Новая методика оценки степени достижения цели лечения в

1
Назаренко Г.И., Черкашов А.М., Назаренко А.Г.
Новая методика оценки степени достижения цели лечения в практике ведения пациентов с
поясничной болью.
(Медицинский центр Банка России, директор – академик РАН Назаренко Г.И.)
Актуальность. Совершенствование методологических основ клинической медицины является важнейшим условием ее развития. В связи с ростом стоимости лечения и появления
большого количества новых методик лечения пациенты становятся более требовательными – их
интересует обоснованность действий врачей, научная обоснованность предполагаемого лечения
и экономичность действий врачей.
В предыдущей публикации [1] мы отметили важность целеполагающего подхода в оказании медицинской помощи, который подразумевает формулировку лечащим врачом и пациентом
определенных целей, поставленных перед лечением, а затем оценку степени их достижения на
финальном этапе лечебного процесса. Такое единение интересов пациента и врачей консолидирует их усилия и в значительной степени повышает шансы достижения запланированных результатов.
Замена проблемно-ориентированного на целеполагающий подход [3] в лечении больных
на сегодняшний день особенно важна для хирургической вертебрологии, которая стремительно
развивается. Постоянные совершенствования методов хирургического лечения дегенеративной
болезни часто связаны с использованием имплантов. Частота появления новых методов лечения
настолько велика, что оценка эффективности хирургического лечения стоит здесь наиболее остро. Поэтому важным является правильный выбор методики оценки эффективности проведенного
лечения. Зачастую эти критерии не способны отразить весь комплекс проблем конкретного пациента. Именно для этого и нужна медицина, основанная на достижении целей, каждая из которых
индивидуальна для каждого больного. Несомненно, что для объективной оценки степени достижения поставленных целей необходимо иметь на вооружении специальные оценочные инструменты [8]. Ранее мы показали, что для определения значимости изменений, связанных с лечением, Kiresuk T.J., Sherman R.E. [4] в 1968 году была предложена шкала достижения целей (ШДЦ).
В отечественной литературе нет ссылок на опыт применения данной шкалы, особенно в вертебрологии, для оценки эффективности проведенного лечения. Данным фактом объясняется актуальность проведенного нами исследования.
Цель исследования – изучить эффективность оценки исходов оперативного лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника с помощью разработанной нами
Шкалы Достижения Цели.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 35 пациентов, которым в
2006-2007 годах было проведено оперативное лечение дегенеративных заболеваний поясничного
отдела позвоночника различными методами. Распределение больных по методу операции пред-
2
ставлено в таблице 1. Микродискэктомия выполнялась больным, у которых выявлялся компрессионно-корешковый синдром, обусловленный экструзией дисков L4-5 или L5-S1. Чрескожная
лазерная дискэктомия проводилась на уровне L4-5 с целью устранения протрузии диска.
Таблица 1.
Распределение больных по методу операции
Метод операции
Количество больных
Микродискэктомия
9
Дискэктомия с фиксацией позвоночных сегментов
7
Чрескожная лазерная дискэктомия
4
Радиочастотная деструкция фасеточных нервов (РЧД)
15
При тяжелых дегенеративных поражениях позвоночных сегментов от L3 до S1 (стеноз позвоночного канала, наличие оссификатов задней продольной связки) выполнялась декомпрессивная геми- или ламинэктомия с последующей транспедикулярной фиксацией позвонков. Радиочастотную деструкцию фасеточных нервов мы проводили с целью лечения артроза межпозвонковых суставов поясничных позвонков.
В плане предоперационной подготовки все больные из данной группы были ознакомлены
со Шкалой Достижения Цели. Основное отличие ШДЦ от других методов оценки заключается в
том, что пункты и баллы этой шкалы определяются при участии самих респондентов [5]. Шкала
позволяет отслеживать множество целей, и, что самое главное, содержит формулу для вычисления общего стандартного балла. Напомним, что ШДЦ представляет таблицу, в которой каждая
из целей оценивается по 5-ти бальной системе. Процесс заполнения таблицы состоит из шести
этапов[2, 6, 7]:
 I этап – выбор категории целей.
