Руководство по ночной ортокератологии. Word
advertisement
РУКОВОДСТВО ПО НОЧНОЙ ОРТОКЕРАТОЛОГИИ ПРЕДИСЛОВИЕ Данная брошюра является обучающим пособием, дающим представление об использовании специальных контактных линз по технике ночной ортокератологии (изменение формы роговицы) для временного снижения миопии. Предлагаются общие принципы, основанные на истории и действии ортокератологических процессов. Специалисты могут пройти обучение по подбору линз особого орто-к дизайна в лабораториях-производителях и у проектировщиков таких линз. 1. ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА В этой главе… Обсуждается распространение миопии в мировом масштабе и её потенциальное воздействие на здоровье глаз и зрение Краткий исторический экскурс и эволюция кератологии с 1960х до наших дней Рассматриваются первые дизайны линз орто-к, а также их преимущества и недостатки по отношению к традиционным системам О МИОПИИ Миопия (близорукость) считается одним из самых распространенных расстройств зрения человека, и количество случаев миопии растёт во всём мире. Рост заболеваемости происходит везде с ростом индустриализации стран и повышением уровня образования. Процентное соотношение варьируется от 25% в США до 90% в некоторых регионах Китая. ( Рис.1 Эпидемиологическая картина по миопии в некоторых странах). Такое положение дел вызывает озабоченность правительств и органов здравоохранения некоторых стран в связи со способностью граждан действовать при наступлении чрезвычайных ситуаций или природных бедствий. Эта озабоченность разожгла интерес к различным методам, позволяющим контролировать или сократить количество случаев миопии, в частности: 1. Методы подбора контактных линз (ортокератология), чтобы временно уменьшить необходимость в коррекции миопии. 2. Хирургические методы (RK, PRK, LASIK и т.д.) для устранение дальнейшей коррекции миопии в результате изменения формы роговицы ИСТОРИЯ Ортокератология – это временное снижение степени миопии с помощью программы использования контактных линз, меняющих форму роговицы Современная ортокератология делает это с помощью специальных газ-проницаемых орток линз с обратной геометрией, которые пациент надевает на время ночного сна. Такой процесс ночного ношения линз обеспечивает более быстрый и предсказуемый результат, чем ранние попытки внедрения орто-к в 1960х, когда применялись традиционные жёсткие контактные линзы с определенной более плоской поверхностью. Современные дизайны линз с 4-, 5- и 6-ю зонами ускоряют изменение формы роговицы и процесс снижения миопии, когда пациент спит. Благодаря этой технологии, в течение дня некоторые 1 пациенты могут обходиться без контактной коррекции и, как правило, обладают прекрасной остротой зрения. Ортокератология или орто-к подгонка применяется с начала 1960х в том или ином виде в США. Джордж Джессен впервые попытался намеренно изменить рефрактивную миопическую погрешность с помощью жёстких контактных линз, используя технику, которую он назвал «Ортофокус». Зифф, Мей, Грант, Фонтана, Таб, Картер и Кернс это те, кто значительно выделился на фоне остальных исследователей и сторонников орто-к подгонки. Основная часть ранних работ в области ортокератологии появилась из исследований управления миопий, таких какими занимался Роберт Моррисон в 1956 году. Его исследование показало, что у 1000 подростков, которые носили жёсткие линзы PMMA, подобранные на 1,50 – 2,50 диоптрий меньше (более плоско), чем самая плоская часть кривой (Рис. 3 и Рис. 4) не наблюдалось прогрессии миопии в течение 2х лет. При подобных обстоятельствах, практикующие врачи обнаружили, что кривые роговицы изменились, рефракционная погрешность уменьшилась, и естественная острота зрения стала выше у тех пациентов, которые носили жёсткие контактные линзы. В течение более двух десятков лет ортокератология не получала широкого признания, отчасти из-за сопротивления со стороны научного сообщества, полагавшего, что изменение центра роговицы глаза не может быть безопасным. Оптометрия и офтальмология не воспринимали данную технологию, в связи с отсутствием клинического подтверждения того, что такая процедура не повлияет на структуру и функциональность роговицы. То, что топографические изменения роговицы можно было оценить, продемонстрировать и отследить лишь с помощью кератометрию, создавало ограничения в применении, теми, кто располагал многочисленными смехотворными доказательствами и не имел достаточно научных данных. По этой причине ортокератологию в лучшем случае называли «нетрадиционной» наукой. Внедрение инструментов топографирования роговицы обеспечила более научно-обоснованный подход к использованию процедуры. Для проверки тории были проведены исследования с использованием линз PMMA стандартного дизайна. Эти исследования подтвердили определенное снижение миопии на время терапии до того, как эффект стабилизации не позволял более уменьшить степень миопии. Снижение степени миопии варьировалось от 0,30 до 1,52 диоптрий в случаях, когда миопия достигала от 2,50 до 4,00. Время которое потребовалось для достижения таких результатов составляло от 3 до 10 месяцев, с разными темпами снижения миопии у разных пациентов. В среднем, в большинстве случаев снижение миопии происходило в первые 6 месяцев. Ранние методы подбора прогрессивно более плоских линз также привели к увеличению астигматизма «в пределах нормы» в пределах до 0,8 диоптрий. Вероятнее всего это было вызвано подобранными линзами с очень плоскими базовыми кривыми, которые центрировались очень высоко и создавали давление на верхнюю роговицу и преобразуя её в чересчур низкую. (Рис 5). Это феномен создал основу для следующей теории о том, что «мощность роговицы можно как уничтожить, так и создать или, проще говоря, перераспределить». Проблемы этих ранних методов заключались в том, что было сложно предсказать величину снижения миопии и острота зрения зачастую сильно «плавала» в ходе курса лечения. Предсказание успешности процесса орто-к при помощи ранних методов зависело от изначальной формы роговицы, несмотря на то, что метод определения основывался на системе измерения роговицы неточной по своей сути (кератометрии). В то время была теория, что чем сферичнее роговица и ниже нецентрированность, тем меньше будет Орто2 К эффект. В результате, считалось, что роговицы с более крутой кривизной и высокой центрированностью имели больше шансов на снижение миопии. В ходе данного процесса, роговица становилась более сферичной («сферикализация») поскольку разница между плоским и крутым меридианами роговицы становилась боле сходной, а нецентрированность уменьшалась. Раньше измерения роговицы проводились также как и сейчас – с помощью кератометра. При более поздних исследованиях заявлялось, что если временный горизонтальный меридиан роговицы более плоский, чем центральная горизонтальная кривизна, то шансы на снижения миопии просто превосходные. ДИЗАЙНЫ ОРТО-К, ЗАТЕМ Причины первых неудач и общего неприятия ортокератологии офтальмологическим сообществом сейчас боле очевидны. Превалировали подходы подгонки с использованием контактных линз с минимальным воздействием на роговицу. Первые линзы Орто-К были все ещё традиционного дизайна – с более плоской периферией по сравнению с центральными базовыми кривыми. Это были по-прежнему традиционные жёсткие контактные линзы посаженные как можно более плоско, но которые располагались на роговице в приемлемом положении. Эти дизайны были с плоской посадкой, как правило, де-центрированные кверху ли книзу. Это приводило к искажению роговицы и таким проблемам как повышенный астигматизм. Второй причиной ранних неудач было использование линз PMMA.