МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПИСЬМО 10 сентября 2003 г.
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПИСЬМО 10 сентября 2003 г. N 2510/10137-03-32 Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет материалы по клинике и дифференциальной диагностике тяжелого острого респираторного синдрома. Первый заместитель Министра Г.Г.ОНИЩЕНКО КЛИНИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО СИНДРОМА Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС) известен также в английской транскрипции как SARS или под названием "атипичная пневмония" - новая инфекционная болезнь, имевшая эпидемическое распространение в ряде стран в 2002-2003 гг. Инкубационный период может варьировать от 1 до 14 дней, но обычно он равен 2-7 дней. Заболевание в типичных случаях начинается подостро с недомогания, познабливания, потливости, головной боли, миалгии, першения в горле, сухого кашля, первоначального неустойчивого повышения температуры тела до 38-39 град. C, тошнота, одно- двукратная необильная рвота. На этом этапе заболевания, вероятно вследствие интоксикации, у многих больных наблюдается понос с обильным выделением водянистых испражнений без примеси слизи и крови. Была выявлена прямая тесная зависимость выраженности и продолжительности диареи с тяжестью течения болезни и такими клиническими проявлениями как лихорадка, нарушениями со стороны органов дыхания и кровообращения. У большинства больных в течение нескольких дней указанная симптоматика сохраняется или даже наблюдается кратковременное улучшение с возможной нормализацией температуры тела. При прогрессировании болезни температура вновь становится высокой, нарастает слабость, головная боль, головокружение, у больного появляется чувство "нехватки воздуха", дыхание становится затрудненным, учащенным, больные выражают беспокойство, жалуются на стеснение в груди, сердцебиения. Объективное обследование в начальном периоде может выявить лишь гиперемию слизистых неба и задней стенки глотки. В период разгара болезни поражаются, главным образом, легкие, где обычно наблюдается симптоматика распространенного бронхиолита с последующим развитием пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома. При физикальном исследовании в типичных случаях в нижне-боковых и задних отделах грудной клетки перкуторно определяется притупление легочного звука, аускультативно на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Кашель в этот период становится влажным, однако мокрота скудная и отделяется с трудом. Тяжелое течение, которое обычно имеет место у лиц старше 60 лет, страдающих хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системы, сахарным диабетом, приводит к нарастанию дыхательной недостаточности, появляется цианоз носогубного треугольника, отмечается учащение сердечных сокращений, глухость сердечных тонов, падение артериального давления. Больные обычно погибают при явлениях нарастающей легочносердечной недостаточности. Искусственная вентиляция легких требуется примерно в 20-25% случаев, инфекционно-токсический шок развивается у 10-15% больных. Летальность по обобщенным данным ВОЗ составила 11%, однако в отдельных странах она превысила 15%. Дети болеют не часто и, как правило, заболевание у них протекает более легко и единичные летальные исходы имели место лишь у детей первого года жизни. У беременных на ранних сроках заболевание создает угрозу самопроизвольного аборта, тогда как на поздних сроках наблюдалась материнская смертность. При рентгенологическом исследовании в случаях поражения легких обнаруживаются инфильтраты различной выраженности в периферических отделах легочных полей, имеющие тенденции к распространению и слиянию. В целом, для ТОРС характерно выявляемое при рентгенологическом исследовании прогрессирующее разрушение легочной ткани, двухсторонняя или мультилобулярная локализация очагов у большинства больных, отсутствие параллелизма с респираторной симптоматикой и нередкое обнаружение фиброзов в стадии выздоровления. Вместе с тем, поражение прикорневых лимфоузлов, образование ограниченных полостей и выпоты в плевральную полость нехарактерны. В периферической крови отмечается лимфопения, относительный нейтрофиллез, тромбоцитопения, при биохимическом исследовании крови выявляется повышение активности лактатдегидрогеназы, аспарагиновой и аланиновой трансаминаз, креатининфосфокиназы, уменьшение концентрации натрия в плазме крови. Напряжение кислорода в крови и насыщение крови кислородом снижаются пропорционально степени легочно-сердечной недостаточности. Поскольку ТОРС является новым заболеванием с преимущественным поражением респираторного тракта постановка диагноза особенно обнаружение первых случаев представляет значительные трудности. Предлагаемое ниже определение случая ТОРС позволит облегчить диагностические трудности: Больной является подозрительным по диагнозу ТОРС, если: - этиология респираторного заболевания неясна; - наблюдается лихорадка, кашель, затрудненное дыхание; - имеется указание на недавнее посещение регионов регистрации болезни; - имелось тесное общение с подозреваемым больным; - отсутствует эффект от антибиотикотерапии. Диагноз будет вероятным, если у подозреваемого больного наблюдаются характерные изменения при рентгенологическом исследовании грудной клетки, наблюдается тяжелое течение, особенно с летальным исходом. Диагноз подтверждается окончательно, если у вероятного больного имеется лабораторное подтверждение в иммунологических, молекулярногенетических исследованиях или в случаях выделения вируса SARS-Cov. Случай может быть исключен, если установлен альтернативный диагноз, полностью объясняющий все симптомы заболевания. Подозреваемый больной при отсутствии рентгенологической патологии в легких должен наблюдаться в стационаре в течение 7 дней и после выздоровления ему должна быть сделана повторная рентгенограмма. Умерший больной с предварительным диагнозом ТОРС в случае не проведения аутопсии и если он расценивается как часть эпидемиологической цепи передачи должен быть отнесен к категории вероятного диагноза. Дифференциальный диагноз ТОРС чрезвычайно труден, т.