Анкета-опрос

АНКЕТА-ОПРОС
1)
Наименование организации
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2)
Укажите цель установления деловых отношений с ПАО «МТС-Банк»:
 проведение расчетов в рублях,
 проведение расчетов в валюте;
 получение кредитов;
 размещение свободных денежных средств во вклады (депозиты)
 проведение операций с ценными бумагами;
 получение поручительств и банковских гарантий;
 иное,
укажите____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3)
Укажите предполагаемый характер деловых отношений с ПАО «МТСБанк»:

Краткосрочные отношения

Долгосрочные отношения

Разовая услуга
4)
Укажите является ли Ваша организация:

органом государственной власти, иными государственными органами,
органами местного самоуправления, учреждениями, находящимися в их ведении,
государственными внебюджетными фондами, государственными корпорациями
или организациями, в которых Российская Федерация, субъекты Российской
Федерации либо муниципальные образования имеют более 50 процентов акций
(долей) в капитале;

международной
организацией,
иностранным
государством
или
административно-территориальной
единицей
иностранных
государств,
обладающими самостоятельной правоспособностью;

эмитентом ценных бумаг, допущенных к организованным торгам, которые
раскрывают информацию в соответствии с законодательством Российской
Федерации о ценных бумагах;

Никем из выше перечисленных не является.
5)
В случае, если ваша организация не относится к организациям,
перечисленным в 4 пункте, укажите бенефициарных владельцев*
(бенефициарный владелец - физическое лицо, которое в конечном счете прямо или
косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25
процентов в капитале) клиентом - юридическим лицом либо имеет возможность
контролировать действия клиента) организации, с указанием доли участия (в
процентах) в капитале
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
*) В соответствии с пунктом 14 статьи 7 Федерального закона от 07.01.2001 № 115-ФЗ «О противодействии легализации
(отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма» Клиенты обязаны предоставлять в Банк
информацию, необходимую для исполнения требований Федерального закона № 115-ФЗ, включая информацию о своих
выгодоприобретателях и бенефициарных владельцах.
В случае, если в результате принятия предусмотренных Федеральным законом № 115-ФЗ мер по идентификации бенефициарных
владельцев бенефициарный владелец не выявлен, бенефициарным владельцем может быть признан единоличный исполнительный орган
клиента.
6)
Укажите схематично структуру собственности Вашей компании с
указанием % доли владения до бенефициарного владельца (при наличии
собственников- физических лиц, прямо или косвенно владеющих 10 и более
процентами акций (долей) в уставном капитале вашей организации, ответ на
вопрос № 42 является обязательным) :
Укажите каким образом бенефициарный владелец связан с вашей
организацией:

Владеет акциями

является участником/учредителем/собственником

другое указать подробно
______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
7)
Укажите следующие сведения в отношении бенефициарных владельцев:
Фамилия, имя и (если иное не вытекает из закона или
национального обычая) отчество
Гражданство
Адрес места жительства (регистрации)
Адрес места пребывания (фактического проживания).
Дата и место рождения
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия и номер
документа, дата выдачи документа, наименование органа,
выдавшего документ, и код подразделения (если имеется)
Данные миграционной карты: номер карты, дата начала срока
пребывания и дата окончания срока пребывания
Данные документа, подтверждающего право иностранного
гражданина или лица без гражданства на пребывание
(проживание) в Российской Федерации: серия (если имеется) и
номер документа, дата начала срока действия права пребывания
(проживания), дата окончания срока действия права пребывания
(проживания) (Виза, вид на жительство, разрешение на
временное проживание, иной документ, подтверждающий в
соответствии с законодательством РФ право иностранного
гражданина на пребывание (проживание) в РФ
Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)
8)
Указывается: « не
принадлежит/ принадлежит»
в зависимости от занимаемой
должности бенефициара и
родственных связей
бенефициара
Принадлежность к ИПДЛ/Принадлежность к ПДЛ1
Принадлежность к родственникам ИПДЛ/Принадлежность к
родственникам ПДЛ
В случае если ваша организация не предоставляет сведения о бенефициарном
владельце, укажите объективную причину:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
1 В соответствии с Положением Банка России 375-П Банк обязан установить принадлежность бенефициара к
иностранному публичному должностному лицу (ИПДЛ), должностному лицу публичных международных организаций,
а также лицам, замещающих (занимающих) государственные должности Российской Федерации, должности членов
Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы,
назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или
Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных
корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные
в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации (ПДЛ);
9)
Имеет ли Ваша организация выгодоприобретателей?
(выгодоприобретатель - лицо, к выгоде которого действует клиент, в том числе на
основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного
управления, при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом)

