Характерные особенности клинической психологии


ХРИСТИАНСКИЙ ГУМАНИТАРНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Контрольная работа
Студента курса гуманитарного факультета
Учебная дисциплина: Клиническая психология
Оценка___________
.
г. Одесса

1. Характерные особенности клинической психологии.
Клиническая психология — это раздел психологии, изучающий психические явления с точки
зрения их взаимосвязи с болезнями. Сфера клинической психологии включает в себя диагностику
психического здоровья, организацию и проведение научных исследований для понимания
психофизиологических проблем и разработку, проведение и оценку психологической коррекции
(психотерапия). К вопросам клинической психологии также относятся:
 вопросы разграничения нормы и патологии психики;
 работа с пограничными состояниями психики (например, с неврозами);
 влияние различных расстройств на психику человека;
 роль психики в возникновении различных заболеваний;
 нарушения развития психики и др.
Целью клинической психологии является помощь нуждающимся людям; клиническая
психология имеет дело непосредственно с индивидом, с живым человеком. Занимается исследованием
не видовых, а индивидуальных особенностей субъекта. Для клинической психологии свойственна
гармоничность развития практического и научно-теоретического аспектов.Несмотря на то, что научнотеоретические основы зачастую шли за практической работой, они весьма разработаны.
Клиническая психология является важной для человека очень важной.Знания клинической
психологии, так как они связаны с конкретно-индивидуальными особенностями, позволяют человеку
работать с собственно психологическими проблемами, в том числе - в повседневном общении с
окружающими людьми. Клиническая психология также является наиболее масштабной и приоритетной
среди других психологических наук.
Клиническая психология имеет существенное значение для решения фундаментальных психологических
проблем, инициирует их решение:
- психика и сома (соотношение души и тела)
- психология телесности
- мозг и психика
- структура психических функций
- психодиагностика
- психология воздействия
- психология бессознательного
- психология индивидуальных различий.
2. Медицинская психология и клиническая психология.
Клиническая психология - область профессиональной деятельности психолога.
Медицинская психология - область психологических знаний, вносимая в сознание медицинских
работников. Сюда входят некоторые аспекты психологии личности, психологии развития, проблемы
деонтологии и др.Предмет медицинской психологии - особенности психической деятельности больного
в их значении для патогенетической и дифференциальной диагностики болезни, оптимизации ее лечения
и предупреждения (сохранения и укрепления здоровья).
Конкретные цели медицинской психологии могут быть сформулированы так: изучение психологических
факторов, влияющих на развитие болезней, их профилактику и лечение; изучение влияния тех или иных
болезней на психику; изучение психических проявлений различных болезней в их динамике; изучение
нарушений развития психики; изучение характера отношений больного человека с медицинским
персоналом и окружающей его микросредой; разработка принципов и методов психологического
исследования в клинике; создание и изучение психологических методов воздействия на психику
человека в лечебных и профилактических целях.
3. Клиническая психология - приоритетная область психологии.
Клиническая психология является наиболее масштабной и приоритетной среди других
психологических наук. В мире клинические психологи составляют большинство среди психологов.
Клиническую психологию также можно назвать мультидисциплинарной наукой, так как для нее
характерны контакты с медициной, анатомией, физиологией, генетикой, юриспруденцией, всеми
остальными областями психологии.
Таким образом, клиническую психологию можно назвать приоритетной областью психологии.
4. Внедренность клинической психологии в практику.
Клиническая психология — наиболее практически внедрённая область психологии. С момента
зарождения клиническая психология привязана к практике, благодаря этому она получила наименьший
ущерб в период гонений на психологию.
Кроме того, для клинической психологии свойственна гармоничность развития практического
и научно-теоретического аспектов. Несмотря на то, что научно-теоретические основы зачастую шли
за практической работой, они весьма разработаны. Первая лаборатория экспериментальной психологии
была создана В.М.Бехтеревым и ориентирована на клиническую психологию. Поэтому можно сказать,
что клиническая психология — это область психологии с богатой историей и стремительным развитием
в сторону будущих достижений.
5.Гармоничность развития научно-теоретического и практического аспектов
клинической психологии.
Целью клинической психологии является помощь нуждающимся людям; клиническая
психология имеет дело непосредственно с индивидом, с живым человеком. Занимается исследованием
не видовых, а индивидуальных особенностей субъекта. Для клинической психологии свойственна
гармоничность развития практического и научно-теоретического аспектов. Несмотря на то, что научнотеоретические основы зачастую шли за практической работой, они весьма разработаны.