Они вызывали отек роговицы, тем самым усиливая искажение роговицы. Однако, несмотря на признанные физиологические недостатки контактных линз PMMA, никаких других значительных и длительных эффектов, связанных с ношением линз Орто-К выявлено не было. В дизайн линз вносили незначительные изменения. Процесс был очень долгим, затратным и утомительным как для врача, так и для пациента. Миопия снижалась на непродолжительное время, если пациенты носили линзы периодически на ежедневной основе. Отсутствие материалов с высоким коэффициентом газ-проницаемости делало ношение фиксирующих линз, меняющих форму роговицы, не безопасным. Второе поколение линз Орто-К решило проблему контроля и повышения степени снижения миопии, которой можно было достичь. Первооткрыватели, такие как Ник Стоян, который запатентовал дизайны с использованием конфигураций обратной кривизны (базовая кривая более плоская, чем центральная роговица с вторичной кривой более крутого радиуса) специально для ортокератологии (Рис.6); проф. Сами Эль Хадж и Проф. Том Рейм (который независимо и самостоятельно разработал различные асферические и сферические 4-зоновые прототипы дизайна Орто-К); и другие, такие как Эл Блэкборн стали проводниками в новую эпоху ортокератологии. Линзы Contex OK®-3 используют три чётких зоны (Рис.7), чтобы обеспечить более контролируемого и основательного выравнивания центральной части роговицы. Применение такого дизайна также уменьшило время, за которое можно было добиться снижения миопии (по сравнению с использованием более плоских, но традиционных жёстких контактных линз). Этот новый дизайн предложил существенные улучшения предыдущей системы обычной подгонки жёстких линз с максимально возможной плоской поверхностью. Исследования показали, что роговица продолговатой формы (крутой в центре и плоской на периферии) с 3 умеренной кривизной (от 46,00 до 49,00 диоптрий) наиболее податливы ортокератологии. Роговица с более плоскими кривыми (от 36,00 до 39,00 диоптрий) считаются наименее поддающимися изменению, хотя эта область в последнее время обсуждается. Дизайн с обратной геометрией 3х кривых подбирался на 1,50 - 4,00 диоптрий ровнее, чем самая плоская кривизна роговицы (ровнее, чем “K”). Линзы показывали от 1,00 до 2,00 мм движения при моргании. Центрирование является критичным для успешного результата, и первые линзы не срабатывали из-за высокой центрации и индуцированного астигматизма «в пределах нормы», как если бы эти линзы были неверно подобраны. Те ученики, которые их носили также жаловались на двоение и отражение (блики), возникающие по мере роста, как это происходило во время вождения ночью. Хотя такой дизайн был более совершенен по сравнению с предыдущими методами, у него по-прежнему были значительные недостатки. Так, управлять центрацией всё ещё было трудно. Обратная кривая (крутая зона) была очень широкой (Рис. 8 и 9), с высокой степенью поднятия края, что приводило к непредсказуемым перемещениям линзы и что затрудняло идеальное размещение линзы. Обычно пациентов проверяли через 4 часа ношения линз, чтобы проверить плотность прилегания и /или прилипание. Если было необходимо, от плотно-сидящие или приклеившиеся линзы приходилось отказываться, до тех пор, пока не будут изготовлены новые линзы с более плоской базовой кривой. Было абсолютно нормально заказать две пары линз для одного пациента на начальном этапе подбора. У одной пары базовые кривые были на 0,10 мм «ровнее», чем у другой. Как только линзы становились тесными из-за изменения формы роговицы, пациенту выдавались боле плоские линзы для ношения в течение ещё 1-3 недель. Затем заказывали третью пару, чтобы быть готовыми с очередной смене линз. Было важно, чтобы у каждой следующей более плоской линзы была соответствующая компенсация мощности – для обеспечения оптимального зрения во время повседневного ношения линз. Метод постепенной смены 4-5 пар линз с увеличением ровности базовой кривой позволило лучше контролировать центрацию линз. Начальное снижение миопии после 27 дней составляла 1,00 диоприю, с дополнительным снижением в течение 3-6 месяцев курса лечения до уровня максимум 2,00-3,00 диоптрий. КЛЮЧЕВЫЕ ВЫВОДЫ - 4 Миопия – одно из самых распространенных расстройств зрения человека Ортокератология стала применяться с 1060х годов в США На раннем этапе подбор Орто-К занимал много времени и средств при непредсказуемости результатов Первые линзы Орто-К обратной геометрии сделали снижение миопии более предсказуемым и достижимым. II. СОВРЕМЕННАЯ ОРТОКЕРАТОЛОГИЯ В этой главе…. Обсуждаются современные дизайны Орто-К в сравнении со своими предшественниками Теории о том, как представлены результаты снижения миопии за счет использования Орто-К В данной главе обсуждаются преимущества ночной (ускоренной) ортокератологии относительно предыдущих методов ТЕОРИИ / МЕХАНИЗМЫ Новый дизайн ортокератологических линз позволил значительно ускорить процесс изменения формы роговицы. Такая ускоренная форма Орто-К (также известна как АОК) позволяет добиться немедленных изменений уже после одного использования ночных линз и при курсе лечения, который обычно занимает 10-30 дней. Существуют разные мнения относительно действительно механизма работы ортокератологии. Некоторые считают, что жёсткие формующие линзы фактически прогибают роговицу, чтобы изменить её форму и таким образом снизить миопию. Другие исследования, судя по всему, указывают на то, что при ортокератологии форма роговицы меняется временно, что говорит об эластичности роговицы и о том, что она обладает «памятью» (роговица восстановит прежнюю форму, которая была до ортокератологии, как только пациент перестанет надевать линзы). Этому противопоставляется «пластическому» изменению (когда роговица постоянно подвергается изменению формы путём ношения жёстких линз). Результаты исследования Полса показали, что независимо от механизма, изменение формы роговицы и снижение миопии носили временный характер и восстанавливались после отказа от ношения жёстких линз. Вопрос в том, происходило ли это из-за прогибания поверхности роговицы или из-за другого механизма. Более новые исследования говорят о том, что использованием газ-проницаемых формующих линз Орто-К с обратной геометрией можно скорее сжать ткань роговицы (определённым образом), а не изменить рефракционную погрешность прогнув роговицу, как минимум после стадии первичной адаптации. Гипотеза состоит в том, что есть тонкий слой слёзной плёнки между центральной частью роговицы и задней поверхностью линзы. Эта слёзная плёнка гидравлически «распределяет» воздействие, чтобы создать компрессию и возможно последующее перераспределение предшествующих клеток эпителия под линзой по направлению от центра к периферии. (Рис. 10, 11). Похоже, это опровергает старую теорию о том, что ношение линз Орто-К корректирует миопию за счет постоянного прогибания роговицы. Возможно, это объяснияет, почему пациенты с боле плоскими базовыми кривыми по сравнению с «К» могут носить формующие линзы и не испытывать раздражения роговицы при правильно подобранном дизайне линз Орто-К. Исследования, проведённые Хелен Суарбик (Университет New South Wales, Сидней Австралия) в 1998 году оценили топографию и изменение толщины роговицы у пациентов, использовавших ускоренные линзы Орто-К в течение 30 дней. Результаты были таковы: 1) Слой клеток эпителия роговицы был перераспределён определенным образом, что привело к значительному истончению центральной части роговицы по всей поверхности 2) Наблюдалось параллельное утолщение средне-периферийной части роговицы, в частности слоя стромы 5 Эти изменения происходили без явных перемен в следующей кривизне роговицы. Воздействию подвергся только слой клеток эпителия, а именно за счет эффекта жидкостного давления вышеупомянутых «сил» слёзной пленки. Теоретически, эти силы слёзной пленки создают компрессию, которая приводит к перераспределению клеток эпителия (и возможно стромы) по направлению к периферии роговицы. Считается, что такой процесс компрессии и перераспределения создаёт снижение сагиттальной высоты роговицы, приводя к изменению (выравниванию) кривизны роговицы глаза (Рис. 12 Топография до и после ношения линз Орто-К. Роговица с высоким центром и постепенно выравнивающейся периферией до воздействия. Роговица с плоским центром и более крутой средне-периферической частью после воздействия) и (Рис.13. Уплощение роговицы, которое создает правильную фокусировку света на сетчатке). Такое изменение формы роговицы приводит к перефокусировке лучей света на сетчатке глаза, снижая или исключая необходимость коррекции миопии. Следует помнить, что снижение миопии (постоянное ли посредствам удаления ткани лазером (LASIK и PRK), или посредствам изменения формы роговицы с помощью линз Орто-К) измеряется в микронах или тысячных миллиметра. Например, примерная толщина роговицы составляет 540 микрон или порядка 0,54 мм (Рис.14). Для сравнения: толщина человеческого волоса примерно 50 микрон; столько же сколько и эпителий роговицы. Поэтому, постепенное перераспределение массы эпителия из-за использования ортокератологических линз является ничем иным как уменьшением сагиттальной глубины и толщины роговицы и, соответственно, снижением миопии. ДИЗАЙНЫ ОРТО-К, СЕЙЧАС Современные 4-х зоновые линзы Орто-К как правило состоят из: - базовой кривой - обратной кривой - подгоночной кривой (кривой