Декларацию по Добровольному

FK-12_K2-4
Декларация о состоянии здоровья
GK 14_1
Стр. 1 из 2
От: 14.10.2004 г.
ДЕКЛАРАЦИЯ
о состоянии здоровья
1. Ф.И.О.
Страхователя
(Застрахованного)
2. Пол
• муж.
• жен.
• да
• нет
• да
• нет
• да
• нет
• да
• нет
3. Дата рождения
4. Имеются ли у Вас какие-либо
хронические заболевания?
Если «да», то укажите диагноз, как и где
проводилось лечение данных заболеваний
5. Имеете ли Вы или имели в прошлом
группу инвалидности?
Если «да», то:
а) какая группа инвалидности?
б) причина инвалидности
в) если имели в прошлом,
то укажите когда снята
6. Находитесь ли Вы под наблюдением
врача в настоящее время?
7. Находились ли Вы на стационарном
лечении за последние 5 лет?
Если «да», то а) сколько раз?
б) название стационара
Заключение
8. Проводились ли Вам какие-либо оперативные
вмешательства за последние 5 лет?
Если «да», то а) укажите причину операции
б) название медицинского учреждения
• да
• нет
9. Принимаете ли Вы какие-либо
лекарственные препараты в
настоящее время?
Если «да», то укажите какие
• да
• нет
10. Пользовались ли Вы когда-нибудь
или пользуетесь сейчас лекарственными
препаратами, обладающими
наркотическим действием?
11. Имелись ли или имеются сейчас
какие-либо расстройства со стороны:
11.1. Нервной системы:
а) расстройства слуха, зрения, речи
б) потеря кожной чувствительности
в) ослабление или полная потеря движений
______
• да
• нет
• да
• да
• нет
• нет
FK-12_K2-4
Декларация о состоянии здоровья
Стр. 2 из 2
От: 14.10.2004 г.
GK 14_1
в конечностях (временное или постоянное)
г) эпизоды судорог
11.2. Сердечно-сосудистой системы:
а) повышение артериального давления
б) боли, чувства давления и дискомфорта
в грудной клетке
в) изменение на электрокардиограмме
по заключению врача
11.3. Органов дыхания:
а) кашель
б) отдышка
в) приступы удушья
г) изменение при рентгенологическом и
флюорографическом исследовании органов
грудной клетки
11.4. Аллергические заболевания
11.5. Эндокринные заболевания
11.6. Психические расстройства
11.7. Заболевания позвоночника,
костей, суставов
12. Обеспокоены ли Вы состоянием
Вашего здоровья в настоящее время?
• да
• да
• нет
• нет
• да
• нет
• да
• нет
• да
• нет
• да
• да
• да
• нет
• нет
• нет
• да
• нет
• да
• да
• да
• нет
• нет
• нет
• да
• нет
• да
• нет
При выявлении хронического заболевания, не отмеченного в Декларации о состоянии
здоровья, но существовавшего до момента ее заполнения и известного Страхователю
(Застрахованному), НКЭИС «Узбекинвест» оставляет за собой право расторгнуть Договор
добровольного медицинского страхования.
Если при анализе Декларации о состоянии здоровья у эксперта возникнут вопросы о
состоянии Вашего здоровья, при согласии с Вашей стороны, может быть проведено обследование в
медицинском учреждении, сотрудничающим с НКЭИС »Узбекинвест», за Ваш счет.
«Я информирован и согласен с тем, что в случае предоставления мной в Декларации о
состоянии здоровья неверной информации или сокрытия данных о состоянии моего здоровья,
НКЭИС «Узбекинвест» вправе расторгнуть Договор добровольного медицинского страхования».
Подпись Страхователя (Застрахованного)
Дата «___«
200_ г.
РАЗРЕШЕНИЕ СТРАХОВАТЕЛЯ (ЗАСТРАХОВАННОГО)
Я, (Ф.И.О. Страхователя (Застрахованного))
, настоящим разрешаю администрации медицинского учреждения, имеющей информацию о
состоянии моего здоровья, диагнозе, проведенном лечении, предоставлять ее в случае
необходимости НКЭИС «Узбекинвест».
Я разрешаю НКЭИС «Узбекинвест» использовать эту информацию только для решения
вопросов, связанных со страхованием (оплатой предоставляемых мне медицинских услуг).
Подпись Страхователя (Застрахованного)
Дата «___«
200_ г.