Муниципальное учреждение здравоохранения «Клинический родильный дом №1» Совет по акушерскому делу

Муниципальное учреждение здравоохранения
«Клинический родильный дом №1»
Совет по акушерскому делу
СБОРНИК МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
по уходу за новорожденными
(для сестринского персонала)
г. Омск -2011 год
1
Муниципальное учреждение здравоохранения
«Клинический родильный дом №1»
Совет по акушерскому делу
Утверждаю
Главный врач
МУЗ «Клинический
родильный дом №1»
«__________»С.В.Николаев
«__________»__________2011 г.
СБОРНИК МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
по уходу за новорожденными
(для сестринского персонала)
г. Омск -2011 год
2
Составители : Хомченко О.В., главная акушерка; Шевченко Е.А.,старшая медицинская
сестра для отделения новорожденных №1; Садаускас Г.Т., старшая медицинская сестра
отделения реанимации новорожденных, Михайлова Н.В., медицинская сестра отделения для
новорожденных №2.
Рецензент : Столетова
новорожденных №1.
Людмила
Деевна,
заведующий
отделением
для
Рекомендовано в качестве методических рекомендаций для сестринского персонала
родильного дома.
Ответственный за выпуск : Батечко Е.В., старшая медицинская сестра гинекологического
отделения.
3
Содержание :
Введение ............................................................................................................................ 5
Раздел I
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Уход за новорожденным................................................................................
Перевод новорожденного из родильного зала …..........................................
Алгоритм пеленания с обработкой глаз.........................................................
Алгоритм пеленания с обработкой кожи........................................................
Алгоритм пеленания с обработкой пупочной ранки.....................................
Алгоритм пеленания …...................................................................................
Выписка новорожденных из родильного дома.............................................
6
6
6
7
7
8
8
Раздел II Грудное вскармливание.................................................................................. 9
1. Роль средних медицинских работников в поддержании грудного............... 9
вскармливания
2. Преимущество грудного вскармливания........................................................ 10
3. Что необходимо знать женщине перед началом грудного вскармливания.. 11
4. Алгоритм приготовления молочной смеси.................................................... 13
5. Алгоритм обработки бутылочек, ложек......................................................... 13
Раздел III Неонатальный скрининг............................................................................ 14
1. Техника проведения......................................................................................... 14
Раздел IV Протокол чрезкожной катетеризации центральных вен..................... 15
Раздел V Работа с инкубатором................................................................................. 19
1. Устройство инкубатора................................................................................ 20
2.Выхаживание ребенка.................................................................................. 20
3. Основные отрицательные моменты ….......................................................21
4. Дезинфекция инкубатора..............................................................................21
Раздел VI Вакцинация новорожденных.....................................................................22
1. Вакцинация против гепатита В....................................................................22
2. Вакцинация против туберкулеза.................................................................25
3. Вакцинация против столбняка....................................................................31
4. Требования к оснащению прививочных кабинетов..................................33
5. Документация прививочного кабинета......................................................34
6. «Холодовая цепь»........................................................................................34
Литература........................................................................................................................36
4
ВВЕДЕНИЕ
Охрана материнства и детства — система государственных, общественных и
медицинских мероприятий, обеспечивающих рождение здорового ребенка,
правильное его развитие, предупреждение и лечение болезней у женщин и детей.
Медицинскую помощь матери и ребенку оказывает широкая сеть женских
консультаций, родильных домов, детских поликлиник, больниц и других учреждений.
Основную функцию по охране здоровья беременных женщин выполняют женские
консультации, в основу деятельности которых положен диспансерный метод
обслуживания и принцип участковости.
Медицинскую помощь женщинам в родах оказывают родильные дома. Для
госпитализации беременных, страдающих невынашиванием, тяжелыми сердечнососудистыми и другими заболеваниями, организованы специализированные
акушерские стационары или отделения.
Основные направления деятельности родильного дома : 1) планирование семьи
и охрана репродуктивного здоровья женщин; 2) безопасное материнство; 3) перинатальная
охрана плода и новорожденного.
По каждому направлению в родильном доме разработана технология помощи, стандарты
объема помощи и критерии качества работы. В реализации этих направлений большая роль
отводится сестринскому персоналу — акушеркам и медицинским сестрам, от
профессионализма которых зависит здоровье будущего поколения нашей страны.
5
1. УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМ
Перевод новорожденного из родильного зала
в отделение новорожденных
Транспортировка новорожденного из родильного зала в отделение осуществляется
медицинской сестрой отделения новорожденных.
При переводе новорожденного из родильного зала в отделение новорожденных
медицинская сестра вместе с акушеркой родильного зала оценивает его состояние, состояние
пуповинного остатка, сверяет медальон и браслетки на двух руках с записями в истории
развития новорожденного, заворачивает ребенка в стерильные пеленки и одеяло,
расписывается в истории родов и в истории развития новорожденного.
Каждый ребенок при поступлении в отделение для новорожденных в течение первых 24
часов жизни находится под интенсивным наблюдением медперсонала. При приеме ребенка в
палату медицинская сестра сверяет документы (текст браслеток на двух руках, медальона и
истории развития новорожденного), отмечает в истории развития новорожденного точное
время приема, массу тела и температуру тела, и расписывается о приеме ребенка.
В отделении для новорожденных медицинская сестра приступает к вторичной обработке
новорожденного. Если позволяет состояние ребенка, медицинская сестра моет ему голову с
мылом под проточной водой. Кожу обрабатывает стерильным растительным маслом при
помощи ватного тампона. Пуповинный остаток обрабатывается двумя стерильными
шариками, смоченными в 70% спирте и 5% раствором перманганата калия.
Алгоритм пеленания с обработкой глаз новорожденного
1. До начала пеленания каждого новорожденного медицинская сестра моет
руки, дважды намыливая мылом, используя локтевой дозатор,
обрабатывает кожным антисептиком, надевает стерильный халат,
клеенчатый фартук, стерильные перчатки.
2. В кроватке обрабатывает глаза, кожу лица.
3. Освобождает ребенка от грязных пеленок.
4. Подмывает его под теплой проточной водой.
5. Укладывает ребенка на приготовленные чистые пеленки на
пеленальный
столик и пеленает его.
6. Фартук и столик после пеленания протирает ветошью,
смоченной в
дезинфицирующем растворе.
7. Снимает разовые перчатки и сбрасывает их в емкость для
дезинфекции.
8. Затем медицинская сестра моет руки с мылом, обрабатывает кожным
антисептиком, надевает разовые перчатки и все начинается с п.2.
6
Алгоритм пеленания с обработкой кожи новорожденного
1. Перед началом пеленания каждого новорожденного медицинская сестра
моет руки, дважды намыливая мылом, используя локтевой дозатор,
обрабатывает кожным антисептиком, надевает стерильный халат,
клеенчатый фартук, разовые перчатки.
2. В кроватке освобождает ребенка от грязных пеленок.
3. Подмывает его под теплой проточной водой.
4. Взвешивает новорожденного на весах, на индивидуальной стерильной
пеленке.
5. Укладывает ребенка на приготовленные чистые пеленки на пеленальный
столик и пеленает его.
6. Меняет перчатки на чистые разовые.
7. Смазывает складки кожи стерильным растительным маслом из индивидуального
флакона в строгой последовательности складки :заушные, шейные, подмышечные,
локтевые, лучезапястные, подколенные, голеностопные, паховые,
ягодичные.
8. Пеленает ребенка.
9. Фартук и столик после пеленания протирает ветошью, смоченной
в
дезинфицирующем растворе.
10. Снимает разовые перчатки, сбрасывает их в емкость для
дезинфекции.
11. Затем медицинская сестра моет руки с мылом, обрабатывает
кожным
антисептиком, надевает разовые перчатки и все начинается с п.2.
Алгоритм пеленания с обработкой пупочной ранки новорожденного
1. Перед началом пеленания каждого новорожденного медицинская сестра
моет руки, дважды намыливая мылом, используя локтевой дозатор,
обрабатывает кожным антисептиком, надевает стерильный халат,
клеенчатый фартук, разовые перчатки.
2. В кроватке освобождает ребенка от грязных пеленок.
3. Подмывает его под теплой проточной водой.
4. Укладывает ребенка на приготовленные чистые пеленки в кроватку.
5. Врач-неонатолог моет руки, дважды намыливая мылом, используя
локтевой дозатор, обрабатывает кожным антисептиком, надевает
стерильный халат и маску, стерильные перчатки.
