Появление концепции доказательной медицины (ДМ) около 10
advertisement
НЕВРОЛОГИЯ В ЗЕРКАЛЕ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ Методические рекомендации ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Е.А. ВАГНЕРА ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» ПЕРМСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ НЕВРОПАТОЛОГОВ» НЕВРОЛОГИЯ В ЗЕРКАЛЕ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ Методические рекомендации Издание 4-е, переработанное и дополненное Пермь 2009 Составитель: Т.И. Ларикова, доцент кафедры неврологии ФПК и ППС. УДК 617.559-009.76 ББК 56.12 Неврология в зеркале доказательной медицины: Метод. рекомендации. – Пермь: ГОУ ВПО ПГМА Росздрава, 2009. – 71 с. В рекомендациях представлены выдержки из Национального Формуляра (раздел неврология), а также современные представления о доказательной медицине, которые восполняют пробел в доступной для практикующих неврологов литературе. Предназначены для интернов, ординаторов, врачей общей практики, неврологов. Библиография: 4 наим. Рецензент: Л.В.Пустоханова – доцент кафедры неврологии лечебного факультета ГОУ ВПО ПГМА Росздрава. Печатается по решению центрального координационного методического совета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава УДК 617.559-009.76 ББК 56.12 © Ларикова Т.И., 2009 © ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава 2009 1 Основные задачи в области охраны здоровья в настоящее время - это улучшение качества и обеспечение доступности медицинской помощи, реализация федеральных и территориальных целевых программ, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения, создание экономических и социальных условий, способствующих снижению распространенности негативных факторов риска и уменьшению их влияния на человека. Первоочередные меры для их реализации: 1) обеспечение межведомственного и многоуровневого подходов в вопросах повышения качества жизни, улучшения условий труда, быта и отдыха населения, формирования здорового образа жизни; 2) создание постоянно действующей информационнопропагандистской системы, направленной на формирование здорового образа жизни, профилактику заболеваний; 3) создание условий и вовлечение различных групп населения в активные занятия физической культурой и спортом; 4) обеспечение населения качественной бесплатной медицинской помощью в рамках программы государственных гарантий, которая включает в себя Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств от 29 марта 2007 г. (распоряжением Правительства РФ от 29 марта 2007 г. №376-р). Таким образом, обязательными правилами правового регулирования лекарственной помощи являются: • обязательное наличие и бесплатное для пациента применение в стационаре лекарственных препаратов, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств; 3 • назначение и использование лекарственных средств в строгом соответствии с утвержденной инструкцией по его применению (с учетом показаний и противопоказаний, соблюдением разрешенных методов введения и дозирования); • учет анамнестических данных о непереносимости лекарственных средств в прошлом; • не назначение лекарственных средств без учета их взаимодействия; • учет возрастной коррекции дозы лекарственного средства; • наличие добровольного информированного согласия пациента на избранные лечащим врачом методы и способы лекарственной терапии, в том числе на применение лекарственных средств у больных по жизненным показаниям; • избегание полипрагмазии и политерапии без соответствующих показаний; • неиспользование лекарственных средств, затрудняющих стабилизацию или увеличивающих риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания; • неиспользование лекарственных средств, повышающих риск возникновения нового патологического процесса; • неиспользование лекарственных средств, приводящих к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения; • создание условий, не вызывающих неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением. Следует помнить, что в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств входят препараты, соответствующие критериям доказательной медицины. 4 Появление концепции доказательной медицины (ДМ) около 13 лет назад стало закономерным в связи с начавшимся лавинообразным ростом числа научных медицинских публикаций. Отслеживать их даже по своей узкой специальности практикующий врач оказался не в состоянии. Одновременно медицина стала областью применения высоких технологий и, следовательно, дорогостоящего оборудования и препаратов. Даже в наиболее экономически развитых странах встали вопросы выбора оптимальных медицинских вмешательств - с высоким соотношением их эффективности (для пациентов) и стоимости (для системы здравоохранения). В связи с этим были разработаны критерии доказательности результатов исследований многочисленных методов лечения, профилактики и диагностики. В соответствии с концепцией ДМ каждое клиническое решение врача должно базироваться на научных фактах, а «вес» каждого факта становится тем больше, чем строже научная методика исследования, в ходе которого этот факт получен. Как практиковать доказательную медицину? Шаг 1: сформулируйте правильный клинический вопрос. Шаг 2: найдите самые надежные и актуальные исследования. Шаг 3: оцените достоверность и полезность найденной информации. Шаг 4: примените результаты в клинической практике. Понятие о формулярной системе Формулярная система — это информационнометодологическая доктрина, целью которой является развитие социально-ориентированного здравоохранения в условиях рыночной экономики. 5 При этом формуляр определяется как один из основных инструментов внедрения и успешного функционирования формулярной системы — как информационный стандарт, справочное руководство, включающее в себя основные положения системы обеспечения эффективной, безопасной рациональной фармакотерапии. В основе формуляра лежат согласованные и принятые на международном и/или государственном уровне практические рекомендации по лечению, доказательно обоснованный подход к ведению рациональной фармакотерапии, тщательный фармакоэкономический анализ, доказательные данные по клинически и экономически наиболее эффективным и безопасным лекарственным препаратам, данные эпидемиологических исследований по уровню потребления и стоимости курса лечения каждого заболевания. Создание формуляра обусловлено необходимостью введения гарантий получения больными адекватного, рационального и качественного лечения эффективными и безопасными лекарственными средствами, однако обеспечение гарантий связано не только с положениями формуляра, но и с финансовыми и административными решениями. Кроме того, формуляр служит распространению объективной лекарственной информации, обучению, контролю правильности использования препаратов и принятию мер по предотвращению и исправлению ошибок фармакотерапии. Вместе с тем данный документ не заменяет системы разрешения к применению лекарственных средств и клинических практических рекомендаций. В качестве примера препарата, вошедшего в Формуляр, можно привести Церебролизин – единственный препарат с эф- фектом естественного фактора роста нейронов, действующий комплексно при заболеваниях ЦНС любого генеза. Свыше 200 клинических исследований (из них 30 рандомизированных двойных-слепых плацебо-контролируемых) с его использованием было проведено во всем мире в соответствии с требованиями GCP. Вот сведения о некоторых из них: 6 Автор, год публикации, страна Число пациентов (ЦР/плацебо), Доза ЦР, длительность лечения Muresanu (1999). Румыния Двойное-слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование, Острый ишемический инсульт Улучшение невроло60 (30/30), гического восстанов30 мл/сут, ления (мышечной 30 дней силы и чувствительНачало до 24 ных расстройств) и часов когнитивных процес1,7,30 дни сов Haffner et al. (1999, 2001), Венгрия Рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое клиническое исследование, Острый ишемический инсульт 48 (24/24) 20 мл/сут, 20 дней, Начало до 12 часов 1,5,10,20 день и ч/з 60 дней послеокончания лечения Лучшее восстановление двигательных расстройств. Неврологическое восстановление. В.И. Скворцова с соавт.// Ж.неврол. и псих. Им. С.С. Корсакова, 2004 Рандомизированное двойное-слепое плацебоконтролируемое клиническое исследование, Острый ишемический инсульт 36 (12/12/12) 10 и 50 мл/сут 10 дней Начало до 12 часов 1,3,6,10,30 день Улучшение двигательной функции, сенсорной функции, уменьшение прироста объема очага инфаркта, особенно в дозе 50 мл 7 Основной результат Ladurner et al. (2000), Канада Рандомизированное двойное-слепое плацебоконтролируемое клиническое исследовании, Острый ишемический инсульт 146 (78/68) 50 мл/сут Начало до 24 часов 1,3,7,14,21,90 день Неврологическое улучшение наступило быстрее в группе Церебролизина по сравнению с больными группы плацебо В.И. Скворцова с соавт.// Ж.неврол. и псих. Им. С.С. Корсакова, 2009 Проспективное, двойное- слепое, рандомизированное с сопутствующей базовой терапией в обеих группах, Острый ишемический инсульт 44 (23/21) 50 мл/сут 10 дней Начало в первые 12 часов 1,3,10,28,90 день Сравнения данных МРТ по визитам приводит к выводу, что вектор средних значений по времени отличается на p<0,05 м/у двумя группами терапий, показывая большее уменьшение объема инфаркта в группе Церебролизина По модифицированным шкалам благоприятный эффект был отмечен в группе больных, получавших Церебролизин Ruether et al (2001, 2002) Многоцентровое контролируемое двойноеслепое исследование, Деменция Альцгеймеровского типа 120 (60/60) 30 мл/сут 5 дней/нед На протяжении 4 недель (28 дней) Положительное влияние на повседневную активность и поведенческие расстройства Очень хорошее улучшение по шкале общего клинического впечатления 8 Panisset et al (1994, 2000, 2002) Плацебоконтролируемое двойное-слепое многоцентровое исследование, Деменция Альцгеймеровского типа 192 (97/95) 30 мл/сут 5 дней/нед. На протяжении 4 недель Более значимое влияние Церебролизина на повседневную активность и поведенческие расстройства Значительное преимущество сохранялось и ч/з 5 месяцев, в течение которых не проводилась терапия Alvarez et al (2003, 2006) Плацебоконтролируемое двойное-слепое многоцентровое исследование, Деменция Альцгеймеровского типа 279 (69,70,71/69) 10,30,60 мл/сут На протяжении 4 недель, затем 2 дня\неделю в течение 8 недель Дозозависимый эффект Церебролизина на когнитивные и общие клинические функции Гусев и соавт. (2008) Рандомизированное двойное-слепое плацебоконтролируемое исследование, Сосудистая деменция 232 (117/115) 20 мл/сут. 20 дней 2 курса 1-й – 1 неделя 2-й – 12 неделя 1,4,12.16,24 недели Церебролизин значительно улучшал клинические исходы больных с сосудистой деменцией легкой и средней степени тяжести в виде улучшения позновательных способностей и общего клинического функционирования 9 Из представленных сведений о рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях можно выделить ряд позиций, характерных для терапии ишемического инсульта препаратом Церебролизин: неизменно высокая терапевтическая эффективность, определяемая большим перечнем клинических, неврологических, морфотомографических и электроэнцефалографических параметров при различной степени тяжести и локализации поражения мозга; церебролизин осуществляет трофическую регуляцию различных отделов нервной системы; защищает нейроны от последствий ишемии, гипоксии, токсических поражений; активизирует процессы нейропластичности, способствует образованию новых синаптических связей между нейронами. Этот эффект был показан и доказан только у препарата Церебролизин; эффективность апробированных доз в/в капельного применения в диапазоне от 10 до 50 мл/сутки; высокие дозировки вызывают более значительный и продолжительный терапевтический эффект; значительно снижает темпы прогрессирования ДЭП и риск развития инсультов и ТИА; практическое отсутствие побочных реакций. сохранение клинического улучшения длительное время и после прекращения лечения; 10 С целью изучения нарушений позднего восстановительного периода инсульта, а также их коррекции, сотрудниками кафедры неврологии ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава Т.И. Лариковой, А.Н. Луканиным, И.В. Ужеговой проведено пилотное исcледование возможности использования флувоксамина и церебролизина. Выбор препаратов связан с тем, что степень, характер и длительность восстановления утраченных вследствие инсульта функций весьма вариабельны, однако свой негативный вклад в реабилитационный процесс вносят эмоциональные и вегетативные расстройства, дезорганизующие приспособительное поведение. На синдромальном уровне после инсульта, как при любой тяжелой болезни, могут возникать последовательно или одномоментно астенические, депрессивные и тревожные симптомы. В то же время теория нейрональной пластичности утверждает обратимость деструктивных процессов, вызванных как аффективными расстройствами, так и инсультом [Изнак, 2003], что вполне реально при использовании препаратов нейротрофного действия и класса современных антидепрессантов. Церебролизин, препарат нейротрофического ряда, отвечающий этим требованиям, традиционно назначается при сосудистой патологии головного мозга, отработаны схемы его назначения при артериальной гипертензии и церебральном атеросклерозе [Верещагин, 2002], дисциркуляторной энцефалопатии [Чуканова Е.