выравнивания) - периферийной кривой В зависимости от способа подбора используемого дизайна, первичная базовая кривая выбирается на 0,30-1,40 мм ровнее, чем самая плоская кривая роговицы (плоская «К»). Ширина этой оптической зоны может варьроваться от 6,0 до 8,0 мм. Как правило диаметр последующей оптической зоны от 6,0 до 6,5 мм (наиболее часто встречающийся). Вторичная (обратная) кривая линзы выбирается круче, чем радиус базовой кривой. Эта зона «резервуара обычно на 3,00-5,00 диоптрий круче, чем радиус базовой кривой, но также может быль круче на 9,0 диоптрий и больше в некоторых случаях. Ширина обратной кривой варьируется от 0,6 до 1,0 мм (Рис. 15 и 16). Всеми этими параметрами можно манипулировать в каждом конкретном случае для того, чтобы добиться оптимальной посадки формующей линзы и снижения миопии. В большинстве случаев, изменение одного из параметров требует компенсирующей корректировки других параметров. В некоторых системах фактические комбинации параметров формовки являются закрытой информацией и охраняются как собственность, не оставляя специалисту, подбирающему линзы ничего другого кроме как адресовать неважные характеристики посадки производителю, который в свою очередь вышлет другие линзы с параметрами, необходимыми для более качественной посадки. Радиус периферийной немного круче, чем тот, что используется в традиционных газпроницаемых линзах, создавая клиренс края (приподнятие) от 60 до 70 микрон (0,06 мм – 0,07 мм). Клиренс края стандартных газ-проницаемых линз обычно составляет от 80 до 120 микрон (0,08 – 0,12 мм). 6 Современные 3-зоновые формующие линзы Орто-К разработали Роджер Табб, Джим Гаррис (Fargo™) и Ник Стоян (Contex OK®). Современные 4-зоновые дизайны предложили Сами Эль Хадж (CKR), Том Рейм (Dreimlens®/ DreamLeans™), Эвклид (Emerald™), Дон Ноак и Джон Маунтфорт (BE Retainer™), Рейнхарт-Риивз, Paragon CRT® и др. ДНЕВНАЯ ОРТОКЕРАТОЛОГИЯ ПРОТИВ НОЧНОЙ ОРТОКЕРАТОЛОГИИ Ограничения, накладываемые слабым физиологическим эффектом ношения линз PMMA обусловили то, что первые линзы Орто-К носили только днём. Сегодня это актуально для формующих линз Орто-К, изготавливаемых из пластика средней и низкой газпроницаемости. Как и PMMA, такие материалы не являются безопасными для ночного ношения линз Орто-К, поскольку современные дизайны таких линз толще и больше, чем у обычных газ-проницаемые линзы. Ограничение, связанное с дневным ношением, делало первые опыт использования процесса Орто-К более сложным с точки зрения комфорта и устойчивого зрения по сравнению с ношением традиционных коррекционных жёстких линз. К этому добавлялась стоимость процедуры, с учетом количества необходимых линз (восемь и более пар), а также продолжительность курса (от 9 до 12 месяцев), при невозможности точно предсказать результат. В течение десятилетий для ортокератологии использовали обычные жёсткие контактные линзы, которые постепенно подбирались как можно более плоскими, чтобы уменьшить высоту центральной части роговицы и уменьшить миопию. В ходе лечения зрение периодически ухудшалось из-за некорректного позиционирования линзы (линзы с высокой посадкой), что вызывало увеличение астигматизма «в пределах допустимой нормы» или того хуже искривление оболочки (Рис. 17). Сравнивая методы Орто-К 60-х и современными приёмами, это всё равно, что сравнивать модель Ford A с последней моделью Mercedes Benz. Таким образом, мы приходим к вопросу способа. В начале 1960х Джордж Джессен назвал это «ортофокус». Вскоре стали использовать термин «ортокератология». Медицинский словарь PDR определяет ортокератологию как «Метод формования роговицы с помощью контактных линз, чтобы улучшить естественное зрение». И фактически, это в точности то, чем является ортокератология. Процесс подразумевает использование контактных формующих линз по определённой программе для систематического и предсказуемого изменения формы поверхности роговицы, чтобы временно снизить необходимость коррекции миопии. Сегодня, уже разработаны новые дизайны обратной геометрии, включающие от 4-х до 5 зон, такие как «ускоренная ортокератология» (АОК), «Орто-К», «Передовая Ортокератология», «Рефрактивная Терапия Роговицы (CRT®)» и т.д. Эпоха новых материалов с высокой степенью газ-проницаемости (ISO/Fatt Dk на 85 и больше) сделала возможным ношение ортокералогических формующих линз ночью, что также означает лёгкую и быструю адаптацию к линзам пациента. Новые инновационные дизайны обратной геометрии с 4-, 5- и 6- кривыми с более крупным диаметром позволили не только лучше контролировать расположение линзы, но и обеспечили специалистов более научными и точными средствами контроля и предсказания снижение миопии. Такие современные линзы Орто-К также обеспечивают возможность быстрого снижении миопии. То, на что требовалось от 9 до 12 месяцев в 60х, сейчас как правило достигается за 30 дней. Примерно 70/80% пациентов, которые носили формующие линзы Орто-К смогли уменьшить миопию, используя 1 пару линз, в то время 7 как в прежние времена для этого требовалось от 8 и боле пар традиционных жёстких контактных линз. Первое разрешение на ночную ортокератологию в США было получено в Paragon Vision Sciences (CRT ®) и Euclid Systems Inc. (Emerald Lens). ORTO_K – ЭТО УПРАВЛЕНИЕ МИОПИЕЙ Терапия с помощью ортокератологии приводит к быстрому снижению миопии. Такое снижение является временным по сути и поддерживается регулярным ношением формующих линз ночью в соответствии с предписанием специалиста. Поскольку такая процедура приводит к снижению миопии, возникает логичный вопрос относительно того, какое воздействие он может иметь на развитие миопии. Также хотелось бы понять: - Замедлит ли прогрессирование миопии систематическое изменение формы роговицы помимо снижения её степени? - Если процедура Орто-К прервана, каков эффект (если она вообще есть) на прогрессирование миопии? Не случится ли резкого скачка ухудшения зрения и более быстрого усугубления миопии или это произойдёт медленно? Сегодня на эти вопросы нет точных ответов или научных доказательств подтверждающих или опровергающих эти предположения. Роль, которую ортокератология может сыграть на развитие миопии, всё ещё изучается. КЛЮЧЕВЫЕ ВЫВОДЫ - Ночная (ускоренная) ортокератология позволяет добиться результата примерно в течение 30 дней - Дизайн обратной геометрии влияет на форму роговицы за счет силы слёзной пленки - Современные дизайны линз с 4-мя и 5-ю зонами обеспечивают лучший контроль за процессом лечения - Пациенты с лёгкостью воспринимают ночные линзы Орто-К, поскольку адаптация к ним происходит быстро и незаметно - Роль, которую ортокератология может сыграть в отношении контроля миопии пока ещё изучается. III. ПРОЦЕСС ПОДБОРА СОВРЕМЕННЫХ ЛИНЗ ОРТО-К В ДАННОЙ ГЛАВЕ… - Современная ортокератология включает комбинацию дизайнов линз с обратной геометрией, материалы с высокой степенью газ-проницаемости, а также топографию роговицы, дающую представление о взаимодействии линзы и роговицы - Эта глава содержит руководство для практикующих специалистов, помогающее в выборе и интервьюировании потенциальных пользователей линз ОРто-К - Предлагаются советы по проведению предварительного обследования пациентов, позволяющего определить среди них подходящих кандидатов для Орто-К - Перечень необходимого оборудования, позволяющего подобрать, оценить и работать с пациентами на практике 8 - Обзор общего процесса подбора - Подчёркивается важность использования материалов с высокой степенью газопроницаемости для линз ночного ношения применяемых в ортокератологии. - Представлены возможные трудности с обсуждением того, как использовать топографию роговицы, чтобы оценить посадку, прогресс и избежать нежелательных результатов. Для того, чтобы объяснить процесс подбора Орто-К и прогресс в снижении миопии, мы будем говорить в основном об использовании формующих линз Орто-К с 4-мя зонами (Рис. 18). Базовая кривая формующей линзы (которая специально делается ровнее, чем самый плоский центральный радиус вершины) оказывает давление на тонкий слой слёзной пленки, который расположен между поверхностями линзы и роговицы. Несмотря на то, что использование красителя для проверки посадки линзы дает представление о соприкосновении в вершине, тем не менее, существует слой слёзной плёнки толщиной менее 10 микрон. Теоретически, сила слёзной пленки сдавливает клетки эпителия центра роговицы, и возможно смещает их к периферии. Такой процесс изменения формы роговицы приводит к уменьшению сагиттальной высоты роговицы и делает роговицу