Сравнение эффективности метадоновой терапии и 180

Сравнение эффективности метадоновой терапии и 180-дневной детоксикации с применением
психосоциальной коррекции в лечении зависимости от опиатов. Контролируемое
исследование случайной выборки.
Карен Л.Сейс, DO; Кевин Л.Делуччи, PhD; Кармен Массон,PhD; Эми Розен, PsyD; Х. Вестли
Кларк, MD; Хелен Робиллард, RN, MSN, MA; Петер Банис, MD; Шарон М.Халл, PhD.
JAMA, 283 No. 10, Март 8, 2000
Methadone Maintenance vs. 180-Day Psychologically Enriched Detoxification for Treatment of Opioid
Dependence
A Randomized Controlled Trial
Karen L. Sees, DO; Kevin L. Delucchi, PhD; Carmen Masson, PhD; Amy Rosen, PsyD; H. Westley
Clark, MD; Helen Robillard, RN, MSN, MA; Peter Banys, MD; Sharon M. Hall, PhD
Краткое содержание: Несмотря на свидетельства в пользу того, что метадоновая заместительная терапия (МЗТ)
эффективна в лечении зависимости от опиатов, существует и противоречие, вызванное фактом
нелимитированной во времени выдачи вещества, способного вызвать зависимость.
Цель статьи: Сравнить результаты лечения пациентов с зависимостью от опиатов, проходящих лечение при
помощи МЗТ и альтернативной программы лечения - 180-дневной детоксикации детокс с применением
метадона и психосоциальной коррекции.
Осуществление: Контролируемое исследование случайной выборки, проведенное в период с мая 1995 г. по
апрель 1999 г.
Место проведения исследования: Исследовательская клиника одной из известных организаций лечения
наркозависимости.
Пациенты: Из 858 волонтеров, прошедших обследование, 179 взрослых с диагностированной опиатной
зависимостью попали в случайную выборку; 154 из них прошли 12-недельное наблюдение.
Методы: Пациенты участвовали в программе МЗТ (n = 91), для прохождения которой требовалось два часа
психосоциальной терапии в неделю в течение первых шести месяцев; или в программе детоксикации (n = 88),
состоявшей в еженедельной трехчасовой психосоциальной терапии, 14 обучающих сессий и 1 часа групповой
терапии для потребителей кокаина - все это в течение шести месяцев, - и дополнительно шести месяцев
реабилитации без применения метадона.
Основные наблюдения: Большая длительность лечения, воздержание от героина и кокаина (сообщаемое
пациентами и подтвержденное ежемесячными анализами мочи), повышенный риск ВИЧ-инфекции (по Шкале
Риска ВИЧ), а также выявленное наличие 5 проблемных областей: трудоустройство, семейные и психические
проблемы, проблемы с законом, употребление алкоголя (по шкале Индекса Зависимости).
Результаты: Применение МЗТ по сравнению с детоксикацией побудило участников продолжать лечение (в
среднем, 438.5 против 174.0 дней) и снизило уровень потребления героина среди участников исследования.
Употребление кокаина чаще приводило к отказу от участия в программе детоксикации, чем в программе МЗТ.
Применение МЗТ привело к снижению риска ВИЧ-инфекции, связанного с употреблением наркотиков (в
среднем, [SD] за 12 месяцев 2.17 [3.88] против 3.73 [6.86]), но не с сексуальным поведением, а также к
меньшему количеству проблем с законом (в среднем [SD] за 12 месяцев, 0.05 [0.13] против 0.13 [0.19]). Что
касается проблем с трудоустройством, семейных проблем или употребления алкоголя, то здесь между двумя
1
группами не было замечено разницы. В обеих группах месячный уровень употребления героина был 50% или
выше, однако количество дней, когда употреблялся героин, сильно различалось с самого начала исследования.
Выводы: Наши результаты подтверждают, что МЗТ может играть важную роль в снижении уровня как
потребления героина, так и риска ВИЧ-инфекции. Употребление запрещенных опиатов продолжалось в обеих
группах, однако его частоту удалось снизить. Результатами исследования не подтвердилась идея о
необходимости перераспределения средств с заместительной терапии метадоном на долгосрочную
детоксикацию.
JAMA. 2000;283:1303-1310
В 1997 (ближайшем к нам) году, в котором проводились исследования, количество людей, обращавшихся за
помощью по поводу опиатной зависимости, превышало количество обращений за помощью в лечении
кокаиновой зависимости1.
Поскольку героиновая зависимость вновь начинает выходить на передний план, необходимо срочная оценка и
усовершенствование, если это необходимо, системы лечения опиатной зависимости.
Метадоновая заместительная терапия (МЗТ) доказала, что с ее помощью можно добиться улучшения качества
жизни и снижения уровня потребления героина; снизить преступность; снизить процент совместного
пользования шприцами и других видов поведения, создающего повышенный риск заражения ВИЧ-инфекцией;
добиться снижения уровня распространения ВИЧ-инфекции2, 3.
Однако относительно эффективности отдельных программ имеются разные мнения; существуют наблюдения,
доказывающие факты употребления запрещенных наркотиков людьми, проходящими лечение МЗТ4, 5.
Большинство данных относительно МЗТ происходит из отчетов по оценке программ - например, Проекта
отчета по злоупотреблению наркотиками6, Перспективного Исследования результатов лечения7, а также
общенационального исследования, проведенного Департаментом по делам ветеранов8.
Все эти отчеты говорят о снижении уровня потребления наркотиков и уровня преступности в результате
лечения.
Несмотря на эти свидетельства, доказывающие, что МЗТ является эффективным видом лечения опиатной
зависимости, существует фундаментальное противоречие: лекарство, способное вызывать зависимость,
выдается пациентам в течение неопределенного времени. Поэтому эффективное альтернативное лечение, не
использующее опиатов, могло бы стать полезным дополнением к небольшому выбору возможностей лечения
опиатной зависимости.