6. Обрабатывает пупочную ранку и кожу вокруг индивидуальным
пинцетом с ватным тампоном, смоченным 70% этиловым
спиртом, движением изнутри к наружному краю.
7. Другим ватным тампоном, смоченным
5% раствором
перманганата калия, обрабатывает только ранку, не касаясь кожи
вокруг ранки.
8. Сбрасывая пинцет и использованный мягкий материал в
7
отдельные емкости для дезинфекции
9. В кроватке производит осмотр ребенка.
10. Обрабатывает фонендоскоп путем протирания 70% спиртом.
11. Снимает разовые перчатки, сбрасывает их в емкость для дезинфекции.
12. Медицинская сестра укладывает ребенка на приготовленные чистые
пеленки на пеленальный столик и пеленает его.
13. Фартук и столик после пеленания протирает ветошью, смоченной в
дезинфицирующем растворе.
14. Снимает разовые перчатки, сбрасывает их в емкость для дезинфекции.
15. Затем медицинская сестра моет руки с мылом, обрабатывает кожным
антисептиком, надевает разовые перчатки и все начинается с п.2.
Алгоритм пеленания новорожденных
1. Перед началом пеленания каждого новорожденного медицинская сестра
моет руки, дважды намыливая мылом, используя локтевой дозатор,
обрабатывает кожным антисептиком, надевает стерильный халат,
клеенчатый фартук, разовые перчатки.
2. В кроватке освобождает ребенка от грязных пеленок.
3. Подмывает его под теплой проточной водой.
4. Укладывает ребенка на приготовленные чистые пеленки на пеленальный
столик и пеленает его.
5. Фартук и столик после пеленания протирает ветошью, смоченной в
дезинфицирующем растворе.
6. Снимает разовые перчатки, сбрасывает их в емкость для дезинфекции.
7. Затем медицинская сестра моет руки с мылом, обрабатывает кожным
антисептиком, надевает разовые перчатки и все начинается с п.2.
Выписка из родильного дома
При неосложненном течении послеродового периода у родильницы и раннего
неонатального периода у новорожденного, при отпавшей пуповине и хорошем состоянии
пупочной ранки, положительной динамике массы тела мать с ребенком могут быть выписаны
домой на 4 – 5 сутки после родов.
В выписной комнате медицинская сестра пеленает ребенка в принесенное домашнее
белье, обращает внимание матери на запись фамилии, имени, отчества на браслетках и
медальоне, состояние кожных покровов и слизистых ребенка, рассказывает еще раз об
особенностях ухода за новорожденным в домашних условиях. Медицинская сестра выдает
матери справку – выписку из истории развития новорожденного для детской поликлиники,
ставит подпись в истории развития новорожденного о выписке из родильного дома, мать
ставит подпись о получении документов и принятии ребенка.
8
2. ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ
Естественное вскармливание (его также называют «исключительным грудным
вскармливанием») - лучший способ кормления ребёнка.
Материнское молоко - это прекрасная натуральная пища,
которая содержит все питательные вещества, необходимые
малышу в первые шесть месяцев жизни.
Что такое естественное вскармливание?
Это кормление только грудным молоком в течении первых месяцев жизни. Никакой воды,
никакого сока, никакого прикорма. В течении первых шести месяцев жизни здоровый
ребёнок не нуждается ни в какой другой пище, кроме материнского молока.
Чем грудное вскармливание хорошо
для ребёнка?
Чем грудное вскармливание
хорошо для матери?
1. Грудное молоко содержит все питательные 1.
Грудное
вскармливание
помогает
вещества, необходимые ребёнку ( белки, установить близость с малышом.
жиры
и
углеводы),
витамины,
микроэлементы и воду.
2. Грудное вскармливание несложно, удобно
и бесплатно.
2. Грудное молоко защищает ребёнка от
инфекций. Дети, получающие грудное 3. Грудное вскармливание охраняет здоровье
молоко, реже страдают от диареи (поноса), матери, помогает ей снизить вес, набранный
отита и аллергии, реже простужаются, чем за время беременности.
дети, вскармливаемые искусственно.
4. Естественное вскармливание помогает
3. Грудное вскармливание даёт ребёнку предотвратить
новую
беременность.
ощущение близости к матери, теплоты и Подробнее об этом Вам расскажет Ваш
комфорта.
лечащий врач или акушерка.
5. Грудное вскармливание
ощущение душевного покоя.
даёт
матери
РОЛЬ СРЕДНИХ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
В ПОДЖЕРЖАНИИ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ
7апреля 2005г. был объявлен Всемирным днем здоровья, который прошел под лозунгом
« Не оставим без внимания каждую мать, каждого ребенка».
В 1996г. Министерством здравоохранения Российской Федерации издано инструктивнометодическое письмо « Охрана, поощрение и поддержка грудного вскармливания младенцев
в Российской Федерации». В этом документе подробно изложены организационные
9
мероприятия, которые необходимо проводить на всех уровнях медицинской помощи детям.
Очень важно, чтобы в работу по поддержанию грудного вскармливания включились все
учреждения здравоохранения. Медицинские работники - это люди, которые могут и должны
помочь матерям и детям, за здоровьем которых наблюдают, организовать успешное грудное
вскармливание. И основная работа в этом направлении ложится на плечи женских
консультаций, родильных домов и участковых педиатров.
Нельзя переоценить роль медицинских работников в залоге успеха проводимых
мероприятий. Одним из разделов работы, требующим особого внимания, такта,
профессиональных знаний, искренних и доброжелательных отношений, является пропаганда
грудного вскармливания.
ПРЕИМУЩЕСТВО ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ
За последние несколько лет мы узнали много нового о физиологии грудного
вскармливания, и эти знания дают нам возможность лучше понять, почему у некоторых
матерей возникают проблемы и какая помощь им необходима.
Прежде всего важно разъяснить будущим мамам, почему грудное вскармливание
настолько важно для ребенка и женщины, в чем его реальная польза, а также, если хотите, и
материальная выгода.
В первые дни жизни ребенку особенно необходима материнская забота, ощущение
нежных прикосновений ее рук. Он видит мамины глаза, слышит ее голос и биение сердца.
Кормление грудью формирует тесные и нежные эмоциональные взаимоотношения между
матерью и ребенком. Дети, которых кормят грудью, значительно спокойнее. Они быстрее
развиваются, ведь грудное молоко - гораздо больше, чем еда. Это живая ткань со многими
иммунными факторами, которые дают ребенку активную непрерывную защиту против
многих болезней, тогда как искусственно вскормленные дети чаще болеют, они
раздражительны, меньше двигаются.
Именно грудное молоко содержит необходимое и правильное количество энергии, белка,
витаминов и воду, в которой нуждается ребенок. Питательны вещества легко и полностью
усваиваются, не вызывая атопического дерматита, в отличии от искусственных смесей. В
женском молоке обнаружены малоизвестные вещества - опиоиды, имеющие отношение к
поведенческому и интеллектуальной сфере ребенка, а также факторы роста нервной ткани.
Все эти вещества полностью отсутствуют в молочных смесях, даже в тех, которые называют
«заменителями грудного молока».
Период становления лактации проходит несколько этапов, каждый из них имеет
большое значение. Вначале в молочной железе вырабатывается молозиво. Это грудное
молоко, которое продуцируется у женщины в течении нескольких дней после родов. Оно
густое, желтоватого цвета. Далее молозиво сменяется зрелым молоком. Его количество
нарастает, железы набухают. Этот момент называют «приходом молока».
Зрелое молоко делится на раннее и позднее. Раннее молоко вырабатывается в начале
кормления. Оно обеспечивает ребенка достаточным количеством белков,лактозы,витаминов.
Ребенок получает с ним и необходимое количество воды. Уже доказано, что в жаркую сухую
погоду молочная железа больше производит молока, таким образом, удовлетворяя
потребности младенца в жидкости. Позднее молоко производится в конце кормления. По
цвету оно более насыщенное, чем раннее, потому что в нем больше жиров. Этот жир
является основным источником энергии. Именно поэтому очень важно не отнимать ребенка
от груди слишком рано. Позднее молоко насыщает ребенка.
И самое главное — грудное молоко всегда готово к употреблению. Оно не скисает и не
портится, даже если мама не кормила малыша несколько дней. И, наконец, грудное молоко
10
бесплатное.
Грудное вскармливание положительно влияет не только на ребенка, но и на состояние
самой женщины. Благоприятно протекает послеродовой период. Прикладывание ребенка к
груди сразу после рождения способствует лучшему сокращению матки, уменьшает риск
послеродовых кровотечений. Грудное вскармливание снижает риск развития
злокачественных новообразований молочных желез и яичников.
