анкета представителя клиента 3

АНКЕТА КЛИЕНТА – ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
1. Общие сведения о клиенте.
1.1.Организационно – правовая форма и полное
наименование
1.2. Сокращенное наименование (если имеется)
1.3. Наименование на иностранном языке (если
имеется)
1.4. Идентификационный номер налогоплательщика
- для резидента, идентификационный номер
налогоплательщика
или
код
иностранной
организации - для нерезидента (если имеются).
1.5. Государственный регистрационный номер
(ОГРН)
1.6. Дата государственной регистрации
1.7. Наименование регистрирующего органа
1.8. Место государственной регистрации
1.9. Адрес местонахождения
1.10. Величина зарегистрированного уставного
(складочного) капитала или уставного фонда,
имущества
1.11. Величина оплаченного уставного (складочного)
капитала или уставного фонда, имущества
1.12. Сведения о присутствии или отсутствии по
своему местонахождению юридического лица, его
постоянно действующего органа управления, иного
органа или лица, которые имеют право действовать
от имени юридического лица без доверенности
1.13. Номера контактных телефонов и факсов
1.14. Адрес электронной почты (если имеется)
1.15. Код ОКПО
1.16. Коды ОКВЭД с расшифровкой по видам
деятельности
2.
Сведения об учредителях клиента (с долей участия в капитале клиента более 25 %).
Наименование (для юридического лица)
ФИО (для физического лица)
ИНН (для юридического лица)
ИНН (если имеется) и / или реквизиты документа,
удостоверяющего личность: серия, номер, дата
выдачи, орган, выдавший документ, код
подразделения (если имеется) (для физического
лица)
3.
Сведения об органах управления клиента.
Структура органов управления
Общее собрание (указываются акционеры с долей
участия в капитале клиента более 25 %)
Совет директоров
Правление
Дирекция
Генеральный директор
Персональный состав
ФИО (для физического
лица)
ИНН (если имеется) и /
или реквизиты документа,
удостоверяющего
личность: серия, номер,
Президент
Директор
Председатель правления
4.
Сведения о лицензиях клиента.
Вид
5.
5.1.
дата выдачи, орган,
выдавший документ, код
подразделения (если
имеется) (для физического
лица)
Номер
Дата
выдачи
Кем выдана
Дата
начала
срока
действия
Сведения о представителях клиента:
Фамилия
Имя
Отчество (если имеется)
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания (проживания)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия, номер, дата
выдачи, орган, выдавший документ, код подразделения (если имеется)
Данные миграционной карты: номер, даты начала и окончания срока
пребывания
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или
без гражданства на пребывание (проживание) в РФ: серия (если имеется),
номер, дата начала и окончания срока действия права пребывания
(проживания)
ИНН (если имеется)
Номера контактных телефонов и факсов (если имеются)
6.
Сведения о выгодоприобретателях:
Наименование (для юридического лица)
ФИО (для физического лица, индивидуального предпринимателя)
ИНН (для юридического лица, индивидуального предпринимателя)
ИНН (если имеется), реквизиты документа, удостоверяющего личность:
серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ, код подразделения
(если имеется) (для физического лица)
7.
7.1.
Сведения о бенефициарных владельцах клиента:
Фамилия
Имя
Отчество (если имеется)
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания (проживания)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия, номер, дата
выдачи, орган, выдавший документ, код подразделения (если имеется)
Данные миграционной карты: номер, даты начала и окончания срока
Дата
окончания
срока
действия
Виды
лицензируемой
деятельности
пребывания
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или
без гражданства на пребывание (проживание) в РФ: серия (если имеется),
номер, дата начала и окончания срока действия права пребывания
(проживания)
ИНН (если имеется)
Номера контактных телефонов и факсов (если имеются)
Примечание:
8. Сведения о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений с
Банком.
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
расчетно-кассовое обслуживание
вклады (депозиты) юридических лиц
дистанционное банковское обслуживание
банковские карты
кредитование
внешне-экономическая деятельность
вложения денежных средств в векселя
инкассация
документарные операции (аккредитивы)
факторинговые услуги
аренда сейфовых ячеек
иное____________________________________________________________________
9.
Сведения о целях финансово – хозяйственной деятельности клиента.
9.1. Сведения о планируемых (текущих) операциях по счету за месяц.
Вид операции
Количество
операций
Сумма
руб.)
(тыс.