Краткосрочная метадоновая детоксикация (лечение, обычно длящееся 21 день) была предложена в качестве
альтернативы МЗТ, но результатом ее стало большое количество рецидивов и нежелание большинства
пациентов продолжать лечение9-11.
Долгосрочная (до 180 дней) детоксикация была одобрена в 1989 году как способ лечения тех пациентов,
зависимых от опиатов, которые или не соответствовали федеральным критериям для прохождения МЗТ, или
отказывались от нее12.
Целью настоящего исследования было определить, может ли 180-дневная детоксикация с применением
метадона (М180), сопровождающаяся интенсивной психосоциальной коррекцией и реабилитацией, составить
достойную конкуренцию МЗТ. Существующие данные указывают на то, что психосоциальная коррекция
усиливает эффективность метадоновой терапии13, 14.
Мы рассудили, что если добавить эту услугу к M180, это позволит ей конкурировать с МЗТ.
Если M180 превосходит или хотя бы соответствует МЗТ по эффективности, тогда она может быть хорошей
альтернативой МЗТ. С другой стороны, если эффективность M180 ниже, чем у МЗТ, это исследование еще раз
докажет ценность МЗТ.
2
Осуществление исследования
Участники
Сведения о проведении исследования передавались в ссылках, устных сообщениях и публикациях. Участники
соответствовали критериям Учебника диагностики и статистики психических расстройств, третье издание,
отредактированное (DSM-III-R) по диагностике опиатной зависимости, и проходили тестирование, показавшее
наличие в их моче следов других опиатов, кроме метадона, и отсутствие в ней следов метадона.
Потенциальным участникам было отказано в участии в исследовании, если их медицинское состояние
исключало лечение метадоном или если их психическое состояние было несопоставимым с лечением, если они
на тот момент проходили лечение наркозависимости, проходили метадоновую терапию за неделю до начала
исследования или находились под наблюдением после прохождении метадоновой терапии, если они не могли
проходить исследование в течение полных 12 месяцев, были моложе 18 лет или же не могли предъявить
свидетельств того, что испытывали симптомы отмены по крайней мере три раза в жизни. Женщины, способные
рожать, должны были применять контрацептивы. Тест на беременность был обязательным условием, и
беременные или кормящие грудью женщины были исключены из исследования.
Состав участников, от первого контакта с ними до завершения исследования, показан на рис.1
Исследование проходило в Медицинском центре для ветеранов в Сан-Франциско, Калифорния. Ветераны не
участвовали в исследовании, поскольку в том же учреждении подходящие по критериям лечения ветераны
могли проходить МЗТ. Исследование было разрешено Университетом Калифорнии в Сан-Франциско,
Комитетом по исследованиям человека.
Технические подробности
Состояние пациентов оценивалось в начале исследования, а также ежемесячно в течение 12 месяцев. В ходе
каждой оценки проводились анализы мочи.
В течение первых 6 месяцев мочу собирали еженедельно в обеих группах. В последующие 6 месяцев анализы
мочи в группе M180 проводились ежемесячно, а в группе МЗТ - еженедельно. Разница в графике проведения
анализов между двумя группами отражала ожидаемые сложности в проведении еженедельного анализа мочи в
группе M180, для которой не существовало такого стимула для появления в клинике, как выдача метадона.
Помимо этого, в течение обоих шестимесячных периодов от участников двух групп требовалось сдавать мочу
на анализ 1 раз в месяц.
Анализы мочи на кокаин, героин, амфетамины, барбитураты, бензодиазепины, тетрагидроканнабинол и
метадон проводились при помощи энзимных иммунных проб.
Результаты
Если участником исследования не отмечалось употребление опиатов за последние 30 дней, и анализ показывал
отсутствие в его моче опиатов (кроме метадона), их употребление кодировалось как "отрицательное". Точно
так же употребление кокаина кодировалось как "отрицательное" в случае, если участником не отмечалось
употребление кокаина за последние 30 дней, и анализ показывал отсутствие в его моче кокаина.
Шкала Индекса зависимости (ИЗ)8, 15 показывает, насколько хорошо индивидуум справляется с такими
проблемами, как занятость, употребление наркотиков, употребление алкоголя, проблемы с законом, семейные
проблемы, психиатрические проблемы. Этот график каждый месяц заполнялся интервьюерами.
Компьютеризированный График Диагностики16-19 высчитывался в начале исследования в отношении
каждого участника. Мы получали данные DSM-III-R - то есть, пожизненный диагноз в отношении
злоупотребления алкоголем и наркотиками, зависимости, посттравматического стресса, депрессии и
антисоциальных личностных качеств.
3
858 пациентов опрошено по телефону
554 отвечали критериям опроса
336 посетили предвар. собрание
187 посетили предварительное
собрание, но не вошли в произвольную
выборку
77 не завершили формальную часть
41 не прошел медицинский осмотр
34 не отвечали немедицинским
критериям
28 не отвечали медицинским
критериям
7 отказались участвовать
179 вошли в
произвольную
выборку
91 прошли станд.метадоновую
терапию
88 прошли 180-дн.метадоновый детокс
14 покинули программу
28 покинули программу
77 прошли интервью через 6 месяцев
60 прошли интервью через 6 месяцев
0 покинули программу
3 покинули программу
77 прошли интервью через 12 месяцев
57 прошли интервью через 12 месяцев
Рисунок 1. Состав участников исследования
4
Шкала Риска ВИЧ (ШРВ)20 оценивает риск ВИЧ-инфекции, связанный с употреблением наркотиков и
сексуальным поведением, за шестимесячный период. График заполнялся на каждого участника в начале
исследования и через 6 и 12 месяцев.
