Договор номер - Sport

Договор номер……………….
на проведение лечения с оплатой в полном объёме
Заключён дня ……………………... в Жорах между:
Клиникой Эндоскопической Хирургии ООО, находящейся по адресу: Жоры, ул. Банкова 2,
зарегистрированной в Реестре Предприятий Районным Судом в Гливицах, Хозяйственный
Отдел НСР с номером 0000096538, ИНН: 651-15-79-636, ОГРН 276894259-00022, представляемая:
1. Веслав Добровольски — Президент Управления
2. Хэнрик Нога — Вице-Президент Управления
3. Марек Ендрыщик — Вице-Президент Управления
именуемой далее КЛИНИКОЙ
и
………………………………………………………………………………………....проживающим
в …….………………………….……. на ул. …………………………………….. с документом,
удостоверяющим личность ….......серия……… номер………………………..
УЭК:………………………………..,
именуемым далее ПАЦИЕНТОМ, был заключён договор следующего содержания:
§1
На основании заявления ПАЦИЕНТА с датой………………………….. КЛИНИКА обязуется
провести лечение ПАЦИЕНТА, заключающееся в проведении операции:
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
именуемой далее ОПЕРАЦИЕЙ.
§2
1. ОПЕРАЦИЯ будет проведена на территории КЛИНИКИ в Жорах на ул. Банкова 2.
2. Клиника свидетельствует о том, что имеет все необходимые разрешения для проведения
ОПЕРАЦИИ, а также диспонирует помещениями и медицинской аппаратурой, которые
отвечают требованиям соответствующих нормативных актов, выданных Министром
Здравоохранения и Социального Обеспечения.
3. ОПЕРАЦИЯ будет проведена с участием врача хирурга, имеющего соответствующую
квалификацию и специализацию для данного вида ОПЕРАЦИИ.
§3
1.
ОПЕРАЦИЯ будет проведена дня …………………………… .
Дата проведения ОПЕРАЦИИ может быть изменена с согласия обеих сторон.
2.
Если проведение ОПЕРАЦИИ в назначенный день будет невозможно по
причинам независимым от КЛИНИКИ, то КЛИНИКА обязана в срочном порядке
сообщить об этом ПАЦИЕНТУ.
3.
ПАЦИЕНТ имеет право отказаться от данного договора относительно проведения
ОПЕРАЦИИ или согласовать новую дату её проведения.
4.
В случае отступления ПАЦИЕНТА от договора, ПАЦИЕНТ обязан в срочном
порядке сообщить об этом КЛИНИКЕ, в сроке не позднее 7 дней перед запланированной
ОПЕРАЦИЕЙ.
5. Дата ОПЕРАЦИИ может быть также изменена по причине болезни ПАЦИЕНТА.
§4
1. ПАЦИЕНТ обязан самостоятельно прибыть в КЛИНИКУ и также её покинуть после
ОПЕРАЦИИ.
2. Прибывая на назначенную ОПЕРАЦИЮ, ПАЦИЕНТ должен иметь при себе предметы
личного пользования, больничную одежду и средства личной гигиены в зависимости от
потребностей ПАЦИЕНТА.
§5
1. КЛИНИКА не несёт ответственности за потерю личного имущества ПАЦИЕНТА во
время его пребывания в КЛИНИКЕ.
§6
1. Время госпитализации после проведённой ОПЕРАЦИИ зависит от состояния здоровья
ПАЦИЕНТА.
2. Дата выписки ПАЦИЕНТА из КЛИНИКИ назначает врач, проводящий ОПЕРАЦИЮ,
согласовывая её с Главврачом КЛИНИКИ.
3. В обоснованных случаях, связанных с состоянием здоровья ПАЦИЕНТА, учитывая
состояние его здоровья, Клиника оставляет за собой право перенесения ПАЦИЕНТА в
другой медицинский центр с целью дальнейшего лечения. Данное решение принимает
медицинский консилиум КЛИНИКИ.
§7
1. Перед назначенной датой ОПЕРАЦИИ ПАЦИЕНТ должен ознакомиться со следующими
документами:
- анестезия A приложение номер 1 к договору, именуемое далее ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ
АНКЕТОЙ,
- ОПЕРАЦИОННЫЙ БЛОК BO приложение номер 2 к договору, именуемое далее
СОГЛАСИЕМ НА ОПЕРАЦИЮ.
2. После ознакомления с АНКЕТОЙ и СОГЛАСИЕМ НА ОПЕРАЦИЮ, ПАЦИЕНТ должен
отвечать всем требованиям и условиям, содержащимся в документах, а также
подтвердить это собственной подписью в указанных для ПАЦИЕНТА местах.