более сферичной и плоской, тем самым уменьшая или устраняя необходимость в коррекции миопии. Поскольку эпителий приподнимается по направлению к периферии, более крутая вторичная кривая (обратная кривая) формирует слёзный резервуар, где могут образовываться избыток слезы и смещённые клетки роговицы. Средне-периферийная кривая или кривая посадки (также известна как кривая выравнивания) фактически является кривой, которая позволяет центрировать и правильно размещать линзу на роговице. Кривая рассчитывается так, чтобы быть выровненной по (параллельной) средне-периферийной части роговицы. Цель периферийной кривой в формующих линзах орто-к та же самая, что и в любых газопроницаемых линзах, а именно обеспечить циркуляцию слезы под линзой, обеспечить лёгкое снятие линзы и удаление соринок из-под линзы. В целом, специалист по подбору линз рассчитает параметры пробной формующей линзы , используя специальную номограмму дизайна или компьютерную программу. В некоторых случаях для расчета параметров линзы лабораториям даются значения «К» и рефракции. Пробная формующая линза размещается на глазу у пациента, даётся время на посадку, которая затем оценивается, чтобы избежать чересчур плотного сдавливания. Были случая, когда у пациентов происходили изменения формы роговицы и рефракции где-то через 1030 минут. Это позволяет специалисту решить, будет ли лечение успешным для пациента. Как только принято решение и пациенту предписывают носить ночные линзы Орто-К, пациента обязывают утром вернуться в кабинет как можно быстрее (спустя несколько часов или сразу после пробуждения). До того, как начать пользоваться ночными линзами, пациент должен получить инструкции относительно надевания, снимания и ухода за линзами. Ни при каких обстоятельствах пациентам нельзя уйти из кабинета врача и начать носить ночные линзы, если нет уверенного навыка обращения с линзами. Пациента нужно научить снимать линзы с помощью век (моргание). На свое усмотрение специалист может научить пользоваться и снабдить пациента силиконовым «удалителем» линз (DMV). 9 Возможно, самым важным шагом в процессе подбора является раннее обследование пациента утром после первой ночи ношения линз Орто-К. Важно, чтобы специалист оценил положение формующей линзы и локализацию зоны уплощения на роговице для центрирования. Это делается путём осмотра линз на глазах пациента и оценки топографии после удаления формующей линзы. В это время также проверяется естественная острота зрения. Де-центрированные линзы не создадут желаемого снижения миопии и даже могут вызвать искажение роговицы. Линзы также следует проверить на предмет прилегания и целостность роговицы. Зачастую происходит существенное снижение степени миопии (от 1,00 до 2,00 диоптрий) после первой ночи использования линз. Если линза кажется излишне плотной, то необходимо подобрать линзу с меньшей сагиттальной высотой. Пациент не должен носить тесно сидящие линзы, иначе могут возникнуть проблемы метаболического характера, а также искажение роговицы. Некоторые специалисты заказывают вторую пару линз с меньшей сагиттальной высотой вместе с первой парой линз, чтобы при необходимости можно было быстро произвести замену. Как уже говорилось, основная доля эффекта Орто-К наблюдается в первые семь дней ношения формующих линз, а максимальный результат достигается, как правило, в течение месяца. В некоторых случаях снижение миопии происходит за 3 месяца. Изначально подбор формующих линз Орто-К направлен на то, чтобы достичь снижения миопии до желаемого уровня. Как только этот показатель достигнут, специалист должен уменьшить частоту использования линз ночью до такого кол-ва, которое позволяло бы поддерживать роговицу пациента в нужной форме и сохранить остроту зрения. Преимуществом лечения Орто-К является то, что этот процесс обратим. Исследования показали, что регрессия обычно наступает в срок от 30 до 90 дней, причем большинство пациентов полностью возвращались в прежнее положение за более короткий период времени. Этот фактор является преимуществом по сравнению с хирургической рефрактивной коррекцией, в то же время это является и недостатком. Для большинства снижение миопии будет возможным лишь при использовании формующих линз каждую ночь. Для остальных ношение линз потребуется лишь каждую вторую или третью ночь. Последняя подобранная линза, которая обеспечила оптимальное изменение формы роговицы, обычно используется в дальнейшем для поддержания достигнутого уровня снижения миопии. АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СПОСОБЫ СКОРРЕКТИРОВАТЬ БЛИЗОРУКОСТЬ Миопия (близорукость) может быть скорректирован любым методом, которые снижает фокусирующую способность глаза. Наиболее распространенные методы коррекции: использование очков и ношения линз – стандартных повседневных, длительного или постоянного ношения. Это средства коррекции миопии только на то время, пока используются очки или линзы, не имеющие никакого долгосрочного воздействия. Ещё один способ – различные виды хирургического вмешательства, например LASIK. ИНТЕРВЬЮ И ОТБОР ПАЦИЕНТОВ Критерии отбора пациентов будут зависеть от подхода и методов самого специалиста. Представленные здесь критерии отбора пациента основаны на общем (широком) подходе. 10 Профиль кандидата на процедуру ортокератологии Возраст: детская или взрослая миопия Сферическая рефрактивная погрешность Коррекция сферической способности от -1,00 D до -5.00 D Цилиндрическая рефрактивная погрешность от – 1,50 D или меньше астигматизма роговицы «в пределах нормы» от -0,75 D или менее астигматизма «вне-нормы» Спортивная и прочая досуговая деятельность, во время которой предпочтительно избегать ношения коррегирующих средств. Те, чей род деятельности требует естественной остроты зрения в определенные моменты, например, полицейские, пожарные, военные; или те, для которых хирургическая коррекция противопоказана (глубоководные ныряльщики; пилоты, летающие на больших высотах и пр.) Отсутствие дистрофии роговицы (напр. кератоконус), заболевания глаз или иные условия, не позволяющие пациенту носить любой тип газопроницаемых линз. Мотивация пройти курс по полному или частичному снижению миопии и готовность посещать кабинет врача в течение 2-3 месяцев активного ношения и каждые 6 месяцев пассивного ношения линз Готовность нести изначальные и текущие расходы, связанные с процедурой Орто-К (см. раздел с тарифами). Пользователи должны следовать рекомендациям, прилагаемым к конкретной системе /дизайну. ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Должно включать: Рефракцию (с дилатацией) Топография базовой линии (кераметрия – дополнительно, но топография – обязательно) Анализ слёзной пленки А) Тест Скримера (количественный) Б) Время разрыва слезы или TBUT (качественный) Биомикроскопия Несколько систем подбора выступают за использование характеристик формы роговицы или сравнения не-центричности центральной кривизны роговицы и временной кривизны, чтобы предсказать потенциал к хорошему снижению миопии. Другие исследования не смогли подтвердить, что такая процедура является показателем возможного снижения миопии. Однако, эти же исследования выявили взаимосвязь между величиной рефрактивной погрешности и степенью снижения миопии, которая была достигнута. Carkeet и Carney классифицировали это следующим образом: 11 Пациенты с хорошей восприимчивостью процедуры Пациенты с умеренной восприимчивостью процедуры Пациенты с плохой восприимчивостью процедуры Снижение → 1,50 диоптрий миопии (сферический эквивалент) Снижение от 0,75 до 1,5 диоптрий миопии (сферический эквивалент) Снижение ← 0,75 диоптрий миопии (сферический эквивалент) Horner и Bryant дали следующую классификацию результатов своего ретроспективного исследования: Очень низкий (← 2,0 D) (сферический эквивалент) Уменьшение 1,12 диоптрий миопии Низкий (2,00- 3,00 D) (сферический эквивалент) Уменьшение 1,12 диоптрий миопии Средний (3,00 – 5,00 D) (сферический эквивалент) Уменьшение 1,12 диоптрий миопии Высокий (→ 5,00 D) (сферический эквивалент) Уменьшение 1,12 диоптрий миопии НЕОБХОДИМЫЕ / РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ Инструменты для подбора формующих линз Ортол-К те же самые, что и для подбора обычных контактных линз. Топографа (предпочтительно) или кератометра (как минимум)1 Щелевая лампа (биомикроскоп) Авторефрактор, форометр или универсальная пробная рамка Графики проверки остроты зрения Графики контрастной чувствительности (полезны при определении остроты зрения) ОБЩАЯ ПРОЦЕДУРА ПОДБОРА Первичный подбор: Некоторые системы подбора Орто-К призывают использовать пробные формующие линзы для подбора первичных параметров. Диагностическая подборка не только обеспечивает ценной клинической информацией, но и важными сведениями о восприятии процедуры пациентом, потенциале успешной адаптации к формующим линзам Орто-К. Однако, одинаково успешные системы подбора Орто-К требуют, чтобы первичные динзы заказывали на основе показателей кератометрии и рефракции. В любом случае топография базовой линии, оценка реакции на формующие линзы и топография после использования линз также обеспечивают сведениями, которые важны для ведения дальнейшего курса лечения. Некоторые дизайны формующих линз (DreamLense, Contex) используют либо топографию роговицы либо информацию с кератометра, чтобы определить начальную конфигурацию формующей линзы. 