Обзор медицинских услуг (ОМУ)21 - это структурированное интервью, которое предоставляет информацию
относительно типа и количества услуг в каждой проблемной области, полученных участником. Мы
использовали две параллельные формы - одну для услуг исследования (внутри программы), другую - для услуг
внешних организаций (вне программы). ОМУ составлялся путем суммирования услуг, полученных внутри и
вне программы, по отдельности.
Отбор участников исследования
Те, кто подходил под критерии отбора, давали письменное согласие на участие в исследовании, и заполненные
протоколы отбора позднее оценивались по медицинским показателям и результатам физического осмотра.
Если кандидат отвечал условиям отбора, ему предлагалось заполнить оценочный лист. Затем кандидат должен
был придти в клинику за день до начала исследования, чтобы сдать мочу на анализ. Те, кто на следующий день
появлялись в состоянии опиатной абстиненции, разделялись по полу и этническому происхождению, после
чего произвольно направлялись в группу M180 или МЗТ и начинали проходить лечение. Произвольность
отбора обеспечивалась статистиком проекта при помощи компьютерных программ, причем данные о размере
отдельных групп отбора были известны лишь статистику и содержались в запечатанных конвертах.
От участников обеих групп требовалось посетить занятие по снижению риска ВИЧ-инфекции, а также сессию,
описывающую работу программы. Им также выдавались учебники и адреса, по которым можно обратиться.
Наблюдение
Интервьюеры сами проводили поиск и оценку участников. С теми участниками, кто не приходил на
назначенные встречи, устанавливался контакт по телефону или по почте. Когда было необходимо,
интервьюеры пользовались этой информацией, чтобы найти участников и провести с ними интервью - там, где
им было удобно. Интервью обычно занимали от 35 до 90 минут. Участники получали по 15 долларов за каждое
из первых пяти интервью, 35 долларов за оценку, проводившуюся в период с шестого по одиннадцатый
месяцы, и 50 долларов за интервью на 12-ом месяце. Если участники заполняли оценочные листы за 6-11
месяцы, на 12 месяце им выдавались дополнительные 50 долларов; таким образом, к финальному интервью
участники могли получить 100 долларов. Чтобы участников легче было найти, за подтвержденное упоминание
о смене места жительства им платили по 20 долларов.
Лечение
Первоначальная дозировка метадона составляла 30 мг в день в обеих группах, причем в течение первых 3
недель лечения она увеличивалась до 80 мг в день. Максимальная доза метадона составляла 100 мг в день и
достигалась на 44 день. Дозировка могла быть увеличена в любой момент, если текущая доза была меньше 100
мг в день, или понижена, если анализы мочи участника стабильно показывали отсутствие следов опиатов.
Дозы метадона корректировались, исходя из результатов тестов. Проверка дыхания на алкоголь проводилась в
тех случаях, когда имелось подозрение на алкогольную интоксикацию.
Прием лекарства осуществлялся 7 дней в неделю, причем по выходным метадон выдавался на дом. Участники,
пропустившие прием метадона больше, чем на три дня, проходили повторный осмотр перед возобновлением
лечения. Участники, отсутствовавшие в течение 7 дней, исключались из исследования.
Консультанты
У консультантов имелась МD (ученая степень) в социальной или поведенческой сфере, а также, как минимум,
4-годичный опыт консультирования; контроль над их деятельностью осуществлялся психиатром и психологом.
5
Эти же люди занимались лечением пациентов в обеих группах. Оценка исследования проводилась
интервьюерами.
Исключение из программы
Исключение из исследования происходило в тех случаях, когда участники нарушали правила программы
(например, хулиганили на территории больницы), пропускали процедуры, предусмотренные исследованием,
когда участников арестовывали, а также по личной просьбе участников освободить их от прохождения
программы.
Метадоновая терапия
В группе МЗТ участники проходили 14-месячную терапию, а впоследствии - двухмесячную детоксикацию. 14месячное лечение было необходимо для того, чтобы оценить результаты терапии (на 12-ом месяце), перед
оценкой возможного психологического эффекта предстоящей детоксикации. От участников требовалось
посещать групповую терапию для наркозависимых один раз в неделю в течение первых 6 месяцев
прохождения терапии, а также уделять один час в месяц индивидуальной терапии. После первых 6 месяцев
посещение групповой терапии переходило в разряд добровольных мероприятий. Пациенты, неспособные
соблюдать требования лечения, исключались из программы.
24 участника МЗТ были исключены из исследования из-за непосещения клиники или несоблюдения правил
программы. 11 оказались в тюрьме, один ушел из программы по собственному желанию и еще один перешел в
другую программу. Из 24 исключенных 15 подали апелляцию и были восстановлены в программе как
минимум один раз.
180-дневная метадоновая детоксикация
Пациенты группы M180 подлежали прохождению 14-месячного лечения наркозависимости. С 1 по 6 месяц
пациенты участвовали в 120-дневной программе детоксикации, а затем проходили этап 60-дневного снижения
дозировки. В течение первых шести месяцев прохождения лечения от участников требовалось посещать
общую групповую терапию 2 часа в неделю, групповую терапию для потребителей кокаина - 1 час в неделю,
если первоначальное, а также два последующих тестирования мочи участника показали наличие следов
кокаина (от участника требовалось посещать группу до тех пор, пока тестирование не покажет отсутствия
кокаина в моче в течение одного месяца), серию из 14 еженедельных часовых лекций по наркологии, а также
еженедельные индивидуальные сеансы терапии.
С 7 по 14 месяц участники проходили 8-месячную программу реабилитации (без применения метадона),
которая включала в себя еженедельные индивидуальные и групповые сеансы психотерапии и совместную
работу с правоохранительными органами, медицинскими учреждениями и социальными организациями.