Операции по снятию денежных средств в наличной форме
□ зарплата
□ дивиденды
□ прочие выдачи (кассовый символ 53)
□ иное (указать)
Операции по внесению денежных средств в наличной форме
□ выручка от реализации товаров, работ, услуг (кассовые символы 2, 11)
□ займы и кредиты
□ иное (указать)
Операции, связанные с переводами денежных средств
□ оплата налогов и других платежей в бюджетную систему РФ
Операции, связанные с переводами денежных средств в рамках
внешнеторговой деятельности
9.2. Основные виды договоров (контрактов), расчеты по которым клиент осуществляет
(планирует осуществлять), и контрагенты по этим договорам.
№ п/п
Тип договора (контракта)
Наименование/ФИО
ИНН (при наличии)
контрагента,
10.
Сведения о финансовом положении клиента.
10.1.
Документы (сведения),
представленные клиентом
Бухгалтерский баланс
Отчет о финансовом
результате
Сведения, полученные на основании документа
Итог по разделу III «Капитал и резервы» (тыс. руб.)
Объем годовой выручки (тыс. руб.)
Прибыль (тыс. руб.)
Сумма
руб.)
договора
(тыс.
Убыток (тыс. руб.)
10.2.
Документы (сведения),
представленные клиентом
Годовая налоговая декларация
Сведения, полученные на основании документа
Сумма дохода (тыс. руб.)
Сумма уплаченного налога (тыс. руб.)
Квартальная налоговая
декларация
I квартал
II квартал
III квартал
IV квартал
Сумма дохода (тыс. руб.)
Сумма уплаченного налога (тыс. руб.)
10.3.
Документы (сведения),
представленные клиентом
Аудиторское заключение на
годовой отчет за прошедший
год
Сведения, полученные на основании документа
Отчетность подтверждена
Отчетность подтверждена частично
Отчетность не подтверждена
10.4.
Документы (сведения),
представленные клиентом
Справка об исполнении
налогоплательщиком
(плательщиком сборов,
налоговым агентом)
обязанности по уплате
налогов, сборов, пеней,
штрафов, выданная
налоговым органом
Сведения, полученные на основании документа
Просроченная задолженность имеется
Просроченная задолженность отсутствует
10.5.
Документы (сведения),
представленные клиентом
Сведения о
наличии/отсутствии в
отношении клиента
производства по делу о
несостоятельности
(банкротстве)
Сведения о вступивших в
силу решениях судебных
органов о признании клиента
несостоятельным (банкротом)
Сведения о проведении
процедур ликвидации по
состоянию на дату
представления документов в
Банк
Сведения, полученные на основании документа
Производство имеется
Производство отсутствует
Решение (решения) имеется (имеются)
Решение (решения) отсутствует (отсутствуют)
Процедуры ведутся
Процедуры отсутствуют
10.6.
Документы (сведения),
Сведения, полученные на основании документа
представленные клиентом
Данные о рейтинге клиента,
размещенные в сети
«Интернет» на сайтах
рейтинговых агентств
11.
«Standard & Poor's»
«Fitch-Ratings»
«Moody's Investors Service»
Иные международные рейтинговые
агентства (указать какие)
Национальные рейтинговые агентства
(указать какие)
Сведения о деловой репутации клиента.
Источник
Отзывы других клиентов Банка, имеющих с клиентом
деловые отношения
Отзывы от других кредитных организаций, в которых
клиент ранее находился на обслуживании
Иные источники (указать какие)
Оценка деловой репутации
Позитивная / Негативная
Позитивная / Негативная
Позитивная / Негативная
Сведения отсутствуют
12.
Сведения о степени (уровне) риска
Оценка уровня риска клиента
Обоснование оценки уровня риска клиента
13.
Работник, открывший счет.
Фамилия, имя, отчество (полностью)
Должность
14.
Работник, утвердивший открытие счета.
Фамилия, имя, отчество (полностью)
Должность
15.
Дата начала отношений с клиентом (дата открытия
первого банковского счета (вклада))
16.
Дата заполнения анкеты
17.
Дата обновления анкеты
Работник подразделения
______________20___г.
(должность)
Руководитель подразделения
______________20___г.
(Должностное лицо)
_________________
(подпись)
_________________
(подпись)
___________________
(расшифровка подписи)
(дата)
___________________
(расшифровка подписи)
(дата)
АНКЕТА КЛИЕНТА – ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ1
1.
Общие сведения о клиенте
1.1. Фамилия, имя и (если имеется) отчество
1.2. Дата рождения
1.3. Место рождения
1.4. Гражданство
1.5. Адрес места жительства (регистрации) или места
пребывания
1.6. Почтовый адрес
1.7. Реквизиты документа, удостоверяющего личность для
граждан РФ: серия, номер документа, орган, выдавший
документ, дата выдачи документа, код подразделения (если
имеется)
1.8. Реквизиты документа, удостоверяющего личность
иностранного гражданина / лица без гражданства / беженца
1.9. Данные миграционной карты: номер карты, даты начала
и окончания срока пребывания
1.10.
Данные
документа,
подтверждающего
право
