Учебное пособие по неотложной педиатрии
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ г. ЕКАТЕРИНБУРГА ГОУ ВПО «УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» РОСЗДРАВА МУ «СТАНЦИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ им. В. Ф. КАПИНОСА» г. ЕКАТЕРИНБУРГА ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ г. Екатеринбург 2010 год 1 2 Учебно-методическое пособие разработано: авторскими коллективами кафедр ГОУ ВПО УГМА Росздрава, осуществляющими подготовку педиатров на додипломном и последипломном уровнях обучения, станции скорой медицинской помощи им. В.Ф. Капиноса г. Екатеринбурга, главными специалистами Министерства здравоохранения Свердловской области и Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга. Принят и введен в действие Министерством здравоохранения Свердловской области Введен С 01.10.2010 года 3 РАЗРАБОТЧИКИ И РЕЦЕНЗЕНТЫ Ф.И.О., должность, ученая степень, звание Место работы Адрес места работы Разработчики Ваисов Фарит Даутович – заведующий ОМО МУ ССМП г. Екатеринбург, ассистент кафедры скорой медицинской помощи ГОУ ВПО УГМА Росздрава, к.м.н. МУ ССМП 620144 г. Екатеринбург г. Екатеринбург, ГОУ ВПО УГМА пер. Саперов 2 Росздрава, кафедра скорой медицинской помощи Житинкина Наталья Викторовна – ассистент кафедры деткой хирургии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, к.м.н. ГОУ ВПО УГМА Росздрава, кафедра детской хирургии Сабитов Алебай Усманович – проректор по довузовской подготовке и последипломному обучению ГОУ ВПО УГМА Росздрава, зав. кафедрой детских инфекционных болезней и клинической иммунологии, д.м.н., профессор ГОУ ВПО УГМА 620028 г. Екатеринбург, Росздрава, кафедра детских инфекционных ул. Репина, 3 болезней и клинической иммунологии Царькова Софья Анатольевна – декан ФПК и ПП ГОУ ВПО УГМА Росздрава, профессор кафедры детских инфекционных болезней и клинической иммунологии, д.м.н. ГОУ ВПО УГМА 620028 г. Екатеринбург, Росздрава, кафедра детских инфекционных ул. Репина, 3 болезней и клинической иммунологии Девайкин Евгений Васильевич – главный внештатный детский анестезиолог-реаниматолог Министерства ЗО Свердловской области, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП ГОУ ВПО УГМА Росздрава, к.м.н. ГОУ ВПО УГМА 620149 г. Екатеринбург, Росздрава, кафедра анестезиологии и ул. Серафимы Дерябиной, реаниматологии ФПК и 32 ПП 4 620149 г. Екатеринбург, ул. Серафимы Дерябиной, 32 ВПО УГМА 620131 г. Екатеринбург, Чередниченко Александра ГОУ Марковна – профессор Росздрава, кафедра ул. Нагорная 48 кафедры педиатрии ФПК и ПП педиатрии ФПК и ПП ГОУ ВПО УГМА Росздрава, д.м.н. ВПО УГМА 620149 г. Екатеринбург, Цап Наталья Александровна ГОУ – зав кафедрой детской Росздрава, кафедра ул. Серафимы Дерябиной, хирургии ГОУ ВПО УГМА детской хирургии 32 Росздрава, доцент, к.м.н. ВПО Сенцов Валентин ГОУ Геннадьевич – зав. кафедрой Росздрава, токсикологии ФПК и ПП ГОУ токсикологии ВПО УГМА Росздрава, профессор, д.м.н. Фиалко Владимир Алексеевич – врач ОМО МУ ССМП г. Екатеринбург, ассистент кафедры скорой медицинской помощи ГОУ ВПО УГМА Росздрава, к.м.н. УГМА 620030 г. Екатеринбург, кафедра Сибирский тракт 8 км. МУ ССМП г. Екатеринбург ГОУ ВПО УГМА Росздрава, кафедра скорой медицинской помощи 620144 г. Екатеринбург пер. Саперов 2 Рецензенты Романенко Владислав Александрович – проректор по учебной работе ГОУ ВПО УГМАДО Росздрава, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии и неонатологии, профессор, д.м.н., заслуженный врач России. ГОУ ВПО УГМАДО г. Челябинск Росздрава, г. Челябинск Федоров Игорь Анатольевич - профессор кафедры детских болезней и поликлинической педиатрии № 1 ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, д.м.н. Заведующий отделением интенсивной терапии и реанимации ГКБ № 1 ГОУ ВПО ЧелГМА г. Челябинск Росздрава, г. Челябинск 5 СОДЕРЖАНИЕ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 Общие положения Введение Определение и термины Структура и организация работы педиатрической службы Общие принципы диагностики неотложных состояний у детей Лихорадка О. стенозирующий ларинготрахеит Бронхообструктивный синдром Бронхиальная астма О. пневмония Эпиглоттит Гемо-ликвородинамические нарушения Судорожный синдром Отёк Квинке Синкопальные состояния Гипертонический криз Патологические тахикардии Патологическая брадикардия Острый гематогенный остеомиелит О. аппендицит Приобретенная кишечная непроходимость Острые заболевания яичка Менингококковая инфекция Кишечная инфекция Инородные тела дыхательных путей Черепно-мозговая травма Травма конечностей Травма грудной клетке Травма живота Травма таза Повреждения позвоночника Термическая травма Отморожения Химические ожоги пищевода О. отравление уксусной кислотой О. отравления алкоголем и его суррогатами О. отравление угарным газом О. отравление психотропными препаратами О. отравление холинолитическими препаратами О. отравление клофелином Утопление Клиническая смерть Шок Коматозные состояния Шкала ком Глазго Оценка новорожденного по шкале Апгар Дифференциальный диагноз экзантем Список использованной литературы Приложение 6 Стр. 8 11 12 14 16 22 25 27 29 31 32 33 34 37 38 40 42 44 45 47 49 51 53 55 57 59 61 62 63 64 65 66 69 70 71 74 75 77 80 81 83 86 92 94 96 97 98 99 101 ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ Целью разработки и внедрения учебно-методического пособия «Оказание неотложной помощи детям на догоспитальном этапе» является обеспечение детского населения Свердловской области доступной и качественной медицинской помощью, основанной на научных результатах и высоком уровне доказательности, повышении эффективности диагностики и лечения. Задачи разработки и внедрения учебно-методического пособия: 1. Определение спектра диагностических и лечебных мероприятий при оказании неотложной помощи детям. 2. Определение перечня, а также методов и способов назначения лекарственных средств, применяемых при оказании экстренной помощи детям. 3. Определение алгоритмов диагностики, дифференциальной диагностики, тактики и лечения при оказании неотложной помощи детям на догоспитальном этапе. 4. Контроль объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту на догоспитальном этапе в Свердловской области в рамках гарантий обеспечения бесплатной медицинской помощью. Адресность учебно-методического пособия: врачам и фельдшерам скорой медицинской помощи, врачам приемных отделений, анестезиологам-реаниматологам, педиатрам, педиатрам-инфекционистам. Может быть использовано в качестве учебного пособия для студентов медицинских ВУЗов, врачей-интернов. 7 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ Учебно-методическое пособие «Оказание неотложной помощи детям на догоспитальном этапе» предназначено для применения в системе здравоохранения Свердловской области. Все дополнительные и вновь разработанные клинико-тактические алгоритмы с учетом введения новых лекарственных препаратов, инструментов, оборудования и технологий при оказании экстренной медицинской помощи детскому населению, могут быть внесены в стандарт после согласования с главными специалистами МЗ СО, Уральской государственной медицинской академией и должны быть утверждены приказом министра здравоохранения Свердловской области. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ Основанием для разработки учебно-методического пособия «Оказание неотложной помощи детям на догоспитальном этапе» являются: 1. Приказ Министерства здравоохранения РФ № 151 от 07.05.98 г. «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям»; 2. приказ Министерства здравоохранения РФ от 26.03.99. № 100 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации»; 3. приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 179 от 01.11.2004 г. "Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи"; 4. постановление Правительства РФ «О реализации национального проекта «Здоровье», М., 2006. 8 ДЕЙСТВУЮЩИЕ ПРИКАЗЫ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ РАБОТУ СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ № № приказа Название Дата принятия 404 МЗ СССР 100 МЗСР РФ О мерах по дальнейшему совершенствованию медицинской помощи населению медицинской 26.03.1999 3 436-П МЗ СО О введении медицинской документации на станциях и отделениях скорой помощи Свердловской области 25.08.2000 4 251-П МЗ СО О внедрении методических рекомендаций по организации работы СМП Свердловской области 30.04.2002 Организация тактики выездных бригад скорой медицинской помощи при опасных для жизни заболеваниях и травмах (универсальные алгоритмы) 2002 1 2 5 О совершенствовании организации скорой помощи населению Российской Федерации скорой 20.05.1988 6 93 МЗ РФ Об отраслевой программе «Скорая медицинская помощь» 11.03.2003 7 716-п МЗ СО Об утверждении территориального стандарта «Клиникоорганизационное руководство по оказанию неотложной помощи детям с острой обструкцией дыхательных путей» 17.10.2003 8 147-П МЗ СО Об утверждении Временного порядка разработки, утверждения, внедрения и введения нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении Свердловской области 27.02.2004 9 180-п МЗ СО Об утверждении пособия для «Внебольничная пневмония у детей». 09.03.2004 10 179 МЗСР РФ Об утверждении порядка оказания помощи 11 903-П МЗ СО Об утверждении стандарта оснащения и формы одежды бригад экстренного реагирования при станциях и отделениях скорой медицинской помощи Свердловской области 28.12.2004 176-П МЗ СО О мерах по реализации приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации от 01.11.2004г. № 179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи» в Свердловской области 17.03.2005 12 скорой медицинской Постановление Правительства РФ «О реализации национального проекта «Здоровье 13 14 врачей-педиатров 111-п МЗ СО О введении в действие территориального стандарта организации оказания скорой медицинской помощи населению Свердловской области 9 01.11.2004 2006 11.02.2008 СПИСОК АББРЕВИАТУР АД БИТ ВБ ВВБ ВВЛ ДГЭ ДТП ИВЛ ЛПУ ЛДП НМС ОРИТ ОСМП СБ СМП ССМП ФВБ ЦНС ЧМТ ЧСС ЧД ШГ ЭИТД ЭКГ ЭМП РаО2 РаСО2 SрO2 артериальное давление бригада интенсивной терапии выездная бригада выездная врачебная бригада вспомогательная вентиляция легких догоспитальный этап дорожно-транспортное происшествие искусственная вентиляция легких лечебно-профилактическое учреждение лечебно-диагностический процесс непрямой массаж сердца отделение реанимации и интенсивной терапии отделение скорой медицинской помощи специализированная бригада скорая медицинская помощь станция скорой медицинской помощи фельдшерская выездная бригада центральная нервная система черепно-мозговая травма частота сердечных сокращений частота дыхания шкала Глазго электроимпульсная терапия дефибриллятором электрокардио(грамма)графия экстренная медицинская помощь парциальное напряжение кислорода в артериальной крови парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови сатурация гемоглобина кислородом, измеренная пульсоксиметром 10 ВВЕДЕНИЕ Оказание экстренной медицинской помощи детям на догоспитальном этапе является актуальной проблемой для всех врачей первичного звена. Развитие неотложных угрожающих жизни состояний в детском возрасте обусловлено многими факторами, в том числе анатомо-физиологическими особенностями, несовершенством нейрогуморальной регуляции функций организма, а также отягощенным преморбидным фоном. Все это способствует формированию у ребенка напряженного гомеостаза, и приводит к быстрому срыву адаптационно-компенсаторных возможностей при воздействии различных неблагоприятных факторов. Вариабельность клинических проявлений, олигосимптоматика в ранних сроках заболевания, особенно у детей раннего возраста, а также специфические условия оказания ЭМП на догоспитальном этапе, осложняют проведение своевременных и целенаправленных мероприятий по оказанию неотложной помощи врачами СМП. В тоже время в большинстве случаев острые заболевания у детей требуют решительных, незамедлительных действий, как в плане диагностики, так и в выборе дальнейшей тактики. Особенно это относится к врачам первого контакта (скорой медицинской помощи и детской поликлиники), ибо от их правильных действий при неотложных состояниях во многом зависит исход заболевания. Поэтому необходимые лечебно-диагностические мероприятия должны проводиться в оперативном режиме с момента возникновения неотложной ситуации до стабилизации состояния ребенка и возможности обеспечения специализированной адекватной помощи в стационаре. При этом одной из главных задач является профилактика развития дыхательных и сердечнососудистых расстройств, нарушений со стороны ЦНС. Врачи первого контакта должны чётко представлять систему организации неотложной помощи, знать свои функциональные обязанности. В современных условиях взаимоотношения между медицинскими работниками, детьми и их родителями, должны строиться на принципах этики и деонтологии. В условиях дефицита времени и недостатка клинической информации на догоспитальном этапе применение алгоритмов при неотложных состояниях является эффективным и безопасным. Алгоритм это реально достижимый и нормативно утвержденный на определенный период времени уровень медицинской помощи. Каждый случай отклонения от алгоритма должен быть обоснован и отражен в карте вызова. Не подлежит сомнению, что появление новых методов лечения или лекарственных препаратов, применимых на догоспитальном этапе, вызовет необходимость внесения в данное пособие изменений и дополнений. Алгоритм является базовым документом для бригад СМП по обоснованию диагностических, лечебных и тактических действий. Грамотное его использование повысит преемственность в оказании экстренной медицинской помощи, что будет положительно влиять на течение и исход заболеваний или травм у детей. Учебно-методическое пособие «Оказание неотложной помощи детям на догоспитальном этапе» представляет собой перечень лечебных, диагностических и тактических действий врачей и фельдшеров в виде алгоритмов, достаточных для оказания неотложной медицинской помощи детям на догоспитальном этапе. 11 СХЕМА ПОСТРОЕНИЯ АЛГОРИТМА 1.Объем обследования 2.Объем медицинской помощи 3.Критерии эффективности терапии 4. Тактические действия бригад ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ТЕРМИНЫ Выездная врачебная бригада СМП (ВВБ) – является основной структурной единицей ССМП, непосредственно осуществляющий лечебно-диагностический процесс. Выездная фельдшерская бригада СМП (ВФБ) – выездная бригада СМП, возглавляемая фельдшером, предназначенная для оказания СМП в объеме доврачебной (с элементами квалифицированной) медицинской помощи. Выездная специализированная бригада СМП (СБ) – высококвалифицированная выездная бригада (и профильные разновидности), отличающаяся от ВВБ более высоким уровнем профессиональной подготовки врача и фельдшеров (профильная специализация), количественным составом и оснащенностью, направленными на оказание экстренной высококвалифицированной помощи. Госпитализация – термин включающий: 1) доставку больных с ургентной патологией в стационар или травмпункт (без учета перевозки) с диагнозом, установленным бригадой СМП – раздел работы ССМП; 2) непосредственно госпитализацию из приемного покоя в стационарное отделение (или отказ больному) – компетенция ЛПУ. Объем оказания ЭМП – набор адекватно необходимых диагностических и лечебных манипуляций, выполненных в соответствии с рекомендациями (протоколами) СМП и профессиональным уровнем выездной бригады (ВВБ, ФВБ, СБ) в конкретной ситуации. Эффективность ЭМП – результативность проведенных адекватно необходимых лечебно-тактических мероприятий в соответствии с диагнозом и профессиональным уровнем выездной бригады (ВВБ, БИТ, ФВБ, СБ.) на основании рекомендаций (протоколов) СМП в конкретной ситуации. Для оценки названных категорий применяются коэффициенты «неадекватности» объема помощи и «неэффективности». Адекватность объема и эффективности СМП – соответствие принятых мер, технологий установленных критериям эффективности СМП (протоколам) и имеющимся ресурсам (с учетом вида патологии и профиля ВБ). Стандарт(ы) качества медицинской помощи – реально достижимый и нормативно утвержденный на определенный период времени уровень медицинской помощи. 12 Протокол ЭМП – исходный нормативный документ, содержащий набор обязательных (адекватно необходимых) лечебно-диагностических и тактических мероприятий и критериев эффективности ЭМП, соответствующий определенной патологии и виду бригады СМП. Утверждается территориальными органами управления здравоохранения. Алгоритм ЭМП – схема (дерево) последовательности действий врача (фельдшера) в проведении лечебно-диагностических и тактических мероприятий при оказании ЭМП, или диспетчера при приеме вызова по определенной программе применительно к конкретной ситуации. Лечебно-диагностический процесс – на ДГЭ состоит из 3-х основных компонентов: диагностики, тактики, лечения (+ деонтология). ЛДП является цепью поэтапных решений (действий) врача (фельдшера), имеющих целью возвращение нарушенных функций организма пациента, либо к норме, либо к менее выраженным отклонениям от нормы, с дальнейшим определением судьбы больного (госпитализировать, оставить на месте). Синдромный диагноз – в условиях СМП, где возможности точной диагностики ограничены – допустима формулировка предположительного – синдромного диагноза – в виде ведущего синдрома, без указания нозологической формы болезни. Тактика на догоспитальном этапе – это сумма мероприятий, позволяющих в каждом отдельном случае, с учетом конкретной обстановки, обеспечить наиболее верное достижение цели: своевременности и эффективности оказания экстренной медицинской помощи и безопасности транспортировки по показаниям или преемственность наблюдения, лечения больного в необходимых случаях на дому. Тактика должна носить превентивный характер. Автомобили Скорой медицинской помощи – автотранспортные средства, специально оборудованные и оснащенные медицинскими изделиями, предназначенные для перевозки больных и пострадавших в сопровождении медперсонала, оказания СМП на догоспитальном этапе в салоне АСМП и на месте происшествия. АСМП в зависимости от конструктивного исполнения салона и оснащения разделяются на типы: А, В, С. Скорая медицинская помощь (СМП) – многозначное понятие, включающее: 1).принцип оказания медицинской помощи: оперативное оказание первичной или специализированной медицинской помощи по экстренным показаниям (международное). СМП за рубежом на дому не оказывают. 2). Систему организации СМП; 3). Клинический раздел и учебную дисциплину ургентной медицины. Система СМП – двухэтапная многоуровневая система срочной медицинской помощи населению (как специализированная, так и неспециализированная), включающая догоспитальный (внебольничный) и госпитальный этапы. Станция скорой медицинской помощи – государственные или муниципальные учреждения здравоохранения ургентной (в т.