Интервью ( опубликовано на сайте «Православие в Украине, http
advertisement
Интервью ( опубликовано на сайте «Православие в Украине, http://orthodoxy.org.ua/ ) Новый закон о трансплантации органов: почему ученые говорят о “презумпции осторожности”? Создано 2012-12-03 19:48 О возможностях и рисках трансплантации и "презумпции согласия" – в беседе с доцентом Национального медуниверситета имени А.Богомольца Анатолием ЕГОРЕНКОВЫМ и доктором биологических наук, профессором Национального университета физвоспитания и спорта Украины Георгием КОРОБЕЙНИКОВЫМ. Какое нам дело до трансплантологии? Казалось бы, никакого, а точнее, дай Бог, чтобы никакого. Потому как, если задуматься, каждый вспомнит то ли своего близкого, который нуждался в трансплантации (такой случай был, к примеру, и в моей семье – родной тете жизненно необходима была пересадка почки), то ли скандал в СМИ вокруг «черной трансплантологии» (в Косово торговали человеческими органами и т.д.). Однако дело даже не в том. С недавнего времени вопрос трансплантации органов стал стержневым еще и в связи с новым законом «О трансплантации органов и анатомических материалов». Главная новация закона – возврат к прежней (в некотором варианте – еще со времен СССР) «презумпции согласия». Суть «согласия» заключается в том, что теперь граждане, которые письменно не засвидетельствовали отказ стать посмертным донором, будут потенциальными донорами органов и тканей. У таких граждан смогут забирать органы, не спрашивая согласия их родственников. В СМИ и в кабинетах ведутся дискуссии о целесообразности закона, поскольку он вызывает ряд вопросов. Во-первых, дойдет ли информация о сути «презумпции согласия» до каждого дома и каждого села? Во-вторых, учитывая проблему «черной трансплантологии», где гарантия, что законом не воспользуются и не будут «под шумок» перепродавать органы «за бугор»? В-третьих, где гарантия, что врачи будут бороться до последнего за жизнь попавшего в аварию человека до последнего, если на того уже положил глаз трансплантационный агент «богатенького Буратино»? Однако это – вопросы обывателя. А что думают о Законе специалисты? Об этом – в беседе с доцентом Национального медицинского университета имени А.Богомольца, ответственным секретарем Комиссии по вопросам этики при НМУ имени А.А. Богомольца, членом Комитета по биоэтике при Синоде УПЦ Анатолием ЕГОРЕНКОВЫМ и доктором биологических наук, профессором Национального университета физического воспитания и спорта Украины, членом Комитета по биоэтике при Синоде УПЦ Георгием КОРОБЕЙНИКОВЫМ. 1 Биоэтический аспект Анатолий ЕГОРЕНКОВ: Начнем с биоэтической точки зрения, поскольку я занимаюсь именно практической биоэтикой. Вопрос первый к нашим оппонентам, которые хотят внедрить «презумпцию согласия»: почему вдруг в конце 1990-х в Украине на государственном уровне была отменена «презумпция согласия», которая существовала со времен Советского Союза? Что это было: ошибка, недомыслие, глупость или что-то другое? И второй вопрос: почему мы хотим вернуться к отмененной ранее «презумпции согласия»? Для начала вспомним, что произошло в девяностые. Первый фактор. В «лихие 90-е» люди осознали, что государство не будет уже в полной мере обеспечивать бесплатное медицинское лечение, не будет заниматься массовой и дорогостоящей профилактикой заболеваний, не будет таскать всех на профосмотры. Таким образом, мы признали, что государственного медицинского патернализма больше нет, доверять государству можно с оглядкой, и в заборе органов – в том числе. Второй момент. В 1997 г. международное сообщество сформулировало требования к биомедицине в виде знаменитой «Конвенции о правах человека и биомедицине», которая модернизировалась вплоть до 2010 г. В этом документе был сформулирован важнейший культурно-цивилизационный принцип, что все манипуляции с человеком, его телом могут осуществляться только по его информированному и осознанному согласию. Другие варианты создают потенциальные факторы риска, и могут иметь место только в виде исключения. Эти факты наложились друг на друга, и общество осознало, что советская модель забора органов для благородных целей трансплантологии в непатерналистском государстве, которое еще не обрело признаков гражданского общества (по примеру развитых европейских стран), рискованна – в результате был принят вполне разумный и адекватный закон с акцентом на «презумпцию несогласия». Человек – потенциальный донор – пишет «согласие» на забор органов лишь в том случае, если он осознанно хочет подарить свой орган реципиенту или участвовать в биоэкспериментах, способствовать медицинскому образованию. К тому же, позднее была прописана целая процедура передачи органов: осознанное, добровольное «согласие», без насилия, с возможностью отозвать согласие и т.