МИХЕЙКИНОЙ ОКСАНОЙ ВИТАЛЬЕВНОЙ на тему: «Медико

на правах рукописи
УДК 616.89-008.43-053.3
МИХЕЙКИНА Оксана Витальевна
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ГЕНДЕРНЫЕ АСПЕКТЫ СИНДРОМА
ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ У ДЕТЕЙ
14.01.06 – «Психиатрия»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва
2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Охапкин Александр Сергеевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук
Сухотина Нина Константиновна
Доктор медицинских наук
Полякова Екатерина Олеговна
Ведущая организация:
ГУ
«Санкт-Петербургский
научно-исследовательский
психо-
неврологический институт им. В.М. Бехтерева федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится______________________2010 года в______часов на
Заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО
«Московский медико-стоматологический университет Росздрава»
(115419, Москва, 1-ый Донской проезд, 43, корп.5) Почтовый адрес:
127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ
ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а).
Автореферат разослан___________________2010 года
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент
2
Гаджиева У.Х.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) является самой частой причиной нарушений поведения и трудностей обучения в дошкольном и младшем школьном возрасте.
По данным зарубежных и отечественных эпидемиологических исследований, частота встречаемости СДВГ у детей 6-10 лет составляет 4,0–9,5%
(Rutter M. et al., 1970; Kadesio B, Gillbarg C, 2001; Гилберг К.,2004; Заваденко
Н.Н., 2001), а по данным некоторых авторов, она достигает даже 20-28%
(Тржесоглава З., 1986; Белоусова Е.Д., Никанорова М.Ю., 2000; Брязгунов И.П.,
Касатикова Е.В., 2002; Григорьева Е.В., 2004; Малахова А.В., 2005).
Результаты контрольных исследований опровергли прежнее оптимистичное мнение, что дети естественным образом «перерастают» это расстройство.
Было обнаружено, что почти половина из них не избавилась с возрастом от
симптомов СДВГ, у некоторых детей был отмечен риск развития антисоциального поведения в подростковом возрасте и в период полового созревания
(Weiss M., Weiss G., 2002; Barkley R.A., 2006; Квашнер К., 2000). По данным
В.И.Покровского (2006), 1-2 млн. детей России живут с СДВГ, который вызывает значительные социальные последствия, выраженные в росте преступности,
алкоголизма, наркомании и СПИДа. Своевременное лечение может помочь
предотвратить у детей с СДВГ академическую неуспеваемость, отстранение от
общества, а возможно, и криминальное поведение.
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению
причин возникновения СДВГ, единого мнения по этому вопросу до настоящего
времени не существует. (Тржесоглава З., 1986; Cantwell D.P., 1996; Sandler S.,
1996; Castellanos F.X., 1997; Ясюкова Л.А., 1997; Заваденко Н.Н. с соавт., 1998;
Михайличенко Н.В., 2001; Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002; Узбеков
М.Г., 2006).
3
Отечественными и зарубежными учеными предлагаются различные классификации СДВГ, как клинические (Wender P.H., 1971; Matier K. et al, 1992;
Исаев Д.Н., Микиртумов Б.Е., 1978; Мендес Г.Г., 1992; Чутко Л.С. с соавт.,
2004), так и этиопатогенетические (Frederiks J.A.M., 1969; Красов В.А., 1989;
Трошин В.М., 1994; Гузева В.И., Шарф М.Я., 1998; Степанченко В.А., Сухотина Н.К., 2009).
Активно обсуждается вопрос о гендерных различиях при СДВГ (Faraone
et al., 1999; G.Biederman, 2005; И.В.Равич-Щербо с соавт.,1999; И.П.Брязгунов и
Е.В.Касатикова, 2002).
Ведется поиск наиболее эффективной коррекции и лечения данного расстройства (Heiligenstein J.H., 2000; Shafritz M.K., 2005, Шевченко Ю.С., 1998;
Заваденко Н.Н., 1990; Тамбиев А.Э., 2001; Чутко Л.С., 2003; Сухотина Н.К.,
2006; Лапшина О.В., 2008).
Исходя из вышеизложенного, предпринято настоящее исследование, в
основе которого лежит не только изучение клинико-психопатологических, патопсихологических особенностей СДВГ, но и разработка дифференцированного подхода в коррекции данного расстройства.
Цель и задачи исследования:
Основной
целью
исследования
было
изучение
клинико-
психопатологических, патопсихологических и нейрофизиологических характеристик синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей старшего
дошкольного и младшего школьного возраста с учетом медико-биологических,
психосоциальных, гендерных факторов и разработка дифференцированной модели психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи детям с данным расстройством.
Исходя из поставленной цели, были определены следующие задачи:
1. Выделить формы СДВГ и изучить их клинико-психопатологические и
патопсихологические характеристики.
2. Исследовать особенности воспитания детей с разными формами СДВГ.
3. Охарактеризовать некоторые гендерные различия при СДВГ.
4
4. Оценить эффективность ноотропной терапии в лечении детей с СДВГ.