Клиническая психология является важной для человека очень важной. Знания клинической психологии,
так как они связаны с конкретно-индивидуальными особенностями, позволяют человеку работать с
собственно психологическими проблемами, в том числе - в повседневном общении с окружающими
людьми. Клиническая психология также является наиболее масштабной и приоритетной среди других
психологических наук.
6. Сферы приложения клинических психологов (в рамках медицины и вне
медицинских учреждений).
ВЗРОСЛЫЕ
1.Локализация поражения на основании поведенческих проявлений - определение очага поражения (или
кровоизлияния) после инфаркта, например, или после травмы.
2.Посттравматический синдром (обнаружен после Вьетнама).
3.Диагностика и коррекция невротических и депрессионных состояний, профилактика суицида,
алкоголизма, наркомании.
4.Психосоматические заболевания (ССС, бронхиальная астма, язвы, нейродермиты).
5.Риск этих заболеваний зависит от личностных особенностей и стрессогенных факторов. Задачи
психолога - диагностика и прогноз развития заболевания, коррекция послеоперационных состояний,
профилактика алкоголизма и наркомании.
7.Практические функции клинических психологов.
1. Диагностика.
1) Нозологическая (с помощью нозологических единиц)
Симптомами называют общие признаки психических нарушений, которые можно увидеть у разных
людей. Но симптом - единичный и малоинформативный признак болезни, поэтому другим этапом стало
выделение синдромов - закономерных сочетаний симптомов. Сейчас описаны даже стереотипы развития
и движения синдромов, динамика.Клинико-психологический синдром, в отличие от медицинского
(рядоположного набора), это структура, система взаимосвязанных нарушенных психических функций и
свойств личности. В основе синдрома должен лежать некий фактор, который связан со всеми
изменениями.В медицине для выделения синдрома применяется метод наблюдения, причем он
позволяет только описать симптомы, проявления болезни, итоговые нарушения психической
деятельности. Клинический психолог пытается выделить закономерности нарушения, используя
экспериментальный метод. Особенно этот метод актуален в сложных для диагностики случаях латентное протекание болезни, ремиссия (временное ослабление симптомов), диссимуляция симптомов
больным. В этих случаях клинический психолог может подобрать прицельный комплекс методик с
учетом гипотезы, пола, возраста, анамнеза больного.
2) Топическая - участие психологов в определении места поражения мозга, так как при разных
локализациях мозговых поражений наблюдаются разные нарушения психики.Существуют медицинские
методы невропатологической диагностики, но они не всегда точны, кроме того, существуют т.н.
"немые" зоны мозга (ассоциационные отделы), которые не поддаются прямой медицинской диагностике.
3) Индивидуально-психологическая - диагностика личности человека с целью выявления
предрасположенности к различным заболеваниям в связи с личностными чертами и особенностями
(характер, темперамент - акцентуации, психопатии).
4) Функциональная - в рамках какой-либо экспертизы в зависимости от задачи - ВТЭК, судебная и т.п.
5) Диагностика умственного развития детей и подростков в процессе онтогенеза для определения (и
рекомендаций) случаев недоразвития, задержки развития, искаженного развития психики.
6) Диагностика, связанная с различными формами психологического воздействия, в т.ч.
психологической коррекцией и психотерапией. Психологическая диагностика должна предшествовать
воздействию, необходима в процессе коррекции и в конце, после воздействия. Особенно важна
катамнестическая оценка (через некоторое время).
2. Психологическое воздействие.
Психологическое воздействие - целенаправленное, организованное во времени и в методах влияние
человека на другого человека с определенной целью и намерениями.(Что воздействует?На что
воздействует? К чему приводит? Цели воздействия? Кто воздействует?)
Психологическая коррекция - любое изменение, улучшение и совершенствование состояния любого
человека. Возможна коррекция
- поведения
- психологических факторов риска заболеваемости здоровых людей
- психологических последствий перенесенных заболеваний (от ипохондрии до анозогнозии)
- совершенствование адаптационных возможностей человека
- психокоррекция конфликтных ситуаций
- профилактика инвалидизации
- профилактика рецидивов перенесенных заболеваний
3. Экспертиза.
Принципы клинико-психологической экспертизы (в отличие от клинико-психологической диагностики):
- исследовать не только нарушенные, но и сохранные стороны психики;
- соотносить психический статус втребованиями того действия, в отношении которого проводится
экспертиза.