Сорок участников группы M180 были исключены из программы за непосещение клиники или несоблюдение
правил программы. Десять участников оказались в тюрьме, еще шесть перешли в другие программы лечения.
Большинство исключенных были участники, которые не смогли посещать клинику в завершающей стадии
программы детоксикации.
Участники, нарушившие правила лечения или потребовавшие ранней детоксикации, не могли заново
проходить метадоновую терапию. Однако у них была возможность проходить программу лечения
наркозависимости без выдачи метадона, и 14 из них выбрали эту возможность.
Статистические методы
Размер выборки основывался на уровне допуска .05 - I типа, уровне допуска .20 - II типа, непрямом
тестировании и уровне влияния, определенном специальной литературой и первоначальными данными. Анализ
6
данных основывался на модели "лечебной цели", при этом все собранные данные анализа законченных случаев
не использовались.
Продолжительностью лечения считалось количество дней между началом участия в программе и последним
днем, когда участник получал психосоциальную поддержку. Употребление героина и кокаина измерялось
данными самоотчета относительно воздержания или употребления, причем воздержание должно было
подтверждаться данными ежемесячных анализов мочи. Если участники сдавали более одного анализа мочи в
месяц, то проверялись результаты последнего анализа перед проведением интервью (в течение 4 дней до или
после запланированной ежемесячной оценки).
Для измерения риска ВИЧ использовалась ШРВ, оценивающая риск ВИЧ в течение прошедших 6 месяцев (в
связи с употреблением наркотиков и сексуальным поведением). Количество случаев пользования шприцами
для введения наркотика в течение недели перед проведением оценки, сообщенное участником, служило
вторым индикатором риска ВИЧ, связанного с употреблением наркотиков. Психосоциальное состояние
участников оценивалось с помощью шкалы ИЗ для пяти проблемных областей: психиатрической, семейной,
юридической, трудовой, алкогольной.
Качество лечения, пройденного внутри и вне программы, оценивалось с помощью ОМУ.
Сравнение успеха лечения в двух группах проводилось с использованием оценки выживаемости КапланаМейера и теста Вилкоксона. Для всех остальных гипотез прототипом послужила лечебная группа, построенная
по обобщенной линейной модели оценки. Несмотря на то, что все участники должны были проходить
ежемесячные осмотры, в реальности дата проведения интервью варьировалась в пределах 7 дней от указанной
в графике исследования. В моделях анализа данных точка оценки (число дней с начала исследования)
интерпретировалась как продолжительная временная переменная. Со временем участники исследования
переставали участвовать в программе и в интервью. В результате отсутствующие данные не были внесены; для
оценки параметров исследования использовались все данные, полученные в результате наблюдения во время
интервью. Тестирование было основано на пограничных эффектах при использовании обобщенного
оценочного подхода22 с 1-шаговой ауторегрессивной переменной структурой. Для оценки и тестирования всех
моделей использовалась программа SAS версии 6.12, процедура GENMOD (Институты SAS, Кэри, НьюЙорк). Для моделей с дихотомным результатом (например, употребление наркотиков) использовалось
биномиальное деление с функцией связи чисел; при подсчете использовалось деление Пуассона с функцией
логарифмической связи ( = .05 для всех тестов).
Результаты
Демографические и диагностические характеристики; динамика употребления наркотиков.
Как показано в таблице 1, в начале исследования между группами не было значительной разницы в отношении
демографического состава, употребления наркотиков, диагностики, риска ВИЧ или психосоциальных
переменных, за исключением злоупотребления или зависимости от алкоголя (21, 5.54; P = .02).
Среди участников группы M180 чаще диагностировалось злоупотребление алкоголем или алкогольная
зависимость. При этом ни то, ни другое не рассматривалось как фактор, определяющий какую-либо из
переменных результата исследования. Сравнение основных значений результатов исследования среди
выбывших и оставшихся в программе участников выявило лишь одно значительное расхождение между этими
группами: средние значения шкалы ИЗ были ниже у выбывших (P = .05).
В обеих группах употребление кокаина в момент начала исследования привело к незначительному снижению
периода лечения (P = .09). Кроме того, чем выше был процент положительных результатов теста на наличие в
моче кокаина, тем меньше дней участник находился на лечении (P = .02) - ассоциация, чаще наблюдаемая в
группе M180 (r = 0.35; P<.001), чем в группе МЗТ (r = 0.06; P = .59).
Дозировки метадона в течение срока лечения
Чтобы высчитать среднюю дозировку метадона для каждого участника, мы исключили весь метадон,
7
Таблица 1. Демографические характеристики, употребление наркотиков и психиатрическая
диагностика участников*
Характеристика или диагноз
Группы
180-дн.метадоновый детокс
(n=88)
Возраст, ср (SD), л т
Мужчин
Раса/национ.