5. На основе анализа полученных результатов разработать модель психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи детям 6-10 лет с различными формами СДВГ и оценить эффективность этой модели.
Предмет исследования
Структура синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у пациентов
с различными его формами, эффективность лечения, гендерные различия, социально-психологические факторы, влияющие на развитие данного расстройства.
Объект исследования
Дети старшего дошкольного и младшего школьного возраста с СДВГ.
Научная новизна
Впервые на базе эволюционно-онтогенетического подхода, многоосевой
диагностики, комплексного использования нейро- и патопсихологических методов были исследованы этиопатогенетические формы СДВГ. Изучены некоторые гендерные аспекты данного расстройства, особенности воспитания детей с
СДВГ. Доказана эффективность лечения детей младшего школьного возраста
отечественным препаратом «фенотропил». Разработана и апробирована модель
психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи детям с СДВГ.
Практическая значимость работы
Разработанная модель дифференцированной психопрофилактической и
лечебно-коррекционной помощи детям с СДВГ может быть использована в
практической деятельности специалистов учреждений здравоохранения, системы специального (коррекционного) образования. Это позволит повысить эффективность лечения данного расстройства у детей дошкольного и младшего
школьного возраста, осуществить коррекцию дисфункциональных внутрисемейных отношений и улучшить адаптацию ребенка.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В рамках отдельных этиопатогенетических форм обнаруживается различная
структура синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, определяемая
степенью выраженности когнитивных и поведенческих нарушений, а также
5
наличием тех или иных коморбидных рассройств.
2. Возможности компенсации когнитивных и поведенческих нарушений существенно ограничиваются негативными социально-психологическими факторами, в том числе и особенностями воспитания.
3. Основные и сопутствующие симптомы СДВГ у мальчиков и девочек имеют
разную степень выраженности, что может служить одной из причин гендерной
диспропорции по обращаемости к врачу-психиатру.
4. Применение ноотропной терапии в лечении СДВГ позволяет улучшить
функцию внимания и повысить социальную адаптацию ребенка.
5. Эффективности лечения СДВГ способствует комплексный подход с учетом
этиопатогенетических форм.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты
исследования
внедрены
в
лечебную,
психолого-
коррекционную и психопрофилактическую работу Брянской областной детской
психиатрической больницы и Смоленского областного психоневрологического
клинического диспансера.
Личный вклад автора
Клиническое и экспериментально-психологическое обследование 160 детей, включенных в исследование, статистическая обработка результатов и анализ полученных данных проведены лично автором.
Сведения об апробации результатов исследования
Результаты исследования доложены на клинических конференциях врачей Брянской областной детской психиатрической больницы (2006); пленарном заседании Брянского филиала Российского общества психиатров (2006);
заседании проблемной комиссии «Физиология и патология нервной системы»
(2007); совместном заседании кафедр психиатрии, наркологии и медицинской
психологии, психиатрии и неврологии ФПК и ППС, нормальной физиологии,
патологической физиологии, неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО СГМА
Росздрава (2009), совместном заседании кафедр психиатрии, наркологии и психиатрии ФПДО МГМСУ, психиатрии и наркологии МГМСУ, детской и под6
ростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии РМАПО
(2010).
Сведения о публикациях по теме диссертации
Основные результаты исследования достаточно полно отражены в 7 опубликованных работах, в том числе 1 статье в научном рецензируемом журнале, определенном ВАК МОН РФ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит
из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения, иллюстрирована 3 клиническими примерами, 34 таблицами, 15 рисунками. Указатель литературы содержит 162 источника, из них 105 отечественных и 57 зарубежных.
Характеристика клинического материала и методов исследования
Объектом настоящего исследования стали 160 детей (56 девочек и 104
мальчика) в возрасте 6-10 лет. Из них 95 – пациенты с СДВГ и 65 - учащиеся 14-х классов.
Для решения поставленных задач экспериментальное исследование проходило в четыре этапа: пилотажный, клинико-диагностический, лечебнокоррекционный, контрольный.
Пилотажное исследование было проведено с целью оценки распространенности проявлений СДВГ у детей младшего школьного возраста, возможности его раннего выявления с помощью неклинических методов и создания
группы условно здоровых детей. В группу пилотажного исследования вошли 65
младших школьников (28 девочек и 37 мальчиков). Обследовались дети 1-4-х
классов одной из общеобразовательных школ г. Брянска сплошным безвыборочным методом. Проводилась беседа с ребенком, анализировались данные поликлинических карт, анкет для родителей, данных опросников и патопсихологических тестов (опросник для родителей Н.Н.Заваденко (2000), опросник
«Взаимодействие родитель-ребенок» И.М.Марковской (2002), тест ТулузПьерона). В исследовании принимали участие не только родители, но и учите7
ля. Группу условно здоровых детей составили дети без проявлений СДВГ, не
имеющие на момент обследования каких-либо соматических, неврологических
и психических расстройств.
На втором этапе обследовано 95 детей с СДВГ, из них в группу динамического наблюдения вошли 75 детей (22 девочки и 53 мальчика). Обследование
проводилось на базе Брянской областной детской психиатрической больницы.