д. Все эти аспекты и были сформулированы в широко известной и «Конвенции о правах человека и биомедицине», и более поздних приложениях к этому основополагающему документу Совета Европы. «Нам катастрофически не хватает посмертную «презумпцию согласия» доноров! Нужно ввести Но наступает 2012 г., и нам говорят: «А давайте вернемся к «презумпции согласия», потому что не хватает органов на трансплантацию, страдают наши пациенты». Вот, мол, Белоруссия, Китай – пример, где огромный прогресс трансплантологии. Но мы забываем, что невозможно «два раза войти в одну и ту же реку», оторвать «презумпцию согласия» / «несогласия» от социального типа общества. Чтобы человек доверял обществу и государству свою жизнь, свое здоровье, свое 2 тело, необходимо, чтобы это государство заботилось о здоровье гражданина. Да, мы наблюдаем, что белорусы доверяют свое тело, органы государству. Но почему? Потому, что оно об их здоровье печется не декларативно, а на деле. Для сравнения: нельзя построить коттедж для здорового образа жизни на границе «мусорной свалки». Нужно вначале очистить территорию, чтобы воздух и вода были хорошими, оградить забором территорию, чтобы бомжи не растащили «твой сад», а потом уже строить коттедж. Но что мы наблюдаем? Начиная с 1999 г. в Украине был полностью нивелирован патернализм, а гражданское общество (к сожалению) в полной мере так и не возникло. Поэтому мы не можем внедрять «презумпцию согласия» ни по первой модели (условно говоря, советско-белорусской или китайской), ни по другой (модели функционирующего гражданского общества ряда европейских стран). Один выход: либо не вводить «презумпцию согласия», либо возвращаться к социалистической общественной модели («советско-белорусской») или строить «китайский вариант» (где «бурным» развитием трансплантологии озаботились даже международные правозащитные организации), либо создавать жесткие противовесы рискам, которые возникают в новом для нас капиталистическом обществе. Но получается смешная ситуация – законодатели как бы говорят: Европа нам не указ в принятии закона о трансплантации, давайте сделаем, как в Белоруссии, но при этом мы должны двигаться в Европу, а Белоруссия – это не совсем демократическая и даже где-то тоталитарная страна, где нарушаются права и свободы. Так нужно, наверное, определиться. Иначе получается двойная мораль. Кроме того, как показывает международный опыт, в странах, где действует «презумпция согласия», кроме действенной социальной системы, существуют очень мощные социальные компенсаторы. Ты становишься донором, и у тебя появляются преимущества для поддержания своего здоровья, дополнительные выходные, дополнительные условия при оказании медицинской помощи родственникам и проч. Для примера можно взять Сингапур. У нас же в законе такое вообще не предполагается. Согласен – и точка. Нам говорят: «Баста, вы будете потенциальным донором, пока не откажетесь». А с точки зрения психологической и юридической (если уж мы декларируем построение правового государства) отказ – процедура совсем не равноценная информированному согласию. И даже неприятная. Я принял презумпцию согласия – и вдруг потом я отказываюсь. Выходит, согласился и подписал документ от доброй воли, отказался – значит, как бы отказался от общества – «оно мне не интересно». Это как не вступать в драку с преступником, а отмалчиваться, сидеть тихо, спрятавшись. Поэтому предлагая «презумпцию согласия», нужно также обеспечить систему стимулов. Приведем пример с донорством крови. До определенного этапа у нас не было проблем с кровью, сейчас – ее не хватает. Почему? Потому что исчезла система стимулирования, система социального уважения к донорам. Раньше донора крови уважали в обществе, даже ордена давали. Сейчас стимулирование доноров в новых социально-экономических условиях (частные предприятия и т.д.) не прописано в законе, а что уже говорить об уровне социальной защиты. Если дерево не поливать, оно не растет, даже если потенциально оно может принести очень большие плоды. «Истории о «черной трансплантации» - мифы, которые тормозят развитие отечественной хирургии?» Если почитать некоторые международные документы по трансплантации органов, то можно натолкнуться на преамбулу, в которой говорится в очень мягкой форме о существующих проблемах. В частности о том, что в последнее время происходит злоупотребление с поставкой органов, происходит то, что называют в народе «черной трансплантологией». Можно привести в качестве примера «Положение о торговле живыми органами», принятое 37 сессией Всемирной медицинской ассамблеи (далее цитата): «…Обращаем внимание на тот факт, что недавно распространилась приносящая значительные доходы практика торговли живыми почками из развивающихся стран для трансплантации в Европе и США… ВМА призывает правительства всех стран предпринять эффективные шаги для предотвращения коммерческого использования человеческих органов…» 3 Возникает вопрос: почему в международных документах, пусть и в завуалированной форме – дурак не поймет, умный догадается, говорится об этой проблеме? Значит, проблема «черной трансплантологии» (имеющий на самом деле мало отношения к нашим врачам, а скорее к околомедицинским дельцам) есть. У нас же говорят, мол: нет такой проблемы, это – мифы, которые тормозят развитие перспективного направления отечественной хирургии. Мы будем вести жесткий контроль за трансплантацией, органы будут забираться и использоваться законно и справедливо. Но, как ученый, я всегда размышляю так: слова – это не доказательство, всегда должен быть контрольный эксперимент. У меня возникает рабочее предложение: «Давайте я поверю, но если вы на социальном эксперименте докажете, что наше государство способно осуществить контроль в такой этически напряженной медико-социальной области». В качестве пробного эксперимента я предлагаю осуществить жесткий контроль на уровне