Вид обстеження - Херсонська обласна наукова медична бібліотека
advertisement
Департамент охорони здоров’я Херсонської обласної державної адміністрації Комунальний заклад Херсонської обласної ради “ХЕРСОНСЬКИЙ ОБЛАСНИЙ ОНКОЛОГІЧНИЙ ДИСПАНСЕР” ПРОФІЛАКТИКА, ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ захворювань молочної залози збірник для спеціалістів Херсон, 2015 УДК ББК Під редакцією Укладачі: І.В.Сокур О.П.Гловацький, О.В.Задніпряний, О.Л.Козинець, В.Б.Мякиньков, О.Ф.Швець Збірник призначений для лікарів, які проводять діагностику і лікування захворювань молочних залоз ISBN Зміст: І.Інформація для лікарів: 1. TNM, шосте видання (2002)..………………………………….....4 2. Класифікація непухлинних захворювань молочних залоз…………………………………….…….…..……………...44 3. BI-RADS……………………………….……..…………………..49 4. Імуногістохімічні методи дослідження раку молочної залози………………………………….….……………………...50 5. Класифікація лімфостазу верхньої кінцівки після радикальної операції на молочній залозі з приводу РМЗ…………………………………..…………………………..54 6. Наказ МОЗ України №554 від 17.09.2007 р. «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «онкологія» (витяг)…………………………..…………………55 7. Наказ МОЗ України №645 від 30.07.2010 р. «Про внесення змін до наказу МОЗ України від 17.09.2007 №554 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "онкологія"» (витяг)…………………….……...57 8. Наказ МОЗ України №676 від 31.12.2004 р. «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги». Профілактика та діагностика дисгормональних захворювань молочної залози…………………………………..59 9. Наказ МОЗ СРСР № 192 від 07.04.1986 р. «Про затвердження інструкцій по формуванню та диспансерному нагляду груп підвищеного ризику захворювань» (витяг)……………………70 10. Наказ МОЗ України № 845 від 01.10.2013 р. «Про систему онкологічної допомоги населенню України» (витяг)………..75 ІІ.Інформація для пацієнтів 1. Анкета профілактичного огляду………………………………..80 2. Схема самообстеження молочних залоз……………………….82 3. Європейський код проти раку………………………….............83 4. Методи лікування раку молочної залози ……………………...84 5. Госпітализація в стаціонар КЗХООД…………………………..91 6. Як попередити лімфатичні набряки……………..……………..95 7. Комплекс ЛФК для хворих після мастектомії………………...96 8. Перелік документів для отримання протезу молочної залози та білизни……...................................................................................99 9. Правильний догляд за протезом………………........................100 4 TNM Классификация злокачественных опухолей Шестое издание (2002) Принципы классификации по системе TNM Деление опухолей на группы, по так называемым «стадиям» процесса, основано на том, что при локализованных опухолях процент выживаемости выше, чем при поражениях, распространяющихся за пределы органа. Эти стадии часто относят к «ранним» или «поздним», подразумевая под этим последовательное развитие опухолей во времени. На самом же деле стадия заболевания в момент постановки диагноза может отражать не только темп роста и распространенность опухоли, но и ее тип и взаимоотношение опухоли и организма. Стадирование рака освещено традициями и при анализировании группы больных часто необходимо использовать такую методику. Международный Противораковый Союз (МПРС) верит, что предпочтительно достигнуть соглашения по единому фиксированию информации о распространенности болезни в каждом конкретном случае, поскольку клиническое описание и гистологическая классификация (когда возможна) злокачественных опухолей может оказывать существенную роль: 1) в планировании лечения; 2) в составлении прогноза; 3) в оценке результатов лечения; 4) в обмене информацией между медицинскими центрами; 5) способствовать дальнейшему изучению рака. Основной целью Международной классификации злокачественных новообразований по распространенности процесса является разработка методики единообразного представления клинических данных. Классификации могут быть самыми разнообразными: к примеру по локализации опухоли, клиническому или патологическому распространению поражения, длительности симптомов или признаков, полу и возрасту больных, гистологическому TNM, шестое издание. Принципы классификации 5 строению, степени злокачественности. Все эти признаки в определенной степени влияют на прогноз заболевания, однако не дают полной оценки. Классификация TNM основывается на клиническом и, когда возможно, гистопатологическом определении анатомического распространения заболевания. Важной задачей клинициста является определение прогноза заболевания и планирование наиболее эффективного курса лечения, для чего требуется объективная оценка анатомической распространенности поражения. С этой целью необходимо иметь классификацию, основные принципы которой были бы применены ко всем локализациям злокачественных опухолей, независимо от планируемого лечения и которую впоследствии можно было бы дополнить сведениями, полученными при патогистологическом исследовании и (или) данными хирургического вмешательства. Система TNM отвечает этим требованиям. Общие правила системы TNM Система TNM, принятая для описания анатомического распространения поражения, основана на трех компонентах: Т — распространение первичной опухоли; N — отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и степень их поражения; М — отсутствие или наличие отдаленных метастазов. К этим трем компонентам добавляются цифры, указывающие на распространенность злокачественного процесса: ТО, Т1, Т2, ТЗ, Т4 N0, N1, N2, N3 МО, Ml Эффективность системы в «кратности обозначения» степени распространения злокачественной опухоли. 6 Общие правила, применимые для всех локализаций опухолей: 1. Во всех случаях должно быть гистологическое подтверждение диагноза, если его нет, то такие случаи описываются отдельно. 2. При каждой локализации описываются две классификации: a) Клиническая классификация TNM (или cTNM), применяется до начала лечения и основана на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического исследования, биопсии, хирургических методов исследования и ряда дополнительных методов. b) Патологоанатомическая классификация (постхирургическая, патогистологическая классификация), обозначаемая pTNM, основана на данных, полученных до начала лечения, но дополненных или измененных на основании сведений, полученных при хирургическом вмешательстве или исследовании операционного материала. Патологическая оценка первичной опухоли (рТ) делает необходимым выполнение биопсии (или) резекции первичной опухоли для возможной оценки высшей градации рТ. Для патологической оценки состояния регионарных лимфатических узлов (pN) необходимо их адекватное удаление, что позволяет определить отсутствие (pNO) или оценить высшую границу pN категории. Для патологической оценки отдаленных метастазов (рМ) необходимо их микроскопическое исследование. 3. После определения Т, N, М и (или) рТ, pN и рМ категорий может быть выполнена группировка по стадиям. Установленная степень распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям должна оставаться в медицинской документации без изменений. Клиническая TNM, шестое издание. Принципы классификации 7 классификация особенно важна для выбора и оценки методов лечения, тогда как патологическая позволяет получать наиболее точные данные для прогноза и оценки отдаленных результатов лечения. 4. Если имеется сомнение в правильности определения категорий Т, N или М, то надо выбирать низшую (т. е. менее распространенную) категорию. Это также распространяется и на группировку по стадиям. 5. В случае множественных синхронных злокачественных опухолей в одном органе классификация строится на оценке опухоли с наивысшей Т категорией, а множественность или число опухолей указывается дополнительно Т2(ш) или Т2(5). При возникновении синхронных билатеральных опухолей парных органов каждая опухоль классифицируется отдельно. При опухолях щитовидной железы, печени и яичника множественность является критерием Т категории. 6. Определение TNM категорий или группировка по стадиям могут использоваться для клинических или исследовательских целей, пока не изменятся критерии классификации. Анатомические области и локализации Локализация злокачественных опухолей в этой классификации определяется кодом номеров Международной Классификации Онкологических Болезней (ICD-0, 3-е издание ВОЗ, 2000). TNM Клиническая классификация Во всех случаях принципы: используются следующие общие 8 Т — Первичная опухоль ТХ Оценить размеры и местное распространение первичной опухоли не представляется возможным ТО Первичная опухоль не определяется Tis Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) Tl, T2, ТЗ, Т4 Отражает нарастание размера и/или местного распространения первичной опухоли N — Регионарные лимфатические узлы NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 Нет регионарных метастазов N1, N2, N3 Отражают различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов Примечание. Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы классифицируется как метастатическое поражение. Метастазы в любых не регионарных лимфатических узлах классифицируются как отдаленные метастазы. М — Отдаленные метастазы MX Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов МО Нет признаков отдаленных метастазов Ml Имеются отдаленные метастазы Категория М1 может быть дополнена в зависимости от локализации метастазов следующими символами: Легкие PUL (С34) Костный мозг Кости OSS (С40, 41) Плевра Печень HEP (С22) Брюшина Головной мозг Лимфоузлы Другие BRA (С71) LYM (С77) ОТН Надпочечники Кожа MAR (С42.1) PLE (С38.4) PER (С48.1,2) ADR (С74) SKI (С44) TNM, шестое издание. Принципы классификации 9 Подразделение TNM Подразделение основных категорий применимо в случаях необходимой большей детализации (Tla, Tib или N2a, N2b) pTNM Патологоанатомическая классификация Во всех случаях используются следующие общие принципы: рТ — Первичная опухоль рТХ Первичная опухоль не может быть оценена гистологически рТО При гистологическом исследовании признаков первичной опухоли не обнаружено pTis Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) pTl, pT2, рТЗ, рТ4 Гистологически подтвержденное нарастание размеров или степени местного распространения первичной опухоли pN — Регионарные лимфатические узлы pNX Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены pNO Метастазы в регионарных лимфатических узлах гистологически не верифицированы pNl, pN2, pN3 Гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфатических узлов Примечание. 1. Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы классифицируется как метастатическое поражение. 2. Опухолевый узел в соединительной ткани области лимфооттока без гистологического 10 подтверждения остатков лимфоидной ткани узла классифицируется как регионарный метастаз в лимфатическом узле pN, если имеет форму и контур лимфатического узла. Опухолевый узел с неправильным контуром классифицируется как рТ категория, т. е. дальнейшее распространение первичной опухоли. 3. При определении размеров категории pN измеряется метастатический узел, а не лимфатический узел. 4. При наличии только микрометастазов (<0,2 см) дополнительно обозначаются «(mi)»-pN(mi) или pN2(mi). Сторожевой лимфатический узел Сторожевой лимфатический узел (СЛУ) первый лимфатический узел на пути лимфооттока от первичной опухоли. Если в нем имеются опухолевые клетки, то и другие лимфатические узлы с большой долей вероятности содержат метастазы. Если в СЛУ нет опухолевых клеток — остальные лимфатические узлы также не содержат метастазов. Иногда встречаются несколько СЛУ. При оценке состояния сторожевого лимфатического узла используются следующие критерии: pNX (sn) Оценить сторожевой лимфатический узел не представляется возможным pNO (sn) Сторожевой лимфатический узел не поражен метастазами pNl (sn) В сторожевом лимфатическом узле имеются метастазы. Изолированные опухолевые клетки В понятие изолированные опухолевые клетки (ИОК) входят отдельные опухолевые клетки или небольшая группа клеток размером не более 0,2 мм в наибольшем измерении. ИОК обычно выявляются при иммуногистохимическом или молекулярном методах исследований, но могут верифицироваться и при окраске TNM, шестое издание. Принципы классификации 11 гематоксилином и эозином. ИОК не обладают метастатической активностью (т.