Клинико-психопатологический метод использовался в качестве основного способа диагностики СДВГ и изучения клинических особенностей его форм. Диагноз выставлялся в соответствии с критериями многоосевой классификация
психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Из исследования
исключались пациенты с олигофренией, аутизмом, шизофренией, аффективными, тревожными расстройствами, последствиями черепно-мозговых травм, эпилепсией, а также приемные дети. В качестве ведущих клинических психопатологических синдромов у 41 ребенка (55%) было выявлено нарушение активности и внимания (F90.0), а у 34 детей (45%) – гиперкинетическое расстройство
поведения (F90.1). В соответствии с ранее проведенными исследованиями в области изучения этиопатогенеза СДВГ (Заваденко Н.Н., 1990) и на основании
тщательного изучения анамнестических сведений, данных анализа родословных, было сделано заключение о ведущих факторах патогенеза данного расстройства, что и было использовано в систематике СДВГ. С относительной долей условности, были выделены три формы: 1. преимущественно наследственная форма (НФ) – преобладание наследственной предрасположенности;
2. преимущественно энцефалопатическая форма (ЭФ) - преобладание признаков резидуального поражения головного мозга; 3. смешанная наследственноэнце-фалопатическая форма (НЭФ).
Патопсихологическое исследование пациентов включало: тест ТулузПьерона, таблицы Шульте, методика заучивания 10 слов по А.Р.Лурия, методика исследования интеллекта Д. Векслера, нейропсихологические пробы, адаптированный тест Сонди. Межличностные отношения ребенка исследовались с
помощью методики Рене-Жиля, особенности семейного воспитания с помошью
8
опросника «Взаимодействие родитель-ребенок». Использовался опросник
Н.Н.Заваденко. У всех детей регистрировалась ЭЭГ и Эхо-ЭС.
На 3-м (лечебно-коррекционном) этапе применялся отечественный ноотропный препарат фенотропил. После получения письменного информированного согласия родителей и разрешения этического комитета СГМА, полный
курс лечения этим препаратом прошли 38 детей. В процессе лечения были выделены 2 группы: 1) основная, состоящая из детей группы динамического
наблюдения, прошедшая полный курс лечения фенотропилом и психологопсихотерапевтической коррекции; 2) группа сравнения, не вошедшая в группу
динамического наблюдения и получавшая иную медикаментозную терапию.
Была
разработана и апробирована дифференциальная модель лечебно-
коррекционной и психопрофилактической помощи детям с СДВГ.
На контрольном этапе проводилась оценка эффективности лечения фенотропилом. Помимо клинического метода использовался комплекс экспериментально-психологических методик (тест Тулуз-Пьерона, таблицы Шульте, методика заучивания 10 слов по А.Р.Лурия). Также проверялась эффективность разработанной дифференцированной модели лечебно-коррекционной помощи детям с СДВГ. Катамнестически обследованы 52 ребенка из 58 (90%) основной
группы и группы сравнения. Длительность катамнестического наблюдения составила от 1 до 3-х лет. Оценивалась адаптация у детей по 10-балльной шкале
С.А.Кулакова.
Полученные в исследовании первичные данные обрабатывались методами описательной и сравнительной статистики с помощью программ Microsoft
Excel и Statistica 6.0. Статистический анализ производился с помощью критерия
Стьюдента, а также методики сравнения средних в двоичных выборках (Пугач
Л.И., Баширова Н.Н., 2005).
Результаты исследования
Клинико-психопатологические, патопсихологические и параклинические особенности детей с СДВГ
Проведенное нами пилотажное исследование подтвердило, что в настоя9
щее время проявления гиперактивности и нарушения внимания у детей встречается достаточно часто (21,5%). Дети с проявлениями СДВГ получили низкие
оценки по точности выполнения заданий теста Тулуз-Пьерона (p≤0,001) и высокие оценки и родителей, и педагогов по шкалам, отражающим основные клинические проявления СДВГ: «нарушения двигательного контроля» (p≤0,05 и
0,001), «нарушения внимания» (p≤0,001), «нарушения поведения» (p≤0,01 и
0,001). Следует отметить, что более высокие оценки по основным проявлениям
СДВГ выставили учителя, а не родители. Это может быть связано с тем, что
проявления данного расстройства являются наиболее заметными и мешающими в процессе обучения.
Сравнительное изучение клинико-психопатологических характеристик
данных форм СДВГ показало, что НФ и ЭФ СДВГ своими клиническими проявлениями больше соответствует синдрому дефицита внимания с гиперактивностью (F90.0), а НЭФ - гиперкинетическому расстройству поведения (F90.1)
(табл.1).
Таблица 1
Распределение психических и поведенческих расстройств у детей
при различных формах СДВГ
Обозначение по
классификации/
форма СДВГ
НФ
ЭФ
НЭФ
чел.
%
чел.
%
чел.