Белые
Афроамериканцы
Испаноязычные
Другие
Высшее образование
Работающие
Женатые
Жизненная ситуация
С семьей или друзьями
В одиночестве
Неизвестная жизненная ситуация
Контролируемая жизненная среда
Демографические характеристики
39,4 (7,91)
53 (60)
МЗТ
Т (т=91)
39,4 (8,57)
52 (57)
46 (52)
23 (26)
15 (17)
4 (5)
69 (78)
42 (48)
18 (20)
46 (50)
31 (34)
8 (9)
6 (7)
64 (70)
42 (46)
19 (21)
74 (84)
10 (11)
4 (5)
0 (0)
76 (84)
9 (10)
4 (4)
2 (2)
Употребление наркотиков
Героин
Стаж, ср. лет (SD)
Граммов в неделю
Пребывание в заключ. (мес)
Нелег.доход за последние 30 дней, ср. (SD), $
Легальный доход за посл. 30 дней, ср. (SD), $
15,7 (9,26)
6,8 (4,73)
54,8 (66,59)
1696 (2276)
926 (1299)
16,6 (9,42)
7,2 (8,65)
54,0 (74,52)
1353 (1659)
786 (1210)
26 (30)
23 (26)
10 (11)
32 (36)
61 (69)
44 (50)
62 (70)
27 (30)
16 (18)
9 (10)
32 (35)
47 (52)+
45 (49)
72 (79)
Диагноз
Посттравматическое расстройство
Сильная депрессия
Дистимическое расстройство
Антисоциальные личн.качества
Злоупотр.алкоголем или зависимость от него
Злоупотр.кокаином или зависимость от него
Зависимость от никотина
*Данные представлены в виде цифр (процентов), если нет иных указаний
+P=.02
выдававшийся до 17-го дня (фаза начала исследования) и, для группы M180, весь метадон, полученный после
120-го дня (фаза постепенного прекращения исследования). Кроме того, мы исключили метадон, выписанный
тем, кто выбыл из исследования слишком рано (например, в результате нарушения правил), а также метадон,
по какой-либо причине не полученный участниками. Мы предположили, что метадон, принятый не под
наблюдением врача (например, употреблявшийся дома по выходным или внутри больницы), принимался по
графику. Данные дозировок для восьми участников, которые участвовали лишь в начальной фазе исследования
(по 4 участника в каждой группе), не были учтены. Средние дозировки метадона в обеих группах не
отличались (группа M180 [n = 84], среднее [SD], 85.3 [12.01] мг в день; группа МЗТ [n = 87], среднее [SD], 86.3
[12.88] мг в день; t169, 0.52; P = .60).
Количество услуг, полученное каждой группой, подсчитывалось, чтобы определить, получили ли в течение
первых 6 месяцев проведения исследования участники группы М180 больше услуг внутри программы (как это
планировалось), чем участники группы МЗТ. Как показано на рис.2, данные в группах, оценочных интервью, а
также связь между групповыми оценками для шкалы ОМУ внутри программы были очень важны со
статистической точки зрения.
Эта связь данных отражала тот факт, что группой М180 было получено больше услуг с 1 по 4 месяц и меньше с
5 по 12 месяц, чем группой МЗТ. При этом, что касается данных об услугах, оказанных вне программы, то
здесь важную роль играли оценочные интервью и связь между групповыми оценками, но не основной эффект.
8
В первые пять месяцев проведения исследования результаты участников обеих групп почти не отличались в
отношении услуг, оказанных вне программы, но начиная с шестого месяца участники группы М180 сообщали
о более частом пользовании такими услугами.
Средн.общий ОМУ внутри программы
оценка/групповая оценка
10
Средн 8
ие
значе 6
ния
ОМУ 4
2
М180
МЗТ
0
Средн.общий ОМУ вне программы
оценка/групповая оценка
Средн
8
ие
значе
6
ния
ОМУ
4
2
1
0
2
3
4 5 6 7 8
Оценка по месяцам
9
М180
МЗТ
10 11 12
Рисунок 2. Данные ОМУ в группах, оценочных интервью, связь между групповыми оценками
Продолжительность участия в исследовании
Как показано на рис.3, продолжительность участия в исследовании двух групп была различной. Участники
группы МЗТ дольше оставались в программе (среднее кол.дней, 438.5; 95% подтвержденный интервал [CI],
413-441), чем участники группы М180 (среднее кол.дней, 174.0; 95% CI, 161-181).
Обе группы также отличались процентом участников, проходивших ежемесячные оценочные интервью
(Вилкоксон 2, 8.58; P = .01). Размер доступной ежемесячной выборки снижался и к 11 месяцу достиг самого
низкого значения (75/91 участников групп МЗТ [82.4%] и 52/88 M180 [59.1%]). В оценке на 12-ый месяц
участвовали 77 участников группы МЗТ и 57 участников группы M180.
На каждом временном отрезке (t) не наблюдалось связи между результатами тестирования на наличие в моче
следов героина и возможностью участия пациента в оценочном интервью (t + 1). Мы наблюдали обратную
пропорцию между количеством положительных тестов на наличие в моче героина и количеством дней,
проведенных на лечении (r2, 0.10; P<.001); эта пропорция, хоть она и важна со статистической точки зрения,
ничего не объясняет - поэтому непригодна для клинических целей. Учитывая постоянно высокий уровень
потребления героина и отсутствие связи по типу lag-1 между употреблением героина и возможностью
исключения из исследования, мы интерпретировали недостающие данные как случайные, в том смысле, что
они не связаны с неотмеченной переменной результатов исследования.
1,0
М180
МЗТ
0,8
Пропорция 0,6
пациентов во0,4
время
лечения
0,2
0
0 100 200 300 400 500
Количество дней лечения
Рисунок 3. Продолжительность участия в исследовании двух групп
Количество дней на лечении
9
Запрещенные опиаты
И групповой результат, и результат оценочного интервью не имели большого значения в отношении
употребления опиатов. Связь в результате групповой оценки достигала уровня значения P<.05. Как показывает
рис. 4, участники обеих групп показывали сходные результаты до 5 месяца, когда уровень, показываемый
группой M180, значительно вырос и до 12 месяца оставался выше уровня группы МЗТ. Результаты повторного
анализа этих данных, вызванного предположением о том, что отсутствующие данные представляли
положительный результат тестирования мочи на опиаты, не отличались от результатов анализа, не берущего в
расчет употребление героина.
Уровень употребления запрещенных опиатов в обеих группах превышал 50% при любой оценке.