иностранного гражданина или без гражданства на
пребывание (проживание) в РФ: серия (если имеется) и номер
документа, дата начала и окончания срока действия права
пребывания (проживания)
1.11. Идентификационный номер налогоплательщика
1.12. Государственный регистрационный номер (ОГРН)
1.13. Сведения о регистрации в качестве ИП: дата
регистрации, наименование регистрирующего органа, место
регистрации.
1.14. Номера контактных телефонов и факсов
1.15. Адрес электронной почты (если имеется)
2. Сведения о лицензиях
Вид
Номер
Дата
выдачи
Кем выдана
Дата
начала
срока
действия
Дата
окончания
срока
действия
Виды
лицензируемой
деятельности
3. Сведения о представителях клиента:
3.1.
Фамилия
Имя
Отчество (если имеется)
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания (проживания)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия, номер, дата
выдачи, орган, выдавший документ, код подразделения (если имеется)
Данные миграционной карты: номер, даты начала и окончания срока
пребывания
Данная форма анкеты применяется в том числе к физическим лицам, занимающимся в установленном
законодательством Российской Федерации порядке частной практикой
1
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или без
гражданства на пребывание (проживание) в РФ: серия (если имеется), номер, дата
начала и окончания срока действия права пребывания (проживания)
ИНН (если имеется)
Номера контактных телефонов и факсов (если имеются)
Сведения о выгодоприобретателях:
4.
Наименование (для юридического лица)
ФИО (для физического лица, индивидуального предпринимателя)
ИНН (для юридического лица, индивидуального предпринимателя)
ИНН (если имеется), реквизиты документа, удостоверяющего личность:
серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ, код подразделения
(если имеется) (для физического лица)
Сведения о бенефициарных владельцах клиента:
5.
5.1.
Фамилия
Имя
Отчество (если имеется)
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания (проживания)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия, номер, дата
выдачи, орган, выдавший документ, код подразделения (если имеется)
Данные миграционной карты: номер, даты начала и окончания срока
пребывания
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или без
гражданства на пребывание (проживание) в РФ: серия (если имеется), номер, дата
начала и окончания срока действия права пребывания (проживания)
ИНН (если имеется)
Номера контактных телефонов и факсов (если имеются)
Примечание:
6.
Сведения о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений с
Банком.
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
расчетно-кассовое обслуживание
вклады (депозиты) юридических лиц
дистанционное банковское обслуживание
банковские карты
кредитование
внешне-экономическая деятельность
вложения денежных средств в векселя
инкассация
документарные операции (аккредитивы)
факторинговые услуги
аренда сейфовых ячеек
иное____________________________________________________________________
7. Сведения о целях финансово – хозяйственной деятельности клиента.
7.1. Сведения о планируемых (текущих) операциях по счету за месяц.
Вид операции
Операции по снятию денежных средств в наличной форме
Количество
операций
Сумма
руб.)
(тыс.
□ зарплата
□ дивиденды
□ прочие выдачи
□ иное (указать)
Операции по внесению денежных средств в наличной форме
□ выручка от реализации товаров, работ, услуг (кассовые символы 2, 11)
□ займы и кредиты
□ иное (указать)
Операции, связанные с переводами денежных средств
□ оплата налогов и других платежей в бюджетную систему РФ
Операции, связанные с переводами денежных средств в рамках
внешнеторговой деятельности
7.2. Основные виды договоров (контрактов), расчеты по которым клиент осуществляет
(планирует осуществлять), и контрагенты по этим договорам.
№ п/п
Тип договора (контракта)
Наименование/ФИО
ИНН (при наличии)
контрагента,
8. Сведения о финансовом положении клиента.
8.1.
Документы (сведения),
представленные клиентом
Бухгалтерский баланс
Отчет о финансовом результате
Сведения, полученные на основании документа
Итог по разделу III «Капитал и резервы» (тыс. руб.)
Объем годовой выручки (тыс. руб.)
Прибыль (тыс. руб.)
Убыток (тыс. руб.)
8.2.
Документы (сведения),
представленные клиентом
Годовая налоговая декларация
Квартальная налоговая
декларация
I квартал
II квартал
III квартал
IV квартал
Сведения, полученные на основании документа
Сумма дохода (тыс. руб.)
Сумма уплаченного налога (тыс. руб.)
Сумма дохода (тыс. руб.)
Сумма уплаченного налога (тыс. руб.)
8.3.
Документы (сведения),
представленные клиентом
Аудиторское заключение на
годовой отчет за прошедший
год
Сведения, полученные на основании документа
