Расширение доступа к лечению гепатита С в условиях
advertisement
Расширение доступа к лечению гепатита С в условиях ограниченных ресурсов: Уроки ВИЧ/СПИДа Натан Форд (Nathan Ford),1,2 Каша Сингх (Kasha Singh),4 Грэхем С. Кук (Graham S Cooke),3,5 Эдвард Дж. Милз (Edward J Mills),7 Тидо фон Шон-Энгерер (Tido von Schoen-Angerer),1 Адиба Камарулзаман (Adeeba Kamarulzaman),8 и Филип дю Крос (Philipp du Cros)6 Sans Frontie`res, Женева, Швейцария; 2Centre for Infectious Disease Epidemiology and Research, University of Cape Town, и 3Africa Centre for Health and Population Studies, University of KwaZulu-Natal, ЮАР; 4Centre for Clinical Microbiology, University College London,5 Faculty of Medicine, Imperial College London, и 6Meґdecins Sans Frontie`res, Manson Unit, Лондон, Великобритания; 7Faculty of Health Sciences, University of Ottawa, Канада; и 8Department of Medicine, Center of Excellence for Research in AIDS, University of Malaya, Куала-Лумпур, Малайзия 1Meґdecins Все большее внимание уделяется необходимости расширения доступа к уходу и лечению хронического вирусного гепатита С (ВГС) в условиях ограниченных ресурсов. Основные приоритеты для расширения масштабов лечения гепатита С и ухода включают: сокращение расходов на текущее и будущее лечение; упрощение пакета услуг по уходу; определение возможностей передачи определенных задач неспециалистам, чтобы преодолеть ограниченность человеческих ресурсов; интеграцию услуг в связи с ВГС с услугами в клиниках для лечения вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), медицинским обслуживанием в исправительных учреждениях, программами обмена шприцев и заместительной терапии; совершенствование эпидемиологического надзора, мониторинга и исследований; поощрение участия пациентов и сообществ; особый акцент на потребностях уязвимых групп; увеличение финансовой и политической поддержки. Многие из этих препятствий были преодолены в процессе увеличения охвата лечением ВИЧ за последнее десятилетие, и полученный опыт можно использовать для улучшения доступа к услугам в связи с ВГС. Инфекция вирусного гепатита С является растущей проблемой общественного здравоохранения: приблизительно 170 000 000 человек инфицировано ВГС во всем мире, при этом ежегодно регистрируется около 350 000 смертельных случаев от заболеваний печени, вызванных ВГС [1]. В 2010 году Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) приняла резолюцию, содействующую комплексному и экономически эффективному подходу к профилактике, контролю и лечению вирусным гепатитом, и в особенности отметила необходимость рассматривать проблему гепатита в контексте эпидемии ВИЧ [2]. В ряде стран в условиях ограниченных ресурсов лечение ВГС-инфекции с определенным успехом предоставляется через специализированные услуги [3]. В целом, однако, доступ к услугам остается ограниченным, особенно в более бедных регионах, таких как Индия и страны Африки южнее Сахары [4]. Проблемы расширения доступа к лечению вируса гепатита С в условиях ограниченных ресурсов связаны с в высокой стоимостью и сложностью лечения, побочными эффектами, которые препятствуют соблюдению режима лечения, с долгосрочностью лечения, а также нехваткой политической воли. Изначальные попытки расширить доступ к антиретровирусной терапии (АРВТ) для лечения ВИЧ/СПИДа в условиях ограниченных ресурсов терпели неудачу из-за схожих проблем. Мы размышляем над опытом расширения доступа к АРВТ в течение последнего десятилетия и извлекаем уроки для улучшения доступа к лечению и уходу для людей, живущих с ВГС. Десять лет назад лечение для людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, в большинстве развивающихся стран было недоступно, и велись дискуссии о том, необходимо ли предоставлять лечение с учетом масштаба эпидемии [5]. Однако, несмотря на первоначальные опасения, сегодня более 6,6 млн. человек получают АРВТ в развивающихся странах мира [6]. Перед реализацией крупномасштабных программ лечения ВИЧ необходимо было решить несколько важных вопросов. Они в обобщенной форме приведены в Таблице 1, а ниже представлен их более подробный анализ. Таблица 1. Преодоление барьеров на пути расширения доступа к лечению вируса гепатита С Проблема Снижение стоимости ухода Обеспечение доступными, качественными препаратами Уроки ВИЧ/СПИДа Необходимые действия в связи с ВГС Система преквалификации ВОЗ использовалась как механизм контроля качества генерических АРВ- препаратов Механизмы обеспечения качества генерических/биоподобных препаратов для лечения ВГС, признанные на международном уровне Сделать приоритетными политики, доказавшие свою эффективность для снижения цен Некоторые правовые механизмы доказали свою эффективность для преодоления патентных барьеров с целью стимулирования рыночной конкуренции Снижение цен на оригинальные препараты Отчеты о тенденциях лечения способствовали прогнозированию рынка Исследования оптимальных дозировок создают предпосылки для снижения стоимости препаратов и уменьшения токсичности Упрощение Протоколы лечения Схемы лечения Исследования Упрощенная отчетность Перераспределение обязанностей Руководства по перераспределению