В качестве второго индикатора потребления героина мы проанализировали число дней, когда употреблялся
героин в предыдущем месяце, как следовало из результатов шкалы ИЗ. Влияние, оказанное на оценочное
интервью, групповой результат и связь между групповыми оценками, было значительным. Употребление
героина в обеих группах сильно отличалось от начального уровня, но снижение употребления было более
характерно для группы МЗТ в течение последних 6 месяцев лечения (рис. 4).
Употр. героина в предшествовавшие 30 дней
30
Средн.
количес 25
20
тво
15
дней
употр.
10
5
0
М180
МЗТ
Употр. запрещенных опиатов
Пропорц
ия
пациенто
в, употр.
героин
М180
МЗТ
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0
1
2
3
4 5 6 7 8
Оценка по месяцам
9
10 11 12
Рисунок 4. Пропорция пациентов, употребляющих героин,и среднее количество дней употребления героина за
прошедшие 30 дней
Шкала риска ВИЧ-инфекции
Отметки ШРВ показали значительную связь между групповыми оценками; к 6 и 12 месяцам уровень риска
ВИЧ, связанного с употреблением наркотиков, сообщаемый участниками группы МЗТ, был ниже, чем у
группы M180. Влияние оценки и связи групповых оценок было незначительным. Никаких важных замечаний
относительно показателей ШРВ при половом пути передачи вируса не было обнаружено (Таблица 2).
Что касается сообщенного участниками количества инъекций героина за неделю, предшествовавшую каждой
оценке, то влияние на оценку и групповые результаты было незначительным, однако связь между групповыми
оценками была явной и указывала на то, что в период с 6 по 12 месяцы участниками группы МЗТ было сделано
меньше инъекций.
10
Переменные
При поступлении
Средние значения (SD)
через 6 мес
М180 (n=88)
МЗТ (n=91)
М180 (n=60)
МЗТ (n=77)
через 12 мес
М180 (n=57)
МЗТ (n=77)
Значения шкалы ИЗ
Медиц.
0.17 (0.277)
0.22 (0.336)
0.11 (0.254)
0.19 (0.293)
0.14 (0.292)
0.20 (0.31)
Занятость
0.77 (0.227)
0.81 (0.254)
0.79 (0.248)
0.82 (0.257)
0.76 (0.251)
0.77 (0.262)
Употр. алк.
0.09 (0.145)
0.09 (0.161)
0.08 (0.137)
0.10 (0.197)
0.05 (0.099)
0.11 (0.208)
Употр. нарк
0.37 (0.092)
0.37 (0.088)
0.27 (0.146)
0.25 (0.135)
0.17 (0.145)
0.18 (0.151)
Юрид. пробл.
0.19 (0.213)
0.20 (0.202)
0.16 (0.200)
0.08 (0.167)
0.13 (0.193)
0.05 (0.130)
Семейные/соц.
-0.03 (0.192)
-0.06 (0.178)
-0.12 (0.154)
-0.09 (0.184)
0.14 (0.086)
0.15 (0.113)
Психиатр. статус
0.15 (0.179)
0.15 (0.171)
0.15 (0.222)
0.15 (0.194)
0.11 (0.205)
0.15 (0.189)
Значения ШРВ
Инъекционный риск
6.00 (6.436)
6.51 (6.694)
4.07 (5.792)
3.04 (4.352)
3.73 (6.868)
Сексуальный риск
4.26 (2.871)
5.00 (3.670)
3.69 (3.070)
4.31 (3.320)
3.055 (2.683)
2.17(3.881)
3.195 (2.739)
Таблица2. Шкала индекса зависимости и Шкала риска ВИЧ-инфекции.
Психосоциальное состояние
При оценке показателей психиатрического и семейного состояния по шкале ИЗ не было обнаружено никаких
различий между групповыми оценками - эти показатели всегда были низкими. Точно так же показатели
занятости всегда были высокими. Показатели юридического состояния по шкале ИЗ были низкими (средний
0.20 или менее) при всех оценках. Важных наблюдений в отношении показаний юридического состояния или
влияния их в группах не было сделано, однако связь между групповыми оценками была значительной
Употребление кокаина
Здесь была замечена статистически важная разница в оценках и групповых результатах. В периоды с 4 по 7 и с
7 по 9 месяцы исследования участники группы М180 показывали более низкий уровень употребления кокаина,
чем участники группы МЗТ. При этом влияние внутри группы было незначительным. Интерпретация этих
данных осложнялась разницей между двумя группами в отношении стабильности связи между числом дней
нахождения на лечении и употреблением кокаина; при этом потребители кокаина из группы М180 чаще
выбывали из программы, чем участники группы МЗТ.
Нет оснований предполагать, что отсутствующие результаты теста на кокаин для всех выбывших участников
должны были учитываться как положительные результаты. Чтобы исследовать стабильность различий между
группами в отношении употребления кокаина, учитывая данные отсутствующих тестов, мы заново оценили
статистическую модель, отнеся результаты отсутствующих тестов на кокаин к положительным по трем
признакам: положительный результат тестирования мочи на кокаин в начале исследования, больше половины
положительных оценочных анализов, а также положительный результат любого теста мочи на кокаин.
Учитывая все три признака, разница между группами была невелика и свидетельствовала о том, что ранее
11
наблюдавшаяся разница в данных была результатом прекращения участия в исследовании большего
количества участников группы М180, чем группы МЗТ. При каждом тестировании лишь 30-50% участников,
проходивших оценку, воздерживались от употребления кокаина.
Употребление алкоголя
Средние показатели шкалы ИЗ в отношении употребления алкоголя были низкими. По шкале от 0 до 1, где 1
означало более проблемное употребление, средние показатели составляли 0.11 или меньше при всех оценках.
Значительного влияния не было обнаружено.
