Методичка для студентов (5

МЕТОДИЧКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ
к 5 занятию по клинической цитологии.
Тема занятия: Компенсаторно-приспособительные процессы. Предопухолевые
заболевания. Опухоли.
Основные вопросы темы
1.
Компенсаторно-приспособительные процессы: регенерация и ее виды, понятия
«гипертрофия», «атрофия».
2.
Предопухолевые заболевания, этиопатогенез. Цитологическая характеристика
предопухолевых процессов - гиперплазия, метаплазия, дисплазия.
3.
Опухоли,
этиология.
Гистогенетическая
классификация
опухолей.
Морфологическая характеристика опухолей. Проявления клеточного и тканевого атипизма.
Инфильтрирующий и экспансивный рост опухоли.
4.
Общая характеристика, цитологические признаки доброкачественных
опухолей. Характеристика злокачественных опухолей. Цитологические критерии
злокачественности. Метастазирование опухолей. Роль цитологического и гистологического
исследования в диагностике опухолей
РЕГЕНЕРАЦИЯ
Регенерация - восстановление структурных элементов ткани взамен погибших,
самовоспроизведение живой материи, восстановление не только структуры, но и функции.
Восстановление структуры и функции может осуществляться с помощью клеточных и
внутриклеточных гиперпластических процессов. На этом основании различают клеточную и
внутриклеточную формы регенерации. Для клеточной формы регенерации характерно
размножение клеток, для внутриклеточной формы регенерации - увеличение числа
(гиперплазия) и размеров (гипертрофия) ультраструктур (ядра, митохондрий, рибосом и т.д.).
Преобладание той или иной формы регенерации в определенных органах и тканях
определяется
их
функциональным
назначением,
структурно-функциональной
специализацией.
Все ткани и органы обладают способностью к регенерации, различны лишь ее формы
в зависимости от структурно-функциональной, специализации ткани или органа.
Так, преимущественно клеточная регенерация характерна для кости, эпидермиса,
слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, дыхательных и мочевыводящих путей,
рыхлой соединительной гкани, эндотелия, мезотелия, кроветворной системы, лимфоидной
ткани. Цитологическая картина при этом может отличаться значительным количеством
молодых форм, что не должно расцениваться как предопухолевая пролиферация.
Клеточная и внутриклеточная регенерация характерна для печени, почек,
поджелудочной железы, эндокринных желез, легкого, гладких мышц. При этом может
наблюдаться некоторое укрупнение клеток, ядер, появление некоторого клеточного и
ядерного полиморфизма.
Внутриклеточная регенерация свойственна миокарду, скелетным мышцам, что
проявляется укрупнением отделъных клеток и ядер.
Морфогенез регенераторного процесса складывается из двух фаз: пролиферации и
дифференцировки. В фазу пролиферации размножаются молодые, недифференцированные
клетки. Эти клетки называются камбиальными, стволовыми клетками или клетками-предшественницами.
Для каждой ткани характерны свои камбиальные клетки, которые отличаются
степенью пролиферативной активности и специализации, однако стволовая клетка может
быть родоначальником нескольких видов клеток (кроветворная ткань, соединительная ткань).
Так же смена гиперплазии ультраструктур их дифференцировкой («созреванием»)
лежит в основе внутриклеточной регенерации. Таким образом, регенерация включает
взаимосвязанные процессы: пролиферация - размножение клеток; гипертрофия - увеличение
объема органа, ткани, клеток, внутриклеточных структур; гиперплазия - увеличение числа
структурных элементов ткани и клеток.
При гипертрофии может увеличиваться клеточный объем за счет гиперплазии
(увеличение числа) внутриклеточных структур, в то же время при гиперплазии могут
появляться гипертрофированные многоядерные клетки. Одновременно происходит
дифференцировка - «созревание», структурная и функциональная специализация.
В процессе регенерации можно наблюдать и такое явление, как метаплазия.
Метаплазия - переход одного вида ткани в другой, родственный вид. Метаплазия
возникает в связи с предшествующей пролиферацией недифференцированных клеток и
начинается с размножения камбиальных клеток, дифференцирующихся в направлении, к
примеру, не призматического, а многослойного плоского эпителия. Наблюдается метаплазия
в дыхательных путях, выводных протоках слюнных желез, в поджелудочной железе. Может
наблюдаться плоскоклеточная метаплазия цервикального эпителия. В переходном эпителии
может наблюдаться плоскоклеточная и железистая метаплазия.