обязанностей Валидация различных подходов Интеграция Протоколы ВОЗ по лечению ВИЧ/СПИДа в условиях с ограниченными ресурсами публикуются каждые 2-3 года Проведены испытания для определения оптимальной начальной схемы лечения и последующих схем; комбинации с фиксированной дозировкой способствовали улучшению приверженности лечению и упростили процесс поставки лекарств Одним из приоритетов явились простые лабораторные тесты; отсутствие лабораторных тестов не должно быть препятствием для доступа к лечению Исследования упрощенных технологий для улучшения доступа к тестированию на вирусную нагрузку и генотип (например, метод сухой капли крови или портативные тестсистемы) Упрощенный мониторинг в рамках других национальных программ Снижение цен на оригинальные препараты Разработка международной системы надзора за разработкой и лечением ВГС Стимулировать исследования по оптимизации дозировок при разработке препаратов для лечения ВГС Разработать международные протоколы по лечению ВГС в условиях ограниченных ресурсов Необходимость использования в условиях ограниченных ресурсов должна быть учтена как важный фактор при разработке препаратов для лечения ВГС и клинических исследованиях, включая разработку комбинированной пероральной терапии и препаратов с фиксированной дозировкой Валидация неинвазивных методов диагностики фиброза в различных популяциях и их использование в условиях ограниченных ресурсов; изучение технологий, которые были разработаны для тестирования на вирусную нагрузку ВИЧ, на предмет применения в области ВГС Оценить потенциал достижений в области тестирования на ВИЧ для применения в области ВГС (напр., метод сухой капли крови и портативные тест-системы) Разработка и оценка показателей, позволяющих упростить инструменты мониторинга Руководство ВОЗ по перераспределению обязанностей в лечении ВИЧ Руководство ВОЗ по перераспределению обязанностей в лечении ВГС Операционные исследования, поддерживаемые при помощи целевого финансирования доноров, обеспечили важную доказательную базу для разработки будущих программ Диагностика и лечение ВИЧ- Разработка приоритетных исследований программы операционных Оценить возможности и проблемы инфекции интегрированы с другими медицинскими программами, такими как лечение туберкулеза, ИППП и оказание дородовой помощи Исследования эпидемиологический надзор и Децентрализация услуг и их передача на уровень первичного звена способствует улучшению доступа и удержанию пациентов в программах ухода Высококачественные эпидемиологические данные из различных мест и условий Система мониторинга и оценки лечения, налаженная в ряде национальных программ Низкотехнологичные решения для исследований, такие как экспресстесты и тесты методом сухой капли Вовлечение пациента и сообществ Определение ролей Определить стимулы вовлечения сообществ для Права человека Мониторинг доступа к лечению Целевое финансирование, направленное на уязвимые группы комплексной модели диагностики и лечения ВГС (ВИЧ-клиники, медицинские учреждения в исправительных учреждениях, программы замены одноразовых шприцов. программы заместительной терапии) в сравнении с вертикальной моделью Разработка моделей для интеграции лечения ВГС в первичное звено Разработка стратегий для улучшения эпидемиологической информации, включая генотипирование Учесть систему мониторинга и оценки с начала разработки программы Рассмотреть возможность применения достижений в исследовании ВИЧ в сфере ВГС Грамотность в области лечения на ранней стадии была признана ключевым моментом в вовлечении пациентов Работники здравоохранения на уровне сообщества являются важным ресурсом для предоставления лечения при условии, что они получают должную поддержку Необходимо разработать материалы по грамотности лечения для вовлечения пациента в уход при ВГС Привлечение пациентов и членов сообществ для содействия в предоставлении лечения и удержания в программах ухода Отчетность по числу получающих лечение с разбивкой на категории особо уязвимых групп Обеспечить отчетность по числу получающих лечение для особо уязвимых групп Целевое финансирование донорских организаций для предоставления лечения и ухода уязвимым группам Стимулирование целевого финансирования для предоставления лечения и ухода уязвимым группам; увеличение финансирования на ВГС донорами в области ВИЧ/СПИДа, такими как ГФСТМ или ЮНИТЭЙД Новые механизмы финансирования были созданы для обеспечения целевого финансирования для лечения и ухода при ВИЧ/СПИДе в условиях ограниченных ресурсов Поддержка доноров должна сопровождаться политической и финансовой поддержкой на национальном уровне Выделение специального, дополнительного финансирования для запуска программ по лечению ВГС Финансирование УМЕНЬШЕНИЕ СТОИМОСТИ ЛЕЧЕНИЯ Политическая приверженность со стороны правительств с высоким бременем заболевания До середины 2000-х годов стоимость АРВТ составляла около 10 000 долларов США на пациента в год, и исследования рентабельности приводили к выводу, что лечение не должно быть приоритетом [7]. Ситуация изменилась, когда в результате конкуренции со стороны препаратов-генериков удалось снизить стоимость лечения. Во