противодействия фальсификации лекарственных препаратов, что уже 20 лет не могут наладить. В ответ – молчание. А ведь у нас, как нам говорят в СМИ, каждый пятый препарат фальсифицирован. Значит, контролировать фальсификацию лекарственных препаратов не хватает ни сил, ни желания, ни финансов, а вот в рискованной зоне трансплантологии мы, как по взмаху волшебной палочки, сможем? Как по Станиславскому: не верю! Кроме того, такая версия закона и врача ставит в этически рискованную ситуацию, когда его будут необоснованно обвинять в каких-то нарушениях протокола лечения (например, по отношению к потенциальному донору). «Ежегодно 2-2,5 тысячи украинцев требуют трансплантации печени, а мы проводим лишь десятки» А ведь проблема необходимости забора печени, почек в значительной мере упирается в то, что у нас много фальсифицированных препаратов. Если эту «дыру» с фальсификатом закрыть, насколько понизится необходимость в самой трансплантации печени и почек. Главным принципом введения закона должен быть принцип информирования общества. Причем принцип эти выработан на основании Нюрнбергского протокола 1946 г., когда осудили врачейнацистов. Ведь немецкие врачи-нацисты проводили полезные исследования, японские врачихирурги набивали руку до автоматизма, но какой ценой был достигнут такой прогресс? Сейчас в мире очень востребованы фетальные ткани, в том числе и нейроткани абортивного материала. Никто научно не доказал, что они действительно эффективны, что они способствуют омоложению, улучшению и т.д. Зато как продвигается хорошо (в бизнес плане) некоторыми околонаучными дельцами тема, что абортивным материалом можно лечить все нейродегенеративные заболевания. То есть, это чисто рекламный продукт, который сегодня используется от парфюмерии до дорогих препаратов. Но какой ценой пополняется банк абортивных тканей? Ценой убийств эмбрионов. Подобным образом с «презумпцией согласия» могут пополняться и банки трансплантатов. И это будет продукт деятельности не нашей медицины, а околомедицинского бизнеса. Не имеет значения для ученых, на каком сроке сделан аборт – на раннем или позднем. Забывается, что с момента зачатия он, эмбрион, уже человек. В такой точке зрения есть консенсус и ученых-медиков, и богословов (что очень существенно при разрешении подобных биоэтических коллизий). Возникает вопрос: на каком основании этого человека без его согласия используют для каких-то манипуляций? Поэтому эти технологии недопустимы – они уже изначально человеконенавистнические, они Богоборческие, потому что человек – это образ и подобие Божие. Естественно, Церковь будет всегда выступать против этих технологий. НО Церковь не выступает против научно-обоснованных и этически приемлемых технологий, таких как регенеративная медицина, аутотрансплантация, ксенотрансплантация. Здесь совпадает и европейский биоэтический подход и христианскоантропологический взгляд на природу человека и его тела. 4 Медико-биологический аспект Георгий КОРОБЕЙНИКОВ: Если говорить о медико-биологических проблемах трансплантологии, то вначале противопоставим такие утверждения сторон: одни заверяют, что трансплантология – перспективное направление медицины, другие, что это – тупиковая ветвь развития медицины. А ведь, по сути, трансплантология – это когда человек находится в таком состоянии, что ему жизненно необходима пересадка органа здорового человека. И это – единственный шанс спасения ему жизни, то есть, это – крайность. Человеку зачастую нужно выбирать: либо смерть, либо трансплантация. Но как на счет христианского упования на Бога? Об этом нельзя забывать. Любое заболевание или недуг человека, может быть, ему дан как для вразумления, назидания, так и как следствие его определенных действий, образа жизни. Зачастую мы не можем разобраться, почему так происходит, да нам и не нужно, мы это должны принимать как должное. В принципе, христианин любую смерть воспринимает, как благо, как возможность встречи со своим Творцом. Другое дело, в каком состоянии он примет эту смерть. Хотя не стоит забывать о чисто биологическом, животном страхе перед смертью. Мы видим, что даже Христос молился, чтобы Отец пронес эту чашу. Что говорить о человеке, который настолько слаб. Для того медицина и существует, чтобы помочь, но в рамках возможного и дозволенного. Не нужно все-таки останавливаться на этом этапе (только трансплантация), а – развивать новые методы, диагностику и, конечно же, профилактику, о которой говорил еще Иван Петрович Павлов в нач. ХХ века. «За последние годы увеличилось число трансплантации органов. Причина в чем?» нуждающихся в А Павлов говорил, что будущее медицины заключается, прежде всего, в гигиене. Гигиена, с его точки зрения, это профилактика. Наверное, с этого и нужно начать и проанализировать: а какая причина того, что за последние годы у нас увеличилось количество людей, страдающих определенным заболеванием органов и нуждающихся в трансплантологии?