ОПРОСНЫЕ ЛИСТЫ Форма для сбора исходной документации и необходимой информации.

ОПРОСНЫЕ ЛИСТЫ
Форма для сбора исходной документации и необходимой информации.
№
п/п
1
2
3
4
5
6
7
8
Наименование документа (данных)
Значение (примечание)
Копия Устава или иного документа, регламентирующего деятельность предприятия
(организации).
Копия выписки из ЕГРЮЛ.
Справка статистики о присвоении кодов.
Копии технических паспортов на здания и сооружения.
Копии договоров на потребление энергоресурсов.
Справка о наличии и типе транспортных средств и копия приказа о введении норм расхода
ГСМ.
Копия программы по энергосбережению и повышению энергетической эффективности
(при наличии).
Копии постановлений органов, устанавливающих тарифы на оказание услуг (со всеми
приложениями) за последние 5 лет. (при наличии регулируемых тарифов)
Юридический адрес:
индекс
регион
район
город
9
населенный пункт
улица
дом
корпус
офис (квартира)
Фактический адрес:
индекс
регион
район
9а
город
населенный пункт
улица
дом
корпус
офис (квартира)
10
11
12
13
14
15
16
17
Наименование основного общества (или вышестоящей
инстанции).
Доля государственной (муниципальной)
собственности.
ИНН
ОГРН
КПП
ОКВЭД
Банк
БИК
18
19
20
21
22
23
24
Кор. Счет
Расчетный счет
Лицевой счет
Коды по ОКВЭД
Ф.И.О. руководителя
Должность руководителя
Ф.И.О. должностного лица, ответственного за
техническое состояние оборудования
26
Полное наименование должности лица, ответственного
за техническое состояние оборудования (согласно
штатного расписания)
телефон должностного лица, ответственного за
техническое состояние оборудования
27
факс должностного лица, ответственного за
техническое состояние оборудования
28
Ф.И.О. должностного лица, ответственного за
энергетическое хозяйство
25
29
30
31
Должность должностного лица, ответственного за
энергетическое хозяйство (согласно штатного
расписания)
телефон должностного лица, ответственного за
энергетическое хозяйство
факс должностного лица, ответственного за
энергетическое хозяйство
Номенклатура основной продукции (работ, услуг)
32
33
Код основной продукции (работ, услуг) по ОКП или
ОКУН
Количественные показатели.
Наименование
Единица
измерения
Объем производства
продукции (работ,
услуг), всего
тыс. руб.
Объем производства
основной продукции
(работ, услуг)
тыс. руб.
Объем производства
дополнительной
продукции (работ,
услуг)
тыс. руб.
Предшествующие годы
2008
2009
2010
Производство
продукции в
натуральном
выражении, всего
Производство
основной продукции
в натуральном
выражении,
Объем потребления
энергетических
ресурсов по
номенклатуре
основной продукции
тыс. руб.
Суммарная мощность электроприемных устройств:
-разрешенная
установленная
(по техническим
условиям)
-среднегодовая
заявленная
(по договору )
Среднегодовая
численность
работников
тыс. кВт.
тыс. кВт.
чел.
2011
Отчетный
(базовый)
год 2012
Наименование
В том числе
промышленнопроизводственного
персонала
Единица
измерения
Предшествующие годы
2008
2009
2010
2011
Отчетный
(базовый)
год 2012
чел.
Объем производства продукции (работ, услуг) — это могут быть:

для предприятий, у которых есть продукция — объём производства основной и
дополнительной продукции.

для случаев, когда ничего не производится, например, детский сад, школа,
училище, больница и т.п. — указывать общий объем финансирования,
исключая затраты на капитальный ремонт.
Производство продукции в натуральном выражении, всего — это могут быть:

для предприятий, у которых есть продукция — объём производства, основной и
дополнительной продукции в натуральном выражении.