 II этап – взвешивание целей или их ранжирование.
 III этап – выбор временного интервала для контроля.
 IV этап – формулировка ожидаемых результатов (наиболее вероятный, или ожидаемый
результат обозначается как «0» и располагается в центре таблицы).
 V этап – заполнение других уровней шкалы (в них указываются возможные варианты:
«гораздо хуже» (-2), несколько хуже, чем ожидалось (-1), несколько лучше, чем ожидалось (+1) и гораздо лучше, чем ожидалось (+2)).
 VI этап –контроль и анализ степени достижения поставленных целей.
Для определения исхода заболевания нами была разработана оригинальная Шкала Достижения Цели лечения вертеброгенной поясничной боли, которая включает 10 целей с возможны-
3
ми вариантами ее достижения (таблица 2). После ознакомления пациентов с целями лечения им
выполнялось хирургическое вмешательство по соответствующим показаниям. Через неделю после окончания срока нетрудоспособности проводилась оценка степени достижения целей лечения.
Таблица 2.
Шкала достижения целей
Заболевание: поясничная боль
Проверьте, обсудили
ли врач и пациент
Да____ Нет____
шкалу в деталях
Цель 1 (wi =10)
Снижение интенДостижение
сивности боли –
целей и уровни
требуется ли прием
анальгетиков?
Наихудший результат терапии
(-2)
Меньший успех терапии, чем ожидалось (-1)
Ожидаемая степень
успеха терапии (0)
Постоянно
Часто
Иногда
Больший, чем ожидалось, успех терапии, (+1)
Нет
Наибольший ожидаемый успех терапии(+2)
Я не помню когда
покупал анальгетики
для себя
Название целей
Да____ Нет____
Цель 2 (wi =9)
Снижение интенсивности боли – по
шкале болевого
аудита
Да____ Нет____
Цель 3 (wi =8)
Клинический эффект
– динамика неврологической симптоматики
> 35 баллов
Прогрессирование
неврологической симптоматики
26-35 баллов
Неврологическая симптоматика не изменилась
15-25 баллов
Уменьшение симптомов натяжения нервов
при отсутствии изменений в чувствительной, двигательной, рефлекторной сферах
6-14 баллов
Частичный регресс
неврологической симптоматики в чувствительной, двигательной,
рефлекторной сферах
0-5 баллов
Полный регресс неврологической симптоматики
4
Таблица 2 (продолжение)
Проверьте, обсудили
ли врач и пациент
Да____ Нет____
шкалу в деталях
Цель 4 (wi =5)
Функция
Достижение
Боли в спине/ноге
целей и уровни
мешают ухаживать
за собой
Наихудший результат терапии
(-2)
Меньший успех терапии, чем ожидалось (-1)
Ожидаемая степень
успеха терапии (0)
Больший, чем ожидалось, успех терапии, (+1)
Наибольший ожидаемый успех терапии(+2)
Часто
Иногда
Нет, но я стараюсь
быть осторожным в
движениях
Нет, я часто забываю
об осторожности
Нет и я забыл о болезни
Название целей
Да____ Нет____
Цель 5 (wi =6)
Удовлетворенность лечением
Да____ Нет____
Цель 6 (wi =1)
Длительность стационарного лечения
Не удовлетворен
>7 дней (РЧД)
>12 дней (микродискэктомия)
>21 дня (фиксация)
>8 дней (лазерная дискэктомия)
Не совсем удовлетворен
3-7 дней (РЧД)
9-12 дней (микродискэктомия)
15-21 дней (фиксация)
6-8 дней (лазерная
дискэктомия)
Удовлетворен
3 дня (РЧД)
7-8 дней (микродискэктомия)
14 дней (фиксация)
5 дней (лазерная дискэктомия)
Эффект от лечения
превзошел мои
ожидания
1-2 дня (РЧД)
6 дней (микродискэктомия)
10 дней (фиксация)
3 дня (лазерная дискэктомия)
Я выздоровел
амбулаторно (РЧД)
4-5 дней (микродискэктомия)
7 дней (фиксация)
амбулаторно (лазерная
дискэктомия)
Таблица 2 (продолжение)
5
Проверьте, обсудили
ли врач и пациент
Да____ Нет____
шкалу в деталях
Цель 7 (wi =2)
Достижение целей и
Инвалидизация
уровни
Наихудший результат терапии
(-2)
Название целей
Я не работаю, т.к. получил инвалидность
Да____ Нет____
Цель 8 (wi =4)
Функциональная активность на
работе
Из-за вынужденного снижения двигательной активности я ищу другую
работу
Меньший успех терапии, чем ожидалось (-1)
Я получил инвалидность с
правом трудиться
Я стал менее активным, стараюсь
ограничивать физическую нагрузку
на работе (не поднимать тяжести,
больше сидеть и т.д.)