%
24
100%
13
68%
4
12,5%
F90.1
6
32%
28
87,5%
F98.5
2
10,5%
4
12,5%
2
10,5%
1
3%
5
15,6%
F90.0
F98.0
3
12,5%
F98.1
F95.0
1
4%
4
21%
2
6%
F98.8
11
45,8%
9
47%
20
62,5%
Сочетание шифров
F80.0
4
17%
14
73,6%
17
53%
3
12,5%
19
100%
25
78%
F81.3
9
37,5%
19
100%
18
56%
10
Такие сопутствующие расстройства как заикание, энкопрез, патологически
привычные действия чаще отмечались при НЭФ, энурез - при НФ, тики – при
ЭФ. Сочетание коморбидных расстройств более характерно для ЭФ и НЭФ
СДВГ, а специфические нарушения психического развития ЭФ СДВГ.
Сравнительный
анализ
форм
СДВГ,
проведенный
по
клинико-
психопатологическим характеристикам показал статистически достоверные
различия между формами.
У детей с преимущественно наследственной (НФ) по сравнению с энцефалопатической (ЭФ) меньше страдает функция внимания (р≤0,05), они более
успешны в освоении школьной программы (р≤0,05), мене протестны (упрямы)
(р≤0,05). У них чаще выявляются страхи и энурез (р≤0,05).
Дети с НФ по сравнению с НЭФ формой выглядят более инфантильными,
несамостоятельными (р≤0,05), при этом у них меньше нарушений поведения
(р≤0,05). При данной форме чаще выявляются психосоматические расстройства
(р≤0,05). Неврозоподобные нарушения в виде тиков более характерны для НЭФ
(р≤0,05).
У детей с НЭФ СДВГ по сравнению с ЭФ меньше нарушена функция
внимания (р≤0,05), меньше трудностей в усвоении школьной программы
(р≤0,05). В то же время дети со смешанной формой более конфликтны (р≤0,05),
у них более выражены нарушения поведения (р≤0,05), чаще выявляются страхи
и психосоматические расстройства (р≤0,05).
Выявлены различия между формами СДВГ и по патопсихологическим характеристикам. Показатели нейродинамики (определяемые по скорости выполнения заданий в тесте Тулуз-Пьерона), основные характеристики внимания
(переключаемость, объем), оперативная память выше у детей с преимущественно НФ (p≤0,05). У детей с ЭФ СДВГ нарушен ряд предпосылок интеллектуальной деятельности: внимание (p≤0,05), память (p≤0,05), психическая работоспособность (p≤0,05),
характерны самые низкие показатели интеллекта
(p≤0,05). При НЭФ СДВГ показатели внимания, оперативной памяти, визуального мышления, нейродинамики ниже, чем при НФ, но выше, чем при ЭФ
11
(p≤0,05).
Характерологические особенности детей динамической группы, выявленные с помощью модифицированной методики Сонди, были распределены по
формам СДВГ следующим образом (табл.2):
Таблица 2
Распределение факторов Сонди по формам СДВГ
Изучаемые признаки (факторы
Сонди)
Среднее значение в %
НФ
ЭФ
НЭФ
h+
h-
60
0
36
27
33
13
s+
se+
ehy+
hyk+
kp+
pm+
m-
27
40
73
13
27
20
7
67
27
13
20
40
27
64
55
9
27
18
18
55
36
18
36
18
20
53
13
27
40
20
13
53
40
27
33
20
В целом, для детей с СДВГ характерно конфликтное сочетание таких индивидуально-типологических особенностей, как сензитивность, тревожность,
эмотивность с агрессивностью и спонтанностью.
У детей с преимущественно НФ СДВГ сензитивно-тревожный паттерн
преобладает над агрессивно-спонтанным. Сензитивность и эмотивность детей с
преимущественно ЭФ СДВГ, являясь полярными к агрессивности и спонтанности, одинаково избыточно выражены. Спонтанность у этих детей, в отличие от
других форм, это не проявление целеустремленности, не стремление к лидерству, а скорее детское упрямство, импульсивность, эмоциональная неустойчивость. Отличительной чертой детей с НЭФ является избыточное проявление
спонтанности и агрессивности при отсутствии достаточной компенсации со
стороны противоположных свойств (сензитивности и тревожности).
12
На основании данных нейропсихологического исследования детей с СДВГ,
отмечены 4 варианта отклонений в развитии высших психических функций.
Так I вариант, характеризующийся определенной задержкой становления функциональной левополушарной доминантности и недостаточностью корковоподкорковой регуляции, обусловленной первичным дисфункциональным состоянием подкорковых структур, чаще встречался у детей с НФ и НЭФ (78% и
34%). II вариант, указывающий на определенную дисфункцию субдоминантного полушария в сочетании с недостаточностью субкортикальных отделов головного мозга, выявлялся при всех формах СДВГ, но был наиболее характерен
для НЭФ (22%, 10%, 28%). III вариант отличается некоторым замедлением
формирования как пространственных функций, так и функций блока программирования, регуляции и контроля, протекающим на фоне первичной функциональной недостаточности подкорковых структур (страдают все три блока по
Лурия). Этот вариант явно преобладал при ЭФ СДВГ (90%). Специфика IV варианта состоит в том, что в первую очередь нарушены регуляторные механизмы третьего структурно-функционального блока мозга, по А.Р.Лурия, и выявить его удалось только у детей с НЭФ СДВГ (12%).