И., 2005], в остром [Скворцова В.И., 2005] и раннем [А.Б. Гехт, 2005] восстановительном периоде ишемического инсульта, при наличии умеренных когнитивных нарушений сосудистого генеза [Яхно, 2005]. При этом отмечено снижение выраженности эмоциональных расстройств [Гехт А.Б., 2005; Чуканова Е.И., 2005], улучшение когнитивных функций [Верещагин, 2002; Гехт А.Б., 2005; Чуканова Е.И., 2005], сохранение позитивного эффекта в те11 чение достаточно длительного времени после окончания курса терапии, что демонстрирует способность церебролизина модифицировать течение болезни [Верещагин, 2002; Чуканова Е.И., 2005,]; обоснована его экономическая целесообразность [Гехт А.Б., 2005; Чуканова Е.И., 2005]. Цель настоящего исследования состояла в изучении клинических проявлений психовегетативного синдрома (ПВС) и оценки эффективности и безопасности лечебного воздействия препарата церебролизин в моно- и комплексной терапии с флувоксамином у пациентов АП в ПВП ИИ. В исходную выборку вошли 35 пациентов в возрасте 3162 г. (средний возраст – 52,1 г.). Первую группу составили 20 пациентов, принимавших флувоксамин (50 мг в сутки – 8 недель) и церебролизин (внутривенно по 10,0 мл по схеме 5 дней приема - 2 дня перерыв в течение 4 недель). Во вторую группу вошли 15 пациентов, получавших монотерапию церебролизином по той же схеме. При клинико-психопатологическом обследовании у наблюдавшихся больных были выявлены астенодепрессивные, тревожно-депрессивные и апатодепрессивные расстройства в сочетании с вегетативными нарушениями. Неврологический дефект был незначительным, не ограничивал активности больных, что позволяло им обращаться за амбулаторной помощью. Отдельно стоит заметить, что лечение как комплексное, так и в виде монотерапии церебролизином хорошо переносилось. Применение монотерапии церебролизином выявило отчетливое позитивное воздействие, как на психологические (апатия, внутреннее напряжение), так и на соматические (физическая астения, расстройства сна, аппетита) компоненты депрессии. Принципиально важным результатом исследования представляется редукция ярко выраженных соматовегетативных проявлений, которые, не относясь непосредственно 12 к психопатологическим феноменам, являются осевыми и практически облигатны. И потому именно эти перемены могут лежать в основе повышения качества жизни пациентов. Но наиболее впечатляющим оказалось влияние церебролизина на улучшение когнитивных функций в условиях тревожной фиксации больных на этих расстройствах, что может быть следствием активации интегративной деятельности глубинных структур мозга. Известно, что относительно негрубый моторный дефицит после инсульта, который и встречается у пациентов амбулаторной практики, коррелирует с субсиндромальными состояниями формы депрессии и тревоги [Смулевич А.Б, 2001], которые представляют особую важность для диагностики в связи с их клинической неочевидностью и риском развития большой депрессии [Dimsdale J.E, 1997], а также тенденцией к хронификациии [Berg A. et al., 2003]. В результате комплексной терапии достигнуто уменьшение психологической составляющей депрессии в отношении количества пессимистических мыслей, а также улучшение концентрации внимания. Полученный результат можно трактовать с позиций биологической адаптации («пластичность» или «нейропластичность»), описанной для представителей класса СИОЗС, к которым относится флувоксамин. Важным аспектом исследования оказалась возможность лечения пациентов, в том числе работающих, в амбулаторных условиях, не снижая, а повышая качество их жизни. Следовательно, при реабилитации пациентов амбулаторной практики, перенесших ишемический инсульт, с целью улучшения качества жизни рекомендуется применять церебролизин, поскольку он оказывает антидепрессантный, антиастенический, вегетостабилизирующий эффекты, а также купирует когнитивные нарушения. Использование лечебной стратегии в виде комбинации препаратов флувоксамин и церебролизин способствует дополнительно уменьшению психологической составляющей депрессии. 13 И как подтверждение этому, препарат Церебролизин включен в: 1. «Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система)» I – X выпусков 2. «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» (Распоряжение Правительства РФ от 29.03.2007г, №376-р, г. Москва) - [I] 3. «Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера), при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи» (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.12.2008г. N 690н) - [II]. 4. «Программа государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи на 2009 год» (приложение к Закону Пермского края от 30.12.2008 №361-ПК) См. приложение на стр. 55 14 ФЕДЕРАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО по использованию лекарственных средств (формулярная система). Раздел НЕВРОЛОГИЯ. Выпуск Х, 2009г ПРЕДИСЛОВИЕ К ДЕСЯТОМУ ИЗДАНИЮ Выход в свет юбилейного Х выпуска Федерального руководства по использованию лекарственных средств (формулярная система) приурочен к очередному XVI Российскому национальному конгрессу "Человек и лекарство». С сегодняшних позиций трудно разделить в жизни врачей России два этих события - Конгресс «Человек и лекарство» и новый выпуск Федерального руководства.Успех, который сопровождает Руководство, основан на высоком профессиональном уровне информации, излагаемой в изданиях. Формулярная система в России стала развиваться под влиянием медицины, основанной на докааательствах. Ведущие ученые страны живо откликнулись на создание российского варианта глобальных информационных изменений, которые произошли в мире за последние 15 лет. Ежегодно накапливается научная информация, видоизменяющая наши представления о диагностическом и лечебном процессе при социально значимых заболеваниях, что требует от экспертов современного подхода к написанию разделов Руководства. Хотелось бы поблагодарить ведущих отечественных ученых, которые выполнили функции экспертов и ответственно отнеслись к написанию Руководства: Александровского Ю.А., Аметова А.С., Барера Г.М., Баркагана З.С., Беленкова Ю.Н., Белоусова Ю.Б., Бунятяна А.А., Буянову С.Н., Венгерова ЮЯ., Володина Н.Н., Воробьева П.А., Галегова Г.А., Гельфанда Б.Р., Геппе Н.А., Гехт А.Б., Горбунову В.А., Грацианекого Н.А., Гусева Е.И., Дедова И.И., Егорова Е.А., Зорян Е.В., Ивашкина В.Т., Ильину Н.И., Кобалава Ж.Д., Козлова Р.С., Краснопольского 15 В.И., Кубанову А.А., Кулакова В.И., Личиницера М.Р., Лопаткина Н.А., Лужникова Е.А., Лучихина Л.А., Мазурину Н.А., Малеева В.В., Мареева В.Ю., Медуницына Н.В., Мельниченко Г.А., Мишина В.Ю., Мосолова С.Н., Мошетову Л.К, Мухина Н.А., Насонову В.А., Насонова ЕЛ., Оганова Р.Г., Озерецковского Н.А., Пальчуна В.Т., Переводчикову Н.И., Перепанову Т.С., Самсыгину Г.А., Сейфуллу Р,Д., Синопальникова А.И., Страчунского Л.С., Учайкина В.Ф., Хаитова Р.М., Чазова Е.И., Шимановского Н.Л., Явелова И.С., Яковлева С.В., ·Яхно Н.Н., Яснецова В.В. К большому сожалению, некоторые из них безвременно ушли из жизни; для нас это невосполнимая утрата. В последнее издание Руководства внесены изменения, согласованные с федеральными программами и «Государственным реестром лекарственных средств». Учтены клинические рекомендации Европейского общества кардиологов (2008 г.). На какую аудиторию рассчитано Федеральное руководство? В первую очередь оно предназначено врачам первичного звена: врачам общей практики, семейным врачам и терапевтам. Однако следует особо подчеркнуть, что без активного участия профессорско-преподавателъского состава реализация задач данного проекта будет не столь успешной, как задумано. Каждый автор с благодарностью воспримет конструктивные замечания, которые будут способствовать подготовке нового издания Федерального руководства. Заместитель министра здравоохранения и социального развития РФ, член-корреспондент РАМН, В.И. Скворцова А.Г. Чучалин Академик РАМН 16 ВВЕДЕНИЕ В Формулярной системе в основном приведены сведения, полученные с помощью методов доказательной медицины. При этом использованы следующие категории (уровни) доказательности: Категория доказательства А Доказательства основаны на законченных и хорошо спланированных рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ); использован совершенный математический аппарат. Они позволяют делать рекомендации для их применения в определенной популяции. Необходимо постоянно проводить исследования с вовлечением большого числа центров. Категория доказательства В Доказательства получены на основе РКИ. Доказательства ограничены, так как в конечной части исследования было недостаточное количество больных. Рекомендации могут быть распространены на ограниченную популяцию. Категория доказательства С Доказательства не основаны на РКИ. Источник доказательства – нерандомизированные исследования. Категория доказательства D Рекомендации основаны на проведенной экспертами дискуссии, в результате которой был достигнут консенсус. Обозначения [I], [II] или [I, II] указывают на принадлежность ЛС к первому (Перечень ЖНиВЛС), второму (ДЛО, федер.льгота) или обоим перечням (см. стр. 17). 17 НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ИНСУЛЬТЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Тактика оказания неотложной помощи определяется характером инсульта (ишемический инсульт — инфаркт мозга или геморрагический инсульт — кровоизлияние), однако на догоспитальном этапе, когда дифференциальная диагностика затруднена, особую роль приобретает базисная терапия, проводимая независимо от типа патологического процесса. Успех терапии зависит от времени начала лечения; наилучшие результаты наблюдаются при его проведении в пределах «терапевтического окна», т.е. в течение 3—6 ч от развития инсульта. При лечении решаются следующие задачи: 1. Нормализация жизненно важных функций — дыхания и кровообращения. При угнетении сознания до сопора и комы следует проводить санацию верхних дыхательных путей, при необходимости – интубация или введ. воздуховода, ингаляция кислорода. Лечение нарушений дыхания стимуляторами дыхания противопоказано. Борьбу с артериальной гипотензией проводят поэтапно: — декстран 40 в/в струйно 100 мл, далее в/в капельно в объеме до 400 мл; — при неэффективности — капельное введение в центральную вену допамина (5—15 мкг/кг/мин). 2. Стабилизация повышенного АД на уровне, превышающем привычный для больного на 20 мм рт.ст., а при отсутствии анамнестических данных — не ниже 150—160/80—90 мм рт. ст., для чего используют медленное (в течение 5—7 мин) в/в введение 20 мл 25% р-ра магния сульфата (как исключение при невозможности обеспечить в/в введение допустимо строго в/м введение в теплом виде с последующим прогреванием места инъекции). Кроме того, могут быть применены каптоприл п/о 25 мг, эналаприл в/в медленно (в течение 5 мин.) или капельно (в 50 мл 5% р-ра декстрозы или 0,9% р-ра NaCl; по 1,25 мг в 1 мл), метопролол п/о 50-100 мг. 3. Нейропротекция, кроме назначения магния сульфата, проводится с применением ЛС с ноотропными и антиоксидантными свойствами. 18 Глицин трансбуккально или п/я в дозе 1 г с небольшим количеством воды (1 ч. л.), что ускоряет растворение табл. Семакс (1% р-р интраназально по 3 капли в каждую половину носа). Этилметилгидроксипиридина сукцинат в/в болюсно за 5—7 мин в дозе 100 мг (4— 6 мл 5% р-ра) или этилтиобензимидазола гидробромид 10 мг/кг внутрь. 4. Купирование рвоты. Метоклопрамид в/м в дозе 10 мг. 5. Купирование судорожного синдрома. При генерализованных судорожных припадках — диазепам в/в в дозе 10 мг. ТЕРАПИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ Ишемический инсульт является наиболее тяжелой формой ишемической болезни головного мозга и одной из ведущих причин стойкой утраты трудоспособности. Исключительно важна правильная и своевременная дифференциальная диагностика ишемического инсульта, так как успех терапии зависит от времени ее начала (3—6 ч — период терапевтического окна). Лечение ишемического инсульта включает два основных направления: базисную и дифференцированную терапию. Базисная терапия направлена на нормализацию жизненно важных функций — дыхания, кровообращения (стабилизация АД на уровне, превышающем на 15—20 мм рт. ст. привычные для больного значения), борьбу с отеком мозга, купирование судорожного синдрома и вегетативных нарушений. Дифференцированную терапию острого ишемического инсульта проводят в соответствии с его патогенетическим вариантом, локализацией и распространенностью очага поражения. Она включает два основных направления: терапевтическую реперфузию и нейропротекцию, а также репаративнорегенерационную терапию и вторичную профилактику инсульта. I. Терапевтическая реперфузия наиболее эффективна в первые минуты и часы ИИ. При ее отсроченном применении 19 (спустя 6 ч с момента развития заболевания) возрастает риск реперфузионного повреждения и геморрагических трансформаций ишемического очага. С целью реперфузии используют фибринолитики, антикоагулянты, антиагреганты, вазоактивные препараты с антиагрегантным действием, низкомолекулярные декстраны. 