да (в случае положительного ответа, необходимо заполнить анкету
выгодоприобретателя по форме приложений 1 а/ 1б/ 1 в, либо предоставить
расписку по форме приложения 1 с)

нет
10)
Кто и с какого времени входит в состав руководства организации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Укажите сведения о величине зарегистрированного и оплаченного
уставного (складочного) капитала или величине уставного фонда, имущества:
_________________________________________________________________________
12)
Укажите основные направления деятельности организации:
___________________________________________________________________________
11)
13)
Доля участия нерезидетов в уставном капитале организацииюридического лица______%
14)
Укажите
организации:




цель
финансового-хозяйственной
и суммах операций по
Укажите предполагаемый средний ежемесячный
организации по банковскому счету в ПАО «МТС-Банк»

до 1 млн. руб;

от 1 млн. до 10 млн.руб;

от 10 млн. до 100 млн. руб;

свыше 100 млн. руб.
16)
Вашей
получение прибыли;
реализация общественных проектов;
благотоворительность;
Иное,
укажите________________________________________________________
Укажите сведения о планируемом количестве
счету в течении определенного периода:
за неделю:_________________________
за месяц: __________________________
за год: _____________________________
15)
деятельностий
оборот
Вашей
Укажите планируемое количество и суммы операций, связанных со
снятием наличных денежных средств за:
неделю:_________________________
месяц: __________________________
год: _____________________________
17)
Укажите планируемое количество и суммы операций, связанных с
переводами денежных средств в рамках внешнеторговой деятельности за:
неделю:_________________________
месяц: __________________________
год: _____________________________
18)
Ежемесячно планируется получать с банковского счета в ПАО «МТСБанк» денежных средств в наличной форме:

до 500 тыс. руб;

от 500 тыс. до 1 млн. руб;

от 1 млн. до 10 млн. руб;

свыше 10 млн. руб.
20)
Укажите виды договоров (контрактов), расчеты по которым собирается
осуществлять Ваша организация через ПАО «МТС-Банк»:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________
19)
21)


Работает ли (планирует ли работу) организация по экспорту/импорту
да
нет
Планирует ли Ваша организацияя осуществлять перевод денежных
средств на счета лиц-нерезидентов, не являющихся резидентами Республики
Беларусь или Республики Казахстан и действующих в своих интересах или по
поручению третьих (далее – контрагенты-нерезиденты), по заключенным с
такими
контрагентами-нерезидентами
внешнеторговым
договорам
(контрактам), по которым ввоз товаров, ранее приобретенных у резидентов
Республики Беларусь или Республики Казахстан, при этом в качестве
подтверждающих документов представлять товарно-транспортные накладные
(товарно-сопроводительные документы), оформленные грузоотправителями
Республики Беларусь или Республики Казахстан?

да

нет
22)
23)
Выручка Вашей организации (руб):
предыдущего хозяйственного года: _______________________________________________
текущего хозяйственного года (планируемая): _____________________________________
будущего хозяйственного года (планируемая):____________________________________
24)


25)
Среднемесячный фонд оплаты труда:
до 1 млн. руб;
свыше 1 млн. руб.
Штатная
численность
____________________________
работников
организации:
Основные партнеры (контрагенты) указать от 1-го до 3-х партнеров, с
кем заключены долгосрочные договоры, либо регулярно заключаются новые
договоры:
поставщики: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
посредники: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
перевозчики: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
консультанты: _______________________________________________________________
поставщики, с которыми заключены договору об осуществлении деятельности по приему
платежей физических лиц ______________________________________________________
Другие (указать роль в сотрудничестве): __________________________________________
26)
Укажите основных планируемых плательщиков и получателей по
операциям с денежными средствами, находящимися на счете:
Плательщики ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Получатели ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
27)
Укажите финансовое положение Вашей организации:
28)