Электрофизиологическое обследование пациентов выявило у 9% детей с
НФ и 13% с НЭФ I тип ЭЭГ, отражающий высокую степень организации
нейродинамики мозга и может характеризоваться как возрастная «норма».
Большинство ЭЭГ при НФ и НЭФ относились к III и IV типам (21% и 70%, 19%
и 63%), что отражает нерезко выраженную дисфункцию неспецифических
структур ствола головного мозга. Значительно более выраженные изменения
ЭЭГ имели место при ЭФ СДВГ и соответствовали II типу нарушения биоэлектрической активности головного мозга (50%), отражая органические изменения
в ЦНС с проявлениями гиперсинхронизации основного ритма и во многих
наблюдениях – пароксизмальной активностью, регистрирующейся при гипервентиляции. Во всех наблюдениях изменения ЭЭГ носили диффузный характер, патологические ритмы регистрировались билатеральносинхронно, подтверждая заинтересованность стволово-гипоталамических структур. V тип ЭЭГ
13
не был зарегистрирован ни у одного ребенка, что может свидетельствовать об
отсутствии признаков грубого поражения головного мозга.
Сравнительное исследование данных анамнеза больных и здоровых детей
дает возможность проследить у детей с СДВГ как наследственную предрасположенность к данному расстройству (р≤0,01), так и факторы раннего органического поражения головного мозга (оперативные роды у матерей этих детей
(≤0,1), тяжело протекавшие инфекционные заболевания на первом году жизни у
ребенка (р≤0,05), нарушения раннего развития (р≤0,01)). Что позволяет рассматривать СДВГ как психический дизонтогенез, вызванный генетическими и
экзогенно-органическими факторами. Необходимо отметить, что статистически
достоверными факторами, прогностически неблагоприятным для преимущественно ЭФ СДВГ являлись осложненный акушерский анамнез (р≤0,05), патология течения беременности (р≤0,05) и периода новорожденности (р≤0,05),
нарушения раннего развития (р≤0,01), задержка речевого развития (р≤0,01).
Наше исследование показало, что 89% детей с СДВГ имели аномальную
психосоциальную ситуацию, при этом в 95% случаев были выявлены нарушения взаимодействия ребенка и родителя, что чаще всего связано с неправильным воспитанием в семье.
Воспитание детей с СДВГ имеет свои отличительные особенности: снижение уровня требований к ребенку (р≤0,01); строгость (р≤0,1); отсутствие сотрудничества, равенства и партнерства в отношениях между родителями и
детьми с СДВГ (р≤0,05); эмоциональная дистанция в отношениях (р≤0,01);
конфликтность во взаимоотношениях между членами семьи по вопросам воспитания (р≤0,05); общее снижение удовлетворенности отношениями с ребенком (р≤0,001).
Исследование особенностей семейного воспитания в семьях детей с различными формами СДВГ показало, что при ЭФ со стороны родителей отмечался высокий контроль (р≤0,05), отвержение личностных качеств и поведенческих проявлений ребенка (р≤0,05), а в семьях детей с НЭФ – выраженная конфронтация между членами семьи по вопросам воспитания (р≤0,01).
14
Анализируя данные методики Рене-Жиля было отмечено, что для всех детей с СДВГ был характерен низкий уровень, как внутрисемейных связей, так и
связей, выходящих за рамки семьи (табл.3). При всех формах СДВГ низкий
уровень межличностных связей, выходящих за пределы семьи сочетается с достаточно высокой любознательностью, конфликтностью, выраженной реакцией
на фрустрацию (агрессивность, плаксивость, неумение или отказ найти выход
из ситуации продуктивным путем), умеренным и высоким стремлением доминировать. У всех испытуемых отмечается низкая степень отгороженности и закрытости
Таблица 3
Среднее значение показателей межличностных отношений ребенка,
особенностей поведения и черт личности
Общее количество заданий Среднее значение (в%)
(100%)
Изучаемые признаки
Отношение к матери
20
30
Отношение к отцу
20
10
Отношение к родителям как
к родительской чете
Отношение к братьям, сестрам
Отношение к бабушке, дедушке
Отношение к другу, подруге
12
25
18
17
16
12
14
14
Отношение к авторитетному
взрослому (учителю)
Любознательность
12
25
6
50
Общительность в группе детей
Доминирование, лидерство
8
12
6
33
Конфликтность,
агрессивность
Реакция на фрустрацию
9
33
7
57
Отгороженность
18
11
.
Гендерные различия при СДВГ
Проведенное
нами
сравнительное
15
исследование
клинико-
психопатологических и патопсихологических характеристик детей динамической и контрольной группы позволило выявить некоторые гендерные различия
в проявлении СДВГ.