1. Фибринолитическая терапия (тромболизис) показана больным с ИИ, если от момента развития заболевания прошло < 3 ч.А, на КТ отсутствуют признаки внутричерепного кровоизлияния и размеры гиподенсивного очага < 1/3 бассейна средней мозговой артерии. Противопоказаниями также являются клиническая картина тяжелого ИИ, различные геморрагические синдромы, состояние после операций и травм в течение последних 3 мес., количество тромбоцитов < 100 000/мкл, уровень глюкозы крови < 2,8 или > 22,5 ммоль/л. Схема проведения тромболитической терапии: вводят алтеплазу из расчета 0,9 мг/кг, максимальная доза 90 мг. 10% общей дозы вводят в/в струйно в течение 1 мин., оставшуюся дозу в/в капельно в течение 1 ч. 2. Применение антикоагулянтной терапии оправданно в двух основных случаях: прогрессирующее течение заболевания вследствие нарастающего атеротромбоза и подтвержденная кардиоцеребральная эмболияВ. Ограничения к ее назначению: стойкое повышение АД (систолическое выше 180 мм рт. ст.), кома, эпилептические припадки, тяжелые заболевания печени, почек, различные геморрагические синдромы. Антикоагулянтную терапию проводят поэтапно: гепарин в суточной дозе 10-20 тыс. МЕ: по 2,5-5,0 тыс. МЕ 4 р/сут. п/к живота или через инфузомат в течение 2—5 сут., за 1—2 сут. до отмены дозу снижают на 2,5—5 тыс. МЕ/сут. При дефиците антитромбина III назначают свежезамороженную плазму (100 мл) 1 р/сут. в/в капельно. За 1 сут. до отмены гепарина назначают варфарин 2,5—5 мг (под контролем МНО на уровне 2—3). 3. С 1-го дня заболевания в качестве антиагрегантного средства назначают АСК в дозе 100 мг/сут А. Наряду с АСК мягкое антиагрегантное действие оказывают и вазоактивные препараты, улучшающие микроциркуляцию за счет других эффектовВ. 20 Пентоксифиллин (трентал) — 0,1 г 2% р-ра в 200—400 мл 0,9% р-ра NaCl в/в капельно в течение 90—180 мин; винпоцетин — 20 мг в 500—1 000 мл 0,9% р-ра NaCl в/в капельно 1—2 р/сут в течение 5—7 суток. Затем переходят на прием винпоцетина п/о по 5-10 мг 3 р/сут. 4. Больным с повышенным гематокритом (более 40%) вводят низкомолекулярные декстраны: реополиглюкин в дозе 200— 400 мл в/в капельно в течение 30—60 мин 1—2 р/сут. (суточная доза 400—800 мл)С. 5. При тяжелом течении заболевания с признаками выраженного отека мозга для уменьшения проницаемости капилляров, профилактики капиллярного кровотечения, улучшения микроциркуляции дополнительно показано применение этамзилата натрия в дозе 250 мг в/в или в/м 4 раза в день (суточная доза 1 000 мг)С. II. Второе направление — нейропротекция — не требует предварительного нейровизуализирующего исследования, так как не сопряжено с риском геморрагических осложнений. Выделяют первичную и вторичную нейропротекцию. 1. Основное направление первичной нейропротекции — прерывание быстрых механизмов некротической смерти клеток, связанных с деятельностью глутамат-кальциевого каскада, с целью коррекции дисбаланса возбуждающих и тормозных нейромедиаторных систем: - глицин в дозе 1 г (10 табл.) п/я или за щеку в течение 5—7 дней, затем по 300—600 мг от нескольких недель до нескольких месяцевВ; магния сульфат - 10—20 мл 20—25% р-ра в/в (медленно!) в течение 5—7 сут.В 2. Вторичная нейропротекция направлена на уменьшение выраженности «отдаленных последствий» ишемии — окислительного стресса, избыточного синтеза NO, активации микроглии и связанных с ней дисбаланса цитокинов, иммунных сдвигов, локального воспаления, нарушений микроциркуляции, трофической дисфункции и апоптоза, лежащих в основе отсроченной смерти клеток нервной ткани. С целью уменьшения выраженности свободнорадикального окисления назначают антиоксидантыС: альфа-токоферол (витамин Е) 100—300 мг/сут; унитиол 250—500 мг/сут в/м или п/к; 21 эмоксипин в/в капельно в дозе 15 мл 1% р-ра в 200 мл 0,9% р-ра NaCl 7—10 сут., затем в/м по 5 мл 1% р-ра в течение 14 дней; мексидол в/в капельно в дозе 200—300 мг/сут в течение 7—10 сут. Регуляторные пептиды с нейротрофическим, антиоксидантным, противовоспалительным действием: ЦеребролизинВ по 10—20 мл/сут в/в капельно в течение 7—10 сут., затем в/м по 5 мл в течение 3—4 нед; семакс (1% рр) по 12-18 мг/сут. и/нВ. III. Репаративно-регенерационная терапия. В случае превалирования очаговой неврологической симптоматики (особенно при нарушениях высших психических функций) над общемозговой применяют: холина альфосцерат по 1 г/сут в/м или в/в (медленно!)С; пирацетамС 20% р-р 5 мл в\в или по 400 мг п/о; танаканС (400 мг п/о). IV. Вторичную профилактику ИИ осуществляют, начиная с 1-й недели заболевания, а транзиторных ишемических атак (ТИА) — с момента развития первых клинических симптомов. АСК назначают в дозе 100 мг (1 мг/кг) в сутки пациентам, перенесшим ИИ или ТИА. Дипиридамол в малых дозах (по 25 мг 3 раза в день) назначают пациентам старше 65 лет, перенесшим атеротромботический или лакунарный инсульт, при противопоказаниях к назначению АСК и ее непереносимости. Дипиридамол в средних дозах (по 75 мг 3 раза в день) показан пациентам, перенесшим атеротромботический или лакунарный инсульт, страдающим недостаточно контролируемой АГ, при противопоказаниях к назначению АСК и ее непереносимости, при наличии гиперагрегационного синдрома. Комплекс дипиридамол + АСК (150 и 50 мг/сут) рекомендуют пациентам, перенесшим атеротромботический или лакунарный ИИ, с высоким риском развития раннего повторного ИИ (при необходимости быстрой нормализации гемостаза); при наличии сочетанной сосудистой патологии; после каротидной эндартерэктомии (при невозможности применения клопидогрела) Клопидогрел назначают в дозе 75 мг/сут при непереносимости АСК и дипиридамола, сочетанной сосудистой патологии, 22 выраженном гиперагрегационном синдроме, а также после оперативных вмешательств на сосудах под контролем агрегационной способности тромбоцитов. Все указанные антиагреганты применяют неопределенно долго (пожизненно). Варфарин назначают после перенесенного кардиоэмболического ИИ начиная с 2,5 мг с последующим увеличением (титрованием) под контролем МНО до достижения целевого уровня 2,0-3.0. ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛЬТА В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ Высокая распространенность и заболеваемость, значительный уровень летальности и инвалидизации, огромные затраты на лечение и реабилитацию больных ИИ делают его проблемой не только медицинской, но и социальной. В последние десятилетия достижения неврологии создали предпосылки для эффективного восстановительного лечения и реабилитации больных. В течение первых 3 мес после ИИ применение ЛС, влияющих на процессы пластичности мозга, особенно целесообразно для улучшения степени и темпа восстановления высших психических функций, процессов социально-бытовой реабилитации больных. Установлена фармакоэкономическая обоснованность применения нейротрофических и метаболически активных препаратов. В восстановительном периоде ишемического инсульта целесообразно применение (как правило, в сочетании) следующих групп препаратов: 1. Необходимо применение ЛС, влияющие на процессы пластичности и метаболизм головного мозга [с полимодальным действием на метаболизм мозга (церебролизин А), холинергическим действием (холина альфосцерат В, ипидакрин В, галантамин А), дофаминергическим действием (леводопа с бенсеразидомС или карбидопой), действием на глутаматергическую 23 систему (мемантин А), влиянием на глицин- и глутаматергические системы (глицин В) и регуляторные системы (семакс В)]. 2. Обязательным является длительное (как правило, пожизненное) применение ЛС, направленных на вторичную профилактику ИИ, - с антиагрегантным А и антикоагулянтным А действием; с антигипертензивным А действием. 3. Показано курсовое применение ЛС с комплексным метаболическим и вазоактивным действием (препараты гингко билоба В, кальция добезилат, нимодипин, пентоксифиллин и др.), ноотропов, препаратов с антиоксидантным действием. 4. При выраженной, ограничивающей двигательную активность и самообслуживание больного, спастичности целесообразно применение ЛС с антиспастическим действием (баклофен А, препараты ботулинического токсина А А, тизнидин А , толперизон). 5. Важно применение современных ЛС с антидепрессивным действием В. При этом антидепрессанты нужно назначать при выявлении депрессии В, а не профилактическиС. 6. Трофическое действие оказывают витамины группы В. 7. Для коррекции головокружения и нарушений равновесия показано применение ЛС, влияющих на кровообращение в вертебрально-базилярной системе (бетагистин) А. 8. Следует особенно осторожно относиться к применению ВПИИ БД (диазепам и др.), фенитоина, блокаторов дофаминовых рецепторов (галоперидол и др.), клонидина и других ЛС, ухудшающих течение восстановительных процессов С. В восстановительном периоде ишемического инсульта (ВПИИ) наибольшее значение в терапии имеют ЛС, влияю24 щие на процессы пластичности А и вторичную профилактику ИИ А. ЛС, влияющие на процессы пластичности Применение ЛС, влияющих на метаболизм, рассматривается как наиболее перспективное направление в восстановительном лечении нарушений мозгового кровообращения. ЛС с полимодальным действием на метаболизм мозга Церебролизин (cerebrolysinum) [I, II] См. также «Деменция», «Нейрометаболические стимуляторы» (психиатрия и наркология), «Лечение полинейропатий» и «Средства для лечения кохлеовестибулярных расстройств». Содержит низкомолекулярные биологически активные пептиды, которые обеспечивают метаболическую регуляцию, нейропротекцию, функциональную нейромодуляцию и нейротрофическую активность; обладает нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов нейронального роста. Эффективен в восстановительном периоде ишемического инсультаА, способствует коррекции двигательных и когнитивныхА расстройств. Показания. ОНМК, энцефалопатии различного генеза, хроническая сосудистая церебральная недостаточность, деменции (Д) различного типа, психоорганический синдром. Дозы и применение. Применяют только парентерально: в/м по 5 мл 1 р/сут. или в/в капельно по 10—30 мл. Дозы менее 3—5 мл недостаточно эффективны. Продолжительность курса 2-3 и более недель. ЛС с холинергическим действием Оказывают влияние на нарушения центральных механизмов холинергической регуляции, обеспечивая положительную динамику когнитивных функций, систем контроля и управления, ре25 гуляции движений и тонуса, улучшая взаимодействие с другими нейротрансмиттерными системами. Холина альфосцерат (choline alfoscerate) [I] Ноотроп. Эффективен для коррекции когнитивных нарушений в ВПИИВ. Показания. Нарушения памяти, спутанность сознания, дезориентированность, снижение мотиваций, инициативности и концентрации внимания, эмоциональная нестабильность, возникающие при ишемическом инсульте, при хронической цереброваскулярной недостаточности, деменциях, в остром периоде ЧМТ. Противопоказания. Гиперчувствительность, беременность, кормление грудью. Побочные эффекты. Тошнота, АР. Дозы и применение. При острых состояниях вводят в/м или в/в по 1 г/сут, при хронической цереброваскулярной недостаточности и деменциях назначают внутрь по 1 капс. 3 раза/сут до еды. Ипидакрин (ipidacrin) [I, II] Антихолинэстеразный препарат (АХЭП), также блокирует калиевые каналы. Улучшает когнитивные и двигательные функции в восстановительном периоде инсультаВ. Показания. Заболевания периферической нервной системы; бульбарные параличи и парезы, в восстановительном периоде при органических поражениях ЦНС, сопровождающихся двигательными нарушениями; в комплексной терапии демиелинизирующих заболеваний, при атонии кишечника. Противопоказания. ГЧ, эпилепсия, экстрапирамидные нарушения с гиперкинезами, стенокардия, выраженная брадикардия, БА, вестибулярные расстройства. ЯБЖДК в стадии обострения, беременность, кормление грудью. Побочные эффекты. Гиперсаливация, брадикардия, головокружение, тошнота, рвота, аллергическая реакция, возможно седативное действие и др. Дозы и применение. П/о по 20-60 мг/сут. (НД 10 мг 2 р/сут.) Возможно в\м или п/к применение. При поражениях перифери26 ческой нервной системы, миастении и миастенических синдромах — по 10—20 мг 1—3 раза в день в течение 1—2 мес. Для проведения кратковременных курсов лечения больных с тяжелыми нарушениями нервно-мышечной передачи разовая доза может быть 20—40 мг (5—6 раз в день). Галантамин (galantamine) [I, II] Антихолинэстеразное средство (АХЭС) обратимого действия; хорошо проникает через ГЭБ. Эффективен при выраженных когнитивных нарушениях при ИИА. Показания. Лечение больных со слабо или умеренно выраженной деменцией альцгеймеровского типа. Полиомиелит, неврит, радикулоневрит, полиневрит, детский церебральный паралич, остаточные явления перенесенного инсульта и поражений тканей мозга инфекци-онно-воспалительного, токсического и травматического генеза. Противопоказания. ГЧ, БА, АГ, брадикардия, стенокардия, СН, эпилепсия, гиперкинез, механическая кишечная непроходимость, механические нарушения проходимости мочевых путей. Побочные эффекты. Слюнотечение, потливость, тошнота, рвота, боль в животе, головная боль, головокружение, брадикардия, аритмия, бронхоспазм, спазм мышц кишечника и мочевого пузыря, судороги. Дозы и применение. П/о 2 р/сут. Разовая НД 4 мг (8 мг/сут). При хорошей переносимости - постепенное, через >4 нед, увеличение дозы до 8 мг 2 р/сут (16 мг/сут). ЛС с действием на глутаматергическую систему Мемантин (memantin) [I] Показания. Д (альцгеймеровского типа и сосудистая). Ослабление памяти, способности к концентрации внимания и обучению. Спастический синдром. ЛС с дофаминергическим действием Леводопа + бенсеразид (levodopa + benserazide) [I, II] Особенностью применения при ИИ является использование в малых дозах (125-250 мг/сут., предпочтительны пролонг.