ч. и специализированной) помощи на догоспитальном этапе больным и пострадавшим при жизнеугрожающих состояниях и 13 травмах, роженицам независимо от места происшествия (улица, квартира) и в пути следования при транспортировке силами и средствами выездных бригад СМП. Интенсивная терапия - ведение больных, у которых критическое состояние связано с утяжелением имеющейся патологии, внезапным заболеванием или тяжелой механической или иной травмой. Как комплекс медицинских действий интенсивная терапия - это методы искусственного замещения жизненных функций при критических состояниях. СТРУКТУРА И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ПО ОКАЗАНИЮ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Неотложная медицинская помощь, интенсивная терапия и реанимация в настоящее время должны осуществляться на всех этапах медицинского обслуживания населения. СМП в РФ – это социально значимая служба и один из самых массовых видов медицинской помощи. Служба СМП является частью первичного звена системы здравоохранения и представлена учреждениями (станциями, отделениями, больницами, институтами СМП), организуемыми органами власти субъектов РФ для оказания экстренной медицинской помощи взрослому и детскому населению при неотложных состояниях на догоспитальном этапе силами выездных бригад СМП вне зависимости от места происшествия (заболевания). Служба СМП в России ориентирована не только на простую транспортировку больного до стационара и поддержание жизненных функций, но и на комплексное и эффективное оказание помощи в неотложных ситуациях на догоспитальном этапе. Основные принципы оказания СМП В отличие от других служб в здравоохранении, где лечебно-диагностическая помощь основана на этапности (диагностика, а затем тактика ведения), в условиях СМП последовательность решений может нарушаться в зависимости от клинической и локальной (место происшествия - улица, квартира) ситуации, когда сбор клинической информации и формулировка диагноза отодвигается на 2-й план, а на первое место выходит неотложная терапия и (или) тактика. Это связано со специфическими условиями догоспитального этапа: дефицит времени, дефицит клинической информации (нет условий для опроса и осмотра больного), ресурсы. Тактика СМП должна включать и превентивный компонент – предупреждение возможных жизнеопасных состояний и других критических ситуаций, обеспечивать безопасность, как для больного, так и для окружающих лиц и медицинского персонала. Базовые принципы функционирования службы СМП. безотлагательный характер оказания СМП, обусловленный нарушением жизненно важных функций у больного (пострадавшего) или высоким риском их развития вследствие быстрого прогрессирования патологического состояния при отсутствии адекватного лечебного пособия; 14 безотказный характер оказания СМП при неотложных состояниях. Каждый гражданин вне зависимости от социальных, национальных, культурно-религиозных и иных особенностей, обратившийся в службу СМП и нуждающийся в срочном медицинском вмешательстве, имеет право на получение бесплатной ЭМП в соответствии со стандартами медицинской помощи. Однако пациент имеет право отказаться от медицинской помощи; последовательность (алгоритмизация) действий врача СМП – оценка симптомов патологического состояния больного, установление предварительного диагноза, назначение и выполнение соответствующих экстренных лечебных мероприятий по жизненным показаниям, что можно обозначить как первичное тактическое решение. Затем необходимо уточнить предварительный диагноз и определить дальнейшие мероприятия по оказанию медицинской помощи, в том числе, оценивать необходимость госпитализации. При этом следует помнить, что компенсационные резервы детского организма относительно ниже чем у взрослых; соблюдение принципа взаимодействия, как внутриэтапного характера (ВБ между собой) так и службы СМП с другими службами здравоохранения; ЛДП строится на основе требований Основ законодательства об охране здоровья граждан (В ред. Федерального закона от 29.12.2006 № 258-ФЗ, ст. 37. пп1 и2; ст. 39) с учетом добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство и принципов деонтологии. Основные требования к работе выездных бригад СМП Оперативность работы; после получения вызова бригада выезжает в течение 4-х минут; бригада СМП прибывает к месту вызова по оптимальному маршруту; бригада затрачивает необходимое время на качественное оказание помощи в полном объёме; о выполнении вызова бригада СМП докладывает диспетчеру немедленно. В понятие качественного оказания СМП включается следующее: постановка правильного диагноза; выполнение необходимых лечебных мероприятий; верное тактическое решение, неукоснительное выполнение «триединого» принципа при осуществлении лечебно-диагностического процесса основаного на логическом и медицинском соответствии 3-х компонентов ЛДП: клинической информации + диагноз + тактика, ЭМП. взаимодействие с работниками других бригад СМП, а также с сотрудниками ЛПУ правоохранительных и других учреждений осуществляется в интересах, как больного, так и работников выездной бригады и требует неукоснительного исполнения должностных инструкций и других нормативных документов. Качественное оформление медицинских документов: подробное описание в карте вызова анамнеза и данных объективного обследования пациента, а также результатов дополнительных исследований (экспресс-тесты, ЭКГ и др.); соблюдение юридических требований, прежде всего «Основ законодательства об охране здоровья граждан» (утв. ВС РФ от 22.07.1993 г. № 5487-1); 15 логическое и последовательное формулирование диагноза с учётом МКБ-10 или ведущего синдрома; отражение времени проведения каждой лечебной процедуры; обязательное заполнение сопроводительного листа (форма 114/у) с кратким описанием времени и обстоятельства произошедшего, состояния больного, оказанной помощи и (если есть) дополнительных сведений в случае транспортировки больного. Функции врача-педиатра выездной бригады СМП 1. Экстренная терапия больных детей в случаях обращения в СМП по поводам: «умирает», «посинел», «задыхается», «потерял сознание», «судороги», «отравление» и т.д. 2. При наличии у больного декомпенсации витальных функций педиатр выездной бригады должен начать первичную терапию имеющимися у него средствами и одновременно вызвать бригаду интенсивной терапии. 3. Выполнение санитарно-эпидемиологических мероприятий ВБ при контакте с инфекционными больными. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ Выявление жалоб и сбор анамнеза. Важно выяснить: причину обращения за экстренной медицинской помощью; наличие и длительность остроприступного периода заболевания, сравнение его течения с предыдущими приступами, если они были ранее; обстоятельства заболевания или травмы; сроки ухудшения состояния ребенка; заболел впервые или повторно, внезапно или постепенно; средства и препараты, использованные ранее до прибытия врача СМП (самопомощь или назначения участкового (семейного) педиатра) – эффект; вызывали ли раньше СМП по данному поводу – результаты; В анамнезе жизни ребенка, прежде всего, необходимо уточнить наличие факторов, влияющих на тяжесть и генез неотложных состояний. Чем младше ребенок, тем большее отрицательное прогностическое значение имеют: осложненное течение беременности и родов; ранний (до 4 месяцев) перевод ребенка на искусственное вскармливание; сопутствующие врожденные пороки сердца и почек, головного мозга; неблагоприятные бытовые условия; наследственные и системные заболевания у родителей. Тактические действия врача-педиатра СМП 1. Решение оставить ребёнка дома с обязательной передачей активного вызова в поликлинику принимается (с согласия родителей) при выявлении: заболевание не угрожающего жизни больного и потенциально не способного привести его к инвалидизации; стабилизации состояния ребенка на удовлетворительном уровне; 16 2. удовлетворительных материально-бытовых условий жизни ребёнка и гарантированном адекватном уходе, исключающем угрозу для жизни ребёнка. Решение о госпитализации ребёнка в случаях (с согласия родителей): характер и тяжесть заболевания угрожают жизни больного и могут привести его к инвалидизации; несчастные случаи, опасные для жизни заболевания, возникшие остро или осложнившие течение хронического заболевания, независимо от места происшествия; вызовы с улицы, из общественного места, гостиниц, с производства – независимо от диагноза; повторные вызовы(вызовы к одному и тому же больному не позднее, чем через 24 часа от момента предыдущего вызова СМП), независимо от диагноза; сомнительные случаи, когда диагноз неясен; социальные показания: социально опасные больные с острыми психозами, после суицидальных попыток, с угрозой развития опасных для жизни осложнений; роды; госпитализация детей до 3-х лет – независимо от характера заболевания и тяжести состояния. 3. В случае отказа от госпитализации: если проведенные врачом СМП лечебные мероприятия неэффективны, и ребенок в состоянии декомпенсации остается дома из-за отказа родителей (опекунов) от госпитализации, то необходимо доложить об этом старшему врачу и действовать по его указанию; любой отказ от осмотра, медицинской помощи, госпитализации должен быть зафиксирован в карте вызова врача СМП и подписан родителем (опекуном) или непосредственно ребёнком, достигшим возраста 15 лет; если пациент или родитель (опекун) ребенка не хочет оформить отказ от госпитализации в установленной законом форме, то необходимо вызов СБ, привлечь не менее двух свидетелей и зафиксировать отказ; в случае отказа от госпитализации с жизнеугрожающим заболеванием или возможности ухудшения состояния ребенка необходимо обеспечить продолжение лечения на дому с активным динамическим наблюдением ребенка педиатром амбулаторно-поликлинического учреждения или врачом СМП на дому (с обязательным юридическим оформлением). в необходимых случаях (отдаленные и труднодоступные районы) возможно привлечение межрайонной (областной) консультативной службы СМП (санавиация) или бригад территориального центра медицины катастроф (ТЦМК). Вызовы специализированных бригад В необходимых случаях врачебная бригада может вызвать спецбригаду к ребенку не только на квартиру, но и на улицу, в учреждение, или во время транспортировки вызвать «на себя», двигаясь спецбригаде навстречу; неэффективность самостоятельного трахеи и проведение ИВЛ); 17 дыхания (необходимость интубации нарушение сознания по шкале Глазго 8 и менее баллов; нестабильность показателей центральной гемодинамики; необходимость оказания консультативной помощи в дифференциальной диагностике, проведения интенсивной терапии и реанимации. При перевозке ребенка по направлению врача ЛПУ или перетранспортировке из стационара в другой стационар – сопоставить данные осмотра с диагнозом и проведенной терапией, указанными в направлении врача; в необходимых случаях – повторное измерение t тела, АД и пульса непосредственно перед транспортировкой. Для врачебных педиатрических бригад проблема транспортировки и транспортабельности больных остается актуальной и решается на основании оценки тяжести состояния больного в каждом конкретном случае, с учетом абсолютных и относительных противопоказаний. Прогностическая оценка состояния больного Понятия, определяющие возможность транспортировки I II Транспортабельность Нетранспортабельность а) б) III Для бригад СМП ВВБ, ФВБ абсолютная относительная (временная) ВВБ, ФВБ Нецелесообразность транспортировки СБ Нетранспортабельность - это прогностически неблагоприятное состояние, при котором во время транспортировки у больного могут развиться (или усугубиться) жизнеопасные осложнения, вплоть до наступления смерти! Нецелесообразность транспортировки – понятие, включающее ситуации, когда риск транспортировки превышает риск самого заболевания. К абсолютно нетранспортабельным должны быть отнесены больные с глубокими, неподдающимися коррекции и восстановлению расстройствами функций систем жизнеобеспечения: а) в агональном состоянии (при условии исключения: ЧМТ, "острого живота" и др. состояний); б) при неврологических катастрофах различной этиологии, осложненных глубокой комой с арефлексией, выраженными неподдающимися коррекции расстройствами функции дыхания (патологические типы дыхания) и (или) центральной гемодинамики (см. ниже); в)при развитии запредельной комы и смерти мозга; Противопоказания к транспортировке больных с вышеприведенными заболеваниями не распространяются на лиц, находящихся на улице, в общественном месте, откуда они должны быть доставлены в соответствующие лечебные учреждения, независимо от тяжести состояния. 18 То же относится и к больным с терминальными состояниями, развившимися в санитарной машине при транспортировке. В этих ситуациях (кроме уличных случаев) ВВБ надлежит согласовать свои действия со старшим врачом (в том числе и в случае необходимости вызова СБ) с целью окончательного решения судьбы больного (особенно в конфликтных или связанных с социальными факторами случаях). В каждом случае из указанных заболеваний и состояний не госпитализированным больным должны быть обеспечены преемственное наблюдение и лечение на дому участкового (семейного) врача и консультации специалистов. В случаях, относящихся к этим ситуациям, возникшим на дому при отсутствии в учреждениях ССМП линейных врачебных и специализированных бригад и невозможности получить квалифицированную консультацию на ДГЭ (в том числе в конфликтных обстоятельствах), выездной бригаде, прибывшей на вызов, необходимо самостоятельно принять решение о госпитализации больного (после проведения лечебных мероприятий в соответствующем объеме) с соблюдением условий и правил транспортировки. При этом предварительно должно быть получено согласие больного (если он в сознании) или родственников и других близких лиц. Проведена беседа о возможных последствиях транспортировки. При согласии или отказе от госпитализации тщательное документальное и юридическое оформление обязательно: запись содержания беседы и роспись указанных лиц в карте вызова, направительном листе на госпитализацию. О всех перечисленных случаях транспортировки больных в тяжелом состоянии бригадой СМП должен быть незамедлительно информирован старший врач диспетчерской или диспетчер, либо ответственный дежурный врач больницы. К относительно (временно) нетранспортабельным могут быть отнесены больные и пострадавшие с угрозой развития (или усугубления) жизнеопасных осложнений в пути и требующие временной отсрочки транспортировки (кроме случаев, возникших в санитарной машине) на период проведения эффективных лечебных мероприятий на месте происшествия, направленных на предупреждение, устранение осложнений и (или) стабилизацию состояния; обеспечение протезирования нарушенных функций жизненно важных органов в необходимых случаях: а) в состоянии клинической смерти; в) при коматозных состояниях любого генеза - вопрос о целесообразности транспортировки в каждом случае решается врачом индивидуально (с учетом глубины расстройства функций жизненно важных органов, условий транспортировки, а также возможности вызова СБ; оставленные на дому больные должны быть обеспечены преемственным наблюдением врачей поликлиники по месту жительства; г) с судорожными синдромами; д) с острыми психическими заболеваниями в состоянии резкого возбуждения; е) при синкопальных (обморочных) состояниях; ж) с острой задержкой мочи; з) травматическим шоком (при этом важно наряду с ускорением проведения лечебных мероприятий принять меры к немедленной транспортировке пострадавшего, продолжая лечение в пути); 19 и) с обильными наружными кровотечениями вследствие ранений, а также носовыми кровотечениями (до оказания помощи в максимально короткие сроки в соответствии с локализацией и характером кровотечения); к) с астматическим статусом (до купирования или улучшения и стабилизации показателей функции дыхания и гемодинамики); Во всех случаях и состояниях после купирования приступов, проведения плевральной пункции, коррекции нарушенных функций органов, нормализации или приближения к норме и стабилизации (там, где это возможно) основных показателей дыхания и гемодинамики (в т.ч. и после выведения из клинической смерти) больные могут быть транспортированы при соблюдении соответствующих правил и условий транспортировки. Транспортировку осуществляет линейная бригада или по ее вызову специализированная (БИТ), в зависимости от характера и тяжести заболевания, места случая и возможности выбора бригад. Инфузионная терапия не должна быть причиной отсрочки транспортировки при внутренних кровотечениях и травматическом шоке. В необходимых случаях врачебная бригада, находясь в пути с больным, может вызвать (не останавливаясь) «на себя» специализированную бригаду. Важнейшие объективные критерии нетранспортабельности больных Сердечнососудистая система: а) Артериальное давление исследуется в динамике при оказании медицинской помощи больному: нарастающая бледность лица, появление зевоты, сонливость, холодный пот; - АД не определяется, отсутствие пульса. Нужно учитывать также наличие и характер аритмии, наполнение и напряжение, «дефицит» пульса (разница между частотой сердечных сокращений и частотой пульса). Органы дыхания: Частота, тип дыхания: - слабое поверхностное дыхание; - отсутствие дыхания; - клокочущее дыхание. Появление или нарастание влажных хрипов в легких с нарастанием цианоза кожи и слизистых (в сочетании с расстройством гемодинамики или без него). Высокое стояние уровня плевральной жидкости при экссудативном плеврите (выше III ребра), смещение органов средостения. ЦНС: нарушение сознания: оглушение, сопор, кома. тщательная подготовка больного с коррекцией имеющихся нарушений функций жизненно важных органов и систем и максимально возможной стабилизацией состояния; четкое определение профиля лечебного учреждения, куда необходимо направить ребенка для госпитализации, с учётом тяжести его состояния; госпитализация ребенка должна осуществляться только в сопровождении врача скорой медицинской помощи. Детей раннего возраста держат на руках или на коленях. Транспортировку детей, находящихся в сознании и в состоянии средней тяжести, осуществляют с одним сопровождающим. Детей в крайне тяжелом состоянии, требующих реанимационных мероприятий, перевозят отдельно от родителей (по согласованию); 20 при транспортировке больных с жизнеопасными состояниями и травмами – извещение приемного отделения соответствующего стационара через диспетчерскую службу по рации, по телефону; для ВБ – в этих случаях во время транспортировки – вызов СБ на себя, двигаясь ей навстречу; при появлении признаков клинической смерти в санитарной машине во время транспортировки ребенка, не прекращая интенсивную терапию, необходимо доставить его в тот стационар, куда предполагалось госпитализировать; если стационар находится далеко, то в ближайший для продолжения реанимационных мероприятий или констатации биологической смерти; постоянное наблюдение за состоянием ребенка во время транспортировки и обеспечением теплового режима в машине (обогрев салона, одеяло, грелки) в холодные месяцы для всех больных, уделяя особое внимание детям, чувствительным к переохлаждению (легочная патология, после кровопотерь, при шоке и др.) а также роженицам и новорожденным в любое время года. Новорожденного ребенка необходимо завернуть в теплое одеяло, обложив его грелками с температурой воды 40-50 Сº (при этом, между грелками и телом ребенка должна быть достаточная прослойка ткани), поскольку эти дети, в связи с недостаточной функцией терморегуляции, особенно чувствительны к охлаждению. В пути необходимо следить за тем, чтобы не произошла аспирация рвотных масс при срыгивании. Для этого держат ребенка на руках вполоборота, а во время рвоты переводят в вертикальное положение; при пневмонии, бронхиальной астме, стенозирующем ларинготрахеите, инородных телах верхних дыхательных путей, после перенесенного отека лёгких, детей держат в вертикальном положении. Детей старшего возраста в этих случаях перевозят на носилках с приподнятым изголовьем; во избежание заноса инфекции в лечебное учреждение врач, прежде чем занести ребенка в приемное отделение, должен выяснить у медицинского персонала стационара вопрос о наличии карантина по той или иной инфекции; в приемном отделении стационара больной должен быть сдан старшим бригады СМП непосредственно «с рук на руки» дежурному врачу (с указанием в сопроводительном листе уровня сознания и гемодинамики). Переноска и перевозка больных и пострадавших Переноска и перевозка больных и пострадавших должны производиться от места происшествия до санитарного автомобиля и в дальнейшей от машины до приемного покоя стационара или другого места назначения (к самолету, поезду и наоборот) – максимально быстро и технически грамотно, но вместе с тем бережно, с соблюдением определенной последовательности действий и требований к оформлению медицинской документации (указание способа транспортировки в сопроводительном листе и в карте вызова, в случае отказа от носилок – наличие подписи больного или его законных представителей, описание состояния больного до и после транспортировки). В педиатрии можно отходить от принципа носилочной транспортировки и отдавать предпочтение (за исключением редких случаев) переноске ребёнка на руках! 21 ОСНОВНЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В ПЕДИАТРИИ, ТРЕБУЮЩИЕ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ЛИХОРАДКА Лихорадка (febris) - это защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей, и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела, стимулирующей естественную реактивность организма. Основным симптомом лихорадочного синдрома является пирексия (pyrexia) – повышение температуры тела, которое неправильно называть гипертермией. С практической точки зрения целесообразно выделение двух клинических вариантов или стадий лихорадки: «бледная» лихорадка (первая стадия) и «розовая» лихорадка (вторая стадия). «Бледная» лихорадка, как клинический вариант практически неотличима от первой стадии лихорадочного повышения температуры тела. Единственным дифференциальнодиагностическим критерием может быть длительность сохранения признаков ограничения теплоотдачи: для стадии это десятки минут, для клинического варианта – часы. В некоторых случаях при расспросе родителей так же можно установить, что у детей с «бледной» лихорадкой подобный вариант повышения температуры тела отмечается при каждом эпизоде инфекционного заболевания. Вне зависимости от обозначения данного состояния (стадия или вариант), для него характерны признаки ограничения теплоотдачи: бледность и «мраморный» рисунок кожи, дрожь, феномен «гусиной кожи», существенный аксилярно-дигитальный температурный градиент, поза, уменьшающая рассеивание тепла («поза эмбриона» или «сворачивание в клубок»). Если ребёнок способен критически оценивать своё состояние, то он предъявляет жалобы на ощущение холода, недомогание, боли в мышцах и суставах («руках и ногах»), головную боль. Симптомы, характеризующие ограничение теплоотдачи имеют физиологическую целесообразность, если сохраняются в течение 15-45 минут. Превышение указанного временного отрезка свидетельствует о неадекватном (клиническом) варианте течения синдрома лихорадки. Понятия «розовая» лихорадка и вторая стадия лихорадки не имеют отличия и могут использоваться как термины-синонимы. В данном случае процесс теплоотдачи эквивалентен теплопродукции: кожа равномерно розовая и тёплая на ощупь, аксилярнодигитальный градиент минимален. Дети сохраняют активность и удовлетворительное самочувствие, как правило, до повышения температуры тела равного 39-39,5°С. Превышение данных значений сочетается с такими симптомами, как вялость, сонливость, снижение двигательной и познавательной активности ребёнка, которые минимизируют тепловой выход от работы мышц, и, следовательно, физиологически целесообразны. Дифференциально-диагностическим критерием отличия лихорадочного и токсического снижения двигательной и когнитивной деятельности ребёнка является результативность антипиретической терапии. В первом случае (лихорадка) вышеперечисленные симптомы исчезают сразу, как только температура тела снижается до 38,5-39°С, во втором случае (инфекционный токсикоз) – сохраняются. 