Отчетность подтверждена
Отчетность подтверждена частично
Отчетность не подтверждена
8.4.
Документы (сведения),
представленные клиентом
Сведения, полученные на основании документа
Справка об исполнении
налогоплательщиком
(плательщиком сборов,
налоговым агентом) обязанности
по уплате налогов, сборов, пеней,
штрафов, выданная налоговым
органом
Просроченная задолженность имеется
Просроченная задолженность отсутствует
8.5.
Документы (сведения),
Сведения, полученные на основании документа
Сумма
руб.)
договора
(тыс.
представленные клиентом
Сведения о наличии/отсутствии в
отношении клиента производства
по делу о несостоятельности
(банкротстве)
Производство имеется
Производство отсутствует
Сведения о вступивших в силу
решениях судебных органов о
признании клиента
несостоятельным (банкротом)
Сведения о проведении процедур
ликвидации по состоянию на дату
представления документов в Банк
Решение (решения) имеется (имеются)
Решение (решения) отсутствует (отсутствуют)
Процедуры ведутся
Процедуры отсутствуют
8.6.
Документы (сведения),
представленные клиентом
Данные о рейтинге клиента,
размещенные в сети
«Интернет» на сайтах
рейтинговых агентств
9.
Сведения, полученные на основании документа
Сведения о деловой репутации клиента.
Источник
Отзывы других клиентов Банка, имеющих с клиентом
деловые отношения
Отзывы от других кредитных организаций, в которых
клиент ранее находился на обслуживании
Иные источники (указать какие)
Оценка деловой репутации
Позитивная / Негативная
Позитивная / Негативная
Позитивная / Негативная
Сведения отсутствуют
10.
Сведения о степени (уровне) риска
Оценка уровня риска клиента
Обоснование оценки уровня риска клиента
11.
Работник, открывший счет.
Фамилия, имя, отчество (полностью)
Должность
12.
Работник, утвердивший открытие счета.
Фамилия, имя, отчество (полностью)
Должность
13. Дата начала отношений с клиентом (дата открытия
первого банковского счета (вклада))
14. Дата заполнения анкеты
15. Дата обновления анкеты
Работник подразделения
______________20___г.
(должность)
Руководитель подразделения
______________20___г.
(Должностное лицо)
_________________
(подпись)
_________________
(подпись)
___________________
(расшифровка подписи)
(дата)
___________________
(расшифровка подписи)
(дата)
АНКЕТА КЛИЕНТА – КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
Фирменное полное официальное наименование
Сокращенное наименование
Наименование на иностранном языке
Организационно-правовая форма
Основной государственный регистрационный номер
Дата государственной регистрации
Место государственной регистрации
Наименование регистрирующего органа
Виды лицензии на осуществление деятельности
Номер лицензии
Дата выдачи лицензии
Кем выдана лицензия
Адрес места нахождения
Номера контактных телефонов и факсов
Адрес электронной почты
Банковский идентификационный код
Идентификационный номер налогоплательщика
Коды форм федерального государственного статистического
наблюдения
Сведения об учредителях, лицах, которые имеют право давать
обязательные для банка указания либо иным образом имеют
возможность определять его действия, в том числе сведения об
основном обществе или преобладающем участвующем
обществе (для дочерних или зависимых обществ), холдинговой
или финансово-промышленной группе.
Сведения об органах кредитной организации (структура и
персональный
состав
органов
управления
кредитной
организации).
Сведения о величине зарегистрированного и оплаченного
уставного капитала.
Сведения о присутствии или отсутствии по своему
местонахождению постоянно действующего органа управления,
иного органа или лица, которые имеют право действовать от
имени кредитной организации без доверенности.
Обособленные подразделения.
Основные контрагенты, партнеры, банки-корреспонденты.
Сведения о целях установления и предполагаемом характере
деловых отношений с Банком, сведения о целях финансовохозяйственной деятельности
Сведения (документы) о финансовом положении
Сведения о деловой репутации
Сведения о представителе (лях):
Сведения о выгодоприобретателе (лях):
Сведения о бенефициарном владельце (цах)
Сведения о результате принятых мер по идентификации
бенефициарного владельца клиента.
Решение о признании физического лица бенефициарным
владельцем (включая обоснование принятого решения)
Ф.И.О.(полностью) и должность работника, утвердившего
открытие счета
Ф.И.О.(полностью) и должность работника, заполнившего анкету
Дата начала отношений с клиентом (дата открытия
корреспондентского счета).
Дата заполнения анкеты.
Дата обновления анкеты.
Руководитель
кредитной организации _______________________________
__________
( должность, фамилия И.О.)
________20___г.
(подпись)