многом это было достигнуто благодаря значительной политической поддержке глобального альянса групп гражданского общества, в частности, благодаря лицам, живущим с ВИЧ/СПИДом и медицинским работникам, неправительственным организациям и ученым, которые совместно работали как глобальная коалиция по борьбе за право на доступ к лечению для людей с ВИЧ/СПИДом [5]. В 2001 году одна из компания, производящих генерики, объявила, что стоимость производства тритерапии может составлять менее одного доллара в день. Это изменило динамику глобальной конкуренции на рынке, что привело к снижению стоимости стандартной тритерапии с 10 000 долларов США в год на пациента почти до 60 долларов США. Сегодня более 80% АРВпрепартов, используемых в странах с низким и средним уровнем дохода, производятся индийскими «генерическими» компаниями [8]. В настоящее время лечение ВГС-инфекции в развивающихся странах является дорогостоящим. Генерические формы рибавирина доступны, но пегилированный интерферон в ряде стран с низким и средним доходом находится под защитой патента, и в целом затраты на лечение высоки. Недавний опрос в 5 азиатских странах показал, что цены, которые государство платит за 48-недельный курс комбинированной терапии варьируются от 12 000 долларов США (Вьетнам) до 18 500 долларов США (Индонезия) [9]. Недавно были разработаны несколько альтернативных препаратов пегилированного интерферона, что помогло снизить стоимость лечения. Например, в Египте налажено местное производство биоподобного пегилированного интерферона [10], и рыночная конкуренция привела к 6-кратному снижению цен как на оригинальные, так и на генерические препараты: 48недельный курс лечения пегилированным интерфероном и рибавирином в Египте в настоящее время стоит менее 2 000 долларов США. Хотя данные о сравнительной безопасности и эффективности биоподобного пегилированного интерферона являются ограниченными, тем не менее, пример выше показывает, что значительное снижение цен все же возможно. Механизм преквалификации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) сыграл решающую роль в расширении доступа к антиретровирусным препаратам. Эта схема используется донорскими агентствами, организациями, реализующими гранты и национальными программами для контроля качества генерических антиретровирусных препаратов [11]. Подобный механизм контроля качества антивирусных препаратов для ВГС придал бы уверенность донорам, пациентам и организациям, реализующим гранты, и позволил бы развивающимся странам ускорить регистрацию генерических и биоподобных антивирусных препаратов для лечения ВГС. Существующие биоаналоги пегилированного интерферона зарегистрированы лишь в нескольких странах и не были оценены ВОЗ по критериям качества, хотя руководство по преквалификации биоаналогов было опубликовано [12]. Доступ к новейшему поколению препаратов для лечения ВГС будет иметь большое значение, т.к. эти препараты обладают потенциалом для значительного упрощения схем лечения и улучшения результатов, предлагая особые преимущества для использования в условиях с ограниченными ресурсами [13,14]. Вероятно, это потребует согласованной мобилизации общественных и политических сил для давления на компании-производители оригинальных препаратов с целью снижения цен и стимулирования конкуренции со стороны генериков. УПРОЩЕНИЕ МОДЕЛИ УХОДА Лечение ВИЧ/СПИДа в развитых странах является узкоспециализированным. Решения о начале лечения принимаются исходя из количества клеток CD4 и уровня вирусной нагрузки, а схемы лечения подбираются индивидуально в соответствии с генотипической резистентностью, клиническим заключением, побочными эффектами и предпочтениями пациента. В настоящий момент одобрено более 30 различных антиретровирусных препаратов, что делает возможной частую корректировку лечения. В условиях ограниченных ресурсов доступ к диагностике и лекарственным средствам также является ограниченным. Протоколы лечения ВИЧ/СПИДа для стран с ограниченными ресурсами, разработанные ВОЗ, упростили процесс лечения, сузив количество рекомендованных схем лечения первой и второй линии с графиком приема 1 или 2 раза в день и определив набор лабораторных анализов, которые являются желательными, но не жизненно необходимыми [15]. Разработка антиретровирусных препаратов с сочетанием таблеток в фиксированных дозах помогла стандартизировать и упростить уход за пациентами. Кроме того, были использованы низкотехнологичные инновационные решения для проведения основных тестов, такие как метод сухой капли крови для определения вирусной нагрузки [16]. Подобные упрощенные решения также требуются для более эффективного лечения ВГС в условиях ограниченных ресурсов. Современные протоколы лечения ВГС разработаны на основании опыта третичного ухода (обслуживание специалистом) в развитых странах. Они включают в себя различные тесты для инициирования помощи, такие как регулярный мониторинг вирусной нагрузки, а также ряд противовирусных и дополнительных лекарств. Для того чтобы лечение ВГС было экономически эффективным в условиях ограниченных ресурсов, требуются исследования для определения необходимости каждого теста. Последние инновации, делающие возможной неинвазивную диагностику фиброза печени, очень важны в контексте лечения ВГС в условиях ограниченных ресурсов. Их диапазон варьируется от широко используемых тестов крови, таких как исследование уровня аспартат-трансаминазы (АСТ), до коэффициента тромбоцитов (АПРИ) и новых мобильных технологий, например, переносной эластографии (в т.