1) Врачебно-трудовая экспертиза: психолог должен оценить, насколько человек, переболевший
определенной болезнью или не до конца выздоровевший, сохранен в психическом плане, не оставила ли
болезнь следов в психике.
2) Военно-медицинская экспертиза: раньше психолог оценивал, в основном, уровень психического
развития, чтобы в армию не попадали недоразвитые, в последние годы - оценка личностных аномалий
призывников (неспособность к дисциплине, психопатичность, чрезмерная возбудимость и т.д.).
Психологи оценивают стабильность, уравновешенность личностного склада и отсеивают
акцентуированных, психопатичных и возбудимых.
3) Судебно-психиатрическая и судебно-психолого-психиатрическая экспертизы:
основная задача судебно-психиатрической экспертизы - определить вменяемость человека. Вменяем наказать, невменяем - отправить на принудительное лечение, вылечить и выпустить. "Можно ли вменить
в вину поступок?" - решается на основании двух факторов, медицинского (болен или нет) и психологоюридического (мог ли в тот момент осознавать последствия своих поступков и руководить своими
действиями), причем для принятия отрицательного решения необходимо соблюдение обоих критериев.
Решение вопроса о невменяемости носит конкретный характер не только в смысле состояния психики
конкретного человека, но и в смысле конкретного преступления (например, легкому олигофрену мелкую
кражу не простят, а участие в групповом преступлении - мог не осознавать своей роли).
4) Психолого-педагогическая экспертиза: осуществляется клиническими психологами в отношении
детей с аномалиями развития, трудностями обучения, отклонениями поведения. Дается диагноз и
прогноз эффективности педагогических действий - где и как учить и корректировать. Иногда в рамках
этой экспертизы проводится различение ЗПР и недоразвития.
4. Реабилитация.
Другими словами, социально-трудовая адаптация, восстановление психофизиологических
возможностей и способностей человека на оптимальном уровне после болезни (проводят
врач+юрист+социолог+психолог). Клинический психолог решает три вида задач:
- коррекция риска суицида или инвалидизации, возобновления заболевания; коррекция тревожности,
УП, мотивации, послеболезненных синдромов;
- восстановление нарушенных ВПФ;
- восстановление и нормализация отношений в среде.
5. Профилактика.
Существует три этапа профилактики во всем мире:
Первичная профилактика - общегосударственная задача укрепления здоровья всего населения.
Здравоохранение должно выполнять не только функцию лечения, но и функцию охраны здоровья.
Задача психологов - формировать представление о здоровом образе жизни, ценность здоровья, чувство
необходимости здоровья у всех людей.
Вторичная профилактика - выявление групп повышенного риска по отношению к тем или иным
заболеваниям, психологическая работа с группами риска, корригирование факторов риска и образа
жизни.
Третичная профилактика - работа с переболевшими людьми, направленная на предотвращение
инвалидизации или повторения рецидива болезни.
8. Роль клинических психологов в решении экспертных задач.
В соответствии с современной концепцией организации психологической помощи в здравоохранении,
клинический психолог — это специалист с базовым высшим психологическим образованием,
получивший дополнительное образование по клинической психологии.
Подробное описание данного вопроса отражено в ответе на п.7.
10. Различия между клиническим и психологическим синдромами.
Категории синдрома и фактора в клинической психологии связаны с общим подходом к мозговой
локализации ВПФ. В отличие от представления, когда определенный психический процесс соотносится
с определенной морфологической зоной, в клинической психологии используется более системное
представление: звено (компонент) в структуре психического процесса связано с функцией определенной
зоны мозга (фактором).
Факторы - функции разных систем организма, совокупность которых составляет естественную,
природную основу реализации психических процессов. Каждый фактор обеспечивает то или иное звено
в структуре психической деятельности. При нарушении фактора нарушаются все те психические
процессы, в структуру которых входит звено, базирующееся на этом факторе.
Симптом - нарушение психической функции, возникающее вследствие локального поражения головного
мозга.
Первичные - нарушения психических функций, непосредственно связанные с нарушением некоторого
фактора.
Вторичные - нарушения психических функций, возникающие как системное следствие первичных по
законам системной взаимосвязи с первичными нарушениями.
Психологический синдром - система взаимосвязанных нарушений комплекса психических процессов
(симптомов), возникающая в результате нарушения некоторого синдромообразующего фактора или
нескольких факторов.
Медицинский синдром - это сочетание симптомов, характерное для определенной нозологии. Как
правило, описывается как перечень, а не закономерность.
11. Виды и функции психологического воздействия в практике клинических
психологов.