22 Проведение антипиретической терапии рекомендуется в следующих случаях*: при температуре тела равной или превышающей 38,0°С: у детей в возрасте до 3 месяцев, а так же у детей с заболеваниями сердечно-сосудистой, респираторной и центральной нервной системы, потенциально опасными по развитию ОСН, ОДН и ФС; при температуре тела равной или превышающей 38,5°С: у детей в возрасте от 3 месяцев до 5 лет при выявлении «бледной» лихорадки; при температуре тела равной или превышающей 39,0°С: у детей в возрасте от 3 месяцев до 5 лет при выявлении «розовой» лихорадки и у детей в возрасте 5 лет и старше при выявлении «бледной» лихорадки; при температуре тела равной или превышающей 39,5°С: у детей в возрасте 5 лет и старше при выявлении «розовой» лихорадки; *показатели температуры тела, полученные при термометрии в подмышечной впадине (см. Приложение 1) 1. Объем обследования Жалобы: повышение температуры тела ощущение холода/жара дрожь боль в руках и ногах («ломота во всем теле») головная боль «мраморность» или «пятнистость» кожи Анамнез: сбор информации, необходимой для постановки диагноза особенности проявлений синдрома лихорадки в течение данного заболевания (преимущественный клинический вариант, последовательность стадий, максимальные значения температуры тела, эффективность различных способов снижения температуры тела) особенности реагирования ребёнка на высокую пирексию в течение данного заболевания и ранее (судороги, галлюцинации, выраженные распространённые боли, резкое ухудшение самочувствия) выяснение сопутствующей патологии аллергоанамнез Осмотр: общеклинические данные определение клинического варианта или стадии лихорадки 2. Объем медицинской помощи Помощь при «розовой» лихорадке: физические методы снижения температуры тела: максимальное обнажение кожи, обтирание/обливание водой (температура воды не менее 37- 38,0ºС), после которого дают ребёнку обсохнуть*; назначение антипиретиков для энтерального введения: парацетамол- или ибупрофенсодержащих (см. Приложение 2); назначение антипиретиков для парентерального введения: парацетамол- или метамизолсодержащих (см. Приложение 2); предпочтение необходимо отдавать 23 парацетамолу для внутривенного введения; парентеральные антипиретики назначаются только при: I. невозможности назначения любого доступного антипиретика для энтерального введения, которая возникает крайне редко, и, как правило, связана с аллергическими реакциями или заболеваниями, в клинической картине которых, представлены частые рвота и жидкий стул; II. сочетании синдрома лихорадки с иными ургентными синдромами, обуславливающими тяжесть состояния ребёнка и требующими проведения интенсивной терапии (обеспечения венозного доступа); например, лихорадка у ребёнка с ОДН и ОСН, судорожным статусом или при гипертермическом синдроме. Помощь при «бледной» лихорадке: физические методы снижения температуры тела (только охлаждение «на протяжении»): прикладывание к лобной и височным областям 4-6-слойной ткани смоченной водой с температурой около 20°С; прикладывания пузыря со льдом (обёрнутого 4-6-слойной тканью) в подмышечных, паховых, подколенных и других областях с относительно поверхностным расположением крупных сосудов*; назначение антипиретиков для энтерального введения: парацетамол- или ибупрофенсодержащих (см. Приложение 2); возможно изолированное применение антипиретиков, но оптимальным вариантом является комбинация: антипиретик + «вазоактивный» препарат – дротаверина гидрохлорид или никотиновая кислота (см. Приложение 2); назначение антипиретиков для парентерального введения: парацетамол- или метамизолсодержащих (см. Приложение 2): изолировано или в комбинации с «вазоактивными» препаратами в клинических ситуациях описанных для «розовой» лихорадки. * данный этап в условиях скорой помощи не является обязательным, и, как правило, необходим только в случаях, когда ребёнок остаётся дома (проводится с целью обучения родителей); критерием, определяющим правильность проведения методов физического снижения температуры тела, является адекватная (спокойная) реакция ребёнка (отсутствует ощущение холода); в растворы для обтирания/обливания и смачивания ткани не добавляются никакие вспомогательные вещества! 3. Критерии эффективности Общие Частные: достижение рекомендованных (для данного возраста и клинической ситуации) показателей температуры тела 4.Тактические действия бригад Определяются не синдромом лихорадки, как таковым, а клиническим течение основного и сопутствующих заболеваний, их прогнозом; при выявлении у пациента только синдрома лихорадки желательна транспортировка пациента в стационар для госпитализации и проведения динамического наблюдения/обследования; в данной ситуации в карте вызова и сопроводительном листе в строке «Диагноз» указывается: Лихорадка неясного 24 происхождения (R 50 по МКБ десятого пересмотра), который абсолютно правомочен на догоспитальном этапе; снижение температуры тела (достижение рекомендованных значений) не является критерием, определяющим транспортабельность пациента. ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ Острая респираторная вирусная, реже бактериальная инфекция, сопровождающаяся обструкцией верхних дыхательных путей ниже голосовых связок и развитием острой дыхательной недостаточности. Клинические критерии тяжести стеноза гортани при крупе в баллах Клинические симптомы Баллы Затруднение вдоха (стридор): ● отсутствует ● при беспокойстве ● в покое Участие в акте дыхания податливых мест грудной клетке: ● отсутствует ● втяжение яремной ямки и (или) надключичных ямок, и (или) эпигастрия ● то же + межреберий и (или) нижней трети грудины Окраска кожного покрова:* ● физиологическая ● бледный носогубный треугольник и (или) ушные раковины, и (или) кончик носа ● цианоз и "мраморность" кожного покрова Кашель: ● влажный, продуктивный ● малопродуктивный, дренаж мокроты недостаточный ● сухой, грубый, непродуктивный или нет Соотношение пульса к частоте дыхания ●4:1 ●2:1 ● 1,5 : 1 Поведение: ● не изменено ● беспокойство ● вялость, адинамия 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 Различают четыре степени стеноза гортани: Стеноз гортани I степени – кратковременные приступы удушья при физической нагрузке с втяжением податливых мест грудной клетки и удлиненным вдохом. Грубый, «лающий» малопродуктивный кашель. Осиплость. Компенсированный дыхательный ацидоз. Общая сумма от 3 до 5 баллов. 25 Стеноз гортани II степени – инспираторный стридор в покое с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, беспокойство, потливость, параорбитальный цианоз, тахикардия, возможно снижение АД, соотношение пульса к ЧДД - 2/1. Субкомпенсированный дыхательный или смешанный ацидоз. Общая сумма баллов от 6 до 8. Стеноз гортани III степени – вялость, адинамия. Одышка смешанного характера с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, выпадение пульсовой волны на вдохе, тахикардия сменяется брадикардией. Соотношение пульса к ЧДД – 1,5/1. Сердечная аритмия – предвестник асфиксии. Декомпенсированный дыхательный и метаболический ацидоз. Общая сумма баллов от 9 до 12 баллов. Стеноз гортани IV степени – кома, судороги, бледность, цианоз кожного покрова, аритмичное или парадоксальное дыхание, брадикардия, снижение АД свыше 12 баллов. 1. Объем обследования Жалобы затруднение дыхания и шумный вдох (стридор) беспокойство или вялость «лающий» кашель (круп) дисфония Анамнез сбор информации, необходимый для постановки диагноза особенности проявлений стеноза гортани начало заболевания (начальные симптомы – время и обстоятельства при которых они появились) характер симптомов (постоянный, волнообразный, приступообразный, прогрессирующий) выяснение сопутствующей патологии аллергоанамнез Осмотр общеклинические данные определение клинического варианта или стадии заболевания 2. Объем медицинской помощи При сумме баллов 5 до 9 - ингаляция Пульмикорта-суспензии (см. приложение) при отсутствии небулайзера - Преднизолон – 1-2 мг/кг или Дексамезатон 0,50,75 мг/кг внутримышечно при сумме баллов 9 и более: Преднизолон – 1-2 мг/кг или Дексамезатон 0,5-0,75 мг/кг в/венно. Эуфиллин 4,5-5,0 мг/кг в/в струйно медленно в разведении 1/1 физиол. раствора начало инфузионной терапии – 0,9% натрия хлорид – 20 мл/кг (со скоростью 1520 капель в минуту), Оксигенотерапия (см. приложение). 26 3. Критерии эффективности улучшение состояния доставка в специализированное лечебное учреждение 4.Тактические действия бригад госпитализации подлежат все дети транспортировка в положении сидя до прибытия в приемный покой – информировать о транспортировке тяжелого пациента врачей специализированного отделения с указанием возраста и проводимой терапии вызов на себя спецбригаду по показаниям БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ Это симптомокомплекс, связанный с нарушением бронхиальной проходимости, как правило, возникающий на фоне острой респираторной вирусной инфекции. Клиническая картина: - повышение температуры тела; - затруднение дыхания (обусловлено бронхоспазмом); - экспираторная одышка; - свистящие сухие хрипы; - сухой редкий кашель. Шкала оценки тяжести бронхообструктивного синдрома у детей Баллы 0 Частота дыхания/мин* (возраст) 0-2 мес. 2-12 мес. 1-4 лет < 40 41-50 < 30 31-40 < 25 25-30 51-60 41-50 31-40 > 60 > 50 > 40 1 2 3 Свистящие хрипы нет терминальные (аускультативн о) весь выдох (аускультативн о) на расстоянии Цианоз Втяжение уступчивых мест грудной клетки нет периоральны й при плаче нет яремная ямка, надключичная ямка периоральны й в покое +межреберья генерализованный в покое + подреберья (сокращение мыщц живота) Обструкция бронхов легкая – 2- 4 балла, средней тяжести – 5- 8 баллов, тяжелая – 9-12 баллов; – от 0 до 2 баллов – вариант возрастной нормы частоты дыхания. 27 1. Объем обследования Жалобы пирексия одышка кашель Анамнез сбор информации, необходимой для постановки диагноза особенности проявлений синдрома бронхиальной обструкции в течение данного заболевания (преимущественный клинический вариант, последовательность стадий, проведенное лечение и его эффективность, температура тела) перенесенные заболевания выяснение сопутствующей патологии аллергоанамнез Осмотр общеклинические данные определение клинического варианта или стадии заболевания 2. Объем медицинской помощи оценить степень тяжести обструкции в баллах при наличии небулайзера – Беродуал (см. приложение) если в анамнезе есть указание на повторные эпизоды бронхиальной обструкции, последовательно провести ингаляцию - Беродуал и Пульмикорта-суспензии (дозировки см. приложение 1) при отсутствии небулайзера назначаются внутривенно последовательно: Эуфиллин 4,5-5,0 мг/кг в/в медленно см. приложение Преднизолон – 1-2 мг/кг или Дексамезатон 0,5-0,75 мг/кг в/венно помощь при лихорадке смотреть в соответствующем разделе оксигенотерапия см. приложение 3. Критерии эффективности улучшение состояния доставка в специализированное лечебное учреждение 4.Тактические действия бригад госпитализации подлежат все дети, независимо от степени тяжести бронхиальной обструкции; транспортировка а положении сидя 28 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Приступ бронхиальной астмы - остро развившееся и прогрессивно ухудшающееся состояние экспираторного удушья, затрудненное и свистящее дыхание, или сочетание этих симптомов, сопровождающееся резким снижением показателя пиковой объемной скорости выдоха. Клинические признаки Частота дыхания (% от нормы) Свистящие хрипы Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания Поведенческие реакции Физическая активность ПСВ (% от нормы) SaO2 легкий до 30% терминальные (аускультативно) яремная ямка, вспомогательная мускулатура Тяжесть приступа БА среднетяжелый 30-50% на вдохе и выдохе Не ограничена Выраженное участие вспомогательной мускулатуры возбуждение, речь в виде отдельных фраз ограничена 80-90% 95% 60-80% 91-95% возбуждение 29 тяжелый Более 50% На расстоянии, на вдохе и выдохе Резко выраженное участие вспомогательной мускулатуры Возбуждение, «дыхательная паника», речь затруднена Значительно снижена Менее 60% Менее 90% Объем обследования Жалобы удушье затруднение дыхания кашель Анамнез сбор информации, необходимой для постановки диагноза особенности проявлений синдрома бронхиальной обструкции в течение данного заболевания (преимущественный клинический вариант, последовательность стадий, проведенное лечение и его эффективность, температура тела) перенесенные заболевания выяснение сопутствующей патологии аллергоанамнез Осмотр общеклинические данные определение клинического варианта или стадии заболевания 2. Объем медицинской помощи Приступ БА легкой степени: при наличии небулайзера – последовательно провести ингаляцию - раствора Беродуала и Пульмикорта-суспензии (дозировки см. приложение 1) Приступ БА средней тяжести: при наличии небулайзера – последовательно провести ингаляцию - раствора Беродуала и Пульмикорта-суспензии (дозировки см. приложение 1) Оксигенотерапия (см. приложение) Приступ БА тяжелой степени: при наличии небулайзера – последовательно провести ингаляцию - раствора Беродуала и Пульмикорта-суспензии (дозировки см. приложение 1) Оксигенотерапия (см. приложение) Адреналин 0,1% подкожно, 0,01мг/кг/доза (не более 0,3мл). При отсутствии возможности проведения ингаляционной терапии: назначаются внутривенно последовательно. - Эуфиллин 4,5-5 мг/кг в/в медленно (см. приложение) - Преднизолон – 1-2 мг/кг в/венно 3. Критерии эффективности - полное купирование приступа бронхиальной астмы (легкое течение), - уменьшение степени тяжести приступа бронхиальной астмы (среднетяжелое течение), - стабилизация состояния (тяжелое течение). 4.Тактические действия бригад Госпитализации подлежат дети со среднетяжелым и тяжелым приступом 30 бронхиальной астмы Транспортировка в положении сидя О. ПНЕВМОНИЯ острый воспалительный процесс в паренхиматозной и интерстициальной ткани легких различной этиологии Клиническая картина (превалируют симптомы интоксикации и дыхательной недостаточности): Гипертермия, слабость, вялость ребенка. Бледность кожных покровов, периоральный, параорбитальный цианоз. Боль в грудной клетке. Одышка, кашель, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Ослабление или отсутствие дыхания при аускультации над очагом поражения. Притупление перкуторного звука, или коробочный оттенок звука над очагом поражения. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. Объем обследования Жалобы кашель затруднение дыхания повышение температуры тела Анамнез сбор информации, необходимой для постановки диагноза особенности проявлений и течение данного заболевания (преимущественный клинический вариант, последовательность стадий) особенности реагирования ребёнка на проводимую терапию в течение данного заболевания и ранее (пирексия, кашель, выраженные распространённые боли, резкое ухудшение самочувствия) выяснение сопутствующей патологии аллергоанамнез Осмотр общеклинические данные определение клинического варианта или стадии заболевания 2. Объем медицинской помощи помощь при лихорадке смотреть в соответствующем разделе оксигенотерапия см. приложение 3. Критерии эффективности стабилизация сосотояния 4.Тактические действия бригад Госпитализации подлежат дети со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания Транспортировка в положении сидя 31 ЭПИГЛОТТИТ Быстропрогрессирующее воспаление надгортанника и окружающих тканей гортаноглотки, характеризующееся нарастающими симптомами затрудненного дыхания в результате отека надгортанника и черпало-надгортанных складок. Клиника: начинается остро с подъема температуры тела до фебрильных цифр, симптомов интоксикации, появляются резкая болезненность при глотании и затруднение глотания, слюнотечение, вынужденное положение (поза «принюхивания»), изменяется окраска корня языка (багровый оттенок), при прямой ларингоскопии надгортанник отёчен, гиперемирован. 1. Объем обследования Жалобы боль при глотании. пирексия слюнотечение затруднение дыхания Анамнез сбор информации, необходимой для постановки предварительного диагноза особенности проявлений и течение данного заболевания (преимущественный клинический вариант, последовательность стадий) особенности реагирования ребёнка на проводимую терапию в течение данного заболевания и ранее (пирексия, затрудненное дыхание, выраженные боли при глотании, резкое ухудшение самочувствия) выяснение сопутствующей патологии аллергоанамнез Осмотр общеклинические данные определение клинического варианта или стадии заболевания осмотр зева должно проводиться с особой осторожностью из-за возможности возникновения полной обструкции ВДП. Перевод ребёнка с положения сидя в положение лёжа может привести к ссорой асфиксии и остановке сердца 2. Объем медицинской помощи при пирексии см. раздел объём медицинской помощи при лихорадке Преднизолон – 1-2 мг/кг в/венно Седуксен 0,3-0,5 мг/кг в/венно оксигенотерапия готовность к микроконикостомии или коникостомии (детям 7-8 лет и старше) 3. Критерии эффективности стабилизация и улучшение состояния 4.Тактические действия бригад Вызов реанимационной бригады в любом 32 ГЕМО – ЛИКВОРОДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Синдром гемо – ликвородинамических нарушений определяется совокупностью признаков поражения головного мозга при различных состояниях неинфекционного генеза (острое нарушение мозгового кровообращения, окклюзионная гидроцефалия, новообразование головного мозга). Клинически синдром проявляется общемозговой и/или очаговой неврологической симптоматикой. Дифференциальная диагностика: 1. Менингит, энцефалит 2. Острое отравление 3. Сахарный диабет 4. Эпилепсия 5. Черепно-мозговая травма 1. Объем обследования Жалобы головная боль головокружение слабость тошнота, рвота онемение, «ползание мурашек», снижение силы Анамнез время с момента появления первых симптомов продолжительность нарушений, потери сознания выяснение сопутствующей патологии. аллергоанамнез Осмотр оценка общего состояния осмотр кожного покрова оценка нарушения сознания по шкале ком Глазго оценка витальных функций (дыхание, гемодинамика) оценка неврологического статуса (общемозговая, очаговая симптоматика) психомоторное возбуждение, судорожный синдром измерение ЧД, АД, ЧСС, SрО2, температуры тела выявление наркотического или алкогольного опьянения с помощью тест систем 2. Объем медицинской помощи Венозный доступ Купирование психомоторного беспокойства, судорожного синдрома – Диазепам (Реланиум) 0,3-0,5 мг/кг в/венно Инфузионная терапия – нарушения сознания 10 и менее баллов по ШГ, нестабильность гемодинамики, прогрессирование очаговой симптоматики раствор Гипер Хаеса или др. Средняя скорость инфузионной терапии 5 мл/кг/час вызов реанимационной бригады по показаниям 3.Критерии эффективности Стабилизация и улучшение состояния 33 4.Тактические действия бригад Госпитализации подлежат все дети с синдромом ликвородинамических нарушений Транспортировка лежа, головной конец приподнят на 300 Профилактика аспирации Не менее чем за 10-15 минут до прибытия в приемный покой – информировать о транспортировке тяжелого пациента врачей специализированного отделения с указанием возраста и проводимой терапии В сопроводительном документе обязательно указать: уровень нарушения сознания по ШКГ на момент первичного осмотра, ЧД, ЧСС, АД, температуру тела, факт аспирации, судорог, проведенную терапию и её эффективность СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ Судороги - это непроизвольные мышечные сокращения, которые проявляются в виде приступов, длящихся от нескольких секунд до суток. Как правило, судороги являются признаками поражения ЦНС (гипоксия, отек вещества головного мозга). Классификация: Различают следующие группы судорожных состояний: 1. Судороги, как неспецифическая реакция головного мозга на раздражающие факторы: травма, инфекция, интоксикация и т.д. (энцефалитические или эпизодические эпилептические реакции). 2. Симптоматический или эпилептический синдром на фоне активно текущего церебрального процесса (опухоль головного мозга, инфекция и др.). 3. Эпилепсия – судороги, возникающие на почве органических поражений ЦНС. 4. Обменные – нарушения обмена кальция (спазмофилия), гипогликемия. 5. Фебрильные (типичные и атипичные). Клиническая картина (клонические судороги): • быстрые мышечные сокращения, следующие друг за другом через короткий, но не равный промежуток времени, свидетельствуют о возбуждении коры головного мозга, могут быть ритмичными и неритмичными, начинаются с подергивания мышц лица, быстро переходят на конечности и становятся генерализованными; • тахикардия. Тонические судороги: • Длительные мышечные сокращения • Возникают медленно и продолжаются долго • Могут быть первичными (чаще) или непосредственно после клонических (при эпилепсии) • ТС свидетельствуют о возбуждении подкорковых структур • Бывают общие и локализованные Судорожный припадок при эпилепсии: • • продрома: раздражительность, головные боли, аура (могут продолжаться несколько часов); припадок начинает с вскрика, побледнения кожного покрова или цианоза; 34 • • • чаще всего припадок начинается с тонической фазы: ребенок теряет контакт с окружающим, взгляд его становится блуждающим, затем глазные яблоки фиксируются вверх и вбок; голова запрокинута назад; кратковременная остановка дыхания (30-40 сек), затем дыхание становится частым, шумным и хрипящим; затем припадок переходит в клоническую фазу, когда появляются значительно варьирующие по продолжительности мышечные подергивания; выход в глубокий продолжительный сон. Судорожный статус: - состояние, при котором приступы судорог повторяются подряд один за другим и в промежутке между ними сознание не восстанавливается; - большая опасность развития отека мозга и легких; - развитие недостаточности кровообращения и лихорадки; - судороги могут продолжаться в течение суток; - представляет реальную опасность для жизни больного. Фебрильные судороги: • • Типичные: однократные (чаще всего) генерализованные тонико–клонические или клонические судороги (непродолжительные 3-5 мин.) На фоне повышенной температуры тела. Атипичные: фокальные или латерализованные судороги, более длительные (15 мин. и более) или повторяющиеся, нередко при высокой температуры тела. Дифференциальная диагностика состояний, сопровождающиеся судорогами, для определения транспортировки в специализированное ЛПУ: 1. Инфекция нервной системы. 