Комментарий
Исследованием было установлено, что МЗТ имела повышенный по сравнению с М180 эффект
продолжительности прохождения лечения и снижения употребления героина. Результатом МЗТ стало
снижение уровня риска ВИЧ, связанного с употреблением наркотиков, а также снижение показателя
юридических проблем по шкале ИЗ в течение последних 6 месяцев периода оценки, когда выдача метадона
участникам группы М180 была прекращена. Психиатрические, семейные показатели, а также показатели
занятости и употребления алкоголя по шкале ИЗ, и, кроме того, показатели ШРВ при половом пути передачи
вируса, не изменились. Уровень употребления героина и кокаина в обеих группах оставался высоким в течение
всего 12-месячного периода. Мы также сделали наблюдение о том, что участники группы M180,
употреблявшие кокаин, чаще выбывали из программы, чем в группе МЗТ.
Важным наблюдением относительно результатов обеих групп является уровень продолжительного
употребления героина. По сегодняшним стандартам, дозировки метадона были адекватными. Они достигали
100 мг в день в случаях, когда это было санкционировано; при этом средние дозировки превышали 80 мг в
день. Поэтому в данном случае слишком малые дозы метадона не могут служить причиной неудачи обоих
видов терапии в вопросе значительного снижения потребления героина. Постоянное употребление героина
могло отражать цели участников - в начале исследования всего 50% выборки сообщили нам, что их целью
является полное воздержание от употребления запрещенных опиатов.
Уровень исключения из программы в группе M180 был высоким в течение всего курса исследования. Это
могло отражать более строгие правила посещения психосоциальной программы, чем в группе МЗТ. Большое
количество участников было исключено из программы через 120 дней после начала исследования - после этого
началось снижение дозировок метадона у этой группы.
Группа M180 получала психосоциальную поддержку против употребления кокаина; однако в этой группе не
удалось снизить уровень потребления кокаина. Психосоциальная коррекция не раз доказывала свою
эффективность в снижении уровня употребления кокаина23, 24.
Однако успешные программы лечения чаще всего были усовершенствованными заимствованиями
психотерапевтического опыта, а не основывались на работе консультантов по наркозависимости, как это было
в случае нашего исследования.
МЗТ оказывала более успешное воздействие на потребителей кокаина в отношении продолжения лечения, чем
М180. Несмотря на это, ни тот, ни другой метод не оказал влияния на уровень потребления кокаина, поскольку
обе группы не отличались по нескольким важным показателям, касающимся употребления кокаина
участниками, данные о которых отсутствовали.
Ни тот, ни другой метод не оказал большого воздействия на психосоциальные показатели состояния
участников. Причиной может быть то, что оказанных им психосоциальных услуг было недостаточно.
Например, несмотря на то, что большинство пациентов не имели постоянной занятости, им не было оказано
услуг по приобретению специальности или повышению квалификации.
Это исследование обнаружило трудности существующих программ лечения опиатной зависимости. Вопервых, их необходимо усовершенствовать. Тот факт, что 50% участников употребляли запрещенные опиаты
как минимум раз в месяц, не обнадеживает. Учитывая, что дозировки метадона были адекватными, причины
12
данной неудачи могут лежать в области психосоциальной коррекции поведения. Ни МЗТ, ни М180 не
предоставляли ни расширенных юридических, психиатрических услуг, ни услуг в сфере занятости или
семейной сфере. В этих областях состояние участников не показало каких-либо изменений. Необходимо
провести оценку затрат на добавление этих услуг к базовой метадоновой терапии. Во-вторых, употребление
кокаина участниками метадоновых программ все еще остается проблемой. В то время, как фармацевтических
методов лечения кокаиновой зависимости пока не появилось, существуют данные, доказывающие, что
употребление кокаина поддается лечению различными психосоциальными методами, в числе которых
групповое консультирование25, групповая поведенческая терапия23, индивидуальные методы профилактики
рецидивов26, а также методы избежания непредвиденных жизненных ситуаций27. Эти многообещающие
методы должны быть включены в программы метадоновой терапии для потребителей кокаина.
Возможность обобщения результатов данной работы ограничена в том смысле, что оно является всего лишь
одним клиническим исследованием. Участники представляли собой лишь малую часть тех, кто хотел
участвовать в исследовании с самого начала, и могли отличаться от пациентов других программ метадоновой
терапии. Однако результатами этого исследования не подтверждается необходимость перераспределения
ресурсов с метадоновой терапии на долгосрочную детоксикацию, невзирая на идеологическую
привлекательность ограниченного по времени лечения людей, злоупотребляющих опиатами.
Авторы
Места работы: Отделение психиатрии Университета Калифорнии, Сан-Франциско (д-р Сейс, Делуччи, Массон,
Розен, Кларк, Банис, Холл и мисс Робиллард) и Медицинский Центр для ветеранов в Сан-Франциско (д-р Сейс
и Банис).
Корреспонденция и копии исследования по адресу: Sharon M. Hall, PhD, Department of Psychiatry, University of
California, San Francisco, 401 Parnassus Ave, Box 0984-TRC, San Francisco, CA 94143-0984 (e-mail:
smh@itsa.ucsf.edu).
Финансовая и прочая поддержка: Эта работа была профинансирована грантом 2P50 DA09253 Национального
Института исследования злоупотребления наркотиками.
Библиография
1.
New data shows opiates take lead over cocaine in treatment admission.
US Dept of Health and Human Service News.
[serial online]. August 26. 1999. Available at: http://www.samhsa.gov/NEWS/DocsShowOne.cfm?newsid=121.
Accessed February 9, 2000.
2.
Simpson DD, Joe GW, Bracy SA.
Six-year follow-up of opioid addicts after admission to treatment.