е. пролиферацией или стромальной реактивностью) и не проникают в стенки кровеносных сосудов или лимфатические синусы. В случаях наличия ИОК в лимфатических узлах или в отдаленных от опухоли участках организма они классифицируются как N0 или МО соответственно. Аналогичная классификация используется и при выявлении предполагаемых ИОК неморфологическим методом, а при проточной цитометрии или анализе ДНК. Подобные случаи изучаются отдельно. При оценке классификация: pNO pN0(i—) pN0(i+) pN0(mol—) pN0(mol+) ИОК используется следующая Нет гистологически верифицированных метастазов; не проводились исследования по выявлению изолированных опухолевых клеток (ИОК) Нет гистологически верифицированных метастазов; результаты морфологических исследований ИОК отрицательные Нет гистологически верифицированных метастазов; результаты морфологических исследований ИОК положительные Нет гистологически верифицированных метастазов; результаты неморфологических исследований ИОК отрицательные Нет гистологически верифицированных метастазов; результаты неморфологических исследований ИОК положительные 12 Случаи с исследованием сторожевых лимфатических узлов на наличие ИОК классифицируются следующим образом: pN0(i—)(sn) Нет гистологически верифицированных метастазов в сторожевом лимфатическом узле (СЛУ), результаты морфологических исследований ИОК отрицательные pN0(i+)(sn) Нет гистологически верифицированных метастазов в СЛУ, результаты морфологических исследований ИОК положительные pN0(mol—)(sn) Нет гистологически верифицированных метастазов в СЛУ, результаты неморфологических исследований ИОК отрицательные pN0(mol+)(sn) Нет гистологически верифицированных метастазов в СЛУ, результаты неморфологических исследований ИОК положительные рМ — Отдаленные метастазы рМХ Наличие отдаленных метастазов не может быть определено микроскопически рМО При микроскопическом исследовании отдаленные метастазы отсутствуют рМ1 При микроскопическом исследовании подтверждены отдаленные метастазы Категория рМ1 может быть подразделена так же, как и категория Ml. TNM, шестое издание. Принципы классификации 13 Изолированные опухолевые клетки, обнаруженные в костном мозге с помощью морфологических исследований, классифицируются согласно схеме для N, т. е. M0(i+). При их выявлении неморфологическими методами символ «mol» используется в добавлении к МО, т. е. M0(mol+). Подразделение pTNM Подразделение основных категорий применимо в случаях необходимости большей детализации (например, pTla, pTlb или pN2a, pN2b). Гистопатологическая дифференцировка В большинстве случаев дополнительная информация, касающаяся первичной опухоли, может быть отмечена следующим образом: G — Гистопатологическая дифференцировка GX Степень дифференцировки не может быть установлена G1 Высокая степень дифференцировки G2 Средняя степень дифференцировки G3 Низкая степень дифференцировки G4 Недифференцированные опухоли Примечание. G3 и G4 в некоторых случаях могут комбинироваться как «G3-4 низкодифференцированный или недифференцированный». Костные и мягкотканные саркомы также классифицируются с использованием терминов «высокая» и «низкая» степень дифференцировки. Специальная система дифференцировки рекомендуется для опухолей молочной железы, тела матки и печени. Дополнительные символы классификации 14 В некоторых случаях для определения TNM или pTNM используются символы y, r, а, m. Хотя эти символы и не влияют на группировку по стадиям, они подчеркивают необходимость проведения отдельного анализа случая. Применение дополнительных символов не обязательно. m Символ. Используется в случаях множественных первичных опухолей. у Символ. Используется в тех случаях, когда классификация определяется во время и после применения различных методов лечения cTNM или pTNM категории определяются символом у. Категории ycTNM или ypTNM характеризуют распространенность опухоли на момент обследования. Категория у не отражает распространенность опухоли до начала различных видов лечения. r Символ. Рецидивы опухоли определяются символом r. а Символ. Указывает, что классификация впервые определена при аутопсии. Необязательные символы L — Инвазия лимфатических сосудов LX Инвазия лимфатических сосудов не может быть оценена L0 Инвазия лимфатических сосудов отсутствует L1 Имеется инвазия лимфатических сосудов V — Инвазия вен VX Инвазия вен не может быть оценена V0 Инвазия вен отсутствует VI Имеется микроскопическая инвазия вен V2 Имеется макроскопическая инвазия вен Примечание. Макроскопическое вовлечение стенки вен (без наличия опухолевой ткани внутри вен) классифицируется как V2. TNM, шестое издание. Принципы классификации 15 С-Фактор С-фактор, или «уровень надежности», отражает достоверность классификации с учетом использованных диагностических методов. Его применение не обязательно. С-фактор подразделяется на: С1 Данные стандартных диагностических методов (клиническое исследование, рентгенологическое исследование, эндоскопическое исследование) С2 Данные, полученные при использовании специальных диагностических методик (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование, сцинтиграфия, маммография, магнитный резонанс, эндоскопия, ангиография, биопсия, цитологическое исследование) СЗ Данные только пробного хирургического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование С4 Данные, полученные после радикальной операции и исследования операционного препарата С5 Данные секции Например: степени С применимы к Т, N и М категориям. Можно описать конкретный случай следующим образом: ТЗС2, N2C1, М0С2. Следовательно, клиническая классификация TNM до лечения соответствует CI, С2, СЗ с разной степенью надежности, pTNM эквивалентна С4. Резидуальные опухоли (R Классификация) 16 Наличие или отсутствие резидуальной опухоли после лечения обозначается символом R. Его использование не обязательно. Классификации TNM и pTNM описывают анатомическое распространение рака без учета примененного лечения. Классификации могут быть дополнены R классификацией, связанной с состоянием опухоли после лечения. Это отражает эффективность лечения, влияет на будущие терапевтические процедуры и значительно сказывается на прогнозе. RX Недостаточно данных для определения резидуальной опухоли R0 Резидуальная опухоль отсутствует R1 Резидуальная опухоль определяется микроскопически R2 Резидуальная опухоль определяется макроскопически Группировка по стадиям Классификация по системе TNM дает достаточно точное описание анатомического распространения болезни. Четыре степени для Т, три степени для N и две степени для М составляют 24 категории TNM. Для составления таблиц и анализа (за исключением очень больших массивов) следует свести эти категории в соответствующее число групп по стадиям. Карцинома in situ соответствует стадии 0, случаи с наличием отдаленных метастазов — IV стадии (за исключением папиллярной и фолликулярной карциномы щитовидной железы). Каждая группа должна быть по возможности однородной по продолжительности жизни, определяемой при каждой локализации. Для патологической группировки по стадиям в случае получения достаточного материала для патоморфологического исследования и возможности оценки по высшей категории Т, N показателей, Ml может быть клинической (сМ1) или патологоанатомической (рМ1). Однако, если метастазы подтверждены TNM, шестое издание. Принципы классификации 17 патоморфологически, используется патологоанатомическая (рМ1) классификация и патологоанатомическое стадирование. Родственные классификации С 1958 г. ВОЗ включалась в программу по разработке критериев гистологической диагностики злокачественных опухолей. Результатом этой работы явилась Международная Гистологическая Классификация Опухолей, состоящая из 25 томов с многочисленными иллюстрациями различных видов опухолей и предложениями по их номенклатуре. Новые серии изданий ВОЗ Классификация опухолей — Патоморфологические и генетические аспекты опухолей продолжают эти усилия. ВОЗ была также разработана и Международная Классификация Онкологических Болезней (ICD-0) в виде системы топографических и морфологических кодов, указывающих на характер опухоли — злокачественная или доброкачественная. Эта номенклатура кодов использована в морфологической Системе Медицинской Номенклатуры (SNOMED), опубликованной Колледжем Американских Патологов. В интересах международного сотрудничества по противораковым исследованиям, особенно клинических, при диагностике злокачественных новообразований рекомендовано применять Международную Гистологическую Классификацию Опухолей, а коды ICD-0 использовать для регистрации данных. 18 TNM, шестое издание. Опухоли молочной железы 19 Опухоли молочной железы (ICD-O С50) Правила классификации Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. Анатомическая часть, где развивается опухоль, фиксируется, но не учитывается при классификации. В случае одновременного развития нескольких опухолей в одной железе Т категория определяется по наибольшей. Одновременно возникшие билатеральные опухоли классифицируются отдельно. При оценке Т, N и М используются следующие методы: Т категории N категории М категории Физикальный осмотр и методы визуализации, включая маммографию Физикальный осмотр и методы визуализации Физикальный осмотр и методы визуализации Анатомические части (Рис.1) Сосок (С50.0) Центральная часть (С50.1) Верхневнутренний квадрант (С50.2) Нижневнутренний квадрант (С50.3) Верхненаружный квадрант (С50.4) Нижненаружный квадрант (С50.5) Аксиллярный отросток (С50.6) Регионарные лимфатические узлы (Рис.2) Регионарными лимфатическими узлами являются: 1. Подмышечные (на стороне поражения): интерпекторальные (лимфатические узлы Роттера) и лимфатические узлы, располагающиеся вдоль 20 Рис.1 Рис.2 TNM, шестое издание. Опухоли молочной железы 21 аксиллярной вены и ее притоков, подразделяются на следующие уровни: i. Уровень I (нижние подмышечные): лимфатические узлы, расположенные латерально по отношению к боковой границе малой грудной мышцы. ii. Уровень II (средние подмышечные): лимфатические узлы, расположенные между медиальным и латеральным краем малой грудной мышцы и интерпекторальные (лимфатические узлы Роттера). iii. Уровень III (апикальные подмышечные): лимфатические узлы, расположенные медиально по отношению к медиальному краю малой грудной мышцы, исключая подключичные. 22 Примечание. Интрамаммарные лимфатические кодируются как аксиллярные (подмышечные). узлы 2. Подключичные на стороне поражения. 3. Внутренние лимфатические узлы молочной железы (на стороне поражения) располагаются в эндоторакальной фасции и межреберных пространствах вдоль края грудины. 4. Надключичные на стороне поражения. Любые другие лимфатические узлы, пораженные метастазами, включая шейные или контралатеральные внутренние лимфатические узлы молочной железы, обозначаются как отдаленные метастазы Ml. TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО Первичная опухоль не определяется Tis Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) (Рис.3) Tis Интрадуктальная карцинома in (DCIS) situ Tis Лобулярная карцинома in situ (LCIS) Tis Болезнь Педжета соска без (Paget) наличия опухолевого узла Примечание. Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевой узел, классифицируется по его размерам. Рис.3 TNM, шестое издание. Опухоли молочной железы 23 24 Т1 Опухоль до 2 см в наибольшем измерении Tlmic До 0,1 см в наибольшем (микроинвазия) измерении (Рис.4) Примечание. Микроинвазия — распространение опухолевых клеток через базальную мембрану в прилегающие ткани фокусом не более 0,1 см в наибольшем измерении. При наличии множественных фокусов классификация проводится по наибольшему измерению. Нельзя использовать сумму фокусов. Наличие множественных фокусов должно быть отмечено, так же как это делается при множественных инвазивных карциномах. Т1а T1b T1c Т2 ТЗ Т4 До 0,5 см в наибольшем измерении До 1 см в наибольшем измерении До 2 см в наибольшем измерении (Рис.5) Опухоль до 5 см в наибольшем измерении Опухоль более 5 см в наибольшем измерении (Рис.6) Опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу так, как описано в Т4а—T4d Примечание. Грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но не включает грудные мышцы. TNM, шестое издание. Опухоли молочной железы Рис.4 Рис.5 25 26 Рис.6 Рис.7 TNM, шестое издание. Опухоли молочной железы Рис.8 Рис.9 27 28 Рис.10 Рис.11 TNM, шестое издание. Опухоли молочной железы 29 30 Т4а Т4b Т4с T4d Распространение на грудную стенку (Рис.7) Отек (включая «лимонную корочку»); или изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты в коже железы (Рис.8-9) Признаки, перечисленные в 4а и 4b (Рис.10) Воспалительная форма рака (Рис.11) Примечание. Воспалительная форма рака молочной железы характеризуется диффузным утолщением кожи с плотными краями, обычно без подлежащей пальпируемой массы. Если биопсия кожи отрицательна и нет локализованной опухолевой массы, при патологической классификации употребляется категория рТХ, а при клинической T4d. При оценке категории рТ определяется инвазивный компонент. Втяжение кожи, ретракция соска или другие кожные изменения, за исключением относящихся к Т4b и T4d, могут оцениваться как Tl, Т2 и ТЗ, не влияя на классификацию. N — Регионарные лимфатические узлы NX Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов N0 Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов N1 Метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических(ом) узлах(е) на стороне поражения (Рис.12) N2 Метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг с другом или клинически* определяемые метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при отсутствии TNM, шестое издание. Опухоли молочной железы N3 31 клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах N2a Метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксирован-ных друг к другу или к другим структурам (Рис.13) N2b Метастазы, определяемые только клинически, во внутренних лимфатических узлах молочной железы при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах (Рис.14) Метастазы в подключичных лимфатических узлах с/или без метастазов в подмышечных лимфатических узлах или клинически определяемые метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах; или метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения с/или без метастазов в подмышечных или внутренних лимфатических узлах молочной железы N3a Метастазы в подключичных лимфатических узлах (Рис.15) N3b Метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения (Рис.16) N3c Метастазы в надключичных лимфатических узлах (Рис.17) Примечание. «Клинически определяемые» означает выявление метастазов в лимфатических узлах при физикальном осмотре или методах визуализации (исключая лимфосцинтиграфию). 