л.ф.). Целесообразно длительное применение. 27 ЛС с антиоксидантным действием Тиоктовая кислота (thioctic acid) [I, II] Эффективный антиоксидант, назначаемый при сосудистых заболеваниях головного мозга, СД и диабетической нейропатии. Эффективен в восстановительном периоде инсульта, особенно у пациентов с трофическими нарушениямиВ, у больных инсультом на фоне СД и диабетической нейропатииА. Показания. Лечение диабетической полинейропатии, других нейропатий. Профилактика и лечение атеросклероза в составе комбинированной терапии; в комплексной терапии ишемического инсульта, в терапии интоксикаций различного генеза. Противопоказания. Гиперчувствительность, беременность, кормление грудью. Побочные эффекты. Тошнота, рвота, головные боли. Возможны судороги, диплопия, геморрагическая сыпь, аллергические реакции, иногда гипогликемические реакции. Дозы и применение. Вводят в/в капельно по 600 мг 1 раз/сут в течение 2—4 нед с последующим переходом на пероральный прием по 300—600 мг 1 раз-/сут. В ВПИИ эффективен прием п/о 600 мг\сут. В течение нескольких недель (без предшествующего парентерального введ.) Цитофлавин [I] Показания. ОНМК, последствия инсульта. Этилметилгидроксипиридина сукцинат [I, II] Показания. ОНМК, последствия инсульта. Нейропротективные средства Глицин (glycine) Улучшает метаболические и медиаторные процессы в мозге, в частности влияет на глицин- и глутаматергическую системы. Эффективен в ВПИИВ. 28 Показания. Ишемический инсульт, хроническая цереброваскулярная недостаточность, стрессовые состояния, задержка умственного развития у детей, хронический алкоголизм. Дозы и применение. При ишемическом инсульте в остром периоде назначают п/я до 1 г/сут. При хронических НМК, интоксикациях — по 0,1—0,2 г 3—4 раза/сут п/я. Глицин (Россия); табл. cублингвальные, 100 мг. Регуляторные пептиды Семакс (semax) Синтетический пептидный аналог АКТГ (4—10). Ноотроп с выраженными нейропротективными свойствами, влияющий на механизмы отсроченной смерти нейронов (активация микроглии, цитокиновый дисбаланс, воспаление, синтез NO, оксидантный стресс, трофическая дисфункция). Эффективен в ВПИИВ. Показания. Интеллектуально-мнестические нарушения, ОНМК по ишемическому типу. Противопоказания. Острые психотические состояния, расстройства, сопровождающиеся тревогой, беременность, период лактации, заболевания эндокринной системы. Дозы и применение. Вводят в каждый носовой ход. Разовая доза составляет 0,2—2 мг. Вводят 2—3 раза/сут через 4—5 ч. Курс лечения составляет 3—5 дней, при необходимости — до 2 нед. При ишемическом инсульте — и/н 12—18 мг/сут в течение 5—10 дней. Семакса р-р 0,1% (Россия); капли назальные (флак.-кап.) 0,1%, 3 мл. ЛС для вторичной профилактики инсульта (с антиагрегантным и антикоагулянтным действием) ЛС с антиагрегантным действием Основными направлениями антиагрегантной терапии, назначаемой в восстановительном периоде инсульта с целью профилактики повторных ишемических нарушений у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга, являются применение 29 малых (50—150 мг в день) доз АСК (аспирин, тромбо-асс)А, клопидогрела А, сочетание АСК и дипиридамола А (агренокс) или магния гидроксида (кардиомагнил), тиклопидина А(особенно в группах высокого риска). Ацетилсалициловая кислота (acetylsalicylic acid) [II] Показания. Профилактика тромбозов, эмболий, ИМ, ишемических нарушений при атеросклеротическом поражении сосудов А . Дозы и применение. Для профилактики НМК — 75—325 мг/сут внутрь в течение длительного времени А. Ацетилсалициловая кислота + дипиридамол Показания. Вторичная профилактика ИИ, ТИА А. Дозы и применение. По 1 капс. 2 р/сут. Клопидогрел (clopidogrel) [I, II] Показания. Профилактика ишемических нарушений при атеросклеротическом поражении сосудов А. Дозы и применение. Внутрь по 1 табл. 1 раз/сут. Дипиридамол (dipyridamole) [II] Показания. Дисциркуляторная энцефалопатия, лечение и профилактика ишемического инсульта, нарушения периферического кровообращения любого генеза. Дозы и применение. С целью антиагрегантного действия назначают по 225—450 мг/сут в несколько приемов. При дисциркуляторной энцефалопатии — 75—225 мг/сут с возможным последующим увеличением до 450—600 мг А.(Для профилактики ИИ целесообразно сочетание дипиридамола с АСК А). Тиклопидин (ticlopidine) [I, II] Показания. Вторичная профилактика мозговых и сердечнососудистых ишемических повреждений у пациентов с риском развития тромбоза А. Дозы и применение. П/о по 250 мг 2 р/сут. ВСД 1 г (можно назначать только кратковременно). При ХПН необходимо снижение дозы. ЛС с антикоагулянтным действием Для предотвращения повторного НМК в восстановительном периоде инсульта у больных с нарушениями ритма сердца. 30 Варфарин (warfarin) [I, II] Показания. Лечение и профилактика тромбозов и эмболий кровеносных сосудов А. Дозы и применение. Начальные дозы составляют 2,5—5 мг/сут, затем дозы подбирают индивидуально в зависимости от результатов определения протромбинового времени или МНО. ЛС с антигипертензивным действием В лечении больных, перенесших инсульт и преходящие НМК, наиболее целесообразно применение БАТ1 А, ИАПФ А и БКК А. Эпросартан А, периндоприл А, эналаприл А, нифедипин А. ЛС с комплексным метаболическим и вазоактивным действием Винпоцетин (vinpocetine) [I, II] Показания. Состояние после перенесенного ОНМК с, энцефалопатии различного генеза, хроническая сосудистая церебральная недостаточность. Противопоказания. Гиперчувствительность, беременность, кормление грудью. Побочные эффекты. Транзиторное снижение АД, тахикардия, экстрасистолия. Предостережения. С осторожностью назначать больным с тяжелыми формами аритмий и стенокардией. Дозы и применение. Внутрь по 5 мг 3 раза/сут, в/в капельно, начиная с 20 мг/сут до 1 мг/кг. Препараты гинкго билоба (ginkgo biloba) Стандартизированный экстракт из гинкго билоба. Показан для коррекции различных симптомов недостаточности мозгового кровообращения, и основном когнитивных нарушений, в восстановительном периоде инсульта в. 31 Кальция добезилат (calcium dobesilate) Оказывает антиагрегантное и ангиопротективное действие, нормализует проницаемость капилляров, повышает резистентность сосудистой стенки, улучшает микроциркуляцию. Показания. Сосудистые поражения с повышенной хрупкостью и проницаемостью капилляров и другие нарушения, связанные с сердечно-сосудистыми и обменными заболеваниями. Противопоказания. Геморрагии, вызванные антикоагулянтами, беременность (I триместр), гиперчувствительность. Дозы и применение. Внутрь во время еды по 250 мг 3-4 р/сут. ПД 250-500 мг/сут. Пентоксифиллин (pentoxifylline) [I] Показания. Дисциркуляторная энцефалопатия, ишемический инсульт, нарушения периферического кровообращения, обусловленные СД, облитерирующим атеросклерозом, эндартериитом, трофические нарушения, ангионейропатии, нарушения функции внутреннего уха сосудистого характера. Дозы и применение. Внутрь по 400 мг 2—3 раза/сут, затем по 400 мг 2 раза/сут. В/в капельно 100 мг в течение 1,5—3 ч. Пирацетам (piracetam) [I, II] Показания. Ишемический инсульт, хроническая цереброваскулярная недостаточность, головокружение, кома, травматические повреждения головного мозга, нарушения обучения у детей, деменции, интоксикации нервной системы. Дозы и применение. При лечении ишемического инсульта назначают в остром периоде до 12 г/сут в течение 2 нед., затем по 4,8—6 г/сут в течение нескольких недель, при хронических сосудистых поражениях головного мозга — 1,2—3,2 г/cут, затем по 4,8—6 г/сут. Циннаризин (cinnarizine) [II] Блокирует кальциевые каналы преимущественно в сосудах головного мозга, оказывает вазодилатирующее действие. Показания. Сосудистые заболевания головного мозга, восстановительный период инсульта, расстройства вестибулярного 32 аппарата, профилактика мигрени, болезнь Меньера, нарушения периферического кровообращения. Противопоказания. Гиперчувствительность, беременность, кормление грудью. Побочные эффекты. Сонливость, сухость во рту, диспепсия, аллергические реакции. Дозы и применение. Внутрь во время еды. При нарушении мозгового кровообращения — по 0,025 г 3 раза/сут, периферического — 0,05—0,075 г 3 раза/сут, для профилактики укачивания — по 0,025 г перед поездкой. Ноотропные средства Пирацетам (piracetam) [I, II] Показания. Последствия ИИ (нарушения речи, эмоциональной сферы, движений). Кома. Период восстановления после травм и интоксикаций головного мозга. Дозы и применение. При лечение последствий ИИ: 4,8 мг/сут. Пиритинол (pyritinol) Эффективен в ВПИИ В Дозы и применение. Средняя доза составляет 600 мг/сут. (по 200 мг 3 р/сут.), курс – 6-12 нед. Фенилоксопирролидинилацетамид (phenyloxopyrrolidinylacetamidel) [I, II] Дозы и применение. В ВПИИ: п/о по 100-200 мг\сут. (в первой половине дня) Цитиколин (citicoline) Показания. ОНМК, ВПИИ и геморрагического инсульта, нарушения сознания при ЧМТ и хирургическом вмешательстве на головном мозге, паркинсонизм (совместно с холиноблокаторами, при невозможности назначения L-дофа), гемиплегия. Противопоказания. ГЧ. 33 Побочные эффекты. Бессонница, головная боль, головокружение, возбуждение, тремор, тошнота, снижение аппетита, гипертермия, повышение АД, аллергические реакции и др. Дозы и применение. При инсульте: в/в 1 г 1 р/сут. в течение 4 нед. При нарушениях сознания при ЧМТ: в\в 100-500 мг 1-2 р\сут. ЛС с антиспастическим действием Баклофен (baclofen) [II] Стимулирует ГАМКв-рецепторы; угнетая спинальные рефлексы, приводит к снижению мышечного напряжения и обезболиванию. Показания. Мышечная боль, сопровождаемая спазмом, спастичность. Противопоказания. Психозы, эпилепсия, болезнь Паркинсона, беременность, гиперчувствительность, детский возраст (до 12 лет). Дозы и применение. Внутрь во время еды. Начальная доза 5 мг 3 раза в день. Максимальная суточная доза 60—75 мг. Отменять препарат следует постепенно. Препараты ботулинического токсина А [I, II] Ботулический токсин уменьшает мышечное сокращение путем торможения высвобождения АХ из пресинаптических окончаний нервно-мышечных синапсов. Эффект ботулического токсина при введении в терапевтических дозах является временным (например, после в/м инъекций восстановление мышечных сокращений происходит через 4—6 мес). Показания. Блефароспазм, гемифациальный спазм, спастическая кривошея, спастичность (последствия инсульта А). Противопоказания. Миастения, миастенические и миастеноподобные синдромы, воспалительный процесс в месте инъекции, беременность, кормление грудью, гиперчувствительность, детский возраст (до 2 лет). Побочные эффекты. В редких случаях — микрогематомы, боль, жжение в месте инъекции. При лечении блефароспазма или гемифациального спазма возможны птоз, слезотечение, ред34 ко — кератит, диплопия, экхимозы. При инъекциях в обе кивательные мышцы— дисфагия. Дозы и применение. Проводят индивидуальное определение дозы и точки для инъекции в зависимости от характера, локализации и выраженности мышечной гиперактивности. Для более точной локализации инъецируемых мышц можно применять ЭМГ. Лечение препаратами ботулического токсина проводит врач, имеющий специальную подготовку. Максимальная суммарная доза ботокса на 1 процедуру у взрослых не должна превышать 350 ЕД; средние суммарные дозы при инъекции в мышцы лица составляют 25—100 ЕД, в мышцы шеи — 100—200 ЕД, в мышцы конечностей — 50—300 ЕД. Тизанидин (tizanidine) [I, II] Миорелаксант центрального действия, влияющий преимущественно на спинной мозг. Показания. Мышечная боль, сопровождаемая спазмом, спастичность (последствия инсульта А). Противопоказания. Гиперчувствительность, выраженная печеночная недостаточность, беременность, кормление грудью. Побочные эффекты. Тошнота, сухость во рту, головокружение, слабость, сонливость, незначительное снижение АД. Предостережения. Соблюдать осторожность при нарушении функций почек и/или печени. Избегать видов деятельности, требующих высокой концентрации внимания. Дозы и применение. Внутрь. Для снятия болезненного мышечного спазма — по 2—4 мг 3 раза в день. При спастических состояниях — 12—24 мг/сут в 3 приема (начальная доза 6 мг). Не превышать дозу 36 мг/сут. Толперизон (tolperisone) [I, II] Центральный миорелаксант; блокирует центральные нхолинорецепторы. Показания. Гипертонус поперечно-полосатой мускулатуры, облитерирующие сосудистые заболевания. Последствия инсульта С. Противопоказания. Миастения, детский возраст (до 3 лет), гиперчувствительность, беременность, кормление грудью. 