к. симптоматика особенно в начальный период напоминает большое число острых респираторных заболеваний, распространенных в России в осенний и зимний сезоны. Приводимая таблица позволит врачам отличить ТОРС от других наиболее частых острых респираторных заболеваний различной этиологии. Первостепенное значение имеют данные эпидемиологического анамнеза пребывания в регионах регистрации болезни или тесного общения с подозреваемыми больными. На начальном этапе болезни следует обращать внимание на появление диареи, обычно мало характерной для других острых респираторных заболеваний. В периоде разгара ТОРС отличительной особенностью является характерная рентгенологическая картина, а также частое развитие острого респираторного дистресс-синдрома. Однако решающее значение приобретает ранняя лабораторная диагностика. Признаки Возбудитель Инкубационный период Начало заболевания Ведущий клинический синдром Грипп Парагрипп Вирусы парагриппа: 5 серотипов (1-5) От нескольких 2-7 дней, чаще 3-4 часов до 1,5 суток дня Острое Постепенное Корона-вирус новой группы PC-вирус 1 серотип Аденовирусная инфекция Аденовирусы: 49 серотипов (1-49) 2-7 дней, иногда до 10 дней Острое 3-6 дней 4-14 дней 2-3 дня Постепенное Постепенное Острое 1-6 дней, чаще 2-3 дня Острое Интоксикация Дыхательная недостаточность Катаральный, Катаральный дыхательная недостаточность Катаральный Катаральный вирусы гриппа: 3 серотипа (А, В, С) Катаральный ТОРС РС-инфекция Риновирусная инфекция Риновирусы: 114 серотипов (1-114) Реовирусная инфекция Реовирусы: 3 серотипа (1-3) Выраженность интоксикации Длительность интоксикации Температура тела Слабая или умеренная 1-3 дня Сильно выражена Чаще 39ОC и выше, но может быть и субфебрильная Умеренно выражены, присоединяются позднее Затруднение носового дыхания, заложенность носа. Серозные, слизистые или сукровичные выделения до 50% случаев Сухой, мучительный, надсадный, с болями за грудиной до 7-10 дня болезни; на 3 сутки влажный 37-38 ОC может длительно сохраняться 38 ОC и выше Выражены, с первого дня болезни, осиплость голоса Затруднение носового дыхания, заложенность носа Умеренно выражены, Выражены, экссудация слабая постепенно нарастают Сильно выражены Выражены с с первого дня первого дня болезни болезни Возможен в начале заболевания Обильное слизистосерозное отделяемое; резкое затруднение носового дыхания Обильное серозное отделяемое; носовое дыхание затруднено или отсутствует Сухой, "лающий", Сухой, умеренно может выраженный сохраняться длительное время (иногда до 12-21 дня болезни) Влажный Сухой, першение в глотке Изменения слизистых оболочек глотки Слизистые глотки и миндалин синюшны, умеренно гиперемированы, инъекция сосудов Слабая или умеренная гиперемия зева, мягкого неба, задней стенки глотки Слабая гиперемия Слабая или слизистых умеренная оболочек гиперемия слизистых оболочек Физикальные признаки поражения легких Отсутствуют, при Отсутствуют наличии бронхита - сухие рассеянные хрипы Умеренная гиперемия, отечность, гиперплазия фолликул миндалин и задней стенки глотки Отсутствуют. При наличии бронхита - сухие рассеянные хрипы Катаральные проявления Ринит Кашель Сильная 2-5 дней 5-10 дней Умеренная или слабая 2-7 дней Слабая 8-10 дней 1-2 дня Слабая или умеренная 1-3 дня Нормальная или субфебрильная Субфебрильная или нормальная Субфебрильная, Фебрильная или иногда субфебрильная нормальная Заложенность носа, необильное серозное отделяемое Сухой, приступообразн ый продолжительно стью до 3 недель. Может сопровождаться болями за грудиной Слабая или Слабая умеренная гиперемия гиперемия слизистых слизистых оболочек оболочек С 3-5 дня болезни часто выявляются признаки интерстициальной пневмонии с генерализацией Умеренная Рассеянные сухие и редко влажные среднепузырчат ые хрипы; признаки Отсутствуют Умеренно выражены с первого дня болезни Умеренное серозное отделяемое Редко покашливание Отсутствуют пневмонии Ведущий синдром респираторных поражений Увеличение лимфатических узлов Трахеит Ларингит, ложный круп встречается крайне редко Бронхиолит, острый респираторный дистресс-синдром Отсутствует Отсутствует Увеличение печени и селезенки Отсутствует Углочелюстные, заднешейные, реже подмышечные увеличены и умеренно болезненны Отсутствует Поражение глаз Инъекция сосудов Отсутствует склер Поражение других внутренних органов Течение Острое Подострое Отмечается Редкое Бронхит, бронхиолит; возможен бронхоспазм Отсутствует Ринофарингоконъ Ринит юнктивит и/или тонзиллит Назофарингит Может быть полиаденит Отсутствует Увеличены шейные Могут быть симптомы токсического гепатита Отсутствует Отмечается Отсутствует Отмечается Часто диарея в начале заболевания Отсутствует Острое Подострое, иногда затяжное Конъюнктивит Инъекция сосудов кератоконъюнктив конъюнктив и ит склер, век; слезотечение Может быть Отсутствует экзантема, иногда диарея Инъекция сосудов склер; иногда катаральный конъюнктивит Отсутствует Затяжное, волнообразное Острое Острое ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ, НИИ гриппа РАМН В.В.МАЛЕЕВ О.И.КИСЕЛЕВ