1 12 ШАГ 1 Первичная линза выбирается с использованием номограммы или специализированного программного обеспечения. Как правило, первичная формующая линза не должна быть настолько плоской, что промежуточная зона была бы наглухо закрыта. Линза должна смещаться примерно на 1 мм при моргании. ШАГ 2 Первичную линзу нужно проверить в течение 10-30 минут после того, как она была надета, когда снижается рефлекторное слезоотделение. Так специалист сможет определить, наблюдается ли у пациента эффект быстрого «уплощения». Здесь последует уплотнение линзы на глазу так, как это должно быть примерно неделю спустя после ношения линз. ШАГ 3 Если первичная посадка линзы оказалась приемлемой (Рис.19 – Идеальная посадка), то пациенту можно разрешить надеть линзу на ночь с осмотром на следующее утро. Исследователи полагают, что кратковременное ношение диагностических формующих линз (30-60 минут) может быть показателем того, в какой степени произойдут изменения роговицы. В любом случае, плотно сидящие линзы (Рис. 20 – Плотная посадка) следует заменить линзами с меньшей сагиттальной высотой. АДАПТАЦИЯ ФОРМУЮЩИХ ЛИНЗ И ДАЛЬНЕЙШИЕ ДЕЙСТВИЯ ШАГ 4 Как только вы подобрали оптимальную первичную линзу, проинструктируйте пациента, как правильно надевать, снимать и ухаживать за линзами. Процедура ускоренного лечения Орто-К позволяет пациентам срезу же надевать формующие линзы на ночь. Поэтому, пациент должен прийти утром к врачу (не снимая линз) после первой ночи их использования. Линзы проверяют на предмет: Центрации. Центрация формующей линзы – это критический показатель для достижения Орто-К эффекта. Децентрированые линзы не создают желаемого снижения миопии. Результатом может стать не только снижение остроты зрения, но и локальное искажение роговицы. Смещение. Формующие линзы должны смещаться примерно на 1 мм при моргании. Линзы, которые прилипают, необходимо заменить линзами с меньшей сагиттальной высотой. Цветовая схема. Обратите внимание на размер и форму слёзного резервуара, смещение линзы; поищите признаки прилипания, пузырьки воздуха в обратной кривой (Рис. 21 – Плоская посадка, Рис. 22 - Идеальная посадка, Рис.23 – Высокая посадка), изменения в центральной несущей (визуально высоко), пятна (на правильно подобранной линзе не остается пятен) Также не должно быть признаков соринок , застрявших за линзой. Цветовая схема имеет ограниченное значение в оценке правильности подбора линз Орто-К. Поскольку толщина слёзной плёнки под линзой варьируется в пределах микрон, то практически невозможно различить правильную и неправильную посадку по цветовому рисунку. Поэтому анализ цветовой схемы сводится к рассмотрению положения линзы на открытом глазу, определению прилипания, оценка целостности роговицы и определению ширины и глубины обратной зоны (Рис .21-23). 13 Поскольку использование цветовой схемы для подбора линз Орто-К не является обычным подходом и имеет множество тонкостей, рекомендуется использовать жёлтый фильтр Wratten, чтобы более точно оценить мелкие детали посадки линзы. (Рис. 24 – Желтый фильтр Wratten для щелевой лампы, Рис. 25 Фильтр расположен перед объективом лампы). ШАГ 5 Снимите формующие линзы, чтобы проверить естественное зрение. Осмотрите роговицу через биомикроскоп. Выполните рефрактометрию Выполните топографию, чтобы определить и записать произошедшие изменения роговицы Характеристики приемлемой и неприемлемой посадки формующих линз Орто-К Центрация: Центральная зона выравнивания Зона обратной кривой (слёзный резервуар) Недостаточная сагиттальная высота Обычно превосходная (также может быть посредственной) Идеальная сагиттальная высота Хорошо центрировано по вертикали и горизонтали Избыточная сагиттальная высота > 3 мм 3-5 мм < 3-5 мм Широкая Среднепериферийная кривая Сокращенная или отсутствует Периферия > 0,70 μm осевого поднятия края Смещение > 2,0 мм Широкая, но убывающая примерно на 50 μm вглубь Выравнивание (равномерное) цветовой схемы 360º Осевое поднятие края примерно 0,70 μm 0,5 – 1,0 мм Хорошо центрированная или посредственно Глубокие пузыри в обратной зоне Широка зона тяжелой несущей способности 360º < 0,70 μm осевого поднятия края < 0, 5 мм НЕОБХОДИМОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАТЬ МАТЕРИАЛЫ С ВЫСОКОЙ СТЕПЕНЬЮ ГАЗОПРОНИЦАЕМОСТИ Ранее возникали вопросы относительно безопасности использования жестких линз для намеренного изменения формы роговицы. Однако, со временем, исследования показали, что ношение формующих линз Орто-К не опасно и не оказывает никакого неблагоприятного визуального и психологического воздействия. Даже ранние исследования с применение линз PMMA говорят об отсутствии существенных негативных факторов, которые можно было бы увязать с нарушением целостности и /или функциональности эпителия роговицы или иных повреждений зрения. Более консервативные специалисты, возможно, противопоставляют ортокератологию принципам подбора традиционных жёстких контактных линз, а именно в том, что контактные линзы не должны изменять поверхности роговицы при правильном подборе. Хотя, интересно отметить, что правильно подобранные формующие линзы с обратной геометрией могут смещаться лишь на 0,5 мм – 1,0 мм, аналогично мягким линзам, в то же время используя механизм «слезного насоса» для удаления соринок. 14 Большинство работ, опубликованных на сегодняшний день солидарны в том, что снижение миопии, возникающее после использования формующих линз Орто-К, носит временный характер. Это значит, что эффект снижения миопии длится до тех пор, пока пациент носит формующие линзы. Поэтому, данный метод имеет своего рода страховку на случай, если будут наблюдаться нежелательные реакции. Тогда можно будет отказаться от ночных линз и роговица вернётся к исходной форме. Этот процесс может занять от 20 часов до 95 дней. Исследования показывают, что время восстановления роговицы зависит от её индивидуальной формы у каждого пациента, а также длительности ношения ночных линз (месяцев, лет и т.д.). Очевидно, что чем дольше пользоваться линзами Орто-К, тем больше времени потребуется для восстановления формы роговицы. Появление современных технологий ускоренной ортокератологии требует особо строго внимание к газопоницаемым материалам, используемым для изготовления специализированных формующих линз. Используя материалы с высокой степенью газопроницаемости, такие как Boston® XO или Boston® Equalense® II можно уменьшить уровень гипоксического стресса при ночном ношении линз. Holden и Mertz обнаружили, что ограничение уровней отёка роговицы до 4% и менее во время сна требует мощности линзы в 87 Dk/t при использовании обычных мягких контактных линз. Этот вывод был основан на применении формулы проницаемости х 10 -9 (cm2/sec)(mlO2/ml х mmHg). Следует учесть, что газопроницаемые линзы покрывают меньшую область роговицы и уровень Dk обычно выше, чем у традиционных мягких контактных линз. Есть ещё один аргумент, подтверждающий важность использования материалов с высоким коэффициентом Dk. Толщина центральной части формующих линз Орто-К больше, чем у обычных газопоницаемых линз, для того чтобы устранить вероятность прогибания и обеспечить требуемую, контролируемую плоскость роговицы. РАССМОТРЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ ОРТО-К Центрация формующей линзы Орто-К является одним из важнейших аспектов подбора (см. «Роль и использование топографии»). Без хорошей центрации (как вертикальной, так и горизонтальной) острота зрения не будет оптимальной и может не подойти пациенту, т.