ДИСТРОФИЯ
Дистрофия - один из видов повреждения и является морфологическим проявлением
нарушения клеточного обмена, ведущим к структурным изменениям.
Признаки дистрофии на клеточном уровне регистрируются появлением зернистости,
неравномерного окрашивания. Отмечается вакуолизация, при которой вакуоли не содержат
жира и гликогена, а наполнены жидкостью, а также внутриклеточный отек. Иногда клетка
превращается в огромную вакуоль, заполненную жидкостью, при этом отмечается пикноз
или лизис ядра.
Жировая дистрофия - это накопление липидов в цитоплазме в виде мелкик или
крупных вакуолей.
Изменения в ядре при дистрофии появляются позднее, чем в цитоплазме. В ядерной
мембране наблюдаются отек, разрывы, неравномерное утолщение или истончение. Хроматин
конденсируется по краю ядра, становится комковатым. Ядрышки выглядят как компактное
тело или, наоборот, как бы расплываются. Наиболее глубокими повреждениями ядра
является вакуолизация.
ДИСПЛАЗИЯ
Дисплазия - нарушение дифференцировки эпителия (или неэпителиальной ткани)
предракового характера в
результате
пролиферации
камбиальных
элементов
(недифференцированных клеток-предшественниц, стволовых клеток) с развитием в них
атипии, утратой полярности и нарушением гистоструктуры, без инвазии базальной мембраны
и с возможностью обратного развития.
В соответствии со степенью пролиферации эпителия и выраженностью атипии
выделяют: слабую, умеренную, выраженную дисплазию. При этом от степени к степени
нарастают полиморфизм и гиперхромия ядер, увеличивается ядерно-цитоплазматическое
отношение, число митозов и, соответственно, продукция клеток, сокращается
продолжительность их жизни, что ведет к быстрому обновлению клеточной популяции.
Степень дисплазии определяется глубиной изменений.
Рак «in situ» (на месте) предынвазивный, внутриэпителиальный - полное замещение
эпителиального пласта анаплазированными элементами. Достоверное единственное отличие
предынвазивного рака от инвазивного - видимая сохранность базальной мембраны.
Диспластические пролифераты отличаются значительно более пестрым клеточным
составом, чем раковые опухоли в начальных фазах роста. Так, в очагах микроинвазивного
рака дифференцировка клеток значителъно выше, а число митозов, в том числе
патологических, меньше, чем в предынвазивном раке.
Цепь последовательных изменений ткани в процессе бластомогенеза представляется
следующим образом: неравномерная диффузная гиперплазия - очаговые пролифераты,
включая регенерацию и метаплазию - дисплазия I степени - дисплазия П степени - дисплазия
III степени - предынвазивный рак - инвазивный рак.
Обязательность прохождения всех этапов формирования злокачественной опухоли не
является абсолютной, любое предыдущее звено может выпадать. Дисплазия может
остановиться в своем развитии или исчезнуть совсем, между тем как ждать нормализации
(регрессии) предынвазивного рака достаточных оснований нет.
Диспластические изменения, возникая в неизмененной оболочке, зонах метаплазии, в
очагах аденомы (папилломы), при дальнейшем развитии (дисплазия III степени) с высокой
частотой эволюционируют в направлении карциномы «in situ» и инвазивного рака.
Оценка опасности малигнизации доброкачественных опухолей отличается высокой
вариабельностью в зависимости от тканевой и органной принадлежности. Вероятность
малигнизации, например тубулярных аденом желудка или толстой кишки, достаточно
высока, в то время как риск озлокачествления гидроаденомы кожи практически равен нулю.
Вместе с тем обнаружение диспластических изменений в доброкачественных
новообразованиях должно считаться показателем возможной малигнизации.
Между тем на практике уже сегодня выявление дисплазий, т.е. предраковых
изменений, а также предынвазивного рака, равно, как и фоновых процессов (в частности,
метапластических), их своевременное лечение должны способствовать не только ранней
диагностике рака, но и его предупреждению.
ОПУХОЛИ
Опухоли представляют собой разрастание клеток и тканей организма, не связанное с
такими процессами, как гипертрофия, воспаление и регенерация. Иными словами,
разрастание ткани не носит характера реакции на повреждение, а является следствием
нарушения роста и развития ткани. В отличие от неопухолевых разрастаний ткани,
опухолевая неоплазия характеризуется неконтролируемым ростом.