32 Рис.12 Рис.13 TNM, шестое издание. Опухоли молочной железы Рис.14 Рис.15 33 34 Рис.16 Рис.17 TNM, шестое издание. Опухоли молочной железы 35 М — Отдаленные метастазы MX Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов МО Нет признаков отдаленных метастазов Ml Имеются отдаленные метастазы Категории М1 и рМ 1 могут быть дополнены в зависимости от локализации отдаленных метастазов: Легкие Кости Печень Головной мозг Лимфоузлы Другие PUL OSS HEP BRA LYM ОТН Костный мозг Плевра Брюшина Надпочечники Кожа MAR PLE PER ADR SKI pTNM Патологоанатомическая классификация pT — Первичная опухоль Патологоанатомическая классификация требует исследования первичной опухоли, по краю произведенной резекции не должно быть опухолевой ткани. Если по краю резекции имеется лишь микроскопическое распространение опухолевой ткани, то случай может классифицироваться как рТ. рТ категории соответствуют Т категориям. Примечание. При классификации рТ обязательно измеряется инвазивный компонент. При наличии большого (4 см) in situ компонента и маленького инвазивного (0,5 см) опухоль оценивается как рТ1а. pN — Регионарные лимфатические узлы Для определения патологоанатомической классификации необходимо иссечение и исследование хотя бы нижних подмышечных лимфатических узлов (уровень I). В подобном эксцизионном материале должно содержаться не 36 менее 6 лимфатических узлов. Если лимфатические узлы негативны, а исследовано менее 6, классифицируется как pNO. Для уточнения патоморфологической классификации используется исследование одного или нескольких сторожевых лимфатических узлов. Если классификация основывается только на данных биопсии сторожевых лимфатических узлов без дополнительного исследования подмышечных лимфатических узлов, то она кодируется (sn), например, pN 1(sn). pNX Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов (узлы не удалены для исследования) pN0 Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов* Примечание. *При наличии в регионарных лимфатических узлах только изолированных опухолевых клеток (ИОК) данный случай классифицируется как pNO. ИОК единичные или в виде небольших скоплений не более 0,2 мм в наибольшем измерении обычно диагностируются иммуногистологическими или молекулярными методами, но могут выявляться и при окраске гематоксилиномэозином. ИОК обычно не проявляют метастатическую активность (пролиферация или стромальная реакция) pNlmi pNl Микрометастазы (>0,2 мм, но <2 мм в наибольшем измерении) (Рис.18) Метастазы в 1—3 подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения и/или во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения с микроскопическими метастазами, определяемыми при иссечении сторожевого лимфатического узла, но не клинически* pN la Метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах, включая не TNM, шестое издание. Опухоли молочной железы pN2 37 менее одного размерами более 2 мм в наибольшем измерении (Рис.19) pN lb Микроскопические метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы, выявленные при диссекции сторожевого лимфатического узла, но не клинически* (Рис.20) pN lc Метастазы в 1—3 подмышечных лимфатических узлах и во внутренних лимфатических узлах молочной железы с микроскопическими метастазами, выявленными при диссекции сторожевого лимфатического узла, но не клинически (Рис.21) Метастазы в 4—9 подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения или в клинически определяемых внутренних лимфатических узлах молочной железы при отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах** pN2a Метастазы в 4—9 подмышечных лимфатических узлах, один из которых >2 мм (Рис.22) Примечание. *Не определяются при клиническом обследовании или при визуализации (исключая лимфосцинтиграфию). ** Определены при клиническом обследовании или методами визуализации (исключая лимфосцинтиграфию). 38 Рис.18 Рис.19 TNM, шестое издание. Опухоли молочной железы Рис.20 Рис.21 39 40 Рис.22 Рис.23 TNM, шестое издание. Опухоли молочной железы Рис.24 41 42 Рис.25 Рис.26 TNM, шестое издание. Опухоли молочной железы Метастазы в клинически определяемых внутренних лимфатических узлах молочной железы при отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах (Рис.23) Метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения; или подключичных лимфатических узлах на стороне поражения; или в клинически определяемых внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения; при наличии одного или более пораженных метастазами подмышечных лимфатических узлов; или поражение более 3 подмышечных лимфатических узлов с клинически негативными, но микроскопически доказанными метастазами во внутренних лимфатических узлах молочной железы; или метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения pN3a Метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах (один из которых >2 мм) или метастазы в подключичных лимфатических узлах (Рис.24) pN3b Метастазы в клинически определяемых внутренних лимфатических узлах молочной железы при наличии метастазов в подключичных лимфатических узлах; или метастазы в более чем в 3 подмышечных лимфатических узлах и во внутренних лимфатических узлах молочной железы с микроскопически подтвержденными метастазами при лимфодиссекции сторожевого лимфатического узла, клинически не определяемого (Рис.25) pN3c Метастазы в надключичных pN2b pN3 43 44 лимфатических узлах (Рис.26) рМ — Отдаленные метастазы рМ категории соответствуют М категориям. G Гистопатологическая дифференцировка Для оценки гистопатологической дифференцировки инвазивного рака молочной железы: Elston C.W., Ellis I.О. Pathological prognostic factors in breast cancer. I. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. Histopathology, 1991, 19, 403410. R Классификация Наличие или отсутствие резидуальных опухолей после лечения обозначается символом R: RX Недостаточно данных для определения резидуальной опухоли R0 Резидуальная опухоль отсутствует R1 Резидуальная опухоль определяется микроскопически R2 Резидуальная опухоль определяется макроскопически TNM, шестое издание. Опухоли молочной железы 45 Группировка по стадиям Стадия 0 Стадия I Стадия IIА Стадия IIВ Стадия IIIА Стадия IIIВ Стадия III Стадия IV Tis Т1* ТО Т1* Т2 Т2 ТЗ ТО Т1* Т2 ТЗ N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1, N2 МО МО МО МО МО МО МО МО МО МО МО Т4 N0, N1, N2 МО Любая Т Любая Т N3 Любая N МО M1 Примечание. *Т1 включает T1mic. Резюме Tis Т1 T1mic T1a T1b Tic T2 ТЗ Т4 Т4а Т4b Т4с T4d N1 In situ <2 см <0,1 см <0,5 см >0,5 до 1 см >1 см до 2 см >2 см до 5 см >5 см Грудная стенка/кожа Грудная стенка Отек кожи/изъязвление, сателлиты Признаки 4а, 4b Воспалительная карцинома Смещаемые pN1mi Микрометастазы >0,2 мм <2 подмышечные мм лимфатические pN1a 1-3 подмышечных узлы лимфатических узла 46 p N1b pN1c Фиксированные подмышечные Внутренние лимфатические узлы молочной железы, клинически определяемые Подключичные pN2a N3b Внутренние лимфатические узлы молочной железы и подмышечные pN3b N3c Надключичные pN3c N2a N2b N3a pN2b pN3a Внутренние лимфатические узлы молочной железы с микрометастазами при биопсии сторожевого лимфатического узла, клинически не определяемые 1-3 подмышечных лимфатических узла и внутренние лимфатические узлы молочной железы с микрометастазами при биопсии сторожевого лимфатического узла, клинически не определяемые 4—9 подмышечных лимфатических узлов Внутренние лимфатические узлы молочной железы, клинически определяемые без подмышечных лимфатических узлов >10 подмышечных лимфатических узлов или подключичные лимфатические узлы Внутренние лимфатические узлы молочной железы, клинически определяемые с подмышечными узлами, или >3 подмышечных узлов и внутренние лимфатические узлы молочной железы с микрометастазами при биопсии сторожевого узла, клинически не определяемого Надключичные ----------------------------------------------Перевод и редакция: проф. Н.Н.Блинов (СПб, «ЭСКУЛАП», 2003) Рисунки: TNM Atlas. Illustrated Guide to the TNM Classification of Malignant Tumours. Sixth Edition. Edited by Ch. Wittekind (Union for International Cancer Control, Wiley Blackwell, 2014) TNM, шестое издание. Опухоли молочной железы 47 48 Класифікація непухлинних захворювань молочних залоз Перелік нозологічних форм непухлинних захворювань молочної залози за МКХ - 10: N 60 N 60.1 N 60.2 N 60.3 N 60.4 N 60.8 N 60.9 N 62 N 63 N 64 N 64.0 N 64.1 N 64.2 N 64.3 N 64.4 N 64.5 Доброякісна дисплазія молочної залози Дифузна кістозна мастопатія Фіброаденоз молочної залози Фібросклероз молочної залози Ектазія проток молочної залози Інші доброякісні дисплазії молочної залози Доброякісні дисплазії молочної залози, неуточнені Гіпертрофія молочної залози (гінекомастія) Неуточнене утворення в молочній залозі Інші хвороби молочної залози Тріщина і свищ соска Жировий некроз молочної залози Атрофія молочної залози Галакторея, не пов’язана з пологами Мастодинія Інші ознаки і симптоми в молочній залозі N 64.8 Інші уточнені хвороби молочної залози N 64.9 Хвороба молочної залози, неуточнена Доброякісні новоутворення жирової тканини шкіри та підшкірної клітковини тулуба (при D 17.1 локалізації в молочній залозі) Гранулематозні хвороби шкіри і підшкірної клітковини L 92 (при локалізації в молочній залозі) Існує багато класифікацій фіброзно-кистозної мастопатії, але жодна з них не відображає в повному обсязі усі фізіологічні зміни в тканинах молочної залози. Найбільш розповсюдженою вважається класифікація Н.І.Рожкової, яка виділяє наступні форми Непухлинні захворювання молочних залоз 49 мастопатії, які можливо відмітити на рентгенограмах та при морфологічному дослідженні: - Дифузна фіброзно-кистозна мастопатія з перевагою залозистого компоненту (аденоз); - Дифузна фіброзно-кистозна мастопатія з перевагою фіброзного компоненту; - Дифузна фіброзно-кистозна мастопатія з перевагою кистозного компоненту; - Змішана дифузна фіброзно-кистозна мастопатія; - Склерозуючий аденоз; - Вузлова фіброзно-кистозна мастопатія. Клініко-морфологічна класифікація: 1. Функціональні порушення 1.1 Порушення лактаційної функції 1.1.1. Порушення лактопоєза (полі-, гіпо-, агалактія) 1.1.2. Порушення молокоотдачі (галакторея, лактостаз) 1.2. Порушення естетичної функції 1.2.1. Мікро- або гіпермастія 1.2.2. Птоз інволютивний або пост лактаційний 1.1.3. Інші порушення об’єму або форми молочної залози, в тому числі ятрогенні (келоїдний рубець, рубцева деформація, дефекти ареолярно-соскового комплексу, відсутність молочної залози). 2. Органічні ураження 2.1. Вродженні вади (аномалії) 2.1.1. Гіпо- або аплазія 2.1.2. Ектопічна або аберрантна молочна залоза (політелія, полімастія, додаткова молочна залоза) 2.2. Поранення 2.2.1. Тріщина соску, в тому числі у годуючих груддю 2.2.2 Забій, гематома, рана 50 2.2.3. Опіки (термічний, променевий, хімічний) або обмороження 2.2.4. Жировий некроз 2.3. Запальні процеси 2.3.1. Гострий банальний мастит 2.3.2. Лактаційний мастит 2.3.3. Плазмоклітинний мастит 2.3.4. Хронічний мастит, у тому числі рецидивуючий субареолярний абсцес із свищом молочної залози або без нього 2.3.5. Специфічний мастит (при туберкульозі, сифілісі, актиномікозі) 2.3.6. Рідкісні запальні процеси (бешиха, флебіт підшкірних вен – хвороба Мондора) 2.3.7. Паразитарні захворювання (ехінокок, філяріоз) 2.4. Доброякісні дисплазії 2.4.1. Кіста проста або папілярна 2.4.2. Аденоз 2.4.3. Правильна типова проліферація епітелія протоків або часток 2.4.4. Ектазія протоків 2.4.5. Фібросклероз вогнищевий або дифузний 2.4.6. Гінекомастія 2.4.7. Інші види непухлинної проліферації 2.5. Доброякісні пухлини 2.5.1. Аденома молочної залози або соска 2.5.2. Папілома протоку одинока або множинна 2.5.3. Фіброаденома, у тому числі біля- або внутришньопротокова, простий або клітинний тип 2.5.4. Доброякісні пухлини м’яких тканин 2.6. Злоякісні пухлини Гістологічна класифікація (1984 р.) 1. Епітеліальні пухлини: А. Доброякісні: Непухлинні захворювання молочних залоз 51 1 - внутрішньопротокова папілома 2 – аденома соска 3 – аденома: а) тубулярна б) з ознаками лактації 4 – інші Б. Злоякісні 2. Змішані сполучнотканинні та епітеліальні: А. Фіброадеома Б. Листовидні пухлини В. Карциносаркома 3. Інші типи пухлин: А. Пухлини м’яких тканин Б. Пухлини шкіри В. Пухлини кровотворної та лімфоїдної тканин 4. Некласифіковані пухлини 5. Дисплазія молочної залози (фіброзно-кистозна мастопатія) 6. Пухлиноподібні ураження: А. Ектазія протоків Б. Запальні предпухлини В. Гамартома Г. Гінекомастія Д. Інші Цитологічна класифікація(класифікація ВОЗ, 1969 р.) 1. Доброякісні процеси 1.1. Доброякісні дисплазії (дисгормональні гіперплазії, мастопатії, фіброаденоматоз, гінекомастія у дітей): А. Непроліферативна - Долькова - Протокова - Фіброзна - Кистозна Б. проліферативні: Епітеліальна (солідна, сосочкова, криброзна) 52 - Фіброепітеліальна (цистаденопапіломатоз) - Міоепітеліальна (аденоз) 1.2. Доброякісні пухлини