Может быть, причина вовсе не в нехватке доноров, а более глобальная? Это и ухудшение экологической ситуации, ухудшение качества воды и продуктов питания, которые употребляются людьми в пищу, и, в конечном итоге, это отсутствие понимания здорового образа жизни как такового. Если мы посмотрим, например, на опыт Финляндии, где самый высокий уровень продолжительности жизни и самый низкий показатель смертности в Европе, то следует заметить, что финны этого достигли не за один день. Еще в 1975 г. Финляндия, по сравнению с другими странами Европы, была не очень «привлекательной» с точки зрения процента смертности и заболеваемости населения. А вследствие того, что все эти годы там развивались разные научные, социальные, медицинские программы, направленные на формирование здорового образа жизни, это привело к тому, что на сегодняшний день Финляндия является лидером по здоровью. 5 Почему бы не принять финскую модель, ведь ранняя диагностика заболевания способствует преждевременному устранению патологий, которые возникают у человека в процессе его жизнедеятельности, а любое заболевание легче профилактировать, нежели лечить. С этой точки зрения трансплантология может рассматриваться как «аварийная» отрасль медицина, или «медицина катастрофы». Ни в коем случае нельзя рассматривать трансплантологию как панацею, которая может дать нам в перспективе нечто желаемое. Хотя, конечно, сами эксперименты в трансплантологии полезны (на животных, конечно же) – это двигатель научных исследований, который стимулирует изучение реакции иммунной системы на отторжение донорских органов. «Христианский долг, или Мы просто обязаны жертвовать свои органы?» Вместе с тем, нас пытаются упрекнуть: если мы – христиане, то почему мы против «презумпции согласия»? Конечно, для христианина важно сознательное пожертвование себя «за други своя», и это является христианской добродетелью, но жертвование себя или своих органов должно быть сознательным, добровольным. Христианский принцип и «презумпция согласия» – это не одно и то же. Поэтому такие упреки – это манипуляция. Человек только сознательно может стать благотворителем, только сознательно может пойти на определенный шаг жертвования собой, но не принудительно. Принудительно затащить в Царствие Небесное невозможно! Поэтому мы за то, чтобы каждого человека информировали о том, что такое трансплантология, каковы ее возможности и риски, о том, что донорство – это осознанность и бескорыстие. И еще о том, чтопри пересаживании человеку органа возникает проблема иммунологической несовместимости. Причем риск возникает даже у однояйцовых близнецов, что уж говорить о пересадке органа совершенно чужого человека или органа животного? Возникает очень серьезная проблема. Человек ожидает, что после пересадки органа он вернется к нормальной жизнедеятельности. На самом деле, он становится заложником определенного препарата, который блокирует иммунную защиту организма, и теперь он (человек) подвержен любому заболеванию. Мало того, любой пересаженный орган все равно воспринимается иммунной системой как инородное тело. Так-то благодаря иммунной защите у нас и вырабатывается иммунитет к различным заболеваниям, благодаря этому человечество победило такие страшные заболевания, как чума, сибирская язва и т.д. Но это совершенно не значит, что мы должны игнорировать этот механизм. Мы можем немного его ослаблять определенными препаратами, но при этом следует понимать, что мы, таким образом, подвергаем опасности наш организм в целом. «Что делать с телом бомжа? Разве не лучше, если он послужит науке, чем тратить деньги на его погребение?» Поднимается сегодня еще один вопрос: что делать с телом умершего человека, который является одиноким или бомжем? Некоторые говорят, мол, давайте воспользуемся здоровыми органами бомжей в целях науки. А у них, к слову, часто, кроме печени, остальные органы здоровые, потому что умирают бомжи, как правило, от цирроза печени. Однако это – момент манипуляции. Если бомж или одинокий не имеет родственников, так что – он уже не человек? Так можно и до каннибализма дойти. Бывал в истории каннибализм из-за голода, а была в языческих племенах традиция, когда сильный съедает подобного себе воина для того, чтобы получить его качества. Не является ли сегодняшний подход к человеческому телу подобным? Запустив механизм посмертной «презумпции согласия», то есть массовой трансплантации, мы рискуем в корне изменить характер общества. 6 Почему некоторые врачи против нашей точки зрения? Зачастую это не материальные интересы, а больше профессиональные. Психология. Любой врач хочет быть востребованным в своей профессии, и закон, который сейчас действует, ограничивает деятельность трансплантологов. А у нас это направление всегда было достаточно перспективным, поэтому, естественно, желание специалистов быть востребованными – понятно. Мы прекрасно это понимаем, но принять эту позицию не можем. «Физика» и «метафизика» смерти, и почему люди не доверяют трансплантации? А.Е.: Если мы говорим об аутотрансплантации, когда человеку пересаживается его собственный орган или ткань, или выращивается орган, тогда этических проблем и недоверия со стороны общества не возникает. Если мы говорим о ксенотрансплантации – трансплантации от животных, близких нам по строению органов (свинья, например), а это могут быть почки, печень, сердечный клапан, клетки поджелудочной железы, этических проблем возникает меньше, но больше проблем иммунного отторжения. Правда, эту проблему можно частично снять, если выращивать генномодифицированных животных. Г.