За истекший отчетный период получена прибыль в размере ____________________;
За истекший отчетный период получен убыток в размере ______________________;
Иное ___________________________________________________________________;
Дополнительно прикладываются: копии годовой бухгалтерской отчетности
(бухгалтерский баланс, отчет о финансовом результате), и (или) копии годовой (либо
квартальной) налоговой декларации с отметками налогового органа об их принятии или
без такой отметки с приложением либо копии квитанции об отправке заказного письма с
описью вложения (при направлении по почте), либо копии подтверждения отправки на
бумажных носителях (при передаче в электронном виде); и (или) копия аудиторского
заключения на годовой отчет за прошедший год, в котором подтверждаются
достоверность финансовой (бухгалтерской) отчетности и соответствие порядка ведения
бухгалтерского учета законодательству Российской Федерации; и (или) справка об
исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом)
обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым органом; и
(или) сведения об отсутствии в отношении юридического лица производства по делу о
несостоятельности (банкротстве), вступивших в силу решений судебных органов о
признании его несостоятельным (банкротом), проведения процедур ликвидации по
состоянию на дату представления документов в кредитную организацию; и (или) сведения
об отсутствии фактов неисполнения юридическим лицом своих денежных обязательств по
причине отсутствия денежных средств на банковских счетах; и (или) данные о рейтинге
юридического лица, размещенные в сети "Интернет" на сайтах международных
рейтинговых агентств ("Standard & Poor's", "Fitch-Ratings", "Moody's Investors Service" и
другие)
и
национальных
рейтинговых
агентств).2
Если клиентом является юридическое лицо, период деятельности которого не превышает 3 месяца со дня
его регистрации, либо юридическое лицо, являющееся нерезидентом РФ, то с данных клиентов необходимо
2
29)
Охарактеризуйте деловую репутацию Вашей организации:

Положительная, укажите кратко основные показатели
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Отрицательная, укажите кратко основные показатели
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Дополнительно прикладываются отзывы о Вашей организации (в произвольной
письменной форме при возможности получения) других клиентов ПАО «МТС-Банк»,
имеющих деловые отношения с Вашей организацией; и (или) отзывы (в произвольной
письменной форме при возможности получения) от других кредитных организаций, в
которых Ваша организация ранее находилась на обслуживании, с информацией этих
кредитных организаций об оценке Вашей деловой репутации.
30)
31)
32)






Является ли Ваша организация банковским платежным агентом?
да
нет
Является ли Ваша организация платежным агентом?
да
нет
Является ли Ваша организация оператором по приему платежей?
да
нет
В случае если организация является платежным агентом, банковским
платежным агентом:
указать номер счета 40821_____________________________________________________,
в случае отсутствия открытого счета 40821, указать причину отсутствия открытого счета
40821
_____________________________________________________________________________
34)
В случае если Ваша организация является оператором по приему
платежей, указать реквизиты документа, подтверждающего факт постановки на
учет
в
Росфинмониторинге________________________________________________________
33)
35)


Имеет ли организация счета в других кредитных учреждениях:
да
нет
Имелись ли случаи отказа в открытии счетов организации в других
36)
банках:
брать соглашение о намерениях в свободной форме, в котором клиент гарантирует Банку предоставить
документы, подтверждающие финансовое положение после первой отчетной даты, гарантировать, что
деятельность клиента не будет нарушать требования законодательства Российской Федерации и не будет
связана с легализацией доходов, полученных преступным путем и финансированием терроризма

да, указать причину отказа
_____________________________________________________________________

нет
37)
Почему организация намерена открыть счет именно в ПАО «МТСБанке»

удобное для организации территориальное расположение Банка

приемлемые для организации тарифы

отличная деловая репутация Банка

отказ в обслуживании в других кредитных отрагизациях

иное, указать
____________________________________________________________
38)
Имеет ли организация намерение поддерживать с Банком долгосрочные
отношения:

да

нет
39)
40)


Намерения организации в отношении сотрудничества с Банком:
получать комплексное обслуживание
совершать отдельные разовые операции и сделки
Когда и кем проводилась аудиторская и (или) налоговая проверка
организации в последний раз:
_______________________________________________________________
Дополнительно прикладываются: копия аудиторского заключения на годовой отчет
за прошедший год, в котором подтверждаются достоверность финансовой
(бухгалтерской) отчетности и соответствие порядка ведения бухгалтерского учета
законодательству Российской Федерации.
Укажите когда в последний раз были внесены изменения в
учредительные документы вашей организации : «______» ______________ 20__г.
Предоставлялись ли в Банк сведения об изменении учредительных документов?

да

нет
42)
В рамках выполнения требований закона США FATCA (Foreign Account
Tax Compliance Act / Закон о налогообложении иностранных счетов) и
Федерального закона № 173-ФЗ "Об особенностях осуществления финансовых
операций с иностранными гражданами и юридическими лицами, о внесении
изменений в Кодекс Российской Федерации об административных
правонарушениях и признании утратившими силу отдельных положений
законодательных актов Российской Федерации" подтвердите либо опровергните
следующую информацию по вашей организации3
41)
№
Признак
п/п
42.1 Страна учреждения/ регистрации является США?
42.2 Имеется ли присвоенный код иностранной организации (КИО) в
3
Да/Нет


да
нет

да
Данный пункт не заполняется индивидуальными предпринимателями, адвокатами, нотариусами,
лицами, занимающимися в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной
практикой

нет


да
нет
42.4 Страна налогового резидентства вашей организации США?