Ожидаемая степень
успеха терапии (0)
Я вернулся на прежнее место
работы, временно мне созданы
облегченные условия труда
Я выполняю прежний объем работы
(как и до болезни)
Больший, чем ожидалось, успех терапии, (+1)
Я вернулся на прежнее место
работы, на прежнюю должность
Я стал выполнять больший объем
работы по сравнению с периодом до
болезни
Наибольший ожидаемый успех терапии(+2)
Я без опаски двигаюсь, поднимаю тяжесть, берусь за любую работу
Проведенная операция не влияет на
мою двигательную активность на
работе
6
Таблица 2 (продолжение)
Проверьте, обсудили
ли врач и пациент
шкалу в деталях
Достижение целей и
уровни
Название целей
Да____ Нет____
Цель 9 (wi =3)
Функциональная активность в быту
Да____ Нет____
Цель 10 (wi =7)
Длительность в/нетрудоспособности
Наихудший результат терапии
(-2)
Я не могу без посторонней
помощи выполнять обычную домашнюю работу
>21 дня - РЧД
>3 месяцев – микродискэктомия
>3 месяцев – фиксация
>2 месяцев – лазерная дискэктомия
Меньший успех терапии, чем ожидалось (-1)
Я выполняю домашнюю
работу в сокращенном объеме, т.к. некоторые движения вызывают появление
боли в спине/ноге
7-21 день - РЧД
2-3 месяца – микродискэктомия
2-3 месяца – фиксация
1-2 месяца – лазерная дискэктомия
Ожидаемая степень
успеха терапии (0)
Я самостоятельно выполняю прежнюю домашнюю
работу
5-7 дней - РЧД
2 месяца - микродискэктомия
2 месяца – фиксация
1 месяц – лазерная дискэктомия
Больший, чем ожидалось, успех терапии, (+1)
Я работаю дома, на приусадебном участке без ограничений
2-4 дня - РЧД
1-2 месяца – микродискэктомия
2-3 месяца – фиксация
3-4 недели – лазерная дискэктомия
Я забыл о болезни, занимаюсь спортом
без листа нетрудоспособности - РЧД
<1 месяца – микродискэктомия
<1 месяца – фиксация
<3 недель – лазерная дискэктомия
Наибольший ожидаемый успех терапии(+2)
В предыдущей публикации было показано, что при одинаковом весе целей общий балл
можно определить по специальной таблице (по горизонтали в таблице указано количество целей,
по вертикали сумма набранных баллов, на пересечении вертикали и горизонтали – общий балл
ШДЦ). Если пациентом присваивались веса целей (как показано в таблице 2), то степень достижения цели (Т) оценивалась по формуле:
Т = 50+
где wi - вес, соответствующий цели i,
10 wi xi
0,7 wi2  0,3( wi ) 2
,
7
xi - числовое значение достигнутого уровня цели i (от -2 до +2).
Интерпретация полученных данных по ШДЦ: Т=50 – пациент достиг запланированной
цели лечения, Т < 50 – цель лечения не достигнута, Т > 50 пациент превысил уровень достижения цели.
Для иллюстрации работы ШДЦ приведем несколько клинических примеров:
Клинический пример 1. Больной Я.Е.П., 39 лет. Диагноз: Дискоз L4-5-S1. Протрузия диска L5S1, компрессионно-корешковый синдром S1 справа. Проведена операция - микродискэктомия
L5-S1 справа.