С современной точки зрения, рак является генетическим заболеванием (заболевание
генома клетки), обусловленным изменениями в ключевых генах (протоонкогенах или генахсупрессорах), вызывающими нарушение молекулярной системы передачи сигналов в клетке
и ее трансформацию.
Основные группы генов, вовлеченных в канцерогенез:
•
Протоонкогены - нормальные клеточные гены, участвующие в процессах
жизнедеятельности клетки. В случае структурных изменений или повышения уровня
экспрессии этих генов нарушается контроль нормального роста и дифференцировки клеток,
что приводит к их трансформации. Активированные протоонкогены принято называть
онкогенами;
• Гены-супрессоры (антионкогены) - гены, кодирующие ключевые регуляторные
белки, потеря которых влечет за собой нарушение контроля пролиферации;
• Гены-модуляторы - гены, способствующие распространению опухоли в организме,
но не отвечающие за злокачественную трансформацию клетки непосредственно.
Повышенная нестабильность генома ведет к накоплению изменений в онкогенах,
опухолевых супрессорах и других генах и как следствие:
а) резко увеличивает вероятность возникновения новообразования;
6) обеспечивает в популяции опухолевых клеток появление и отбор все более и более
агрессивнык клонов, т.е. нарастание клеточной и структурной атипии, прогрессию
новообразований.
В основе различных онкологических заболеваний лежат сходные молекулярные
процессы. Среди потенциальных онкогенных детерминант имеется ограниченное число
ключевых генов, аномалии в которых должны встречаться в большинстве неоплазий.
В происхождении и развитии неоплазий одного типа могут участвовать различные
опухолевые гены, но при этом должны существовать определенные гены, нарушения
которых обязательны для данной формы рака.
В современной онкологии существует представление, что злокачественное
новообразование обычно развивается на фоне предшествующих изменений. Вместе с тем,
наряду с гипотезой о предраковых изменениях как о необходимом этапе процесса
малигнизации, существует точка зрения о возможности возникновения рака без
предшествующих изменений ткани. Основным морфологическим проявлением опухоли
является клеточная атипия.
Морфологическая атипия опухоли может выразиться в нарушении дифференцировки
на органном, тканевом и клеточном уровне.
Нарушения свойственных данному органу тканевых взаимоотношений более
характерны для доброкачественных опухолей.
Основой злокачественных опухолей является, в первую очередь, нарушение клеточной
дифференцировки, отражающее проявление опухолевого роста на уровне клетки.
Морфологические признаки атипии опухолевых клеток выражаются в их
полиморфизме. Характерны выраженное различие размеров и формы клеток, ядер, ядрышек
и гиперхромия ядер, часто с «комковатым» нерегулярным хроматином, полиплоидия,
нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения в связи с укрупнением ядер, часто
обилие митозов с преобладанием среди них патологических.
Наряду с атипией определяются и признаки дифференцировки опуколевых клеток с
образованием в них специфических структур. Таким образом, в опухоли можно уловить две
противоположные тенденции - к атипии («дедифференцировке», анаплазии, катаплазии) и к
дифференцировке. Дифференцировка опухолевых клеток всегда неполная, атипичная и
афункциональная, но продукты дифференцировки позволяют установить тканевую
принадлежность опухоли, а часто и ее гистогенез. Если дифференцировка не происходит,
говорят о недифференцированных опухолях.
При электронной микроскопии установлено, что в одной и той же опухоли имеются
клетки, находящиеся на разных уровнях дифференцировки и функционального созревания. В
злокачественных новообразованиях можно наблюдать две группы опухолевых клеток.
1. Разнообразные по ультраструктурному строению клетки, без специфических
ультраструктурных признаков определенного типа клеток. В целом это ультраструктурно
недифференцированные клетки, хотя и находящиеся на разном уровне дифференцировки.
Для них, как правило, характерно круглое, округлое или неправильной формы ядро, чаще с
диффузным распределением хроматина, который может быть конденсированным, в виде
плотных конгломератов. Цитоплазма в этих клетках обычно скудная. Форма и размеры
недифференцированных клеток значительно варьируют. Очевидно, за счет пролиферации
части клеток этой группы в основном осуществляется рост опухоли и, возможно,
метастазирование.