2. Острое отравление. 3. Сахарный диабет. 4. Черепно-мозговая травма. 5. Синдром гемо – ликвородинамических нарушений. 6. Эпилепсия. 7. Фебрильные судороги. 1. Объем обследования Жалобы (если пациент в сознании или родители) головная боль головокружение слабость тошнота слабость в конечностях, возникшая после судорог Анамнез время с момента начала судорог продолжительность, тип, локализация, характер судорог наличие и длительность нарушения сознания и дыхания выяснение сопутствующей патологии аллергоанамнез 35 Осмотр оценка общего состояния оценка нарушения сознания по шкале ком Глазго оценка витальных функций (дыхание, гемодинамика) оценка неврологического статуса (общемозговая, очаговая, менингиальная симптоматика) определение характера судорог уровень гликемии (глюкоза капиллярной крови с помощью глюкометра). осмотр кожного покрова (признаки травмы) измерение ЧД, АД, ЧСС, SрО2, температуры тела выявление наркотического или алкогольного опьянения с помощью тест систем 2. Объем медицинской помощи 1. Фебрильные судороги: если судороги не купированы, Мидазолам (Дормикум) или Диазепам (Реланиум) – 0,3-0,5 мг/кг в/венно при температуре тела см. лихорадку оксигенотерапия см приложение 2. Гипокальциемические судороги (спазмофилия): 10% р-р Кальция Глюконата 50 мг/кг в/венно медленно, после предварительного разведения в 20 мл раствора 5-10% Глюкозы 3. Гипогликемические судороги: 20% р-р Глюкозы 200 мг/кг (2-5 мл/кг) в/венно медленно 4. Судорожный припадок при эпилепсии: предотвращение прикусывания языка (вставить воздуховод) профилактика аспирации крови и рвотных масс (удаление крови, слизи, рвотных масс из ротовой полости; голову повернуть на бок) предупреждение травмирования головы и конечностей во время судорожного приступа при длительности судорог более 3-5 минут ввести Диазепам (Реланиум) 0,3 – 0,5 мг/кг в/венно или в/мышечно 3.Критерии эффективности стабилизация или улучшение состояния отсутствие нарушений витальных функций 4.Тактические действия бригад госпитализации подлежат все дети с судорожным синдромом транспортировка лежа, головной конец приподнят на 300 профилактика аспирации не менее чем за 10-15 минут до прибытия в приемный покой – информировать о транспортировке тяжелого пациента врачей специализированного отделения с указанием возраста и проводимой терапии в сопроводительном документе обязательно указать: уровень нарушения сознания по шкале ком Глазго на момент первичного осмотра, ЧД, ЧСС, АД, температуру 36 тела, время и характер судорог, проведенную терапию вызов реанимационной бригады см. выше ОТЁК КВИНКЕ Аллергическая реакция немедленного типа, проявляющаяся ангионевротическим отеком с распространением на кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки. Клиника: характерно внезапное появление ограниченного отека в местах с рыхлой подкожной клетчаткой, чаще в области губ, ушных раковин, шеи, кистей, стоп, верхних дыхательных путей. 1. Объем обследования Жалобы затруднение дыхания отечность лица, конечностей, увеличение языка Анамнез время появления симптомов вид аллергического агента, путь поступления, количество выяснение сопутствующей патологии аллергоанамнез. Осмотр общеклинические данные определение клинического варианта или стадии заболевания 2. Объем медицинской помощи Ввести антигистаминные препараты в/венно или в/мышечно – 2,5% раствор Пипольфена 0,1- 0,15 мл/год жизни или – 2% раствор Супрастина 0,1- 0,15 мл/год жизни Преднизолон – 1-2 мг/кг в/венно или в/мышечно При отеке гортани провести ингаляцию Пульмикорта-суспензии см. приложение Оксигенотерапия см. приложение 3. Критерии эффективности улучшение состояния: уменьшение отека мягких тканей нормализация дыхания отсутствие бронхоспазма 4.Тактические действия бригад госпитализация по показаниям вызов реанимационной бригады по показаниям 37 СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ Синкопе (syncope) - это приступ кратковременной потери сознания и нарушения постурального тонуса с расстройством сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности с последующим быстрым полным и обычно самопроизвольным восстановлением утраченных функций. У детей чаще встречаются нейрокардиогенные синкопе. Вазодепрессорные (вазовагальные) синкопальные состояния: 1. Провоцирующие факторы: боль, вид крови и медицинских инструментов, венепункция, вертикальное положение пациента. 2. Клиника: – период предвестников (слабость, бледность, потоотделение, тошнота, усиление перистальтики кишечника, зевота, отрыжка, ослабление зрения); – быстрое развитие обморока; – брадикардия и гипотония во время синкопального состояния; – отсутствие органического поражения миокарда; – в горизонтальном положении сознание возвращается к норме в течение 2–3 мин; –теплая, влажная кожа после выхода из обморока; после обморока может сохраняться гипотония, общая слабость, бледность кожи, потоотделение, тошнота; -попытка перехода в вертикальное положение может спровоцировать повторный обморок. Ортостатическая гипотензия: 1. Провоцирующие факторы возникают во время перехода из горизонтального положения в вертикальное. 2. Клиника: – период предвестников отсутствует либо крайне кратковременен (тяжесть в голове, головокружение, тошнота); – потеря сознания не сопровождается брадикардией; – отмечается бледность, расширение зрачков, исчезновение рефлексов, пульс не прощупывается; могут возникать подергивания вокруг рта и клонические судороги конечностей; – отсутствуют признаки повышенного кровенаполнения кожных покровов после окончания обморока (“мертвенно-бледный цвет кожи”). Синдром каротидного синуса: 1. Провоцирующие факторы: переразгибание шеи, поворот головы, тугой воротник. 2. Способствующие факторы: опухоли щитовидной железы и каротидного синуса, лимфоаденопатия, прием лекарственных препаратов (дигоксин, пропранолол, метилдопа) 3. Клиника: – период предвестников отсутствует; – обморок развивается быстро; 38 – выраженная бледность кожных покровов, резкое падение мышечного тонуса (либо генерализованные клонико-тонические судороги); – при значительной продолжительности обморока могут наблюдаться непроизвольные дефекация и мочеиспускание, рвота); – восстановление сознания происходит постепенно. 1. Объем обследования Жалобы слабость вялость бледность Анамнез сбор информации, необходимой для постановки предварительного диагноза провоцирующие факторы особенности проявлений и течение данного заболевания (преимущественный клинический вариант, последовательность стадий) выяснение сопутствующей патологии особенности реагирования ребёнка на проводимую терапию в течение данного заболевания и ранее (затрудненное дыхание, выраженные боли , резкое ухудшение самочувствия) аллергоанамнез. Осмотр общеклинические данные определение клинического варианта или стадии заболевания 2. Объем медицинской помощи Неотложная помощь при нейрокардиальных синкопе: - придать пациенту горизонтальное положение с приподнятыми ногами на 40-50º, - обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть воротничок, ослабить пояс, - лицо и грудь спрыснуть водой, окликнуть ребенка по имени, - дать вдохнуть пары нашатырного спирта, - при выраженной артериальной гипотензии - 1% раствор Мезатона (0,1 мл/год жизни) в/в струйно, - при выраженной ваготонии (снижение диастолического АД до 20-30 мм. рт. ст., урежении пульса больше чем на 30% от его возрастной нормы) - внутривенно 0,1% раствор Атропина из расчёта 0,05-0,1 мл/год жизни, Во избежании рецидива синкопе (при переходе в вертикальное положение) – пациент должен находится в горизонтальном положении. 3. Критерии эффективности улучшение состояния: - нормализация мышечного тонуса - восстановление ЧСС соответственно возрасту ребенка - нормализация АД 4.Тактические действия бригад госпитализация по показаниям 39 не менее чем за 10-15 минут до прибытия в приемный покой – информировать о транспортировке тяжелого пациента врачей специализированного отделения с указанием возраста и проводимой терапии. в сопроводительном документе обязательно указать: степень тяжести на момент первичного осмотра, ЧД, ЧСС, АД, температуру тела, проведенную терапию вызов на себя реанимационную бригаду по показаниям ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ Это внезапное ухудшение состояния, обусловленное резким повышением артериального давления. Классификация Гипертонические кризы чаще всего возникают при симптоматических АГ (острый гломерулонефрит, системные заболевания соединительной ткани, реноваскулярная патология, феохромоцитома, черепно-мозговые травмы и др.), однако, у подростков с выраженными симпатоадреналовыми реакциями возможны кризы и при первичной артериальной гипертензии. У детей и подростков выделяют гипертонические кризы двух типов: первый тип гипертонического криза характеризуется возникновением симптомов со стороны органов-мишеней (ЦНС, сердце, почки); второй тип гипертонического криза протекает как симпатоадреналовый пароксизм с бурной вегетативной симптоматикой. Неосложненный ГК - (некритический, неотложный) протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД. Он не сопровождается острым развитием поражения органов-мишеней. Требует снижения АД в течение нескольких часов. Осложненный ГК (критический, экстренный, жизнеугрожающий) сопровождается развитием острого, клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации и немедленного снижения АД с применением парентеральных антигипертензивных средств. Клиническими проявлениями гипертонических кризов являются: резкая «пронзительная» головная боль лобной или затылочной локализации продолжительностью несколько часов – суток выраженные вегетативные проявления: тошнота, рвота, боль в животе, потливость, побледнение или гиперемия лица, озноб, ощущение страха симптомы нарушения мозгового кровообращения: звон в ушах, головокружение, потемнение в глазах, «мушки» перед глазами, тремор рук одышка как проявление левожелудочковой недостаточности, напряженный и учащенный пульс АД достигает высоких цифр: подъем систолического АД (более 150 мм рт. ст.) и/или диастолического давления (более 95 мм рт ст.). 40 Жалобы слабость вялость головная боль звон в ушах Анамнез сбор информации, необходимой для постановки диагноза особенности проявлений и течение данного заболевания (преимущественный клинический вариант, последовательность стадий) особенности реагирования ребёнка на проводимую терапию в течение данного заболевания выяснение сопутствующей патологии аллергоанамнез Осмотр общеклинические данные определение клинического варианта или стадии заболевания 2. Объем медицинской помощи Неотложная помощь при неосложненном ГК: Уложить с приподнятым головным концом, успокоить. Сублингвально или внутрь: - Нифедипин (таб. по 10 и 20 мг) в дозе 0,25-0,5 мг/кг или - Каптоприл (таб. по 12,5, 25 и 50 мг) в дозе 0,1-0,2 мг/кг или Внутривенно: - Сульфат Магния 25 % из расчёта 0,2 мг/кг; - Бревиблок (Эсмолол) 2,0 мг/кг в/венно. При возбуждении и выраженной нейровегетативной симптоматике - Диазепам (Реланиум) 0,3 мг/кг внутривенно. Неотложная помощь при осложненном ГК: 1. Судорожная форма ГК: - Диазепам (Реланиум) 0,3-0,5 мг/кг в/венно. - Магния сульфат 25 % из расчёта 0,2 мг/кг внутривенно 2.При осложненном левожелудочковой сердечной недостаточностью - Перлингонит 10 мг/ на 100 мл. физ. раствора капельно под контролем АД. - Фуросемид 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/в струйно. Оксигенотерапия см. приложение. 3.ГК при феохромоцитоме. - Перлингонит 10 мг/ на 100 мл. физ. раствора капельно под контролем АД. 3. Критерии эффективности Стабилизация состояния: - нормализация мышечного тонуса. - восстановление ЧСС соответственно возрасту ребенка. 41 - снижение АД до безопасного уровня (на 1/3 от исходного). 4.Тактические действия бригад госпитализации подлежат все дети транспортировка в положении лежа не менее чем за 10-15 минут до прибытия в приемный покой – информировать о транспортировке тяжелого пациента врачей специализированного отделения с указанием возраста и проводимой терапии в сопроводительном документе обязательно указать: степень тяжести на момент первичного осмотра, ЧД, ЧСС, АД, температуру тела, проведенную терапию вызов реанимационной бригады по показаниям ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ТАХИКАРДИИ Приступ внезапного учащения сердечного ритма с частотой (в пределах 150-250 в мин.) длительностью от нескольких секунд до нескольких дней и внезапной нормализацией сердечного ритма, имеющий специфические ЭКГ - проявления. При лечении важно различать три разновидности: Наджелудочковыес с нормальным комплексом QRS. С широким комплексом QRS. Желудочковые. Жалобы сердцебиение слабость нехватка воздуха Анамнез сбор информации, необходимой для постановки предварительного диагноза особенности проявлений данного заболевания (преимущественный клинический вариант, последовательность стадий) время начала заболевания провоцирующие факторы выяснение сопутствующей патологии аллергоанамнез Осмотр оценка общего состояния измерение ЧД, АД, ЧСС, SрО2, температуры тела ЭКГ контроль (кардиоманиторинг). 2. Объем медицинской помощи Неотложная помощь при наджелудочковой тахикардии 1. Выполнить ваготонические рефлекторные пробы (только при нормальном QRS комплексе): - проба Вальсальвы (форсированный выдох, одновременно плотно зажимают рот и нос); - для детей раннего возраста – опрыскивание лица «ледяной» водой. 2. При отсутствии эффекта и затянувшемся приступе - АТФ струйно без разведения за 42 2-3 сек в дозе: до 6 мес. - 0,5 мл, 1 – 3 года -0,8 мл, 4 – 7 лет - 1,0 мл, 8 – 10 лет - 1,5 мл, 11 – 14 лет - 2,0 мл. При регистрации узкого комплекса QRS - АТФ в возрастной дозе (при впервые возникших пароксизмах; приёме B- блокаторов; WPW-синдроме). При регистрации широкого комплекса QRS - Лидокаин 1 % 1-1,5 мг/кг в/в. Через 5-10 минут повторить ½ дозы. - АТФ в возрастной дозе. Желудочковая тахикардия - Лидокаин 1 % раствор 1-1,5 мг/кг в/венно Через 5-10 минут повторить ½ дозы Без эффекта: - Новокаинамид 2 мг/кг / в/венно в течение 5 мин. - Оксигенотерапия по показаниям 3. Критерии эффективности улучшение состояния: - восстановление ЧСС соответственно возрасту ребенка - восстановление нормального ритма - нормализация АД 4.Тактические действия бригад госпитализации подлежат все дети транспортировка в положении лежа не менее чем за 10-15 минут до прибытия в приемный покой – информировать о транспортировке тяжелого пациента врачей специализированного отделения с указанием возраста и проводимой терапии в сопроводительном документе обязательно указать: степень тяжести на момент первичного осмотра, ЧД, ЧСС, АД, ЭКГ, температуру тела, проведенную терапию вызов реанимационной бригады по показания ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ БРАДИКАРДИЯ Урежение ЧСС на 20 % от физиологической нормы. Для детей старше 5 лет – 60. До 5 лет – 80. Дети 1-го года жизни – 90. Дети 1-й недели жизни – 100. Анамнез время начала состояния симптомы 43 провоцирующие факторы выяснение сопутствующей патологии. Осмотр оценка витальных функций (дыхание, гемодинамика). осмотр кожного покрова измерение ЧД, АД, ЧСС, SрО2, температуры тела ЭКГ контроль (кардиоманиторинг). 2. Объем медицинской помощи - оценить и восстановить проходимость дыхательных путей - ввести в мышцы дна полости рта атропин 50 – 100 мкг/кг. - обеспечить венозный доступ. При синдроме Морганьи-Эдемса-Стокса - непрямой массаж сердца. - Атропин 50 – 100 мкг/кг см. приложение. - Допамин 5 – 10 мкг/кг / мин. См. приложение - при неэффективности ЭДС см. приложение. - оксигенотерапия см. приложение. 3. Критерии эффективности Улучшение состояния: - восстановление ЧСС соответственно возрасту ребенка - восстановление нормального ритма - нормализация АД 4.Тактические действия бригад вызов на себя реанимационной бригады; неэффективность самостоятельного дыхания (необходимость интубации трахеи и проведение ИВЛ); нарушение сознания по ШГ 8 и менее баллов; не стабильность показателей центральной гемодинамики; синдром малого сердечного выброса. в информационном документе обязательно указать: степень тяжести на момент первичного осмотра, ЧД, ЧСС, АД, ЭКГ, температуру тела, проведенную терапию. ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ Острый гематогенный остеомиелит (ОГО) - это гнойно-септическое поражение всех составных частей кости - костного мозга, компактного слоя кости и периоста (паностит), развивающееся на фоне измененной реактивности макроорганизма и сопровождающееся выраженными нарушениями гомеостаза, интоксикацией. Классификация ОГО 44 По клиническому течению: По срокам течения Токсикосептическая форма Острый Септикопиемическая форма Подострый Локальная форма Хронический По локализации процесса: Эпиметафизарный, метадиафизарный, диафизарный, тотальный, остеомиелит плоских и губчатых костей. Местные симптомы и их выраженность зависят от стадии воспалительного процесса и объема мягких тканей, окружающих воспалительный очаг: 1. Стадия внутрикостной флегмоны (чаще 1-2 дня) а) локальная болезненность, б) нарушение функции конечности, миогенная болевая контрактура, в) повышение местной температуры. 2. Стадия субпериостальной флегмоны (чаще 2-4 дня), к указанным выше симптомам присоединяются: а) пастозность и отек мягких тканей над очагом воспаления, б) расширение подкожного венозного рисунка. 3. Стадия межмышечной флегмоны (более 4 суток) а) гиперемия кожного покрова, б) инфильтрация мягких тканей, в) флюктуация над очагом воспаления. Гнойный артрит – характерное проявление эпиметафизарного остеомиелита у новорожденных и детей раннего возраста. Дифференциальная диагностика Группы заболеваний: травматические повреждения (ушибы, растяжения, переломы без смещения); остеохондропатии; транзиторные синовииты; артриты (посттравматические, инфекционные специфические и неспецифические, при системных заболеваниях); туберкулёзный остит; опухоли мягких тканей, синовиальных оболочек, костей. 1. Объем обследования Жалобы боль в сегменте конечности 45 нарушение функции конечности повышение температуры тела Анамнез факт незначительной травмы; недавно перенесенные вирусные или бактериальные инфекции; наличие хронических очагов инфекции; выяснение сопутствующей патологии; аллергоанамнез. Осмотр оценка общего состояния; положение конечности (вынужденное); ограничение активных и пассивных движений; изменение объема и формы сегмента конечности; наличие отека, выраженного венозного рисунка, гиперемии и цианотичности кожи сегмента конечности; при пальпации – выявление локальной болезненности, отека и инфильтрации мягких тканей, повышение локальной температуры; оценка витальных функций (дыхание, гемодинамика); аускультация легких; измерение ЧД, АД, ЧСС, SрО2, температуры тела. 2. Объем медицинской помощи обезболивание: 50% р-р Метамизола Натрия (Анальгин) 5-7 мг/кг (0,01 мл/кг) в/м детям грудного возраста (с 3-х месяцев) старше 1 года 0,1 мл на год жизни но не более 1 мл при температуре тела см. выше лихорадку иммобилизация больной конечности 3. Критерии эффективности Стабилизация состояния Отсутствие нарушений витальных функций 4.Тактические действия бригад госпитализации подлежат все дети с острым гематогенным остеомиелитом транспортная иммобилизация конечности ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Острый аппендицит - это воспаление деструктивными изменениями. Классификация острого аппендицита I. Недеструктивные формы: • Катаральный аппендицит. • Хронический аппендицит. 46 червеобразного отростка, протекающее с II. Деструктивно – гнойные формы: • Флегмонозный. • Гангренозный. • Гангренозно-перфоративный. III. Типы локализаций червеобразного отростка, обусловливающие атипичную клиническую картину при остром аппендиците: 1. Тазовое расположение. 2. Ретроцекальное расположение (ретроперитонеальное). 3. Медиальное расположение. 4. Подпеченочное расположение. 5. Латеральное расположение. Особенности клинической картины острого аппендицита у детей младшей возрастной группы (до 3 - 5 лет) * Начало острое. Изменение общего состояния и поведения, отказ от пищи, беспокойство, нарушение сна. * Лихорадка. * Тошнота, многократная рвота. * Выражены симптомы интоксикации. * Дисфункция кишечника в виде жидкого стула. * Выраженная локальная болезненность. Клиническая картина острого аппендицита у детей старшего возраста Ведущий симптом – боль в животе постоянного характера. Снижение аппетита, тошнота, рвота. Нарушение сна. Симптомы интоксикации. Функция кишечника может быть сохранена, или копростаз, или разжиженный стул. Косвенные признаки острого аппендицита см. приложение • Локальная болезненность – симптом Филатова. • Пассивное мышечное напряжение. • Положительные симптомы раздражения брюшины: Менделя, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга. Достоверные признаки определяются наиболее часто в правой подвздошной области, по правому фланку, или над местом атипичного расположения червеобразного отростка. 47 Дифференциальная диагностика Группы заболеваний: Кишечные инфекции. Гастроинтестинальная, толстокишечная патология. Гепатобилиарная патология. Респираторно-вирусные инфекции. Бронхит, пневмония. Патология мочевыделительной системы. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости. 1. Объем обследования Жалобы боль в животе постоянного характера тошнота, рвота отсутствие стула, или жидкий "перитонеальный" стул повышение температуры тела. Анамнез время появления симптомов заболевания характер, локализация боли проведенное лечение выяснения сопутствующей патологии аллергоанамнез Осмотр оценка общего состояния осмотр кожного покрова аускультация легких осмотр живота (вздутие, участие в акте дыхания) пальпация живота – болезненность; защитное, пассивное напряжение мышц брюшной стенки; локальная болезненность – симптом – симптом Филатова; положительные симптомы раздражения брюшины – Менделя, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Щеткина – Блюмберга. измерение ЧД, АД, ЧСС, SрО2, температуры тела 2. Объем медицинской помощи При t тела см. лихорадку 3. Критерии эффективности Стабилизация состояния Отсутствие нарушений витальных функций 4.