А. Фіброаденома - периканалікулярна - інтраканалікулярна - листовидна Б. Аденома соску В. Аденома молочної залози Г. Внутрішньопротокова папілома Д. Доброякісні пухлини м’яких тканин 2. Злоякісні процеси Непухлинні захворювання молочних залоз 53 54 BI-RADS (Breast Imaging-Reporting and Data System) BI-RADS (Breast Imaging-Reporting and Data System) - это система интерпретации и протоколирования визуализации молочной железы, разработанная American College of Radiology (ACR). BI-RADS включает в себя международную терминологию при описании маммограмм (УЗИ, МРТ), а также классификацию изменений по 7 пунктам и рекомендуемый после маммографии алгоритм действий. Категория Результат BI-RADS 0 неполное исследование BI-RADS 1 норма BI-RADS 2 BI-RADS3 BI-RADS 4 BI-RADS 5 BI-RADS 6 доброкачественные изменения на маммограммах вероятно доброкачественные изменения на маммограммах ППЗ < 2% подозрительные изменения на маммограммах 2% < ППЗ < 95% высокая вероятность злокачественного процесса ППЗ >95% верифицированный рак молочной железы Алгоритм действий необходимо дополнительное исследование (дополнительные маммографические проекции, УЗИ или МРТ) ежегодное маммографическое обследование ежегодное маммографическое обследование контрольная маммография через 3-6 мес, затем – перевод в категорию BI-RADS 2 или BIRADS 4 образование требует морфологической верификации; необходима биопсия (под мануальным, ультразвуковым или стереотаксическим контролем) необходима биопсия - Імуногістохімічні методи дослідження РМЗ 55 Імуногістохімічні методи дослідження раку молочної залози Імуногістохімія – це один з методів фарбування біологічних об′єктів з метою визначення локалізації антигенів за допомогою специфічних антитіл, іншими словами це є імунологічна реакція «перенесена» на предметне скло морфолога. За способом зв′язування з антитіл-тканинними антигенами розрізняють прямі, непрямі і «сандвіч»-методи. Діагноз злоякісної пухлини, в даний час, побудований на комплексному клініко-морфологічному аналізі з використанням допоміжних молекулярно-біологічних методів досліджень, в тому числі імуногістохімії. 10-15% злоякісних пухлин потребують використання допоміжних методів досліджень (гістохімія, імуногістохімія, електронна мікроскопія). Це відноситься, в першу чергу, до анапластичних (недиференційованих) пухлин та їх метастазів, так як ці пухлини побудовані із недиференційованих клітин, що не дає можливості гістологу висловитись про гістогенез даних новоутворень. Для імуногістохімічного аналізу пухлин та їх метастазів використовується широкий спектр маркерів, до яких відносяться: тканино-специфічні (білки проміжних філаментів, компоненти базальної мембрани, рецептори та ін.), цитоспецифічні (СD-антигени лейкоцитів, міоглобін, тиреоглобулін та ін.), маркери проліферації, пухлино асоційовані антигени (СА15-3, СА125, СА19-9), пухлинні маркери (онкофетальні антигени, гормони, ферменти, вірусні онкогени та ін.). У зв′язку з високою вартістю, потребою у широкому спектрі антитіл, необхідного для диференційної діагностики анапластичних новоутворень та складністю проведення досліджень, у патологоанатомічному відділенні КЗХООД на теперішній час використовуються у роботі 5 стандартних маркерів імуногістохімічного дослідження раку молочної залози – це: виявлення 56 рецепторів естрогену та прогестерону (ER/PR), маркеру фактору епідермального росту (HER2/neu), маркеру проліферації Кі67 та онкогену супресора Р53. Естроген та прогестерон рецептурний статус первинної пухлини молочної залози – один з найбільш важливих прогностичних факторів клінічного перебігу та кінцевого результату відповіді на гормональну терапію. Під дією естрогену пухлина молочної залози починає швидше рости, тому при лікуванні потрібно застосовувати блокатор естрогену. Позитивний гормональний статус пухлини говорить про чутливість онкопроцесу до гормонотерапії, а також про складну будову пухлинної клітини, так як, чим більш складна будова тим повільніше розмножуються клітини і відповідно менш активно метастазують. Рецептори до прогестерону залежать від рецепторів естрогену, іншими словами, якщо в пухлинній клітині присутні рецептори до прогестерону, то значить в ній активні рецептори до естрогену. Найбільш актуальним для раку молочної залози є фактор епідермального росту HER2-neu. Виділення його злоякісними клітинами говорить про резистентність пухлини до гормоно-, хіміо- та променевої терапії і високий риск генералізації процесу. Гіперекспресія даного фактору відмічається у 15% - 40% хворих. Пухлинний супресорний ген р53 діє як тормоз клітинної проліферації. Приблизно в 30% - 40% первинних пухлин молочної залози виявляється гіперекспресія даного фактору, яка асоціюється з несприятливими факторами прогнозу лікування раку молочної залози, такими як: естроген-прогестерон негативним статусом пухлини, гіперекспресією Her2/neu, високим мітотичним індексом, низьким ступенем диференціювання, що клінічно відображається низькою загальною та безрецидивною виживаємістю. Маркер клітинної проліферації Кі67 дає можливість більш точно висказатися про ступінь Імуногістохімічні методи дослідження РМЗ 57 диференціювання пухлинного процесу і зробити прогноз клінічного перебігу захворювання на майбутнє. Дослідження експресії генів клітинами раку молочної залози та їх кореляції з фенотипними проявами, дали можливість виділити ряд біологічних підтипів раку молочної залози, які визначають клінічні, патологічні та молекулярні властивості пухлини, а також являються ключовими факторами, що визначають прогноз перебігу захворювання та ефективність системної медикаментозної терапії. На основі імуногістохімічного дослідження експресії клітинами карциноми молочної залози рецепторів до естроген-прогестерону та рецепторів фактору епідермального росту Her2/neu, рак молочної залози можна класифікувати на 4 молекулярні підтипи, які відрізняються між собою по прогнозу перебігу та відповіддю на медикаментозну терапію. Молекулярний підтип Luminal A Luminal B Her2neu TN (тричі негативний) Імуногістохімічний портрет ER PR Her2/neu + + + + + + - - - Люмінальний А імуногістохімічний тип раку молочної залози в більшості випадків діагностується у пацієнток після 50 років, які знаходяться в менопаузі. Даний варіант раку молочної залози частіше інших характеризується помірним ступенем диференціювання пухлини та найбільшим відсотком 5-ти річного загального (74%) і безрецидивного (82%) виживання. Люмінальний Б молекулярний тип, як і люмінальний А, частіше діагностується у жінок після 50 років, які знаходяться у постменопаузі. Більш ніж 80% 58 випадків – це помірно диференційована протокова карцинома. У пацієнток з люмінальним Б раком молочної залози самий низький відсоток 5-річного загального (58%) та безрецидивного (42%) виживання. Тричі негативний (ТН) рак молочної залози частіше виявляють у хворих віком від 40 до 60 років незалежно від стану менструальної функції. В 16% - 28% випадків дані пухлини мають низький ступень диференціювання, 5-річне загальне та без рецидивне виживання дорівнює 60% і 45% відповідно. Her2/neu + тип, як і ТН, частіше виникає у пацієнток віком від 40 до 60 років незалежно від стану менструальної функції, практично завжди являється помірно диференційованою карциномою з однаковим 5-річним загальним та без рецидивним виживанням, що складає 57%. Імуногістохімічні методи дослідження РМЗ 59 60 Классификация лимфостаза верхней конечности после радикальной операции на молочной железе по поводу РМЖ До настоящего времени нет единой классификации лимфостаза верхней конечности после радикальной операции на молочной железе по поводу РМЖ. Классификация отека верхней конечности /Пак Д.Д., Сарибекян Э.К./: Три степени отека: Легкая (разница между диаметром правой и левой руки составляет менее 2 см.). Средняя (разница между диаметром правой и левой руки составляет 2 - 6см.). Тяжелая (разница между диаметром правой и левой руки составляет более 6 см.). Стадии отека: Преходящий отёк. Мягкий отёк. Плотный отёк. Деформирующий отёк. Классификация лимфостаза /Т.И.Грушина, 2000/: верхней Степень лимфедемы I 1-2 сегмента Увеличение периметра До 1,5 см. II 2-3 сегмента До 2,5 см. III 3 сегмента До 3 см и более IV «Слоновость» Распространен ность процесса конечности Термоасим метрия До 0,5°С До 0,5 – 1,0°С 1 – 1,5°С Уплотне ние + -/+ + Примечание: Под сегментом подразумевается часть верхней конечности (например: плечо 1 сегмент, плечо+предплечье 2 сегмента, плечо+предплечье+кисть 3 сегмента). «+» - наличие признака; «-» - отсутствие признака. Наказ МОЗ України №554 від 17.09.2007 р. 61 Наказ МОЗ України №554 від 17.09.2007 р. «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «онкологія» (витяг) Стандарти діагностики та лікування онкологічних хворих Рак молочної залози Обс теж енн я перв инн их хво рих Термі ни обсте ження Обсяг обсте жень Кратн ість обсте ження Обс теж енн я при дис ЛПЗ, загально лікарняної мережі Консультативна поліклініка спеціалізованої установи Стаціонар спеціалізован ої установи До 3 днів До 8 днів До 10 днів 1.Рентгеногр афія ОГП 2.УЗД органів черевної порожнини. 3.Мамографі я 1.мамографія (+УЗД молочних залоз та реґіонарних лімфовузлів). 2.Рентгенографія ОГП (томографія лімфовузлів середостіння) 3.Комп’ютерна томографія ОГП – за показаннями. 4.УЗД органів черевної порожнини, за показаннями малого тазу та за очеревинного простору. 5.ТІАБ. 6.Трепан-біопсія. 7.Радіоізотопні обстеження – за показаннями. 1 рік – 1 раз на 3 місяці. 2 рік – 1 раз на 6 місяців. В наступному 1 раз на рік. Стандартне обстеження хворих при неможливості при неможливості амбулаторного дообстеження. 1. мамографія (+УЗД молочних залоз та реґіонарних лімфовузлів). 2. Рентгенографія ОГП (томографія лімфовузлів середостіння). Стандартне обстеження хворих при неможливості при неможливості 1 рік – 1 раз на 3 місяці. 2 рік – 1 раз на 6 місяців. В наступному 1 раз на рік. 1. Рентгенограф ія ОГП 2.УЗД органів черевної 1 рік – 1 раз на 3 місяці. 2 рік – 1 раз на 6 місяців. В наступному 1 раз на рік. 62 пан сери зації хво рих порожнини. 3. Комп’ютерна томографія ОГП – за показаннями. 4. УЗД органів черевної порожнини, за показаннями малого тазу та за очеревинного простору. 5. ТІАБ з цитологічним дослідженням. 6. Трепан-біопсія пухлини з морфологічним та імуногістохімічним дослідженням при плануванні неoад’ювантної терапії. 7. Радіоізотопні обстеження – за показаннями. амбулаторного дообстеження. Наказ МОЗ України №554 від 17.09.2007 р. 63 64 Наказ МОЗ України №645 від 30.07.2010 р. «Про внесення змін до наказу МОЗ України від 17.09.2007 №554 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "онкологія"» (витяг) Консультативна поліклініка спеціалізованої установи Обстеж ення первинн их хворих Термі ни до 8 днів обсте ження Обсяг 1. Фізикальне обстеження. обсте 2. Мамографія (± УЗД молочних жень залоз та регіонарних лімфовузлів). 3. Рентгенографія ОГП (томографія лімфовузлів середостіння). 4. Комп'ютерна томографія ОГП – за показаннями. 5. УЗД органів черевної порожнини, за показами - малого тазу та заочеревинного простору. 6. Тонкоголкова біопсія чи трепанбіопсія пухлини з цитологічним , морфологічним та імуногістохімічним дослідженням, цитологічне дослідження виділень із соска та з виразкових пухлин. 7. Радіоізотопні обстеження – за показаннями. 8. Консультації хірурга-онколога, хіміотерапевта, радіолога, терапевта, анестезіолога, гінеколога показаннями. Обстеж Кратні за 1 раз на 6 місяців ення сть при обсте диспанс ження еризації хворих Стаціонар спеціалізованої установи до 10 днів 1.Фізикальне обстеження.. 2. Лабораторне дослідження крові та сечі (контроль). 3. Контрольні дослідження та повторні консультації фахівців - за показаннями. 4. Секторальна резекція молочної залози з терміновим морфологічним дослідженням. 5. Морфологічне дослідження пухлини та не менше 10 лімфатичних вузлів після радикальної операції та імуногістохімічні дослідження пухлини (ER, PR). 1 раз на рік Наказ МОЗ України №645 від 30.07.2010 р. Обсяг 1. Фізикальне обстеження. обсте 2. Мамографія (+ УЗД молочних жень залоз та регіонарних лімфовузлів). 3. Рентгенографія ОГП (томографія лімфовузлів середостіння). 4. Комп'ютерна томографія ОГП - за показаннями. 5. УЗД органів черевної порожнини, за показами - малого тазу та заочеревинного простору. 6. Тонкоголкова біопсія чи трепанбіопсія пухлини з цитологічним, морфологічням та імуногістохімічним дослідженням, цитологічне дослідження виділень з соска та з виразкованих пухлин. 7. Консультації хірурга-онколога. Можливі додаткові обстеження (проводяться при достатньому матеріально-технічному забезпеченні закладу або коштом хворого) 65 1. Лабораторне дослідження крові та сечі (контроль). 2. Контрольні дослідження та повторні консультації фахівців -за показаннями. 3. Біопсія пухлини з терміновим або класичним морфологічним та імуногістохімічним дослідженням. 4. Радіоізотопні обстеження за показаннями. Вивчення рецепторного статусу пухлини (ЕР,РR) та експресії НЕR2/nеu за допомогою трепан-біопсії до планування хірургічного втручання. Аспірація плевральної порожнини та бронхоскопія за показаннями. 66 Наказ МОЗ України №676 від 31.12.2004 р. 67 Наказ МОЗ України №676 від 31.12.2004 р. Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги Профілактика та діагностика дисгормональних захворювань молочної залози Профілактика пухлин молочної залози розподіляється на первинну та вторинну. Первинна профілактика полягає у профілактиці тютюнопаління, надмірного вживання алкоголю, надмірної ваги, гіподинамії, стресових ситуацій, надмірного сонячного опромінення. Вторинна профілактика полягає у ранньому виявленні доброякісних дисгормональних захворювань молочної залози та у своєчасній корекції гормональних розладів, які є передумовою розвитку пухлин. Кратність та методи обстеження молочних залоз визначаються віком жінки. Скринінг патології молочної залози Вид обстеження Самообстеження МЗ Клінічне обстеження МЗ лікарем загального профілю Мамографія Вік (роки) обстеження >20 Щомісячно Всі вікові групи Щорічно > 40 Щорічно Частота ДІАГНОСТИКА Клінічне обстеження молочних залоз, окрім пальпації, включає ретельний збір анамнезу з урахуванням факторів ризику розвитку раку молочної залози (РМЖ). Фактори ризику розвитку раку молочної залози (В): - вік більше 35 років (В); - сімейний анамнез: при наявності онкопатології у родичів (В); 68 - вік менархе до 12 років (С); - перші пологи після 30 років (С); - менопауза після 55 років (С); - атипія у результатах попередніх біопсій них матеріалів (В); - зловживання алкоголем (вживання більш 100 мл міцних напоїв або 200 мл вина у день)(В); - вживання екзогенних гормонів: при безперервному вживанні КОК або ЗГТ – більше 10 років (С). При клінічному обстеженні молочних залоз визначаючим є принцип онкозастереженості. Клінічні ознаки малігнізації наступні: пухлина, яка виявляється при пальпації; втягування соска або шкіри соска; асиметрія соска; ерозія соска; біль у МЗ; аксилярна лімфаденопатія; набряк верхньої кінцівки; набряк шкіри МЗ — “лимонна шкірка”; біль в аксилярній ділянці. При обстеженні молочних залоз та веденні жінки при виявленні патології МЗ застосовується правило “семи позицій” (В): 1) положення — обстеження жінки проводитися спочатку у положенні сидячи, далі - стоячи, після цього лежачи з піднятими руками; 2) розміру — звертають увагу на асиметрію розмірів залоз; 3) пальпації — проводиться “за часовою стрілкою годинника” подушечками пальців; 4) тиску — відмічають щільність молочної залози, за умови наявності утворення — його щільність та зміщення; 5) методика обстеження — повинна відповідати прийнятим алгоритму; Наказ МОЗ України №676 від 31.12.2004 р. 69 6) зворотного зв`язку — передбачає узгодженість та наступність дії спеціалістів різного фаху; 7) диспансерне спостереження. При виявленні патології під час проведення скринінгу, здійснюється подальше обстеження стану молочної залози, яке проводиться з використанням “потрійного тесту”, що включає: - клінічне обстеження молочних залоз; - білатеральну мамографію; - при наявності об`ємних утворень - тонкогольчату аспіраційну біопсію під контролем УЗД із послідуючою цитологією (маніпуляція проводиться підготовленим лікарем УЗД ). Інтерпретація результатів тонкогольчатої аспіраційної біопсії проводиться патоморфологом . У жінок молодше 35 років з метою зниження променевого навантаження на організм жінки при пальпаторному виявленні об`ємного новоутворення у молочній залозі для діагностики доцільно використовувати замість мамографії УЗД молочних залоз . Показання до проведення УЗД: - скринінг молочних залоз у молодих жінок (до 40 років); - моніторинг стану молочних залоз у жінок, які приймають гормональні препарати (гестагени, КОК, ЗГТ); - інтерпретація мамографічних даних щодо визначення структури об`ємних утворень; - динамічне спостереження за розмірами об`ємних новоутворень у молодих жінок; - контрольне обстеження після пункційної біопсії та хірургічних втручань на молочній залозі. Обстеження може проводитись в будь якій фазі менструального циклу. Проте, необхідно враховувати, що при УЗД недостатня візуалізація ранніх доклінічних форм, невеликих за розміром РМЗ. “Золотим стандартом” обстеження молочних залоз є 70 білатеральна мамографія (А), що обумовлено: радіорезистентністю тканини зрілої молочної залози, низькою дозою опромінення сучасних апаратів, високою ефективністю діагностики безсимптомних злоякісних пухлин:85-90% (В). Інформативність та діагностична цінність мамографії визначається мамографічною щільністю. Мамографічна щільність – це ступінь рентгенологічної щільності тканини молочної залози. Висока мамографічна щільність відмічається при перевазі фіброзної тканини, низька — при жировій інволюції МЗ, проміжна - при тому або іншому ступені візуалізації протокових структур. Оцінка мамографічної щільності при інтерпретації мамограм проводиться рентгенологом відповідно до наступної класифікації. Класифікація мамографічної щільності молочної залози (Wolfe J.N., 1987; Byrne C., Schairer C., 1995), відповідно до якої визначаються чотири типи мамограм: N1 — паренхіма представлена цілком або майже цілком жировою тканиною, можуть бути поодинокі фіброзні сполучнотканинні тяжі. Р1 — візуалізуються протокові структури, які займають не більше 25% обсягу молочної залози. Р2 — протокові структури займають більше 25% обсягу молочної залози. DY — надзвичайно щільна (непрозора) паренхіма (“дисплазія”), що зазвичай вказує на гіперплазію сполучної тканини. Встановлення мамографічної щільності має важливе діагностично-прогнозне значення: ризик розвитку раку молочної залози у жінок із підвищеною мамографічною щільністю у 3 рази вищий, ніж у жінок із нормальною мамографічною щільністю (В). Прийом екзогенних естрогенів та гестагенів підвищують щільність тканини молочної залози на мамограмі (А), чим знижують діагностичні Наказ МОЗ України №676 від 31.12.2004 р. 71 можливості мамографії при виявленні ранніх стадій раку молочної залози. Це вимагає більш уважного підходу до оцінки мамограм у разі обстеженні пацієнток, які приймають гормональні препарати. Алгоритм ведення жінок старше 35 років при виявленні об`ємного новоутворення у молочній залозі (В) 72 Алгоритм ведення жінок молодше 35 років при виявленні об`ємного новоутворення у молочній залозі (В) Наказ МОЗ України №676 від 31.12.2004 р. 73 Алгоритм ведення пацієнток молодше 35 років з кістою молочної залози (В) Примітка: *у всіх випадках наявності атипії у результаті цитологічного дослідження – консультація онколога. При визначенні тактики ведення пацієнток з ДЗМЗ велику значимість має узгоджена взаємодія спеціалістів різного фаху, що представлено у вигляді алгоритму 4. Алгоритм взаємодії лікарів різного фаху при обстеженні жінок групи ризику розвитку дисгормональних захворювань молочної залози та визначення тактики їх лікування 74 Наказ МОЗ України №676 від 31.12.2004 р. 75 Медикаментозні засоби, що рекомендуються пацієнткам з дисгормональними розладами в репродуктивній системі з метою запобігання розвитку пухлин молочної залози Групи препаратів. Патогенетичне обгрунтування їх дії № 1 - 2. - Препарати. Рекомендовані дози та режими прийому Антистресові препарати антистресова дія 1. Ново-пасит по 1 табл. 2-3 ноотропний ефект раз/добу покращення 2. Н-ка пустирнику по 30-50 мікроциркуляції та крапель до їжі 3-4 раз/добу обмінних процесів в ЦНС з 3. Магне В6 по 1 табл. 3 раз/добу метою нормалізації 4. Н-ка валеріани регуляції в системі 5. Препарати, що містять гіпоталамус-гіпофізполіненасичені жирні кислоти яєчники (ПНЖК) Вітаміни, антиоксиданти 1. Віт. В1 по 1,0 в/м`язово антиоксидантна дія 2. Віт. В2 по 1,0 в/м`язово нормалізація 3. Віт. В3 по 1,0 в/м`язово взаємовідносин в системі 4. Віт. С по 500 мг/добу с 1-го по гіпоталамус-гіпофіз25-й день менструального яєчники циклу участь в синтезі стероїдних 5. Віт. Е по 200 мг/добу з 14-го по гормонів 25-й день менструального адаптогенна дія циклу 6. Віт. А 150000-200000 МО/добу з 5-го по 25-й день менструального циклу 7. Фолієва кислота 8. Полівітаміни Імунокоректори, адаптогени 76 3. - 4. 5. 6. стимуляція клітинного та гуморального імунітету; підвищення неспецифічної резистентності організму; підвищення адаптаційних можливостей організму; протизапальна дія; зниження продукції факторів росту 1. 2. 3. 4. Тімалин по 1,0 мл в/м`язово №.10 Метилурацил по 500 мг 3 раз/добу Препарати системної ензимотерапії Ербісол 1 амп. внутрішньом`язово №10 щоденно Препарати, що покращують функцію ШКТ гепатопротекторна дія жовчогінна дія 1. Алохол 1-2 табл. 3-4 раз/добу 1 регуляція екскреторної, місяць евакуаторної та 2. Хофітол 2-3 табл. Чи 2,5-5 мл 3 дезінтоксікаційної функції раз/добу 10-20 днів ШКТ Препарати, які мають гормональну і гормоноподібну дію призначаються згідно виявлених в результаті обстеження порушення Агоністи допамінових рецепторів гормонального гомеостазу 1. Бромкриптин ½ чи 1 табл. індивідуально у кожному /добу 3-6 міс. конкретному випадку 2. Кабероглін ½ чи 1 табл.2 рази антиестрогенні препарати на тиждень 3-6 міс. препарати допамінергічної 3. Мастодинон 30 крап. 2 рази на дії, направленої на добу 1-3 міс. зниження рівня 4. Циклодинон по 1 табл. 3 рази пролактину на день препарати, що регулюють локальний гормоногенез у тканинах молочної залози Аналоги Гн-РГ пригнічення функції гіпофізу (медикаментозна 1. Бусерелін по 3,75 мг менопауза); втришньом`язово 1 раз в 28 зниження стероїдогенезу в днів №3-6, або Бусерелін спрей яєчниках; 900 мг на добу 28 днів зниження синтезу факторів 2. Тріпторелін по 3,75 мг росту; внутрим`язово 1 раз в 28 днів зменшення захвату №3-6 тимідина міоцитами; 3. Гозерелін по 3,6 мг підшкірно блокада сприйняття до 1 раз в 28 днів №3-6 естрогенів та гестагенів; зменшення клітинної проліферації Гестагени Наказ МОЗ України №676 від 31.12.2004 р. 7. - пригнічення експресії естрогених рецепторів; зниження чутливості тканин пухлини до естрогенів; блокування росту на рівні нодозного проліферату; максимальна локальна дія при мінімальних системних ефектах 1. 2. 77 Прогестерон гель місцево 2-5 г на добу в ІІ фазі МЦ чи безперервно Дідрогестерон – 20 мг с 11-го 25-ій день МЦ Взаємодія спеціалістів може забезпечити виявлення причинно-послідовних взаємозв`язків у розвитку даної патології, особливо у випадках поєднання її з гінекологічними захворюваннями і, відповідно, призначення патогенетичної терапії, а також визначити ризик виникнення онкологічного захворювання та забезпечити їх своєчасне лікування. Завданням лікаря акушера-гінеколога є профілактика патології молочної залози шляхом надання акушерськогінекологічної допомоги відповідно до затверджених нормативів та пропаганди грудного вигодовування народжених дітей, своєчасне виявлення ранніх проявів патології молочної залози та скеровування пацієнтки на поглиблене обстеження з урахуванням факторів ризику розвитку РМЗ. Відповідно до сучасних принципів ведення пацієнтки з ДЗМЖ здійснюється одночасно з дослідженням особливостей гормонального гомеостазу з подальшою корекцією виявлених дисфункції гіпоталамо-гіпофізарно-оваріальної системи на тлі лікування наявної соматичної патології з періодичним УЗД і мамографічним контролем, що сприятиме запобігання онкопатології. Перелік обстежень жінок з ДЗМЗ: - гормональне обстеження гіпоталамо-гіпофізарнооваріальної системи; - обстеження функції щитоподібної залози; - дослідження на інсуліно-резистентність; 78 - обстеження функції печінки; - обстеження функції ВНС та ЦНС; - дослідження функції наднирників. При виявленні відхилень проводяться комплекс патогенетичних профілактичних заходів, спрямованих на стабілізацію гормонального та імунного гомеостазу, функції ШКТ, стану центральної і вегетативної нервової системи. Наказ МОЗ України №676 від 31.12.2004 р. 79 80 Министерство Здравоохранения СССР Приказ № 192 от 07.04.1986 г. «Об утверждении инструкций по формированию и диспансерномунаблюдению групп повышенного риска заболеваний» (извлечение) В целях совершенствования работы по профилактике и своевременному выявлению заболеваний, снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности УТВЕРЖДАЮ 1. «Инструкцию по формированию и диспансерному наблюдению групп повышенного риска заболевания ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью» (приложение № I). 2. «Инструкцию по формированию и диспансерному наблюдению групп повышенного риска заболевания злокачественными новообразованиями» (приложение N2 2.) 5. «Инструкцию по формированию и диспансерному наблюдению групп повышенного риска заболеваний Лор-органов (приложение №3). ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Заведующим отделами здравоохранения областных, Севастопольского городского исполкомов начальнику управления здравоохранения Киевского горисполкома, руководителям учреждений здравоохранения республиканского подчинения: 1. Довести указанные инструкции до сведения специалистов для руководства и исполнения, 2. Обеспечить систематический контроль за формированием в обще-лечебной сети групп повышенного риска заболеваний и организацией их учета. 3. Разрешаю размножить инструкцию в необходимом количестве. Приказ №192 от 07.04.1986 г. 81 2. Контроль за выполнением приказа возложить на начальника главного управления лечпрофпомощи т. Козлюка В.М. Министр А.Е.