Психологическое воздействие - целенаправленное, организованное во времени и в методах влияние
одного человека на другого с определенными намерениями и целями.Психологическое воздействие
осуществляется с помощью психологических средств - поведение, слово и т.п.Психологическое
воздействие оказывает влияние на мотивацию, систему отношений, эмоциональную сферу, самооценкуи
самосознание.Психологическое воздействие приводит к изменению поведения человека в целом,
саморегуляции, телесным функциям, состоянию здоровья.Цели воздействия: профилактические;
лечебные, восстановительно-адаптационные. Воздействовать может психотерапевт или человек,
ведущий психологическую коррекцию.
Существует 2 формы психологического воздействия - психотерапия и психокоррекция.
Психотерапия - отрасль медицины, не имеющая достаточно четкого научного обоснования, но
необходимая и имеющая большой практический опыт.
Формы психотерапии:
1. Рациональная: проблемы больного обсуждаются с ним, обдумываются и находятся пути решения.
2. Суггестивная: может проводиться с пациентом в сознании или в состоянии гипноза; сюда относится
гипнотерапия, аутотренинг, внушение и самовнушение.
Основной смысл психотерапии - вылечить пациента, купировать симптомы. Врач-психотерапевт может
использовать и фармакологические средства. Психотерапия - задача врача, проводится с больными
людьми с целью излечения.
Задачи при психотерапии:
1) глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального
реагирования, мотивации, специфики формирования структуры и функционирования его системы
отношений;
2) выявление и изучение этиопатогенетических механизмов: способствующих как возникновению, так и
сохранению патологического состояния и симптоматики;
3) достижение у больного осознания и понимания причинно-следственной связи между особенностями
его системы отношений и заболеванием;
4) помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации: изменении при
необходимости его объективного положения и отношения к нему окружающих;
5) изменение отношений больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что является
главной задачей психотерапии и ведет к как улучшению субъективного самочувствия больного, так и
восстановлению полноценности его социального функционирования.
Различные психологические воздействия, которые оказывают психологи - психокоррекция.
Возможна коррекция:
- поведения
- психологических факторов риска заболеваемости
- психологических последствий перенесенных заболеваний
- совершенствование адаптационных возможностей человека
- психологическая коррекция конфликтных отношений и др.
Таким образом, психокоррекция, в отличие от психотерапии - работа со здоровыми людьми. Это
прерогатива психологов, а не врачей, но она используется только тогда, когда встает вопрос об охране
здоровья человека.
12. Психологическая коррекция и «психологическая терапия».
Психологическое воздействие - целенаправленное, организованное во времени и в методах влияние
одного человека на другого с определенными намерениями и целями.
Существует 2 формы психологического воздействия - психотерапия и психокоррекция.
Психотерапия - отрасль медицины, не имеющая достаточно четкого научного обоснования, но
необходимая и имеющая большой практический опыт.
Формы психотерапии:
1. Рациональная - проблемы больного обсуждаются с ним, обдумываются и находятся пути решения.
2. Суггестивная - может проводиться с пациентом в сознании или в состоянии гипноза; сюда относится
гипнотерапия, аутотренинг, внушение и самовнушение.
Другие: наркопсихотерапия и условнорефлекторнаятренинговая терапия.
Основной смысл психотерапии - вылечить пациента, купировать симптомы. Врач-психотерапевт может
использовать и фармакологические средства. Психотерапия - задача врача, проводится с больными
людьми с целью излечения.
Задачи при психотерапии:
1) глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального
реагирования, мотивации, специфики формирования структуры и функционирования его системы
отношений;
2) выявление и изучение этиопатогенетических механизмов: способствующих как возникновению, так и
сохранению патологического состояния и симптоматики;
3) достижение у больного осознания и понимания причинно-следственной связи между особенностями
его системы отношений и заболеванием;
4) помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации: изменении при
необходимости его объективного положения и отношения к нему окружающих;
5) изменение отношений больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что является
главной задачей психотерапии и ведет к как улучшению субъективного самочувствия больного, так и
восстановлению полноценности его социального функционирования.
Различные психологические воздействия, которые оказывают психологи - психокоррекция.
Может быть коррекция:
- поведения
- психологических факторов риска заболеваемости
- психологических последствий перенесенных заболеваний
- совершенствование адаптационных возможностей человека
- психологическая коррекция конфликтных отношений и др.
Таким образом, психокоррекция, в отличие от психотерапии - работа со здоровыми людьми. Это
прерогатива психологов, а не врачей, но она используется только тогда, когда встает вопрос об охране
здоровья человека.