ч. Фиброскан) [17]. Эти тесты обычно хорошо помогают отличить легкую степень фиброза печени от более тяжелой степени фиброза и цирроза, но для решения о назначении лечения часто требуется диагностика промежуточных стадий фиброза, и это ограничивает пользу таких исследований [18]. Результаты крупного европейского исследования показывают, что техника Фиброскан может быть полезнее, чем маркеры крови [19]. Маленькие, портативные аппараты Фиброскан больше подойдут в районах ограниченных ресурсов, но трудности, связанные с интерпретацией показаний неопытными специалистами и техническим обслуживанием оборудования, создают серьезные проблемы. Необходимость других исследований в области лечения ВГС, в частности мониторинга вирусной нагрузки при ВГС и генотипирования, является важным фактором при планировании программ лечения ВГС в районах с ограниченными ресурсами и отдаленных районах. Расширение доступа к технологии определения вирусной нагрузки становится приоритетным направлением в рамках программ по ВИЧ/СПИДу, и это может служить на благо программ в сфере ВГС [20]. Учитывая нехватку клинических исследований ВГС-инфекции до последней стадии заболевания с печеночной декомпенсацией, недостаточное количество исследований может оказаться еще большим препятствием для ВГС-программ, чем это было в случае с ВИЧ. Наконец, преимущества анализа на определение генотипа интерлейкина 28В, который все чаще используется для прогнозирования реакции на лечение в странах Запада, также требуют тщательного рассмотрения [21]. При разработке программ по ВГС следует также использовать опыт упрощения подходов к расширению лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Оказание помощи при лекарственно-устойчивом туберкулезе требует частых инъекций, множества лекарств и долгосрочного лечения. Хорошие программные результаты были достигнуты с использованием моделей оказания медицинской помощи, включающих психологическую поддержку и способствующих раннему выявлению и лечению побочных эффектов, а также с помощью децентрализации медицинских услуг [22]. При лечении ВИЧ-инфекции введение менее токсичных препаратов и упрощенных комбинаций с фиксированными дозами привели к улучшению приверженности [23]. Арсенал препаратов для лечения ВГС-инфекции стремительно меняется, и с учетом последних данных о новых пероральных антивирусных препаратах [24], безинтерферонное и безинъекционное лечение ВГС теперь кажется достижимым [25]. Необходимо сделать приоритетными механизмы для ускорения доступа к упрощенному лечению ВГС-инфекции. Программа по упрощению лечения ВГС должна учитывать различные возможности различных местностей. По аналогии с рекомендациями для АРВТ, в которых определено число диагностических тестов, которые хоть и не необходимы, но крайне желательны, в рекомендациях для лечения ВГС должен быть баланс между тем, что может быть сделано сегодня, и тем, что должно бы нормой завтра. ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЯЗАННОСТЕЙ ДЛЯ ПРЕОДОЛЕНИЯ НЕХВАТКИ ЧЕЛОВЕЧЕСКИХ РЕСУРСОВ В развитых странах лечение ВИЧ/СПИДа обычно осуществляется врачами-специалистами. Однако системы здравоохранения в условиях ограниченных ресурсов, где бремя ВИЧ/СПИДа является наибольшим, сталкиваются с нехваткой основного медицинского персонала. При этом в некоторых странах с высоким бременем число врачей на душу населения в 100 раз меньше, чем в Соединенном Королевстве или в Соединенных Штатах [26]. Чтобы решить эту задачу, ВОЗ опубликовала рекомендации для перераспределения обязанностей, очерчивая круг задач, которые при достаточной подготовке и надлежащем надзоре могут быть делегированы специалистам, не имеющим медицинского образования [27]. Рандомизированные испытания и когортные исследования впоследствии подтвердили безопасность и эффективность перераспределения обязанностей при предоставлении АРВТ [28]. Система децентрализации лечения ВГС и передачи обязанностей по предоставлению лечения на более низкие уровни системы здравоохранения прошла оценку в Соединенных Штатах как способ улучшения доступа к медицинской помощи. Результаты лечения ВГС, предоставляемого на уровне местных сообществ под надзором специалиста с помощью видеоконференции, оказались сопоставимыми с результатами медицинской помощи, оказываемой в высокоспециализированной ВГС-клинике [29]. Благодаря использованию этой стратегии доступ к помощи не ограничивается отсутствием специалистов и необходимостью поездки в высокоспециализированные центры. Для оценки потенциала различных моделей поддержки пациентов и определения набора навыков в условиях ограниченных ресурсов требуются операционные исследования. ИНТЕГРАЦИЯ УСЛУГ Предоставление АРВТ в рамках вертикальной программы (по конкретным заболеваниям) было