Тактические действия бригад госпитализация в хирургический стационар транспортировка в положении лежа профилактика аспирации рвотными массами 48 ПРИОБРИТЕННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Приобретенная кишечная непроходимость - это патологическое состояние характеризующееся частичном или полном прекращении пассажа кишечного химуса вследствие возникновения механических препятствий или нарушения моторно- эвакуаторной функции кишечника от трейцевой связки до прямой кишки. Классификация приобретенной кишечной непроходимости (ПКН) I. Механическая КН 1.1. Обтурационная: • Острый и хронический колостаз (болезнь Гиршпрунга, синдром миелодисплазии, нейроинтестинальная дисплазия). • Новообразования органов брюшной полости и кишечника. • Инородные тела желудочно-кишечного тракта. • Массивная глистная инвазия с формированием конгломерата паразитов. 1.2 Странгуляционная: • Заворот кишечника. • Ущемление кишечной петли во внутренней грыже, во врожденном дефекте брыжейки. • Ущемленная паховая грыжа. 1.3 Смешанная: Инвагинация кишечника (наиболее типичный возраст от 4 до 12 месяцев). Спаечная КН – ранняя (в первый месяц после лапаротомии, лапароскопии), поздняя (более 1 месяца после лапаротомии, лапароскопии). II. Динамическая КН 2.1. Паралитическая (кроме перитонита развивается при интоксикационных синдромах различной этиологии, пневмониях, функциональном и органическом поражении ЦНС, при травматической болезни). 2.2. Спастическая (при энтероколитах, НЯК, диффузный полипоз толстой кишки, отравление соединениями металлов). Классические клинические признаки ПКН у детей * Приступообразные боли в животе. Беспокойство ребенка, изменение общего состояния и поведения, отказ от пищи, нарушение сна. * Тошнота, многократная рвота (желудочным содержимым, с примесью желчи вплоть до рвотных масс кишечного характера). * Вздутие живота, асимметрия живота. * Тимпанит над вздутыми участками. * Бурная перистальтика кишечника в начальные сроки заболевания, отсутствие перистальтики в сроки более 24 часов. * Отсутствие стула и газов. * Болезненность при пальпации живота, определение патологического образования. Клиническая картина инвагинации кишечника до 24 часов заболевания (до развития некроза кишки) * Приступообразное беспокойство ребенка в течение 2-7 минут, сменяющееся периодом затишья на 10-20 минут. 49 * Рвота желудочным содержимым, с примесью желчи на высоте приступа. * В период затишья ребенок вял, адинамичен. Температура нормальная или субфебрильная. * Живот не вздут, участвует в акте дыхания. * Появление слизисто-геморрагического отделяемого по типу «малинового желе» из прямой кишки через 6-8 часов от начала заболевания (не видишь при осмотре ребенка – найди при ректальном исследовании). * Болезненность при пальпации живота в месте определения опухолевидного образования – инвагината. В сроки более 24 часов – возникает некроз кишечника, клиническая картина характеризуется классическими признаками ПКН и перитонита. Дифференциальная диагностика Группы заболеваний: Кишечные инфекции. Дисбиоз кишечника. Респираторные инфекции. Острый отит. Болезнь Шонлейн-Геноха. Болезнь Рандю-Ослера. Пептическая язва дивертикула Меккеля. Удвоение кишечника. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости. 1. Объем обследования Жалобы приступообразные боли в животе тошнота, многократная рвота отсутствие стула, или жидкий "перитонеальный" стул вялость, отказ от пищи Анамнез время появления симптомов заболевания характер, локализация боли проведенное лечение выяснения сопутствующей патологии аллергоанамнез Осмотр оценка общего состояния осмотр кожного покрова аускультация легких осмотр живота (вздутие, участие в акте дыхания) пальпация живота – болезненность; защитное, пассивное напряжение мышц брюшной стенки; определение патологического образования оценка перистальтики кишечника измерение ЧД, АД, ЧСС, SрО2, температуры тела 2. Объем медицинской помощи Обезболивание: 50% раствор Метамизола натрия (Анальгин) 0,01 мл/кг детям первого года жизни, старше года – 0,1 мл/год в сочетании с 1 % раствором Дифенгидрамина (Димедрол) 0,01 мл/кг детям первого года жизни, старше 1 года – 50 0,1 мл/год, но не более 1 мл. или Клемастин (Супрастин), Хлоропирамин (Тавегил) 2% - 0,1-0,15 мл. на 1 год жизни, но не более 1,0 мл. в/мышечно. При эксикозе: – венозный доступ - инфузионная терапия – кристаллоиды (Стерофундин, 0,9% натрия хлорид) со скоростью 10-20 мл/кг/час. 3.Тактические действия бригад госпитализация в хирургический стационар транспортировка в положении лежа профилактика аспирации рвотными массами вызов реанимационной бригады по показаниям ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯИЧКА У ДЕТЕЙ Острые заболевания яичка (ОЗЯ) – группа нозологий инфекционного и неинфекционного генеза, характеризующиеся болью в яичке, последующим отеком и гиперемией кожи мошонки. Термин-синоним ОЗЯ – «синдром гиперемированной мошонки». Классификация острых заболеваний яичка I. Инфекционные поражения яичка 1.1. орхит а) специфический б) неспецифический 1.2. эпидидимоорхит 1.3. эпидидимит II. Неинфекционные поражения яичка 2.1. травматические повреждения яичка ушиб яичка разрыв белочной оболочки яичка вывих яичка 2.2. хирургические заболевания яичек перекрут гидатид яичка перекрут яичка ущемление яичка. 1. Объем обследования Жалобы боль в мошонке, иррадирующая по ходу семенного канатика рвота повышение температуры тела Анамнез время появления симптомов заболевания характер, локализация боли перенесенные заболевания, травмы проведенное лечение 51 отечной и выяснения сопутствующей патологии аллергоанамнез Осмотр оценка общего состояния Местные симптомы: асимметрия мошонки за счет увеличения ее половины на стороне пораженного яичка гиперемия кожи мошонки оценка размеров и положения яичка (на дне мошонки, подтянуто к корню мошонки) при пальпации: определение болезненности (умеренно болезненно у верхнего полюса, резко болезненное) осмотр кожного покрова оценка витальных функций (дыхание, гемодинамика) Измерение ЧД, АД, ЧСС, SрО2, температуры тела 2. Объем медицинской помощи Оценка состояния жизненно важных органов, «отечной гиперемированной мошонки». Обезболивание: 50% раствор Метамизола натрия (Анальгин) 0,01 мл/кг детям первого года жизни, старше года – 0,1 мл/год в сочетании с 1 % раствором Дифенгидрамина (Димедрол) 0,01 мл/кг детям первого года жизни, старше 1 года – 0,1 мл/год, но не более 1 мл. или Клемастин (Супрастин), Хлоропирамин (Тавегил) 2% - 0,1-0,15 мл. на 1 год жизни, но не более 1,0 мл. в/мышечно 3.Критерии эффективности Отсутствие нарушений витальных функций 4.Тактические действия бригад госпитализации подлежат все дети МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ Менингококковая инфекция – острое инфекционное заболевание, вызываемое Neisseria meningitidis, с капельным (аэрозольным) механизмом передачи возбудителя, характеризующееся развитием локализованных форм с поражением слизистой оболочки носоглотки (назофарингит) и генерализацией в форме специфической септицемии (менингококкцемия) и воспаления мягких мозговых оболочек (менингит), осложняющаяся инфекционно-токсическим шоком, отеком головного мозга, острой почечной недостаточностью. Основные симптомы развития инфекционно-токсического шока: АД до 70-60 мм.рт.ст. или ниже 50% нормы, пульс на «периферии» не определяется необычная бледность кожного покрова холодные, влажные конечности 52 нарастающие симптомы «неясного» токсикоза, повторная рвота злокачественная лихорадка или формирующаяся гипотермия стойкая тахикардия, часто не соответствующая лихорадке, глухость сердечных тонов олигурия 1. Объем обследования Жалобы повышение температуры тела головная боль рвота сыпь слабость беспокойство Анамнез сбор информации, необходимой для постановки диагноза особенности проявлений и течение данного заболевания (преимущественный клинический вариант, последовательность стадий, максимальные значения температуры тела, эффективность проведенной терапии) особенности реагирования ребёнка на высокую пирексию в течение данного заболевания и ранее (судороги, галлюцинации, выраженные распространённые боли, резкое ухудшение самочувствия) выяснение сопутствующей патологии аллергоанамнез Осмотр общеклинические данные определение клинического варианта или стадии заболевания 2. Объем медицинской помощи Лечение менингококцемии без ИТШ 1. помощь при лихорадке см. в соответствующем разделе 2. Преднизолон 2-5 мг/кг (в/в или в/м) 3. При судорогах – Диазепам 0,5% р-р 0,3-0,5 мг/кг в/в 4. Левомицитина сукцинат натрия, 25 мг/кг 53 Лечение инфекционно-токсического шока (линейная бригада) 1. Вызов специализированной реанимационной бригады, венозный доступ. 2. Преднизолон (стартовая доза) 10 мг/кг в/в, медленно, струйно в 20 мл 5% глюкозы при ИТШ, при нарастании степени шока Преднизолон 20-30 мг/кг + Дексамезатон 0.5-1,0 мг/кг в/венно. 3.Реополиглюкин 10-15 мл/кг в/в капельно, или Инфукол ГЭК 6, 10% в/в капельно 10-20 мл/кг; у детей старше 12 лет – Рефортан 6% 10-20 мл/кг в/в капельно, при развивающемся снижении АД – струйное введение до подъема АД. 4.Левомецитина сукцинат натрия – 25 мг/кг. 5.При судорогах – противосудорожные препараты (диазепам 0,5% р-р 0,2 – 0,4 мг/кг в/в). 6.Оксигенация см в соответствующем разделе Лечение инфекционно-токсического шока на этапе СМП (реанимационная бригада) 1. Транспортировка в ОРИТ инфекционного стационара после стабилизации АД. 2. Преднизолон (стартовая доза) 10 мг/кг в/в, медленно, струйно в 20 мл 5% глюкозы при ИТШ, при нарастании степени шока - Преднизолон 20-30 мг/кг + Дексаметазон 0.5-1 мг/кг в/в. 3. Реополиглюкин 10-15 мл/кг в/в болюсно (5 мин), или Инфукол ГЭК 6, 10% в/в капельно 10-20 мл/кг; у детей старше 12 лет – Рефортан 6% 10-20 мл/кг в/в болюсно. 4. При отсутствии эффекта – повторение гормонов в той же дозе через 30 мин, болюсное введение растворов (коллоиды + кристаллоиды в соотношении 1:3). 5. Допамин до 5 мл (200мг) в/в капельно в 150-200 мл 10% глюкозы до стабилизации АД. 6. При отсутствии эффекта (АД<60 мм рт.ст – 30 мин) – перевод пациента на ИВЛ и перевод пациента в ближайшее реанимационное отделение. 3. Критерии эффективности стабилизация и улучшение состояния отсутствие нарушений витальных функций 4. Тактические действия бригад постановка диагноза и оказание медицинской помощи (по стандарту) поставить в известность старшего врача смены о случае менингококцемии вызов на себя детской реанимационной бригады. 54 КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ Группа инфекционных заболеваний, обусловленная патогенными или условнопатогенными грамотрицательными энтеробактериями, вирусами, простейшими или их сочетаниями. Синдром – дегидратация, диарея, рвота, повышение температуры тела и электролитные нарушения. Дегидратация 1 степень: - сознание: сохранено, ребенок возбужден, - температура: 38-39, - жажда, - бледность кожных покровов, - тахикардия, - повышение АД, - диурез сохранен. 2 степень: - сознание: ребенок заторможен, вялость, адинамия, - температура: субфебрильная или нормальная, - на фоне бледности кожного покрова акроцианоз, - сухость кожи и слизистых, - западение большого родничка, - тахипноэ, - тахикардия, - снижение АД, - снижение диуреза (олигурия). 3 степень: (гиповолемический шок) - сознание: сомналентность, кома, - температура: субнормальная, - тотальный цианоз кожного покрова, - кожа сухая, собирается в трудно расправимые складки, - саливация отсутствует, - тахипноэ, патологический тип дыхания, - тахикардия с переходом в брадикардию, 55 - снижение АД ( систолическое ниже 60 мм. рт. ст), - анурия. 1. Объем обследования Жалобы повышение температуры тела. рвота жидкий стул боль в животе вегетативные нарушения Анамнез сбор информации, необходимой для постановки диагноза особенности проявлений синдрома и течение данного заболевания (преимущественный клинический вариант, последовательность стадий, эффективность проведенной терапии) особенности реагирования ребёнка на течение заболевания и ранее (судороги, галлюцинации, выраженные распространённые боли, резкое ухудшение самочувствия) выяснение сопутствующей патологии аллергоанамнез время начала заболевания сколько раз и чем рвота характер, частота стула Осмотр общеклинические данные определение клинического варианта или стадии заболевания 2. Объем медицинской помощи Оценить степень дегидратации. при лихорадке см. в соответствующем разделе Дегидратация 2 и 3 степени: венозный доступ расчет инфузионной терапии проводится по схеме Дениса см. приложение Инфузионная терапия – раствор кристаллоида (Стерофундин), при снижении АД – раствор коллоида (Гелофузин или Волювен). Средняя скорость инфузионной терапии 10-15 мл/кг/час 3. Критерии эффективности Стабилизация и улучшение состояния Отсутствие нарушений витальных функций 4.Тактические действия бригад госпитализация по показаниям не менее чем за 10-15 минут до прибытия в приемный покой – информировать о 56 транспортировке тяжелого пациента врачей специализированного отделения с указанием возраста и проводимой терапии в сопроводительном документе обязательно указать: степень тяжести на момент первичного осмотра, ЧД, ЧСС, АД, температуру тела, проведенную терапию вызов на себя реанимационной бригады см. выше ТРАВМЫ, ОТРАВЛЕНИЯ И ДРУГИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ВОЗДЕЙСТВИЯ ВНЕШНИХ ПРИЧИН ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Острая аспирация инородных тел (ИТ) в гортань, трахею или бронхи всегда представляет собой экстренную ситуацию, несмотря на отсутствие проявлений в момент аспирации или наличие лишь незначительных клинических симптомов. В зависимости от величины и локализации ИТ всегда существует угроза полной обтурации просвета дыхательных путей, приводящая к смерти или тяжелым отдаленным последствиям. Классификация А. по локализации ИТ: - ИТ гортани - ИТ трахеи - ИТ бронхов Б. по характеру ИТ: - Органические (75 – 80%) - Неорганические (20-25%) Клинические проявления (зависят от локализации инородного тела) Клиника инородного тела гортани: • Симптомы зависят от формы и величины ИТ. • В анамнезе указание на внезапное появление кашля, удушье. • При аспирации крупных ИТ, фиксированных над голосовой щелью, в голосовой щели или под связками возникает асфиксия. • Одышка. • Чередование одышки со светлыми промежутками • Расстройство голосовой функции кратковременным или длительным. • Резко выраженные приступы кашля. 57 (дисфония, афония) может быть Клиника инородного тела трахеи: • Приступообразный, резкий, коклюшеподобный кашель. • Нарушение дыхания выражено не так резко, как при ИТ гортани. • Одышка выражена слабо • Баллотирование ИТ – характерный признак нефиксированных ИТ, расположенных в трахее, и проявляется симптомом «хлопанья» • Голос не нарушен Клиника инородных тел бронхов: • При прохождении ИТ в бронхи, дыхание обычно становится свободным, кашель реже • Притупление перкуторного звука • При закупорке главных бронхов возможно развитие пневмоторакса 1. Объем обследования Жалобы приступообразный кашель на фоне полного благополучия приступ удушья. Анамнез время появления симптомов провоцирующие факторы – игра с мелкими предметами, употребление в пищу продуктов (вишня, арбуз, семечки и т.д.) вид оказанной помощи выяснение сопутствующей патологии аллергоанамнез Осмотр оценка общего состояния. оценка витальных функций (дыхание, гемодинамика). оценка биомеханики дыхания осмотр ротоглотки аускультация легких. осмотр кожного покрова. измерение ЧД, АД, ЧСС, SрО2, температуры тела 2. Объем медицинской помощи А. ИТ гортани осмотр ротоглотки и извлечение ИТ (по возможности) с помощью пинцета, корнцанга при невозможности прямого удаления ИТ - прием Геймлиха У детей старше 1 года: • • • • положение ребенка лежа на боку или сидя на стуле на эпигастральную область устанавливается ладонь левой руки врача кулаком правой руки наносят удар под углом 450 в сторону диафрагмы (короткие удары повторяют 5-8 раз) после манипуляции осмотр полости рта 58 У детей до 1 года: • ребенок укладывается животом и лицом вниз на предплечье врача • указательным и средним пальцем фиксируется голова и шея • предплечье опускается вниз на 600 • ребром ладони правой руки наносят короткие удары между лопатками • осмотр полости рта Б. ИТ трахеи при ущемлении баллотирующего ИТ в голосовой щели необходимо применить прием Геймлиха кониотомия оксигенотерапия В. ИТ бронхов при отсутствии признаков дыхательной недостаточности - лечебные мероприятия не проводятся. при наличии ДН - оксигенотерапия. при возникновении пневмоторакса – пункция и дренирование плевральной полости. 3. Критерии эффективности Улучшение состояния: 4.Тактические действия бригад ● Вызов реанимационной бригады: неэффективность самостоятельного дыхания (необходимость интубации трахеи и проведение ИВЛ); нарушение сознания по ШГ 8 и менее баллов; не стабильность показателей центральной гемодинамики. госпитализации подлежат все дети транспортировка в положении сидя. не менее чем за 10-15 минут до прибытия в приемный покой – информировать о транспортировке тяжелого пациента врачей специализированного отделения с указанием возраста и проводимой терапии. в сопроводительном документе обязательно указать: степень тяжести на момент первичного осмотра, ЧД, ЧСС, АД, температуру тела, проведенную терапию. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА Черепно-мозговая травма – совокупность повреждений мягких тканей головы, костей черепа, оболочек и вещества головного мозга. Дифференциальная диагностика: 1.Менингит, энцефалит 2. Острое отравление 3. Острое нарушение мозгового кровообращения 4. Сахарный диабет 5. Эпилепсия 1. Объем обследования 59 Жалобы (если пациент в сознании) головная боль головокружение слабость тошнота рвота Анамнез механизм травмы время с момента травмы вид оказанной помощи продолжительность нарушения, потери сознания выяснение сопутствующей патологии аллергоанамнез Осмотр общеклинические данные определение клинического варианта заболевания оценка нарушения сознания по шкале ком Глазго оценка неврологического статуса (общемозговая, менингеальная, очаговая симптоматика) психомоторное возбуждение, судорожный синдром осмотр кожного покрова (выявление гематом, ссадин, сочетанных повреждений) измерение ЧД, АД, ЧСС, SрО2, температуры тела выявление наркотического или алкогольного опьянения с помощью тест систем 2. Объем медицинской помощи при нарушении сознания по ШГ менее 13 баллов – венозный доступ обезболивание: анальгин 50% - 0,1 мл на год жизни + димедрол 1% 0,1 мл на год жизни, при сочетанных повреждениях – промедол 1% - 0,1 мл/год жизни купирование психомоторного беспокойства, судорожного синдрома – Диазепам (Реланиум) 0,3-0,5 мг/кг в/венно или в/мышечно инфузионная терапия – нарушения сознания 10 и менее баллов по ШГ, проявления травматического шока, раствор кристаллоида (Стерофундин), при снижении АД – раствор коллоида (Гелофузин или Волювен). Средняя скорость инфузионной терапии 10 мл/кг/час для поддержания АД – введение дофамина на фоне инфузионной терапии из расчета 5 мкг/кг/мин см. приложение при повреждениях кожного покрова – обработка антисептиком, наложение стерильной повязки при сочетанных повреждениях – остановка кровотечения, иммобилизация конечности 3. Критерии эффективности Стабилизация состояния Отсутствие нарушений витальных функций Доставка в специализированное лечебное учреждение 4. Тактические действия бригад госпитализации подлежат все дети с черепно-мозговой травмой 60 транспортировка лежа, головной конец приподнят на 30* фиксация шейного отдела позвоночника – воротник Шанца! профилактика аспирации не менее чем за 10-15 минут до прибытия в приемный покой – информировать о транспортировке тяжелого пациента врачей специализированного отделения с указанием возраста и проводимой терапии в сопроводительном документе обязательно указать: время и механизм травмы, уровень нарушения сознания по ШКГ на момент первичного осмотра, ЧД, ЧСС, АД, факт аспирации, судорог, объем кровопотери, проведенную терапию вызов реанимационной бригады см. выше ТРАВМА КОНЕЧНОСТЕЙ 1. Объем обследования Жалобы боль в месте повреждения ограничение движений Анамнез механизм травмы время с момента травмы вид оказанной помощи выяснение сопутствующей патологии аллергоанамнез Осмотр общеклинические данные определение клинического варианта и степени повреждения вынужденное положение поврежденной конечности отек, гематома в области перелома при повреждении сосудисто-нервного пучка – кровотечение, нарушение чувствительности осмотр кожного покрова (выявление гематом, ссадин, сочетанных повреждений измерение ЧД, АД, ЧСС, SрО2, температуры тела выявление наркотического или алкогольного опьянения с помощью тест систем 2. Объем медицинской помощи обезболивание: 50% р-р Метамизола Натрия (Анальгин) 5-7 мг/кг (0,01 мл/кг) в/м детям грудного возраста (с 3-х месяцев) старше 1 года 0,1 мл на год жизни но не более 1 мл иммобилизация поврежденной конечности – наложение транспортной шины с захватом двух смежных суставов (выше и ниже места перелома). Шина накладывается на одежду При кровотечениях: остановка кровотечения путем наложения давящей повязки гемостатическая терапия – дицинон 0,1 мл/кг см приложение. при повреждениях кожного покрова – обработка антисептиком, наложение стерильной повязки 3. Критерии эффективности 61 Стабилизация состояния Остановка кровотечения Отсутствие нарушений витальных функций Доставка в специализированное лечебное учреждение 4.