К.: Но если мы пойдем по этому пути, медицина превратится в конструирование человека. Проблема в том: насколько это целесообразно для человечества в целом, на это ли направлена медицина? Сейчас антропологическая тема особенно популярна, потому что возникли проекты гибридного человека. Допустим, искусственный мозг, искусственное тело и т.д. Это, в первую очередь, связано с проблемами психологическими, потому что мы не можем знать, как меняются поведенческие реакции организма человека, которому пересажены органы другого человека. В романе А.Беляева «Голова профессора Доуэля», где профессор-хирург Керр оживляет голову умершего профессора Доуэля, это хорошо описано. Далеко не всегда социальные эксперименты уместны, общество за свою историю и так проводило множество экспериментов. А.Е.: И далеко не каждое решение обозначенной проблемы является научно-обоснованным (не стоит забывать и о таких рисках современной эпохи, как различные псевдонаучные бизнесинновации в медицине) и этически допустимым. Продолжу слова Георгия примером из истории нацистской Германии. В 1930-х гг. началась программа «Т-4» – эвтаназия неполноценных детей. Нацисты думали, что физически уничтожая душевнобольных и умственно отсталых людей, они решат социальную проблему и оздоровят общество. Но к чему привела такая жестокость и ненаучность? Количество больных шизофренией в популяции через какое-то время все равно восстановилось, это – законы популяционной 7 генетики. Также расстройствам. как корреляция между гениальностью и склонностью к психическим Так и с проблемой трансплантации. Если просто увеличивать количество доноров, мы не оздоровим общество. А доводы, что если у нас будет много органов, мы сможем принимать иностранцев, решать экономические и медицинские проблемы, вообще странны. Да и заявление, что мы теперь «своих» больных обеспечим донорскими органами, тоже вызывает большой вопрос. Учитывая разницу в цене на трансплантат здесь и за рубежом (в 10 - 100 раз!), трудно поверить, что полученный «банк трансплантатов» будет предоставляться бабушкам в селе. Что произойдет? То же самое, что и с ресурсами другого типа – нефтью, углем и проч. Если бензин дешевый, то куда он идет? Конечно, туда, где его дороже можно продать. Почему с трансплантатом, который является очень ценным продуктом для медицины, произойдет что-то другое? Живем будто в искривленном логическом мире. Хочу привести слова из учебника для студентов-медиков Англии и Австралии (под редакцией проф. Кэмбелла А., 2001 г.) по поводу причин недоверия современного европейского ( то есть вполне цивилизованного) общества к трансплантации. Несмотря на то, что там активно пропагандируется донорство, созданы «банки органов», исследования показывают, что люди неохотно соглашаются на использование для пересадки своих органов или органов родственников. И указываются причины. Первая причина – необходимость уважать умершего человека ( что является вполне православной позицией). Вторая – недоверие к официальной медицине (и это на Западе, где Гарвардский критерий смерти - «смерть мозга», фиксируемая по протоколу на электроэнцефалограмме, не отменяли, а у нас в новом законе этот критерий почему-то забыли указать, возможно, чтобы не тратить лишних бюджетных денег на обеспечение этими аппаратами и на обучение персонала). Согласно критерию «смерти мозга» нужно в течение нескольких часов несколько раз делать энцефалограмму, чтобы убедиться, что мозг действительно умер. Но современные исследования компьютерной томографии умерших людей показали, что остаточная локальная электрическая активность нейронов головного мозга существует еще около двух десятков часов после клинической смерти. Что это значит? Что у умершего человека еще на уровне его возможно «сознания» что-то происходит. Кстати, эту биоэтическую тему (критерии смерти мозга) мы в свое время подробно обсуждали на одном из наших общеуниверситетских семинаров «Проблемы биоэтики и физики живого» в НМУ им. Богомольца для студентов-медиков и преподавателей. Не удивительно, что православная традиция, которая говорит «хоронить только через три дня после смерти», подтверждает современные научные данные, с которыми мы почему-то активно не принимаем. Вообще феномен отрицания современным обществом данных науки – отдельная и больная тема для нас. Почему вдруг критерий «смерти мозга» упущен? Чтобы обеспечить этот критерий, нужно в каждую больничку установить электроэнцефалограф, а это далеко не дешево. И есть такие случаи, когда органы на пересадку нужно забирать в течение нескольких часов или даже минут. И критерий, что обнаружена локальная мозговая активность, ни к чему. Возникает конфликт между потребностями трансплантологии и современным научным фактом. Выходит, что права человека распространяются только на живого, а когда человек уже умер – нет? НО тогда давайте для пользы общества признаем наличие двойной биоэтической морали. Третья позиция, о которой рассказывают студентам-медикам в Англии и по которой европейские граждане не доверяют трансплантологии, это ощущение того, что трансплантация противоестественна. В том числе люди испытывают дискомфорт при мысли, что собственные органы продолжают жить в теле другого человека, или испытывают страх обидеть Бога, природу. И четвертая причина – сохранение целостности мертвого тела, словно умерший продолжает считаться живым человеком. 