Романенко Приложеие №2 к приказу МЗ СССР №2 192 от 7 апреля 1986г ИНСТРУКЦИЯ по формированию и диспансерному наблюдению групп повышенного риска заболеваний злокачественными новообразованиями и больных предшествующими (предопухолевыми) заболеваниями. Формирование групп повышенного риска заболевания злокачественными новообразованиями и больные предшествующими /предопухолевыми/ заболеваниями осуществляют специалисты. участвующее в проведении ежегодной диспансеризации всего населения. Врач-онколог городской (районной) поликлиники оказывает методическую помощь при формировании таких контингентов, контролирует учет, своевременность и полноту их обследования, совместно со специалистами по профиле проводит ежегодный анализ эффективности диспансерного наблюдения и оздоровительных мероприятий. При проведении ежегодной диспансеризации всего населения, или при обращении больного за медицинской помощью врач-терапевт отделения профилактики, поликлиники, либо участковый (цеховой) врач-терапевт, а также специалисты по профилю с учетом перечня факторов риска (прилагается) включают обследуемого в группу повышенного риска. В медицинскую карту амбулаторного больного (ф. № 25-У) вносится соответствующая запись Диспансерное наблюдение за лицами, включенными в группу повышенного риска, осуществляется в территориальной (городской, районной) поликлинике по 82 месту жительства, либо в поликлинике по месту работы (медико-санитарная часть, ведомственное лечебнопрофилактическое учреждение и др.). При ежегодном диспансерном осмотре указанного контингента населения производится необходимый объем исследований применительно к онкологическому компоненту диспансеризации. Диспансерное наблюдение за больными предшествующими (предопухолевыми) заболеваниями осуществляется я территориальной (городской, районной) поликлинике по месту жительства или в поликлинике по месту работы /медико-санитарная часть, ведомственное лечебно-профилактическое учреждение и др. С этой целью на каждого выявленного больного заводится Контрольная карта диспансерного наблюдения (Ф.№ 030-У) При очередном осмотре больных, состоящих на диспансерном учете, в соответствии с заболеванием применяются диагностические исследования, указанные в ведомственной инструкции «Рекомендации необходимых диагностических исследований при основных формах злокачественных новообразований», утвержденной Управлением онкологической помощи Минздрава СССР 22.06.84г. № 10-11/60, с целью исключения или выявления развития злокачественного новообразования. Кроме того, больные предшествующими (предопухолевыми) заболеваниями проходят ежегодную диспансеризацию а объеме, предусмотренном для всего населения. Больные, излеченные от предшествующих (предопухолевых) заболеваний, подвергаются контрольному осмотру у онколога и соответствующего специалиста через 6-12 месяцев, после чего переводятся в систему ежегодной диспансеризации всего населения, где включаются в группу повышенного риска заболевания злокачественными новообразованиями. Приказ №192 от 07.04.1986 г. 83 Перечень основных факторов риска заболевания злокачественными новообразованиями № п/п Факторы риска 1. Возраст 1.1. Мужчины старше 45 лет 1.2. Женщины старше 45 лет 1.3. Женщины старше 35 лет 2. Вредные привычки 2.1. Употребление алкоголя 2.2. Курение /независимо от стажа и интенсивности/ 4. Эндогенные факторы 4.1. Наличие злокачественных новообразований у кровных родственников 4.8. Гормональные нарушения и первичная функциональная недостаточность яичников, первичная аменорея, первичное бесплодие, отсутствие родов, первые роды после 40 лет, гиперэстрогенный тип мазков в менопаузе, позднее наступление менопаузы /после 55 лет/, ожирение в сочетании с диабетом и гипертонией, хронический гепатит, гепатохолецистит, гепатохолецистопанкреатит, синдром ШтейнаЛевенталя, синдром Иценко-Кушинга, хронические воспалительные заболевания женских половых органов, мастит в анамнезе. Локализация злокачественного новообразования Все локализации Все локализации Злокачественные новообразования молочной железы Все локализации Все локализации Всё локализации Злокачественные новообразования яичников, тела матки, молочной железы 84 Схема диспансерного наблюдения врачом - хирургом больных предшествующими (предопухолевыми) заболеваниями Наказ МОЗ України №845 від 01.10.2013 р. 85 Наказ МОЗ України № 845 від 01.10.2013 р. «Про систему онкологічної допомоги населенню України» (витяг) Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 16 січня 2014 року за № 77/24854 Вiдповiдно до статей 16, 33 Основ законодавства України про охорону здоров’я, пiдпункту 12 пункту 4 Положення про Мiнiстерство охорони здоров’я України, затвердженого Указом Президента України вiд 13 квiтня 2011 року № 467, НАКАЗУЮ: 1. Затвердити такi, що додаються: 1) Положення про онкологiчний заклад (диспансер) охорони здоров’я; 2) Положення про iнформацiйно-аналiтичний вiддiл медичної статистики онкологiчного закладу (диспансеру, центру, лiкарнI) охорони здоров’я; 3) Положення про вiддiлення денного стацiонару онкологiчного закладу охорони здоров’я; 4) Положення про онкохiмiотерапевтичне вiддiлення онкологiчного закладу охорони здоров’я; 5) Положення про кабiнет амбулаторної хiмiотерапiї онкологiчного закладу охорони здоров’я; 6) Положення про онкологiчний кабiнет (диспансерне вiддiлення) закладу охорони здоров’я; 7) Положення про жiночий оглядовий кабiнет закладу охорони здоров’я; 8) Положення про кабiнет патологiї шийки матки закладу охорони здоров’я; 9) Положення про мамологiчний кабiнет закладу охорони здоров’я; 10) Положення про чоловiчий оглядовий кабiнет закладу охорони здоров’я; 11) Положення про кабiнет протибольової терапiї закладу охорони здоров’я; 12) Положення про централiзовану цитологiчну лабораторiю; 13) Положення про протиракову експертну комiсiю; 14) Положення про мiжрегiональний онкологiчний центр; 15) Положення про дитячий онкологiчний кабiнет закладу охорони здоров’я. 2. Мiнiстру охорони здоров’я Автономної Республiки Крим, керiвникам структурних пiдроздiлiв з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської мiських державних адмiнiстрацiй: 1) вжити заходiв щодо полiпшення стану протиракової боротьби в адмiнiстративно-територiальних одиницях та з метою вирiшення проблем органiзацiї онкологiчної допомоги населенню залучити до участi в цьому процесi науковi та медичнi навчальнi заклади; 2) визначити головних позаштатних спецiалiстiв Мiнiстерства охорони здоров’я Автономної Республiки Крим, структурних пiдроздiлiв з питань охорони здоров’я обласних, Київської i Севастопольської мiських державних адмiнiстрацiй зi спецiальностей «Акушерство i гiнекологiя», «Хiрургiя», «Терапiя», «Ендокринологiя», «Загальна практика — сiмейна медицина», «Педiатрiя» та керiвникiв закладiв охорони здоров’я вiдповiдальними за стан дiагностики злоякiсних новоутворень, своєчаснiсть направлення цих хворих до спецiалiзованих закладiв охорони здоров’я, якi надають медичну допомогу онкологiчним хворим, для пiдтвердження дiагнозу та подальшого лiкування; 3) проводити роботу щодо створення спецiалiзованих медико-соцiальних закладiв (хоспiсiв) охорони здоров’я з вiддiленнями для надання палiативної допомоги 86 онкологiчним хворим у термiнальнiй стадiї хвороби у всiх адмiнiстративнотериторiальних одиницях України; 4) завершити органiзацiю денних стацiонарiв на базi обласних (мiських) онкологiчних закладiв охорони здоров’я (не менше нiж 3–5 лiжок) для виконання дiагностичних манiпуляцiй, надання квалiфiкованої лiкувальної допомоги хворим у денний час за вiдсутностi показань до постiйного лiкарського нагляду; 5) керiвникам закладiв охорони здоров’я всiх рiвнiв забезпечити дотримання вимог державної системи реєстрацiї раку, а саме: а) направлення у 3-денний строк форми первинної облiкової документацiї № 090/о «Повiдомлення про хворого з уперше в життi встановленим дiагнозом раку або iншого злоякiсного новоутворення», затвердженої наказом Мiнiстерства охорони здоров’я України вiд 10 сiчня 2006 року № 1, зареєстрованим у Мiнiстерствi юстицiї України 08 червня 2006 року за № 686/12560, лiкарем, який виявив захворювання; б) направлення у 10-денний строк форми первинної облiкової документацiї № 027-1/о «Виписка з медичної карти стацiонарного хворого на злоякiсне новоутворення», затвердженої наказом Мiнiстерства охорони здоров’я України вiд 10 жовтня 2007 року № 629, зареєстрованим у Мiнiстерствi юстицiї України 26 жовтня 2007 року за № 1222/14489, кожним закладом охорони здоров’я; в) щомiсячне направлення лiкарiв-онкологiв структурних пiдроздiлiв з питань охорони здоров’я адмiнiстративно-територiальних одиниць для проведення аналiзу iнформацiї щодо стану захворюваностi на злоякiснi новоутворення з метою удосконалення онкологiчної допомоги населенню адмiнiстративно-територiальної одиницi; 6) завершення створення мережi кабiнетiв патологiї шийки матки у закладах охорони здоров’я (мiських, районних лiкарнях, жiночих консультацiях); 7) укомплектування в усiх адмiнiстративно-територiальних одиницях штатiв лiкарiв-онкологiв та сестер медичних онкологiчних кабiнетiв, забезпечення онкологiчних кабiнетiв окремими примiщеннями та необхiдним обладнанням; 8) завершення органiзацiї мамологiчних вiддiлень з функцiями обласних мамологiчних центрiв в усiх закладах охорони здоров’я, якi надають допомогу онкологiчним хворим адмiнiстративно-територiальної одиницi, а в полiклiнiках мiських, центральних районних лiкарень — мамологiчних кабiнетiв; 9) забезпечити неухильне виконання цього наказу. 3. Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги (М. Хобзей) у встановленому законодавством порядку забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацiю до Мiнiстерства юстицiї України. 4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Мiнiстра О. Толстанова. 5. Цей наказ набирає чинностi з дня його офiцiйного опублiкування. Мiнiстр Р. Богатирьова ПОГОДЖЕНО: Президент Нацiональної академiї медичних наук України А. М. Сердюк Голова Державної служби України з питань регуляторної полiтики та розвитку пiдприємництва М. Ю. Бродський Наказ МОЗ України №845 від 01.10.2013 р. 87 ПОЛОЖЕННЯ про мамологічний кабінет закладу охорони здоров’я I. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ 1.1. Мамологiчний кабiнет закладу охорони здоров’я є структурним пiдроздiлом спецiалiзованого онкологiчного закладу охорони здоров’я та органiзовується з метою профiлактики та ранньої дiагностики передраку та раку молочної залози (далi — Кабiнет). 1.2. Кабiнет у своїй дiяльностi керується Конституцiєю України, законами України, актами Президента України, Кабiнету Мiнiстрiв України, нормативно-правовими актами з питань охорони здоров’я, в тому числi цим Положенням. 1.3. Для забезпечення дiяльностi Кабiнету керiвником закладу охорони здоров’я, на базi якого створений Кабiнет, видiляється необхiдне оснащене примiщення. 1.4. Штатний розпис (структура) Кабiнету затверджується у встановленому законодавством порядку згiдно зi штатними нормативами. 1.5. Графiк роботи Кабiнету затверджується керiвником закладу охорони здоров’я, на базi якого створений Кабiнет. 1.6. Кабiнет утворюється наказом керiвника закладу охорони здоров’я за погодженням iз засновником закладу охорони здоров’я. 1.7. Керiвник закладу охорони здоров’я, на базi якого створений Кабiнет, здiйснює контроль та органiзацiю роботи Кабiнету. II. ЗАВДАННЯ КАБІНЕТУ 2.1. Проведення прийому хворих, якi звертаються в заклад охорони здоров’я з приводу захворювання молочної залози. 2.2. Надання консультативної допомоги хворим з патологiєю молочної залози. 2.3. Проведення лiкування хворих з передраковими (фоновими) захворюваннями вiдповiдно до клiнiчних протоколiв надання медичної допомоги за спецiальнiстю «Онкологiя» вiдповiдно до наказу Мiнiстерства охорони здоров’я України вiд 17 вересня 2007 року № 554. 2.4. Направлення у 3-денний строк в онкологiчнi вiддiлення, диспансери, центри хворих з пiдозрою чи наявнiстю злоякiсного новоутворення для дообстеження i подальшого лiкування. 2.5. Здiйснення скринiнгу патологiї молочних залоз. 2.6. Здiйснення облiку та диспансерного нагляду за всiма хворими з передраковою патологiєю, а також жiнками, що вiднесенi до груп ризику. 88 2.7. Проведення аналiзу стану мамологiчної допомоги населенню, розробка заходiв щодо його удосконалення. 2.8. Своєчасне направлення повiдомлення про кожний випадок злоякiсного новоутворення до онкологiчного кабiнету (диспансеру) за мiсцем реєстрацiї хворого або в канцер-реєстр. 2.9. Навчання медичних працiвникiв, якi проводять профiлактичнi медичнi огляди населення, в тому числi в оглядових кабiнетах, з питань скарг, клiнiчних проявiв передраку та раку молочних залоз шляхом проведення семiнарiв, лекцiй тощо. 2.10. Санiтарно-просвiтницька робота серед населення. 2.11. Органiзацiя скринiнгу населення з метою виявлення раку молочної залози. 2.12. Систематичний аналiз дiагностичних помилок, допущених лiкарями закладiв охорони здоров’я. 2.13. Контроль якостi i повноти складання висновкiв щодо занедбаних випадкiв раку молочної залози та своєчасного направлення пацiєнтiв в онкологiчнi диспансери i кабiнети. III. СТРУКТУРА ТА ПЕРСОНАЛ КАБІНЕТУ 3.1. Кабiнет повинен мiстити: а) окреме примiщення для прийому хворих; б) примiщення для здiйснення пункцiйної та трепан-бiопсiї; в) примiщення для зберiгання медичної документацiї та санiтарно-просвiтницької роботи. 3.2. Управлiння Кабiнетом здiйснюється лiкарем, який вiдповiдає за його роботу та призначається наказом керiвника закладу охорони здоров’я, на базi якого створений Кабiнет. 