(дата)
М.П.
Работник подразделения
(должность)
Руководитель подразделения
(Должностное лицо)
_______________
(подпись)
________________
(подпись)
________________
(расшифровка подписи)
________________
(расшифровка подписи)
______________ 20___г.
(дата)
______________ 20___г.
(дата)
АНКЕТА ПРЕДСТАВИТЕЛЯ КЛИЕНТА2 / БЕНЕФИЦИАРНОГО
ВЛАДЕЛЬЦА
(нужное подчеркнуть)
Фамилия, имя и (если имеется) отчество
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Место жительства (регистрации) или места пребывания, а также почтовый
адрес (для ИП)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия и
номер, орган, выдавший документ, дата выдачи документа, код
подразделения - если имеется)
Данные миграционной карты: номер карты, дата начала срока пребывания и
дата окончания срока пребывания
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или
лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской
Федерации: серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока
действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия
права пребывания (проживания).
Сведения о свидетельстве о регистрации в качестве индивидуального
предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей) (номер
свидетельства, дата)
Идентификационный номер налогоплательщика (при его наличии)
Номера контактных телефонов и факсов (если имеются)
Дата первичного заполнения анкеты
Дата обновления анкеты
Данный раздел заполняется в отношении бенефициарного владельца
Принадлежность бенефициарного владельца к ПДЛ, к лицам связанным с ПДЛ:
- Иностранное публичное должностное лицо;
- Международное публичное должностное лицо;
- Публичное должностное лицо Российской Федерации
□
□
□
Подписанием настоящего документа клиент/представитель выражает согласие на осуществление Банком обработки
(сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание,
блокирование, удаление и уничтожение, а также распространение и передачу), в том числе с использованием средств
автоматизации, своих персональных данных, указанных в настоящем документе, в соответствии с требованиями
Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». Указанные клиентом/представителем
персональные данные предоставляются с целью установления сведений, требуемых в соответствии с Федеральным
Законом от 07.08.2001 № 115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным
путем, и финансированию терроризма». Настоящее согласие может быть отозвано клиентом/представителем путем
направления Банку письменного уведомления, подписанного клиентом.
Клиент/представитель
_________________________
__________________
( должность, Фамилия И.О. руководителя юридического лица/
Фамилия И.О. клиента –физического лица)
_________20___г.
(подпись)
(дата)
М.П.
(при наличии)
Работник подразделения 51
(должность)
Руководитель подразделения 51
(Должностное лицо)
2
______________
(подпись)
______________
(подпись)
________________
(расшифровка подписи)
_________________
(расшифровка подписи)
Данная анкета оформляется в случае если представителем клиента является физическое лицо
______________20___г.
(дата)
______________ 20___г.
(дата)
АНКЕТА ПРЕДСТАВИТЕЛЯ КЛИЕНТА3
_____________________________________________________________
наименование юридического лица, ИНН
Полное, а также (если имеется) сокращенное наименование и
наименование на иностранном языке
Организационно-правовая форма
Идентификационный номер налогоплательщика; код иностранной
организации для нерезидента (если имеется)
Сведения о государственной регистрации: дата, номер,
наименование регистрирующего органа, место регистрации
Адрес места нахождения
Сведения о лицензии на право осуществления деятельности,
подлежащей лицензированию: вид, номер, дата выдачи лицензии;
кем выдана; срок действия; перечень видов лицензируемой
деятельности
Банковский идентификационный код – для кредитных организаций –
резидентов
Сведения об органах юридического лица (структура, сведения об
единоличном исполнительном органе юридического лица)
Коды форм федерального государственного статистического
наблюдения (ОКПО, ОКВЭД)
Сведения о величине зарегистрированного и оплаченного уставного
капитала или величине уставного фонда, имущества
Сведения
о
присутствии
или
отсутствии
по
своему
местонахождению юридического лица, его постоянно действующего
органа управления, иного органа или лица, имеющего право
действовать от имени юридического лица без доверенности
Номера контактных телефонов и факсов
Дата первичного заполнения анкеты
Дата обновления анкеты
Клиент/представитель
________________________
__________________
( должность, фамилия И.О. руководителя юридического лица/