8 В нашей природе заложено представление о том, что мы должны быть целостными и после смерти. Поэтому мы хороним целостного человека. Если мы разрушим это, разломаем цивилизационно-антропологическую матрицу, возникнет новая модель человека. Но это уже называется «социальной инженерией». ПО такой модели мы уже строили нового человека «коммунистического общества». Теперь возникает вопрос: мы с названными причинами не согласны, или у нас другие (не европейские) люди? Нет. У нас практически каждый подпишется под этими пунктами, поэтому авторы законодательства должны учитывать это. Снова об этике. Является ли необратимое повреждение мозга - при наличии сердцебиения и дыхания - смертью? Дело в том, что в мире существуют не только модели – «презумпция согласия» и «презумпция несогласия», существуют промежуточные модели, например, модель «обязательного запроса». Это значит, что у дееспособного человека в определенный момент спрашивается: «Вы дарите или не дарите после смерти свои органы?» – и человек просто обязан на это ответить. Такой опрос делается, например, при получении водительских прав. Кстати, первая трансплантация сердца была сделана в 1967 г. знаменитым южноафриканским хирургом Кристианом Бернардом. Он тогда спас жизнь неизлечимо больному, но для этого изъял сердце у молодой женщины, которая попала в автомобильную катастрофу, и травма мозга была несовместима с жизнью. Вместе с тем, 50% опрошенных тогда считали, что это – выдающийся научный труд на благо людей, а остальные 50%, что это – недопустимо, что он спас одного человека ценой жизни другого («А, может, его можно было спасти, ведь сердцебиение у донора не прекратилось?» – так указывали опрошенные). Является ли необратимое повреждение мозга – при наличии сердцебиения и дыхания – смертью? Этот вопрос выходит за рамки врачебной компетенции. Это вопрос для психофизиологов, нейробиологов, философов и богословов. Именно после этого стали использовать в качестве критерия смерти человека диагноз «смерть мозга», о котором мы говорили. Но, опять же, пока мы не решим на моральном уровне эту проблему, не решим ее и на законодательном уровне. Юристы говорят, что закон – это следствие общепринятой морали. Если в обществе сложилось представление, что смертная казнь – это нормально, значит, и закон будет работать. Если в обществе существует мнение, что смертная казнь – это ненормально, вводить смертную казнь будет противоестественно. То же самое и с законом о трансплантологии. Итак, вывод: проблема трансплантации органов должна рассматриваться и с социальноантропологической, и с медико-биологической, и с богословской, и с правовой, и с биоэтической точек зрения. Нельзя разобраться в этой проблеме, взяв во внимание только один аспект (например, необходимость в увеличении количества органов для трансплантации или для увеличения притока денег от операций иностранным гражданам). В современную глобальных рисков эпоху такой узкий взгляд чреват негативными (социальными, нравственными и т.д.) последствиями. Это как спорить, для чего нужен молоток: чтобы бить, или чтобы дом построить. Все зависит от цели, которую реализует «носитель этого молотка». Второй момент – чтобы решить проблему с донорством, нужно популяризировать здоровый образ жизни, проводить профилактику, обеспечить раннюю диагностику и бесплатное (когда это необходимо) качественное лечение. Тогда не будет столько больных, для которых трансплантация органов – единственный способ выжить. Тогда трансплантология станет современной медицинской наукой для жизни, а не для выживания. 9 *ПРИЛОЖЕНИЕ Резолюция Комитета по биоэтике и этическим вопросам при Священном Синоде УПЦ относительно развития трансплантологии в Украине В настоящее время в экспертных кругах и в публичном пространстве обсуждаются возможные пути и перспективы развития трансплантологии, в частности конкретные биомедицинские технологии трансплантации органов, тканей и клеток организма от одного человека – донора, другому – реципиенту, или одного и того же человека (аутотрансплантация). В данном контексте обсуждаются также и возможности изменений и дополнений действующего законодательства Украины, в том числе Закона Украины «О трансплантации органов и других анатомических материалов» по поводу таких вопросов как: - расширение круга лиц – потенциальных доноров; - определение условий и оснований извлечения трансплантатов у живых доноров и умерших лиц; - сбор и долговременное сохранение отдельных биоматериалов и тканей человека с целью их трансплантации, в том числе, на коммерческих условиях; - создание специальных баз данных потенциальных реципиентов и доноров. В связи с этим Комитет по биоэтике и этическим вопросам при Священном Синоде Украинской Православной Церкви заявляет следующее. По мнению членов Комитета, возможности излечения болезней и сохранение человеческой жизни путем трансплантации органов, тканей и отдельных биоматериалов не имеет непосредственного отношения к прогрессу медицины, ее современным достижениям и перспективам, как это часто подается средствами массовой информации и определенными заинтересованными кругами. Следует помнить, что в основе современной медицины – практический опыт поколений врачей, их жертвенное служение людям и творческая научно – исследовательская работа по изучению причин, факторов и условий возникновения и развития болезней, их этиологии и патогенеза. Именно эти наработки позволили в настоящее время найти средства лечения и профилактики многих опасных и неизлечимых в прошлом заболеваний. По мысли академика И.