13. Разные значения термина «психологическая терапия».
Психотерапия - отрасль медицины, не имеющая достаточно четкого научного обоснования, но
необходимая и имеющая большой практический опыт.
Формы психотерапии:
1. Рациональная: проблемы больного обсуждаются с ним, обдумываются и находятся пути решения.
2. Суггестивная: может проводиться с пациентом в сознании или в состоянии гипноза; сюда относится
гипнотерапия, аутотренинг, внушение и самовнушение.
Основной смысл психотерапии - вылечить пациента, купировать симптомы. Врач-психотерапевт может
использовать и фармакологические средства. Психотерапия - задача врача, проводится с больными
людьми с целью излечения.
Задачи при психотерапии:
1) глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального
реагирования, мотивации, специфики формирования структуры и функционирования его системы
отношений;
2) выявление и изучение этиопатогенетических механизмов: способствующих как возникновению, так и
сохранению патологического состояния и симптоматики;
3) достижение у больного осознания и понимания причинно-следственной связи между особенностями
его системы отношений и заболеванием;
4) помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации: изменении при
необходимости его объективного положения и отношения к нему окружающих;
5) изменение отношений больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что является
главной задачей психотерапии и ведет к как улучшению субъективного самочувствия больного, так и
восстановлению полноценности его социального функционирования.
Различные психологические воздействия, которые оказывают психологи - психокоррекция.
14. Проблемы психологической коррекции.
Целесообразность проведения коррекционной работы определяется развитостью теоретических
представлений о предмете воздействия, будь это эмоциональное состояние человека, уровень его
активности, содержание действий, характер целей и т. п. Кроме того, характер коррекционного
воздействия будет зависеть от того, какое содержание нормы психического развития будет стремиться
реализовать в своей работе психолог.
Из нейропсихологической практики известно, что восстановление психических функций может происходить несколькими путями. Каждый из них приводит к одному и тому же результату — психологическая функция восстанавливается.
Это следующие пути:
• растормаживание нарушенной функции;
• перестройка функции;
• перемещение функции в сохранные отделы больших полушарий;
• спонтанное восстановление.
Первый путь предлагает применение фармакологических воздействий, позволяющее устранить запредельное торможение.
Второй путь — это путь возвращения утерянных функциональных возможностей через длительное специальное восстановительное обучение либо на основе включения сохранных звеньев нарушенной
системы (внутрисистемная перестройка), либо путем включения в функциональную систему новых
звеньев взамен нарушенных (межсистемная перестройка).
Третий путь — путь перемещения функций в сохранные отделы больших полушарий. Изучение
показало, что при работе определенных пунктов одного полушария возбуждение симметрических
пунктов другого полушария изменяется, причем эти изменения сохраняются на длительное время. Эти
«зеркальные фокусы», возникающие в симметрическом полушарии, дают основания считать, что всякая
работа мозга вовлекает фактически оба полушария и что симметрическое полушарие участвует в работе
непосредственно действующего полушария. Степень вовлеченности его варьирует, абсолютной
доминантности полушарий практически не наблюдается.
Нейропсихологические данные, а также данные физиологии мозга позволяют психологу принять правильное решение об интенсивности и целесообразности коррекционной работы.
Психологическая диагностика должна сочетаться с физиологическими исследованиями активности мозга, только в этом сочетании методов исследования может быть принято оправданное решение о коррекционной работе. Показатели эффективности коррекционной работы будут зависеть от сочетания
психологических и медикаментозных методов воздействия.
Этот путь оценки эффективности коррекционной работы предполагает фиксацию динамики физиологических (например, ЭЭГ) и психологических показателей активности клиента.
Кроме того, эффективность того или иного коррекционного воздействия определяется динамическим
содержанием периода возрастного развития. Как известно, выделяют относительно стабильные возрастные периоды, периоды сензитивные, периоды кризисные, которые принципиально изменяют динамику
внутреннего мира человека, сказываются на процессах освоения информации, в том числе и психологической информации. Эффективность коррекционного воздействия будет определяться степенью его
соответствия тенденциям возрастного периода.
Эффективность коррекционной работы, прежде всего, в ее соответствии тенденциям развития как отдельного качества внутреннего мира человека, так и его обобщенных, интегральных характеристик.
15. Социально-трудовая адаптация и реабилитация больных (задачи клинических
психологов).
Реабилитация.