клиента –физического лица)
_________20___г.
(подпись)
(дата)
М.П.
(при наличии)
Работник подразделения
(должность)
Руководитель подразделения
(Должностное лицо)
3
_____________
(подпись)
______________
(подпись)
_________________
______________20___г.
(расшифровка подписи)
_________________
(дата)
______________ 20___г.
(расшифровка подписи)
Данная анкета оформляется в случае если представителем клиента является юридическое лицо
(дата)
АНКЕТА ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ
_____________________________________________________________________________
(наименование клиента – юридического лица, ФИО клиента – физического лица, ИНН (при наличии))
Настоящие сведения о выгодоприобретателе получены:
□ –до приема клиента на обслуживание (до заключения договора на соответствующий вид банковского
обслуживания);
□ – при совершении операции от «______» _____________20___г. на сумму __________________;
□ – при обновлении информации о выгодоприобретателе;
Сведения об основаниях, свидетельствующих о том, что клиент действует к выгоде другого лица
□ Агентский договор
Номер / дата договора
□ Договор комиссии
□ Договор поручения
□ Договор доверительного управления
□ Иное (указать)
Тип выгодоприобретателя
□ Юридическое лицо
□ Физическое лицо
□ Индивидуальный предприниматель
Сведения о выгодоприобретателе - юридическом лице
Полное, а также (если имеется) сокращенное
наименование и наименование на иностранном языке,
организационно-правовая форма
Идентификационный номер налогоплательщика; код
иностранной организации для нерезидента (если
имеется)
Сведения о государственной регистрации: дата, номер,
наименование регистрирующего органа, место
регистрации
Адрес места нахождения
Сведения о лицензии на право осуществления
деятельности, подлежащей лицензированию: вид,
номер, дата выдачи, кем выдана, срок действия,
перечень видов лицензируемой деятельности
Банковский идентификационный код - для кредитных
организаций - резидентов
Сведения об органах юридического лица (структура и
персональный состав органов управления)
Сведения о величине зарегистрированного и
оплаченного уставного капитала или величине
уставного фонда, имущества
Сведения о присутствии или отсутствии по своему
местонахождению юридического лица, его постоянно
действующего органа управления, иного органа или
лица, имеющего право действовать от имени
юридического лица без доверенности
Номера контактных телефонов и факсов
Дата первичного заполнения анкеты
Дата обновления анкеты
Сведения о выгодоприобретателе – физическом лице
Фамилия, имя и (если имеется) отчество
Дата рождения
Место рождения
Гражданство (подданство)
Место жительства (регистрации) или места пребывания
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
(наименование, серия и номер, орган, выдавший
документ, дата выдачи документа, код подразделения если имеется)
Данные миграционной карты: номер карты, дата начала
срока пребывания и дата окончания срока пребывания;
Данные
документа,
подтверждающего
право
иностранного гражданина или лица без гражданства на
пребывание (проживание) в Российской Федерации:
серия (если имеется) и номер документа, дата начала
срока действия права пребывания (проживания), дата
окончания срока действия права пребывания
(проживания).
Идентификационный номер налогоплательщика (при
его наличии)
Номера контактных телефонов/ факса
Дополнительные сведения о выгодоприобретателе - физическом лице – индивидуальном предпринимателе
Сведения о регистрации в качестве индивидуального
предпринимателя: номер свидетельства, дата и место
выдачи, орган, выдавший свидетельство, срок, на
который выдано свидетельство
Вид предпринимательской деятельности (в том числе
производимые товары,
выполняемые работы,
оказываемые услуги)
Сведения о наличии лицензий (разрешений) на
осуществление определенного вида деятельности или
операций, номер лицензии (разрешения), когда, кем и
на осуществление какого вида деятельности (операции)
выдана
Почтовый адрес
Дата первичного заполнения анкеты
Дата обновления анкеты
Клиент ____________________________________
__________________
( должность, фамилия И.О. руководителя юридического лица/
клиента –физического лица)
(подпись)
_________20___г.
(дата)
М.П.
(при наличии)
Работник подразделения
(должность)
Руководитель подразделения
(Должностное лицо)
_________________
(подпись)
_________________
(подпись)
___________________
(расшифровка подписи)
___________________
(расшифровка подписи)
______________ 20___г.
(дата)
______________ 20___г.
(дата)
АНКЕТА ПУБЛИЧНОГО ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА
(Фамилия, имя и (если имеется) отчество / Surname, First name(s))