да
нет
42.5 Наличие единственного контактного номера телефона в США


да
нет

Да

нет
США? В случае положительного ответа укажите номер КИО.
№ КИО
42.3 Наличие адреса местонахождения и/ или почтового адреса в
США? В случае положительного ответа укажите адрес
Адрес в США
(начинается с +1 или 001)? В случае положительного ответа
укажите.
Номер телефона в США
42.6 Перечисленные
в пунктах 5,6 настоящей анкеты-опроса
бенефициарные владельцы и/или собственники-физические лица,
прямо или косвенно (через третьих лиц) владеющие 10 и более
процентами акций (долей) в уставном капитале клиентаюридического лица, имеют хотя бы один из перечисленных
признаков иностранного налогоплательщика:

является гражданином США;

имеет
гражданство
США
одновременно
с
гражданством РФ (либо гражданством иной страны);

является налогоплательщиком США;

имеет карточку постоянного жителя США по форме
I-551 («Green Card»);

место рождения – в США;
 место жительства (регистрации) – в США;
 место пребывания (фактического проживания) – в США

единственный контактный номер телефона – в США
(начинается с +1 или 001);

имеет доверенность, выданную на открытие счета
(вклада) и/или совершение банковских операций
гражданином США
При положительном ответе в обязательном порядке
предоставляются следующие сведения по бенефициарому
владельцу/собственнику: ФИО, адрес места жительства
(регистрации), ITIN (Individual Taxpayer Identification Number).
Являясь субъектом, на которого распространяется законодательство иностранного государства о
налогообложении иностранных счетов, даю согласие на передачу информации, включая персональные
данные и информацию, составляющую банковскую тайну, иностранному налоговому органу и (или)
иностранным налоговым агентам, уполномоченным иностранным налоговым органом на удержание
иностранных налогов и сборов (далее – иностранный налоговый орган).
Данное согласие на передачу информации в иностранный налоговый орган является одновременно
согласием на передачу такой информации в Центральный банк Российской Федерации, федеральный орган
исполнительной власти, уполномоченный на осуществление функции по противодействию легализации
(отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма, и федеральный
орган исполнительной власти, уполномоченным по контролю и надзору в области налогов и сборов.
43)
Намерена ли Ваша организация осуществлять регулярные платежи на
счет в США


44)
да
нет
ДАННЫЙ
ПУНКТ
ЗАПОЛНЯЕТСЯ
ИНДИВИДУАЛЬНЫМИ
ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯМИ, АДВОКАТАМИ, НОТАРИУСАМИ, ЛИЦАМИ,
ЗАНИМАЮЩИМИСЯ В УСТАНОВЛЕННОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОРЯДКЕ ЧАСТНОЙ ПРАКТИКОЙ4
Настоящим, подтверждаю о себе следующие сведения:
№
п/п
44.1
Признак
Да/Нет
Документ,
который
необходимо
представить в
Банк в случае
положительного
ответа
ПРИЗНАКИ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ К НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКАМ США
Являюсь налогоплательщиком США

да
Форма W-9

нет
Имею гражданство США одновременно с
гражданством РФ (либо гражданством иной
страны)
Имею green-card или иной документ,
являющийся видом на жительство в США


да
нет


да
нет
44.4
Место рождения в США


да
нет
44.5
Адрес места жительства (регистрации) США


да
нет
44.6
Адрес места пребывания
проживания) США
(фактического


да
нет
44.7
Единственный номер телефона – в США
(начинается с +1)


да
нет
44.2
44.3
Мной выдана доверенность на открытие

счета (вклада) и/или совершение банковских

операций на имя гражданина США
ПРИЗНАКИ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ К КАТЕГОРИИ
ИПДЛ/ПДЛ
иностранным
публичным