Доказано, что кормление кормление грудью благоприятно влияет на здоровье женщины в
детородном возрасте и в пременопаузальном периоде, уменьшая риск дисгормональных
нарушений. Частое прикладывание к груди в первые 6 месяцев после родов может
препятствовать возникновению новой беременности.
Проводя беседу с женщиной, готовящейся стать матерью, мы обращаем ее внимание
на такие важные моменты:
если она не будет кормить грудью, то то на смеси будет расходоваться сумма от 25тыс. до
25тыс. руб. в год;
если малыш будет находиться на искусственном вскармливании, то нагрузка на его
пищеварительную систему, печень, почки во многих случаях увеличится в три раза;
смеси не содержат регуляторов развития ребенка, гормонов и противоинфекционных
компонентов. Для сравнения: смеси содержат 30-40 необходимых компонентов, а в молоке
матери только основных — более 200.
Практически все дети, находящиеся на искусственном вскармливании, страдают
дисбактериозом. Длительный период их беспокоят диспепсические расстройства: упорные
запоры или диарея, которые с трудом поддаются лечению.
Врач или медсестра должны настраивать маму на длительное кормление грудью, вселять
в женщину уверенность, что она может кормить ребенка столько, сколько ему это
необходимо; что грудное молоко — самое ценное для ребенка питание.
Основными критериями эффективности грудного вскармливания являются:
нормальные показатели прибавки веса и роста
хорошее общее самочувствие и состояния ребенка
Признаками недостаточного питания ребенка являются:
плохая прибавка в весе
голодный стул (частый, небольшими порциями)
Что необходимо знать женщине перед началом грудного вскармливания?
(включать в темы для бесед с пациентками)
Начинать кормить грудью следует в первый час после родов. Сначала
грудь выделяет необходимое ребёнку молозиво. Через два-три дня
начинает вырабатываться молоко.
Кормите ребёнка по его требованию, в том числе ночью.
Чем чаще малыш сосёт, тем больше молока вырабатывается у матери.
(Как правило, перерывы между кормлениями не должны превышать
трёх часов днём и пяти часов ночью.)
Если ребёнок набирает в весе не менее 500 граммов в месяц и мочится
не менее шести-восьми раз в сутки, значит, он получает достаточно молока.
Для поддержания чистоты груди достаточно обычного купания (душа) один раз в день. Не
следует мыть грудь перед началом и после каждого кормления. Не нужно смазывать соски
раствором бриллиантовой зелени ( зелёнкой).
11
Ваша диета должна быть разнообразной. В неё необходимо включить мясо, рыбу, бобовые,
овощи и фрукты. Пейте воду, молоко, кисломолочные продукты и сок по желанию.
Выход на работу не служит препятствием для кормления ребёнка грудью. Молоко
сцеживается и может храниться при комнатной температуре в течении восьми часов, в
холодильнике - три дня, а в морозильной камере при температуре -18 С — до трёх месяцев.
Возможные проблемы и их решение
Болезненные или травмированные соски — следствие неправильного прикладывания
ребёнка к груди. Не нужно в этом случае прекращать кормление. Промойте соски тёплой
водой и дайте им высохнуть. Прикладывайте ребёнка к той груди, которая меньше
раздражена. Попробуйте различные позиции для кормления. Заживлению способствует также
нанесение капельки грудного молока на сосок до и после кормления.
Нагрубание — это болезненное переполнение груди молоком. Такое может происходить в
течение двух — трёх дней после родов, когда начинается выработка молока. Частое
кормление, при необходимости,сцеживание помогут Вам справиться с этой проблемой.
Полное исчезновение молока - явление очень редкое. Даже при скудном питании у женщины
обычно вырабатывается достаточно молока. Нехватка же его обычно связана с тем, КАК она
кормит ребенка: не позволяет ему достаточно долго сосать, редко прикладывает к груди, дает
прикорм. Попробуйте кормить ребенка чаще (10-12 раз в сутки). Следите за тем ,чтобы
ребенок был правильно приложен к груди. И не беспокойтесь, если результат станет заметен
не сразу: с момента изменения режима питания должно пройти четыре-семь дней, прежде
чем начнет вырабатываться больше молока.
Как правильно кормить грудью?
1. Поднесите ребенка к груди так, чтобы его голова и тело находились в одной плоскости.
Ребенок должен быть обращен лицом к груди; носик его расположен напротив соска.
2. При желании можно поддержать грудь снизу всей рукой или положить четыре пальца под
гмолочную железу, а пятый, большой, - сверху.
3. Коснитесь соском губ ребенка,и, когда ребенок широко раскроет рот,позвольте ему взять
грудь в рот,плотно прижав его тело к себе(поднесите ребенка к груди, а не грудь к ребенку!).
Если ребенок правильно приложен к груди, он захватывает ртом не
только сосок, но и большую часть ореолы (темного пятна вокруг
соска) с расположенной под ней тканью. При этом:
подбородок ребенка касается груди;
его рот широко раскрыт;
его нижняя губа вывернута наружу;
можно видеть большую часть ореолы над верхней губой, а не под
нижней; вы не испытываете никаких неприятных ощущений в груди.
При полном отсутствии молока у матери либо в случае ее болезни, когда женщина
вынуждена принимать лекарственные препараты, проникающие в грудное молоко, а также,
если кормление грудью оказывается неприемлемым
по каким-либо личным причинам, малышу предлагается широкий выбор современных
адаптированных молочных смесей.
Адаптированные молочные смеси - максимально приближенные по составу к женскому
12
молоку и соответствующие особенностям организма ребенка первого года жизни. Адаптация
(приближение) состава молочных смесей к составу женского молока проводится по всем
компонентам — белкам, жирам, углеводам, минералам, витаминам.
В отделении новорожденных детей выделяют отдельное помещение для приготовления
молочной смеси — молочная комната. В молочной комнате работает специально
подготовленная медицинская сестра,ответственность за
работу которой несет старшая медсестра и заведующий
отделением новорожденных детей.
Молочная комната должна быть оборудована:
электрической плитой
двумя столами для чистой и использованной посуды
двумя холодильниками
банками и ведрами для сбора и кипячения посуды
шкафом сухожаровым
шкафом для хранения посуды
Перед приготовлением молочной смеси медсестра моет
руки дважды намыливая, используя локтевой дозатор, обрабатывает кожным антисептиком,
надевает стерильный халат и стерильные перчатки.
Алгоритм приготовления молочной смеси:
флакон со стерильной водой подогреть на водяной бане до 50 градусов
во флакон насыпается стерильной мерной ложкой необходимое количество смеси
содержимое флакона взбалтывается, а затем разливаем в стерильные флаконы по 20-30мл.
Смесь используется сразу
после приготовления!
Алгоритм обработки бутылочек, ложек:
молочные бутылочки и ложки промывают под проточной водой ватным тампоном
кипятят в дистиллированной воде при полном погружении с добавлением 2% р-ра. натрия
двууглекислого ( 20 г. соды пищевой + воды до 1литра) в течении 15мин. с момента
закипания
оставляют в этом же растворе до остывания (совмещая таким образом дезинфекцию с
предстерилизационной обработкой)
промывают в этом же растворе с помощью ватного тампона
ополаскивают под проточной водой в этой же емкости в течении 5 минут
ополаскивают дистиллированной водой в течении 0,5 минут
сушат в сухожаровом шкафу при 85 градусах до полного исчезновения влаги
укладывают в бикс, выложенный пеленкой
13
. транспортируют в ЦСО для стерилизации в автоклаве при 2 атм. (132 градуса) в течении
20минут





3. НЕОНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ
В соответствии с международными рекомендациями в России на протяжении 15
лет проводится массовое обследование новорожденных (неонатальный скрининг) на
фенилкетонурию, гипотиреоз, а с 2006 года на муковисцидоз, галактоземию и
андрогенитальный синдром. В рамках национального проекта «Здоровье» для этих
обследований в субъекты РФ были поставлены диагностические тест-системы.
Неонатальный скрининг (массовое обследование новорожденных) – является
одним из эффективных способов выявления наиболее распространённых врождённых
и наследственных заболеваний.
Неонатальный скрининг начинается в родильном доме: у каждого новорожденного
производится забор крови на специальный тест-бланк. Тест-бланк направляется в
медико-генетическую консультацию для проведения исследования. В случае
обнаружения в крови маркёра заболевания родители с новорожденным ребёнком
приглашаются в медико-генетическую консультацию для проведения повторного
исследования крови с целью подтверждения диагноза и назначение лечения. В
дальнейшем за ребёнком ведётся динамическое наблюдение.