Основные и сопутствующие симптомы СДВГ больше выражены как у
больных девочек (р≤0,01), так и у мальчиков (р≤0,01) по сравнению со здоровыми детьми. При этом у девочек с СДВГ проблемы школьного обучения отмечались реже, чем у мальчиков, поскольку у них нет отличий от здоровых девочек по этому параметру.
Объективно, функции внимания (объем, переключение, концентрация)
(р≤0,01), оперативная память (р≤0,01) меньше страдали у условно здоровых
мальчиков по сравнению с больными. Необходимо отметить, что по точности
выполнения заданий теста Тулуз-Пьерона различий между девочками с СДВГ и
здоровыми девочками не отмечено.
Как показал анализ анамнестических сведений, факторами, прогностически неблагоприятными для развития СДВГ у мальчиков, являются патология
течения беременности или родов (р≤0,05) и заболевания на первом году жизни
(р≤0,05). Девочки с данным заболеванием чаще наблюдались на первом году
жизни неврологом с диагнозом «перинатальная энцефалопатия», что проявлялось в виде синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и/или
умеренной задержки психомоторного развития (р≤0,01). Также выявлено участие наследственного фактора в развитии данного заболевания, как у мальчиков
(р≤0,01), так и у девочек (р≤0,01) с СДВГ.
Девочек с СДВГ, по сравнению со здоровыми девочками, воспитывают
более последовательно (р≤0,01). При этом удовлетворенность отношениями с
ребенком низкая (р≤0,01). Воспитание мальчиков с СДВГ, по сравнению с
условно здоровыми мальчиками, отличается непоследовательностью (р≤0,05),
разногласиями по вопросам воспитания между членами семьи (р≤0,01), отсутствием сотрудничества (р≤0,01) и эмоционального принятия (р≤0,01), наблюдается общая низкая удовлетворенность отношениями (р≤0,01).
Полученные нами в ходе исследования данные показали, что частота об16
ращаемости к врачу-психиатру с СДВГ у мальчиков выше, чем у девочек, и это
соотношение составляет 2,4:1. Если рассматривать отдельно по формам СДВГ,
то среди мальчиков частота обращаемости с ЭФ СДВГ в 3,8 раз выше, с НФ в
2,4 раза, а с НЭФ в 1,9 раз. Пик обращаемости с СДВГ у девочек приходится на
8-летний возраст (32%), в старшем дошкольном возрасте этот показатель минимален, а с 8-и до 11-и лет стабильно высокий (24%), в то время как у мальчиков прослеживается несколько иная картина: максимальное число обращений
приходится на 7-летний возраст (40%), затем постепенно снижается до 3%.
По данным сравнительного клинико-патопсихологического исследования
девочек и мальчиков с СДВГ также выявлены отличия. У девочек меньше нарушено внимание, дефицит которого является одним из главных клинических
признаков СДВГ (р≤0,05). Родители девочек так же, как и мальчиков, жалуются
на неусидчивость, а вот на гиперактивность (еще один признак СДВГ) в меньшей степени (р≤0,01). У девочек выше интеллект (р≤0,05). У мальчиков больше
проблем с поведением в школе (р≤0,05), выше стремление к доминированию в
группе сверстников(р≤0,01). У девочек отмечается больше церебрастенических
(р≤0,05) и невротических нарушений (р≤0,05).
В семьях девочек с СДВГ со стороны взрослых больше принятие ребенка
(р≤0,05) и выше уровень сотрудничества с ним (р≤0,01).
Лечение детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью
У детей при всех формах СДВГ на фоне лечения фенотропилом отмечалось улучшение в психическом состоянии, что проявлялось в снижении утомляемости, улучшении усвоения школьных навыков. Положительная динамика
всех показателей внимания (концентрации, объема, распределения, переключения) подтверждалась результатами патопсихологического исследования.
Время отыскивания чисел в таблицах Шульте уменьшилось при всех
формах СДВГ (рис.1). Скорость выполнения заданий в тесте Тулуз-Пьерона
увеличивалась при всех формах СДВГ (рис.2), причем у детей с НФ после 1 месяца приема препарата, а в дальнейшем практически не изменилась; у детей с
ЭФ постепенно от 1 до 2-х месяцев приема; у детей с НЭФ увеличилась после
17
1-го месяца приема и немного снизилась после 2-го. Точность выполнения заданий в тесте Тулуз-Пьерона также увеличилась при всех формах СДВГ(рис.3):
время в
сек
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
НФ
ЭФ
НЭФ
Рис. 1. Динамика времени выполнения таблиц Шульте в процессе
лечения фенотропилом
до лечения
через 1 месяц
18
через 2 месяца
баллы
4,5
*
*
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
НФ
ЭФ
НЭФ
Рис. 2. Динамика скорости выполнения заданий в тесте ТулузПьерона в процессе лечения фенотропилом
* достоверно при p<0,05
до лечения через 1 месяц через 2 месяца
4,5
4
3,5
2,5
ы
баллы
3
2
1,5
1
0,5
0
НФ
ЭФ
НЭФ
Рис. 3. Динамика точности выполнения заданий в тесте ТулузПьерона в процессе лечения фенотропилом
до лечения
через 1 месяц
через 2 месяца
Терапевтический эффект у детей на фоне лечения фенотропилом значительно выше по сравнению с теми, кто получал иную медикаментозную терапию, что проявлялось и в изменении психического состояния и в данных пара-
19
клинического исследования. Получены следующие данные сравнительного исследования патопсихологических характеристик детей основной группы и
группы сравнения:
- изменение времени выполнения таблиц Шульте к концу первого месяца
лечения
показало
положительную
динамику
в
основной
группе
(от
131,95±69,11 до 112,78±52,26 с) и отрицательную в группе сравнения (от
107,25±58,91 до 123,75±119,78 с);
- скорость выполнения заданий в тесте Тулуз-Пьерона увеличилась как в
основной (от 2,63±0,94 до 3,32±0,99 баллов (p≤0,01)), так и в группе сравнения
(от 2,80±1,11 до 3,15±1,31 баллов);
- точность выполнения заданий в тесте Тулуз-Пьерона также увеличилась
в обеих группах: в основной от 2,92±1,22 до 3,45±1,35 баллов и в группе сравнения от 3,30±1,38 до 3,45±1,39 баллов.