Другими словами, социально-трудовая адаптация, восстановление психофизиологических
возможностей и способностей человека на оптимальном уровне после болезни (проводят
врач+юрист+социолог+психолог). Клинический психолог решает три вида задач:
- коррекция риска суицида или инвалидизации, возобновления заболевания; коррекция тревожности,
УП, мотивации, послеболезненных синдромов;
- восстановление нарушенных ВПФ;
- восстановление и нормализация отношений в среде.
16. Виды и этапы профилактической деятельности клинических психологов.
Профилактика.
Существует три этапа профилактики во всем мире:
Первичная профилактика - общегосударственная задача укрепления здоровья всего населения.
Здравоохранение должно выполнять не только функцию лечения, но и функцию охраны здоровья.
Задача психологов - формировать представление о здоровом образе жизни, ценность здоровья, чувство
необходимости здоровья у всех людей.
Вторичная профилактика - выявление групп повышенного риска по отношению к тем или иным
заболеваниям, психологическая работа с группами риска, корригирование факторов риска и образа
жизни.
Третичная профилактика - работа с переболевшими людьми, направленная на предотвращение
инвалидизации или повторения рецидива болезни.
17. Определения клинической психологии.
Прикладной аспект определения клинической психологии.
Клиническая психология - область профессиональной деятельности психолога, направленная на
охрану здоровья и повышение адаптационных возможностей человека. Это область применения
психологических знаний и методов в целях укрепления здоровья, профилактики заболеваний,
преодоления болезней и успешной социально-трудовой адаптации человека.
18. Основные области клинической психологии.
Направления клинической психологии:
- патопсихология
- нейропсихология
- психосоматика
- аномальный онтогенез
- психология воздействия (психокоррекция и психотерапия)
- психология здоровья
19. Категории синдрома и фактора в клинической психологии.
Категории синдрома и фактора в клинической психологии связаны с общим подходом к мозговой
локализации ВПФ. В отличие от представления, когда определенный психический процесс соотносится
с определенной морфологической зоной, в клинической психологии используется более системное
представление: звено (компонент) в структуре психического процесса связано с функцией определенной
зоны мозга (фактором).
Факторы - функции разных систем организма, совокупность которых составляет естественную,
природную основу реализации психических процессов. Каждый фактор обеспечивает то или иное звено
в структуре психической деятельности. При нарушении фактора нарушаются все те психические
процессы, в структуру которых входит звено, базирующееся на этом факторе.
Симптом - нарушение психической функции, возникающее вследствие локального поражения головного
мозга.
Первичные - нарушения психических функций, непосредственно связанные с нарушением некоторого
фактора.
Вторичные - нарушения психических функций, возникающие как системное следствие первичных н.см.
по законам системной взаимосвязи с первичными нарушениями.
Психологический синдром - система взаимосвязанных нарушений комплекса психических процессов
(симптомов), возникающая в результате нарушения некоторого синдромообразующего фактора или
нескольких факторов.
Медицинский синдром - это сочетание симптомов, характерное для определенной нозологии. Как
правило, описывается как перечень, а не закономерность.
20. Различия между категориями клинических и психологических синдромов.
Медицинский синдром - это сочетание симптомов, характерное для определенной нозологии. Как
правило, описывается как перечень, а не закономерность.
Психологический синдром - система взаимосвязанных нарушений комплекса психических процессов
(симптомов), возникающая в результате нарушения некоторого синдромообразующего фактора или
нескольких факторов.
21. Категория психологических «факторов» (определение, примеры).
Факторы - функции разных систем организма, совокупность которых составляет естественную,
природную основу реализации психических процессов. Каждый фактор обеспечивает то или иное звено
в структуре психической деятельности. При нарушении фактора нарушаются все те психические
процессы, в структуру которых входит звено, базирующееся на этом факторе.
Симптом - нарушение психической функции, возникающее вследствие локального поражения головного
мозга.
Первичные - нарушения психических функций, непосредственно связанные с нарушением некоторого
фактора.
Вторичные - нарушения психических функций, возникающие как системное следствие первичных н.см.
по законам системной взаимосвязи с первичными нарушениями.
22. Мозговые основы психической деятельности.
Анализ мозговой основы психической деятельности располагает, как известно, двумя основными
методами. Первым из лих является сравнительный метод, вторым — метод анализа особенностей
изменения психической деятельности при локальных мозговых поражениях.
