Document 58712

Приложение № 1 Полису № ______________________
От «_______» _____________________ 200______ г.
129090, Москва, Россия
ул. Гиляровского, д.18, стр.1
Тел.: (495) 621-3675, 621-9675
Факс: (495) 621-4513
18/1, Gilyarovskogo str.
Moscow, 129090, Russia
Phone: (+7 495) 621-3675, 621-9675
Fax: (+7 495) 621-4513
СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ
Заявление на страхование строения.
Прошу принять на страхование имущество, указанное в настоящем заявлении, на условиях, содержащихся в «Правилах страхования строений
№ 17-3» от 01 ноября 2006 г. (далее «Правила»)
ФИО Страхователя
Паспорт серия________ № ______________, выдан ________________________________________ «___»_________ _____ г.
Адрес регистрации
Контактный телефон, e-mail
ФИО Выгодоприобретателя
(если Страхователь – не заполнять)
Период страхования
С 00.00 часов «___» ___________________ ___________ г.
по 24.00 часа «____» __________________ ____________ г.
Страховые риски Огонь, Вода, Стихийные бедствия, Посторонние воздействия, Противоправные действия третьих лиц
Адрес строения
Варианты объектов,
принимаемых на страхование
Материал
конструктивных
элементов
Выбрать один вариант
1
2
Страховая стоимость
1 кв. метра
в руб.
Диапазон
стоимости 1 кв.
метра
Выбранная
стоимость 1
кв. метра
4
1
Основное строение
(конструктивные элементы с
отделкой)
2
 некаменное
 комбинированное
3
30 000 – 35 000
35 000 – 40 000
 каменное
40 000 – 50 000
Дополнительное строение
(конструктивные элементы с
отделкой) ________________
 некаменное
25 000 – 30 000
 комбинированное
30 000 – 35 000
 каменное
35 000 – 40 000
( наименование)
Метраж
в кв. м
Страховая
сумма
в руб.
Столбец 4 *
Столбец 5
5
6
____ кв. м
____________
руб.
____ кв. м
____________
руб.
- Процентное распределение стоимости отдельных элементов внутренней отделки в страховой сумме по объектам «основное строение» и
«дополнительное строение»: стены, перегородки – 45 % Пол – 20 % Потолок – 15 % Окна – 10 % Межкомнатные двери – 10 %
Объекты, принимаемые на страхование и расчет страховой премии
Объект страхования
Страховая
Тарифная ставка
сумма
в%
Выбрать один вариант
в руб.
Страховая
премия
в руб.
Столбец 8 *
Столбец 9
3
4
7
Основное строение
(конструктивные элементы с отделкой)
Дополнительное строение
(конструктивные элементы с отделкой)
_________________________________________________
( наименование)
8
_____________
Строка 1
Столбца 6
9
 некаменное
 комбинированное
 каменное
 некаменное
0,40
0,35
0,25
0,60
10
____________
руб.
_____________
Строка 2
Столбца 6
 комбинированное
0,50
____________
руб.
 каменное
0,45
 300 000
5
Иное сооружение ________________________________
( наименование)
Лимит по одному страховому случаю
20 000
____________
руб.
 500 000
Лимит по одному страховому случаю
25 000
0,50
 1 000 000
Лимит по одному страховому случаю
45 000
6
Инженерное
оборудование (санитарно-техническое и
отопительное
оборудование,
водопроводные
и
канализационные
системы,
электрические
счетчики,
электропроводка, телевизионный и телефонный кабели,
кондиционеры и вентиляционные системы, пожарная и
охранная системы и сигнализации)
 300 000
Лимит по одному страховому случаю
20 000
 600 000
Лимит по одному страховому случаю
30 000
0,55
____________
руб.
 1 000 000
Лимит по одному страховому случаю
45 000
Итого:
_____________
руб.
Выплата страхового возмещения производится в пределах страховой суммы по соответствующему объекту страхования.
1. Определение размера выплаты по объектам «основное строение» и «дополнительное строение» производится в следующем порядке:
Страховая стоимость 1 кв. метра х количество кв. метров поврежденных элементов* в соответствии с планом БТИ или экспликацией.
2. Определение размера выплаты по объектам «основное строение» и «дополнительное строение» при повреждении только отделки
производится в следующем порядке:
Страховая стоимость 1 кв. метра х 0,2 х количество кв. метров поврежденных элементов* в соответствии с планом БТИ или экспликацией.
3. Определение размера выплаты по объекту «инженерное оборудование» и «иное сооружение» производится в следующем порядке:
- при повреждении менее 75% инженерного оборудования – в пределах лимита ответственности по каждому страховому случаю;
Повреждение более 75% каждого из объектов страхуемого имущества считается его полной гибелью.
* неполный квадратный метр принимаем за полный.
Особые условия:
- Установлена условная франшиза в размере 3 000,00 рублей за 1кв. метр.
- При незначительной сумме ущерба – не более 10% от страховой суммы по соответствующему объекту страхования, но не более 50 000,00
рублей и не более 2 кв. метров при условии отсутствия ответчика предоставление справок из компетентных органов не требуется 1 раз в
течение действия договора.
- После ликвидации ущерба Страхователь (Выгодоприобретатель) обязан подтвердить Страховщику данный факт. В противном случае
страхование, предусмотренное заключенным договором, не распространяется на случаи последующих аналогичных повреждений.
- Предоставляется скидка за каждый год безубыточного страхования в размере 5%, но не более 15% суммарно.
 - договор купли-продажи
- договор дарения
Правоустанавливающие документы,
- регистрация в БТИ
 - свидетельство о регистрации строения
документы подтверждающие
- свидетельство о праве собственности
 - договор передачи в собственность
стоимость имущества
- разрешение на строительство
- членская книжка садового товарищества
№ Договора страхования в
предыдущем году
№ ________ от «__» ______20____г., Страховая компания _________________________
Настоящим подтверждается, что изложенные в данном Заявлении сведения являются достоверными, строения и имущество находятся в
нормальном состоянии, никакая существенная информация, относящаяся к объекту страхования, не была сокрыта или искажена.
Настоящее Заявление является неотъемлемой частью Договора страхования.
Страхователь __________________ /___________________________________________/
Подпись
ФИО
«______»_______________20___г.