П. Павлова перспективы медицины открываются именно в изучении причин болезней, возможностях их устранения и противодействия последним: «знание причины, конечно существеннейшее дело медицины. Во-первых, только зная причину, можно метко устремляться против нее, а во-вторых, – и это еще важнее, – можно не допустить ее до действия, до вторжения в организм. Только познав все причины болезней, настоящая медицина превращается в медицину будущего, т.е. в гигиену в широком смысле слова» [Павлов, 1951: с.276]. В этом смысле трансплантология оказывается несколько на обочине исторического пути развития медицины и является скорее паллиативным средством отчаянного продления жизни, чем перспективным направлением медицинской науки и практики. Комитет обращает внимание на то, что в условиях социально-экономического кризиса и процессов реформирования системы здравоохранения в Украине, возможности развития трансплантологии должны обусловливаться тем, в какой степени обеспечены: во-первых, базовый уровень необходимой медицинской помощи населению; во-вторых, мероприятия диагностической и профилактической направленности в отношении наиболее распространенных и социально опасных заболеваний. Не отбрасывая принципиальную возможность научных исследований в области трансплантологии, и ее практики как таковой, следует понимать и адекватно оценивать их место среди научных и общественных приоритетов в контексте проблем и вызовов современности. 10 В этом плане следует учитывать также то, что применение методов трансплантологии, само по себе уже порождает целый ряд проблем, требующих отдельного решения, и которые являются научно и материально емкими. Так, в частности, искусственная иммуносупрессия, согласно последним исследованиям, увеличивает риск онкологической патологии. Вместе с тем обсуждение проблем трансплантологии в Украине идет без привлечения всесторонней информации о длительности и качестве жизни больных с трансплантированными органами в Украине, а значит, несет в себе признаки манипулирования общественным сознанием. Православная Церковь считает, что любой вид трансплантации является вторжением в духовнотелесную организацию человеческой личности, которое может иметь непредсказуемые последствия. Церковь настаивает на том, что «не может быть нравственно оправдана такая трансплантация, которая способна повлечь за собой угрозу для идентичности реципиента, затрагивая его уникальность как личности и как представителя рода [Основы, 2005: XII. 7]. С другой стороны, в физиологическом отношении невозможно воссоздать морфологическую и функциональную целостность организма больного путем искусственной замены его собственных органов на чужеродные, так как такая целостность возникает и формируется лишь в процессе естественного развития организма. С позиции православно-христианского вероучения и христианской этики донорство может рассматриваться исключительно как проявление жертвенной любви к ближнему ради спасения его жизни [Основы, 2005: XII. 7]. Отсюда непосредственно вытекают принципы добровольности, непринужденности, бескорыстия, осознанности и информированности, которые имеют безотносительный безусловный характер и практически означают следующее: Донорство должно основываться лишь на осознанном свободном волеизъявлении человека при условии наличия у него всесторонней информации о возможных последствиях для своего здоровья и рисках для реципиента. Донорство не может быть следствием принуждения в любой его форме. Ни донор не реципиент не могут рассматриваться, или считаться таковыми ни при каких условиях, кроме их свободного непринужденного согласия, засвидетельствованного в установленном законом порядке. В отсутствии такого засвидетельствованного законным образом волеизъявления должна действовать презумпция несогласия: человек не рассматривается ни как потенциальный донор, ни как потенциальный реципиент. 4.2 Условие непринужденной бескорыстной добровольности, в основе которой проявление любви, подтверждается и не требует доказательств тогда, когда донор и реципиент находятся в близкородственных отношениях, что и соответствует действующему закону Украины «О трансплантации органов и других анатомических материалов». Несмотря на то, что принципиального ограничения донорства только семейным кругом с точки зрения христианской этики нет, расширение круга лиц - потенциальных доноров в условиях современного крайне неудовлетворительного духовно-нравственного и материального состояния общества является нецелесообразным. 4.3 Донором, ни при каких условиях, не может быть лицо, полностью или частично ограниченное в своей физической и/или правовой дееспособности, или такое, которое находится под опекой других лиц. 4.4 Донором не может быть ребенок, несовершеннолетний человек или лицо, не достигшее уровня физического и ментального развития, необходимого для полноценного осознания смысла своих действий и несения полноты ответственности за свои поступки. 4.5 Донорство во всех его разновидностях не может обусловливаться материальными или социальными мотивами потенциального донора, или других физических лиц, либо организаций и учреждений. 