Малоэффективным является и анализ онтогенетического развития мозга. Развитие мозга ребенка
протекает относительно быстро, однако темпы развития мозгового аппарата не идут ни в какое
сравнение с темпами овладения языком. Ребенок в течение шести или десяти месяцев овладевает
основными глубинными грамматическими структурами, усваивает основные правила построения языка
и переходит к сложным формам речевого высказывания.
По-видимому, сравнение развития мозга и его микроструктур в онтогенезе может дать определенную
информацию для понимания мозговых механизмов, лежащих в основе речевой деятельности.
Однако,пока в этом направлении сделано еще очень мало. В настоящее время центральное место в
изучении проблемы мозговой организации речевых процессов принадлежит анализу того, как
изменяется речевая деятельность при локальных поражениях мозга и к каким именно последствиям в
речевой, коммуникации ведут различно расположенные очаги мозговых, поражений.
23. Проблемы локализации психических функций.
Проблема локализации психических функций - ключевая проблема нейропсихологии.
Изначально она стояла буквально - каково взаимосоответствие разных психических процессов и
морфологический зон головного мозга. Но поиски четких соответствий не увенчались успехом, против
концепции узкого локализационизма выступают три группы фактов:
- нарушение одной и той же психической функции может наблюдаться при поражении различных зон
мозга,
- поражение одной зоны мозга сказывается в нарушении нескольких различных психических функций,
- факты, относящиеся к восстановлению психических функций, после травмы без морфологического
восстановления пораженной зоны мозга.
Исторически следующей была концепция эквипотенциальности отделов мозга - все зоны мозга
принимают равное участие в реализации психических функций, поэтому во всех случаях возможно
восстановление психического процесса, если только количественные характеристики повреждения не
превышают каких-то критических значений. Но в действительности далеко не всегда и не все функции
восстанавливаются, даже если объем повреждения невелик.
Эклектическая концепция Гольдштейна, Хэда и др. исследователей предполагала существование разных
механизмов мозговой организации для разных ВПФ - в отношении одних, вероятно, работают
механизмы узкой локализации, по отношению же к другим функциям мозг эквипотенциален.
В настоящее время основное направление в решении данной проблемы задает концепция системной
динамической локализации психических процессов и функций - звено психического процесса
соответствует некоторой распределенной функции мозга, фактору.
24. Эволюция взглядов на проблему локализации психических функций
Подробное описание данного вопроса отражено в ответе на п.23.
25. Примеры психологических синдромов.
Патопсихологические синдромы - выявление и изучение нарушенных факторов в структуре
психической деятельности и установление изменений психических процессов (интеллектуальных,
перцептивных, мнестических и др.), основывающихся на этих факторах. В качестве примера могут быть
приведены исследования Ю.Ф. Полякова и его сотрудников. Они касаются выявленных у больных
шизофренией нарушений актуализации сведений из прошлого опыта, следствием чего является
перестройка перцептивных и других психических процессов, имеющая патогенетическое значение в
формировании нарушений психической деятельности при этом заболевании.
26. Примеры психологических синдромообразующих факторов.
Отражено в ответе на п.25.
27. Психосоматические заболевания. Их виды.
Психосоматические болезни - это мультифакториальные заболевания, в этиологии и развитии которых
существенную роль играют психические факторы.
В число психосоматический заболеваний входят:
- патологии ССС (гипертония, атеросклероз, стенокардия, ишемическая болезнь сердца, инфаркт
миокарда, инсульт ГМ)
- бронхиальная астма
- язва желудка и двенадцатиперстной кишки
- нейродермиты.
Возможные “вклады” психических факторов в болезненное состояние:
1) существуют некоторые особенности психического склада личности, повышающие риск
заболеваемости, - акцентуации, психопатии - повышенный риск невротических расстройств и т.д.
2) Усиливающее влияние стрессовых психологических факторов на уже развивающуюся болезнь.
Один из примеров психосоматического заболевания - невротические расстройства, пограничные нервнопсихические заболевания. При неврозе расстройств психической деятельности нет, нет нарушений
познавательной или мотивационной сферы - это не психическое заболевание, но изменяется широкий
круг соматических функций и некоторые отдельные психические функции. В основе неврозов лежат
психологические конфликты.
Виды неврозов:
- истерический
- навязчивых состояний
- психастенический.
Симптомы:
- нарушения функции пищеварения, половой системы, нарушения аппетита, сна, снижение фона
настроения, депрессивный фон
- истощаемость нервно-психической деятельности, нарушения внимания, памяти, замедление темпа
деятельности, общая вялость, раздражительность.
Внутренняя картина болезни - отражение в психике человека, вольное или невольное, осознанное или
неосознанное, его физического состояния (ввел Лурия).