Динамика уровня адаптации также отражает положительный терапевтический эффект фенотропила (рис.4).
8
7
5
4
ы
баллы
6
3
2
1
0
НФ
ЭФ
НЭФ
Рис. 4. Динамика уровня адаптации в процессе лечения детей
с разными формами СДВГ
до лечения
после лечения
Основными принципами дифференцированной модели психопрофилактическо и лечебно-коррекционой помощи детям с СДВГ, разработанной на осно20
вании анализа полученных в исследовании данных являются: клинически дифференцированный подход в соответствии с формой СДВГ; включение обязательного консультирования родителей по вопросам воспитания; активное выявление группы риска по школьной дизадаптации у дошкольников; раннее выявление СДВГ у девочек; бригадное сотрудничество специалистов различного
профиля (психиатра, психолога, психотерапевта, логопеда);
Катамнестическое обследование детей с СДВГ показало высокую степень эффективности разработанной модели профилактической и коррекционной помощи. Как показано на рис. 5 уровень адаптации детей в обеих группах
на начальном этапе был примерно одинаковым. После проведенного лечения в
группе сравнения уровень адаптации изменился незначительно (с 6,10±0,72 до
6,35±0,81) по сравнению с основной группой, где повышение адаптации достигло статистически значимого уровня (с 6,21±0,70 до 7,16±0,72 (р≤0,001)).
баллы
7,4
*
7,2
7
6,8
6,6
6,4
6,2
6
5,8
5,6
5,4
группа сравнения
основная группа
Рис. 5. Динамика уровня адаптации у детей с СДВГ
* достоверно при p<0,001
в начале наблюдения
по катамнезу (1-3 года)
Выводы
1. На основании эиопатогенетического подхода правомерно выделять три
формы СДВГ: преимущественно наследственную (НФ), преимущественно эн21
цефалопатическую (ЭФ), смешанную (наследственно – энцефалопатическую)
(НЭФ). НФ и ЭФ с нарушениями познавательных функций своими клиническими проявлениями больше соответствует синдрому дефицита внимания с гиперактивностью (F90.0), а НЭФ и ЭФ с эмоционально-волевыми и поведенческими нарушениями - гиперкинетическому расстройству поведения (F90.1).
2. Сравнительный анализ структуры различных форм СДВГ демонстрирует статистически достоверные различия по клинико-патопсихологическим и
психопатологическим характеристикам:
2.1. У детей с НФ, по сравнению с ЭФ, меньше страдают функции внимания и памяти, выше интеллектуальные показатели. Они успешнее в освоении
школьной программы и имеют более высокие показатели психосоциальной
продуктивности. У них чаще выявляются страхи и энурез.
2.2. Дети с НФ, по сравнению с НЭФ, также демонстрируют более высокие показатели внимания, памяти, интеллекта. У них менее выраженные нарушения поведения и выше показатели психосоциальной продуктивности. При
НФ чаще выявляются психосоматические расстройства. Неврозоподобные
нарушения в виде тиков более характерны для НЭФ.
2.3. У детей с НЭФ, по сравнению с ЭФ, меньше нарушена функция внимания, выше интеллект, меньше трудностей в усвоении школьной программы.
В то же время дети со смешанной формой более конфликтны, у них более выражены нарушения поведения, чаще выявляются страхи и психосоматические
расстройства.
3. С помощью методики Сонди выявлено, что детям с СДВГ характерно
конфликтное сочетание таких индивидуально-типологических особенностей,
как сензитивность, тревожность, эмотивность с агрессивностью и спонтанностью.
3.1. У детей с НФ СДВГ сензитивно-тревожный паттерн преобладает над
агрессивно-спонтанным. Им свойственна импульсивность в словах и поступках, склонность к риску, стремление к независимости при высоких показателях
инфантильности, потребности в понимании, сочувствии, привязанности к зна22
чимым взрослым.