важной отправной точкой в борьбе со СПИДом, сделавшей возможным быстрое оказание услуг. По мере расширения программ, интеграция услуг в связи с ВИЧ/СПИДом в общую систему здравоохранения становится приоритетной задачей [30]. Службы здравоохранения в целом, а также клиники дородового ухода, противотуберкулезные клиники и клиники по ИППП в частности, стали важными отправными точками для диагностики и лечения ВИЧ-инфекции, а интеграция услуг дала успешные результаты в плане лечения пациентов [31]. Аналогичным образом, с целью охвата более широкого круга лиц услугами в связи с ВГС, необходимо приложить усилия для объединения профилактики и лечения ВГС и их последующей интеграции с другими службами здравоохранения, которые имеют возможности для выявления представителей групп риска и обеспечения качественной медицинской помощи: программы выдачи одноразовых шприцов и заместительной терапии, ВИЧклиники и учреждения здравоохранения в тюрьмах. Первым шагом могло бы быть расширение доступа к ВГСдиагностике в таких службах. Интеграция программ лечения и ухода при ВИЧ в общую систему здравоохранения дала смешанные результаты, обеспечив как положительный, так и отрицательный опыт для лечения ВГС [32]. Опубликованные материалы являются важным ресурсом для разработки программ лечения ВГС. Например, недавно опубликованный обзор интеграции услуг в связи с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом выявил некоторые случаи, в которых вертикальный подход снизил эффективность программы для обоих заболеваний [33]. НАДЗОР, ОЦЕНКА И ИССЛЕДОВАНИЯ За прошлое десятилетие значительные успехи в области эпидемиологического надзора в сфере ВИЧ способствовали развитию системы предоставления услуг и целевых исследований. С другой стороны, в случае с ВГС наблюдается нехватка эпидемиологической информации в большинстве районов мира [4]. Сбор эпидемиологической информации будет иметь решающее значение в расширении услуг в связи с ВГС, при этом многие подходы, разработанные для сбора информации о заболеваемости и передаче ВИЧ, могут быть адаптированы для использования в связи с ВГС. Увеличение объема информации о глобальных масштабах и бремени эпидемии в различных районах позволит повысить уровень информированности об эпидемии. Увеличение объема тестирования на ВГС станет важной составляющей системы эпидемиологического надзора, а также будет иметь существенное значение для лечения и профилактики. [34]. Это особенно актуально в свете того, что разработка соответствующих стратегий лечения требует точной информации относительно распространенности тех или иных генотипов в различных странах. Благодаря упрощенной системе отчетности с унифицированными показателями в АРВТ-программах, регулярный мониторинг и стратегическое распределение ресурсов способствовали улучшению качества предоставляемых услуг через операционные исследования [35]. В процессе разработки программ лечения ВГС-инфекции внедрение методов сбора и регистрации данных для регулярного надзора облегчит процесс обратной связи и будет способствовать улучшению обслуживания, а также поможет собрать данные об относительных преимуществах и экономической эффективности различных программных стратегий. При исследовании и разработке основных программ по ВГС необходимо учитывать специфику стран с ограниченными ресурсами. Что касается ВИЧ-инфекции, для упрощения оказания помощи были важны такие факторы, как термостойкость лекарственных средств, минимальный мониторинг схем лечения и упрощенная система дозировки препаратов [36]. Принятие во внимание этих факторов в процессе разработки препаратов для лечения ВГС лекарств может значительно облегчить лечение в условиях ограниченных возможностей. ПРИВЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ И СООБЩЕСТВ В процессе увеличения масштабов лечения ВИЧ-инфекции стало очевидно, что отсутствие знаний у пациента и стигма влияют на обращаемость за услугами тестирования и приверженность лечению. Таким образом, усилия по борьбе с ВИЧ необходимо направлять как на диагностику и лечение, так и на просвещение населения и устранение предрассудков [37]. Люди с ВГС-инфекцией также зачастую не знают о своем диагнозе или не имеют доступа к информации о пользе лечения [38-41]. Деятельность по расширению масштабов лечения ВГС должна включать вопросы просвещения населения и снижения стигмы, особенно среди потребителей инъекционных наркотиков. Первоначально высказывались серьезные опасения по поводу приверженности к АРВТ в условиях ограниченных возможностей, однако показатели приверженности к терапии на ранней стадии в странах Африки южнее Сахары оказались лучше, чем в Северной Америке [42]. Консультации по вопросам приверженности, предоставляемые экспертами пациентского сообщества или общественными работниками, стали одним из наиболее эффективных способов поддержания приверженности пациента лечению [43], в то же время облегчив нагрузку на работников здравоохранения. В более поздних обзорах были зафиксированы значительные разрывы между постановкой диагноза и началом АРВТ, и заострялось внимание на необходимости разработки поддерживающих моделей