44.9 Являюсь
должностным лицом (лицом, занимающим

какую-либо должность в законодательном,
44.8
да
нет
1. Форма W-9 или
2.Сертификат
W8BEN
и
свидетельство
об
утрате
американского
гражданства (или
иной
документ,
подтверждающий,
что
клиент
не
является
гражданином и/или
резидентом США).
ИПДЛ/ПДЛ/РОДСТВЕННИКАМ
да
нет
Дополнительная
анкета
клиента
В рамках выполнения требований закона США FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act / Закон о
налогообложении иностранных счетов) и Федерального закона № 173-ФЗ "Об особенностях осуществления
финансовых операций с иностранными гражданами и юридическими лицами, о внесении изменений в Кодекс
Российской Федерации об административных правонарушениях и признании утратившими силу отдельных
положений законодательных актов Российской Федерации" подтвердите либо опровергните следующую
информацию по вашей организации
4
исполнительном, административном или
судебном органе иностранного государства,
лицом,
выполняющим
какую-либо
публичную функцию для иностранного
государства, в том числе, для публичного
ведомства
или
государственного
предприятия (далее – ИПДЛ)
44.10 Являюсь родственником (супруг (а), близкий
родственник
(родственников по прямой
восходящей
и
нисходящей
линии
(родителями и детьми, дедушкой, бабушкой
и
внуками),
полнородными
и
неполнородными (имеющими общих отца
или
мать)
братьями
и
сестрами,
усыновителями и усыновленными) ИПДЛ
44.11 Являюсь:
–
должностным
лицом
публичных
международных организаций;
– лицом, замещающим (занимающим)
государственную должность Российской
Федерации;
– лицом, замещающим (занимающим)
должность
члена
Совета
директоров
Центрального банка Российской Федерации;
– членом Совета директоров Центрального
Банка Российской Федерации;
– лицом, замещающим (занимающим)
должность федеральной государственной
службы,
назначение
на
которые
и
освобождение от которых осуществляются
Президентом Российской Федерации или
Правительством Российской Федерации;
– лицом, замещающим (занимающим)
должность в Центральном банке Российской
Федерации
либо
в
государственных
корпорациях
и
иных
организациях,
созданных Российской Федерацией на
основании
федеральных
законов,
включенных
в
перечень
должностей,
определяемых Президентом Российской
Федерации
(далее – ПДЛ)
44.12 Являюсь родственником ПДЛ
ИПДЛ/ПДЛ,
родственника
ИПДЛ/ПДЛ


да
нет


да
нет


да
нет
Дополнительная
анкета
клиента
ИПДЛ/ПДЛ,
родственника
ИПДЛ/ПДЛ
Являясь субъектом, на которого распространяется законодательство иностранного государства о налогообложении
иностранных счетов, даю свое согласие на передачу информации, включая персональные данные и информацию,
составляющую банковскую тайну, иностранному налоговому органу и (или) иностранным налоговым агентам,
уполномоченным иностранным налоговым органом на удержание иностранных налогов и сборов (далее – иностранный
налоговый орган).
Мое согласие на передачу информации в иностранный налоговый орган является одновременно согласием на передачу
такой информации в Центральный банк Российской Федерации, федеральный орган исполнительной власти,
уполномоченный на осуществление функции по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных
преступным путем, и финансированию терроризма, и федеральный орган исполнительной власти, уполномоченным по
контролю и надзору в области налогов и сборов.
___________________________________
(Должность руководителя организации)
___________
(Подпись)
___________
(Ф.И.О.)
М.П.
«____» ________ 201_____
Заполняется сотрудником Банка – клиентским менеджером (при
принятии клиента на обслуживание):
Настоящим сообщаю, что мною лично проведена встреча с уполномоченным представителем
Клиента
___________________________________________________________________________
ФИО и полномочия представителя
и первичное изучение данных, предприняты разумные меры для проверки представленной
Клиентом информации и документов на соответствие внутренним нормативным документам
Банка и Политике «Знай своего клиента».
Канал привлечения:
Запрошены и получены согласования (электронные согласования приложены):
Служба финансового мониторинга:
дата, ФИО руководителя
Правовой департамент:
дата, ФИО руководителя
Служба безопасности:
дата, ФИО руководителя
___________________:
дата, ФИО руководителя
Принятое решение (ненужное зачеркнуть):
ПРИНЯТЬ НА ОБСЛУЖИВАНИЕ
Фамилия, инициалы клиентского
менеджер, должность:
НЕ ПРИНИМАТЬ НА ОБСЛУЖИВАНИЕ
_____________________________
Подпись, дата
Заполняется сотрудником Банка – клиентским менеджером (при
обновлении сведений о клиенте):
 считаю целесообразным дальнейшее сотрудничество с клиентом;
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____________
 считаю нецелесообразным дальнейшее сотрудничество с клиентом;
 считаю целесообразным согласовать вопрос о дальнейшем сотрудничестве с
клиентом со Службой финансового мониторинга
Запрошено и получено согласование (электронные согласования приложены):
Служба финансового мониторинга:
дата, ФИО руководителя
Фамилия, инициалы клиентского
менеджера, должность:
_____________________________
Подпись, дата
_____________________________
Подпись, дата