2. Дифференцированные клетки с ультраструктурными признаками того или иного
типа клеток с разной степенью ультраструктурной дифференцировки и функциональной
зрелости.
Соотношение клеток первой и второй групп в различных опухолях может быть очень
разнообразным. Встречаются опуколи, состоящие только из недифференцированных клеток,
присутствуют также дифференцированные элементы.
При установлении гистогенеза (гистологической формы) опухоли следует учитывать,
что характерные черты и свойства ткани сохраняются при опухолевом росте.
Для покровного эпителия при малигнизации сохраняется способность к образованию
пластов. Для железистого эпителия характерно формирование железистых структур
(папиллярные, тубулярные, розеткоподобные и др.). В органоспецифических опухолях (в
частности, в щитовидной железе) не утрачивается способность к формированию
фолликулярнык структур. В опухолях, гистогенетически связанных с соединительной
тканью, сохраняется способность к образованию межуточного вещества и волокон. Так, для
опухолей из фиброзной ткани характерно образование пучков из вытянутых клеток, для
хрящевых опухолей свойственно образование атипичного хондроида, так же, как для костных
- формирование атипичной кости (остеоида). Для миогенных опухолей сохранение
поперечной полосатости в соответствующих клетках, формирование пучков из вытянутых
клеток является указанием на гистогенетическую принадлежность их к мышечной ткани.
Многочисленными и очень детальными исследованиями установлено, что клетка
злокачественного новообразования не имеет строго специфичных морфологических и
цитохимических признаков. Однако, основываясь на комплексе цитологических критериев
злокачественности, с достаточной степенью достоверности можно установить
принадлежность клетки к злокачественному новообразованию.
Клетка:
а) размер клетки превосходит размеры клеток той ткани, которая явилась источником
опухолевого роста: клетки могут быть гигантских размеров. Изменение размера - не
абсолютный показатель, размеры клеток могут быть не изменены;
б) изменение формы клеток. Форма не полностью или мало соответствует
свойственной клеткам нормальной ткани и может быть самой причудливой. Может
определяться отчетливый клеточный полиморфизм, т.е. клетки разных размеров и формы:
•
изменяется ядерно-цитоплазматическое соотношение и, как правило, в пользу
ядра (за счет увеличения последнего);
•
появляются многоядерные клетки с отчетливым ядерным полиморфизмом;
•
ядро располагается атипично;
диссоциация между созреванием ядра и цитоплазмы (молодое ядро в зрелой
клетке или зрелое ядро в незрелой цитоплазме).
Ядро:
•
увеличение размера ядра;
•
изменение формы ядра (иногда ядра приобретают самую причудливую форму),
ядерный полиморфизм;
•
контур ядра неправильный, неравномерно извилистый, иногда с глубокими
вырезками, нередко грубо очерчен;
•
ядерная мембрана неравномерно утолщена, с разрывами.
Строение хроматина:
•
неравномерный, грубый, разреженный;
•
в недифференцированных и низкодифференцированных опухолях хроматин
может быть тонкодисперсным, равномерно распределенным;
•
окрашиваемость - чаще всего гиперхромия.
Ядрышки:
•
чаще всего определяются;
•
размеры увеличены;
•
форма неправильная, разнообразная;
•
нередко увеличено их число.
Степень выраженности этих признаков может быть различна, у анаплазированных
опухолей она чрезвычайно велика. Вместе с тем у высокозлокачественных
низкодифференцированных новообразований признаки атипии (полиморфизм в строении
ядра и цитоплазмы, нарушение регулярности строения хроматина и др.) могут быть минимальными.
Следует обратить внимание на тот факт, что по многим показателям признаки
злокачественности совпадают с признаками дистрофии. Учитывая это обстоятельство, оценка
признаков злокачественности должна производиться только на сохранных клеточных
элементах.
Классификация опухолей
Неопластические
процессы
обладают
исключительным
разнообразием
морфологических и клинических проявлений. Исчерпать в классификации все варианты
опуколевого роста чрезвычайно трудно.
Одна из важных сторон классификации - номенклатура (терминология, обозначение)
опухолей. В номенклатуре опухолей отражено иx тканевое происхождение: суффикс «-ома»
присоединяют к корням слов, обозначающих ту или иную ткань. Так, опухоль из жировой
ткани называют липомой, из хрящевой - хондромой, из мышечной - миомой, из ладких мышц
- лейомиомой, из поперечно-полосатых мышц - рабдомиомой и т.д.