Техника проведения
Образец крови берут из пятки новорожденного ребенка через три часа после
кормления на четвертые сутки жизни у доношенного и на седьмые сутки у
недоношенного ребенка. Перед забором образца крови пятку новорожденного ребенка
необходимо вымыть, протереть стерильной салфеткой, смоченной 70 % спиртом.
Прокол пятки новорожденного ребенка осуществляется одноразовым скарификатором, первая капля крови снимается стерильным сухим тампоном. Тест-бланк
пропитываем кровью полностью и насквозь в соответствии с указанными на тестбланке размерами. Вид пятен крови должен быть одинаковым с обеих сторон тестбланка, высушивается не менее двух часов. На тест-бланке записываются
следующие данные:
наименование учреждения здравоохранения, где произведен забор крови
14
Ф.И.О. Матери ребенка
адрес проживания матери ребенка
порядковый номер тест-бланка
дата родов
номер истории родов
дата взятия крови ребенка
состояние ребенка(здоров)болен-диагноз
доношенный(недоношенный)срок гестации
вес ребенка
Ф.И.О. лица,осуществляющего забор крови
От родителей (мамы) в роддоме получают
информированное согласие, с росписью, на
проведение скрининга.
Неонатальный скрининг позволяет обеспечивать раннее выявление и своевременное
лечение заболевания, остановить развитие его тяжёлых проявлений (умственная
отсталость, слепота, карликовость и т.д), ведущих к инвалидности
4. ПРОТОКОЛ
ЧРЕЗКОЖНОЙ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕН
« глубокая линия »
№
п/п
1
.
.
Условия выполнения
манипуляций
Техника выполнения манипуляции
ПОКАЗАНИЯ
1) Проведение парентерального питания: растворов
электролитов (в т.ч. гипертонических), альбумина,
пентаглобина, в\в иммуноглобулинов.
2) Введение антибиотиков
3) Введение
препаратов
при
проведении
реанимационных мероприятий.
2
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
1) Массивное поражение кожи конечностей и головы;
2) Проведение трансфузий препаратов крови.
3
МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ
МАНИПУЛЯЦИИ
Палата интенсивной
отделения новорожденных
терапии
реанимационного
15
Медицинская сестра, врач
4
СОСТАВ БРИГАДЫ,
ПРОВОДЯЩЕЙ
МАНИПУЛЯЦИЮ
5
СПЕЦОДЕЖДА
6
ОБРАБОТКА РУК
7
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
ПЕРЧАТОК
8
ОБОРУДОВАНИЕ
1) Стерильный силиконовый катетер: внешний
диаметр 0,7мм внутренний 0,3мм, длиной 25см.
2) Пункционная игла N 19
3) “Игла-бабочка” N 25-26
4) Анестезирующий крем
5) Стерильный пинцет
6) Стерильные ножницы
7) Стерильный раствор NaCL 0,9% в аптечной
упаковке
8) Стерильный раствор гепарина в аптечной упаковке
9) Стерильные пеленки, салфетки, шарики
10) Спирт или другой спиртовой раствор кожного
антисептика
11) Стерильная сантиметровая лента
12) Лейкопластырь (желательно прозрачный)
13) Стерильные перчатки
14) Фабричная стерильная упаковка, содержащая
оборудование из пунктов 1,2,3.
9
ТЕХНИКА
ПРОВЕДЕНИЯ
МАНИПУЛЯЦИИ
1) Вымойте руки.
2) Выберите подходящую вену: для пункции
используют любые вены конечностей, диаметр
которых не меньше диаметра пункционной иглы, и
5 вен головы: лобная, задняя заушная,
поверхностная височная.
3) Обработайте
выбранное
место
пункции
анестезирующим кремом, время экспозиции 15 - 20
мин.
4) После окончания экспозиции иммобилизируйте
.
.
Медицинский халат или костюм, шапочка с
ежедневной сменой; при загрязнении – смена спец.
одежды.
Хирургическая антисептика
.
.
.
.
Обязательно
использование
неталькованных перчаток
стерильных
16
конечность лангетом или прибегните к помощи
ассистента. Если используется вены головы,
предварительно нужно
сбрить волосы для
последующего закрепления катетера.
5) Измерьте сантиметровой лентой расстояние от
места
пункции
до
предполагаемого
местонахождения внутреннего конца катетера:
 при пункции вен верхних конечностей измерить
расстояние от места прокола до середины ключицы
по ходу костного скелета.
 при пункции вен нижних конечностей измерить
расстояние от места прокола до мечевидного
отростка.
 при пункции вен головы (необходимо помнить, что
возможно установить ГВЛ только в вены височной
области головы), измеряется расстояние от места
прокола до яремной ямки.
6) Обработайте руки кожным антисептиком
7) Откройте стерильный набор с необходимым
оборудованием.
8) Наденьте хирургический комплект, стерильные
перчатки.
9) Заполните катетер и соединительные трубки
гепаринизированным физиологическим раствором
(1 Е.Д. на 1 мл раствора). Во время процедуры
постановки катетер необходимо периодически
промывать во избежание тромбоза катетера.
10) Обработайте место пункции антисептиком,
накройте стерильными пеленками.
11) Повторно обработайте место пункции спиртовым
антисептиком.
12) Если игла-бабочка № 19 имеет проводник, его
нужно обрезать стерильными ножницами и
промыть иглу. Возьмите пункционную иглу N 19 за
пластиковые “крылья”, другой рукой туго натяните
кожу для стабилизации вены.
13) Введите иглу через кожу одной из двух методик
пункции вены:
 боковая пункция: игла вводится через кожу
приблизительно на 0,5 см прежде чем войти в вену.
 прямая пункция: непосредственная пункция вены
после прокола кожи.
14) Продвиньте иглу до появления в ней крови. Если у
больного наблюдается снижение перфузии тканей и
низкое АД, кровь в игле может и не появиться.
15) С помощью пинцета вводите катетер в просвет
иглы. Если катетер не проходит из иглы в вену, то
необходимо изменить расположение иглы или
произвести пункцию другой вены.
16) Катетер вводится медленно на определенную
17
10
ВОЗМОЖНЫЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ
глубину, прибавив 1 см на возможное подтягивание
катетера при удалении пункционной иглы.
17) Если катетер свободно не проходит по вене, то
можно подтянуть катетер на 1-2 см и придать
другое положение ребенку (повернуть голову,
отвести руку в сторону, приподнять плечи) затем
попробовать снова ввести катетер на необходимое
расстояние.
18) При затрудненном прохождении катетера по вене
(у глубоко недоношенных детей или спазме вен)
легкое поглаживание по вене от периферии к
центру помогает введению катетера.
19) После введения катетера на необходимую глубину
прижать вену сразу над пункционной иглой во
избежание случайного подтягивания катетера.
Пункционная
игла
удаляется,
катетер
присоединяется к “игле-бабочке” N 27, сверху
рекомендуется надеть пластиковый колпачок от
“иглы - бабочки” N 27, чтобы предохранить его от
повреждений иглой.
20) Место прокола закрывают стерильной сухой
салфеткой и закрепляют лейкопластырем. Линию
можно также закрепить прозрачным пластырем,
который позволяет, следить за местом пункции и
оттоком из линии, не пропускает влагу
и
препятствует проникновению инфекции.
21) Катетер промывают физиологическим раствором и
присоединяют к системе внутривенного вливания.
Инфузия
проводится
постоянно
для
предотвращения закупорки катетера.
22) Накладывать лангету на конечность не требуется –
ребенок может свободно двигать рукой или ногой,
катетер мягкий и не мешает движениям.
23) Положение
катетера
контролируется
рентгенологически
(при
введении
рентген
контраста в катетер) или ультразвуковым методом.
Катетер должен находиться в просвете вены
(бедренной, подключичной, яремной, полой
нижней или полой верхней).
24) Использованные многоразовые ИМН, разовый
расходный материал (катетер, перчатки) погрузите
в емкость для дезинфекции отходов класса Б.
25) Обработайте руки кожным антисептиком.
26) Зафиксируйте в истории развития (болезни)
новорожденного дату и место катетеризации.
1
1) Сепсис
2) Инфекции кровотока (инфекции артерий или вен)
Риск инфекции можно свести к минимуму,
соблюдая стерильность при проведении процедуры.
18
3) тромбоз вены
не удается избежать особенно при пункции одной и той
же вены несколько раз.
4) гематома или кровотечение
после удаления иглы прижмите место пункции на
некоторое время для обеспечения гемостаза.