3.2.Сензитивность и эмотивность детей с ЭФ СДВГ одинаково избыточно
выражены. Для них характерны не целеустремленность, стремление к лидерству, а скорее детское упрямство, импульсивность, эмоциональная неустойчивость.
3.3. Отличительной чертой детей с НЭФ является избыточное проявление
спонтанности и агрессивности при отсутствии достаточной компенсации со
стороны противоположных свойств (сензитивности и тревожности).
4. Проведенное нейропсихологическое исследование психического статуса детей с СДВГ выявило специфическую деформацию онтогенеза мозгового
обеспечения высших психических функций. Она проявлялась нарушениям в
деятельности трех функциональных блоков мозга (ФБМ) по А.Р.Лурия.
4.1. При НФ регуляторные механизмы 3-го ФБМ не нарушены, но они не
справляются с компенсацией дефицитарных 1-го и 2-го ФБМ, либо не получают достаточной энергии от 1-го ФБМ.
4.2. При ЭФ СДВГ страдают 1-й и 2-й ФБМ, 3-й же блок вторично «не
дозревает».
4.3. Для НЭФ характерен изначальный конституциональный дефект 3-го
ФБМ, что обуславливает слабость волевого контроля (импульсивность), а при
дефиците 1-го и 2-го ФБМ, 3-ий не справляется с их компенсацией.
5. У детей с СДВГ отмечается дисгармоничность социальных связей и
низкая социальной адаптация, чему могут способствовать и особенности воспитания, такие как: снижение уровня требований, строгость, отсутствие сотрудничества, эмоциональная дистанция, общая неудовлетворенность отношениями с ребенком. Наряду с этим при ЭФ со стороны родителей отмечается высокий контроль, отвержение личностных качеств и поведенческих проявлений
ребенка, а в семьях детей с НЭФ – выраженная конфронтация между членами
семьи по вопросам воспитания.
6. Частота обращаемости к врачу-психиатру с СДВГ в целом у мальчиков
выше, чем у девочек (2,4:1): с ЭФ СДВГ в 3,8 раз выше, с НФ в 2,4 раза, а с
23
НЭФ в 1,9 раз. Пик обращаемости у девочек приходится на 8-летний возраст и
до 11-и лет уровень стабильно высокий. Максимальный показатель обращаемости у мальчиков отмечается в 7-летнем возрасте, затем происходит его постепенное снижение.
Основные и сопутствующие симптомы СДВГ выявлены у всех детей
независимо от пола. При этом у мальчиков более выражены нарушения внимания, гиперактивность и ниже интеллектуальные показатели, в связи с чем у них
больше проблем в обучении и поведении. При обращении к врачу родители девочек чаще предъявляют жалобы на коморбидные расстройства, что существенно затрудняет своевременную диагностику СДВГ.
7. Фенотропил оказывает благоприятное влияние на высшие психические
функции у детей (повышает умственную работоспособность, улучшает внимание). Более выраженный и быстрый эффект фенотропил оказывает при ЭФ
СДВГ, при НЭФ – отсроченный, при НФ – стабилизирующий.
Практические рекомендации
1. Выявленную специфику форм СДВГ следует использовать для оказания психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи детям с данным расстройством.
2. В целях достижения позитивных результатов в лечении СДВГ рекомендуется:
- включение обязательного консультирования родителей по вопросам
воспитания;
- активное выявление группы риска по школьной дизадаптации у дошкольников;
- раннее выявление СДВГ у девочек;
- бригадное сотрудничество специалистов различного профиля (психиатра, психолога, психотерапевта, логопеда).
Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации:
24
1) Раннее выявление и психопрофилактика синдрома дефицита внимания с
гиперактивностью у детей младшего школьного возраста // Вестник Московского Психолого-Социального Института. - 2005. - № 2. - С. 23-26.
2) Особенности восприятия родителями ребенка с дефицитом внимания и
гиперактивностью // Альманах института коррекционной педагогики
РАО. - 2005.-№9..
3) Опыт применения фенотропила при лечении СДВГ у детей // Молодое
поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического
здоровья: Матер. III Международного Конгресса. –Казань, 2006. - С.387.
4) Проблема эффективности терапии новыми ноотропными препаратами
СДВГ у детей младшего школьного возраста // Вестник СГМА. – Смоленск, 2006. -№2 С. 128-131.
5) Этиопатогенетический подход в выделении клинических форм и лечении
СДВГ // Современные проблемы охраны психического здоровья детей.
Научные материалы Всероссийской конференции: «Проблемы диагностики, терапии и инструментальных исследований в детской психиатрии». - Волгоград, 2007 - С. 105-106.
6) Информатизация обработки статистических данных в медицинских исследованиях // Материалы 58-ой научной конференции профессорскопреподавательского состава БГТУ. – Брянск, 2008. – С. 316-317.
7) Применение Фенотропила при СДВГ у детей младшего школьного
возраста // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им.
В.М.Бехтерева. – 2009.- №4. - С.58-60.
25
26