35 Побочные эффекты. Тошнота, рвота, абдоминальный дискомфорт, диспноэ, сонливость, мышечная слабость, артериальная гипотензия, зуд, кожные реакции. Дозы и применение. Внутрь по 150—450 мг/сут в 3 приема, в/м по 100 мг 2 раза/сут, в/в медленно 100 мг 1 р/сут. ЛС с антидепрессивным действием Высокая частота депрессий после инсульта, особенно в период 6 мес. — 1 год, указывает на необходимость применения современных антидепрессантов в восстановительной терапии инсульта. Лечение должно быть достаточно продолжительным (несколько месяцев). Целесообразно использовать эсциталопрама В (ципролекс), флувоксамин В (феварин), флуоксетин В, тразодон (триттико), циталопрам В (ципрамил, опра), пароксетин (паксил, рексетин), милнаципран В(иксел), дулоксетинВ (симбалта). При наличии тревоги показано применение гидроксизина С (атаракс и др.) Поливитаминные препараты Показаны у больных в ВПИИ с трофическими нарушениями в паретических конечностях С, у перенесших ИИ больных СД с признаками диабетической нейропатии А Нейромультивит (Neuromultivit) [I] Мильгамма (Milgamma) [I] ЛС, влияющие на кровообращение в вертебрально-базилярной системе Бетагистин (betahistine) [I, II] Синтетический аналог гистамина. Показан у больных в восстановительном периоде инсульта В, при головокружении и других симптомах недостаточности в вертебрально-базилярной системе. Доза - 48 мг/сут, однако в пожилом возрасте возможно снижение до 24 мг/сут. Бетасерк (Solvay Pharmaceuticals B.V., Нидерланды); табл. 24 мг 36 ДЕМЕНЦИЯ (Д) Д (слабоумие) - синдром приобретенного снижения памяти и других когнитивных способностей, в результате которого утрачивается независимость и самостоятельность пациента в повседневной жизни. Д является результатом различных органических заболеваний головного мозга. Чаще всего причинами Д являются болезнь Альцгеймера (БАл), Д с тельцами Леви (ДТЛ), сосудистая и смешанная (сосудисто-дегенеративная) Д. Вместе указанные. нозологические формы составляют >80% Д в пожилом возрасте. Реже причинами Д являются фронтотемпоральная дегенерация, ЧМТ, опухоли мозга, нейроинфекция, нормотензивная гидроцефалия, нейродегенеративные заболевания с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев и другие неврологические болезни. БАл - самое распространенное нейродегенеративное заболевание, которое развивается у 5-15% лиц старше 65· лет. Основным проявлением БАл являются нарастающее снижение памяти, которое вначале характеризуется трудностями усвоения новой информации, а на более поздних этапах' - утратой воспоминаний об отдаленных событиях жизни. На стадии умеренной Д к нарушениям памяти закономерно присоединяются нарушения других когнитивных функций, чаще всего в виде расстройств пространственной ориентировки и речи. На стадии выраженной Д к симптомам слабоумия присоединяются нейропсихические симптомы: бред ущерба; галлюцинации, нарушение цикла бодрствование-сон, аберрантное моторное поведение. Финал заболевания характеризуется неврологическими и психическими симптомами декортикации. ДТЛ. Отличительными особенностями ДТЛ являются паркинсонизм и психические расстройства, которые возникают уже на этапе легкой Д. Наиболее типичен дебют заболевания с развития паркинсонизма, с последующим присоединением Д. Для Д'ГЛ характерны флуктуации - спонтанные колебания выраженности когнитивных и психических нарушений. Сосудистая Д развивается в результате повторных инсультов, хронической церебральной ишемии либо их сочетания. В отличие от БАл сосудистая Д характеризуется значительной выра37 женностью симптомов лобной дисфункции: снижением критики и контроля, нарушением мышления, эмоциональной лабильностью. Нарушения памяти при этом могут быть выражены в легкой или умеренной степени. Другой отличительной особенностью сосудистой Д является наличие очаговой неврологической симптоматики, такой, как центральные парезы, нарушения походки, экстрапирамидные, координаторные расстройства и др. В >15-20% случаев Д отмечается сочетание клинических и морфологических признаков БАл и сосудистой Д. Столь высокая сочетаемость наиболее частых форм Д объясняется общностью факторов риска и многих патогенетических звеньев. Для лечения основных нозологических форм Д применяют АХЭС А, хорошо проникающие через ГЭБ, и ЛС с действием на глутаматергическую систему (мемантин А и др.). В последние годы установлена эффективность церебролизина А при БАл и сосудистой Д. Клинический эффект этих АХЭС А заключается в улучшении памяти, внимания, речи и других когнитивных функций, АХЭС также благоприятно влияют на поведение пациентов, способствуют регрессу бредовых. и галлюцинаторных расстройств, уменьшению выраженности нарушений сна. На фоне лечения АХЭС в большинстве случаев отмечается стабилизация или незначительное улучшение общей адаптации пациента к повседневной жизни, что сохраняется в течение 6-36 мес. терапии. Показания. БАл, ДТЛ, сосудистая и смешанная Д, Д при БП. Большего эффекта следует ожидать у лиц пожилого возраста, при сосудистой мозговой недостаточности, у пациентов с ортостатической гипотензией, а также легкой или умеренно выраженной Д. Нейромидин (unuдакрuн) Дозы и применение. Период титрования дозы: 1-2-я неделя - n/о по 10 мг 2 р/сут утром и вечером после еды. 3-4 неделя: по 20 мг 2 р/сут. 5-6-я неделя: по 30 мг 2 р/сут. С 7-й недели: по 40 мг 2 р/сут. 38 Экселон (рuвасmuгмuн) Дозы и применение. Обязателен период титрования дозы: 1-2-я неделя – п/о по 1,5 мг 2 р/сут.утром и вечером после еды. 3-4-я неделя: по 3,0 мг 2 р/сут. 5-6-я неделя: по 4,5 мг 2 р/сут. С 7-ой недели – по 6 мг 2 р\сут. ПД: от 3 до 6 мг 2 р/сут. в зависимости от индивидуальной переносимости. В течение 1 года лечения следует >1 р/3 мес. bсследовать активность АЛТ, АСТ и ЭКГ. Реминил (галанmамuн) Дозы и применение. Период титрования дозы: первые 4 нед - n/о по 4 мг 2 р/сут утром и вечером после еды. 6-8-я неделя: по 8 мг 2 р/сут, 9-12-я неделя: по 12 мг 2 р/сут. С 13-й недели - по 16 мг 2 р/сут. ПД: от 8 до 16 мг 2 р/сут в зависимости от индивидуальной переносимости. В течение 1 года лечения следует >1 р/3 мес/ исследовать активность АЛТ, АСТ и ЭКГ. Арисепт (донепезил) Дозы и применение. В НД 5 мг n/о 1 р/сут/ (перед сном). В дальнейшем дозу можно увеличить до 10 мг 1 р/сут. ВСД 10 мг. ЛС с действием на глутаматергическую систему А Акатинол мемантин (мемантин). Основной клинический эффект мемантина при Д связан с подавленнем так называемого физиологического шума, связанного с избыточным выделением глутамата в синаптическую щель. Это способствует лучшему восприятию значимых стимулов, что имеет важное значение для процессов памяти и внимания. Клинически на фоне применения ЛС наблюдается улучшение активности пациентов, увеличение их самостоятельности в быту, положительная динамика показателей памяти и других когнитивных функций. Терапия ЛС способствует также положительной динамике двигательных расстройств при сочетании Д с симптомами паркинсонизма. Доказана эффективность мемантина на всех стадиях Д, в т.ч. и при тяжелой Д. Показания. БАл, ДТЛ, сосудистая и смешанная Д всех степеней тяжести, Д при БП и вторичном паркинсонизме. 39 Дозы и применения. Период титрования дозы: 1-я неделя n/о по 5 мг 1 р/сут утром после еды. 2-я неделя - по 5 мг 2 р/сут утром и днем после еды. С 3-й недели - по 10 мг 2 р/сут. При недостаточном эффекте доза может быть увеличена до 30-40 мг/сут. Средняя ПД: 10-20 мг/сут в 2 приема. ЛС с мультимодальным действием на головной мозг А Церебролизин Дозы и применение. По 20-30 мл в/в капельно; на курс лечения 20 инфузий. ЭПИЛЕПСИЯ (Э) Цель лечения Э – предотвращение развития приступов (припадков) применением противоэпилептических средств (ПЭС) с обеспечением постоянной адекватной их Спл. Применение ПЭС следует начинать только после установления диагноза Э (>2 неспровоцированных приступов); лишь в отдельных случаях лечение назначают после 1 приступа. Э – заболевание, требующее длительной, постоянной, многолетней (>2 лет после прекращения припадков) терапии. Принципы медикаментозной терапии Э: 1. Начало с 1-го, адекватного для данного тип припадков и синдрома Э препарата; лечение начинают с небольшой дозы и постепенно увеличивают ее до прекращения припадков или появления признаков передозировки. Начало в клинически эффективной или близкой к ней дозе возможно при назначении леветирацетама, прегабалина, вальпроатов. При назначении топирамата, ламотриджина, карбамазеnина необходимо медленное титрование дозы. При недостаточном 40 эффекте уточняют диагноз, проверяют регулярность приема ЛС, а также достигнута ли максимально переносимая доза. Как правило, у 70% больных правильно подобранная монотерапия обеспечивает адекватный контроль припадков. При примененни большинства традиционных ПЭС необходимо мониторирование их Спл. 2. У больного с впервые диагностированной Э лечение может быть начато как с традиционных ПЭС (как правило, вальпроатов или карбамазепина), так и с новых ПЭС, зарегистрированных для применения в режиме монотерапии (леветирацетам, топирамат, ламотриджин, окскарбазепин) А. В целом при выборе между новыми и традиционными ЛС нужно принимать во внимание индивидуальные особенности больного (пол, возраст, сопутствующие заболевания, социальные факторы), учитывая также, что новые ПЭС, как правило, лучше переносятся, а традиционные - дешевле. 3. При парциальной Э (с парциальными приступами без вторичной генерализации или вторично-генерализованной) в качестве исходной монотерапии следует применять вальпроаты А, карбамазепин А, топирамат А, леветирацетам А, ламотриджин А, окскарбазелин А. При парциальных приступах фенитоин и фенобарбитал также достаточно эффективны, однако, как правило, они не являются препаратами выбора вследствие побочных явлений А. Прегабалин показан в качестве дополнительной терапии. 4. При генерализованной Э (с первично-генерализованными тонико-клоническими приступами, абсансами, особенно в сочетании с генерализованными припадками в рамках синдромов идиопатической генерализованной Э) препаратами выбора в качестве исходной монотерапии являются вальпроаты и ламотриджин. Карбамазепины, окскарбазепин и фенитоин противопоказаны при абсансах и миоклонических припадках А . Атипичные абсансы, атонические и тонические припадки часто резистентны к лечению. В иидивидуальных случаях может быть эффективен один из следующих ПЭС: ламотриджин. вапьпроат, клоназепам, этосуксимид, фенобарбитал, ацетазоламид и ГК или их сочетание. При миоклонических припадках препарат выбора - вальпроат. Применяют также клоназепам, ламотриджин 41 (при его применении следует помнить о возможности усугубления различных припадков при тяжелой младенческой миоклонической Э). 5. При недифференцированных припадках следует применять вальпроаты А или ламотриджин. 6. Только при неэффективности правильно подобранной монотерапии возможна политерапия А. При недостаточной эффективности 1-го препарата в режиме монотерапии можно присоединить 2-й или перейти на монотерапию другим препаратом, как правило, с другим механизмом действия. Так, при недостаточной эффективности карбамазепина не следует переходить на монотерапию окскарбазепином или ламотриджином, также являющимися блокаторами натриевых каналов. При плохой пареносимости 1-го назначенного в режиме монотерапии препарата 2-я монотерапия обязательна. В то же время при хорошей переносимости и неэффективности 1-го адекватно назначенного в режиме монотерапии ЛС возможен переход на комбинированную терапию (2 ПЭС) А. Длительное лечение 2 ПЭС осуществляют исключительно при невозможности адекватной монотерапии. Лечение 3 ПЭС целесообразно только при неэффективности терапии 2 адекватными ЛС. 7. При резистентной к лечению парциальной Э целесообразно назначение новых ПЭС (топирамат, леветирацетам, прегабалин, ламотриджин и др.). Из перечислеиных новых ПЭС наиболее выраженное противоэпилептическое действие (критерий эффективности - доля больных с 50% уменьшением частоты припадков) в режиме дополнительной терапии при парциальной Э оказывают леветирацетамА, топирамат А, прегабалинА. Лучшая переносимость отмечена при лечении леветирацетамомА, прегабалиномА, ламотрилжиномА, окскарбазепиномА. 8. Необходимо принимать во внимание возможное неблагоприятное взаимодействие ПЭС как между собой, так и с другими ЛС, что особенно важно при лечении пожилых больных (например, взаимодействие с актикоагулянтами) и женщин (например, взаимодействие с КПК). Новые ПЭС, особенно леветирацетамА, прегабалинА и топирамат (до 200 мг/сут),·практически не взаимодействуют с другими ПЭС и прочими ЛС. 42 9. Важно учитывать наличие у больного сопутствующих заболеваний, индивидуальных особенностей. У больных с когнитивными нарушениями целесообразно применение леветирацетама, прегабалина или ламотриджина; в отдельных случаях возможно сочетание ПЭС с ноотропами. У больных Э, особенно фармакорезистентной, высока вероятность депрессии; в этих лучаях показано применение антидепрессантов - СИОЗС (эсциталопрам и др.). ТЦА'(амитриптилин и др.) противопоказаны. При некоторых формах Э (в ряде случаев при фармакорезистентной, связанной с менструациями) целесообразно применение ацетазоламида. 10. Отмена ПЭС - постепенная, с обязательным учетом формы Э и ее прогноза, возможности возобновления припадков, индивидуальных особенностей 'пациента (следует принимать во внимание как медицинские, так и социальные факторы). Отмену противоэпилептической терапии проводят, как правило, через >2-3 года (рекомендуемый срок >5 лет) после полного прекращения припадковА. В ряде случаев противоэпилептическую терапию проводят пожизненно. 