Анализ внешнего дыхания у больных остеохондрозом

УДК
С.С. ВАСИЛЕВКИЙ
Анализ внешнего дыхания у больных
остеохондрозом позвоночника
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Неврологические проявления остеохондроза позвоночника характеризуются
множеством признаков – болью, изменением структуры позвонков и межпозвонковых дисков, отеком тканей и компрессией корешков соматических и
вегетативных нервов.
Учитывая то, что в шейных сегментах спинного моз-
га С3 – С4 находится диафрагмальное ядро, а в грудных Th1 – Th10 расположены ядра межреберных мышц, которые иннервируют соответственно диафрагму и межреберные мышцы, априорно можно предположить, что при
остеохондрозе будет изменяться характер регуляции основных дыхательных
мышц, т.е. возникать диспноэ – нарушение дыхания.
Диспноэ является одной из наиболее частых причин обращения больного за медицинской помощью. Поэтому часто оно ассоциируется с одышкой [6]. И хотя это не одно и то же, так как расстройство частоты, ритма и
глубины дыхания могут не сопровождаться субъективными ощущениями,
характерными для одышки, при констатации одышки подразумевают диспноэ. В ходе эпидемиологического исследования, проведенного американским торакальным обществом с целью определения уровня распространенности одышки среди больных, находящихся в стационарах США, а так же выявления причин, по которым больные обращались к своим врачам, установлено, что у одной трети госпитализированных больных, наиболее типичными
были жалобы на одышку, боль в спине и общее недомогание. По данным
Фремингемского исследования, распространенность диспноэ среди населения в зависимости от пола и возраста (изучались лица 37–70 лет) составляет
6–27% [4]. По мере прогрессирования основного заболевания, как правило,
наблюдается и усиление диспноэ, что приводит в конечном итоге к ограничению физической активности пациента и снижению качества его жизни.
Диспноэ может рассматриваться и как ощущение, и как симптом, и даже (при
развитии патологического процесса), как заболевание [3]. Существует достаточно большое количество определений диспноэ: «некомфортное или неприятное ощущение собственного дыхания», «осознание затруднения при дыхании», «ощущение необходимости увеличить дыхательное усилие», «восприятие потребности повышения вентиляции» [2]. Таким образом, ассоциация
диспноэ с патологическими процессами в позвоночнике, в частности с остеохондрозом позвоночника, актуализирует проблему изучения состояния
внешнего дыхания у больных данной патологией.
Материалы и методы исследования. Обследовано и пролечено 75
больных, среди которых 25 с неврологическими проявлениями остеохондроза грудного отдела позвоночника, 17 больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза (люмбоишиалгия мышечно-тоническая
форма, стойкий умеренный болевой синдром) и 33 больных с затянувшимся
острым бронхитом и неврологическими проявлениями грудного остеохондроза.
Всем больным было проведено общеклиническое обследование общепринятыми лабораторными методами (общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи).
Рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография органов
грудной клетки у больных острым затянувшимся и хроническим бронхитом,
спондилография в прямой и боковой проекциях у больных остеохондрозом
грудного и поясничного отделов позвоночника),
проводилось на рентге-
нустановке РУМ 20–М.
Спирографическое исследование функции внешнего дыхания осуществлялось с помощью аппаратно-программного комплекса функциональной диагностики (заводской № 1920027) и ПЭВМ (заводской № 03661), из-
готовленных на Минском заводе вычислительной техники. Программа позволяла рассчитать фактические, ожидаемые и процентные значения основных параметров спирометрии (форсированную жизненная емкость легких
(ФЖЕЛ), жизненную емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха
за первую секунду (ОФВ1), индекс Тиффно – соотношение ОФВ1/ЖЕЛ,
мгновенную объемную скорость (МОС), пиковую объемную скорость (ПОС),
среднюю объемную скорость (СОС)), установить степень изменения МВЛ и
по методике Н.Н. Канаева сформировать диагностическое заключение об
имеющихся нарушениях функции
Особое внимание
уделялось
методам мануальной диагностики.