к. зона «лечения» не будет центрирована над зрачком и оптической оси глаза. Вот почему наблюдение за посадкой линзы, движением, остротой зрения и топографией роговицы так важны, и именно поэтому специалист должен осмотреть пациента в течение нескольких часов после того, как он проснулся после первой ночи использования линз. В любом случае пациенту нельзя носить линзы, которые ему не подходят. Современные исследования ортокератологии показали, что степень сложности связанная со способом лечения находится в пределах приемлемых осложнений после лечения, которые наблюдаются при подборе обычных газопроницаемых линз. Адаптация может пройти даже быстрее и легче, поскольку у формующих линз больше диаметр и их надевают только на ночь на время сна, поэтому проблемы восприятия линзы сведены к минимуму. Всегда есть возможность того, что формующая линза большого диаметра приклеится (пристанет) за ночь (Рис. 26 Вид приклеившейся линзы через биомикроскоп, Рис. 27 Приклеившаяся линза, вид с подцветкой; Рис. 28 Отпечатки эпителия (цветовые пятна) после снятия линзы). Специалисты обычно советуют пациентам закапать несколько 15 капель рекомендуемого увлажняющего раствора в каждый глаз перед сном. Утром следует повторить эту процедуру. Есть другой вариант: не снимать линзы сразу же после того, как вы проснулись. Зачастую прилипшая линза начинает двигаться сама по себе после использования капель или после нескольких минут моргания. Также можно научить пациента определять прилипание линзы с помощью подсветки и вручную ослабить приставшую линзу перед тем, как её снимать (См. стр.38). Если пациент в течение 30 минут не смог сдвинуть прилипшую линзу, то ему необходимо обратиться к своему окулисту. Степень приставания линзы сравнима с той, что наблюдается при использовании традиционных жестких контактных линз. Пациентам с недостаточным слезоотделением (качественным и количественным) лечение Орто-К не вполне подходит, поскольку в их случае приставание к роговице может превысить допустимый предел. Необходимо также различать следы от эпителия роговицы и следы слизи с поверхности роговицы. Цветовые следы эпителия роговицы можно наблюдать в центре, что является результатом механического воздействия (например, соринки на внутренней стороне линзы) или физиологии роговицы (роговица с высокой потребностью в кислороде). При правильно спроектированной и подобранной линзе Орто-К никаких следов в центральной вершинной части роговицы быть не должно. Это подчеркивает необходимость применения такого материала Dk, который обеспечивает надёжную стабильность линзы. Оболочка с углублениями (цветовые пятна от отпечатков эпителия, возникшие благодаря пузырькам воздуха между роговицей и линзой) получается в том случае, когда базовая кривая, или обратная глубина, или кривая резервуара слишком крутые. Другие осложнения, такие как раздражение или инфекция могут быть связаны с недостаточной теоретической подготовкой пациента и/или невыполнением инструкций по ношению и уходу за линзами (см стр. 36). Два наиболее распространенных побочных эффекта, которые наблюдаются при использовании любых жёстких контактных линз это – отек роговицы и окраска роговицы. Ожидается, что подобные эффекты в какой-то степени также возможны у некоторых пользователей линз Орто-К. Другие побочные эффекты, иногда встречающиеся при ношении любых жёстких контактных линз, - чрезвычайный дискомфорт, покраснение, слезливость, раздражение, выделения, ссадины на роговице или искажение зрения. Как правило, это временные трудности, если формующие линзы сняты вовремя и получена профессиональная помощь. Пациент должен получить инструкцию снять и не использовать линзы при появлении каких-либо упомянутых симптомов, а также немедленно обратиться к специалисту. В редких случаях может произойти рубцевание роговицы, снижение зрения, инфицирование роговицы, язва роговицы, воспаление радужной оболочки глаза (ирит) или реваскуляризация. Наступление подобных побочных эффектов можно избежать при правильном использовании и уходе за формующими линзами, а также при регулярном осмотре у специалиста. РОЛЬ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТОПОГРАФИИ Признаки изменения роговицы наблюдаются в ходе всего процесса до достижения желаемого результата, с самого начала процедуры (Рис.29). Эти изменения могут произойти быстро на первом этапе (Рис.30 Один день), затем замедлиться по мере того, как роговица приспосабливается к своей новой форме и достигает нужной точки (Рис. 31 Одна неделя и Рис. 32 Две недели). 16 Топография важна для того, чтобы убедиться в том, что воздействие происходит в центре роговицы. Если формующие линзы Орто-К посажены слишком высоко, то это может привести к уплощению верхней части роговицы и вызвать локальное искажение роговицы. Это можно распознать по типичному «весёлому лицу» - рисунку показывающему крутизну низшей части роговицы (Рис.33) или «хмурому лицу» крутизна верхней части роговицы (Рис.35). Формующие линзы, которые посажены слишком круто приводят к выпячиванию некоторых областей центральной части роговицы, формируя небольшие островки, которые отрицательно скажутся на остроте зрения (Рис.34. Центральный островок (слева) вызванный слишком крутой посадкой формующей линзы (справа)). Формующие линзы, которые расположены слишком низко создадут рисунок «хмурое лицо», указывая на крутизну верхней части роговицы, вызванную давлением линзы на нижнюю часть роговицы (Рис.35). Рисунок «Бычий глаз» указывает на то, что линза центрирована верно как по вертикали, так и по горизонтали (Рис.36) Горизонтальная децентрация обычно устраняется с помощью увеличения общего диаметра линзы Орто-К. КЛЮЧЕВЫЕ ВЫВОДЫ - Комбинация современных дизайнов обратной геометрии, материалы с высокой степенью газопроницаемости и топография роговицы сделали подборку ортокератологических линз быстрее, безопаснее и более предсказуемой. - Одним из самых важных посещений врача пациентом – это визит в первое утро после использования линз ночью. - Преимущество ортокератологии в обратимости процесса - При оценке потенциального пользователя линз Орто-К следует изучить объективную и субъективную информацию о пациенте. - Обследование при подборе линз Орто-К мало отличается от обычной процедуры - Есть предположение, что пациенты с выпуклой роговицей и высокой нецентричностью более восприимчивы к процедуре Орто-К, хотя это и не всегда так. IV. ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕНЕДЖМЕНТ В ЭТОЙ ГЛАВЕ… - Предлагаются примеры взимания оплаты за формующие линзы Орто-К и за услуги. Обсуждаются последующие программы длительного ношения линз Орто-К Рассматриваются вопросы обращения и ухода за этими линзами особого дизайна Представляются важные моменты по внедрению ортокератологии в практику Примеры форм разрешения на пред-лечение Помощь пациентам в принятии решения относительно того, подходит ли им ортокератология для коррекции зрения. 17 ЦЕНЫ И ЗАТРАТЫ Подбор формующих линз Орто-К включает больше затрат для специалиста как с точки зрения материалов (Формующие линзы), так и длительности времени подбора и последующего наблюдения. Поэтому, стоимость на лечение Орто-К значительно выше стоимость подбора обычных газопроницаемых линз. Другими словами, ортокератология в какой-то степени конкурирует с рефрактивной хирургией и другими способами коррекции зрения, такими как обычные контактные линзы и очки. Поскольку число лазерных хирургических центров увеличивается, как и число операций LASIK, то растет и конкуренция за взрослых пациентов с миопией. В разных центрах стоимость подбора Орто-К разная и может быть полной (всё включено) или основанной для длительности лечения. Обычноб цена «всё включено» составляет от $750 до $2500, в зависимости от продолжительности необходимого лечения и количества линз, которые потребуются. Однако средняя стоимость оставляет от $1100 до $1400 за линзы Орто-К и 3 месяца наблюдения у врача. Примерная структура ценообразования на подбор линз: Первичная консультация/обследование Диагностическая подборка /выдача формующих линз Формующие линзы (4@$70/линза) 8 визитов (@$75 визитов) ИТОГО Затраты врача Оплата пациента Доход врача --- $175 $175 $200 $200 $280 $350 $70 --$280 $600 $1325 $600 $1045 Некоторые центры также могут предложить услугу «Обслуживание формующих линз», чтобы обеспечить пациента годовым пакетом проверок и правил обращением с линзами. Примерные цены на Программу пользователя формующих линз Годовой тариф 1 год / 2 года, включает 2 визита в год Замена формующих линз (сломанных, утраченных, с другими параметрами) Затраты врача Оплата пациента Доход врача -- $200/300 $200/300 $70 /за линзу $100 / за линзу $30 / за линзу Все пациенты должны иметь запасную пару линз на случай, если они сломают или потеряют одну. Нерегулярное ношение формующих Орто-К линз приведёт к регрессу лечения, что приведёт к возвращению к исходному уровню миопии. Замена формующих линз может происходить либо за дополнительную плату, либо быть включенной в Программу пользователя. Поскольку изменение формы роговицы зависит от постоянства формующих линз Орто-К с точностью до микрон, то настоятельно рекомендуется менять линзы раз в год. КАК ВВЕСТИ ОРТОКЕРАТОЛОГИЮ В ПРАКТИКУ Введение и внедрение ортокератологии в практику требует перемен в мышлении не только врача, но и всего персонала офиса. До того как начать предлагать услуги ортокератологии рекомендуется предпринять следующие шаги: 18 1. Исследовать различные варианты дизайнов формующих линз Орто-К. 2. По необходимости повысить или освежить навыки в области подбора газопроницаемых линз. 3. Обучение и тренинг того, кто будет подбирать линзы, в использовании выбранного дизайна линз через семинары, курсы и самообучение. 