11. Необходим учет интересов больного (баланс эффективности, побочных эффектов и стоимости ЛС). 12. Следует с осторожностью относиться к назначению воспроизведенных препаратов (генериков) у больных Э и избегать перевода с оригинальных препаратов на генерикиВ и с одних генериков на другиеВ, т.к. даже при небольших фармакокинетических отличиях возможно. возобновление приступов. 13. Фармакорезистентностъ - продолжение припадков, несмотря на адекватное противоэпилептическое лечение, включая комбинированную терапию, минимум 2 ПЭС, Спл которых >Стер требует дополнительного обследования больного и решения вопроса о хирургическом лечении Э (подобных больных около 10-15%)А. Хирургическое лечение Э - любое нейрохирургическое вмешательство, первичной целью которого является уменьшение выраженности Э. Частота приема ПЭС обычно определяется их t1/2 Следует стремиться к минимально возможной при лечении конкретным препаратом частоте приема (<2 р/сут). Целесообразно применение пролонг. л.ф. препаратов (депакин хроно и др.). 43 Имеются данные о лучшей переносимости и более высокой эффективности ПЭС пролонг. действия за счет стабильной Спл. Время приема ПЭС определяется как особенностями заболевания (временем развития припадков и т.д.), так и характеристиками препарата (в т.ч. побочными эффектами). Так, фенобарбитал, обладающий длительным t1/2 наряду с' выраженным седативным действием, можно принимать однократно в вечерние часы. (Однако во избежание резких колебаний Спл ЛС может быть предпочтительнее двукратный его прием.) Некоторые ПЭС, особенно в высоких дозах, нужно принимать 3 р/сут во избежание побочных эффектов. У детей метаболизм ряда ПЭС происходит быстрее, поэтому при лечении детей целесообразны более частый прием препаратов и применение в более высоких (в расчете на 1 кг МТ) дозах. У пожилых пациентов метаболизм ряда ПЭС снижен. В сравнении со взрослыми пациентами молодого возраста ЛС в аналогичных дозах создают более высокую их Спл, у пожилых, что обусловливает необходимость начала в малых дозах и тщательного титрования дозы. Аггравация (ухудшение или усугубление частоты) припадков возможна при применении ряда ПЭСВ; об этом необходимо помнить при лечении больных. Определение Спл ПЭС - одно из основных требований Международных стандартов ведения больных Э (при применении фенитоина, карбамазепинов, вальпроатов, фенобарбитала, этосуксимида, примидона). В связи со значительными колебаниями Спл при применении индукторов или ингибиторов цитохромов печени, а также при беременности следует определять Спл ламотриджина. Прием ПЭС женщинами детородного возраста, при беременности и кормлении грудью. Важно помнить о возможности снижения эффективности n/о контрацепции под влиянием ЛС, индуцирующих микросомальныв ферменты печени (фенобарбитал, фенитоин, карбамааепин, окскарбазепин и др.). Вальпроаты и большинство новых ПЭС (ламотриджин, леветирацетам, прегабалин, топирамат /до 200 мг/сут) не снижают эффективности КПК Э, за исключением редких случаев, не является противопоказанием для беременности и родов. Бере44 менные должны находиться под совместным наблюдением лечащего эпилептолога и акушера-гинеколога. С одной стороны, прекращение приема ПЭС может вызватъ нарастание тяжести и частоты припадков, что крайне неблагоприятно для плода и беременной; с другой - женщины должны быть информированы о возможности тератогенного действия ПЭС. Желательна подготовка к беременности, оптимизация противоэпилептической терапии (с учетом потенциально тератогенного действия ЛС) до ее наступления. При беременности [с первых ее дней (лучше до наступления) на протяжении 1 триместра] на фоне приема ПЭС рекомендуют прием фолиевой кислоты (5 мг/сут), а также дополнительное обследование (определение альфафетопротеина и УЗИ плода). Кормление грудью возможно при приеме большинства ПЭС в терапевтических дозах. Необходимо наблюдение у педиатра и эпилептолога. Лечение Э у пожилых требует знания особенностей фармакокинетики и фармакодинамики ПЭС у этой возрастной группы. Наряду с медицинскими проблемами важны также сотрудничество с семьей пациента, разъяснение целей лечения, необходимости регулярного приема ЛС, информация о возможных побочных реакциях. Доказана более высокая частота, летальность и тяжесть течения эпилептического статуса у пожилых, особенно при неадекватном лечении Э. Трудности фармакотерапии Э у пожилых связаны с заболеваниями, вызывающими ее сопутствующей патологией, взаимодействием ПЭС с другими ЛС, принимаемыми больным вследствие соматических расстройств, возможной у пожилых гипоальбуминемией и возратными изменениями абсорбции ЛС. Все это осложняется специфической фармакокинетикой, необычной чувствительностью к ПЭС. Важно контролировать Спл ПЭС (в т.ч. свободную фракцию). НД ПЭС должна быть несколько уменьшена у пожилых. Не следует назначать фенобарбитал из-за седативного влияния и индукции ферментов печени, а также фенитоин. Препараты выбораА - вальпроаты, карбамазепины (особенно целесообразно назначение пролонг. л.ф, для обеспечения регулярности приема и поддержания постоянной Стер), леветирацетамА, ламотриджинА, окскарбазепинА; при комбинированной терапии - прегабалин. Однако необходимо помнить о возможности 45 возникновения гипонатриемии при применении окскарбамазепина, аритмии - карбамазепина, тремора - вальпроатов. ПАРКИНСОНИЗМ И ДРУГИЕ ЭКСТРАПИРАМИДНЫЕ РАССТРОЙСТВА Паркинсонизм – неврологический синдром, характеризующийся гипокинезией в сочетании с одним или более симптомами – мышечной ригидностью, тремором покоя, постуральными расстройствами. Различают первичный (идиопатический паркинсонизм, или БП, наследственный паркинсонизм) и вторичный паркинсонизм. Особенности терапии: для достижения оптимального терапевтического эффекта и снижения вероятности развития побочных эффектов, дозу противопаркинсонических средств (ППС) следует подбирать методом титрования, т.е. начинать в малых дозах, затем при необходимости постепенно их повышать. Отмена любого из ППС должна производиться также постепенно во избежание значительного ухудшения симптоматики, напоминающего злокачественный нейролептический синдром (ЗНС). Средства, применяемые при паркинсонизме: 1. Дофаминергические средства (леводопаА и комбинированные препараты, содержащие леводопу) 2. Центральные холиноблокаторы (тригексифенидил, бипериден) РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ (РС) Лечение обострений: ГК и препараты АКТГ Наиболее эффективна пульстерапия метилпреднизолоном А. Наиболее часто используют в/в инфузию метилпреднизолона в дозе 500-1000 мг/сут (от 3 до 7 инфузий в зависимости от тяжести обострения). ГК в дозах 1-2 г/сут более эффективен, чем в дозе 0,5 г/сут В. При вторичном прогрессировании с об46 острениями возможна пульс-терапия дексаметазоном в/м (НД 16 мг, уменьшать в 2 раза каждые 2 сут) С. Плазмаферез Эффективен для лечения тяжелых обострений РС АС. После каждой процедуры плазмфереза (3-5) вводят в/в 500-1000 мг метилпреднизолона, что также сокращает срок обострения. Предупреждение обострений и прогрессирования инвалидности Существует несколько ЛС с иммуномодулирующим действием, способным снижать частоту обострений при ретирующем и вторично-прогрессирующем течении РС и степень прогрессирования инвалидности при РС А, что подтверждается положительной динамикой (по данным МРТ мозга). Проведение терапии РС этими ЛС не исключает вероятность развития обострений и нарастания инвалидности, но частота обострений и скорость прогрессирования необратимых нарушений на фоне лечения снижаются, меньше образуется очагов (по данным МРТ мозга). Интерферон бета [I] Глатирамера ацетат [I] Цитостатики Ig человека нормальный для в/в введ. (ИГВВ) [I] МИАСТЕНИЯ (М) М - классическое аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит аутоагрессия, направленная на холинорецепторы постсинаптической мембраны с вовлечением в патологический процесс мышечных и пресинаптических структур. В основе лечения М лежат различные сочетания компенсирующей, патогенетической и неспецифической терапии. Выделяют следующие группы методов воздействия на разные стороны миастенического nроцесса: 47 1. Медикаментозные воздействия, направленные на улучшение нервно-мышечной передачи. 2. Методы медикаментозной коррекции иммунологического процесса при М. 3. Другие методы иммунокоррекции (плазмаферез и гемосорбция). 4. Методы воздействия на вилочковую железу (ее облучение и удаление). 5. Лечение миастенических кризов. Особого внимания требует терапия кризов, (миастенического и холинергического), которую проводят с применением ИВЛ в стационаре. Медикаментозные воздействия, направленные на улучшение нервно-мышечной передачи К числу методов медикаментозной коррекции нарушений нервно-мышечной передачи относят АХЭС, увеличивающие время взаимодействия АХ с холинорецепторами, прозерин, калимин 60 Н и их аналоги, а также ЛС, оказывающие влияние на процессы высвобождения АХ из пресинаптических окончаний (нейромидин) и улучшающие синтез АХ (препараты калия и активаторы его усвоения). АХЭС Наиболее эффективными и широко применяемыми являются калимин 60 Н А (пиридостигмина бромид [I,II]) и прозерин А (неостигмина метилсульфат [I]), а также их аналоги. ЛС, способствующие улучшению секреции АХ Нейромидин (ипидакрин [I,II]) Неспецифическая терапия Включает применение препаратов калия (калий хлорид [I,II], калий-нормин В и др.), калия оротата (в нем содержание калия невелико – 20%), мочегонных средств группы спиронолактона, антиоксидантов, иммуномодуляторов. 48 Методы медикаментозной коррекции иммунологического процесса при М Патогенетическая терапия М включает применение ГК, иммунодепрессантов и иммунокорректоров (препараты вилочковой железы) ГК (преднизолон, метипред, медрол) Иммунодепрессанты (азатиоприн [I,II], циклоспорин [I,II], микофенолата мофетил [I], циклофосфамид [I,II]) Ig человека нормальный В[I] Препараты вилочковой железы (тималин, тактивин, тимоптин) ПОЛИНЕВРОПАТИЯ (ПНП) Лица с заболеваниями периферической нервной системы основной контингент среди больных неврологических отделений стационаров и поликлиник; в данной группе заболеваний периферических нервов >60% составляет ПНП, которая является наиболее частой причиной временной и стойкой нетрудоспособности лиц молодого и среднего возраста. Однако при условии своевременной диагностики ПНП является вполне курабельным заболеванием. При хроническом течении ПНП необходимо детальное выяснение семейного анамнеза, поскольку нередко ПНП имеет наследственную природу, а диагностика гередитарных форм ставит принципиально новые вопросы, касающиеся определения прогноза заболевания, вероятности наследования патологического процесса, планирования семьи. Классификация ПНП строится по степени преимущественного поражения различных структур периферического нерва: миелиновой оболочки или осевого цилиндра. В соответствии с этим ПНП разделяют на аксональную и демиелинизирующую. В соответствие с преимущественной выраженностью отдельных симптомов выделяют моторно-сенсорновегетативную форму, сенсорно-моторную, вегетативносенсорно-моторную и т.п. Типичные варианты ПНП, как пра49 вило, характеризуются множественными поражениями периферических нервов. Выделяют острую и хроническую формы заболевания, т.к. быстрота формирования процесса определяет тактику проведения лечебных мероприятий, особено на ранних стадиях болезни. Важнейший метод инструментальной диагностики ПНП - ЭМГ, которая позволяет с высокой степенью точности не только поставить топический диагноз и определить механизмы развития отдельных клинических синдромов, но и оценить эффективность проводимой терапии. Лечение ПНП 1. Методы длительной терапии ГК А составляет основу терапии при этих сосотояниях. Как правило, лечение начинают с преднизолона [I,II], который назначают по схеме через день в дозе 1 мг/кг. В исключительно тяжелых случаях проводят лечение по ежедневной схеме, при этом в один день назначают препарат в полной дозе, в другой – в половинной (принимать до улучшения состояния). Больным, получающим ГК, независимо от длительности лечения необходимо строгое соблюдение безуглеводной диеты, осуществление контроля лабораторных показателей, плотности костной ткани по результатам рентгенографии грудного отдела позвоночника или денситометрии, а также офтальмологическое обследование в динамике для исключения катаракты. 2. Иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфамид) 3. Нейромидин. Облегчает передачу возбуждения в периферической нервной системе. 4. Церебролизин. Эффективным методом лечения демиелинизирующей ПНП является применение церебролизина. Дозы и продолжительность лечения зависят от тяжести заболевания и возраста больного. Как правило, церебролизин назначают ежедневно в виде в/в капельных инфузий (в течение 60-90 мин) по 10-30 мл в течение 10-20 сут. Минимальная продолжительность курса – 10 ежедневных инфузий. Повторный курс можно проводить через 6 месяцев. 5. ЛС с антиоксидантным действием. Широко применяют при лечение ПНП ЛС с антиоксидантным действием (берлитион 300, тиоктацид 600 Т, тиоктацид БВ, эсп-липон). Их назнача50 ют курсамив/в капельно по 600 мг (в 200 мл 0,9% р-ра NaCl) на 10-20 инфузий с последующим приемом п/о по 600 мг/сут в течение 2-4 недель. 