Определялось положение тела в сагиттальной и фронтальной плоскостях,
асимметрия грудной клетки. При пальпации
определялось мышечное
напряжение, болезненные мышечные уплотнения, болезненность остистых
отростков
паравертебральных зон. Исследовалась эластичность грудной
клетки, подвижность в позвонково - двигательных сегментах [7].
Применяемые методы лечения включали ишемическую компрессию
болезненных мышечных уплотнений, миофасциальный релиз, вакуумный
кинетический массаж, постизометрическую релаксацию мышц, мобилизацию и манипуляцию.
Нами изучены количественные данные, полученные до и после воздействия. Если данные исследуемого параметра до и после воздействия соответствовали нормальному распределению, то для них применялся параметрический t–критерий Стьюдента для связанных выборок. Если же хотя бы в
одном наборе данных нельзя было пренебречь ненормальностью распределения, для их сравнения использовался непараметрический тест Уилкоксона.
Тестирование равенства дисперсий в двух группах проводилось с использованием теста Левена. Для определения значимости различий в группах по
каждому из параметров использовался непараметрический тест Крускала Уоллиса.
Результаты и их обсуждение. Анализ жалоб показал, что 20 (47.6%) больных неврологическими проявлениями остеохондроза грудного и поясничного отделов позвоночника, а также 17 (51.5%) больных острым бронхитом с
неврологическими проявлениями грудного остеохондроза предъявляли жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке и дыхательный дискомфорт («некомфортное и неполноценное ощущение собственного дыхания», «ощущение необходимости увеличить дыхательное усилие», «ощущение нехватки воздуха», «желание вдохнуть еще глубже», «неудовлетворенность вдохом» и т.д.).
Неврологические проявления остеохондроза позвоночника вызывали у,
обследуемых пациентов чувство боли, либо неприятные ощущения. Наиболее часто отмечалась боль вдоль позвоночника, в межлопаточной, надлопаточной и подлопаточной областях. Боль характеризовали как жгучую, колющую, тупую, ноющую. Болезненность возникала чаще всего в положении
сидя, стоя или при физической нагрузке. Пять больных (6.6%) отмечали боли в области сердца. Ощущение дискомфорта описывалось как чувство тяжести, скованности, ползания мурашек, наличия груза или «кола» за спиной.
При осмотре более чем у половины всех больных (57.7%) выявлена
неоптимальная статика во фронтальной плоскости. Более чем у трети пациентов (37.7%) отмечалась неоптимальная статика в сагиттальной плоскости,
постуральный дисбаланс мышц (34.4%). Несколько реже встречалась асимметричность грудной клетки в положении лежа.
Пальпаторное исследование позвоночных структур позволило выявить
у трети больных неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника болезненность остистых отростков, паравертебральных зон, мышечных
уплотнений ригидность грудной клетки, повышение тонуса паравертебральных мышц. Несколько реже (17.5%) отмечалась болезненность в области
грудины, а у 12.5% больных в области грудино-реберных сочленений.
Результаты методов мануальной диагностики показали, что частота
встречаемости функциональных блоков в позвоночно-двигательном сегмен-
те увеличивается, начиная с уровня с уровня 2–3го грудных позвонков до
уровня 7–8-го, а к уровню 11–12-го грудного позвонка их количество постепенно уменьшается. Аналогичная закономерность выявляется при определении функциональных блоков ребер.
Результаты спондилографии показали, что у половины больных выявлен субхондральный склероз, у трети отмечены краевые костные разрастания, снижение высоты межпозвоночных дисков, скошенность передних отделов позвонков, у четверти – артроз реберно-поперечных суставов. У всех
обследуемых прослеживалась корреляция с возрастом: чем старше больной,
тем более выражены дегенеративные изменения грудного отдела позвоночника. Частота встречаемости
дегенеративных процессов в позвоночнике
увеличивалась, начиная с уровня 2-го грудного позвонка до 7–8-го, а к 12му грудному позвонку количество выявленных изменений уменьшалось.