3.3. Лiкар Кабiнету має повну вищу освiту за напрямом пiдготовки «Медицина», спецiальнiстю «Лiкувальна справа», спецiалiзацiєю за фахом «Акушерство i гiнекологiя», або «Хiрургiя», або «Онкологiя». 3.4. Лiкар Кабiнету пiдпорядковується керiвнику закладу охорони здоров’я, на базi якого створений Кабiнет. 3.5. Органiзацiйно-методичне керiвництво роботою Кабiнету здiйснює онкологiчний диспансер адмiнiстративно-територiальної одиницi. Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги М. Хобзей ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТІВ 90 Анкета профілактичного огляду Просимо Вас уважно прочитати анкету, та відповісти на 10 простих питань – це може допомогти у виявлені захворювання. 1. Чи спостерігаєте Ви втрату маси тіла (схуднення)? Отмечаете ли Вы потерю массы тела (похудение)? 2. Чи відчуваєте Ви загальну слабкість? Чувствуете ли Вы общую слабость? 3. Чи відчуваєте Ви швидку втому? Отмечаете ли Вы быструю утомляемость? 4. Чи відчуваєте Ви зниження працездатності? Отмечаете ли Вы снижение трудоспособности? 5. Чи відчуваєте Ви зниження апетиту? Отмечаете ли Вы снижение аппетита? 6. Чи спостерігаєте Ви зміни форми, кольору, розміру, втянутість шкіри молочних залоз, сосків ? Наблюдаете ли Вы изменения формы, цвета, размера, втянутость кожи молочных желез, сосков? 7. Чи є у Вас виділення з сосків? Есть ли у Вас выделения из сосков? 8. Чи спостерігаєте Ви появу ущільнень у молочних залозах? Отмечаете ли Вы появление уплотнений в молочных железах? 9. Чи спостерігаєте Ви появу ущільнень під пахвами? Отмечаете ли Вы появление уплотнений под мышками? 10. Чи були у Вас травми молочних залоз? Были ли у Вас травмы молочных желез? У разі негативних відповідей: Серед Ваших відповідей на питання насторожуючих ознак з приводу захворювань молочних залоз не виявлено. Але пам’ятайте, що це лише перший крок для того, щоб залишатися здоровою. Регулярно проводьте самообстеження молочних залоз. Обов’язково один раз на рік проходьте огляд у гінеколога Анкета профілактичного огляду 91 та мамолога, з виконанням флюорографії легень та мамографії (та/або УЗД молочних залоз). Будьте здорові! У разі позитивних відповідей на питання 1-5: Анкета – це лише перший крок для того, щоб залишатися здоровою. Ми проаналізували Ваші відповіді та рекомендуємо Вам пройти плановий профілактичний огляд. Для цього Вам необхідно звернутись до терапевта або сімейного лікаря за місцем проживання. Також рекомендуємо Вам регулярно проводити самообстеження молочних залоз. Будьте здорові! У разі позитивних відповідей на питання 6-10: Ми проаналізували Ваші відповіді та рекомендуємо Вам пройти огляд онколога або мамолога за місцем проживання. Якщо Ви раніше робили мамографію – візьміть знімки з собою. Будьте уважні до себе! 92 Схема самообстеження молочних залоз Европейский код против рака 93 Европейский код против рака Здоровый образ жизни предупреждает онкологические заболевания. 1. Не курите. Если Вы курите – то постарайтесь прекратить. Если это невозможно – не курите в среде некурящих людей. 2. Контролируйте свой вес. Ожирение крайне опасно. 3. Ведите активный образ жизни. Каждый день занимайтесь физическими упражнениями. 4. Ежедневно употребляйте больше свежих овощей и фруктов. Принимайте пищу не менее 5 раз в день. Ограничьте потребление животных жиров. 5. Ограничьте прием всех видов спиртных напитков. 6. Избегайте длительного пребывания под прямыми солнечными лучами. Это очень важно в первую очередь для детей и подростков. Пользуйтесь защитными кремами. 7. Строго следуйте медицинским рекомендациям в отношении веществ, которые могут стимулировать развитие рака – канцерогенов. Существуют профилактические программы, помогающие предупредить развитие рака. 8. Женщины после 20 лет должны ежегодно посещать гинеколога с целью профилактики рака шейки матки. 9. Женщины после 40 лет должны проходить маммографию с целью раннего выявления рака молочной железы. 10. Мужчины и женщины должны участвовать в программах профилактики рака толстой и прямой кишки. 11. Вакцинация от гепатита В предупреждает рак печени. ----------------------------------------------Благотворительный фонд «Здоровье женщины и планирование семьи» 94 Методы лечения рака молочной железы Рак молочной железы является наиболее распространенным видом злокачественных заболеваний среди женщин. Ежегодно этот дагноз ставится около 1,5 миллионам женщин во всем мире, 16,5 тысячам женщин в Украине и 450 женщинам в Херсонской области. Как и другие виды злокачественных заболеваний, рак молочной железы развивается при бесконтрольном размножении клеток и появлении образования, называемого опухолью. Опухоль может распространиться на соседние ткани или в более отдаленные части тела. Лечение рака молочной железы на ранних стадиях улучшает результат лечения. Лечение является индивидуальным. Ваше лечение зависит от нескольких факторов, в том числе: Возраст и состояние здоровья. Тип рака молочной железы. Стадия заболевания (т.е. насколько велика опухоль и распространена ли она). Варианты лечения рака молочной железы: Хирургическое вмешательство- удаление опухоли и пораженных тканей; основное лечение для большинства женщин. Лучевая терапия - разрушение раковых клеток с помощью высокоэнергетических лучей; используется, как правило, после операции, с целью предотвращения повторного возникновения рака. Химиотерапия - применение лекарственных средств, воздействующих на раковые клетки; может использоваться в форме инъекций, инфузий или таблеток; часто одновременно применяются два или более препарата, чтобы воздействовать на раковые клетки различными способами. Гормональная терапия - применение лекарственных средств, блокирующих действие гормонов на раковые Методы лечения рака молочной железы 95 клетки; используется только для лечения видов рака с соответствующими рецепторами Все методы лечения часто используются в комбинации для обеспечения максимального воздействия на опухоль. Методы лечения, применяемые до операции, называются неоадьювантными. Их цель – уменьшить размер опухоли до ее хирургического удаления. Методы лечения, применяемые после операции, называются адьювантными. Они проводятся с целью снижения риска повторного развития рака. Диагноз рака молочной железы может ошеломить. Дополнительная информация об этом заболевании может помочь преодолеть страхи и тревогу и справиться с возможными дальнейшими трудностями. Лучшая информированность поможет Вам активнее участвовать в принятии медицинских решений, если Вы этого захотите. Пережить трудные времена Вам поможет надежная поддержка близких и друзей. Кому Вы можете довериться? Кто может оказать Вам эмоциональную поддержку? Кто может оказать практическую помощь? Не бойтесь полагаться на Ваших близких. Они захотят поддержать Вас! На визиты в онкодиспансер рекомендуем одевать одежду с широкими рукавами, т.к. это облегчает забор крови на анализ и проведение инфузии. На процедуры рекомендуем приносить с собой книгу для чтения, вязание или устройство, чтобы слушать музыку, чтобы занять себя во время введения препарата. Дни перед хирургической операцией на молочной железе могут быть очень напряженными. Поделитесь своими переживаниями с близкими и друзьями и заручитесь их поддержкой. 96 После операции Вам потребуется дополнительная поддержка и помощь со стороны Вашей семьи и друзей. Подумайте о том, как лучше реорганизовать Вашу обычную деятельность, чтобы хорошо восстановить силы после операции. Например: Запаситесь продовольствием или готовыми блюдами. Попросите кого-то из родственников позаботиться о Вас и о Вашей семье. Отложите поездки на более поздние даты в течение года. Операция на молочной железе может изменить Ваше отношение к своему телу, и привыкание может занять много времени. Дайте себе время, чтобы привыкнуть. Как лучевая терапия может повлиять на Вашу кожу? Кожа может нагреться и стать более чувствительной. Кожа может покраснеть, у смуглых она может стать темнее. Может уменьшиться потовыделение. Кожа может трескаться или шелушиться и покрываться капельками жидкости в конце курса лечения или через несколько дней после окончания курса лечения. После завершения курса лучевой терапии, негативные эффекты со стороны кожи могут наблюдаться в течение одной-двух недель, после чего они постепенно начинают проходить. Естественный цвет кожи будет возвращаться немного дольше. Причем, в течение полугода или дольше Вы можете отмечать, что облученные участки кожи несколько темнее или наоборот более розовые, чем обычно. Во время лучевой терапии: Дважды в день наносите увлажняющий крем на облучаемый участок кожи (больше ничего не Методы лечения рака молочной железы 97 наносите на кожу без предварительного осмотра и рекомендации лечащего врача!). Если во время лечения Ваша кожа начинает зудеть, крем необходимо наносить чаще. Носите свободную, неплотно прилегающую одежду, старайтесь избегать тесной одежды, бюстгальтеров, трением они могут повредить облучаемый участок кожи; одежда из натуральных тканей (хлопок) раздражает кожу меньше, чем нейлоновая или полиэстеровая. Рекомендуем носить бюстгальтер, который будет подтягивать свисающую вниз грудь, тем самым избегая трения в складках (лучше выбирать хлопчатобумажные изделия). Если у Вас большая грудь, и Вы не можете носить бюстгальтер, подложите под складку груди мягкую хлопчатобумажную или фланелевую ткань, чтобы не было трения кожи и раздражения. Избегайте попадания солнечных лучей и действия холодного ветра на облучаемый участок кожи. Во время купания в бассейнах с хлорированной водой обрабатывайте облучаемый участок кожи вазелином (если раздражение усиливается, посоветуйтесь с Вашим лечащим врачом по поводу посещения бассейна). Кожу на облучаемом участке осторожно мойте водой и мылом. Принимайте теплый душ или ванну, но недолго, избегайте холодной и горячей воды. Если Ваше мыло или шампунь раздражают кожу, смените их на более мягкие, увлажняющие средства, желательно без ароматизаторов. Мягким полотенцем осторожно вытирайте кожу насухо. 98 Не наносите парфюмы, дезодоранты и лосьоны на облучаемый участок кожи (кроме тех, которые рекомендует Ваш лечащий врач). Если кожа головы находится в зоне облучения, мойте ее как обычно, только осторожно. Лучше избегать использования фена, но если необходимо им воспользоваться, выберете режим подачи холодного воздуха. После курса лечения: Если Вы чувствуете реакцию кожи во время или после курса лечения, продолжайте использовать увлажняющий крем, пока проблема не исчезнет. Это может продолжаться несколько недель, в зависимости от длительности курса лечения и его типа. Если Ваша кожа начала шелушиться или на ней появились капельки жидкости, прекратите использование увлажняющего крема и обратитесь к своему лечащему врачу, чтобы получить рекомендации по поводу необходимого лечения (перевязок). После того, как Ваша кожа восстановится, можете вернуться к использованию привычных предметов туалета и косметических средств. Помните, что облученные участки кожи могут стать более чувствительными к солнечному свету, а следовательно, ожогам. Поэтому перед тем, как выйти на солнце (например, на пляже), рекомендуем применять особые солнцезащитные кремы. Как помочь себе перенести химиотерапию? Переносите свои самые важные дела на те дни, когда Вы чувствуете себя удовлетворительно. Постарайтесь найти себе новое увлечение, заинтересовать себя интересным делом, овладейте навыками какого-нибудь мастерства. Методы лечения рака молочной железы 99 Ставьте перед собой реальные цели. Стремитесь делать утреннюю гимнастику - в том объеме, в котором можете. Физические упражнения помогут освободиться от напряжения и тревоги, улучшить аппетит. Посоветуйтесь со своим врачом о программе упражнений. Занимайтесь аутотренингом: применяйте метод расслабления, которое поможет заснуть, придаст силы, уменьшит возбуждение; используйте медитацию. Держите в уме конечную цель Вашего лечения, чтобы помочь себе сохранить положительное отношение к химиотерапии. Выясните все, что Вас интересует о лечении вашего заболевания. Это поможет уменьшить тревогу и страх неизвестного. Заведите журнал или дневник на время Вашего лечения. Запись изменений, происходящих с Вами во время или после химиотерапии, напомнит, какие вопросы Вы хотели задать врачу. Если Вы быстро устаете, ограничьте активные действия. Старайтесь выполнять только те дела, которые имеют для Вас наибольшее значение. Не падайте духом даже в самые трудные периоды лечения. Уделяйте больше времени своему внешнему виду. Осваивайте мастерство ухода за собой. Все, что Вы делаете для себя, помогает чувствовать свои возможности в преодолении жизненных преград. Не позволяйте химиотерапии и ее побочным явлениям отобрать у Вас интерес и любовь к жизни! Для уменьшения побочнных действий химиотерапии: Старайтесь не готовить пищу сами. Избегайте резких запахов (дыма, духов, пищи). Соблюдайте гигиену 100 полости рта, рекомендуем полоскать рот лимонной водой. Соленые огурцы и помидоры, а также фруктовое мороженое, жевательные резинки и леденцы могут уменьшить тошноту. Принимайте пищу небольшими порциями на протяжении всего дня. Избегайте большого приема жидкости с пищей, старайтесь больше пить в перерывах между едой холодные, чистые напитки. Не употребляйте жирную, жареную, копченую пищу, слишком сладкие, соленые и излишне пряные блюда, продукты с сильным запахом. Помните, что осложнения могут возникать при лечении любого заболевания. Постарайтесь осознать, что тяжелое необходимое лечение осталось позади. Не забывайте, что у онкологических пациентов бывают и другие болезни, присущие человеку. Госпитализация в стационар КУХООД 101 Госпитализация в стационар КУХООД Если Вам поставлен онкологический диагноз - не затягивайте с дальнейшими действиями. Как только врач поликлиники предложил Вам стационарное лечение и выдал направление на госпитализацию, Вам нужно в тот же, или на следующий день с 8.00 до 11.00 явиться в приемное отделение. Пожалуйста, помните, врачи часто торопят Вас не потому, что все уже плохо, а как раз потому, что именно сейчас они видят хорошие перспективы лечения! Что необходимо взять с собой в стационар: паспорт и направление; амбулаторную карточку; маммографические снимки (при наличии); чашку, тарелку, ложку; полотенце и предметы личной гигиены (расческа, зубная щетка, зубная паста, мыло, туалетная бумага); комплект постельного белья (по желанию), пижаму (ночную сорочку); комплекты сменного нательного белья и сменную обувь (тапочки); одноразовый станок для бритья (для бритья кожи в зоне операции); термометр. Если у Вас есть сопутствующие заболевания, то не забудьте взять с собой лекарства, которые были раннее Вам назначены Вашим лечащим врачом для постоянного приема и амбулаторную карту (”домашнюю”). Что Вам предстоит поступления: делать дальше, в день 102 1. В приемном отделении заполнят бланк Вашей истории болезни. 