Шкала достижения целей: цель 1: +1, цель 2: +2, цель 3: +1, цель 4: 0, цель 5: 0, цель 6: -1,
цель 7: 0, цель 8: 0, цель 9: 0, цель 10: 0
Сумма баллов = +2
Балл Т, вычисленный по таблице = 53,3
Вычисление по формуле: 10  (wiхi) = 10(1 • 10 + 2 • 9 + 1 • 8 + 0 • 5 + 0 • 6 +
-1 • 1 + 0 • 2 + 0 • 4 + 0 • 3 + 0 • 7) = 350
0,7

wi2 = 0,7(1 + 4 + 9 + 16 + 25 +36 + 49 + 84 + 81 + 100) = 269,5
0,3 (  wi )2 = 0,3 • 552 = 907,5
Таким образом, Т =
350
269,5  907,5
= 50 + 10,2 = 60,2
Заключение: пациент значительно превысил уровень достижения цели лечения.
Данный пример хорошо иллюстрирует преимущества вычисления балла Т по формуле с
учетом веса целей.
Клинический пример 2.
Больной Г.Е.Л., 37 лет, Диагноз: Дискоз L5-S1, экструзия дис-
ка L5-S1. Компрессионно-корешковый синдром S1 справа. Выполнена операция - микродискэктомия L5-S1 справа. В связи с сохранением болевого синдрома после операции через 7 дней
проведено повторное оперативное вмешательство - ревизия диска L5-S1, удаление эпидуральной
гематомы, удаление секвестра диска L5-S1.
Шкала достижения целей: цель 1: +1, цель 2: +1, цель 3: +1, цель 4: 0, цель 5: 0, цель 6: -2,
цель 7: 0, цель 8: -1, цель 9: 0, цель 10: -1
Сумма баллов: -1
Т = 50 +
50
= 54,1
34,3
Заключение: пациент превысил уровень достижения цели лечения.
8
Данный пример показывает, что повторная операция не ухудшила итоговый результат лечения.
Клинический пример 3.
Больной Е.Н.В., 45 лет, Диагноз: Дискоз L3-4-5-S1, протрузии
дисков L3-4-5. Компрессионно-корешковый синдром L5. Проведена операция чрескожная лазерная дискэктомия L3-4-5.
Шкала достижения целей: цель 1: -1, цель 2: 0, цель 3: -2, цель 4: -2, цель 5: -2, цель 6: -2,
цель 7: -2, цель 8: -2, цель 9: -1, цель 10: -2
Сумма баллов: -16
Т = 50 +
79
= 47,7
34,3
Заключение: пациент не достиг цели лечения.
Клинический пример 4.
Больной Х.В.С. 55 лет, Диагноз: Остеохондроз поясничного
отдела позвоночника, стеноз позвоночного канала сегмента L4-5. Операция – ламинэктомия L4,
дискэктомия L4-5, транспедикулярная фиксация сегмента L4-5.
Шкала достижения целей: цель 1: +2, цель 2: +2, цель 3: +1, цель 4: +2, цель 5: +1, цель 6:
+1, цель 7: 0, цель 8: +1, цель 9: +1, цель 10: 0
Сумма баллов: + 70
Т = 50 +
700
= 84,3
34,3
Заключение: пациент в значительной степени превысил уровень достижения цели лечения.
Метод операции
Количество больных
Микродискэктомия
9
Дискэктомия с фиксацией позвоночных сегментов
7
Чрескожная лазерная дискэктомия
4
Радиочастотная деструкция фасеточных нервов (РЧД)
15
Нами было проанализирован уровень достижения у всех прооперированных пациентов
через неделю после выхода на работу. Результаты представлены в таблице 3. Из нее следует, что
самые сомнительные результаты прослежены в группе, которым выполнена радиочастотная деструкция фасеточных нервов. Однако, наш опыт показывает, что максимальный эффект от данной операции наступает через 4-6 недель. В группе после микродискэктомии отмечен один случай, когда не была достигнута цель лечения. У данного пациента до операции была выявлена
грубая неврологической симптоматика, обусловленная компрессией корешка большим секвестром диска.