5) нарушение сердечного ритма при слишком
глубоком введении катетера.
6) Непроходимость катетера
Возможные причины:
 перегибание катетера или системы для вливания
 осадок.
Проверьте совместимость вводимых растворов:
необходимо избегать введения несовместимых растворов
таких как: кальций + сода, аминогликозидные антибиотики
+ гепарин и пр.
 Осадок в системе-проводнике от иглы 25-27.
 Заброс крови в линию.
11
В Т.Ч.
ИНФЕКЦИОННЫЕ
1) Сепсис
2) Инфекции кровотока (инфекции артерий или вен)
Важно! Инфекционные осложнения необходимо
зарегистрировать в «Журнале учета инфекционных
заболеваний» ф.60/леч. и передать экстренное
извещение по ф.057/леч в ФГУЗ «Центр гигиены и
эпидемиологии»
5. РАБОТА С ИНКУБАТОРОМ
Для создания температурного комфорта больным и недоношенным новорожденным в
настоящее время широко используют инкубаторы. Первый известный инкубатор был
сконструирован в Санкт – Петербурге в 1835г. для семьи императора Павла I. Между
двойными стенками инкубатора находилось 10 – 12 л воды, нагретой до 37* С; смену воды
производили каждые 2 часа.
Приспособление широко использовали в России на протяжении
последующих ста лет.
В 1947 году американская фирма «Air Shields»
разработала первый в мире инкубатор с подогревом воздуха и
регулируемой температурой. Основные принципы работы современных
инкубаторов с тех пор не изменились: они состоят из фена , создающего
поток теплого воздуха, плексигласовой крышки, электрического
нагревательного элемента и терморезисторов, регулирующих количество
тепла, необходимого для достижения заданной температуры.
Открытый резервуар с водой внутри инкубатора предназначен для
увлажнения воздуха. Возможна дополнительная подача кислорода в
19
систему.
В 1950 – 1960 –х годах были проведены контролируемые исследования ,
доказавшие, что поддержание нормальной температуры тела повышает выживаемость
недоношенных новорожденных на 25%. Это нововведение стало важнейшим вкладом в
развитие интенсивной терапии новорожденных
Многие современные инкубаторы усовершенствованны системой, автоматически
регулирующей температуру воздуха в зависимости от того, как колеблется температура кожи
ребенка.
При выхаживании ребенка в кувезе необходимо строго
контролировать температуру тела: ведь инкубатор нельзя считать
абсолютной защитой от охлаждения. Потери тепла с поверхности
головы ( 20% поверхности тела) существенно влияют на
потребление кислорода, если температура в палате ниже 31* С.
Потерю тепла можно предупредить, надев на ребенка шапочку.
Если инкубатор с однослойным корпусом расположен около окна
или стены в холодном помещении (15-23*С) , необходима более
высокая температура воздуха для того, чтобы поддерживать
нормальную температуру тела ребенка( 24-26* С). Нельзя
помещать новорожденного в инкубатор с однослойным корпусом,
если температура воздуха в комнате меньше 15* С.
Если инкубатор с однослойным корпусом расположен на солнечной стороне, возможны
перегревания ребенка. Новейшие аппараты имеют двойные стенки, предупреждающие
потерю тепла, что повышает эффективность работы инкубатора: внутренняя стенка имеет
такую же температуру, как и воздух внутри инкубатора, и не подвержена влиянию
температуры в помещении.
В современных инкубаторах предусмотрен автоматический контроль за температурой
кожи ребенка, что позволяет поддерживать необходимую температуру воздуха в инкубаторе.
Автоматический контроль за температурой кожи обеспечивает постоянство температуры тела
при изменении температуры стенок, влажности и скорости движения воздуха. Использование
данной системы невозможно при различных патологических состояниях( лихорадка, тяжелая
гипотермия).
У новорожденных с очень низкой массой тела автоматический контроль за температурой
кожи эффективен, если одновременно производят измерение ртутным термометром и
регистрируют температуру воздуха. У таких детей различные участки кожи по-разному
меняют температуру. Для выхаживания новорожденных с массой тела при рождении менее
1000 граммов необходимы инкубаторы с двойными стенками и двойным автоматическим
контролем за температурой кожи.
К работе с инкубатором допускается только хорошо подготовленный персонал,
действующий в соответствии с указаниями квалифицированного лечащего врача, знакомого с
возможными опасностями использования инкубатора.
В числе преимуществ современного инкубатора возможность хорошего обзора и доступа
к пациенту, регистрация основных показателей жизнедеятельности, спонтанной
двигательной активности и эффективности спонтанного дыхания.
Устройство современного
требованиям:


инкубатора
должно
отвечать
следующим
прозрачный ( двухслойный для недоношенных и однослойный для доношенных) колпак,
обеспечивающий оптимальный обзор ребенка и значительно уменьшающий потери тепла;
передняя дверца и боковая стенка для головного доступа должны открываться полностью
для максимально удобного доступа к ребенку;
20








порты с манжетками для подведения инфузионных и дыхательных трубок;
матрас, выдвигаемый через боковую дверцу инкубатора, что обеспечивает экстренный
доступ к новорожденному;
система регуляции температуры воздуха на заданных параметрах;
встроенный увлажнитель;
контрольная панель, демонстрирующая температуру тела ребенка и воздуха в инкубаторе,
индикатор состояния батарей;
смотровая лампа, позволяющая наблюдать за пациентом во время транспортировки;
оптическая и акустическая система тревоги с функцией самотестирования;
уровень шума внутри колпака не более 50дБ.
Инкубатор может быть укомплектован транспортной системой со встроенным
вентилятором, аспиратором, монитором, демонстрирующим содержание кислорода,
газовыми баллонами и воздушным компрессором.
Основные отрицательные моменты использования инкубатора:





риск инфицирования при неправильной обработке ( каждые 2-5 дней) ;
риск поломки;
невозможность работы без источника электроэнергии;
изменение чувствительности системы , осуществляющей автоматический контроль за
температурой кожи ребенка;
необходимость привлекать высококвалифицированный персонал.
Дезинфекция кувезов (инкубаторов)
Дезинфекцию кувезов проводят дезинфицирующими средствами, в инструкциях по
применению которых есть рекомендации по обеззараживанию кувезов.
Для дезинфекции кувезов не допускается применение хлорактивных средств, а также
средств, содержащих в своем составе альдегиды, фенол и его производные.
Дезинфекцию наружных поверхностей кувезов с целью профилактики ВБИ осуществляют
ежедневно одновременно с проведением текущих уборок по режиму, обеспечивающему
гибель грамотрицательных и грамположительных бактерий.
Обработку внутренних поверхностей и приспособлений кувезов проводят по типу
заключительной дезинфекции в отдельном хорошо проветриваемом помещении,
оснащенном ультрафиолетовыми облучателями. Обеззараживание внутренних поверхностей
и приспособлений кувезов проводят перед поступлением ребенка.
Обработку кувезов проводят после перевода новорождённого или не реже 1 раза в 7 дней.
Обработку кувезов следует проводить с учетом документации по эксплуатации кувеза,
прилагаемой к конкретной модели.
Перед обработкой кувеза его необходимо выключить, опорожнить водяной бачок
увлажнителя, в случаях, предусмотренных инструкцией по эксплуатации кувеза, поменять
21
фильтры отверстия кабины, через которое в кувез поступает воздух.
Дезинфекцию поверхностей кувезов проводят способом протирания, различных
приспособлений - погружением в растворы дезинфицирующих средств по режимам
(концентрация раствора, время дезинфекционной выдержки), рекомендованным для
профилактики и борьбы с бактериальными, вирусными и грибковыми инфекциями, выбирая
из них наиболее жесткий для данного средства (более высокие концентрации рабочих
растворов и более длительное время обеззараживания) с последующим промыванием водой в
соответствии с режимами отмывания, рекомендованными для изделий медицинского
назначения.
После дезинфекции кувеза остатки дезинфицирующего раствора следует удалить
многократным протиранием (смыванием) стерильными салфетками или стерильной
пеленкой, обильно смоченными стерильной водой (100-150 мл). После каждого смывания
необходимо поверхности вытирать насухо. По окончании обработки кувезы следует
проветривать в течение времени, рекомендованном для конкретного используемого средства.
Закончив обработку, кувез закрывают крышкой и включают аппарат. Перед тем, как
поместить ребенка, увлажняющую систему кувеза заливают стерильной дистиллированной
водой.
6. ВАКЦИНАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ В РОДИЛЬНОМ ДОМЕ
Согласно приказу МЗ РФ от 27 июня 2001 г № 229 «О национальном календаре
профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим
показаниям» новорожденным в родильном доме проводят:
- вакцинацию против гепатита В
- вакцинацию вакциной туберкулезной БЦЖ и БЦЖ– М
 экстренную профилактику столбняка.
1.Вакцинация против вирусного гепатита В
Проводится всем новорожденным в первые 24 часа жизни ребенка, включая детей,
рожденных здоровыми матерями и детей из групп риска, которые включают новорожденных,
родившихся от матерей - носителей HBs Ag, больных вирусным гепатитом В или
перенесших вирусный гепатит В в третьем триместре беременности, не имеющих
результатов обследования на маркеры гепатита В, а также отнесенных к группе риска:
наркозависимых, в семьях, в которых есть носитель HBs Ag или больной острым вирусным
22
гепатитом В и хроническими вирусными гепатитами (далее – группа риска)
Вакцинация против вирусного гепатита В проводится по схеме 0-1-2-12 (1- доза в первые 24
часа жизни, 2 доза - в возрасте 1 месяц, 3 доза - в возрасте 2 месяцев, 4 доза – в возрасте 12
месяцев) новорожденным и детям из групп риска.
Вакцинация против вирусного гепатита В проводится по схеме 0-3-6 (1 доза - в момент
начала вакцинации, 2 доза - через 3 месяца после 1 прививки, 3 доза – через 6 месяцев от
начала иммунизации) новорожденным и всем детям, не относящимся к группам риска.
Инструкция по применению
Вакцина против гепатита В рекомбинантная ( вакцина против гепатита В), суспензия для
внутримышечного введения 20 мкг/мл представляет собой поверхностный антиген вируса
гепатита В (HBsAg) подтип adw полученный методом рекомбинантной технологии
метилотропных дрожжей Pichia pastoris. Препарат содержит адъювант – алюминия гидроксид
и консервант – тиомерсал (мертиолят) Вакцина удовлетворяет требованиям ВОЗ в отношении
рекомбинантной вакцины для профилактики гепатита В. При производстве препарата не
используются субстанции человеческого происхождения.
Гомогенная суспензия белого с сероватым оттенком цвета, без видимых посторонних
включений, при отстаивании разделяющаяся на 2 слоя: верхний – бесцветная прозрачная
жидкость, нижний – осадок белого с сероватым оттенком цвета, легко разбивающийся при
встряхивании.
Иммунобиологические свойства
Проведение курса вакцинации проводит к
образованию специфических антител к вирусу
гепатита В в защитном титре более у 90%
вакцинированных. Вакцинация снижает частоту
развития осложнений, связанных с гепатитом В – хронического гепатита В, цирроза печени,
гепатоцеллюлярной карциномы и других.
Назначение
Профилактика гепатита В у детей в рамках национального календаря профилактических
прививок и лиц из групп повышенного риска инфицирования вирусом гепатита В ( дети и
взрослые в семьях которых есть носитель HBs Ag или больной хроническим гепатитом В;
дети домов ребенка, детских домов и интернатов; дети и взрослые, регулярно получающие
кровь и ее препараты, а также находящиеся на гемодиализе и онкогематологические больные;
лица, у которых произошел контакт с материалом, инфицированным материалом,
инфицированным вирусом гепатита В, медицинские работники, имеющие контакт с кровью,
лица, занятые в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и
23
плацентарной крови; студенты медицинских институтов и учащихся средних медицинских
учебных заведений (в первую очередь выпускники); лица, употребляющие наркотики
инъекционным путем). Помимо вышеперечисленных категорий прививки следует проводить
всем другим группам населения.
Способ применения и дозировка
Вакцину вводят внутримышечно: взрослым, подросткам и детям старшего возраста в
дельтовидную мышцу, новорожденным и детям младшего возраста – в переднебоковую
область бедра. Не рекомендуется вводить вакцину внутримышечно в ягодичную область, а
также подкожно или внутрикожно, так как это может привести к низкому иммунному ответу.
Лицам с заболеваниями свертывающей системы крови вакцина может быть введена
подкожно. Не вводить внутривенно! Перед прививкой ампулу с вакциной следует хорошо
встряхнуть до получения равномерной суспензии без посторонних включений. Препарат с
измененными физическими свойствами применению не подлежат! Разовая доза составляет:



Для детей и лиц до 19 лет включительно- 0,5 мл(10мкг HBs Ag);
Для лиц старше 19 лет – 1 мл(20 мкг HBs Ag)
Для пациентов отделения гемодиализа – 2 мл(40 мкг HBs)
Для инъекции используется одноразовый шприц. Забор препарата в шприц и процедуру
вакцинации проводят при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Место
введения до и после инъекции обрабатывают 70% спиртом.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к дрожжам и другим компонентам вакцины. Сильная реакция
(температура свыше 40С, отек, гиперемия более 8 см в диаметре в месте введения) или
осложнения на предшествовавшие введение вакцины против гепатита В. Плановая
вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания (обострение
хронического заболевания). При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваний и др.
прививки можно проводить после нормализации температуры.
Реакция на введение
Побочные реакции имеют слабо выраженный и быстропроходящий характер и проявляются у
отдельных привитых в течении первых дней после прививки (болезненные ощущения в
месте прививки, лихорадка, недомогание, слабость, миалгия, головная боль, головокружение,
тошнота, рвота, диарея, боль в животе, сыпь). Места проведения прививок должны быть
обеспечены средствами противошоковой терапии.
Предупреждение
Вакцина против гепатита В рекомбинантная не предотвращает заболевания, вызванные
вирусами гепатита А, гепатита С, гепатита Е, а также возбудителями, вызывающими другие
заболевания печени. В связи с длительным инкубационным периодом гепатита В возможно
наличие скрытой инфекции до или во время иммунизации. При проведении вакцинации во
время инкубационного периода применение вакцины может не предотвратить заболевание
гепатитом В. Иммунный ответ на вакцинацию связан с возрастом привитого. Более слабый
24
иммунный ответ имеют люди в возрасте старше 40 лет, а также лица с нарушениями
иммунитета или предшествующим проведением иммунодепрессивной терапии. Этим лицам
может потребоваться дополнительная вакцинация, заключение о целесообразности которой
может быть сделано в случае, если содержание специфических антител будет менее 10МЕ/л
2.Вакцинация против туберкулеза
Специфическую профилактику туберкулеза можно проводить только зарегистрированными
в Российской Федерации препаратами вакциной туберкулезной (БЦЖ) сухой для
внутрикожного введения и вакциной туберкулезной (БЦЖ — М) сухой ( для щадящей
первичной иммунизации).
Прививки проводит специально обученная медицинская сестра!
В медицинской карте врачом в день вакцинации (ревакцинации) должна быть сделана
подробная запись с указанием результатов термометрии, развернутым дневником,
назначением введения вакцины БЦЖ (БЦЖ — М) с указанием метода введения (в/к), дозы
вакцины (0,05 или 0,025), серии, номера, срока годности и изготовителя вакцины.
Паспортные данные препарата должны быть лично прочитаны врачом на упаковке и на
ампуле с вакциной.
Проведение вакцинации новорожденных в родильном
доме допускается в детской палате в присутствии
врача. В этих случаях формирование укладки для
вакцинации производят в специальной комнате.
25
Все необходимые для проведения вакцинации БЦЖ предметы (столы, биксы, лотки, шкафы и
т.д.) должны быть маркированы. Вакцинацию в родильном доме проводят в утренние часы. В
день вакцинации во избежание контаминации никакие другие парентеральные манипуляции
ребенку не проводят, в том числе обследование ребенка на фенилкетонурию и врожденный
гипотиреоз.
В связи с ранней выпиской из акушерских стационаров, при отсутствии противопоказаний,
вакцинация новорожденных против туберкулеза может проводиться с третьих суток жизни;
выписка возможна через час после вакцинации при отсутствии реакции на нее.
Доставка вакцины со склада бак.препаратов осуществляет курьер в сумке – холодильнике с
хладоэлементами и термоиндикатором.
Инструкция по применению вакцины туберкулезной
для щадящей первичной иммунизации
(БЦЖ-М)
Вакцина туберкулезная для щадящей иммунизации (БЦЖ – М), лиофилизат для
приготовления суспензии для внутрикожного введения, представляет собой живые
микобактерии вакцинного штамма БЦЖ – 1, лиофилизированные в 1,5% растворе
глутамината натрия. Пористая масса, порошкообразная или в виде тонкой ажурной таблетки
белого или кремового цвета, гигроскопична. Прививочная доза содержит 0, 025 мг
микробных клеток БЦЖ в 0,1 мл растворителя.
