Анкета (по установленной форме)
advertisement
Анкета-Заявление по продукту «ФИНАНСОВЫЙ ЛИЗИНГ НОВОГО ЛЕГКОВОГО И ЛЕГКОВОГО КОММЕРЧЕСКОГО ТРАНСПОРТА ДЛЯ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ» Получали ли Вы кредит/услуги лизинга, или покупали товары в рассрочку за последние 5 лет? Нет. Перейдите к другому разделу Да. Укажите Банк/организацию Год ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ КЛИЕНТА Фамилия, Имя, Отчество Идентификационный код Дата рождения ИЗМЕНЯЛАСЬ ЛИ ВАША ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО ДА НЕТ Если да, укажите предыдущие ФИО ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ: Серия Выдан Номер Дата выдачи Ипотека Общий месячный платеж, грн. Дата регистрации Общая сумма остатка, грн. Город/Населенный пункт Срок (мес.) и конечная дата договора (дата) ИНФОРМАЦИЯ О КОНТАКТНОМ ЛИЦЕ ДЛЯ СРОЧНОЙ СВЯЗИ Улица Степень родственных отношений Дом Квартира Телефон ВЕДОМОСТИ ОБ АДРЕСЕ ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ Совпадает с адресом постоянной регистрации Область Почтовый индекс Улица Дом Квартира Телефон ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВЕДОМОСТИ О МЕСТЕ ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ (Месяц – Год) Дата начало проживания Тип владения жильем по месту фактического проживания нет ЗАЯВЛЕНИЕ ФАМИЛИЯ, ИМЯ ОТЧЕСТВО Официальное название организации Количество работающих Регистрационный код (ЕДРПОУ) Область Город/Населенный пункт Улица Дом Офис/Комната/Квартира Телефон по фактическому адресу работы (городской; не мобильный) Дополнительная информация по рабочему телефону Телефоны бухгалтерии и/или отдела кадров (городской; не мобильный) Дата начала работы в организации Месяц Год Ваша должность Общий трудовой стаж, мес. Вид деятельности ПРЕДЫДУЩЕЕЄ МЕСТО РАБОТЫ (Название) Ваша должность по этому месту работы Как долго Вы работали на предыдущем месте работы ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕІ ВЕДОМОСТИ О ВАШЕЙ РАБОТЕ Основная сфера деятельности Вашей организации СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ Количество детей (в том числе совершеннолетних)? ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ (заполняются Клиентом от руки) Принадлежность клиента к публичной деятельности или связанных с ним лиц да Недвижимое имущество (дом, квартира, дача) Наличие имущества Ценные бумаги, корпоративные права Я, Если жилье по месту фактического проживания есть в Вашей собственности, укажите способ приобретения Если жилье по месту фактического проживания есть в Вашей собственности, укажите срок официального владения КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ: Мобильный телефон Ваш е-mail ФАКТИЧЕСКИЙ АДРЕСС ПО МЕСТУ ВАШЕЙ РАБОТЫ: Количество подчинённых Контактный телефон ЗАПРОС НА ЛИЗИНГ Поставщик: Цена автомобиля (в т.ч. НДС), грн.: Марка, модель автомобиля: Комплектация: Год выпуска автомобиля: % первого взноса (начальный) : Необходимая сумма финансирования, грн.: Желаемый срок лизинга, месяцев: Город/Населенный пункт День Другой Общая сумма кредитов, грн. ВЕДОМОСТИ ОБ АДРЕСЕ ПОСТОЯНОЙ РЕГИСТРАЦИИ Почтовый индекс Область ВИД ДЕЙСТВУЮЩЕГО КРЕДИТА / ЛИЗИНГА Потребительский кредит Автокредит Финансовый лизинг Оперативный лизинг Общее количество. нижеподписавшийся (- лась), данные которого (которой) указаны в этой Анкете-Заявлении понимаю и соглашаюсь с тем , что: 1 . Все сведения, содержащиеся в этой Анкете-Заявлении, а также все востребованы ООО « УЛК « Ленд-лиз » (далее по тексту - « ЛК ») документы предоставляются исключительно с целью заключения мной договора финансового лизинга с ЛК и, в соответствии с которым, получения мною предмета лизинга указанного в настоящей Анкете-Заявлении. 2 . ЛК оставляет за собой право проверки любой информации сообщаемой мной, а копии предоставленных мной документов и оригинал этой Анкеты-Заявления будут храниться в ЛК в течение срока определенного ЛК, даже если финансирование не будет предоставлено. Я, своей подписью на этой Анкете-Заявлении подтверждаю: - Что я полностью понимаю, что в случае невозможности осуществления мной платежей или выполнения любой из требований ЛК, указанной в договоре лизинга, ЛК имеет право требовать досрочного возврата Предмета лизинга (автомобиля ) и уплаты начисленных комиссий, штрафных санкций и других платежей, предусмотренных указанным договором; - Что вся информация, предоставленная мной ЛК в этой Анкете-Заявлении, является полной, достоверной во всех отношениях, и я обязуюсь срочно сообщать ЛК о любых изменениях в этой информации. Я соглашаюсь, что ЛК имеет право проверять информацию, предоставленную мной в этой Анкете-Заявлении, и проводить такие проверки, которые ЛК считает необходимыми для принятия решения о подписании со мной договора финансового лизинга. В частности, я уполномочиваю ЛК связываться в любой момент времени с моим работодателем для проверки и получения любой необходимой информации в отношении меня, по мнению ЛК необходимой для достижения указанной выше цели; - Что даю письменное согласие на доступ ЛК к Моей кредитной истории, а