9
Таблица 3.
Уровень достижения цели лечения у оперированных больных в динамике.
Метод операции
Категории больных
Достигшие цели
лечения
Не достигшие
цели лечения
Микродискэктомия
Фиксация
Лазерная
дискэктомия
РЧД
Кол-во
8
7
3
9
Сред.балл Т
58+4
56+5
52+2
55+5
Кол-во
1
0
1
6
Сред.балл Т
47
0
45
47+2
После операции болевой синдром уменьшился, однако явного регресса неврологических
симптомов мы не отметили, был превышен срок стационарного лечения и больной длительное
время был нетрудоспособен. Особое внимание следует обратить на то, что больных до операции
необходимо знакомить с таблицей достижения цели. Это позволят пациентам психологически
лучше настроиться на операцию и последующее восстановительное лечение и адекватно относиться к полученным в итоге результатам. Вызывает интерес динамика балла Т в отдаленные
сроки после разных видов оперативного вмешательства – через 6 месяцев, 1 и 2 года. В настоящее время данный материал обобщается, анализируется и будет представлен в следующих публикациях.
Обсуждение.
Не следует рассматривать ШДЦ как общее мерило исхода или состояния больного после
вмешательства. Скорее ШДЦ является чувствительным способом улавливания изменении в состоянии больного, вызванных лечебным воздействием. Наш первый опыт применения ШДЦ позволил
составить собственное мнение о данной методике, что позволило нам выявить ряд преимуществ
и недостатков, которые приведены ниже:
Преимущества ШДЦ
1. Усиление мотиваций пациента, направленных на решение проблемы.
2. Улучшение взаимодействия разных специалистов и пациента.
3. Установление реальных планов пациента и персонала, связанных с лечением.
4. Одинаковое понимание лечебных целей пациентом и специалистами, вовлеченными в
процесс оказания помощи пациенту.
5. Расширение участия пациента в лечебном процессе.
6. Увеличение удовлетворенности пациента.
7. Улучшение результатов лечения.
10
Недостатки ШДЦ
1. Врачи в ряде случаев могут расценить ШДЦ как средство проверки их умения реально
оценивать ситуацию больного.
2. Метод требует затрат времени.
Демонстрация клинических преимуществ ШДЦ и индивидуальное обучение специалиста
поможет разрешить эти проблемы. Было высказано опасение, что менеджеры случаев
будут стремиться наметить слишком легко достижимые цели. Контрольные проверки
случаев с устойчиво высокими баллами, дополнительное использование стандартных
шкал, выполнение оценок достижения целей специалистами, не участвовавшими в постановке целей, призваны помочь установлению реалистичных целей.
3. Невозможность сравнения абсолютных уровней дееспособности пациентов, поскольку
шкала является оценкой скорее относительного критерия, чем относительной нормы.
Она отражает только один аспект исхода. Если требуется информация об объективном
статусе пациента, следует использовать стандартные методы оценки. Некоторые специалисты призывают включать в ШДЦ стандартные оценочные показатели. Однако если
интерес ограничен изменениями, связанными с терапевтическим вмешательством, можно рекомендовать использование ШДЦ, поскольку она обеспечивает более точную оценку этих изменений.
Ряд авторов обрисовали проблемы, связанные с процедурой, включая неадекватную модификацию “классического” метода ШДЦ, статистическую несостоятельность балльной системы,
необходимость обучения использованию шкалы и опасность постановки неправильных целей. Эти
несомненные недостатки затмили основополагающую концепцию метода - стремление оценить
общее движение к достижению индивидуальных целей.
Для дальнейшего плодотворного использования необходимо учесть высказанные в адрес
ШДЦ замечания. По нашему мнению, эти проблемы могут быть преодолены.
Предположение о том, что стандартный балл Т является нормально распределенной величиной, является, мягко говоря, необоснованным.
Такое утверждение без предъявления доказательств равносильно утверждению, что любая
переменная, которую можно представить в виде
х =  х0 + а
является нормально распределенной случайной величиной.