Биологические и иммунологические свойства
Живые микобактерии штамма БЦЖ – 1, размножаясь в организме привитого, приводит к
развитию длительного иммунитета к туберкулезу.
Назначение
Активная
туберкулеза.
специфическая
профилактика
Способ применения и дозировка
Вакцину БЦЖ – М применяют внутрикожно в
дозе 0,025 мг в объеме 0,1 мл.
Вакциной БЦЖ – М прививают:
1. В родильных домах всех здоровых новорожденных на 3-7 день жизни накануне или в
день выписки из роддома на территориях с показателем заболеваемости туберкулезом
не выше 80 на 100000 населения;
2. В родильных домах недоношенных новорожденных с массой тела 2000 и более
граммов, при восстановлении первоначальной массы тела, накануне или в день
26
выписки из роддома;
3. В отделениях выхаживания недоношенных новорожденных, лечебных стационаров(2ой этап выхаживания), детей массой тела 2300 г и более перед выпиской из
стационара;
4. В детских поликлиниках детей, не получивших противотуберкулезную прививку в
роддоме по медицинским противопоказаниям и подлежащих вакцинации в связи со
снятием противопоказаний.
5.
Прививки должен проводить специально обученный медицинский персонал
родильных домов ( отделений), отделений выхаживания недоношенных, детских
поликлиник или фельдшерско – акушерских пунктов.
Вакцинацию новорожденных проводят в утренние часы в специально отведенной комнате
после осмотра детей педиатром. Во избежание контаминации живыми микобактериями
БЦЖ недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулеза с другими
парентеральными манипуляциями.
Фак
т
вып
олн
ени
я
вак
цин
аци
и
рег
истрируется в установленных учетных формах с указанием : даты прививки, предприятия –
производителя, номера серии и срока годности вакцины.
Для вакцинации применяют одноразовые стерильные туберкулиновые шприцы
вместимостью 1 мл с тонкими иглами с коротким срезом. Для внесения в ампулу с вакциной
растворителя используют одноразовый стерильный шприц вместимостью 2 мл с длинной
иглой.
27
Запрещается применять шприцы и иглы с истекшим сроком годности и инсулиновые
шприцы, у которых отсутствует градуировка в мл.!
Запрещается проводить прививку безыгольным инъектором!
После каждой инъекции шприц с иглой и ватные тампоны замачиваются в
дезинфицирующем растворе ( 5% растворе хлорамина или 3% растворе перекиси водорода),
а затем централизованно уничтожают. Запрещается применение для других целей
инструментов предназначенных для проведения прививок против туберкулеза. Вакцину
хранят в холодильнике (под замком) в комнате для прививок. Лица, не имеющие отношения к
вакцинации, в прививочную комнату не допускаются.
Ампулы с вакциной перед вскрытием тщательно просматриваются!
Препарат не подлежит применению при:
- отсутствии маркировки на ампуле или неправильном ее заполнении;
- истекшем сроке годности;
-наличии трещин и насечек на ампуле;
-изменении физических свойств препарата(изменение цвета и т.д.)
1. Вакцину растворяют непосредственно перед
употреблением стерильным 0,9% раствором
натрия хлорида для инъекций, приложенным к
вакцине. Растворитель должен быть прозрачным,
бесцветным и не иметь посторонних включений.
2. Шейку и головку ампулы обтирают спиртом.
Вакцина запаяна под вакуумом, поэтому сначала
28
надпиливают и осторожно. С помощью пинцета, отламывают место запайки.
3.
Затем надпиливают и отламывают шейку ампулы, завернув надпиленный конец в
стерильную марлевую салфетку.
4. В ампулу с вакциной переносят стерильным шприцем 2 мл 0,9% раствора натрия
хлорида. Вакцина должна раствориться в течение 1мин. Допускается наличие
хлопьев, которые должны разбиваться при 2-4-кратном перемещении с помощью
шприца.
5. Растворенная вакцина имеет вид мутной грубодисперсной взвеси светло-желтого
цвета. При наличии в разведенном препарате крупных хлопьев, которые не
разбиваются при 3-4 –кратном перемешивании шприцем, или осадка вакцину не
используют, ампулу уничтожают.
Разведенную вакцину необходимо предохранять от
действия солнечного и дневного света ( например,
цилиндром из черной бумаги) и использовать сразу
после разведения. Разведенная вакцина пригодна к
применению не более 1 часа при хранении в
асептических условиях при температуре от 2 до 8С.
Обязательно ведение протокола с указанием времени
разведения препарата и уничтожения ампулы с вакциной.
Неиспользоанную вакцину уничтожают кипячением в
течении 30 минут, автоклавированием при 126С 30 минут или погружением вскрытых ампул
в дезинфицирующий раствор ( 5% раствор хлорамина или 3 % раствор перекиси водорода) на
60 минут.
Для одной прививки туберкулиновым шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы) разведенной
вакцины затем выпускают через иглу в стерильный ватный тампон 0,1 мл вакцины для того,
чтобы вытеснить воздух и подвести поршень шприца под нужную градуировку – 0,1 мл.
Перед каждым набором вакцину следует аккуратно перемешать 2-3 раза с помощью
шприца. Одним шприцем вакцина может быть введена только одному ребенку.
Вакцину БЦЖ – М вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети
наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70% спиртом.
Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи. Сначала вводят
незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно, а
затем всю дозу препарата(всего 0,1 мл). При правильной технике введения должна
образоваться папула беловатого цвета диаметром 7-9 мм, исчезающая обычно через 15-20
мин.
Реакция на введение
29
На месте внутрикожного введения вакцины последовательно развивается местнаяспецифическая реакция в виде инфильтрата, папулы, пустулы, язвы размером 5-10 мм в
диаметре. У первично вакцинированных нормальная прививочная реакция появляется через
4-6 недель. Место реакции следует предохранять от механического раздражения особенно во
время водных процедур. Реакция подвергается обратному развитию в течение 2- 3 месяцев,
иногда и в более длительные сроки. У 90-95% вакцинированных на месте прививки
формируется поверхностный рубчик до 10 мм в диаметре.
Осложнения после вакцинации встречаются редко и обычно носят местный характер
(лимфадениты - регионарные, чаще подмышечные, иногда над - или подключичные, реже –
язвы, холодные абсцессы, подкожные инфильтраты, келоиды). Крайне редко встречаются
персистирующая и дессиминированная БЦЖ – инфекция без летального исхода(волчанка,
остит т др.), пост-БЦЖ синдром аллергического характера, который возникает вскоре после
прививки(узловая эритема, кольцевидная гранулема, сыпи и др.), чрезвычайно редко –
генерализованное поражение БЦЖ при врожденном иммунодефиците. Осложнения
выявляются в различные сроки после прививки – от нескольких недель до года и более.
Противопоказания для вакцинации вакциной БЦЖ-М:
1. Недоношенность новорождённого - масса тела при рождении менее 2000г.
2. Острые заболевания. Вакцинация откладывается до окончания острых проявлений
заболевания и обострения хронических заболеваний (внутриутробная инфекция,
гнойно-септические
заболевания,
гемолитическая
болезнь
новорожденных
среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной
неврологической симптоматикой, генерализованное кожные поражения и т.п.)
3. Иммунодефицитное состояние(первичное), злокачественные новообразования. При
назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее, чем
через 6 месяцев после окончания лечения.
4. Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.
5. ВИЧ - инфекция и ребенка с клиническими проявлениями вторичных заболеваний.
6. ВИЧ - инфекция у матери новорожденного, не получавшей во время беременности
антиретровирусную терапию
Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет, и
привиты после полного выздоровления или снятия противопоказаний. В случае
необходимости проводят соответствующие клинико –лабораторные обследования.
Вакцина туберкулезная БЦЖ
Препарат представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ – 1,
лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия. Пористая масса, порошкообразная
или в виде таблетки белого или кремового цвета, гигроскопична.
Прививочная доза содержит 0,05 мг в 0,1 мл растворителя.
Препарат предназначен для специфической профилактики туберкулеза.
Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг в объеме 0,1мл.Первичную
вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям на 3 – 7 день жизни.
30
3. Вакцинация против столбняка
Приказ МЗ РФ № 174 от 17.05.1999г«О мерах по дальнейшему совершенствованию
профилактики столбняка»
1). Экстренная профилактика столбняка в роддоме проводится при родах вне медицинских
учреждений (домашние, дорожные и т.п.)