2. После оформления бланка истории болезни, Вы поднимитесь на лифте на 4 этаж и пройдете в отделение маммологии, где Вас встретит постовая медсестра. 3. Постовая медсестра заполнит необходимую документацию; ознакомит Вас с правилами внутреннего распорядка и режимом работы отделения; измерит артериальное давление; объяснит, как подготовиться к сдаче необходимых лабораторных анализов (общий анализ мочи, анализ кала) и исследований (электрокардиограмма); сообщит номер Вашей палаты. 4. Вы познакомитесь со своим лечащим врачом и заведующим отделением, которые осмотрят Вас, проинформируют о плане лечения, предполагаемом объеме оперативного вмешательства, определят дату операции. При необходимости, Вам назначат консультации других специалистов (терапевт, кардиолог, эндокринолог, и др.) и дополнительные исследования. Полезный совет: напишите заранее на листке бумаги вопросы, которые Вы хотите задать врачу. Таким образом, Вы будете уверены в том, что врач разъяснит те пункты, которые были Вам не ясны. 5. Вы также познакомитесь с врачом-анестезиологом. Консультация врача-анестезиолога необходима пациенткам, которым планируется операция под наркозом для оценки состояния организма и подбора адекватной анестезии во время операции. 6. Медсестра процедурного кабинета произведет у Вас забор крови из вены, так как перед планируемой операцией нужно сдать ряд анализов. Эти анализы Госпитализация в стационар КУХООД 103 необходимы для выявления сопутствующих заболеваний. возможных Перечень медикаментов и изделий медицинского назначения, которые необходимо будет Вам приобрести для проведения операции и ведения послеоперационного периода, согласовываются только с лечащим врачом после определения объёма оперативного вмешательства. Врачи и медицинские сестры хорошо понимают Ваше беспокойство перед предстоящей операцией и постараются сделать все возможное, чтобы это событие стало для Вас менее волнительным и неизвестным. Накануне операции (вечером): разрешается легкий ужин; необходимо провести гигиенические мероприятия (душ, стрижка ногтей и пр.); необходимо удалить лаковое покрытие на ногтях. В день операции: запрещен прием пищи и воды; запрещено курение; запрещено пользоваться косметикой; производится бритье волос в подмышечных областях; если у Вас есть ценности (документы, деньги, украшения, планшеты и т.д.), Вы можете сдать их на хранение в сейф старшей медсестре отделения. В противном случае, сотрудники отделения и администрация диспансера ответственности за сохранность Вашего имущества не несут; идя в операционную, Вы должны снять очки, зубные протезы (если таковые имеются); перед операцией Вам сделают инъекцию с целью обезболивания и снижения волнения. 104 Отделение маммологии – хирургическое. Поэтому посещение родственников в палату не разрешается. Вас и Ваших родных это не должно пугать и беспокоить, так как сразу же после того, как Вас переведут из операционной в палату, с Вами рядом постоянно будет находиться персонал отделения: наблюдать за Вашим состоянием будет палатная медсестра. И в случае возникновения каких-либо изменений, будет немедленно сообщать Вашему лечащему или дежурному врачу; уход за Вами будет осуществлять младшая медицинская сестра по уходу. Как предотвратить лимфатические отеки 105 Как предотвратить лимфатические отеки (лимфедему): - Отдавать предпочтение отдавать предпочтение бюстгальтерам с широкими бретелями, которые ни в коем случае не должны врезаться в плечи.Бюстгальтер не должен стеснять область под грудью. Одежда должна быть комфортной, не пережимающей и не сдавливающей руку с прооперированной стороны. - Избегать переутомления от любого вида деятельности. - Не допускать перегрева или переохлаждения, не находиться подолгу под открытым солнцем. - Защищать руку с прооперированной стороны от порезов, ран, укусов насекомых. Иметь при себе карманный антисептик. При начинающемся воспалении раны немедленно обращаться к врачу. - Измерение давления, инъекции, забор крови, сеансы акупунктуры не должны проводиться на руке с прооперированной стороны. Во время маникюра не обрезать кутикулу, а отодвигать ее лопаточкой. Наручные часы, стесняющие браслеты и кольца носить на здоровой руке. - Стремиться к идеальному весу, питаться сбалансированно, дополнять здоровое питание достаточным движением на свежем воздухе. - При каждой удобной возможности поднимать руку вверх (например, когда смотрите телефизор). Усиливайте дренаж лимфы с помощью профилактической гимнастики. Простое упражнение: несколько раз в день в течение 3х минут сжимайте рукой с прооперированной стороны резиновый мячик, который всегда может лежать в Вашей сумочке. Перед тем, как приступить к гимнастике, согласуйте упражнения со своим лечащим врачом. ----------------------------------------------www.anita.com 106 Комплекс ЛФК для больных после мастэктомии (для разработки тугоподвижности в плечевом суставе) Данный комплекс направлен на укрепление мышц спины, а также увеличение подвижности в плечевом суставе на стороне операции. Занимайтесь регулярно. Увеличивайте время и нагрузку постепенно. Избегайте резких и сильных движений. Если Вы раньше не занимались лечебной гимнастикой, выполняйте упражнения медленно, амплитуду и число повторений увеличивайте постепенно. Сначала включите в комплекс 10-14 упражнений из комплекса с числом повторений 4-6, затем увеличивайте их число до общей продолжительности занятия 30-35 минут. Исходное положение: стоя, без предметов. 1. Исходное положение: стоя, руки вдоль туловища. Через стороны поднять вверх руки – вдох, опустить вниз – выдох. 2. Исходное положение то же. Поочерёдно поднимать по одному плечу вверх, затем – одновременно оба плеча (следить за симметричностью выполнения упражнения). 3. Исходное положение то же. Руки к плечам. Выполнять круговые движения в плечевых суставах вперед – назад. 4. Исходное положение то же. Прогнуться назад, свести лопатки – вдох, округлить спину, свести локти вперёди - выдох. 5. Исходное положение: стоя, руки вдоль туловища. Поочерёдно сгибать руки к плечам, одновременно с усилием сжимая кисти в кулак. Затем одновременное сгибание рук. Комплекс ЛФК после мастэктомии 107 6. Исходное положение: стоя, руки на поясе. Отвести одну руку в сторону – вдох, вернуть ее на пояс – выдох. То же другой рукой. 7. Исходное положение: стоя, руки вдоль туловища. Круговые вращения плечами вперёд–назад (активно работать лопатками). 8. Исходное положение: стоя. Развести руки в стороны – вдох, обхватить себя за грудную клетку – выдох. 9. Исходное положение: стоя, руки сцеплены в «замок» внизу. Поднять руки к груди, затем выпрямить вперёд, поворачивая ладони наружу, снова вернуть к груди и опустить вниз. 10. Исходное положение: стоя, руки сцеплены в «замок» внизу. Поднять прямые руки вверх, завести за голову на затылок, выпрямить вверх и опустить вниз. 11. Исходное положение: стоя, руки в «замке» на затылке. Свести локти вперёди, голову чуть наклонить вниз, затем отвести локти назад, прогнувшись, голову слегка запрокинуть назад. 12. Исходное положение: стоя, руки вдоль туловища. Развести прямые руки в стороны, выполнять круговые вращения прямыми руками в плечевых суставах. 13. Исходное положение: стоя, ноги на ширине плеч, туловище наклонить вперёд, руки опущены вниз. Убирать «здоровую» руку за спину, другой описывать круги в одну и другую стороны. 14. Исходное положение: стоя, руки сзади в «замке». Поднять руки вверх, прогнувшись, опустить вниз, затем расслабиться. 108 Исходное положение: стоя, палка в прямых руках внизу. 1. Поднять палку вверх – вдох, опустить вниз – выдох. 2. Упражнение «пропеллер»: держать прямые руки перед собой. Выполнить вращающие движения, поворачивая палку и скрещивая руки. 3. Упражнение «маятник»: палку держим за противоположные концы. Поднимать попеременно руку через сторону вверх, вторая - следует за палкой. 4. Наклониться вперёд, руки с палкой вытянуть перед собой. Вернуться в исходное положение. 5. Поднять прямые руки вверх, завести палку за голову, положить ее на плечи, снова поднять прямые руки вверх, затем опустить руки вниз. 6. Палка лежит на плечах за головой. Наклониться вперёд, прогнуться, голову не наклонять. Вернуться в исходное положение. 7. Палка лежит на плечах за головой. Выполнить повороты корпуса в стороны, затем наклоны корпуса в стороны. 8. Палка сзади за спиной в прямых руках. Поднять палку вверх, прогнуться, опустить палку вниз. 9. Упражнение «маятник», держа палку за спиной. 10. Палка за спиной в прямых руках. Поднимаем вверх, скользя по корпусу до лопаток. 11. Поставить палку перед собой одним концом на пол. Руки положить так, чтобы «больная» рука находилась сверху. Выполнить пружинящие наклоны вперёд. 12. Держа палку «больной» рукой, перебирать пальцами ее вверх–вниз. Перелік документів для отримання протезу МЗ 109 Перелік документів для отримання протезу молочної залози та білизни Згідно Наказу МОЗ України №561 від 05.09.2011 року (п.3.4.43.), жінкам, які перенесли операцію на молочній залозі (однобічна мастектомія внаслідок злоякісного новоутворення) надається ІІІ група інвалідності довічно. Відповідно до інструкції про порядок забезпечення населення України технічними засобами реабілітації, протез та спеціальна білизна видаються безкоштовно. Для отримання протезу та білизни необхідно надати такі документи: 1. Довідка від лікаря-онколога за місцем проживання: висновок ЛКК в тому, що Ви підлягаєте протезуванню. 2. Направлення місцевого органу праці та соціального захисту населення (СОБЕЗу) для забезпечення протезними виробами. 3. Паспорт. 4. Ідентифікаційний код. 5. Пенсійне посвідчення (за наявності). 6. Посвідчення про інвалідність (за наявності). 110 Правильный уход за протезом 111 Правильный уход за протезом При надлежащем уходе протез долго сохраняет свою форму и упругость. С ним можно плавать в бассейне, находиться на пляже. Хлорированная или соленая вода не испортят протез. Ежедневно мойте протез в теплой воде (до 40оС) вручную мягкими средствами (туалетное мыло, гель для душа, другие средства гигиены для тела). Не используйте для мытья щетки. После мытья просушите протез мягким полотенцем для тела. Протезы с тыльной стороной из микроволокна также не требуют особого ухода. Обращайте внимание на то, чтобы моющее средство полностью вымывалось с тканевой части протеза. Не применяйте пятновыводители и другие агрессивные моющие средства для очистки микроволокна. Влажное микроволокно высыхает быстрее, если его промокнуть хорошо впитывающей влагу тканью. Берегите тканевую поверхность протеза от растяжения и разрывов. В случае, когда необходимо, чтобы ткань протеза просохла максимально быстро, можно использовать фен на расстоянии 25-30 см от поверхности протеза, при этом подача воздуха и его температура не должны быть в максимальном режиме. Не применяйте машинную стирку и высушивание. Протезы с адгезивными элементами мойте вручную в теплой воде при помощи моющих средств, в состав которых не входит силикон. Для высушивания адгезивного элемента не используйте ни тканевые, ни бумажные полотенца. Волокна полотенец, осевшие на адгезивной поверхности, испортят ее. Берегите протез от колющих и режущих предметов. Броши, кольца, когти животных (осторожно берите любимую кошку на руки) могут повредить поверхность протеза. Подобное повреждение исправить невозможно! Храните протез в коробке, в котором его приобрели, или в специальном футляре. ----------------------------------------------www.anita.com ПРИМІТКИ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ Профілактика, діагностика і лікування захворювань молочної залози. Збірник для спеціалістів. Під редакцією І.В.Сокур Укладачі: О.П.Гловацький, О.В.Задніпряний, О.Л.Козинець, В.Б.Мякиньков, О.Ф.Швець