Некоторые опухоли сохраняют особые, исторически закрепивциеся за ними названия.
Так, злокачественную опухоль из соединительной ткани называют саркомой потому, что на
разрезе ее ткань напоминает рыбье мясо (по-греч. «sarkos» - мясо).
Все опухоли разделяют на доброкачественные и злокачественные. К
доброкачественным относят опухоли, самые различные по морфологии, но обладающие
одним, прогностически благоприятным, свойством - они медленно растут и не дают
метастазов. Такие опухоли обладают экспансивным ростом, они только отодвигают, раздвигают или сдавливают окружающие ткани, не прорастая внутрь и не разрушая их.
Злокачественные опухоли отличаются, как правило, быстрым, прогрессирующим ростом.
Они дают метастазы, инфильтрируют и разрушают окружающие ткани. Среди заведомо
злокачественных новообразований одни более, другие менее агрессивны.
В онкологической практике общепризнана Международная классификация болезней
МКБ-10 (онкология).
Все болезни в Международной классификации болезней МКБ-10 (онкология) имеют
свой уникальный четырехзначный морфологический код, который заканчивается цифрой,
обозначающей характер опухоли:
/0 - доброкачественные опухоли;
/2 - рак in situ и интраэпителиальные неоплазии (дисплазии) III степени;
/3 - злокачественные опухоли;
/1 - пограничные опухоли и образования, не определенные как злокачественные или
доброкачественные.
Многие формы злокачественных опухолей по степени дифференцировки
подразделяют на три группы:
•
высокодифференцированные;
•
умереннодифференцированные;
•
низкодифференцированные.
Современная классификация построена по гистогенетическому принципу с учетом
морфологического строения опухоли, локализации, особенности структуры в отдельных
органах (органоспецифичность), доброкачественности или злокачественности. По этой
классификации выделяют 7 групп опуколей:
I. Эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические).
II. Опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальных покровов
(органоспецифические).
III. Мезенхимальные опухоли.
IV Опухоли меланинобразующей ткани.
V Опухоли нервной системы и оболочек мозга.
VI. Опухоли системы крови.
VII. Тератомы.
Типы цитологических заключений
1. Картина воспаления - элементы воспаления (лейкоциты нейтрофильные и
эозинофильные, лимфоидные элементы, гистиоциты , клетки фибробластического ряда,
плазматические клетки).
2. Пролиферирующие клеточные элементы.
3. Диагностическое заключение о доброкачественном процессе или опухоли
(цитологическая картина саркоидоза, цитограмма соответствует хондроме и др.).
4. Клетки с признаками атипии - это, как правило, доброкачественные элементы, а
признаки атипии могут быть обусловлены быстрым ростом, воспалением (в таких случаях
необходимо повторить исследование - лечить воспаление или доброкачественный процесс с
обследованием после лечения).
5. Подозрение по принадлежности к элементам злокачественного образования заключение дается при обнаружении клеток с выраженными признаками атипии или с
выраженными дистрофическими изменениями; в таких случаяк необходимо обязательное
повторное исследование, наблюдение. Чаще всего при этом заключении есть серьезное
основание подозревать злокачественный процесс.
б. Диагностическое заключение о злокачественной опухоли (плоскоклеочный с
ороговением рак, лимфогранулематоз, остеогенная саркома)
7. Описательный ответ - может быть дан при малом количестве материала, или если
материал преставлен, в основном, элементами воспаления или периферической крови,
отдельными
клеточными
элементами
с
выраженными
дистрофическими
или
дегенеративными изменениями, затрудняющими идентификацию клеток. В описании ложет
быть указано, что послужило причиной отсутствия диагностического заключения (малое
количество материала, трудность трактовки обнаруженных клеточных элементов и всей
цитологической картины).
8. Отрицательный ответ - клеток злокачественного новообразования не обнаружено. В
таких случаях можно указать, какие элементы обнаружены (периферическая кровь, элементы
воспаления и др.).
Критерии цитологической диагностики
Цитологический анализ включает: обработку присланного материала, приготовление
препарата, окраску, микроскопию, трактовку цитологической картины, заключение, в
котором дается оценка полученного материала, определяется характер процесса (доброкачественный или злокачественный), при возможности устанавливается нозологическая
единица согласно принятым морфологическим классификациям.