для случаев, когда ничего не производится, например, детский сад, школа,
училище, больница и т.п. — указывать общее количество воспитанников,
учеников, пациентов среднее в месяц по году. Для школ, училищ, техникумов,
ВУЗ-ов, при расчете среднего числа учащихся в месяц, берутся данные не за
календарный, а за учебный год. Соответственно, проставляется нужная единица
измерения.
1. Описание строений.
№
Наименование
Дата
здания
и адрес
постройки,
год
Износ, %
Отапливаемая
площадь, кв.
м.
Отапливаемый
объём, куб. м.
Средняя
высота
этажей, м
по данным
бухгалтерии
Из проекта или
паспорта БТИ
или внутренним
обмером, или из
свидетельства
государственной
регистрайии
права на
недвижимость
Из проекта или
паспорта БТИ
или внутренним
обмером
Указывается
если не
известен
отапливаемый
объём или
площадь
Расчетный
расход
тепловой
энергии на
отопление за
отопительный
период, Гкал
Фактическая
средняя
температура
воздуха
внутри
здания, °С
По проекту.
Если данных
нет, то
укажите
"данных нет"
если не
известна, то
указать
нормативную
21 °С
1
…
*
*
конструкция
стены
окна
крыша
стены
окна
крыша
2
*
Характеристика
конструкций
Учету подлежат все здания находящиеся на балансе (отапливаемые и нет) и те, по которым вы платите за энергоресурсы (т.е.
эти платежи не входят в арендную плату)
Если площадь или объём здания известны в целом, отапливаемые и нет, то укажите это и поясните
Пример описания стен: кирпичные, облицованные сайдингом
Пример описания окон: деревянные и пластиковые, 1 и 2 камерные
Пример описания крыши: скатная или плоская, металлическая или ж/б перекрытие крытое рубероидом.
описание
Перечень приборов коммерческого учета энергоресурсов*
Адрес здания (помещения)_________________________________________________________________________________
№
п/ Место установки
п
1
Система
водоснабжения
2
Система
электроснабжения
3
Система
теплоснабжения
4
Система
газоснабжения
Тип
Заводской
(марка)
номер
Класс
точности
Год
выпуска
Трансформаторы
Дата
тока
постановки на
(тип и коэфф для коммерческий
учет
электроэнергии)
Дата
поверки
(*) Заполняется по каждому зданию (помещению) отдельно с указанием адреса, для сетевых организаций с
указанием – прием, отдача.
Примечания
Перечень электропотребляющего оборудования*
Адрес здания (помещения)_________________________________________________________________________________
Наименование
электрооборудования
Число приборов
Мощность прибора, кВт
1. Внутреннее освещение
Светильники с
люминесцентными лампами
Светильники с лампами
накаливания
Светильники с
энергосберегающими лампами
2. Наружное освещение
Светильники с
____________________ лампами
(указать тип ламп)
Светильники с
____________________ лампами
(указать тип ламп)
(*) Заполняется по каждому зданию (помещению) отдельно с указанием адреса.
Установленная
мощность, кВт
примечания
Данные по потреблению энергоресурсов по организации (филиалу).
Энергетический ресурс
Электрическая энергия
Затраты
Вода
Затраты
Тепловая энергия
Затраты
Газ
Затраты
Моторное топливо (бензин)
Затраты
Моторное топливо (дизель)
Затраты
Единица
измерения
тыс. кВт ∙ ч
тыс. руб.
м3
тыс. руб.
Гкал
тыс. руб.
тыс. м3
тыс. руб.
тыс. л.
тыс. руб.
тыс. л.
тыс. руб.
Количество
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
Сведения по балансу энергоресурсов.
№ п/п
Предшествующие годы
Статья приход/расход
2008
1.
1.1.
1.2.
1.4
1.5.
1.5.
1.6.
1.7.
1.8.
1.9.
1.10.
2.
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
2.8.
2.9.
Приход электроэнергия
Сторонний источник, кВт*час
Собственный источник, кВт*час
Расход электроэнергия
Технологический расход, кВт*час
Расход на собственные нужды, кВт*час
Субабоненты (сторонние потребители), кВт*час
Фактические (отчетные) потери, кВт*час
Условно-постоянные потери, кВт*час
Нагрузочные потери, кВт*час
Потери, обусловленные погрешностями
приборов учета, кВт*час
Нерациональные потери, кВт*час (разница
между нормативными и полными потерями)
Приход тепловая энергия
Собственная котельная, Гкал
Сторонний источник, Гкал
Расход тепловая энергия
Технологический расход пара, контактным
(острым способом), Гкал
Технологический расход горячей воды, Гкал
Отопление и вентиляция, в том числе
калориферы воздушные, Гкал
Горячее водоснабжение, Гкал
Сторонние потребители (субабоненты), Гкал
Суммарные сетевые потери, Гкал
Нерациональные технологические потери, Гкал
2009
2010
2011
Отчетный
(базовый) год
2012
Сведения по балансу энергоресурсов.
№ п/п
Предшествующие годы
Статья приход/расход
2008
3.
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
4.
4.1
4.2.
4.3.
м3
Приход холодная вода.
Сторонний источник, м3
Собственная скважина, м3
Расход холодная вода. м3
Технологический расход, м3
Водоснабжение на собственные нужды, м3
Сторонние потребители (субабоненты), м3
Фактические (отчетные потери), м3
Котельно-печное топливо (природный газ), тыс. м3
Технологическое использование всего
Не топливное использование (в виде сырья)
На выработку тепловой энергии