Отметьте нужное / Mark what you choose
1.

Являетесь ли Вы ИПДЛ (иностранным публичным должностным лицом)? / Are you a Foreign
PEP?
Нет/No

Да/Yes
Укажите:
Страна / Country:
Должность / Job title:
2.

Являетесь ли Вы МПДЛ (должностным лицом публичной международной организации?) /
Are you a Person who is or has been entrusted with a prominent function by a public international
organization?
Нет/No

Да/Yes
Укажите:
Страна / Country:
Должность / Job title:
3.
Являетесь ли Вы РПДЛ (Публичным должностным лицом Российской Федерации)? / Are you
a Russian PEP?
Нет/No

Да/Yes
Укажите:
Должность / Job title:
4.
Состоите ли Вы в родстве с ПДЛ? / Are you a close relative of PEP(s)?
Нет/No

Да/Yes
Укажите:
Ф.И.О. / Surname, First name(s)


Степень родства / Indicate your relationship to this person
Страна / Country
Должность / Job title
5.

Являетесь ли Вы представителем ПДЛ? / Are you going to perform any banking operations on
behalf of PEP(s)?
Нет/No

Да/Yes
Укажите:
Ф.И.О. / Surname, First name(s)
Страна / Country
Должность / Job title
6.
Основные источники Ваших доходов? / What are you main income sources?

Заработная плата / Salary (wages)

Пенсия / Pension

Доходы от предпринимательской деятельности / Income from business

Наследство / Inheritance

Процентный доход по вкладам и ценным бумагам, дивиденды / Interest on deposits, shares
and bonds, dividends

Личные сбережения / Personal savings

Прочие доходы (укажите) / Others (specify)
7.
Поясните необходимость наличия счета на территории Российской Федерации (для
нерезидентов). / Explain the need to have accounts on the territory of the Russian Federation (only
for non-residents).
Подпись / Signature
Дата заполнения / Date
Работник подразделения
_________________
(должность)
Руководитель подразделения
(подпись)
_________________
(Должностное лицо)

(подпись)
___________________
(расшифровка подписи)
___________________
(расшифровка подписи)
______________ 20___г.
(дата)
______________ 20___г.
(дата)
РЕШЕНИЕ
о принятии / непринятии на обслуживание публичного должностного лица
Принять на обслуживание
Ф.И.О. ПДЛ


Не принимать на обслуживание
Продолжить обслуживание
____________________________
_________________ _________________
(Лицо, уполномоченного принимать решения)
(подпись)
(Фамилия И.О)
___________
(дата)