Основной задачей указанного метода при исследовании различных органов является
установление характера патологического процесса, a также доказательства существования
рака при клиническом подозрении на патологию такого характера. Более того, задачей
специалиста является достижение такого уровня знаний, когда возможно диагностировать
тип опухоли с высокой степенью точности. Отрицательный результат цитологического
исследования не исключает наличие рака. Существенную роль для правильного заключения
играют быстрота получения, хорошая фиксация и окраска исследуемого материала. При
описании результатов цитологического исследования препаратов необходимо использовать
диагностические, а не количественные термины. По возможности следует указать тип
опухоли. Иногда данные цитологического исследования позволяют только констатировать
наличие злокачественного новообразования, a не определить тип опухолевых клеток. Однако
даже такое заключение оказывается ценным для правильного ведения больного.
Поскольку методы лечения онкологических заболеваний могут быть весьма
агрессивными, при отсутствии убедительных признаков опухоли необходим тщательный
контроль в целях предотвращения гипердиагностики. Некоторые сложные спорные случаи
требуют гистологического подтверждения диагноза. Следует изучать также и неполноценные
препараты, но отрицательное заключение не должно категорически отрицать наличие
опухоли.
Цитологическое исследование препаратов должно состоять из подробного описания
морфологической картины и заключения, по возможности c указанием характера процесса
(доброкачественный или злокачественный) при наличии опухоли, определении тканевой принадлежности, гистологической формы и степени дифференцировки опухоли. Описание
цитологической картины должно проводиться по одной схеме и включать осмотр при малом
увеличении (обзор) и при иммерсии.
Основу цитологической диагностики составляет изучение клеток, изменения
расположения, структуры, строения. В цитологической диагностике специалист, исследуя
препараты под микроскопом, анализирует клеточный и неклеточный состав на основании
известных ему критериев цитологической диагностики: количества клеток, присутствия
клеток разного типа, их расположения в структурах и разрозненно, характера структур,
размера и формы клеток и ядер, структуры ядра и цитоплазмы , ядерно-цитоплазматического
соотношения, наличия или отсутствия клеточного и ядерного полиморфизма и других
параметров клеток. О характере патологического процесса судят по степени выраженкости
отклонения от нормального клеточного состава. Учитывают при этом также фон препарата
(элементы крови, бесструктурное вещество, коллоид, жир и пр.).
Количество клеток в мазке определяется прочностью межклеточных связей, обилием
стромы. Богатый клеточный состав бывает в низкодифференцированных опухолях,
гематосаркомах и других опухолях (низкодифференцированный рак, лимфосаркома, опухоль
Юинга и др.). Единичные опухолевые клетки встречаются при остеопластической
(склеротической) остеогенной саркоме, фиброзирующем раке и других опухолях.
Расположение клеток, образование комплексов или структур является одним из
важных диагностических признаков. Так, для рака характерно образование самых различных
комплексов, наряду с разрозненно расположенными клетками. Наличие типичных железистоподобных, тубулярных, папиллярных структур позволяет говорить об аденокарциноме. В
опухолях мезенхимальной природы клеточные элементы располагаются преимущественно
разрозненно, хотя могут быть синтициальные пласты и скопления без формирования определенных структур, тяжи клеток. В саркомах клетки располагаются иногда в виде пучков.
Розеткоподобные структуры могут определяться в самых различных новообразованиях
(опухоль Юинга, аденокарцинома, хемодектома, синовиальная саркома и др.). Клетки в
препаратах могут располагаться:
•
Разрозненно.
•
В скоплениях.
•
В структурах.
Разрозненное расположение означает, что клетки лежат в препаратах поодиночке,
отдельно друг от друга; расположение в скоплениях клетки прилегают друг к другу, но
достаточно свободно, не образуя структур; расположение в структурах - клетки связаны
между собой в образования определенного вида:
•
Пласты.
•
Сотоподобные структуры
•
Палисадообразные структуры (клетки располагаются в виде полоски с
«частоколом» ядер).
•
Сосочколодобные (папиллярные) структуры (клетки обволакивают друг друга).
•
Железистоподобные структуры (структуры округлые, ядра раслоложены
эксцентрически, в центре - секрет, бесструктурное вещество).
•
Шаровидные структуры.
•
Фолликулярные (фолликулоподобные) - клетки располагаются по периферии, в
центре структуры - секрет.
