Приложение № 1 Полису № ______________________ От «_______» _____________________ 200______ г. 129090, Москва, Россия ул. Гиляровского, д.18, стр.1 Тел.: (495) 621-3675, 621-9675 Факс: (495) 621-4513 18/1, Gilyarovskogo str. Moscow, 129090, Russia Phone: (+7 495) 621-3675, 621-9675 Fax: (+7 495) 621-4513 СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ Заявление на страхование строения. Прошу принять на страхование имущество, указанное в настоящем заявлении, на условиях, содержащихся в «Правилах страхования строений № 17-3» от 01 ноября 2006 г. (далее «Правила») ФИО Страхователя Паспорт серия________ № ______________, выдан ________________________________________ «___»_________ _____ г. Адрес регистрации Контактный телефон, e-mail ФИО Выгодоприобретателя (если Страхователь – не заполнять) Период страхования С 00.00 часов «___» ___________________ ___________ г. по 24.00 часа «____» __________________ ____________ г. Страховые риски Огонь, Вода, Стихийные бедствия, Посторонние воздействия, Противоправные действия третьих лиц Адрес строения Варианты объектов, принимаемых на страхование Материал конструктивных элементов Выбрать один вариант 1 2 Страховая стоимость 1 кв. метра в руб. Диапазон стоимости 1 кв. метра Выбранная стоимость 1 кв. метра 4 1 Основное строение (конструктивные элементы с отделкой) 2 некаменное комбинированное 3 30 000 – 35 000 35 000 – 40 000 каменное 40 000 – 50 000 Дополнительное строение (конструктивные элементы с отделкой) ________________ некаменное 25 000 – 30 000 комбинированное 30 000 – 35 000 каменное 35 000 – 40 000 ( наименование) Метраж в кв. м Страховая сумма в руб. Столбец 4 * Столбец 5 5 6 ____ кв. м ____________ руб. ____ кв. м ____________ руб. - Процентное распределение стоимости отдельных элементов внутренней отделки в страховой сумме по объектам «основное строение» и «дополнительное строение»: стены, перегородки – 45 % Пол – 20 % Потолок – 15 % Окна – 10 % Межкомнатные двери – 10 % Объекты, принимаемые на страхование и расчет страховой премии Объект страхования Страховая Тарифная ставка сумма в% Выбрать один вариант в руб. Страховая премия в руб. Столбец 8 * Столбец 9 3 4 7 Основное строение (конструктивные элементы с отделкой) Дополнительное строение (конструктивные элементы с отделкой) _________________________________________________ ( наименование) 8 _____________ Строка 1 Столбца 6 9 некаменное комбинированное каменное некаменное 0,40 0,35 0,25 0,60 10 ____________ руб. _____________ Строка 2 Столбца 6 комбинированное 0,50 ____________ руб. каменное 0,45 300 000 5 Иное сооружение ________________________________ ( наименование) Лимит по одному страховому случаю 20 000 ____________ руб. 500 000 Лимит по одному страховому случаю 25 000 0,50 1 000 000 Лимит по одному страховому случаю 45 000 6 Инженерное оборудование (санитарно-техническое и отопительное оборудование, водопроводные и канализационные системы, электрические счетчики, электропроводка, телевизионный и телефонный кабели, кондиционеры и вентиляционные системы, пожарная и охранная системы и сигнализации) 300 000 Лимит по одному страховому случаю 20 000 600 000 Лимит по одному страховому случаю 30 000 0,55 ____________ руб. 1 000 000 Лимит по одному страховому случаю 45 000 Итого: _____________ руб. Выплата страхового возмещения производится в пределах страховой суммы по соответствующему объекту страхования. 1. Определение размера выплаты по объектам «основное строение» и «дополнительное строение» производится в следующем порядке: Страховая стоимость 1 кв. метра х количество кв. метров поврежденных элементов* в соответствии с планом БТИ или экспликацией. 2. Определение размера выплаты по объектам «основное строение» и «дополнительное строение» при повреждении только отделки производится в следующем порядке: Страховая стоимость 1 кв. метра х 0,2 х количество кв. метров поврежденных элементов* в соответствии с планом БТИ или экспликацией. 3. Определение размера выплаты по объекту «инженерное оборудование» и «иное сооружение» производится в следующем порядке: - при повреждении менее 75% инженерного оборудования – в пределах лимита ответственности по каждому страховому случаю; Повреждение более 75% каждого из объектов страхуемого имущества считается его полной гибелью. * неполный квадратный метр принимаем за полный. Особые условия: - Установлена условная франшиза в размере 3 000,00 рублей за 1кв. метр. - При незначительной сумме ущерба – не более 10% от страховой суммы по соответствующему объекту страхования, но не более 50 000,00 рублей и не более 2 кв. метров при условии отсутствия ответчика предоставление справок из компетентных органов не требуется 1 раз в течение действия договора. - После ликвидации ущерба Страхователь (Выгодоприобретатель) обязан подтвердить Страховщику данный факт. В противном случае страхование, предусмотренное заключенным договором, не распространяется на случаи последующих аналогичных повреждений. - Предоставляется скидка за каждый год безубыточного страхования в размере 5%, но не более 15% суммарно. - договор купли-продажи - договор дарения Правоустанавливающие документы, - регистрация в БТИ - свидетельство о регистрации строения документы подтверждающие - свидетельство о праве собственности - договор передачи в собственность стоимость имущества - разрешение на строительство - членская книжка садового товарищества № Договора страхования в предыдущем году № ________ от «__» ______20____г., Страховая компания _________________________ Настоящим подтверждается, что изложенные в данном Заявлении сведения являются достоверными, строения и имущество находятся в нормальном состоянии, никакая существенная информация, относящаяся к объекту страхования, не была сокрыта или искажена. Настоящее Заявление является неотъемлемой частью Договора страхования. Страхователь __________________ /___________________________________________/ Подпись ФИО «______»_______________20___г.