2009
2010
2011
Отчетный
(базовый) год
2012
Сведения по балансу потребления видов моторного топлива за 2012г. и его изменениях.
Вид транспортных средств
ГрузоподъКолиемность
чество
т,
транс- пассажипорт- ровместиных
мость,
средств
чел.
Вид
использованного
топлива
Уд.расход
топлива по
паспортным
данным,
л/100км,
л/моточас
Пробег,
тыс. км,
отработано в 2012
году,
маш/час
КоличесОбъем
тво
грузопере- израсховозок в
дованно2012 году,
го
тыс. т-км, топлива в
тыс.пасс- 2012 году,
км.
тыс.л, м3
Способ измерения расхода
топлива
Основные технические характеристики и потребление энергетических ресурсов основными технологическими
комплексами
Основные технические характеристики*
№
п/п
Наименование
вида основного
технологического комплекса
Тип
Установленная
мощность по
электрической
энергии, МВт
Установленная мощность
по тепловой
энергии, Гкал
Производительность
Виды
потребляемых
энергетических
ресурсов,
единицы
измерения
Объем
потребленных
энергетических
ресурсов за
отчетный
(базовый) год
Примечание
1
2
3
Тип – указывается марка полностью, оборудования, входящего в комплекс.
Производительность – указывается в единицах продукции в единицу времени
Технологический комплекс – это совокупность функционально взаимосвязанных средств технологического оснащения, предметов
производства и исполнителей для выполнения в регламентированных условиях производства заданных технологических процессов и
операций
Описание линий передачи (транспортировки) энергетических ресурсов и воды*
(заполняется для организаций, осуществляющих регулируемый виды деятельности)
№
п/п
Наименование линии, вид передаваемого ресурса
1
2
3
4
5
6
7
8
9
* кроме электрической энергии
Способ прокладки
Суммарная
протяженность, км
Сведения о количестве и установленной мощности трансформаторов
(заполняется для организаций, осуществляющих регулируемый виды деятельности)
Динамика изменения показателей по годам
№
п/п
1.
1.1.
2.
2.1.
2.2.
3.
3.1.
3.2.
3.3.
4.
4.1.
4.2.
4.3
4.4.
Единичная
мощность,
кВА
Высшее
напряжение, кВ
3-20
27,5-35
3-20
От 2500 до
35
10000
110-154
3-20
От 10000 до
27,5-35
80000
110-154
включительно
220
110-154
220
330
однофазные
Более 80000
330 трехфазные
400-500
однофазные
До 2500
Отчетный
(базовый) 2012 год
Установленная
Количемощство, шт.
ность,
кВА
Предыдущие годы
2011
УстановКолиленная
чество,
мощшт.
ность,
кВА
2010
УстановКолиленная
чество,
мощшт.
ность,
кВА
2009
УстановКолиленная
чество,
мощшт.
ность,
кВА
2008
УстановКолиленная
чество,
мощшт.
ность,
кВА
Сведения о количестве и мощности устройств компенсации реактивной мощности
(заполняется для организаций, осуществляющих регулируемый виды деятельности)
Динамика изменения показателей по годам
№
п/п
Единичная
мощность,
кВА
Высшее
напряжение, кВ
Отчетный
(базовый) 2012 год
Кол-во,
шт/групп
1.1.
1.2.
1.3.
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
3.1.
3.2.
3.3.
3-20 кВ
Шунтирую27,5-35 кВ
щие реакторы
150-110 кВ
до 15,0
тыс. кВА
от 15,0 до
37,5 тыс.
кВА
СК и
генераторы, в
50 тыс.кВА
режиме СК
от 75,0 до
100,0 тыс.
кВА
160 тыс.
кВА
0,38-20 кВ
БСК и СТК
35 кВ
150-110 кВ
Установленная
мощность,
МВАр
Предыдущие годы
2011
Кол-во,
шт./груп
п
Установленная
мощность,
МВАр
2010
Кол-во,
шт/групп
Установленная
мощность,
МВАр
2009
Кол-во,
шт/групп
Установленная
мощность,
МВАр
2008
Кол-во,
шт/групп
Установленная
мощность,
МВАр
Сведения о протяженности воздушных и кабельных линий передачи
электроэнергии
(заполняется для организаций, осуществляющих регулируемый виды
деятельности)
Динамика изменения показателей по годам
№
п/п
Класс напряжения
2012 год
1.
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
2.
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
4.
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
Предыдущие годы
Отчетный
(базовый)
2011
Воздушные линии
110 кВ
35 кВ
10 кВ
6 кВ
500 Вольт и ниже
Кабельные линии
110 кВ
35 кВ
10 кВ
6 кВ
500 Вольт и ниже
Шинопроводы
154 кВ
110 кВ
35 кВ
10 кВ
6 кВ
2010
2009
2008
Перечень должностных лиц, ответственных за обеспечение мероприятий по
энергосбережению и повышению энергетической эффективности.
ФИО
Наименова
ние
должности
Контактная информация
(номера телефонов,
факсов, адреса
электронной почты)
Основные
функции и
обязанности по
обеспечению
мероприятий
Наименования и реквизиты
 нормативных актов
организации, определяющих
обязанности по обеспечению
мероприятий
Документ об образовании
(диплом, удостоверение,
сертификат и др.)
Сведения об аттестации и
присвоении
квалификации.
Дата начала и окончания
обучения
Наименование
должности
Наименование курса
обучения и его тип
(подготовка,
переподготовка,
повышение
квалификации)
ФИО
Сведения об
образовательной
организации
проводившей обучение
(наименование, адрес,
лицензия)
Сведения о квалификации персонала, обеспечивающего реализацию мероприятий по
энергосбережению и повышению энергетической эффективности
Исполнитель не несет ответственности за точность и достоверность предоставляемой
информации.