Если бы речь шла о процедуре измерения некоторых параметров и возникающих в процессе этого измерения ошибок или о распределении значения некоторого признака на большой
11
выборке пациентов (причем на это значение должны влиять разнообразные внешние факторы),
то с таким утверждением можно было бы согласиться, не требуя специальных доказательств.
Здесь же, по существу, речь идет об оценке результатов целенаправленной деятельности и
если уж говорить о характере распределения Т, то оно слишком подвержено влиянию «человеческого фактора» для того, чтобы быть законом природы. Видимо, правильнее считать это распределение несимметричным.
На самом же деле, характер распределения здесь не имеет никакого значения, т.к. всякий
раз при измерении Т речь идет об измерении конкретного результата деятельности для целей
управления лечением и совсем не важно как он распределен на множестве пациентов.
Тем не менее, обнаружение той или иной статистики и в данном случае может оказаться
полезным. Если исследовать, например, причины отклонения от целей лечения - поиск распределения этой величины был бы осмыслен, так как давал бы инструмент для повышения качества
лечения.
Таким образом, формулу Kiresuk T.J., Sherman R.E можно упростить и сделать более ясной, а
если ввести учет вклада времени достижения цели, как качество оценки, так возможности
управления лечением можно повысить.
Принципы учета времени достижения цели, на наш взгляд, должны быть основаны на сопоставлении нормативного времени достижения цели (т.е. предусмотренного технологической картой) с фактическим и влиять на общий стандартный балл в сторону его увеличения, если цель
достигнута ранее нормативного времени, и в сторону его уменьшения, - в противном случае.
Если обозначить время достижения цели (лечения или этапа) через ti, где i- номер цели, то
отклонение  ti от нормативного времени имеет следующий вид
где ti0- нормативное время выполнения этапа (или достижения цели лечения).
Используя в качестве нормировочного множителя 1/ ti0, получим нормированное отклонение
Заметим здесь, что при оценке нормированного отклонения единицы измерения временных
интервалов могут быть различны, например, почасовые - в отделении неотложной помощи, по
дням пребывания - в отделении неотложной терапии - важно, чтобы как для ti , так и для ti0 для
одной цели они были одни и те же.
12
Пусть далее М={-m, - (m -1), -1,0, 1, ..., m} - множество баллов целей, xi - переменная, принимающая значения из этого множества, ωi; - вес i-ой цели.
Тогда взвешенная сумма балов достижения совокупности целей равна
n
 x
i
i 1
i
а с учетом нормированного отклонения:
n
 ( x   )
i
i 1
i
i
Стандартный балл Т можно вычислить тогда следующим образом:
n
Т=
(  i ( xi   i ))
i 1
n
n
i 1
i 1
( m  i   i
(1)
где |m| - абсолютная величина максимального значения баллов целей (m  М).
В случае, если отклонения от нормативного времени отсутствуют, т.е все δ i= 0, выражение (1) превращается в следующую формулу:
n
 x
T =
i
i 1
i
(2)
n
m  i
i 1
Формула, с одной стороны, имеет ясную интерпретацию, с другой - позволяет все результаты сделать сопоставимыми, т.к. значения формулы лежат в множестве [-1, +1].
Учитывая все выше сказанное, произведем перерасчет ранее рассмотренных клинических
примеров.
Клинический пример 1. По ШДЦ получены следующие данные: +1, +2, +1, 0, 0, -1, 0, 0, 0, 0.
Подставляя эти значения в формулу (2) получим:
Т=
1  10  2  9  1  8  0  0  1  1  0  0  0  0
= 0,17 , т.е. уровень достижения
2  55
цели превышен.
Клинический пример 2. По ШДЦ получены следующие значения: +1, +1, +1, 0, 0, -2, 0, -1, 0, -1.
В этом случае Т=
1  10  1  9  1  8  0  0  2  1  0  1  4  0  1  7
= 0,13 - уровень цели
2  55
лечения достигнут.
Клинический пример 3. По ШДЦ получены следующие значения: -1, 0, -2, -2, -2, -2, -2, -2, -1, -2.
В этом случае Т=
 1  10  0  2  8  2  5  2  6  2  1  2  2  2  4  1  3  2  7
= -0,72 2  55
уровень цели лечения не достигнут.