Arch Gen Psychiatry.
1982;39:1318-1323.
MEDLINE
3.
Ball JC, Lange WR, Myers CP, Friedman SR.
Reducing the risk of AIDS through methadone maintenance.
J Health Soc Behav.
13
1998;29:214-226.
4.
Kosten TR, Gawin FH, Rousaville BJ.
Cocaine abuse among opioid addicts: demographic and diagnostic factors in treatment.
Am J Drug Alcohol Abuse.
1986;12:1-16.
MEDLINE
5.
Wasserman DA, Korcha R, Havassy BE, Hall SM.
Factors associated with lapses to heroin use during methadone maintenance.
Drug Alcohol Depend.
1998;52:183-192.
MEDLINE
6.
Simpson DD, Savage LJ, Lloyd MR.
Follow-up evaluation of treatment abuse during 1969 to 1972.
Arch Gen Psychiatry.
1979;36:772-780.
MEDLINE
7.
Hubbard RL, Rachal JV, Craddock SG, Cavanaugh ER. Treatment Outcome Prospective Study (TOPS): Client
Characteristics and Behaviors Before, During, and After Treatment.
Rockville, Md: National Institute on Drug Abuse; 1984:42-68.
8.
McLellan AT, Kuskner AT, Metzger D, et al.
The fifth edition of the Addiction Severity Index.
J Subst Abuse Treat.
1992;9:199-213.
MEDLINE
9.
Resnick R.
Methadone detoxification from illicit opiates and methadone maintenance.
In: Cooper JR, ed. Research on the Treatment of Narcotic Addiction: State of the Art. Rockville, Md: National Institute
on Drug Abuse; 1983:160-171.
10.
Mann AR, Feit MD.
An analysis of federal narcotic detoxification policy: implications for rehabilitation.
Am J Drug Alcohol Abuse.
1982-1983;9:289-299.
14
11.
Sorensen JL, Hargreaves WA, Weinberg JA.
Withdrawal from heroin in three or six weeks: comparison of LAAM versus methadone.
Arch Gen Psychiatry.
1982;39:167-171.
MEDLINE
12.
54 Federal Register.
8954 (1989)(codified at 21 CFR §291).
13.
McLellan AT, Arndt IO, Metzger DS, Woody GE, O’Brien CP. The effects of psychosocial services in substance
abuse treatment.
JAMA.
1993;269:1953-1959.
MEDLINE
14.
Woody GE, Luborsky L, McLellan AT, et al.
Psychotherapy for opiate addicts: does it help?
Arch Gen Psychiatry.
1983;40:639-645.
MEDLINE
15.
Zanis DA, McLellan AT, Cnaan RA, Randall M.
Reliability and validity of the Addiction Severity Index with a homeless sample.
J Subst Abuse Treat.
1994;11:541-548.
MEDLINE
16.
Robins LN, Helzer JE, Croughan JL, Ratcliff KS.
National Institute of Mental Health Diagnosis Interview Schedule:
its history, characteristics and validity.
Arch Gen Psychiatry.
1981;38:381-389.
MEDLINE
17.
Burnham M, Karno M, Hough R, Escobar J, Forsythe A. The Spanish Diagnostic Interview Schedule: reliability and
comparison with clinical diagnosis.
15
Arch Gen Psychiatry.
1983;40:1189-1196.
MEDLINE
18.
Erdman HP, Klein MH, Greist JH, et al.
A comparison of two computer-administered versions of the NIMH Diagnostic Interview Schedule.
J Psychiatr Res.
1992;26:85-95.
MEDLINE
19.
Levitan RD, Blouin AG, Navarro JR, Hill J.
Validity of the computerized DIS for diagnosing psychiatric inpatients.
Can J Psychiatry.
1991;36:728-731.
MEDLINE
20.
Metzger D, Woody G, De Philippis D, McLellan AT, O’Brien CP, Platt JJ.
Risk factors for needle sharing among methadone-treatment patients.
Am J Psychiatry.
1991;148:636-640.
MEDLINE
21.
McLellan AT, Alterman AI, Cacciola J, Metzger D, O’Brian CF. A new measure of substance abuse treatment: initial
studies of the Treatment Services Review.
J Nerv Ment Dis.
1992;180:101-110.
MEDLINE
22.
Diggle PJ, Liang WR, Myers CP, Friedman SR.
Analysis of Longitudinal Data.
New York, NY: Oxford University Press; 1994.
23.
Maude-Griffin PM, Hohenstein JM, Humfleet GL, Reilly PM, Tusel DJ, Hall SM.
Superior efficacy of cognitive-behavioral therapy for urban crack cocaine abusers: main and matching effects.
16
J Consult Clin Psychol.
1998;66:832-837.
MEDLINE
24.
Carroll KM, Rounsaville BJ, Nich C, Gordon LT, Wirtz PW, Gawin F.
One-year follow-up of psychotherapy and pharmacotherapy for cocaine dependence.
Arch Gen Psychiatry.
1994;51:989-997.
MEDLINE
25.
Crits-Christoph P, Siqueland L, Blaine J, et al.
Psychosocial treatments for cocaine dependence: National Institute on Drug Abuse collaborative cocaine treatment
study. Arch Gen Psychiatry.
1999;56:493-502.
ABSTRACT | FULL TEXT | PDF | MEDLINE
26.
Carroll KM, Rounsaville BJ, Gordon LT, et al.
Psychotherapy and pharmacotherapy for ambulatory cocaine abusers.
Arch Gen Psychiatry.
1994;51:177-187.
MEDLINE
27.
Higgins ST, Delaney DD, Budney AJ, et al.
A behavioral approach to achieving initial cocaine abstinence.
Am J Psychiatry.
1991;148:1218-1224.
MEDLINE
17
18