медицинской помощи, которые начинают использоваться с момента постановки диагноза [44]. Лечение ВГС-инфекции, как и АРВТ для ВИЧ-инфекции, связано с целым рядом побочных эффектов, многие из которых имеют среднюю степень тяжести, но могут привести к ухудшению приверженности. Недавние результаты мета-анализа ВГС-программы в районах с низким и средним уровнем доходов показали относительно низкий уровень отказа от медицинской помощи (4%) и низкую частоту побочных эффектов, приведших к прекращению лечения (4%) [3]. Тем не менее, мероприятия по поддержке приверженности лечению ВГС должны быть определены более четко, особенно в свете того, что некоторые пациенты, подпадающие под критерии для назначения лечения, могут иметь бессимптомное течение заболевания. Программы повышения грамотности в сфере лечения для улучшения понимания пациентами заболевания и лечения ВГС в сочетании с программами равного консультирования являются эффективным способом поддержки пациентов во время курса лечения. Участие сообщества в других областях ухода, таких как тестирование и скрининг, доказали свою эффективность в расширении доступа к помощи при лечении ВИЧ [45] и должны быть изучены применительно к ВГС. Значимое участие лиц, живущих с ВИЧ/СПИДом, было признано одним из наиболее важных достижений в борьбе со СПИДом [46]. Люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, также сыграли важную политическую роль благодаря активности, проявившейся в давлении с целью добиться снижения цен на антиретровирусные препараты, увеличения финансирования и ускорения научных исследований [47]. Подобная активность начинает формироваться и в отношении ВГС, и она будет иметь решающее значение для обеспечения широкого доступа к лечению. УДОВЛЕТВОРЕНИЕ ПОТРЕБНОСТЕЙ УЯЗВИМЫХ ГРУПП С самого начала деятельности по расширению масштабов АРВТ в развивающихся странах особое внимание уделялось таким группам населения, которые из-за угнетения и уязвимости [49] были систематически лишены доступа к лечению и уходу. В международных отчетах, отражающих прогресс на пути обеспечения всеобщего доступа к профилактике и лечению, отдельные разделы посвящались таким группам населения, как сексработники, потребители инъекционных наркотиков, мужчины, имеющие секс с мужчинами, и заключенные [50], а международные механизмы финансирования выделяют особое финансирование для удовлетворения потребностей уязвимых групп. Учитывая высокий уровень распространенности ВГС-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков [51], повышенный риск инфицирования среди заключенных и высокий уровень коинфекции ВИЧ/ВГС, в национальных и международных программах, направленных на улучшение доступа к профилактике, лечению, помощи при ВГС, необходимо опираться на положительный опыт расширения доступа к АРВТ для уязвимых групп населения. ФИНАНСОВЫЕ И ПОЛИТИЧЕСКИЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА Резкое снижение стоимости лечения способствовало изменению уравнения экономической эффективности в пользу широкого распространения АРВТ. В дополнение к увеличению двустороннего финансирования от ряда западных стран, для увеличения масштаба АРВТ было создано несколько международных финансовых механизмов, в частности, Глобальный Фонд Борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией (ГФСТМ) и Чрезвычайный план президента США по борьбе со СПИДом (ПЕПФАР) [52]. Для поддержки международных усилий по расширению доступа к лечению и уходу при ВГС-инфекции потребуется целевое финансирование с целью расширения доступа к диагностике и лечению и продвижения операционных исследований для разработки адаптированных моделей медицинской помощи. ГФСТМ уже предоставляет определенное, хотя и ограниченное, финансирование для лечения ВГС у лиц с коинфекцией ВИЧ/ВГС. Другие фонды, такие как ЮНИТЭЙД, должны исследовать возможности для финансирования лечения ВГС [53]. Однако недавнее уменьшение взносов в ГФСТМ угрожает ограничить число поддерживаемых программ [54]. Политическая приверженность национальных правительств стран, наиболее затронутых ВИЧ/СПИДом, также является важной движущей силой в глобальной борьбе с ВИЧ и будет иметь решающее значение в обеспечении лечения и ухода в связи ВГС в учреждениях пенитенциарной системы. ВЫВОДЫ Расширение доступа к лечению гепатита в условиях с ограниченными ресурсами потребует целенаправленных усилий для преодоления практических и политических проблем. Это также относится и к уходу и лечению для людей с вирусным гепатитом B [55], к которому применимы многие примеры, изложенные в данной статье. Пожалуй, самым важным уроком расширения масштабов охвата АРВТ в течение последнего десятилетия является то, что увеличение доступа не произойдет без четкой политической воли и участия гражданского общества с целью привлечь к ответственности лиц, формирующих политику, а также производителей лекарственных средств. Недавние демонстрации активистов в Индии, требующих снижения цен на лекарства для лечения гепатита, возможно, стали первым шагом к устранению сегодняшнего неравенства, в условиях которого лечение и уход в связи с гепатитом доступны, по большей части, только для пациентов, которым посчастливилось жить в развитых странах мира. Ссылки: 1. Anon. Global alert and response: hepatitis C. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2011. Available at: http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/whocdscsrlyo2003/en/index4.html. 2. World Health Assembly. WHA63.18: viral hepatitis. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2010. Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R18-en.pdf. Accessed 28 February 2012. 3. Ford N, Kirby C, Singh K, et al. Chronic hepatitis C treatment outcomes in low- and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis. World Health Organ Bull 2012: Published online 15 February. 4. World Hepatitis Alliance. Viral hepatitis: global policy. 2011. Available at: http://www.worldhepatitisalliance.org/Policy/2010PolicyReport.aspx. 5. Ford N, Calmy A, Mills EJ. The first decade of antiretroviral therapy in Africa. Global Health 2011; 7:33. 6. Anon.World AIDS day report: how to get to zero: faster, smarter, better. Geneva, Switzerland: UNAIDS, 2011. Available at: http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/unaidspublication/2011/JC2216_WorldAIDSday_report_ 2011_en.pdf. Accessed 28 February 2012. 7. Marseille E, Hofmann PB, Kahn JG. HIV prevention before HAART in sub-Saharan Africa. Lancet 2002; 359:1851–6. 8. Waning B, Diedrichsen E, Moon S. A lifeline to treatment: the role of Indian generic manufacturers in supplying antiretroviral medicines to developing countries. J Int AIDS Soc 2010; 13:35. 9. HIV/HCV co-infection: planning the way forward. 1st South and Southeast Asia Regional Community Meeting, Bangkok, Thailand, 22–23 June 2010. Available at: http://www.ttag.info/pdf/Final%20Report_Regional%20HCV%20meeting-1.pdf. Accessed 28 February 2012. 10. Esmat G, Fattah S. Evaluation of a novel pegylated interferon alpha-2a (Reiferon Retard) in Egyptian patients with chronic hepatitis C – genotype 4. Dig Liver Dis Suppl 2009; 3:1. 11. Anon. Prequalification of medicines by WHO. Fact sheet 278. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2010. Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs278/en/index.html. Accessed 28 February 2012. 12. Guidelines on evaluation of similar biotherapeutic products (SBPs). Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2009. Available at:http://www.biosimilars.ca/docs/BIOTHERAPEUTICS_FOR_WEB_22APRIL2010.pdf. Accessed 28 February 2012. 13. Swan T. The hepatitis C treatment pipeline report. New York, NY: Treatment Action Group, 2011. Available at: http://www.treatmentactiongroup.org/hcv/publications/2011/hcvpipeline2011. Accessed 28 February 2012. 14. Opar A. Excitement grows for potential revolution in hepatitis C virus treatment. Nat Rev Drug Discov 2010; 9:501–3. 15. World Health Organization. Antitetroviral therapy for HIV infection in adolescents and adults. Recommendations for a public health approach. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2010. Available at: http://www.who.int/hiv/pub/arv/adult2010/en/index.html. Accessed 28 February 2012. 16. Viljoen J, Gampini S, Danaviah S, et al. Dried blood spot HIV-1 RNA quantification using open real-time systems in South Africa and Burkina Faso. J Acquir Immune Defic Syndr 2010; 55:290–8. 17. Castera L. Non-invasive assessment of liver fibrosis in chronic hepatitis C. Hepatol Int 2011; 5:625–34. 18. Baranova A, Lal P, Birerdinc A, Younossi ZM. Non-invasive markers for hepatic fibrosis. BMC Gastroenterol 2011; 11:91. 19. Degos F, Perez P, Roche B, et al. Diagnostic accuracy of FibroScan and comparison to liver fibrosis biomarkers in chronic viral hepatitis: a multicenter prospective study (the FIBROSTIC study). J Hepatol 2010; 53:1013–21. 20. Murtagh M. HIV/AIDS diagnostic landscape. UNITAID Technical Report. 2011. 21. O’Brien TR, Everhart JE, Morgan TR, et al. HALT-C Trial Group. An IL28B genotype-based clinical prediction model for treatment of chronic hepatitis C. Plos One 2011; 6:7. 22. Furin J, Bayona J, Becerra M, et al. Programmatic management of multidrug-resistant tuberculosis: models from three countries. Int J Tuberc Lung Dis 2011. 23. Bygrave H, Ford N, van CutsemG, et al. Implementing a tenofovir-based first-line regimen in rural Lesotho: clinical outcomes and toxicities after two years. J Acquir Immune Defic Syndr 2011; 56:e75–8. 24. Lawitz E, Lalezari JP, Hassanein T, et al. Once-daily PSI-7977 Plus Peg/RBV in treatment naive patients with HCV GT1: robust end treatment responses are sustained post treatment (PROTON). San Francisco, CA: AASLD, 4–8 November 2011. Abstract 225. 25. Sharma P, Lok AS. Interferon-free treatment regimens for hepatitis C: are we there yet? Gastroenterology 2011; 141:1963–7. 26. World Health Organization. Human resources for health 2007. Available at: http://www.who.int/whosis/indicators/2007HumanResourcesForHealth/en/. Accessed 28 February 2012. 27. World Health Organization. Task shifting: global recommendations and guidelines. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2007. Available at: http://www.who.int/healthsystems/task_shifting/en/. Accessed 28 February 2012. 