3. За достоверность информации, полученной от ПАЦИЕНТА и выполнение показаний в
приложениях, отвечает ПАЦИЕНТ.
4. За последствия недостоверных данных и невыполнение рекомендаций, содержащихся в
АНКЕТЕ, КЛИНИКА ответственности не несёт.
5. Обязательства, содержащиеся в §7 п. 1,2,3 в случае, когда ПАЦИЕНТ не имеет полной
юридической способности, ложатся на его юридического представителя.
6. Предоперационная анкета и Согласие на операцию составляют интегральную часть
данного договора.
7. Во время пребывания в КЛИНИКЕ ПАЦИЕНТ должен выполнять текущие
рекомендации медицинского персонала.
§8
Вознаграждение для КЛИНИКИ за лечение ПАЦИЕНТА:
1. Цена ОПЕРАЦИИ составляет…………………………………………………………..злотых,
прописью…………………………………………………………………………………
и будет оплачена из собственных средств ПАЦИЕНТА.
2. Цена за использование дополнительного оборудования и сверх стандартных
имплантатов
или
медицинских
материалов:…………………………………………………..……………..…………
прописью: ………………………………………………………………………………… .
3. Цена госпитализации за каждые сутки - …………………………… .
4. После установления даты ОПЕРАЦИИ, ПАЦИЕНТ обязан в срочном порядке заплатить
задаток в сумме ………………… в кассе или денежным переводом на счёт КЛИНИКИ.
Данная оплата является основанием для вписания ПАЦИЕНТА в план операционных
процедур.
5. Вознаграждение для КЛИНИКИ, указанное в § 8 п. 1 оплачивается перед датой
ОПЕРАЦИИ, не позднее дня ОПЕРАЦИИ.
6. Вознаграждение для КЛИНИКИ, указанное в § 8 п. 2, 3 оплачивается после проведения
ОПЕРАЦИИ, не позднее даты выписки ПАЦИЕНТА из КЛИНИКИ.
7. Если во время ОПЕРАЦИИ появится необходимость, которой Врач не мог предвидеть,
т.е. проведение ОПЕРАЦИИ более дорогим методом с большим количеством
имплантатов по цене, превосходящей 10% стоимости операционной процедуры,
ПАЦИЕНТ обязан урегулировать необходимую сумму в полном объёме: однако если она
не превышает 50% первоначальной суммы за ОПЕРАЦИЮ. Вознаграждение для
КЛИНИКИ оплачивается на условиях § 8 п. 6.
8.
В случае, если расходы за проведённую ОПЕРАЦЮ будут ниже, чем назначенная сумма в
договоре, КЛИНИКА вернёт ПАЦИЕНТУ необходимую разницу в расходах.
9.
Уплату платежа для КЛИНИКИ в форме денежного перевода следует направлять на
банковый счёт:
BNP PARIBAS Bank Polska S.A.
16 1600 1055 0002 3213 1068 7001
§9
В вопросах, не указанных в данном договоре, будут применены законы Гражданского Кодекса,
Кодекса Врачебной Этики и другие законы, связанные с ведением врачебной практики.
§10
Возможные споры между сторонами данного договора в первую очередь будут разрешаться
путём примирения, в случае несогласия — через компетентный для КЛИНИКИ суд.
§11
Договор составлен в двух экземплярах по одному для каждой из сторон.
Клиника
………….…………………….…….
подпись
Пациент
………………………………………
подпись
* В случае пациентов, не имеющих полной юридической способности, подписание договора ложится на их представителей или
опекунов.
Жоры, дня ……………………………
Управлению Клиникой Эндоскопической Хирургии
ООО
находящейся по адресу:
44-240 Жоры, ул. Банкова 2
Заявитель:…………………………………………………………………………………………
Адрес проживания:…………………………………………………………………………………………..
Заявление
о выражении согласия на лечение с оплатой в полном объёме
Обращаюсь с просьбой о проведение хирургической процедуры с оплатой в полном
объёме. Вместе с тем выражаю согласие на полное покрытие стоимости расходов, связанных с
проведением лечения в Клинике Эндоскопической Хирургии ООО. Подав данное заявление,
имею полное представление о том, что понесённые расходы на лечение не будут возмещены в
рамках медицинского страхования.
Заявитель:
..…….…………………………………………..
Подпись, дата
Выражаю согласие:
………………………………………….………..
Дата и подпись представителя Клиники Эндоскопической Хирургии
ООО