13
Клинический пример 4. По ШДЦ получены следующие значения: +2, +2, +1, +2, +1,
+1, 0, +1, +1, 0.
В этом случае Т=
2  10  2  9  1  8  2  5  1  6  1  1  0  1  4  1  3  0
= 0,55 - уровень
2  55
цели лечения в значительной степени перевыполнен.
Теперь, предположим, в примере 1 цель 1 достигнута за 4 дня вместо 5, а цель 2 - за 4 дня
вместо 7.
Тогда δ1 = (4-5)/5, δ2 = (5-7)/7, т.е. δ1 = - 0,2, δ2 = - 0,3.
Подставляя в (1), получим
Тδ =
1  0,2  10  2  0,3  9  1  8  0  0  1  1  0  0  0  0 = 0,36
2  55  0,5
- уровень цели лече-
ния по сравнению с исходным в данном примере (0,17) в значительной степени повысился.
Таким образом, эта оценка свидетельствует не только о превышении уровня достижения цели, но и более коротких сроках достижения этих результатов.
Нами проведен пересчет полученных данных по обновленной формуле. Оказалось, что
предложенный метод с учетом сроков достижения цели точнее и объективнее позволяет оценить исход оперативного лечения (таблица 4).
Таблица 4.
Уровень достижения цели лечения у оперированных больных в динамике, вычисленный по
новой формуле.
Метод операции
Категории больных
Достигшие цели лечения
Не достигшие
цели лечения
Микродискэктомия
Фиксация
Лазерная
дискэктомия
РЧД
Кол-во
9
7
2
11
Сред.балл Тδ
0,15+0,01
0,36+0,05
0,03+0,1
0,10+0,04
Кол-во
0
0
2
4
Сред.балл Тδ
-
-
-0,61+0,10
0,21+0,06
Как видно из сравнения таблиц 3 и 4 фактор времени достижения цели позволил улучшить результаты лечения в группе больных после микродискэктомии и радиочастотной денервации, но ухудшились исходы после лазерной дискэктомии.
14
Выводы:
1. Предлагаемая методика оценки степени достижения цели лечения больных с поясничной
болью проста, надежна, эффективна, доступна, не требует трудоемких расчетов.
2. Линейная модель оценки степени достижения цели позволяет учесть фактор времени, что
выгодно отличает ее от Шкалы Достижения Цели, предложенной Kiresuk T.J., Sherman
R.E.
3. Использование методики оценки ШДЦ позволяет реализовать ключевую парадигму современной клинической практики – пациент ориентированную медицину.
15
Литература
1. Назаренко Г.И. Целеполагание в клинической практике.//Вестник травматологии и ортопедии
2. Bradley E.H., Bogardus S.T., Tinetti M.E., Inouye S.K. Goal-setting in clinical medicina.//Social
Science and Medicine. – 1999. – Vol.49. – P. 267-278).
3. Grenville J., Lyne P. Patient-oriented evaluation and rehabilitative care.//J. Adv. Nurs. – 1995. –
Vol.22 – P.965-972.
4. Kiresuk T.J., Sherman R.E. Goal attainment scaling: A general method for evaluating comprehensive community mental health programs.// Commun. Mental Health J. – 1968. – Vol. 4, N6.
– P.443-453.
5. Kielhofner G., Barrett L. Meaning and misunderstanding in occupational forms: A study of therapeutic goal setting.//Amer. J. Occup. Ther. – 1998 – Vol.52, N5. – P345-353.
6. Mold JW, Stein HF. The cascade effect in the clinical care patients.//N. Engl. J Med 1986;
314:512 – 4.
7. Rockwood K., Stolee P., Fox R.A. Use of goal attainment scaling in measuring clinically important change in the frail elderly.//J. Clin. Epidemiol. – 1993. – Vol.46, N.10. – P. 1113-1118.
8. Zaza C., Stolee P., Prkachin K. The application of goal attainment scaling in chronic pain setting.//Pain Symph. Manag. – 1999. – Vol.17, N.1. – P. 55-64.