Тактические действия бригад госпитализации подлежат все дети с травматическими повреждениями не менее чем за 10-15 минут до прибытия в приемный покой – информировать о транспортировке тяжелого пациента врачей специализированного отделения с указанием возраста и проводимой терапии вызов реанимационной бригады см. выше ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ 1. Объем обследования Жалобы боль в грудной клетке одышка вегетативные нарушения Анамнез механизм травмы время с момента травмы вид оказанной помощи выяснение сопутствующей патологии аллергоанамнез. Осмотр общеклинические данные определение клинического варианта и степени повреждения 2. Объем медицинской помощи обезболивание: 50% р-р Метамизола Натрия (Анальгин) 5-7 мг/кг (0,01 мл/кг) в/м детям грудного возраста (с 3-х месяцев) старше 1 года 0,1 мл на год жизни но не более 1мл при повреждениях кожного покрова – обработка антисептиком, наложение стерильной повязки при открытом пневмотораксе - наложить окклюзионную повязку при закрытом пневмотораксе – пункция плевральной полости 3. Критерии эффективности Стабилизация состояния Отсутствие нарушений витальных функций 4.Тактические действия бригад госпитализации подлежат все дети с травмой грудной клетки 62 транспортировка в положении сидя не менее чем за 10-15 минут до прибытия в приемный покой – информировать о транспортировке тяжелого пациента врачей специализированного отделения с указанием возраста и проводимой терапии в сопроводительном документе обязательно указать: ЧД, ЧСС, АД, температуру тела, проведенную терапию вызов реанимационной бригады см. выше ТРАВМА ЖИВОТА 1. Объем обследования Жалобы боль в животе вегетативные нарушения. Анамнез механизм травмы время с момента травмы вид оказанной помощи выяснение сопутствующей патологии аллергоанамнез Осмотр общеклинические данные определение клинического варианта и степени повреждения 2. Объем медицинской помощи обезболивание: 50% р-р Метамизола Натрия (Анальгин) 5-7 мг/кг (0,01 мл/кг) в/м детям грудного возраста (с 3-х месяцев) старше 1 года 0,1 мл на год жизни но не более 1 мл остановка наружного кровотечения при повреждениях кожного покрова – обработка антисептиком, наложение стерильной повязки при эвентрации органов брюшной полости – наложить влажную асептическую повязку без вправления органов. 3. Критерии эффективности стабилизация состояния отсутствие нарушений витальных функций 4.Тактические действия бригад госпитализации подлежат все дети с травмой живота транспортировка в положении лежа не менее чем за 10-15 минут до прибытия в приемный покой – информировать о транспортировке тяжелого пациента врачей специализированного отделения с указанием возраста и проводимой терапии в сопроводительном документе обязательно указать: ЧД, ЧСС, АД, температуру тела, проведенную терапию вызов реанимационной бригады см. выше 63 ТРАВМА ТАЗА 1. Объем обследования Жалобы боль в области таза, нижнего отдела брюшной полости Анамнез механизм травмы время с момента травмы вид оказанной помощи выяснение сопутствующей патологии аллергоанамнез Осмотр общеклинические данные определение клинического варианта и степени повреждения резкая болезненность при пальпации тазового кольца во взаимноперпендикулярных направлениях вынужденное положение больного («положение лягушки», симптом «прилипшей пятки») осмотр кожного покрова (выявление гематом, ссадин, сочетанных повреждений) пальпация живота для исключения внутрибрюшного кровотечения выявление наркотического или алкогольного опьянения с помощью тест систем 2.Объем медицинской помощи обезболивание: 50% р-р Метамизола Натрия (Анальгин) 5-7 мг/кг (0,01 мл/кг) в/м детям грудного возраста (с 3-х месяцев) старше 1 года 0,1 мл на год жизни но не более 1 мл гемостатическая терапия – дицинон 0,1 мл/кг см. приложение при повреждениях кожного покрова – обработка антисептиком, наложение стерильной повязки при сочетанных повреждениях – остановка кровотечения, иммобилизация конечности. 3. Критерии эффективности Стабилизация состояния Отсутствие нарушений витальных функций 4. Тактические действия бригад госпитализации подлежат все дети с травматическими повреждениями транспортировка лежа на щите с валиком в подколенной области не менее чем за 10-15 минут до прибытия в приемный покой – информировать о транспортировке тяжелого пациента врачей специализированного отделения с указанием возраста и проводимой терапии в сопроводительном документе обязательно указать: время травмы, ЧД, ЧСС, АД, температуру тела, проведенную терапию вызов реанимационной бригады см. выше 64 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА Позвоночно-спинномозговая травма - это повреждение позвоночника и спинного мозга, вызывающее изменение структуры и функции спинного мозга, а также нарушение функций жизненно-важных органов. Признаки повреждения спинного мозга в зависимости от уровня (сегментарные расстройства) • • • • Выше уровня С4 -дыхательный паралич; С4~С5 - смешанная тетраплегия: в руках вялый, в ногах спастичный паралич; С5~С6 - сохраняются отведение и сгибание верхних конечностей; С6~С7 -паралич нижних конечностей, предплечий; однако, движения в плечевом и сгибание в локтевом суставах сохранены; C7-Th3 - синдром Хорнера; Th4-Th12- мышцы бедра и голени; Травма крестца - синдром конского хвоста: нижний вялый парапарез, боль и гиперестезия в зонах представительства нервных корешков. S3-S5 или спинномозговой конус - полная утрата контроля за мочеиспусканием и дефекацией. • • • • 1. Объем обследования Жалобы боль ограничение движений в позвоночном столбе нарушение чувствительности отсутствие или ограничение движений недержание мочи и кала Анамнез механизм травмы время прошедшее с момента получения травмы вид оказанной помощи выяснение сопутствующей патологии аллергоанамнез Осмотр оценка общего состояния болезненность при пальпации в области остистых отростков выявление деформации, локальной отечности оценка витальных функций (дыхание, гемодинамика) оценка неврологического статуса (расстройства чувствительности, выявить уровень и степень поражения поперечника спинного мозга) оценка двигательной сферы осмотр кожного покрова (выявление гематом, ссадин, сочетанных повреждений) измерение ЧД, АД, ЧСС, Sat О2, температуры тела выявление наркотического или алкогольного опьянения с помощью тест систем 2. Объем медицинской помощи обезболивание: 50% р-р Метамизола Натрия (Анальгин) 5-7 мг/кг (0,01 мл/кг) в/м детям грудного возраста (с 3-х месяцев) старше 1 года 0,1 мл на год жизни но не более 1 мл 65 при повреждениях кожного покрова – обработка антисептиком, наложение стерильной повязки. при сочетанных повреждениях – остановка кровотечения, иммобилизация конечности 3. Критерии эффективности Стабилизация состояния Отсутствие нарушений витальных функций 4. Тактические действия бригад госпитализации подлежат все дети с травмой позвоночного столба транспортировка лежа на спине или животе на твердой жесткой поверхности при повреждении грудного и поясничного отдела; на животе – при повреждении шейного отдела фиксация шейного отдела позвоночника – воротник Шанца! профилактика аспирации не менее чем за 10-15 минут до прибытия в приемный покой – информировать о транспортировке тяжелого пациента врачей специализированного отделения с указанием возраста и проводимой терапии в сопроводительном документе обязательно указать: время травмы, ЧД, ЧСС, АД, температуру тела, проведенную терапию вызов реанимационной бригады см. выше ТЕРМИЧЕСКАЯ ТРАВМА Ожог - это повреждение кожи и подлежащих тканей в результате термического, химического, контактного или лучевого воздействия. Классификация ожогов 1. По характеру травмирующего агента: термические (горячие жидкости, пламя, контактные) химические (кислоты, щелочи, растительные яды, соли и т.д.) лучевые (солнечные, радиационные) электротравма (вольтовая дуга) 2. По степени (глубине) повреждения: I гиперемия с четкими контурами, локальный отек II повреждение эпидермиса – гиперемия и эпидермальные пузыри IIIА поражение всех слоев эпидермиса – толстостенные пузыри, десквамация эпидермиса, дно раны влажное, чувствительность сохранена IIIБ поражение кожи на всю толщину, с образованием ярко-красного или белесоватого струпа, чувствительность и сосудистая реакция отсутствуют IV омертвение кожи и подлежащих тканей – клетчатки, фасции, мышц, сухожилий, костей с образованием плотного бурого, черного струпа Определение площади поражения: целесообразно использовать «правило ладони» – площадь ладони пациента примерно соответствует 1% площади его кожного покрова. 66 Термоингаляционная травма диагностируется на основании анамнеза (пар, раскаленный воздух), наличия ожогов и копоти в области лица, слизистой носа, ротоглотки, наличия одышки, осиплости голоса, сухого кашля. Ожоговый шок развивается у детей раннего возраста при поражении более 5% площади кожного покрова, у детей старше 3 лет – при площади ожога 10% и более. Шокогенными являются зоны лица, кистей, стоп, промежности. В развитии шока имеет значение болевая импульсация, интенсивная плазмопотеря, незрелость компенсаторных систем, преморбидный фон, эмоциональная лабильность, термолабильность. Диагностические критерии ожогового шока Признаки Шок 1 степени Шок 2 степени Шок 3 степени Состояние ЦНС Возбуждение Чередование Оглушение - сопор- возбуждения и кома оглушения Гемодинамика ЧСС больше нормы ЧСС больше нормы на ЧСС на 10% больше или меньше нормы на 30 20% - 50% АД норма или выше АД норма АД снижено Неповрежденная кожа Мраморность Бледность Акроцианоз Состояние ЖКТ Рвоты, Рвота кровотечений нет возможны кровотечения кровотечения ЖКТ до 3 раз, Рвота более 3 раз 1. Объем обследования Жалобы боль затруднение дыхания, сухой кашель – при термоингаляционной травме Анамнез время прошедшее с момента получения термической травмы характер и длительность воздействия травмирующего агента вид оказанной помощи выяснение сопутствующей патологии аллергоанамнез Осмотр общеклинические данные определение клинического варианта или стадии заболевания 67 из 2. Объем медицинской помощи Обезболивание: 50% р-р Метамизола Натрия (Анальгин) 5-7 мг/кг (0,01 мл/кг) в/м детям грудного возраста (с 3-х месяцев) старше 1 года 0,1 мл на год жизни но не более 1 мл. Наложение асептической повязки «Активтекс» или повязки с противоожоговой жидкостью, содержащей местные анестетики. 3. Критерии эффективности Стабилизация состояния Отсутствие нарушений витальных функций 4.Тактические действия бригад госпитализация по показаниям не менее чем за 10-15 минут до прибытия в приемный покой – информировать о транспортировке тяжелого пациента врачей специализированного отделения с указанием возраста и проводимой терапии в сопроводительном документе обязательно указать: время термической травмы, повреждающий агент, глубину и площадь поражения на момент первичного осмотра, ЧД, ЧСС, АД, температуру тела, проведенную терапию вызов реанимационной бригады см. выше ОТМОРОЖЕНИЯ Отморожение - это повреждение кожи и подлежащих тканей в результате холодового воздействия. Классификация отморожений По характеру травмирующего агента: От действия «сухого» мороза – холодного воздуха. Траншейная стопа (длительное воздействие холодной влажной среды). Контактные. По степени (глубине) отморожния: I гиперемия или цианоз с четкими контурами, локальный отек, сосудистая реакция сохранена II повреждение эпидермиса – гиперемия и эпидермальные пузыри, образуются чаще через несколько часов после согревания III поражение кожи на всю толщину, с образованием ярко-красного или белесоватого струпа, пузырей с геморрагическим содержимым, чувствительность и сосудистая реакция отсутствуют IV омертвение кожи и подлежащих тканей – клетчатки, фасции, мышц, сухожилий, костей с образованием плотного бурого, черного струпа. 68 Определение площади поражения: целесообразно использовать «правило ладони» – площадь ладони пациента примерно соответствует 1% площади его кожного покрова. Общее охлаждение диагностируется на основании понижения температуры тела, бледности и «мраморности» кожного покрова, угнетения функций жизненно важных органов. Следует избегать быстрого согревания поврежденных участков (растирание, действие теплого воздуха, воды, горячих компрессов) снаружи во избежание образования некрозов. Согревать постепенно! 1. Объем обследования Жалобы боль нарушение чувствительности Анамнез время, прошедшее с момента травмы вид оказанной помощи выяснение сопутствующей патологии аллергоанамнез Осмотр общеклинические данные определение клинического варианта или стадии заболевания 2. Объем медицинской помощи обезболивание: 50% р-р Метамизола Натрия (Анальгин) 5-7 мг/кг (0,01 мл/кг) в/м детям грудного возраста (с 3-х месяцев) старше 1 года 0,1 мл на год жизни но не более 1 мл. теплое питье (чай, вода с сахаром); при гипотермии – согреть посредством укутывания, слабого теплого потока воздуха; наложение асептической повязки «Активтекс» + ватно-марлевая повязка; иммобилизация конечности для предотвращения кровоизлияний 3. Критерии эффективности Стабилизация состояния Отсутствие нарушений витальных функций 4.Тактические действия бригад госпитализация по показаниям иммобилизация конечности не менее чем за 10-15 минут до прибытия в приемный покой – информировать о транспортировке тяжелого пациента врачей специализированного отделения с указанием возраста и проводимой терапии в сопроводительном документе обязательно указать: время с момента отморожения, повреждающий агент, глубину и площадь поражения на момент первичного осмотра, ЧД, ЧСС, АД, температуру тела, проведенную терапию вызов реанимационной бригады см. выше 69 ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ПИЩЕВОДА Химические ожоги пищевода – повреждение слизистой оболочки пищевода (реже, подслизистого и мышечного слоя) в результате воздействия концентрированных растворов кислот и щелочей, проглоченных ребенком случайно (дети в возрасте от 1 до 3 лет) или преднамеренно (дети старшей возрастной группы и подростки с суицидальной целью). Патоморфологические изменения в стенке пищевода, возникающие при приеме внутрь едких химических веществ (уксусная кислота 70%, технические кислоты, нашатырный спирт, кристаллы перманганата калия), характеризуются разной глубиной и протяженностью коагуляционного или колликвационного некроза, вследствие которого возникают перфорации пищевода, эзофагит разной степени тяжести, рубцовый стеноз пищевода. Классификация По степени ожога пищевода: I ст. – легкая (катаральный эзофагит). II ст. – средняя (эрозивный, фибринозный эзофагит). III ст. – тяжелая (некротический эзофагит). 1. Объем обследования Жалобы боль в ротоглотке, усиливающаяся при глотании слюнотечение затруднение дыхания Анамнез время с момента приема химической жидкости характер и количество химической жидкости вид оказанной помощи выяснение сопутствующей патологии аллергоанамнез Осмотр общеклинические данные определение клинического варианта или стадии заболевания 2. Объем медицинской помощи обезболивание: 50% р-р Метамизола Натрия (Анальгин) 5-7 мг/кг (0,01 мл/кг) в/м детям грудного возраста (с 3-х месяцев) старше 1 года 0,1 мл на год жизни но не более 1 мл промывание желудка через зонд водой комнатной температуры в возрастных объемах (с учетом экспозиции) см. приложение 70 Преднизолон 5мг/кг в/венно 3. Критерии эффективности Стабилизация состояния Отсутствие нарушений витальных функций 4.Тактические действия бригад госпитализации подлежат все дети с химическими ожогами пищевода транспортировка в положении сидя не менее чем за 10-15 минут до прибытия в приемный покой – информировать о транспортировке тяжелого пациента врачей специализированного отделения с указанием возраста и проводимой терапии в сопроводительном документе обязательно указать: время приема, характер химического агента, ЧД, ЧСС, АД, температуру тела, проведенную терапию вызов реанимационной бригады см. выше ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ УКСУСНОЙ КИСЛОТОЙ Уксусная кислота относится к слабодиссоциирующим кислотам, с низкой молекулярной электропроводностью. Указанные свойства в значительной мере определяют основную токсикологическую особенность уксусной кислоты – выраженный резорбтивный эффект. Основной путь поступления уксусной кислоты в организм пероральный, но существует возможность попадания через дыхательные пути, через кожные покровы при наложении повязок, смоченных концентрированными растворами. Токсичность разведенной уксусной кислоты (до 10%) незначительна по сравнению с эссенцией. При острых отравлениях уксусной кислотой развивается химический вариант ожоговой болезни, вследствие ее местного прижигающего действия и общего резорбтивного действия. 1. Объем обследования Анамнез указание на пероральный прием уксусной кислоты (оценка концентрации раствора) или применение раствора для повязок, указание на рвоту и наличие крови в рвотных массах. Обязательно выяснение дозы и экспозиции. осмотр ротоглотки, оценка эффективности дыхания, ЧД, аускультация легких, перкуссия грудной клетки, АД, ЧСС, пульсоксиметрия, оценка цвета мочи. 71 Классификация по степени тяжести: Легкая степень – ожог распространяется на слизистую полости рта, глотку, пищевод и носит характер катарально-серозного воспаления. Нефропатия легкой степени тяжести. Изменения со стороны печени касаются только незначительных нарушений показателей ее гемодинамики. Средняя степень – ожог охватывает слизистую оболочку полости рта, глотки, пищевода, желудка и носит характер катарально-серозного или катарально-фибринозного воспаления. Экзотоксический шок, компенсированная фаза, гемолиз, гемоглобинемия достигает 5-10 г/л. Гемоглобинурийный нефроз, токсическая нефропатия средней степени тяжести. Гепатопатия легкой или средней степени тяжести. Тяжелая степень – ожог распространяется на пищевод, желудок, тонкий кишечник и носит характер язвенно-некротического воспаления. Ожог верхних дыхательных путей. Экзотоксический шок. Гемолиз, гемоглобинемия свыше 10 г/л. Острый гемоглобиурийный нефроз. Токсическая нефропатия средней или тяжелой степени тяжести. Течение отравления, как правило, усугубляется развитием ранних и поздних осложнений. Осложнения ранние (1-2 сутки) – механическая асфиксия, ранние кровотечения, интоксикационный делирий, реактивный перитонит и панкреатит, первичная олигоурия. Поздние осложнения – кровотечения, трахеобронхиты, ОППН, рубцовые деформации пищевода и желудка. Клинические проявления Клиника острого отравления прижигающими жидкостями. • Симптомы зависят от дозы, концентрации и экспозиции. • Состояние обычно тяжелое. Имеется большая опасность для жизни детей. • В анамнезе указание на пероральный прием кислоты или использование повязок смоченных раствором уксусной кислоты. • При пероральном приеме – ожог слизистой ротоглотки, боли при глотании и по ходу пищевода. • При ожоге голосовых связок – осиплость голоса, вплоть до афонии. • На 1-2 сутки – аспирационно-обтурационный тип дыхательной недостаточности с симптомокомплексом механической асфиксии. • При пальпации живота – болезненность в эпигастральной области. • Изменение цвета мочи в зависимости от степени выраженности внутрисосудистого гемолиза. 72 • Нарушение гемодинамики в зависимости от фазы экзотоксического шока. 2. Объем медицинской помощи А. Легкая степень: Атропин 0,05 – 0,1мл/год, Седуксен или Реланиум 0,3-0,5мг/кг в/в или в/м при выраженном моторном возбуждении, антигистаминные препараты: Димедрол 1% - 1мг/кг обезболивание – Промедол -0,003-0,01 г в/м у детей старше 2-х лет спазмолитики – Папаверин -0,5-1,5 мл 2% раствора в/м кортикостероиды: Преднизолон 2мг/кг или Дексаметазон 0,4мг/кг в/в или в/м Инфузия солевых или коллоидных растворов 10-20 мл/кг час промывание желудка через зонд водой комнатной температуры в возрастных объемах (с учетом экспозиции не более 6 часов) см. приложение Б. Средняя степень тяжести Атропин 0,05 – 0,1мл/год, Седуксен или Реланиум 0,3-0,5мг/кг в/в или в/м при выраженном моторном возбуждении, антигистаминные препараты: Димедрол 1% - 1мг/кг обезболивание – Промедол -0,003-0,01 г в/м у детей старше 2-х лет спазмолитики – Папаверин -0,5-1,5 мл 2% раствора в/м кортикостероиды: Преднизолон 2мг/кг или Дексаметазон 0,4мг/кг в/в или в/м Инфузия солевых или коллоидных растворов 10-20 мл/кг час промывание желудка через зонд водой комнатной температуры в возрастных объемах (с учетом экспозиции не более 6 часов) см. приложение В. Тяжелая степень Атропин 0,05 – 0,1мл/год, Седуксен или Реланиум 0,3-0,5мг/кг в/в или в/м при выраженном моторном возбуждении, антигистаминные препараты: Димедрол 1% - 1мг/кг обезболивание – Промедол -0,003-0,01 г в/м у детей старше 2-х лет спазмолитики – Папаверин -0,5-1,5 мл 2% раствора в/м кортикостероиды: Преднизолон 2мг/кг или Дексаметазон 0,4мг/кг в/в или в/м Инфузия солевых или коллоидных растворов 10-20 мл/кг час промывание желудка через зонд водой комнатной температуры в возрастных объемах (с учетом экспозиции не более 6 часов) см. приложение 73 при развитии признаков острой дыхательной недостаточности (ожоговый ларингостеноз) ингаляция О2, повторное введение антигистаминных препаратов и кортикостероидных гормонов 3. Критерии эффективности Стабилизация и улучшение состояния Отсутствие нарушений витальных функций 4. Тактические действия госпитализация в специализированный стационар не менее чем за 10-15 минут до прибытия в приемный покой – информировать о транспортировке тяжелого пациента врачей специализированного отделения с указанием возраста и проводимой терапии В сопроводительном документе обязательно указать: степень тяжести на момент первичного осмотра, ЧД, ЧСС, АД, температуру тела, проведенную терапию Вызов реанимационной бригады по показаниям ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ ( острая алкогольная интоксикация) Определение формы и степени алкогольного опьянения: А) Простое алкогольное опьянение: I. Легкая степень (стадия возбуждения) – раскованность поведения, дизартрия, нарушение координации, снижение восприятия боли, живая фотореакция. II.