6. Витамины группы В 7. Ig человека нормальный 8. Плазмаферез НЕЙРОМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ СТИМУЛЯТОРЫ Нейрометаболические стимуляторы (ноотропы, церебропротекторы) - средства психоаналептического действия, способные активизировать метаболические процессы в головном мозге и дать антигипоксический эффект; они повышают общую устойчивость организма к действию экстремальных факторов. Нейрометаболическими и церебропротекторными свойствами обладают также многие другие ЛС, в т.ч. ангиопротекторы, адаптогены, актопротекторы, холинергические препараты, витамины, антиоксиданты, аминокислоты, анаболические стероиды, некоторые другие гормоны и их аналоги (особенно синтетические аналоги тиролиберина), тиоловые противоядия и др. В этом разделе рассматривается более узкая группа нейрометаболических стимуляторов (ноотропов), применяемых преимущественно в психиатрической практике. Клинически нейрометаболические стимуляторы способны оказывать психостимулирующее, антиастеническое, седативное, антидепрессивное, антиэпилептическое, собственно ноотропное, мнемотропное, адаптогенное, вазовегетативное, антипаркинсоническое, антидискинетическое действие, а также повышают уровень бодрствования и ясность сознания. Независимо от регистра нарушения психической деятельности их основное действие адресуется к острой и резидуальной органической недостаточности ЦНС. Избирательное терапевтическое действие они оказывают на когнитивные расстройства. Некоторые нейрометаболические стимуляторы (пикамилон, пантогам, мексидол) обладают седативными или транквилизирующими свойствами, но большинство ЛС (ацефен, 51 бемитил, пиритинол, пирацетам, аминалон, деманол) - психостимулирующими. Церебролизин обладает нейронспецифической активностью, аналогичной таковой ественных факторов нейронального роста, повышает эффективность аэробного энергетического метаболизма в мозге, улучшает внутриклеточный синтез белка в развивающемся и стареющем мозге. Показания. Заболевания ЦНС, сопровождающиеся снижением интеллекта и нарушениями памяти, головокружение, снижение концентрации внимания (в т.ч. расстройства, связанные с дефицитом внимания у детей), эмоциональная лабильность, инсульт (лечение), деменция вследствие НМК, болезнь Альцгеймера, коматозные состояния сосудистого, травматического или токсического генеза, депрессия, психоорганический синдром (астенический вариант), купирование абстинентных, пре- и делириозных состояний при алкоголизме, наркомании, невротические состояния с преобладанием астении, нарушения обучения у детей, не связанные с социально-педагогической запущенностью (в составе комбинированной терапии), серповидно-клеточная анемия (в составе комбинированной терапии), кортикальная миоклония. Противопоказания. ГЧ, ПМВ. Предостережения. При применении ЛС со стимулирующей активностью у пожилых возможны транзиторные явления гиперстимуляции в виде тревожности, раздражительности, нарушения сна. Применение. Назначают в психиатрической практике в виде курса лечения (1-3 мес) или короткими прерывистыми курсами по 3-5 дней с интервалами 2-3 дня также в течение 1-3 мес по несколько курсов в год. Церебролизин (cerebrolysinum) [I, II] Показания. См. «Нейрометаболические стимуляторы»В, задержка умственного развития у детей, расстройства, связанные с дефицитом внимания у детей, синдромы деменции различного генеза, в т.ч. болезнь Альцгеймера; явления алкогольной энцефалопатии. 52 Противопоказания. ГЧ, ОПН, эпилептический статус. Побочные эффекты. АР, при быстром в/в введении возможно повышение температуры тела. Предостережения. Аллергический диатез, большие судорожные припадки, I триместр беременности. Взаимодействия. При совместном применении с антидепрессантами может усиливать их действие. Дозы и применение. Только парентерально: в/м 1-5 мл, в/в 10-60 мл. Курс ин.ежедневно в течение 4 недель. Детям – до 1 мл на 10 кг МТ с повторением курса 2-3 раза в год. Пирацетам (piracetam) В, гамма-аминомасляная кислота С, гопантеновая кислота С, идебенон С, меклофеноксат С, ноопепт С , никотиноил гамма-аминомаслянная кислота С, пиритинол В, сульбутиамин, фенилоксопирролидинилацетамид В, этилметилгидроксипиридина сукцинат С, этилтиобензимидазол С СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ КОХЛЕОВЕСТИБУЛЯРНЫХ РАССТРОЙСТВ Различают периферические (при патологии внутреннего уха) и центральные (при поражении проводящих путей и центральных отделов слухового и вестибулярного анализаторов) расстройства. Заболевания лабиринта могут быть обусловлены воспалением или дисциркуляторяыми расстройствами. Поражение центральных отделов анализаторов может являться следствием НМК и нарушения метаболических процессов в тканях мозга, травмы, опухоли, воспаления. При воспалительных изменениях вследствие инфекции проводят АБтерапию, при необходимости - хирургическую санацию очагов инфекции. Для лечения дисциркуляторных расстройств используют препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови (пентоксифиллин), 53 ЛС с метаболическим действием (церебролизин) (см. «лечение ИИ», «нейрометаболические стимуляторы»), ЛС с комплексным метаболическим и вазоактивным действием (вазобрал, винпоцетин). При головокружении различной этиологии применяют синтетический аналог гистамина бетагистин (бетасерк). В комплексе лечебных мероприятий используют разнообразные ЛС с учетом этиологии и патогенеза заболевания: при инфекции назначают антибиотики негликозидного ряда, проводят детоксикацию, применяют антикоагулянтные и антиагрегантные средства, вазоактивные препараты, используют ЛС с нейропротекторной , иммуномодулирующей и антиоксидантной активностью, включая поливитаминные ЛС (см. глава «Неврология») 54 ПРИЛОЖЕНИЕ Выдержки из Приложения к Закону Пермского края от 30.12.2008 N 361-ПК ПРОГРАММА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ НАСЕЛЕНИЮ ПЕРМСКОГО КРАЯ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА 2009 ГОД Раздел II. ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМОЙ НАСЕЛЕНИЮ БЕСПЛАТНО В рамках настоящей Программы бесплатно предоставляется: первичная медико-санитарная помощь; неотложная медицинская помощь; скорая медицинская помощь, в том числе специализированная (санитарно-авиационная); специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная. Первичная медико-санитарная помощь оказывается гражданам в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Первичная медико-санитарная помощь включает в себя лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других требующих неотложной помощи состояний, медицинскую профилактику заболеваний, осуществление мероприятий по проведению профилактических прививок, профилактических осмотров, диспансерного наблюдения здоровых детей, лиц с хроническими заболеваниями, а также по предупреждению абортов, санитарно-гигиеническое просвещение граждан и проведение других мероприятий, связанных с оказанием первичной медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства. 55 Неотложная медицинская помощь оказывается гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях преимущественно муниципальной системы здравоохранения при острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства. Скорая медицинская помощь, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), оказывается безотлагательно гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях, а также при других состояниях и заболеваниях), учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи преимущественно государственной или муниципальной системы здравоохранения в порядке, установленном Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная, оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий. Медицинская помощь предоставляется в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях в случаях плановой или экстренной госпитализации, требующих применения интенсивных методов диагностики и лечения, круглосуточного медицинского наблюдения и(или) изоляции, в том числе по эпидемиологическим показаниям: при заболеваниях, в том числе острых, и при обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах; при патологии беременности, родах и абортах; в период новорожденности. Мероприятия по медицинской реабилитации (долечиванию) больных осуществляются в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, а также в санаториях, включая детские санатории и санатории для детей с родителями. В медицинских учреждениях и других медицинских организациях, а также на дому гражданам может предоставляться медицинская помощь в условиях дневного стационара. 56 При оказании медицинской помощи осуществляется обеспечение граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также обеспечение детей-инвалидов специализированными продуктами питания. При оказании скорой медицинской помощи, стационарной медицинской помощи и медицинской помощи в дневных стационарах всех типов предоставляется лекарственная помощь в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (приложение 2 к Программе). Раздел III. МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМАЯ В РАМКАХ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 2. В рамках территориальной Программы обязательного медицинского страхования оказывается: 2.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике, диспансерному наблюдению (в том числе здоровых детей), диагностике, лечению заболеваний и реабилитации в соответствии с утвержденными медико-экономическими стандартами по Перечню заболеваний, входящих в территориальную Программу обязательного медицинского страхования (пункт 1, раздел III), в том числе: прививки населению края, включенные в Национальный календарь профилактических прививок, и профилактические прививки по эпидемическим показаниям (за исключением стоимости бактериологических препаратов); медицинское обследование граждан при постановке на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу по контракту, поступлении в военные образовательные учреждения профессионального образования, призыве на военные сборы; профилактические медицинские осмотры, включая лабораторные обследования, детей и подростков до 18 лет, студентов и учащихся очных форм обучения, лиц, непосредственно рабо57 тающих с детьми в муниципальных и государственных учреждениях, медицинских работников муниципальной и государственной системы здравоохранения, персонала, направляемого для работы в муниципальные и государственные учреждения, занимающиеся отдыхом и оздоровлением детей; предварительные медицинские осмотры при поступлении в учебные заведения и на работу в муниципальные и государственные учреждения; обследование и оформление медицинской документации для санаторно-курортного лечения по медицинским показаниям; планирование семьи (в том числе в самостоятельных центрах); контрацепция: подбор и назначение противозачаточных средств, обеспечение ими групп социального риска по перечню, утверждаемому Министерством здравоохранения Пермского края (приложение 3 к Программе); медицинская помощь, оказываемая специалистами со средним медицинским образованием на самостоятельном приеме; искусственное прерывание беременности (включая все виды обезболивания). Стоматологическая помощь: оказание стоматологической помощи в полном объеме согласно медико-экономическим стандартам детям и подросткам до 18 лет, включая ортодонтию (традиционные методы) с использованием материалов, перечень которых утвержден приказом Министерства здравоохранения Пермского края; терапевтическая и хирургическая помощь взрослому населению согласно медико-экономическим стандартам с использованием материалов, перечень которых утвержден приказом Министерства здравоохранения Пермского края. 2.2. Стационарная помощь: при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии и круглосуточного медицинского наблюдения, при патологии беременности, родах и абортах, при плановой госпитализации с целью проведения лечения (включая все виды обезболивания) и реабилитации в соответствии с утвержденными медико-экономическими стандартами 58 по Перечню заболеваний, входящих в территориальную Программу обязательного медицинского страхования (пункт 1, раздел III), в том числе в геронтологических отделениях, реабилитационных центрах и отделениях (центрах) восстановительного лечения. Использование эндоскопических видов диагностики и лечения. Обеспечение электрокардиостимуляторами отечественного производства - для взрослых, эндопротезами тазобедренных и коленных суставов, системами транспедикулярной фиксации позвоночника, вентрикуло-перитонеальными шунтами - для детей, сосудистыми эндопротезами - для детей и взрослых, трахеальными и пищеводными эндопротезами - для взрослых, сосудистыми кава-фильтрами - для детей и взрослых, коронарными стентами, мочеточниковыми стентами, сетчатыми имплантантами. 2.3. Медицинская помощь в дневных стационарах всех типов в соответствии с утвержденными медико-экономическими стандартами по Перечню заболеваний, входящих в территориальную Программу обязательного медицинского страхования (пункт 1, раздел III), с лекарственным обеспечением на основании Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (приложение 2 к Программе). 