•
В виде розеток (однослойная структура, основная часть клеток образует круг,
несколько клеток располагаются в центре).
Для доброкачественных поражений характерно правильное, упорядоченное
расположение клеток, примерно одинаковое расстояние между ними, сходные размеры
клеток и ядер, образующих структуру.
Для злокачественных новообразований характерны структуры, которые называются
комплексами (встречаются при раке, опухоли из эпителиальной ткани) или пучками
(встречаются при саркоме, опухоли из неэпителиальной ткани - соединительной, мышечной,
нервной). Клетки в комплексах нагромождаются друг на друга, отсутствует упорядоченность
их расположения.
В зависимости от морфологических особенностей комплексы могут быть:
•
В виде пластов (рыхлое неупорядоченное расположение клеток):
- неопределенной формы;
- в виде «булыжной мостовой»;
- с образованием вдавлений (фасеток) на границах ядер соседних клеток.
•
Сотоподобные.
•
Палисадообразные.
•
Сосочкоподобные (папиллярные).
•
Железистоподобные.
•
Шаровидные.
•
Фолликулярные (фолликулоподобные).
•
В виде розеток.
Пучки обычно состоят из клеток вытянутой формы, «разбегающихся» в разные
стороны.
РАЗМЕРЫ КЛЕТОК И ЯДЕР
Размеры клеток обычно оценивают в сравнении с размерами нормальных клеток того
же типа. Так, размер зрелой клетки плоского эпителия примерно в 10 раз больше клетки
эпителия желудка или молочной или щитовидной железы. Размеры ядер обычно сравнивают
с размером эритроцита (в норме достаточно стабильным, приблизительно 7 мкм). Если
размер ядер меньше эритроцита, они считаются мелкими, если в 1-1,5-2 раза больше
эритроцита - средними, 3-6 - крупными, 7 и более - гигантскими.
Соотношение размера ядра и цитоплазмы (ядерно-цитоплазматическое соотношение)
также весьма различно в разных клетках, и при оценке его учитывают степень отклонения
соотношения от этого параметра клетки того же типа.
Характеристика ядер
Форма - округлая, овальная, полигональная (неправильная), вытянутая
(веретенообразная), бобовидная, в виде перекрученного жгута, булавовидная и другие.
Размеры - мелкие (примерно размеры лимфоцита), средних размеров, крупные,
гигантские.
Расположение - в центре, эксцентрически, занимает почти всю клетку, «голое» ядро,
«голоядерная» клетка (цитоплазма почти не определяется). Необходимо обращать внимание
на комплексы ядер, напластовывание ядер.
Окрашиваемость - гипохромия, гиперхромия.
Сдвиг ядерно-цитоплазматического соотношения в пользу ядра и цитоплазмы.
Строение хроматина - равномерное, регулярное, хроматин тонкодисперсный,
мелкозернистый, грубозернистый, глыбчатый (в виде грубых глыбок), конденсация
хроматина по краю ядерной мембраны, распределен неравномерно, равномерно, разряжен.
Строение ядерной мембраны - мембрана сохранена, четкие контуры, нечетко
очерчена, имеются разрывы, не на всем протяжении прослеживается.
Ядрышки - просматриваются, определяются, не просматриваются, количество, форма округлая, неправильная, разнообразные по форме и размерам, четкость границ.
Цитоплазма - обильная, умеренная, скудная, цвет голубой, серо-голубой, розовый,
розово-фиолетовый и др., окрашена равномерно, неравномерно, стекловидная, включения
(зерна, пылевидная зернистость, пенистая цитоплазма и др.), признаки секреции, четкость
границ (четкие, неровные, сливаются с фоном), вакуолизация. Существенным признаком
является характер цитоплазмы, наличие включений в ней.
Кератоз цитоплазмы значительного количества клеток позволяет думать о
плоскоклеточном с ороговением раке, наличие гранул меланина - о меланоме.
Фон препарата часто имеет большое диаrностическое значение. Фоном препарата
могут быть элементы периферической крови или воспаления, сопровождающего опухолевый
процесс, клеточный детрит, межуточное вещество. Фон препарата в виде межуточного
вещества может иметь диагностическое значение при определении тканевой принадлежности
опухоли (например, хрящеобразующие опухоли) или гистологической формы (например,
слизеобразующие аденокарциномы).