Средняя степень (гипнотическая стадия) – нарушение сознания от оглушения до сопора, дыхание самопроизвольное, стабильная гемодинамика, фотореакция живая. III. Тяжелая степень (наркотическая стадия) – сознание отсутствует, дыхание регулярное, непроизвольное, гемодинамика стабильная, реакция на болевые раздражители отсутствует, зрачок узкий, фотореакция вялая. IV. Глубокая алкогольная кома (стадия асфиксии) – нарушение ритма дыхания, нарушение гемодинамики. Б) Патологическое алкогольное опьянение. Дети особенно чувствительны к алкоголю, в связи с чем, отравление может наступить при приеме относительно небольших доз. Смертельная доза этилового спирта для ребенка составляет 3 мл/кг. 74 1. Объем обследования Анамнез выяснение вида отравляющего вещества или средства время приема количество выяснение сопутствующей патологии аллергоанамнез Осмотр оценка общего состояния наличие запаха осмотр кожного покрова оценка неврологического статуса оценка витальных функций (дыхание, гемодинамика) аускультация легких измерение ЧД, АД, ЧСС, SрО2, температуры тела экспресс тест 2. Объем медицинской помощи Атропин 0,01 мг/кг Промывание желудка через зонд Диазепам (Реланиум) 0,3 мг/кг в/венно Согревание тела Оксигенотерапия см. приложение Инфузионная терапия – растворы криталлоидов (Стерофундин, 0,9% натрия хлорид), при снижении давления коллоиды (Волювен). Скорость инфузии 20 мл/кг час. 3. Критерии эффективности Стабилизация состояния Отсутствие нарушений витальных функций 4.Тактические действия бригад госпитализации подлежат все дети с алкогольным опьянением не менее чем за 10-15 минут до прибытия в приемный покой – информировать о транспортировке тяжелого пациента врачей специализированного отделения с указанием возраста и проводимой терапии в сопроводительном документе обязательно указать: степень нарушения сознания в баллах по шкале ком Глазго на момент первичного осмотра, ЧД, ЧСС, АД, температуру тела, проведенную терапию вызов реанимационной бригады по показаниям ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ УГАРНЫМ ГАЗОМ (монооксидом углерода) Отравления монооксидом углерода происходят: 1) при вдыхании значительных количеств угарного газа, содержащегося в выхлопных 75 газах автотранспорта; у лиц, находящихся длительное время в закрытых гаражах и в автомобиле с работающим двигателем; 2) при «угорании» в быту в помещениях с неисправным печным отоплением, в котельных бытовых и производственных зданий и т.д.; 3) при пожарах у лиц, находящихся в горящих, задымленных помещениях (закрытые комнаты и квартиры), в вагонах транспорта, в лифтах и т.д. Классификация отравлений угарным газом по степени тяжести: 1. Отравление легкой степени тяжести. При легкой степени отравления состояние пострадавших, у которых не отмечалось потери сознания в зоне с повышенной концентрацией монооксида углерода, как правило, удовлетворительное. Клинически преобладают общемозговые расстройства, незначительно ускорены пульс и частота дыхания. 2. Отравление средней степени тяжести. При средней степени отравления отмечаются кратковременная потеря сознания (тяжелая степень гипоксии), нарастание общемозговых и психических расстройств, появление стволово-мозжечковых, пирамидных и экстрапирамидных симптомов. 3. Отравление тяжелой степени. При тяжелой степени отравления наблюдается коматозное состояние с выраженными расстройствами дыхания и сердечно-сосудистой системы, с возможным развитием кожно-трофических расстройств и нарушением функции почек. 1. Объем обследования Жалобы головную боль головокружение тошноту рвоту указание на пребывание в очагах с повышенным содержанием угарного газа состояние сознания выяснение сопутствующей патологии аллергоанамнез Анамнез Осмотр оценка общего состояния наличие запаха осмотр кожного покрова оценка неврологического статуса оценка витальных функций (дыхание, гемодинамика) аускультация легких 76 измерение ЧД, АД, ЧСС, SрО2, температуры тела 2. Объем медицинской помощи удаления пострадавшего из зоны с повышенной концентрацией монооксида углерода восстановление адекватной функции внешнего дыхания Инфузия: растворы кристаллоидов (Стерофундин, 0,9% натрия хлорид) Оксигенотерапия см. выше 3. Критерии эффективности улучшение состояния отсутствие нарушений витальных функций 4.Тактические действия бригад госпитализации подлежат все дети с отравлением угарным газом транспортировка в положении лежа не менее чем за 10-15 минут до прибытия в приемный покой – информировать о транспортировке тяжелого пациента врачей специализированного отделения с указанием возраста и проводимой терапии в сопроводительном документе обязательно указать: степень нарушения сознания в баллах по шкале ком Глазго на момент первичного осмотра, ЧД, ЧСС, АД, температуру тела, проведенную терапию вызов реанимационной бригады по показаниям ОТРАВЛЕНИЕ И ПЕРЕДОЗИРОВКА ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ Острые отравления психотропными препаратами Классификация веществ, при отравлении которыми возможно развитие психоневрологических расстройств (по Е.А. Лужникову, 2001 г.): А. Психофармакологические средства 1. Психолептики. 1.1 Нейролептики: - аминазин, хлорпромазин, трифтазин, - азалептин (лепонекс), - галоперидол. 1.2 Снотворные (барбитураты) – фенобарбитал, нембутал, барбамил и др. 77 1.3 Транквилизаторы (анксиолитики) – бензодиазепины (диазепам, тазепам, феназепам, седуксен, сибазон). 1.4 Седативно-снотворные – глутетимид, мепробамат, радедорм и пр. 2. Психоаналептики. 2.1 Антидепрессанты – амитриптилин, имипрамин, докситин и пр. 2.2 Психоактиваторы – пирацетам (ноотропил) и пр. 2.3 Нормотиметики – соли лития, финлепсин и пр. 3. Психодислептики. 3.1 Наркотики (опиаты) – морфин, промедол и пр. 3.2 Холинолитики – атропин, астамол, красавка и пр. 3.3 Производные изониазида – фтивазид, тубазид, ПАСК и пр. Б. Другие химические соединения психотропного действия. 1. Этанол, другие спирты и этиленгликоль. 2. Наркотики – опиаты (героин, метадон и пр.), кокаин, марихуана, ЛСД, ингалянты (ацетон, пропан, бутан, бензол, бензин и др.). 3. Фосфорорганические инсектициды – хлорофос и пр. 4. Хлорированные углеводороды – дихлорэтан, трихлорэтилен и пр. 5. Угарный газ (монооксид углерода). 6. Цианиды (диизоционат и пр.). Механизмы возникновения комы: 1) прямое наркотическое действие (психотропные препараты, ФОИ, спирты), 2) токсическое действие на клетки (синильная кислота, сероводород), 3) гемическая кома (окись углерода, образователи метгемоглобина, гемолизирующие яды), 4) кома на фоне судорожного синдрома (изониазид). Основные ошибки при ведении больного: 1. Ошибочная диагностика токсической комы, когда кома вызвана другими причинами. 2. Использование аналептиков. 3. Запоздалый перевод на ИВЛ. 78 Диагностические мероприятия Выяснение анамнеза, осмотр места происшествия Осмотр больного (следы инъекций, травм, запах, ширина и равномерность зрачков, рефлексы, менингеальные симптомы, перитонеальные симптомы, цвет кожных покровов) Исследование АД, ЧСС, ЧД, t0, SatO2. ЭКГ, сахар крови, люмбальная пункция – при необходимости Дифференциальная диагностика с другими состояниями: - ЧМТ, - ОНМК, - гипогликемия, - гипергликемия, кетоацидоз, гиперосмолярная кома, - печеночная кома, - коматозное состояние при шоке, перитоните, полиорганной недостаточности, онкологических заболеваниях, сепсисе, - менингит, менинго-энцефалит. Величина зрачков Узкие зрачки Медикаменты: Фенотиазины, барбитураты, бензодиазепины, клофелин.Наркотики: Опиаты. Промышленные яды: ФОИ, алкоголь, изопропиловый спирт. Широкие зрачки Медикаменты: изониазид, амитриптилин, галоперидол, финлепсин, теофиллин, антигистаминные, гипогликемические, препараты лития, фенциклидин, салицилаты.Наркотики: амфетамин (экстази), кокаин. Промышленные яды: метанол, этиленгликоль,хлорированные углеводороды, образователи метгемоглобина, угарный газ. 1. Объем обследования Анамнез выяснение вида отравляющего вещества или средства время приема количество выяснение сопутствующей патологии аллергоанамнез 79 Осмотр оценка общего состояния наличие запаха осмотр кожного покрова оценка неврологического статуса оценка витальных функций (дыхание, гемодинамика) аускультация легких измерение ЧД, АД, ЧСС, SрО2, температуры тела экспресс тест 2. Объем медицинской помощи Атропин 0,01 мг/кг Промывание желудка через зонд Диазепам (Реланиум) 0,3 мг/кг в/венно антидотная терапия Согревание тела Оксигенотерапия см. приложение Инфузионная терапия – растворы криталлоидов (Стерофундин, 0,9% натрия хлорид), при снижении давления коллоиды (Волювен). Скорость инфузии 20 мл/кг час. 3. Критерии эффективности Стабилизация и улучшение состояния Отсутствие нарушений витальных функций 4.Тактические действия бригад госпитализации подлежат все дети с алкогольным опьянением не менее чем за 10-15 минут до прибытия в приемный покой – информировать о транспортировке тяжелого пациента врачей специализированного отделения с указанием возраста и проводимой терапии в сопроводительном документе обязательно указать: степень нарушения сознания в баллах по шкале ком Глазго на момент первичного осмотра, ЧД, ЧСС, АД, температуру тела, проведенную терапию вызов реанимационной бригады по показаниям Острые отравления холинолитическими (атропиноподобными) препаратами К группе препаратов, обладающих центральным холинолитическим действием, относятся – атропиноподобные препараты, комбинированные препараты с алколоидами красавки (солутан, бесалол, беллатаминал, беллалгин), противопаркинсонические препараты, Н-1 гистаминоблокаторы, ТАД, растения из семейства пасленовых (белладонна, белена черная, дурман обыкновенный, паслен сладко-горький, паслен черный). 80 При отравлениях атропиноподобными препаратами клинические проявления – дозозависимы: 0,02 мг/кг – сухость во рту; 0,03 мг/кг – расширение зрачков, 0,1 мг/кг – нарушение ориентации, 0,2 мг/кг – бред; смертельной считается доза – 1,5 мг/кг. Отравления легкой степени тяжести - зрачки несколько расширены, реакция на свет сохранена, паралича аккомодации нет. Отравления средней степени тяжести – нарастание психомоторного возбуждения, координация движений, особенно при ходьбе нарушается, покраснение кожных покровов, температура тела – 37,0 – 37,5 0 С; зрачки заметно расширены, реакция на свет ослаблена, гиперемия слизистой оболочки рта и зева, ЧСС > 100-120 в минуту. Отравления тяжелой степени – психомоторное возбуждение со спутанностью сознания и галлюцинозом; возникновение судорог, чаще клонических, зрачки максимально расширены без реакции на свет, ЧСС 160-190 в минуту, температура тела > 37,5 0 С; кожные покровы сухие и горячие. Отравления крайне тяжелой степени – кома, бледность кожных покровов, брадикардия, преходящая анурия, атония кишечника. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. Объём обследования и объём неотложной помощи см.выше Острые отравления клофелином Классификация Степень Ц.Н.С. тяжести Легкая (5 Сознание ясное, -15 кг/кг) головокружение, головная боль Средняя Сонливость, (15 – 25 заторможенность, у мкг/кг) части больных – ажитация с последующим сном. Сужение зрачков. Тяжелая Выраженная (>30 заторможенность мкг/кг) или кома. ЧСС Ритм и (мин-1) проводимость > 50 I вариант электрофизиологич еских нарушений > 40 Синоатриальные блокады I – II ст., АВ блокады I ст. II, III, IV вариант электрофизиологич еских нарушений < 40 Синоатриальные блокады II – III ст., АВ блокады II - III 81 Гемодина мика I вариант Ацидоз II вариант Компенсиров анный III вариант Декомпенсир ованный нет Мышечная гипотония. Снижение сухожильных рефлексов. ст. II, III, IV вариант электрофизиологич еских нарушений. 1. Объем обследования Анамнез выяснение вида отравляющего вещества или средства время приема количество выяснение сопутствующей патологии аллергоанамнез Осмотр оценка общего состояния осмотр кожного покрова оценка неврологического статуса оценка витальных функций (дыхание, гемодинамика) аускультация легких измерение ЧД, АД, ЧСС, SрО2, температуры тела экспресс тест 2. Объем медицинской помощи Атропин 0,01 мг/кг Промывание желудка через зонд Диазепам (Реланиум) 0,3 мг/кг в/венно Оксигенотерапия см. приложение Инфузионная терапия – растворы криталлоидов (Стерофундин, 0,9% натрия хлорид), при снижении давления коллоиды (Волювен). Скорость инфузии 20 мл/кг час. 3. Критерии эффективности Стабилизация и улучшение состояния Отсутствие нарушений витальных функций 4.Тактические действия бригад госпитализации подлежат все дети с алкогольным опьянением не менее чем за 10-15 минут до прибытия в приемный покой – информировать о транспортировке тяжелого пациента врачей специализированного отделения с указанием возраста и проводимой терапии в сопроводительном документе обязательно указать: степень нарушения сознания в баллах по шкале ком Глазго на момент первичного осмотра, ЧД, ЧСС, АД, температуру тела, проведенную терапию вызов реанимационной бригады по показаниям 82 УТОПЛЕНИЕ Состояние организма, находящегося в жидкой (вода) среде, обусловленное рефлекторной или механической асфиксией в результате попадания жидкости в дыхательные пути. В зависимости от механизма смерти различают следующие виды утопления: 1. Истинное (мокрое) – при котором вода сразу проникает в легкие с последующим развитием гипоксии, брадикардии, фибрилляции желудочков сердца и асистолии; 2. Асфиксическое неполное (сухое) – утопление в результате рефлекторного спазма гортани с развитием гипоксии, гиперкапнии и фибрилляции желудочков сердца, а затем асистолии; 3. Синкопальное – рефлекторная остановка сердца. Клиническая картина (первичная) зависит от продолжительности погружения ребенка в толщу воды и от стадии умирания, в которой он находился при спасении. После спасения с поверхности воды: • Возбуждение или угнетение; • Бледность кожного покрова; • Одышка; • Тахикардия; • Гипертензия; • Жалобы на нагрудные боли при глубоком вдохе. После длительного пребывания под водой: Предагония: • Утрата сознания; • Рвота; • Кожный покров бледно-цианотичен; • Изо рта пенистая розовая мокрота; • Пульс слабый, тахикардия; • Гипотензия; • Набухание вен шеи (ЦВД ↑); • Брадипноэ; • Обилие влажных хрипов. Агония: • Глубокая кома; • Редкие судорожные подвздохи; • Пульс определяется только на сонной артерии; 83 • Зрачки широкие. Клиническая смерть: • Нет признаков кровообращения и дыхания; • Полная мышечная гипотония; • Арефлексия; • Лицо одутловатое; • Вены резко набухшие; • Изо рта вытекает вода; • Разлитой цианоз (истинное утопление); • Или кожа бледно-цианотичная (асфиксическое утопление). 1. Объем медицинской помощи Первичные мероприятия: 1. Ребёнок в сознании: - Снять с ребенка мокрую одежду. - Растереть его спиртом. - Дать горячее питьё. - Тепло укутать. - При возбуждении ввести в/м Реланиум 0,3мг/кг, или Пипольфен 0,2мг/кг. 2. Сознание отсутствует, признаков неадекватности или остановки дыхания нет: - Освободить (по возможности) дыхательные пути (Перегнуть пострадавшего через бедро согнутой ноги лицом вниз и ударами ладони между лопатками удалить воду). - Уложить ребенка на спину, повернуть его голову на бок. - Очистить ротовую полость и глотку от песка и грунта. - Ввести зонд в желудок. - Начать ингаляцию 40-60 % кислородом. - Растереть спиртом. - Укутать пострадавшего. 3. Сознание отсутствует, имеются признаки неадекватности или остановки дыхания. - Освободить дыхательные пути. - Уложить ребёнка на спину. - Под плечи положить валик. - Голову разогнуть, вывести нижнюю челюсть. 84 - ИВЛ методом изо рта в рот. - ИВЛ через лицевую маску мешком Амбу - Интубация трахеи и ИВЛ - При невозможности интубации установить ларингеальную маску и ИВЛ. - Ввести в желудок зонд (назогастрально). Сознание отсутствует, имеются признаки остановки дыхания и остановки 4. сердцебиения. - Сердечно – лёгочная реанимация (см. алгоритм СЛР). Поддерживающая терапия с целью обеспечения транспортировки пострадавшего (объём терапии зависит от эффективности первичных мероприятий и варианта ближайшего постреанимационного периода). А. Нарушение сознания до сопоры или комы I, (сохраняется одышка, цианоз кожного покрова, умеренная тахикардия или брадикардия, повторные рвоты, возможны судороги): - Постоянный зонд в желудок. - При наличии судорог Седуксен или Реланиум 0,3-0,5мг/кг в/в или в/м. - При брадикардии – Атропин 0,05 – 0,1мл/год. - Ингаляция кислорода. Б. Отёк лёгких (обильные выделения розовой пенистой мокроты, влажные хрипы, признаки гипоксии): - В/в или в/м Седуксен или Реланиум 0,3-0,5мг/кг. - Атропин 0,01-0,02 мг в/в или в/м. - Интубация трахеи. При невозможности – установка ларингеальной маски. - ИВЛ. - Эндотрахеально 3-4 капли 30-35% спирта. - Преднизолон 2-3мг/кг. В. Утопление (истинное) в морской воде - Освобождение дыхательных путей. - При неэффективности или остановке дыхания ИВЛ методом изо рта в рот или мешком Амбу. - Интубация трахеи или установка ларингеальной маски и ИВЛ. - Устранение гиповолемии (инфузия плазмозаменяющих и солевых растворов). Г. Самостоятельное дыхание и сердечная деятельность не восстановлены: 85 Продолжать весь комплекс СЛР(см. алгоритм СЛР). 3.Критерии эффективности - Купирование психомоторного возбуждения - Обеспечение проходимости дыхательных путей - Стабилизация гемодинамики - Состояние транспортабельное 4.Тактические действия бригад - Госпитализация в соматическое отделение детской больницы (если у ребёнка сознание сохранено). - При отсутствии сознания или больной на ИВЛ, или после проведения СЛР госпитализация в ОРИТ. - Вызов реанимационной бригады на себя: ● нарушение сознания ● нарушение проходимости дыхательных путей ● отёк лёгких ● клиническая смерть КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ Клиническая смерть (КС) – угасание деятельности организма, когда химические реакции, физические и электрические процессы настолько изменены, что они не в состоянии обеспечить проявления функции. Это период функционального бездействия, однако, все ткани и клетки организма жизнеспособны. Этот период является обратимым. Наиболее уязвимой является ЦНС, т.к. необратимые изменения коры головного мозга в условиях нормотермии наступают уже через 3-5 минут после прекращения кровообращения. Основные причины развития клинической смерти: 1. Первичная остановка дыхания (у детей наблюдается в 60-80%) - центрального генеза (ППЦНС, отек головного мозга, ИВК и ПВК и др.), -нарушение проходимости верхних дыхательных путей (западение языка, эпиглоттит, вирусный круп, инородное тело, аспирационный синдром), - парез кишечника. 2. Первичная остановка сердца - различные формы нарушения ритма, 86 - утопление, - поражение электрическим током, - анафилактический шок, - травма грудной клетки и сердца. 3. Первичное поражение ЦНС Клинические признаки остановки кровообращения: I. Основные: 1. Отсутствие дыхания. 2. Отсутствие пульса на сонной артерии или отсутствие сердечных тонов при аускультации. 3. Широкие зрачки без реакции на свет. II. Дополнительные: 1. Отсутствие сознания. 2. Цианоз или бледность кожного покрова. 3. Обездвиженность. 4. Полная арефлексия. Остановка кровообращения и прекращение насосной функции сердца могут быть обусловлены несколькими патологическими процессами: 1. Асистолия – остановка сердца из-за нарушения проводимости между его отделами. Типичный вид остановки кровообращения у детей. Основной причиной асистолии является прогрессирующая гипоксия при ваготонии. 2. Фибрилляция желудочков сердца, развивающаяся в результате нарушения проведения возбуждения эктопических очагах по проводящей системе миокарда при дополнительных возбуждения. Наиболее частыми причинами фибрилляции желудочков являются: асфиксия различного генеза, истинное утопление, электротравма, передозировка сердечных гликозидов. У детей грудного возраста фибрилляция развивается крайне редко. 3. Электромеханическая диссоциация (электрическая активность без пульса) – остановка кровообращения на фоне правильного ритма сердца. Основными причинами являются механические факторы: прекращение венозного возврата, тампонада сердца, смещение средостения. Сердечно-легочная реанимация – комплекс мероприятий, направленных на замещение утраченных функций дыхания и кровообращения. Для успеха реанимационных мероприятий решающее значение имеют: - фактор времени, 87 - технически правильное и последовательное выполнение СЛР. Основные задачи СЛР: 1. Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей. 2. Обеспечение дыхания. 3. Обеспечение минимально необходимого кровообращения. 4. Ликвидация метаболических расстройств. 5. Предотвращение необратимых повреждений ЦНС. Последовательность мероприятий СЛР подразделяется на 3 фазы: 1. Основные мероприятия по поддержанию жизни (Первичная СЛР). 2. Дальнейшие мероприятия по поддержанию жизни. 3. Мероприятия по длительному поддержанию жизни. Первая фаза (первичная) СЛР: - Она должна быть начата непосредственно на месте происшествия любым лицом, знакомым с элементами СЛР; - Логическая последовательность ее трех важнейших приемов сформулирована в «азбуке Сафара» - в объеме A B C: - А – обеспечение проходимости дыхательных путей. - В – обеспечение дыхания – ИВЛ экспираторным методом (изо рта в рот), ИВЛ мешком Амбу, респиратором. - С – восстановление кровообращения – непрямой массаж сердца (НМС). Во второй фазе необходимо осуществить следующие мероприятия: - Диагностику и терапию фибрилляции желудочков. - Обеспечить сосудистый доступ. - Эта фаза сформулирована в «азбуке П. Сафара» в объеме (D, Е, F). - D – медикаментозная терапия. - Е – ЭКГ контроль. - F – дефибрилляция. Осложнения СЛР: - вывих нижней челюсти, - регургитация с возможной аспирацией содержимого желудка, - разрыв альвеол с развитием пневмоторакса, - перелом ребер и грудины, - жировая эмболия, - тампонада сердца, - повреждение внутренних органов (разрыв печени). 