2). Введение препаратов не
проводится:
- лицам, имеющим по данным экстренного иммунологического контроля титр столбнячного
антитоксина в сыворотке крови выше 1:160.
3). Вводят только 0,5 мл АС- анатоксина:
- лицам всех возрастов, получившим две прививки не более 5 лет назад (последняя прививка
делается в школе в 16 лет); либо одну прививку не более 2-х лет назад;
- лица должны иметь при себе документальное подтверждение о проведенном полном курсе
иммунизации более 5 лет назад.
4). Активно- пассивная профилактика проводится:
- непривитым лицам;
- лицам не имеющим документального подтверждения о прививках;
- лицам, привитым более 5 лет назад.
При проведении активно- пассивной профилактики столбняка вводится: 1 мл АС, затем
другим шприцем в другой участок тела ПСЧИ – 250 МЕ или ПСС 3000 МЕ (после
31
проведения внутрикожной пробы).
5). Все лица, получившие активно- пассивную профилактику столбняка, для завершения
курса иммунизации в период от 6 месяцев до 2-х лет должны быть ревакцинированы 0,5мл
АС или 0,5 мл АДС – М (передача на патронаж в поликлинику по месту жительства с
указанием в справке о проведенной профилактике).
6). Экстренная профилактика столбняка у новорожденных в случае родов вне
стационара:
- новорожденным, родившимся от матерей, иммунный статус которых соответствует
положению – 2, экстренную профилактику не проводят
- всем остальным новорожденным, родившимся вне стационара вводят 250 МЕ ПСЧИ или
(при отсутствии ПСЧИ) 3000 МЕ ПСС.
7). Условия и техника проведения экстренной профилактики столбняка.
Учитывая, что после введения ПСС и препаратов, содержащих столбнячный анатоксин, у
особо чувствительных людей может развиться шок, за каждым привитым необходимо
организовать медицинское наблюдение в течение часа после проведения прививки, а
помещение , в котором проводятся прививки, должно быть обеспечено средствами
противошоковой терапии.
Экстренную профилактику столбняка осуществляют с соблюдением следующих правил:
- перед введением ампулу с препаратом тщательно просматривают, встряхивают до
получения гомогенной взвеси;
- при вскрытии ампулу до и после надреза напильником, протирают стерильной ватой
смоченной 70% спиртом. Вскрытую ампулу АС и ПСС можно хранить , накрыв стерильной
салфеткой – 30 минут. Для инъекции используют обязательно другую иглу;
- кожу на месте укола дезинфицируют 70% спиртом, после введения препарата место укола
смазывают йодом или спиртом.
8). Противопоказания к применению специфических средств экстренной профилактики
столбняка:
 основным противопоказанием является повышенная чувствительность к
соответствующему препарату.
Организация вакцинации новорожденных
Организует вакцинацию новорожденных главный врач родильного дома (зав.отделением).
32
Главный врач родильного дома (отделения) выделяет не менее двух медсестер для
прохождения специальной подготовки по технике введения вакцины.
При направлении в детскую поликлинику обменной карты (учетная форма № 0113/у)
родильный дом (отделение) отмечает в ней дату внутрикожной вакцинации, серию вакцины,
срок ее годности и название института – изготовителя.
Родильный дом (отделение) информирует родителей , что через 4-6 недель после
внутрикожной вакцинации у ребенка должна развиться местная прививочная реакция, при
появлении которой ребенка необходимо показать участковому врачу- педиатру. Место
реакции категорически запрещается обрабатывать любыми растворами и смазывать
различными мазями.
Требования к оснащению прививочных кабинетов
Оснащение прививочного кабинета должно включать:
- холодильник с маркированными полками для хранения вакцин
- шкаф для инструментов и средств противошоковой терапии
- спирт этиловый
- одноразовые шприцы с дополнительным запасом игл,термометры,тонометр,стерильные
пинцеты(корнцанги)
- биксы со стерильным материалом
- отдельные маркированные столы по видам прививок для подготовки препаратов к
применению
- пеленальный столик
- стол для хранения документации, записей
- емкости для дезинфицирующих растворов и сброса использованных инструментов
- раковину для мытья рук
-бактерицидную лампу
 термоконтейнеры для транспортирования вакцин
В прививочном кабинете должна быть следующая документация:
- инструкции по применению
профилактических прививок.
всех
препаратов,
используемых
для
проведения
33
- инструктивно – методические документы по иммунизации
- журнал учета получения и расходования вакцин и других иммунобиологических препаратов
- журнал регистрации сделанных прививок (по каждому виду вакцины)
- журнал регистрации работы бактерицидной лампы
- журнал регистрации генеральных уборок

журнал регистрации температурного режима работы холодильник
Не допускается совмещение прививочного кабинета с другими видами деятельности
(процедурный кабинет, перевязочный и т.д.)!
Все вакцины, помещенные в холодильник прививочного кабинета, должны быть
использованы в течение 1 месяца. Все необходимые для внутрикожной вакцинации предметы
должны храниться под замком в отдельном шкафчике. Использование их для каких-либо
других целей категорически запрещается.
В каждом учреждении, где хранятся иммунобиологические препараты независимо от их
количества, должен быть план экстренных мероприятий на случай нарушений в «Холодовой
цепи», утвержденный его руководителем. В каждый холодильник закладывается по два
термотеста.
Один непосредственно на коробки с вакциной в наиболее
удаленное от источника холода («наиболее теплое») место
холодильника, а другой – в «наиболее холодное», где
вакцины могут подвергаться вероятному замораживанию(на
расстояние не менее 10 см от источника холода).Для
осуществления мониторинга температуры во всем объеме
холодильной комнаты (камеры) в качестве средств
дополнительного контроля рекомендуется использовать
несколько термоиндикаторов.
Контроль показаний термоиндикаторов осуществляется 2
34
раза в сутки — утром и вечером. Соответствующие записи делаются в специальном журнале
регистрации контроля температурного режима.
При показаниях термоиндикаторов, свидетельствующих о нарушении режима при хранении
МИБП, ответственный работник, осуществляющий контроль соблюдения требований
«холодовой цепи», обязан доложить об этом руководителю и составить соответствующий акт.
Руководитель организации обязан доложить о факте нарушения «холодовой цепи» в ГИСК
им. Л.А.Тарасевича
. После консультаций со специалистами ГИСК им. Л.А.Тарасевича руководителем
организации принимается решение о списании или дальнейшем использовании вакцины.
Вакцины, хранившиеся с нарушением «холодовой цепи», до принятия решения о
возможности их дальнейшего использования необходимо хранить при температуре от 2 до 8
градусов либо в коробке (ах) с четкой маркировкой «НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ», либо в
специально выделенном холодильнике с той.же маркировкой.
Уничтожение и утилизация использованных термоиндикаторов
1. Использованные контрольные карточки индикатора хранятся у получателя в течение
трех лет после реализации МИБК.
2. Использованные капиллярные термоиндикаторы подлежат уничтожению вместе с
бытовыми отходами.
3. Использованные химические термоиндикаторы подлежат уничтожению вместе с
бытовыми отходами.
4. Сбор и уничтожение электронных термоиндикаторов осуществляется в соответствии с
прилагаемыми к ним инструкциями.
Литература
1. Романенко В.А. «Основы оптимального ухода за недоношенными детьми в условиях
35
отделения реанимации и интенсивной терапии». Ч., 2008 г.
2. Володин Н.Н., Нац. руководство. «Базовая помощь новорожденным. Международный
опыт», М. 2008 г.
3. Щекина М.П. «Роль акушерок и практический опыт по внедрению и поддержке
грудного вскармливания». Справочник фельдшера и акушерки №11, 2006 г.
4. Приказ МЗ ОО №76 от 16.06.1999 г. «Об охране и поддержке практики грудного
вскармливания в Омской области».
5. СанПиН 2.1.3.2630-10 Санитарно-эпидемиологические требования к организациям,
осуществляющим медицинскую деятельность», 2010 г.
6. Приказ МЗ РФ №229 от 27.06.2001 г. «О национальном календаре профилактических
прививок».
7. Приказ МЗ РФ №174 от 17.05.1999 г. О мерах по дальнейшему совершенствованию
профилактики столбняка».
8. Приказ МЗ РФ №109 от 21.03.2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных
мероприятий в РФ».
9. Методические указания МУ- 3.3.3.3437-09 « Применениетермоиндикаторного режима
хранения и транспортирования медицинских и иммунобиологических препаратов в
системе «Холодовой цепи».
36