Кроме того, спирографическое исследование показало, что у 48+6%
больных неврологическими проявлениями остеохондроза грудного и поясничного отделов позвоночника снижены показатели внешнего дыхания:
ФЖЕЛ, ЖЕЛ, ОФВ1. При этом
у 65+9% больных острым бронхитом с
неврологическими проявлениями грудного остеохондроза данные показатели так же снижены.
В результате проведенного комплексного лечения у больных неврологическими проявлениями остеохондроза поясничного и грудного отделов позвоночника ФЖЕЛ увеличилась на 350+50 мл (14+1.8 %), ЖЕЛ на 395+90
мл (15+2.4%), ОФВ1 – на 260+30 мл (11+1.1%). У больных острым бронхитом
с НПГО ФЖЕЛ увеличилась на 520 мл (23.3%), ЖЕЛ – на 140 мл (5.8%),
ОФВ1 – на 510 мл (22.1%). Все больные с неврологическими проявлениями
остеохондроза грудного и поясничного отделов позвоночника отметили значительное улучшение качества дыхания (купировались одышка и ощущение
дыхательного усилия), а значительное улучшение дыхания – больные острым бронхитом с неврологическими проявлениями грудного остеохондроза.
Незначительный эффект от проведенного лечения отметили трое больных
последней группы с более выраженными неврологическими и рентгенологическими проявлениями остеохондроза позвоночника (средний возраст пациентов 51 год).
Известно, что основными типами рецепторов дыхательных мышц являются мышечные веретена и сухожильные тельца Гольджи. Мышечные веретена представлены в основном в интеркостальных мышцах и весьма скудно – в диафрагме, и наоборот, количество телец Гольджи в диафрагме намного превышает количество мышечных веретен. В основе ощущения дыхательного усилия лежит осознанное восприятие произвольной активации дыхательных (скелетных) мышц. Теоретически источником данного ощущения
может быть как ЦНС, так и дыхательная мускулатура [1].
Дыхательное усилие тесно связано с нарушением соотношения между
давлением, произведенным дыхательными мышцами, и максимальной силой
дыхательных мышц, т.е., с одной стороны, данное соотношение может быть
нарушено при повышении нагрузки на аппарат дыхания (резистивная или
эластическая нагрузка), а с другой – при снижении производительности дыхательных мышц (слабость, утомление).
Патогенетический механизм неврологических проявлений остеохондроза позвоночника связан с раздражением ноцицепторов, локализованных в
прилегающих структурах позвоночно-двигательного сегмента в ответ на патологические изменения в них [6]. Возникает спинальный сенсомоторный
рефлекс в соответствующем сегменте спинного мозга, который сопровождается
активацией мотонейронов. Это в свою очередь приводит к спазму
мышц, иннервируемых этими нейронами. Физиологическая обоснованность
напряжения мышц, которая следует за болью, заключается в иммобилизации
пораженного
участка. Однако сам мышечный спазм приводит к усилению
стимуляции болевых рецепторов мышц. Возникает порочный круг инициации болевых ощущений: боль – мышечный спазм – усиленная боль – болезненный мышечный спазм [6]. При этом для обеспечения необходимой вентиляции дыхательным мышцам необходимо преодолеть дополнительную
нагрузку, которую создает мышечный спазм. Кроме того, глубина вдоха
ограничивается вертеброгенным болевым синдромом. Это в конечном счете
приводит в усталости дыхательных мышц и повышению энергетических затрат при дыхании.
Остеохондроз позвоночника может протекать бессимптомно. Развитие
диспноэ в этом случае зависит от особенностей анатомического строения
грудной клетки.
Как известно, позвонки связаны с ребрами реберно-
позвоночными и реберно-поперечными суставами. При этом головки ребер
артикулируют с верхним краем нижележащего и нижним краем вышележащего позвонка. Вершина головки ребра соединена связками с межпозвонковыми дисками. Движение ребер определяется осью, идущей от головки ребра
к реберно-поперечному суставу через шейку ребра. Дегенеративные изменения позвоночных дисков распространяются на реберно-позвоночные сочленения, что неизбежно приводит к затруднению движения ребер. Следствием
этого является повышение нагрузки на дыхательные мышцы, в результате
увеличиваются энергетические затраты при дыхании, повышение потребления кислорода мышцами. Развивается хроническая усталость дыхательных
мышц. Веретенообразные мышцы, соединяющие наружные и внутренние
межреберные мышцы, через проприоцептивные рефлексы сигнализируют в
респираторные центры об утомлении. Человек может воспринимать этот
процесс как ощущение возникшей одышки.