88 СЛР можно не начинать: - с момента остановки прошло более 25 минут, - при наличии признаков биологической смерти. 1.Объем обследования - Анамнез (время наступления КС, начало и продолжительность сердечно-легочной реанимации (СЛР)) - Определение пульса на сонной артерии - Зрачковые рефлексы (величина, реакция на свет) - Осмотр (цвет кожного покрова и слизистых оболочек) - Оценка эффективности СЛР (если реанимационные мероприятия уже проводятся). - ЭКГ - АД 2.Объем медицинской помощи При констатации клинической смерти еще до начала СЛР необходимо выполнить два обязательных действия: 1. Отметить время остановки сердца и/или начала СЛР 2. Позвать на помощь А. обеспечение проходимости ДП: - уложить пострадавшего на твердую поверхность, - открыть рот реанимируемого и механически удалить из ротовой полости и глотки слизь или рвотные массы и др., - выпрямить дыхательные пути (разогнуть голову, под плечи (по возможности) подложить валик, - при подозрении на травму шейного отдела позвоночника разгибание головы противопоказано, - выдвинуть нижнюю челюсть вперед. В. Обеспечение дыхания: - осуществить 2-3 вдоха экспираторными методами ИВЛ («изо рта в рот» или «изо рта в рот и нос» новорожденным и детям грудного возраста), - при возможности перейти на дыхание через маску мешком Амбу с добавлением кислорода, - ЧД должна соответствовать возрастной норме, 89 - при необходимости как можно раньше перейти на ИВЛ респиратором. С. Восстановление кровообращения (циркуляции). - после проведения 2-3 вдохов необходимо оценить пульс на сонной артерии или аускультативно сердечные тоны, - при отсутствии пульса проводить НМС: точка приложения силы при компрессии – нижняя треть грудины; частота компрессии у детей до года 100, от года до 8 лет 100 – 80 и старше 8 лет 80 – 70 в минуту, - при проведении СЛР одним реаниматологом соотношение ИВЛ: НМС 1:4 или 2:8, - при СЛР двумя реаниматорами - один занимается обеспечением проходимости ДП и ИВЛ, второй проводит НМС. Никаких пауз между ИВЛ и НМС быть не должно, - как можно раньше обеспечить мониторинг ЭКГ, - обеспечение медикаментозной терапии (катетеризация периферических или центральных вен), - внутрикостная пункция (в/к), - на попытку венозного доступа нельзя тратить более 90 секунд - в/в или в/к ввести Адреналин 0,1% в дозе 10-20 мкг/кг (0,01 – 0,02 мг/кг), повторно каждые 3-4 мин, - при отсутствии эффекта после двукратного введения, доза Адреналина увеличивается в 10 раз (0,1 мг/кг), - Атропин 0,01 – 0,02 мг/кг, - если на ЭКГ диагностирована желудочковая брадикардия – Атропин 0,01 – 0,02 мг/кг. - При диагностировании на ЭКГ электромеханической диссоциации – Адреналин 0,01 – 0,02 мг/кг. - При фибрилляции желудочков – электрическая дефибрилляция 2 Дж/кг с увеличением каждого последующего разряда на 0,5 Дж/кг по отношению к предыдущему. Максимальный разряд не должен превышать 4 Дж/кг. - Если СЛР проводится более 15 – 20 мин., необходимо введение в/в или в/к гидрокарбоната натрия 4% 2 мл/кг. - При условии, когда пострадавший заинтубирован раньше, чем обеспечен сосудистый доступ, Адреналин и Атропин могут быть введены эндотрахеально. Лучше вводить эти препараты через тонкий катетер, установленный в эндотрахеальную трубку. Доза препарата увеличивается в 2 раза. Препарат должен быть разведен в 2-3 мл физиологического раствора. 3. Критерии эффективности 90 I. Оценка эффективности проводимых реанимационных мероприятий (должна проводиться в течение всего периода СЛР): - наличие пульса на сонной артерии в такт компрессии грудины, - адекватная экскурсия грудной клетки при ИВЛ, - уменьшение степени цианоза кожного покрова и слизистых оболочек. II. Оценка эффективности восстановленного кровообращения: - наличие ритмичного пульса на лучевой артерии, - на ЭКГ устойчивый синусовый ритм, - систолическое АД не ниже 60 – 70 мм. рт. ст., - стабилизация состояния ребенка, позволяющая его транспортировку. 4. Тактические действия бригад - вызов реанимационной бригады на себя, - транспортировка в ОРИТ только после устойчивого восстановления кровообращения, - при транспортировке обеспечить адекватную ИВЛ и оксигенацию, - СЛР можно не начинать, если точно известно, что с момента остановки кровообращения прошло более 25 минут, а также при наличии биологической смерти, - СЛР прекращается, если при использовании всех доступных реанимационных методов в течении 30 – 40 минут кровообращение не восстанавливается, -время передачи больного после клинической смерти реанимационной бригаде либо врачу - реаниматологу стационара должно быть зафиксировано в выездной документации с ЭКГ подтверждением. При неэффективной реанимации и констатации биологической смети: - до прибытия реанимационной бригады, тактические действия в отношении трупа остаются за бригадой, проводившей реанимационные мероприятия. -в салоне санитарного автомобиля: обязательное информирование старшего врача, определение показаний для доставки в морг или приемный покой стационара. Информация передается в органы МВД. Оформление документации: - в карте вызова СМП реанимационных указывается: время наступления клинической смерти, ход мероприятий с последовательным их описанием временем констатации: успешной реанимации или наступления биологической смерти. 91 и ШОК Экстремальное состояние, возникающее в результате чрезвычайного по силе или продолжительности воздействия и выражающееся критических патологических сдвигов в деятельности всех физиологических систем организма. 1. Объем обследования Осмотр оценка общего состояния оценка витальных функций (дыхание, гемодинамика) аускультация легких осмотр кожного покрова (цвет и характер кожных покровов кожных покровов и слизистых ( бледность, цианоз, акроцианоз, сыпь ); наполнение капилляров ногтевого ложа, пульсация периферических и магистральных сосудов, набухание шейных вен измерение ЧД, АД, ЧСС, SрО2, температуры тела 2. Объем медицинской помощи Определение типа шока (кардиогенный, травматический, инфекционно-токсический, анафилактический) Вызов реанимационной бригады см. выше показания и противопоказания Инфекционно-токсический шок 2. Объем неотложной помощи Инфузионная терапия (венозный доступ) Инфузионная терапия – раствор кристаллоида (Стерофундин), при снижении АД – раствор коллоида (Гелофузин или Волювен). Средняя скорость инфузионной терапии 10-20мл/кг/час. При снижении АД – введение Дофамина на фоне инфузионной терапии из расчета 5-7 мкг/кг/мин. оксигенотерапия см. выше Преднизолон 0,3-0,5 мг/кг Травматический шок Характеристика степени шока Степень шока Клинические признаки соответствующее снижение ОЦК 92 Централизация - психомоторное возбуждение, реже – заторможенность кровообращения - систолическое АД в норме, уменьшение пульсового давления Кровопотеря до 25% ОЦК - симптом «белого пятна» в норме - кожные покровы бледные - тахикардия до 150% от нормы Переходная кровопотеря - заторможенность 25-30% ОЦК - систолическое АД снижено, но выше 60 мм.рт.ст. - симптом «белого пятна» 3-5 сек. - кожные покровы резко бледные, акроцианоз - тахикардия более 150% от нормы Децентрализация - сопор, кома кровообращения - систолическое АД 60 мм.рт.ст. и ниже Кровопотеря более 35% - симптом «белого пятна» более 5 сек. ОЦК - кожные покровы резко бледные, акроцианоз - часто отсутствие пульса на лучевой артерии 2. Объем неотложной помощи Инфузионная терапия (венозный доступ) Инфузионная терапия – раствор кристаллоида (Стерофундин), при снижении АД – раствор коллоида (Гелофузин или Волювен). Средняя скорость инфузионной терапии 10-20 мл/кг/час. При снижении АД – введение Дофамина на фоне инфузионной терапии из расчета 5-7 мкг/кг/мин. Обезболивание: 1% Промедол 0,1 мл на 1 год жизни, не более1 мл. При психомоторном возбуждении: Диазепам (Реланиум) - 0,3-0,5 мг/кг внутривенно. Кортикостероиды: Дексаметозон – 0,4 мг/кг внутривенно Оксигенотерапия см. приложение Транспортная иммобилизация. Транспотировка лежа Анафилактический шок 93 Анафилактический шок - это тяжёлая патология, обусловленная аллергическими реакциями немедленного типа, опосредованными зависимой от IqE гиперчувствительностью. Шок возникает при повторном введении лекарственных препаратов, сывороток или вакцин, укусах насекомых. Наблюдаются случаи холодового анафилактического шока (при купании в холодной воде). 2. Объем неотложной помощи - Прекращение введения препарата или ограничение его поступления в кровоток. Инфузионная терапия (венозный доступ) Адреналин 0,1% 0,01мг/кг. При необходимости инъекцию Адреналина повторить через 15-20мин Антигистананные препараты: Димедрол 1%1мг/кг или Пипольфен 2,5% 0,2-0,3мг/кг в/в Кортикостероиды: Преднизолон 2мг/кг или Дексаметазон 0,4мг/кг в/в или в/м Инфузионная терапия – раствор кристаллоида (Стерофундин), при снижении АД – раствор коллоида (Гелофузин или Волювен). Средняя скорость инфузионной терапии 1020мл/кг/час. При снижении АД – введение Дофамина на фоне инфузионной терапии из расчета 5-7 мкг/кг/мин. Обкалывание места инъекции или укуса 0,3-0,5мл 0,1% раствором адреналина. Оксигенотерапия см. приложение КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ Кома - это состояние устойчивой невосприимчивости к внешним воздействиям, при которой ответ на болевую стимуляцию либо полностью отсутствует, либо сохранен на рефлекторном уровне. 1. Объем обследования Анамнез Экспозиция и динамика состояния. Время нарушения сознания. Выявление приема отравляющих веществ или средств Выяснения сопутствующей патологии Аллергоанамнез. 94 Осмотр Оценка общего состояния (цвет и влажность кожных покровов, цианоз, следы рвоты, физикальные признаки аспирации, следы травм, истечение крови и ликвора из наружного слухового прохода, следы инъекций, цвет кожных покровов, запах изо рта). Аускультация легких. Оценка витальных функций (дыхание, гемодинамика). Оценка уровеня нарушения сознания (в баллах по шкале ком Глазго). Оценка неврологического статуса (исследование зрачков (величина, фотореакция ), глазодвигательные нарушения, менингиальный синдром, наличие двигательных и чувствительных нарушений, речевая функция, рефлексы: окулоцефалический, корнеальный, сухожильные, контроль тазовых функций, симптом Бабинского). Измерение ЧД, АД, ЧСС, SрО2, температуры тела Экспресс диагностика: сахар, опиаты, алкоголь, барбитураты 2. Объем медицинской помощи Венозный доступ Инфузионная терапия – раствор криталлоида (Стерофундин, 0,9% натрия хлорид), при не стабильности гемодинамики коллоиды (Волювен). Скорость инфузии 10-20 мл/кг/час При нестабильной центральной гемодинамики – дофамин из расчета 5 мкг/кг/мин Дифференциальная диагностика коматозного состояния Вызов реанимационной бригады см. показания 3. Критерии эффективности Стабилизация состояния Отсутствие нарушений витальных функций 4.Тактические действия бригад При отсутствии спецбригад Срочная госпитализация в специализированный стационар Транспортировка в положении лежа, головной конец под углом 30* Профилактика аспирации рвотными массами Не менее чем за 10-15 минут до прибытия в приемный покой – информировать о транспортировке тяжелого пациента врачей специализированного отделения с указанием возраста и проводимой терапии В сопроводительном документе обязательно указать: на момент осмотра нарушение сознания по шкале ком Глазго, ЧД, ЧСС, АД, температуру тела, проведенную терапию. 95 Модифицированная для детей шкала ком Глазго (F J Kirkham, 2001). баллы Дети старше 5- летнего Дети младше 5-летнего возраста возраста Открывание глаз 4 Спонтанное 3 На голос 2 На боль 1 Не открывает Двигательная активность 6 Выполняет команды Нормальные спонтанные движения 5 Локализованная реакция на нанесение супраорбитальной боли (старше 9 месяцев) 4 Тянется (отдергивается) от наносимого давления 3 Общая флексорная реакция в ответ на супраорбитальную боль 2 Общая экстензорная реакция в ответ на супраорбитальную боль 1 Отсутствие двигательной реакции в ответ на супраорбитальную боль Словесный контакт 5 Ориентирован Тревога, лепет, слова, предложения - нормальные 4 Спутанная речь Меньше обычного или раздражительный крик 3 Неадекватная речевая Крик в ответ на боль продукция 2 Нечленораздельные звуки Стонет в ответ на боль 1 Нет ответа на боль Нет ответа на боль Дети любого возраста с симптомами выраженного беспокойства, расторможенности при непонятной речи и спутанности сознания, должны оцениваться по словесной шкале 2-3, в связи с высоким риском дальнейшего ухудшения. На раннем этапе постановки диагноза предпочтительнее допустить ошибку в сторону регистрации более низкой шкалы, с назначением адекватной терапии, которую легче прекратить при улучшении, чем реанимировать того, чье состояние в динамике «неожиданно» ухудшается. 96 Показания к ИВЛ: - нарушение сознания по шкале Глазго 8 и менее баллов; - неадекватное спонтанное дыхание, нарушения ритма дыхания; - аспирация. !!! Перед оротрахеальной интубацией во всех случаях необходимо проведение премедикации 0,1% раствором атропина в дозе 0,05 мл на год жизни. Транспортировка пациента на ИВЛ должна осуществляться при полной синхронизации с респиратором. Синхронизация может быть достигнута подбором параметров респираторной поддержки, а также введением следующих препаратов – тиопентала натрия из расчета 2-3 мг\кг в час (при отсутствии артериальной гипотензии и выраженной гиповолемии), а также введением реланиума, оксибутирата натрия и миорелаксантов в стандартных возрастных дозах Спонтанное дыхание при угнетенном сознании не допустимо!!! Оценка новорождённого по шкале «АПГАР» Признак Частота сердечных сокращений Дыхание Мышечный тонус Рефлекторная активность Окраска кожи Оценка в баллах 1 0 отсутствует Менее 100 в минуту слабый крик, дыхание не регулярное небольшое сгибание конечностей гипорефлексия гримасы на лице акроцианоз, кожа туловища розовая отсутствует атония арефлексия синюшная или бледная Интерпретация полученных данных: - оценка 0 баллов - клиническая смерть - оценка 1-3 балла - тяжелая асфиксия - оценка 4-5 баллов - асфиксия средней степени тяжести - оценка 6-7 баллов - легкая степень асфиксии - оценка 8-10 баллов - удовлетворительное состояние. 97 2 Более 100 в минуту громкий крик активные движения чихание, кашель розовая ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЭКЗАНТЕМ 1. Геморрагии - кровоизлияния различной формы и размеров. Петехии - точечные кровоизлияния на фоне нормальной кожи. Пурпура - размет элементов колеблется от 2 до 5 мм. Экхимозы - кровоизлияния неправильной формы диаметром более 5 мм. 1. Мелкоточечная сыпь - множество мелких, в диаметре около 1 мм, элементов красного цвета. При растягивании кожи элементы исчезают. Каждый элемент несколько возвышается над уровнем кожи, и обуславливают особую «бархатистость» кожи в области сыпи. Близким элементом является розеола пятнышко диаметром 2-5 мм розового, красного цвета, округлой формы. 2. Пятно (mасиlа) - элемент сыпи размерами 5-20 мм, не выступает над уровнем кожи» розового или красного, пурпурного цвета, овальной, округлой или неправильной формы. Исчезает при растягивании кожи и появляется вновь при прекращении давления или растягивания. Мелкопятнистая сыпь – размеры элементов от 5 до 10мм, крупнопятнистая сыпь - размеры 11-20 мм. 3. Папула - бесполостное поверхностно расположенное образование, выступающее над уровнем кожи, мелкой или плотной консистенцией. Цвет розовый, красный, пурпурный. Мелкие папулы размером 1-1,5 мм называют милиарными, более крупные (2-3 мм) - лентикулярными. Слияние отдельных папул образуют - бляшки. 4. Везикулезная сыпь. Пузырек (везикула) - мелкое полостное образование, содержащее серозную, реже серозно-геморрагическую жидкость. Возвышается над уровнем кожи с диаметром 1,5-5 мм. Пузырек с гнойным (мутным) содержимым носит название пустулы. 5. Пузырь (bulla) - полостное образование размером более 5 мм (до 10 см и более). Границы пузыря четкие, очертания овальные или круглые. Выступает над уровнем кожи, обычно однокамерный, после прокола спадается. 6. Пятна Филатова – Коплика-Бельского появляются только при кори, раньше экзантемы. Локализуются на слизистой оболочке щек и нижней губы. Представляют собой мелкие белесоватые, слегка возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки образования, окруженные узкой красноватой каемкой. 7. Симптом Мурсу - воспаление слизистой оболочки рта в области выводного протока околоушной слюнной железы. Красноватое пятно диаметром 5-6 мм, возвышающееся над уровнем слизистой оболочки. 8. Энантема Розенберга - на слизистой оболочке язычка и мягкого неба на 3-й день болезни появляются немногочисленные петехии в виде пурпурно-фиолетовых точек до 1 мм в диаметре, предшествует экзантеме. 98 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья г8раждан (утв. ВС РФ от 22.07.1993 г. № 5487-1) (В ред. Федеральных законов от 29.06.2004). 2. Белокриницкий В.И. «Беседы о деонтологии или с чего начинается скорая помощь» (Издание 3-е, стереотипное) / В.И. Белокриницкий // - Екатеринбург, 2009, - 86 с. 3. Вельтищев Ю.Е., Шаробаро В.Е., Степина Т.Е. Неотложные состояния у детей: Справочник-М.: ОАО Издательство «Медицина»; 2004. - 352 с. 4. Интенсивная терапия в педиатрии./ В.И. Гребенников и др.; под ред. В.А. Михельсона. - М; ГЕЭОТАР-МЕД, 2003. - 552 с. 5. Интенсивная терапия в педиатрии. В 2-х томах./ Под ред. П. Моррея. - М.: Медицина, 1995. - т. 1. - 464 с; т.2. - 326 с. 6. Лекарственные средства для анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии./Под ред. Кожекина, Л.П. Жаровой - Смоленск, 2004. - 232 с. 7. Маркова И.В., Афанасьев В.В., Цыбулькин Э.К., Неженцев М.В. Клиническая токсикология у детей и подростков. Т. 1,2. - СПб., 1999. 8. Методические рекомендации по написанию карты вызова скорой медицинской помощи / В.И. Белокриницкий, Ф.Д. Ваисов, В.А. Фиалко, И.В. Холкин // Учебное пособие для врачей, фельдшеров службы скорой медицинской помощи, студентов медицинских учебных заведений //Екатеринбург, 2010.- 24 с. 9. Неотложные состояния у детей: Новейший справочник./ Парийская Т.В. и др. СПб.: М.: Издательство Эксмо, 2002. - 576 с. 10. Неотложные состояния у детей: Справочник/ Петрушина А.Д. и др. - М., 2002 - 176 с. 11. О тактике выездных бригад скорой медицинской помощи/А.А. Бойков, А.З. Ханин// СПб. ГУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи», СПб. МАПО - СПб. 2002. - 39с. 12. Проблемы тактики на догоспитальном этапе. Диагностические и тактические ошибки / В.А. Фиалко// - Екатеринбург, УРГУ, 1996. - 189 с. 13. Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи детям на догоспитальном этапе/Под ред. А.Г. Мирошниченко, В.М. Шайтор. - СПб: Невский Диалект, 2005. - 128 с. 14. Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в РФ под ред. А.Г. Мирошниченко, В.А. Михайловича СПб: СПб МАПО. 2001. - 31с. 15. Руководство по педиатрии (Неотложная помощь и интенсивная терапия)./ Под ред. М. Роджерса, М. Хелфаера. - СПб.: «Изд-во Питер», 1999. - 1120 с. 99 16. Руководство по скорой медицинской помощи. Рекомендовано Минздравсоцразвития РФ для врачей, фельдшеров, оказывающих первичную медико-социальную помощь / О.С. Асманова, А.А. Бойков, В.Ф. Озеров, В.В. Стожаров, В.А. Фиалко, А.З. Ханин и др. // Главные редакторы: член. корр. РАМН С.Ф. Багненко, проф. А.Л. Верткин, проф. А.Г. Мирошниченко, проф. М.Ш. Хубутия. - М., Изд. группа «ГЭОТАР-Медиа»; Ассоциация медицинского общества по качеству. 2007. -783 с. 17. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Т. 1,2,3,4,5,6/ под. ред. проф. А.Д. Царегородцева, академика РАМН В.А. Таболина. - М., 2002-2005. 18. Стандарты диагностики и лечения инфекционных болезней у детей на этапах оказания медицинской помощи. Учебно-методическое пособие/ Под ред. В.В. Фомина, С.А. Царьковой. Екатеринбург: УГМА, 2006. - 116 с. 19. Территориальный стандарт организации оказания скорой медицинской помощи населению Свердловской области / В.П. Попов, О.В. Колясников, И.А. Мокшина, И.В. Лещенко, М.А. Кириченко, Л.П. Рогожина, А.В. Бушуев, А.Д. Николаев, И.В. Холкин, В.И. Белокриницкий, В.А. Фиалко, Н.В. Орлова, С.В. Попов, О.Г. Сёмина, И.В. Листов, С.Б. Агафонов, О.А. Мельникова, Д.Г. Шоповаленко, Е.В. Медведева, А.С. Пономарев, Е.П. Бурлева, Г.Б. Колотова, Ф.Д. Ваисов // - Екатеринбург, 2008. - 120 с. 20. Фиалко В.А. Словарь терминов службы скорой медицинской помощи (догоспитальный этап) / В.А. Фиалко // Издание 2-е, переработанное. Екатеринбург, УРГУ, 2005. - 25 с. 21. Фиалко В.А. Основные принципы и правила, обеспечивающие соблюдение прав пациентов при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе / В.А. Фиалко, М.А. Кириченко, А.В. Бушуев // Методические рекомендации. - Екатеринбург, 2006. - 52 с. 22. Фиалко В.А. Организация тактики выездных бригад скорой медицинской помощи при жизнеопасных заболеваниях и травмах. Универсальные алгоритмы принятия медицинских решений / В.А. Фиалко // 2-е издание переработанное и дополненное - Екатеринбург, УрГУ, 2003. - 59 с. 23. Фомин В.В., Царькова С.А. Детские инфекционные болезни. Руководство. Часть II/Под ред. В.В. Фомина, Э.А. Кошубы, М.О. Гапаряна, С.Н. Козловой, О.П. Ковтун, А.У. Сабитова. - Екатеринбург, 2000. - 156 с. 24. Цыбулькин Э.К. Неотложная педиатрия в алгоритмах. - СПб.: Питер Ком, 1998. - 224 с. 25. Цыбулькин Э.К. Угрожающие состояния у детей. Экстренная врачебная помощь: Справочник. – СПб. -2007. - 195 с. 26. Шайтор В.А., Мельникова И.Ю. Неотложная педиатрия: краткое руководство. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 160 с. 100