Основное назначение цитологического анализа - получить ответ на вопрос о наличии
или отсутствии злокачественного новообразования (онкоцитология). В процессе
дифференциальной диагностики определяется характер патологического процесса и
устанавливаются воспалительные, реактивные, пролиферативные или предраковые
поражения, а также доброкачественные опухоли. Роль морфологических исследований при
диагностике опухолей неуклонно возрастает, так как детальная морфологическая
характеристика новообразования позволяет более обоснованно выбрать метод лечения
(хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое и их комбинацию), поскольку опухоли
различного строения, происхождения и степени атипии клеток по-разному реагируют на
лечение.
Цитологический анализ позволяет оценить характер и степень выраженности
пролиферации эпителия, диагностировать предраковые состояния (дисплазии) и на этой
основе формировать группы «повышенного риска». Цитологическое исследование позволяет
осуществлять наблюдение непосредственно за характером клеточных изменений эпителия у
лиц группы «повышенного риска», что фактически невозможно с помощью других морфологическик методов.
Несравненные преимущества перед другими методами имеет цитологическое
исследование в выявлении рака начальных стадий. Развитие эндоскопической техники,
ультразвуковых методов исследования в немалой степени способствовало широкому
внедрению цитологического анализа в диагностике новообразований практиНЕКОТОРЫЕ КРИТЕРИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
ПОРАЖЕНИЙ
Наиболее часто в цитологической диагностике имеют дело с клетками эпителия.
Эпителий - ткань, выстилающая поверхности (кожа, слизистые оболочки внутренних
органов, серозные оболочки). Эпителий составляет также основную часть желез. Клетки
эпителия при: различных патологических процессах могут претерпевать различные
изменения. Это реактивные изменения (при воспалении, гормональных, механических
воздействиях и т.п.), фоновые процессы (гиперплазия). Существуют так называемые
пограничные состояния (предопухолевые процессы, дисплазии), при которых изменения в
клетках достаточно сильно вътражены и их трудно отличить от злокачественных. Наиболее
отличаются от нормальных клетки злокачественных опухолей.
При реактивных и фоновых поражениях чаще всего увеличивается число клеток
(пролиферация), размер ядер, ядра окрашиваются более интенсивно (гиперхромия ядер).
Хроматин раслределен сравнительно равномерно. В некоторых ядрах, что особенно
характерно для железистого эпителия, увеличиваются ядрышки. При некоторых состояниях
увеличивается или уменьшается размер клеток, изменяется характер окрашивания
цитоплазмы.
При пограничных процессах (состояниях, близких к злокачественным) размер ядер
увеличивается значительно, меняется форма ядер, их контуры становятся неровными,
ядерная мембрана может неравномерно утолщаться. Хроматин распределен неравномерно,
мелкие участки уплотнения чередуются с крупными. Могут увеличиваться ядрышки или
появляются множественные мелкие ядрышки. Иногда встречаются многоядерные клетки.
Однако, в отличие от злокачественных опухолей, изменения в разных клетках сравнительно
одинаковы (мономорфны ).
При злокачественных поражениях отмечаются следующие изменения в клеточном
составе мазка.
1. Клеточный и ядерный полиморфизм - различие характеристик разных клеток:
•
Увеличение и уменьшение размеров клеток (анизоцитоз).
•
Увеличение и уменьшение размеров ядер (анизокариоз).
•
Изменение формы ядер.
•
Неровные контуры ядерной мембраны.
•
Неравномерное распределение кроматина.
• Изменение структуры хроматина (грубые глыбки, гранулы разных размеров,
нагромождения хроматина, тяжистый, петлистый хроматин, борозды).
•
Отличие характера распределения хроматина от распределения в
соответствующих доброкачественных клетках.
•
Наличие многоядерных клеток, фигур деления (атипичные митозы ).
•
«Голые» ядра разрушенных клеток разного размера и формы.
•
Изменение характера окрашивания цитоплазмы (неравномерное окрашивание
разных участков).
2. Образование комплексов из клеток - структур, отличных от нормальных:
•
Разное расстояние между клетками.
•
Нагромождение клеток.
•
Потеря полярности - ядра клеток ориентированы в разных направлениях.
3. Изменение фона препарата; для многих злокачественнык опухолей характерен так
называемый опухолевый диатез - реакция соединительной ткани на инвазию (прорастание
опухоли). Эта реакция выражается в появлении зернистых масс, лейкоцитов, эритроцитов,
что создает вид «грязноrо» фона.