов.
http://www.aivl.org.au/default.asp
HIVandHepatitis.com
Медицинский интернет сайт, который содержит отчеты исследований, в частности относящихся к
аспектам коинфекции ВИЧ и ВГС.
http://www.HIVandHepatitis.com
British HIV Association (BHIVA)
Медицинская ассоциация Великобритании, публикует ряд важный протоколов, включая лечение
коинфекции ВИЧ и гепатита С.
http://www.bhiva.org
Hepatitis C Advocate
Проект поддержки в области ВГС – некоммерческая организация, основанная в 1997 году, людьми с
гепатитом С. Предоставляют информацию (информационные листы и новости с конференций),
поддержку и защиту интересов всех сообществ, затронутых ВГС и коинфекцией ВСГ/ВИЧ.
http://www.hcvadvocate.org
British Liver Trust
Британский вебсайт с полезной информацией по гепатитам, включая список специалистов центров
трансплантологии, однако они не работают с коинфекцией.
http://www.britishlivertrust.org.uk/
Hepatitis C Harm Reduction Project
Ресурс Коалиции снижения вреда для потребителей наркотиков
http://www.hepcproject.org
Медицинские конференции
Большинство конференций также содержат презентации и исследования, относящиеся к теме
коинфекции ВИЧ/ВГС. Конференции по гепатитам не часто затрагивают вопросы коинфекции.
Многие организации: HIV i-Base, NATAP, aidsmap, HIVandHepatitis, публикуют отчеты с таких
конференций.