4.6 Все виды трансплантаций, кроме аутотрансплантации, не могут осуществляться на коммерческих условиях, либо путем, не исключающим материальную заинтересованность донора, реципиента или третьих лиц. 11 4.7 Донорство не может носить абстрактный вненеличностный характер, а значит создание банков биоматериалов также как и создание специальных баз данных потенциальных доноров и реципиентов, является этически сомнительным. Вместе с тем, базы данных потенциальных доноров и реципиентов, вместе с банками биоматериалов, как источники информации о спросе и предложении относительно трансплантации, составляют предусловия возникновения рынка услуг по трансплантации и коммерциализации трансплантологии, что является недопустимым. Церковь считает, что «посмертное донорство органов и тканей может стать проявлением любви, простирающейся и по ту сторону смерти». Однако: «такого рода дарение или завещание не может считаться обязанностью человека». Поэтому: «добровольное прижизненное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости эксплантации» [Основы, 2005: XII. 7]. «Так называемую презумпцию согласия потенциального донора на изъятие органов и тканей его тела, закрепленную в законодательстве ряда стран, Церковь считает недопустимым нарушением свободы человека» [Основы, 2005: XII. 7]. Отсюда следует: 5.1 В отношении посмертного донорства, а также извлечения отдельных биоматериалов, за исключением предусмотренных законом случаев судебно-медицинской экспертизы, должна действовать «презумпция несогласия». Родственники или опекуны умершего человека не могут в отсутствии его прижизненного, зафиксированного законным образом согласия, быть распорядителями относительно донорства умершего. 5.2 Потенциальными посмертными донорами не могут быть, ни при каких условиях, лица полностью или частично ограниченные при жизни в своей физической и/или правовой дееспособности. 5.3 Родители, члены семьи, опекуны или уполномоченные представители несовершеннолетнего лица, а также иные физические или юридические лица, не могут от имени данного несовершеннолетнего лица выступать в вопросах его посмертного донорства. Вместе с этим, волеизъявление несовершеннолетнего лица в отношении своего посмертного донорства, зафиксированное, тем или иным, образом, является этически неприемлемым и недопустимым. 5.4 Нарушение презумпции несогласия в отношении посмертного донорства любыми лицами лежит на совести этих лиц, и они несут за нее личную моральную ответственность. На сегодняшний день в соответствии с действующим законодательством в Украине имеет место принцип автономии пациента и презумпции несогласия в отношении медицинского вмешательства. Так, в Законе Украины «Основы законодательства Украины о здравоохранении» пациенту делегировано право на получение информации относительно состояния своего здоровья, целях проведения исследований или лечебных мероприятий, возможных рисков медицинского вмешательства (Статья 39). Также данным законом предусмотрено, что медицинское вмешательство возможно при наличии письменного согласия пациента, за исключением экстренных случаев (Статья 43) и ряда иных предусмотренных Законом случаев, (принудительное лечение по решению суда, принудительное медицинское обследование, интересы общественной безопасности). Отсюда следует, что потенциальный донор при жизни в каждый момент времени наделяется правом принимать решение относительно своего возможного донорства, а именно медицинского вмешательства с целью изъятия органов, тканей, прочее. Очевидно, что решение лица быть 12 донором, принятое в одних обстоятельствах может измениться в других. Это означает, что создание информационной базы данных потенциальных доноров или внесение информации относительно согласия лица быть донором при жизни или после смерти в другие информационные базы данных нарушает принцип автономии пациента и не отвечает требованиям «Основ законодательства Украины о здравоохранении» в части гарантий соблюдения прав пациентов. «Абсолютно недопустимым Церковь считает употребление методов так называемой фетальной терапии, в основе которой лежат изъятие и использование тканей и органов человеческих зародышей, абортированных на разных стадиях развития» [Основы, 2005: XII. 7]. Трансплантология, как отрасль медицины должна находиться исключительно в государственной монополии и под пристальным вниманием государства и общественности. Обобщая вышесказанное, следует констатировать, что трансплантация как лечебный метод не может рассматриваться в качестве панацеи, или как универсальный или незаменимый, и, тем более, как перспективный способ решения проблем здоровья человека. Вместе с тем, данный метод является неоднозначным как с христианской точки зрения, так и с позиций общечеловеческих ценностей, на которые во все времена своего существования опиралась медицина. Эти ценности нашли свое воплощение в принципах не причинения вреда («noli nocere») и не использования человека в качестве материала и средства медицинского вмешательства, что в случае трансплантологии имеет подтекст своебразной антропофагии или канибализма. Ссылки Павлов И.П. Полное собрание сочинений: Т.2, кн.2 / И.П. Павлов – М., Л.: Изд – во АН СССР, 1951. – 592 с. Основы Социальной Концепции Русской Православной Церкви, 2005 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.patriarchia.ru/db/text/141422.html 13