2.4. Плановая медицинская помощь гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территории Пермского края, оказываемая за пределами Пермского края по письменному направлению Министерства здравоохранения Пермского края в медицинских организациях, включенных в систему обязательного медицинского страхования и оказывающих медицинскую помощь в соответствии с базовой Программой обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации. Раздел IV. МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМАЯ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ БЮДЖЕТОВ ВСЕХ УРОВНЕЙ 59 1. За счет средств бюджета Пермского края предоставляется: 1.1. Специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь. 1.2. Специализированная медицинская помощь, оказываемая в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских организациях, при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических и онкологических заболеваниях, в том числе медицинская помощь, оказываемая специалистами со средним медицинским образованием на самостоятельном приеме. Специализированная медицинская помощь оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь, утверждаемым Министерством здравоохранения Пермского края. 1.3. Прочая специализированная медицинская помощь, оказываемая в медицинских организациях в соответствии с перечнем медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь, утверждаемым Министерством здравоохранения Пермского края. 1.4. Специализированная высокотехнологичная медицинская помощь: все оперативные вмешательства с использованием искусственного кровообращения; коронарная ангиография, стентирование; иссечение миксоматозных опухолей сердца; микрохирургические реконструктивно-пластические операции на сосудах; оперативные вмешательства на сердце и сосудах у новорожденных и детей раннего возраста (до 3 лет); операции при аневризмах восходящего отдела аорты; операции при врожденной патологии аорты; рентгеноэндоваскулярная вальвулопластика, коронароангиопластика-вальвулопластика; 60 реплантация крупных сегментов конечностей с одномоментной аутотрансплантацией различных тканевых комплексов; реплантация пальцев кисти, микрохирургическая трансплантация комплекса тканей; лечение врожденных пороков сердца, сопровождающихся тяжелой декомпенсацией, заболеваний миокарда, сопровождающихся недостаточностью кровообращения II Б - III стадии; реконструктивно-пластические операции на сосудах различной локализации при сахарном диабете; лечение больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (аппаратный гемодиализ); экстракорпоральное оплодотворение; магнито-резонансная томография. Специализированная высокотехнологичная медицинская помощь оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем медицинских организаций, оказывающих специализированную высокотехнологичную медицинскую помощь, утверждаемым Министерством здравоохранения Пермского края. 1.5. Дорогостоящие виды медицинской помощи: компьютерная томография, радиологические методы исследования, медико-генетическое консультирование больных, направленных на обследование и лечение в краевые медицинские организации; трансплантация органов и тканей человека; лечение и обследование граждан за пределами Пермского края в федеральных специализированных медицинских организациях и иных медицинских организациях, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации и муниципальных образований, по направлению Министерства здравоохранения Пермского края. 1.6. Мероприятия: глазное протезирование глазными протезами, зарегистрированными и разрешенными к применению Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, всех нуждающихся в этом лиц; 61 сурдология и слухопротезирование (аппараты отечественного производства) детей и пенсионеров по старости, не имеющих инвалидности; лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан, которым установлены дополнительные меры по оказанию медицинской помощи и лекарственному обеспечению в соответствии с действующим законодательством; проезд пациентов за пределы Пермского края в федеральные специализированные медицинские организации и иные медицинские организации, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации и муниципальных образований, для лечения и обследования, а также проезд пациентов в туберкулезные санатории по направлению Министерства здравоохранения Пермского края согласно Положению, утвержденному Министерством здравоохранения Пермского края; приобретение бактерийных и лекарственных препаратов по перечню, утвержденному Министерством здравоохранения Пермского края (в централизованном порядке); приобретение радиоизотопной продукции для краевых медицинских организаций; заготовка донорской крови в краевых станциях переливания крови, а также кабинетах и отделениях переливания крови краевых и муниципальных медицинских организаций; пополнение и обновление неснижаемого запаса медикаментов в краевом центре медицины катастроф и чрезвычайных ситуаций; краевые целевые программы, утвержденные в установленном порядке; единовременные выплаты работникам учреждений здравоохранения по возмещению вреда, причиненного жизни и здоровью, связанного с профессиональной деятельностью; страхование профессиональной ответственности медицинских работников краевых медицинских организаций по возмещению вреда, причиненного жизни и здоровью пациентов (в том числе морального вреда); оказание услуг по приемке, хранению, доставке и уничтожению лекарственных средств и изделий медицинского назна62 чения, закупаемых в централизованном порядке за счет средств бюджета Пермского края, и централизованных поставок за счет средств федерального бюджета; оказание услуг специализированной организации по размещению краевого государственного заказа на поставку лекарственных средств и изделий медицинского назначения путем проведения открытых аукционов в электронной форме. Расходы бюджета Пермского края включают в себя обеспечение краевых медицинских организаций лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также обеспечение краевых и муниципальных медицинских организаций донорской кровью и ее компонентами. Приложение 2 к Программе ПЕРЕЧЕНЬ ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫХ И ВАЖНЕЙШИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Средства, влияющие на центральную нервную систему Противосудорожные средства Бензобарбитал - таблетки Вальпроевая кислота - таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой; таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения Габапентин - капсулы; таблетки, покрытые оболочкой Карбамазепин - таблетки; сироп Клоназепам - таблетки; раствор для внутривенного введения Ламотриджин - таблетки; таблетки жевательные 63 Леветирацетам пленочной оболочкой Окскарбазепин пленочной оболочкой; - таблетки, покрытые - таблетки, покрытые суспензия для приема внутрь - капсулы; таблетки, покрытые оболочкой - таблетки - таблетки - капсулы Топирамат Фенитоин Фенобарбитал Этосуксимид Средства для лечения паркинсонизма Амантадин - таблетки, покрытые оболочкой; раствор для инфузий Леводопа + бенсеразид - таблетки; таблетки диспергируемые; капсулы Леводопа + карбидопа - таблетки Леводопа + карбидопа + - таблетки, покрытые энтакапон оболочкой; Мемантин - таблетки, покрытые оболочкой; капли для приема внутрь Пирибедил - таблетки с контролируемым высвобождением, покрытые оболочкой Прамипексол - таблетки Толперизон - таблетки, покрытые пленочной оболочкой Тригексифенидил - таблетки Энтакапон - таблетки, покрытые пленочной оболочкой 64 Анксиолитики (транквилизаторы) Гидроксизин - раствор для внутримышечного введения; таблетки, покрытые оболочкой Диазепам - таблетки; раствор для внутривенного и внутримышечного введения Мидазолам - раствор для инъекций Оксазепам - таблетки; таблетки, покрытые оболочкой Тофизопам - таблетки Феназепам - таблетки; раствор для внутривенного и внутримышечного введения Антипсихотические средства - таблетки; таблетки, покрытые оболочкой Галоперидол - таблетки; раствор для внутривенного и внутримышечного введения; раствор для внутримышечного введения (масляный) Дроперидол - раствор для инъекций Зипрасидон - лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения; капсулы Зуклопентиксол - таблетки, покрытые оболочкой; раствор для внутримышечного введения (масляный) Кветиапин - таблетки, покрытые оболочкой Амисульприд 65 Клозапин Левомепромазин оболочкой; - таблетки - таблетки, покрытые раствор для инъекций - капсулы; раствор для приема внутрь - таблетки, покрытые Перициазин Перфеназин оболочкой Рисперидон оболочкой; - таблетки, покрытые таблетки для рассасывания; раствор для приема внутрь; порошок для приготовления суспензии для внутримышечного введения пролонгированного действия - таблетки, покрытые Сертиндол оболочкой Сульпирид - таблетки; капсулы; раствор для инъекций - таблетки; раствор для внутривенного и внутримышечного введения - таблетки, покрытые Тиаприд Тиоридазин оболочкой; таблетки, покрытые пленочной оболочкой; драже - таблетки, покрытые Трифлуоперазин оболочкой; раствор для внутримышечного введения; раствор для инъекций - таблетки; таблетки, Флупентиксол покрытые оболочкой; раствор для инъекций депо; 66 раствор для внутримышечного введения (масляный) - раствор для внутримы- Флуфеназин шечного введения Хлорпромазин - раствор для инъекций; таблетки, покрытые оболочкой - таблетки, покрытые Хлорпротиксен оболочкой; таблетки, покрытые пленочной оболочкой Антидепрессанты и средства нормотимического действия Амитриптилин - капсулы; раствор для внутримышечного введения; таблетки; таблетки, покрытые оболочкой; таблетки, покрытые пленочной оболочкой Венлафаксин - капсулы с модифицированным высвобождением; таблетки Имипрамин - раствор для внутримышечного введения; драже Кломипрамин - таблетки, покрытые оболочкой; таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой; раствор для внутривенного и внутримышечного введения Мапротилин - таблетки, покрытые оболочкой; концентрат для приготовления раствора для инфузий 67 Милнаципран Пароксетин оболочкой Пипофезин Сертралин оболочкой Тианептин оболочкой Флувоксамин оболочкой Флуоксетин Циталопрам пленочной оболочкой Эсциталопрам оболочкой - капсулы - таблетки, покрытые - таблетки - таблетки, покрытые - таблетки, покрытые - таблетки, покрытые - капсулы - таблетки, покрытые - таблетки, покрытые Средства для лечения нарушений сна Залеплон - капсулы Золпидем - таблетки, покрытые оболочкой Зопиклон - таблетки, покрытые оболочкой Нитразепам - таблетки Средства для лечения рассеянного склероза Глатирамера ацетат - лиофилизированный порошок для приготовления раствора для подкожного введения; раствор для подкожного введения Интерферон бета-1a - раствор для инъекций; лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения Интерферон бета-1b - лиофилизированный порошок для приготовления инъекционного раствора Средства для лечения опиоидных наркоманий и алкоголизма 68 Лидевин Налоксон Налтрексон - таблетки - раствор для инъекций - капсулы Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему Бетагистин - таблетки Ботулинический токсин - лиофилизированный порошок для приготовления типа A-гемагглютинин раствора для инъекций; комплекс порошок для инъекций Винпоцетин - концентрат для приготовления раствора для инфузий; раствор для инфузий концентрированный; таблетки - таблетки, покрытые Пирацетам оболочкой; капсулы; раствор для приема внутрь; раствор для внутривенного введения; раствор для инъекций - капсулы - капсулы; раствор для приема Пирацетам + циннаризин Ривастигмин внутрь Сульбутиамин оболочкой Тизанидин Фенилоксопирролидинилацетамид Флумазенил ного введения Холина альфосцерат - таблетки, покрытые - таблетки - таблетки - раствор для внутривен- капсулы; раствор для инъекций - раствор для инъекций - раствор для внутривен- Церебролизин Цитофлавин ного введения 69 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Верещагин Н.В. Методы лечения в зеркале доказательной медицины/ Н.В.Верещагин, О.Ю.Реброва//Лечение нервных болезней. – 2000. - Т.1, № 1. - С. 33-35. 2. Формулярная система: Федеральное руководство по использованию лекарственных средств в неврологии. - Вып. Х/ Под ред. А.Г. Чучалина и др. – М., 2009. 3. Чучалин А.Г. Формуляр лекарственных средств: проблемные вопросы/ А.Г. Чучалин, В.С. Харпер, Дж.Р.Шухов//Российский медицинский журнал. - 1999. – Т. 7,№ 12. – С. 12-16. 4. Шекел П.Дж. Окончательно ли разработаны критерии принятий решений для клинической практики? / П.Дж.Шекел//Международный медицинский журнал. - 2001. № 4. – С. 106-114. 70 НЕВРОЛОГИЯ В ЗЕРКАЛЕ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ Методические рекомендации Составители: Т.И.Ларикова Редактор Е. В. Е г о р о в а Технический редактор Е.М. С т о р о ж е в а Изд. лиц. ИД № 00185 Подписано в печать 04. 05. 2009. Формат 60×90/16. Усл. печ. л.2,1. Тираж 300 экз. Заказ № Редакционно-издательский отдел ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава 614990, г. Пермь, ул. Большевистская, 85 ООО «Издательский дом “Пресстайм”» Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105 71