также подтверждаю получения согласия на доступ и обработку ЛК персональных данных моей(го) супруги(а) и членов моей семьи, совершение ЛК любых действий и/или совокупности действий, связанных со сбором, регистрацией, накоплением, хранением, адаптацией, изменением, обновлением, использованием и распространением (раздачей, реализацией, передачей), обезличением, уничтожением информации предоставленной мной в этой Анкете-Заявлении и/или документов предоставленных ЛК, в том числе согласие на сбор, хранение, использование и распространение через Бюро кредитных историй информации обо мне моей(м) супруге и членов моей семьи (в том числе информации, содержащейся в государственных реестрах и других базах данных публичного использования) в порядке, определенном Законом Украины «Об организации формирования и обращения кредитных историй» с целью принятия ЛК решение о возможности заключения со мной договора финансового лизинга, а также на обработку моих и моей(го) супруги(а) и членов семьи персональных данных в соответствии с требованиями Закона Украины "О защите персональных данных", любым образом и с целью, указанной в этой Анкете-Заявлении; - Что был проинформирован ЛК о том, что информация для формирования моей кредитной истории будет передана в Бюро кредитных истории в соответствии с разрешением, что дано мной в этой Анкете-Заявлении; - Что на момент подписания данной Анкеты-Заявления получил согласие лиц, в отношении которых ЛК может осуществлять обработку персональных данных, в том числе, но не исключительно, данных о контактном лице для связи, жену/мужа, доверенное лицо и других лиц, на обработку ЛК их персональных данных; - Что понимаю и согласен с тем, что ЛК имеет право отказать мне в заключении договора финансового лизинга без объяснения причин. При этом, я также подтверждаю, что не считаю, указанные права ЛК нарушением любых предоставленных мне законодательством Украины прав и/или охраняемых законом интересов; - Что при представлении этой анкеты-заявления письменно ознакомлен с информацией об условиях предоставления лизинга, ориентировочной стоимостью лизинга (совокупности всех лизинговых платежей по договору) от ЛК, обо всех его преимуществах и недостатках; - Что в случае предоставления недостоверных данных я несу ответственность согласно действующему законодательству, а ЛК имеет право в одностороннем порядке разорвать договор финансового лизинга, который будет заключен между ЛК и мной в случае принятия ЛК решения, на основании этой анкеты-заявления, о заключении такого договора финансового лизинга. Дата предоставления Анкеты-Заявления Количество лиц на содержании? Фамилия, Имя, Отчество жены/мужа (включая жену/мужа в гражданском браке) Идентификационный код Заявителя Подпись лица, который подает Анкету-Заявление Дата рождения Дата регистрации брака (начало общего проживания) ЗАПОВНЯЕТСЯ СОТРУДНИКОМ ЛК Дополнительная информация Социальный статус жены/мужа ДОХОДЫ ПО ОСНОВНОМУ МЕСТУ РАБОТЫ Подпись сотрудника ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДОХОДЫ Ваши ежемесячные затраты на семью ИНФОРМАЦИЯ О КРЕДИТЕ В БАНКАХ В ДРУГИХ ЛИЗИНГОВЫХ КОМПАНИЯХ ФИО Публичные деятели - физические лица , которые выполняют или выполняли определенные публичные функции в иностранных государствах , а именно : глава государства , руководитель правительства , министры и их заместители ; депутаты парламента , члены верховного суда , конституционного суда или других судебных органов высокого уровня , решение которых не подлежат обжалованию , кроме как в исключительных обстоятельствах , члены суда аудиторов или правлений центральных банков; чрезвычайные и полномочные послы , поверенные в делах и высокие чиновники вооруженных сил , члены административных , управленческих или наблюдательных органов государственных предприятий, имеющих стратегическое значение. Лицо связано с личностью , которая выполняла публичные функции в иностранных государствах : супруги , дети , родители , родные братья и сестры , дед , бабка, внуки , усыновители , усыновленные . Анкета-Заявление по продукту «ФИНАНСОВЫЙ ЛИЗИНГ НОВОГО ЛЕГКОВОГО И ЛЕГКОВОГО КОММЕРЧЕСКОГО ТРАНСПОРТА ДЛЯ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ» Публичные деятели - физические лица , которые выполняют или выполняли определенные публичные функции в иностранных государствах , а именно : глава государства , руководитель правительства , министры и их заместители ; депутаты парламента , члены верховного суда , конституционного суда или других судебных органов высокого уровня , решение которых не подлежат обжалованию , кроме как в исключительных обстоятельствах , члены суда аудиторов или правлений центральных банков; чрезвычайные и полномочные послы , поверенные в делах и высокие чиновники вооруженных сил , члены административных , управленческих или наблюдательных органов государственных предприятий, имеющих стратегическое значение. Лицо связано с личностью , которая выполняла публичные функции в иностранных государствах : супруги , дети , родители , родные братья и сестры , дед , бабка, внуки , усыновители , усыновленные .