4. Обучение офисного персонала тому, как следует обсуждать возможности ортокератологии с пациентами, отвечать на вопросы и инструктировать по вопросам обращения и ухода за линзами 5. Установление цен и правил прохождения курса, включая разработку информационных листков («часто задаваемые вопросы»), инструкций по использованию и уходу за формующими линзами, а также Соглашений на подбор и лечение, которые будут подписывать пациенты. (См. стр.40 и 41) УХОД И ОБРАЩЕНИЕ С ЛИНЗАМИ ОРТО-К Чтобы свести к минимуму вероятность осложнений, таких как раздражение глаз или серьезных инфекций, пациенты должны пройти основательный инструктаж относительно правильного ношения и ухода за формующими линзами Орто-К, а также относительно правил личной гигиены при обращении с ними. Подготовка линз перед надеванием. Чистота – это очень важный аспект правильного ухода за линзами. При обращении с линзами руки должны быть чистыми и без посторонних субстанций. - Всегда тщательно вымойте, ополосните и высушите руки, перед тем как брать линзы - Не используйте мыло, содержащее увлажняющий крем, лосьоны или жирную косметику до того, как взять линзы. Эти вещества могут пристать к поверхности линзы, и их будет трудно удалить. - Берите линзу кончиками пальцев, не касаясь ногтями, чтобы не поцарапать поверхность. - Всегда начинайте с одной и той же линзы, чтобы не перепутать их между собой. - Выньте линзу из контейнера и осмотрите её. Убедитесь, что она чистая, влажная, без царапин и трещин Размещение линзы на глазу После того, как вы тщательно помыли руки, выполните следующие действия: - Выньте линзу из контейнера Ополосните линзу свежим кондиционирующим растворов Проверьте линзу на предмет чистоты, равномерности увлажнения и отсутствия посторонних субстанций Нанесите несколько капель свежего кондиционирующего раствора на поверхность формующей линзы Положите линзу на подушечку указательного пальца Другой рукой отведите нижнее веко и приподнимите вверх – верхнее (Рис. 37) Осторожно поместите линзу по центру глаза. Давить на линзу не нужно. Мягко отпустите веки и моргните. Линза автоматически встанет в центральное положение 19 - Таким же образом наденьте вторую линзу До того как надеть линзы рекомендуется закапать 2-3- капли увлажняющего раствора в каждый глаз. Как снять линзы Перед тем как снимать линзу, важно убедиться в том, что она движется на глазу. Если этого не происходит, следует закапать 5 капель увлажняющего раствора. Зачастую прилипшая линза начинает двигаться сама после закапывания и нескольких минут моргания. Перед тем как снимать линзу, дождитесь, когда она начнёт двигаться сама во время моргания. Врач должен научить пациента следующему: глядя вверх, поместите палец на середину нижнего века у края линзы, чтобы мягко, но уверенно надавить. Глядя вверх, процесс повторяется с помощью кончика пальца на верхнем веке. После этого пациент должен посмотреть прямо и несколько раз моргнуть. Как только формующая линза начала двигаться, её можно снять с помощью одного из приёмов: руками посредством «моргания» или метода «ножницы», используемыми при ношении традиционных газопроницаемых линз. Чтобы снять формующие линзы большого диаметра может понадобиться специальное приспособление из мягкого силикона (Рис.38). Очищение и хранение формующих линз Формующие линзы следует осторожно протереть в течение 20 секунд с обеих сторон с помощью рекомендуемого средства, а затем погрузить в специальный раствор. Обратите внимание на то, чтобы сильно не сдавить и не нажимать на линзу, поскольку линзы ОртоК восприимчивы к искажению и могут сломаться. Очищенные линзы нужно поместить в соответствующую ячейку контейнера так, чтобы они полностью были покрыты раствором. Достижение желаемого ортокератологического эффекта зависит от того, чтобы пациент носил линзу на соответствующем глазу (правая линза – на правом глазу). Лаборатории, производящие линзы Орто-К изготавливают правую и левую линзы в разном цветовом исполнении, чтобы пациент их не перепутал. Как правило правую линзу делают зелёной, а левую – голубой (Рис.39). В США весь материал Boston®, применяемый для изготовления ортокератологических линз обладает двумя отчётливыми оттенками – красным и жёлтым (такие оттенки есть только в США). Ортокератологические формующие линзы должны находиться в растворе не менее 4 часов или в течение времени, рекомендуемом на этикетке. Про использовании многоцелевого раствора (напр. Boston® Simplus™ или Boston® Simplicity™ ) все шаги (включая удаление протеина) выполняются одним раствором. Если используется система ухода из 2-х бутыльков, то можно рекомендовать применение энзимного очистителя 1 раз в неделю (напр. Boston® One Step Enzyme Cleaner), чтобы гарантировано удалить все загрязнение. Во всех случаях, пациент должен придерживаться инструкции на каждой упаковке раствора. ОСНОВНЫМИ ПРЕИМУЩЕСТВАМИ ОРТОКЕРАТОЛОГИИ ЯВЛЯЮТСЯ: 1. Это нехирургический способ регулирования степени миопии 2. Ортокератология безопасна и может вызвать минимальные осложнения (если таковые вообще будут) 20 3. Процесс обратим и роговица возвращается к прежней форме через 90 дней после отказа от ношения формующих линз. 4. Этот способ подходит как взрослым, так и подросткам 5. Очень лёгкая адаптация к линзам большого диаметра и ношение ночью 6. После достижения желаемой степени коррекции, ношения линз днём не требуется или необходимо в ограниченном кол-ве. КЛЮЧЕВЫЕ ВЫВОДЫ - Основным фактором успеха применения данного способа является полная программа Орто-К, включающая разработку системы оплаты, политики возмещения расходов и обучение персонала. - «Подготовка кабинета» подразумевает тщательную подготовку персонала - Залогом успеха также является основательное обучение пациента тому, как пользоваться и ухаживать за линзами - Подробное обсуждение преимуществ метода Орто-К поможет пациенту принять взвешенное решение о применении того или иного способа коррекции. ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ В ЭТОЙ ГЛАВЕ… - Вопросы, наиболее часто задаваемые пациентами - Вопросы, наиболее часто задаваемые практикующими врачами ОБЩИЕ: - Как работает ортокератологическая линза? Ортокератологические формующие линзы спроектированы для прогрессивного систематического изменения формы центральной части роговицы глаза, по аналогии с эффектом лазера устраняющего близорукость. Однако, в отличие от лазерной хирургии, в ортокератологии результат лечения является временным и обратимым. - Всем ли подходит ортокератология? Нет. Этот метод может помочь большинству пациентов (включая тех, у кого определённые виды и степени астигматизма и миопия умеренно-высокой степени) улучшить зрение, тем не менее процедура наиболее эффективна для определенной категории пациентов. Дополнительными факторами могут стать жёсткость и форма роговицы, а также способность носить контактные линзы. Консультация и тщательное обследование с помощью современного компьютерного диагностического оборудования поможет легко определить, подходит ли ортокератология для конкретного человека. - Кому ортокератология не подходит? В целом ортокетратология подходит любому, у кого нет заболеваний глаз и кто может пользоваться и ухаживать за линзами. Процедура не рекомендуется тем, у кого миопия превышает 5,00 диоптрий или астигматизм составляет 1,50 диоптрий. Также пациенты, у кого диаметр зрачков больше обычного (более 6 мм при нормальном освещении) и те, у кого периодический астигматизм роговицы или иное расстройство (напр. кератоконус), не являются потенциальными кандидатами для данной процедуры. 