Выводы
1. Остеохондроз позвоночника и его неврологические проявления являются патогенетическими причинами диспноэ. Это подтверждается снижением показателей внешнего дыхания: форсированной жизненной емкости
легких, жизненной емкости легких, объема
форсированного выдоха за
первую секунду.
2. Патогенетическими звеньями при возникновении диспноэ у больных
остеохондрозом грудного и поясничного позвоночника являются боль и
усталость дыхательных мышц, возникающие при преодолении дополнитель-
ной нагрузки укороченных в результате повышенного тонуса мышц, участвующих в акте дыхания.
3. Методы мануальной терапии повышают
эффективность лечения
диспноэ у больных неврологическими проявлениями остеохондроза грудного
и поясничного отделов позвоночника. Это подтверждается нормализацией
показателей внешнего дыхания, что проявляется в увеличении форсированной жизненной емкости легких, жизненной емкости легких и объема форсированного выдоха за первую секунду.
Литература
1. G o r m a n J.M, F y e r M.R, Goetz R. et al. // Arch. Gen. Psychiatry.
1988; Vol. 45: P. 31–39.
2. H a r v e r A. // Eur. Respir. Rev. 2002; Vol. 12, P. 26–27.
3. M a h l e r D.A. M o n a l d i // Arch. Chest. Dis. 1998; Vol. 53, P. 466–
470.
4. O' C o n n o r G. T. A n d e r s o n K.M, K a n n e l W .B. et al. // Chest.
1987; Vol. 92. P. 90–92.
5. А в д е е в С.Н., Ч у ч а л и н А. Г. Одышка: механизмы развития,
оценка и лечение. Пособие для врачей. М., 2002. С. 1–25.
6. В е с е л о в с к и й В. П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. Рига. 1991.
УДК
В а с и л е в с к и й С. С. Анализ внешнего дыхания у больных остеохондрозом позвоночника // Весці НАН Беларусі. Сер. Мед. Навук. 2007 №
1 С.
Обследовано и пролечено 75 больных, среди которых 25 с неврологическими проявлениями остеохондроза грудного отдела позвоночника,
17
больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза
(люмбоишиалгия мышечно-тоническая форма, стойкий умеренный болевой
синдром) и 33 больных с затянувшимся острым бронхитом и неврологическими проявлениями грудного остеохондроза. Около половины пациентов
предъявляли жалобы на диспноэ, связанное с незначительной физической
нагрузкой. Исследование внешнего дыхания, проведенное до процедуры мануальной терапии, выявило снижение показателей ФЖЕЛ, ЖЕЛ, ОФВ1. Показана роль остеохондроза позвоночника в механизме развития одышки. Методы мануальной терапии, применяемые в лечении данных больных, улучшили показатели внешнего дыхания и устранили диспноэ.
Библиогр. – 6 назв.
Василевский Сергей. Сергеевич.
Тел. рабочий 240 03 44
Моб. 8 029 726 83 61
Sermion58@mail.ru
Минск, ул. П. Бровки 3-1, ком. 102.
Sergey Vasilevskiy
External respiration analysis of patients suffered from spine osteochondrosis
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Summary
The conducted researches have revealed that patients with neurological spine
osteochondrosis manifestations and also the patients with acute bronchitis and neurological thorax osteochondrosis had reduced external respiration indexes. The
main complaint of the half of the patients was shortness of breath even in case of
minimum physical activity. The role of spine osteochondrosis in shortness of
breath mechanism development was shown. It was revealed that manual therapy
methods, applied in patient treatment, had improved external respiration indexes
and removed dyspnie feeling.