28. Callaghan M, Ford N, Schneider H. A systematic review of taskshifting for HIV treatment and care in Africa. Hum Resour Health 2010; 8:8. 29. Arora S, Thornton K, Murata G, et al. Outcomes of treatment for hepatitis C virus infection by primary care providers. N Engl J Med 2011; 364:2199–207. 30. Howard AA, El-Sadr WM. Integration of tuberculosis and HIV services in sub-Saharan Africa: lessons learned. Clin Infect Dis 2010; 50(Suppl 3): S238–44. 31. Kranzer K, Zeinecker J, Ginsberg P, et al. Linkage to HIV care and antiretroviral therapy in Cape Town, South Africa. PLoS One 2010; 5:e13801. 32. Grepin K. Leveraging HIV programs to deliver an integrated package of health services: some words of caution. J Acquir Immune Defic Syndr 2011; 57(Suppl 2):S77–9. 33. Uyei J, Coetzee D, Macinko J, Guttmacher S. Integrated delivery of HIV and tuberculosis services in sub-Saharan Africa: a systematic review. Lancet Infect Dis 2011; 11:855–67. 34. Gravitz L. A smouldering public health crisis. Nature 2011; 474. 35. Harries AD, Makombe SD, Libamba E, Schouten EJ. Why did the scale-up of HIV treatment work? A case example from Malawi. J Acquir Immune Defic Syndr 2011; 57(Suppl 2):S64–7. 36. Barnhart M, Shelton J. A better state of ART improving antiretroviral regimens to increase global access to HIV treatment. J AIDS HIV Res 2011; 3:71–8. 37. Maman S, Abler L, Parker L, et al. A comparison of HIV stigma and discrimination in five international sites: the influence of care and treatment resources in high prevalence settings. Soc Sci Med 2009; 68:2271–8. Treating HCV in resource-poor settings d CID d 7 Downloaded from http://cid.oxfordjournals.org/ by Richard Jefferys on March 20, 2012 38. Khaw FM, Stobbart L, Murtagh MJ. ’I just keep thinking I haven’t got it because I’m not yellow’: a qualitative study of the factors that influence the uptake of hepatitis C testing by prisoners. BMC Public Health 2007; 7:98. 39. Grow JM, Christopher SA. Breaking the silence surrounding hepatitis C by promoting self-efficacy: hepatitis C public service announcements. Qual Health Res 2008; 18:1401–12. 40. De Ryck I, Berghe VW, Antonneau C, Colebunders R. Awareness of hepatitis C infection among men who have sex with men in Flanders, Belgium. Acta Clin Belg 2011; 66:46–8. 41. Kwiatkowski CF, Fortuin Corsi K, Booth RE. The association between knowledge of hepatitis C virus status and risk behaviors in injection drug users. Addiction 2002; 97:1289–94. 42. Mills EJ, Nachega JB, Buchan I, et al. Adherence to antiretroviral therapy in sub-Saharan Africa and North America: a meta-analysis. JAMA 2006; 296:679–90. 43. Rueda S, Park-Wyllie LY, Bayoumi AM, et al. Patient support and education for promoting adherence to highly active antiretroviral therapy for HIV/AIDS. Cochrane Database Syst Rev 2006; ( 3):CD001442. 44. Rosen S, Fox MP. Retention in HIV care between testing and treatment in sub-Saharan Africa: a systematic review. PLoS Med 2011; 8:e1001056. 45. Lugada E, Levin J, Abang B, Mermin J, Mugalanzi E, Namara G, et al. Comparison of home and clinic-based HIV testing among household members of persons taking antiretroviral therapy in Uganda: results from a randomized trial. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010; 55:245–52. 46. Larson H, Bertozzi S, Piot P. Redesigning the AIDS response for longterm impact. Bull World Health Organ 2011; 89:846–52. 47. von Schoen Angerer T, Wilson D, Ford N, Kasper T. Access and activism: the ethics of providing antiretroviral therapy in developing countries. AIDS 2001; 15(Suppl 5):S81–90. 48. International Treatment Preparedness Coalition. High price of medicines means debt or death for people with chronic hepatitis C. New Delhi. Available at: http://donttradeourlivesaway.wordpress.com/2011/10/21/high-prices-of-medicinesmeans-debt-or-death-for-peoplewith-chronic-hepatitis-c/. Accessed 28 February 2012. 49. Awofeso N. Prisons as social determinants of hepatitis C virus and tuberculosis infections. Public Health Rep 2010; 125(Suppl 4): 25–33. 50. Anon. Towards universal access scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector: progress report 2008. Geneva, Switzerland: WHO, UNAIDS, UNICEF, 2008. 51. Shepard CW, Finelli L, Alter MJ. Global epidemiology of hepatitis C virus infection. Lancet Infect Dis 2005; 5:558–67. 52. Schwartlander B, Grubb I, Perriens J. The 10-year struggle to provide antiretroviral treatment to people with HIV in the developing world. Lancet 2006; 368:541–6. 53. Global Fund round 11: Brief on why and how to address hepatitis C in Global Fund proposals. New York, NY: Open Society Foundation, 2011. Available at: http://www.soros.org/initiatives/health/focus/ihrd/articles_publications/publications/globalfund-round11-briefings20110817/hepC-globalfund-20110818.pdf. Accessed 28 February 2012. 54. Usher AD. Donors continue to hold back support from Global Fund. Lancet 2011; 378:471–2. 55. Thursz M, Cooke G, Hall A. Hepatitis B treatment in resource poor settings: time for action. Trop Med Int Health 2010; 15:2–4.