21 - Насколько безопасна ортокератология? Считается, что ортокератология безопасна при правильном подборе и курсе лечения. Многие пациенты смогли отказаться от очков и стандартных контактных линз без негативных последствий. В отличие от хирургических процедур, таких как радиальная кератотомия (RK), фотореaрактивная кераткетомия (PRK), лазерный кератомилезиус (LASIK), а также лазерная субэпителиальная кератектомия (LASEK), ткань роговицы не надсекается и не испаряется лазером. Как и любые другие контактные линзы, линзы Орто-К требуют надлежащего обращения и ухода, чтобы не навредить здоровью глаз. Использование передовых материалов с высокой степенью газопроницаемостью обеспечивает достаточное поступление кислорода к тканям глаза. - Орто-К – это навсегда? После лечения, максимальный результат достигается и поддерживается ношением линз удерживающих роговицу в новой форме. Нерегулярное ношение формующих линз приведёт к возвращению роговицы в прежнюю форму. Как правило фиксирующие линзы предписываются для ночного ношения. - Каковы риски, связанные с использованием ночных линз? Осложнения, связанные с ношением контактных линз включают врастание сосудов роговицы, язвы и натёртость. Риски, связанный с ночным ношением линз выше, по сравнению с традиционным использованием линз. Контактные линзы не могут закатиться за глазное яблоко (это анатомически невозможно) и смещение ночных линз с центральной оси роговицы также является редким явлением. - Сколько времени происходит стабилизация процесса чтобы зрение восстанавливалось на целый день? Для достижения нужного результата обычно требуется от 4 до 7 ночей непрерывного ношения формующих линз. Для тех, у кого степень миопии выше, может потребоваться более длительный промежуток времени. - - Удобны ли линзы Орто-К в использовании? Ночное ношение линз Орто-К на удивление комфортно. Большинство пациентов забывают о линзах практически срезу после того, как линзы надеты. Обычно, процесс адаптации довольно быстрый из-за большого диаметра и из-за того, что линзы используются ночью. - Мне по-прежнему придётся носить контактные линзы? Как только миопия снизилась до желаемого уровня, последние контактные линзы выполняют функцию удерживания на достигнутом уровне. Носить обычные контактные линзы нет необходимости. Могут понадобиться очки для чтения или подобного временного использования. На первом этапе лечения, пациенту предпишут мягкие одноразовые линзы для дневного ношения если скорректированная острота зрения не будет сохраняться на весь день (чтобы пациент мог нормально видеть вдаль). - Как часто мне придётся носить ночные линзы после завершения курса лечения? Большинству пациентов приходится носить линзы 6-7 ночей подряд, чтобы потом получить нормальную остроту зрения в течение всего дня. Пациенты с небольшой степенью миопии могут заметить, что в дальнейшем им достаточно ношения ночных линз через день. Однако, график ношения линз устанавливается врачом в индивидуальном порядке. - 22 - Каков реалистичный уровень снижения миопии за счет ортокератологии? Как правило, миопия в 5,00 диоптрий – это максимальный предел. Однако, попрежнему ведутся разработки новых дизайнов линз, которые смогут помочь пациентам с более высокой степенью близорукости. Чем меньше степень миопии, тем быстрее и легче лечение. - Подходит ли Орто-К для астигматизма? Достижимый уровень снижения астигматизма зависит от его степени и типа. 1,50 диоптрий астигматизма роговицы «в пределах нормы» и 0,75 диоптрий астигматизма «за пределами нормы» считаются пороговыми пределами снижения астигматизма. Орто-К не поможет при остаточном (внутреннем) астигматизме. - Через какое время я смогу видеть хорошо без очков? Быстрое улучшение зрения обычно происходит в первые несколько дней. Затем идёт период стабилизации в течение нескольких недель и месяцев. Как только зрение стабилизировалось, его уровень поддерживается ношением формующих линз в соответствии с предписанием врача. - Если пациент захочет вернуться к использованию очков, может ли зрение восстановиться до исходного уровня? Глаз пациента вернётся к прежнему уровню близорукости примерно через 2 недели. В зависимости от того, как долго пациент носил линзы Орто-К, процесс может занять от 30 до 90 дней. Чтобы обеспечить хорошее зрение во время переходного периода, пока роговица восстанавливают прежнюю форму, пациентам предписывают дневные газопроницаемые линзы или одноразовые мягкие линзы. - - - Что если у пациента снизится близорукость или старческая дальнозоркость в последующие годы? В отличие от лазерной хирургии, которая необратима, роговицы можно формировать в соответствии с изменениями, посредством подбора дизайна линзы для коррекции зрение «вблизь» с помощью техники, называемой «монозрение». Сколько стоит Орто-К? Фактическая стоимость зависит от сложности случая, в соответствии с чем, доктор и устанавливает плату. Цена может варьироваться от $750 до $ 2 000 в зависимости от длительности лечения и кол-ва контактных линз, которые потребуются. Доктор составляет смету индивидуально для каждого клиента. ВОПРОСЫ ДЛЯ ЛАБОРАТОРИИ - - - Какова оценка предполагаемого количества подборов ортокератологических линз в мире? Применение метода ортокератологии различно в разных странах. Текущая оценка рынка США предположительно составляет от 50 000 до 100 000 подборов линз ОртоК ежегодно. В многом этот показатель зависит от того, примет ли общество, потенциальные кандидаты такой способ, а также от рекламы производителей газопроницаемых линз и СМИ. Обязательно ли использовать топограф для подбора современных ортокератологических линз или можно обойтись кератометрией, как при подборе традиционных газопроницаемых линз? Применение топографии настоятельно рекомендуется на всех стадиях подбора и дальнейшего наблюдения. Некоторые системы подбора первичных линз основываются на данных топографа, в то время как другие рекомендуют применять 23 мануальную кератометрию. В сущности, все системы подбора Орто-К рекомендуют использовать топографические данные, чтобы установить показатели базовой линии для оценки правильности подбора, выявить и решить проблемы, возникшие при подборе, а также отследить динамику снижения миопии. - - - - Каковы преимущества использования линз с 4-мя и 5-ю зонами по сравнению с 3-х зоновыми линзами? Современные дизайны линз с 4-мя и 5-ю зонами применяют более широкие зоны выравнивания (средне-периферийные), чтобы получить более простую и стабильную центрацию линзы. Изменение формы роговицы можно интенсивнее, снижение миопии происходит быстрее и требует лишь одной пары линз в большинстве случаев. Таким образом снижаются затраты как пациента, так и врача. Если линзы Орто-К нужно подправить или подобрать иное сочетание, могу ли я это сделать самостоятельно, чтобы сэкономить время? Долгое время самостоятельная модификация линз было ценным навыком специалистов, подбирающих линзы, однако, современные формующие линзы Орто-К обладают сложным и точным дизайном. Любую модификация произведённая подборщиком вручную, скорее всего, будет невозможно повторить в случае утраты или поломки линзы или необходимости перемены других параметров. Насколько важно рецептурное предписание и необходимость осмотра пациента на следующий день после первого использования ночной линзы Орто-К? Каждый пациент реагирует на процедуру по-своему. Формующие линзы обычно насаживаются все плотнее во время ношения, что может произойти практически за час. Важно провести обследование после того, как линза установилась на месте. Центрация – это ключ к успешному лечению методом ортокераметрии; поэтому формующие линзы нужно обязательно проверить в первое утро на предмет центрации, крепления и прилипания. Затем формующие линзы снимают, чтобы оценить топографию и проверить остроту естественного зрения. Если линза ломается, теряется или её нельзя использовать, как обеспечить надлежащее зрение пациенту до того, как появится линза на замену? На это время можно прописать мягкие одноразовые линзы. Если роговица начнёт восстанавливать прежнюю форму, но нужно увеличить мощность одноразовых линз. Пациента нужно обследовать ещё раз на следующий день, после того как он пользовался новой ночной линзой. КЛЮЧЕВЫЕ ВЫВОДЫ - 24 На практике успех ортокератолоиги зависит от способности найти правильное решение проблем и вопросов, возникающих до во время и после проведения процедуры.