Виды восприятия болезни, отражающие уровень ее осознания:
- нозогностическое (высокий и полный уровень осознания)
- обостренное (несоразмерное реальным проявлениям с преобладанием аффективно-личностных
компонентов)
- неполное (восприятие не всех изменений, выделение только актуальных переживаний)
- искаженное (низкое осознание с преобладанием логической переработки болезненных ощущений).
Виды эмоционально-личностного реагирования на болезнь:
- адекватное понимание и активная установка на лечение
- “рационализирующее отношение” - полное отражение изменений, отсутствие установки на лечение и
стремление объяснить свое состояние психологическими причинами, концептуализированными
болезненными переживаниями
- “ипохондрическое отношение” - обостренное восприятие болезни с пессимистической ее оценкой при
неправильном понимании природы заболевания
- “паническое отношение” - обостренное восприятие, частичное понимание природы нарушения,
положительная установка на лечение
- “пассивное отношение” - формальное восприятие болезни и пассивное восприятие лечения
- “отрицающее отношение” - игнорирование “чувства болезни” и необходимости лечения.
Внутренняя картина болезни может показывать психопатологическую структуру состояния, тяжесть
расстройства (по степени искаженности восприятия болезни и нарушения ее осознания), гармоничность
и уровень зрелости личности (по степени адекватности восприятия), защитно-приспособительные и
компенсаторные механизмы личности, уровень социально-трудовой адаптации (ипохондрия и паника рационализаторство и пассивность).
28. Проблема дизонтогенеза и аномалий развития.
Эта проблема относится к разнообразным формам аномального, патологического развития детей,
подростков и юношей, связанными с различными факторами как биологической, так и социальной
природы.
Выделяют три основных вида аномального онтогенеза: недоразвитие, задержка психического развития и
искаженное развитие.
1. Недоразвитие
Касается особенностей психики, связанных либо с врожденными дефектами, либо с приобретенными в
самом раннем детстве (натальный и постнатальный период)
Недоразвитие - виды изменений психики, которые ограничивают развитие, задают некоторые его
пределы, связанные с измененной, нарушенной морфофункциональной структурой мозга.
Большинство детей с недоразвитием - олигофрены. Это лица, которые не могут достичь полноценного
уровня развития, приобрести большинство профессий. Их социальная адаптация сильно затруднена.
Основная особенность - их можно обучить, но до какого-то предела, перейти который принципиально
нельзя.
Степени олигофрении:
Дебильность.
Эти дети обучаются в специальных школах, по специальным программам с небольшими классами,
увеличенными сроками обучения. Их обучают некотрым видам несложных профессий (с/х,
картонажные работы). Личностные особенности - мягкие, отзывчивые, мотивационная структура сильно
упрощена.
Внутри одной и той же степени олигофрении (дебильность) могут быть поставлены различные
диагнозы, связанные с различным происхождением болезни.
Имбецильность.
Более тяжелый уровень недоразвития. Такие дети обычно живут в специальных интернатах, их
пытаются обучить, по крайней мере, простейшим навыкам самообслуживания.
Идиотия.
Самая тяжелая степень олигофрении. Практически невозможно обучение социальным навыкам.
2. Задержки психического развития.
Дети с ЗПР по тестам могут давать те же показатели, что и олигофрены. Но ЗПР - временная задержка
уровня психического развития (интеллектуального, коммуникативно-мотивационного и др.), связанная с
действующими прижизненно факторами, обусловившими эту задержку. Поэтому, в отличие от
недоразвития, ЗПР может быть компенсирована.
Факторы ЗПР:
- проблемные родители (алкоголики, отказ от детей и т.п.)
- плохой детский дом (эмоциональная депривация и др.)
- соматические болезни, надолго отрывающие ребенка от социального окружения (в т.ч. ДЦП)
- ММД (минимальные мозговые дисфункции, практически не выявляемые медицинским путем)
Наиболее часто встречающийся вариант дизонтогенеза. Необходимы занятия по специальным
корректирующим программам, устраняющим отставание. Обучение в заведениях для дебилов ухудшает
ситуацию и затрудняет возможность социальной адаптации.
3. Искаженное развитие.
Не связано с неполноценностью интеллектуального развития, но развитие происходит заметно иначе,
чем в норме. Один из распространенных вариантов - ранний детский аутизм (РДА).
РДА - вариант искаженного развития, возникающий в детстве по неизвестным причинам. Ребенок
полноценен в умственном плане, но имеет нарушенные способы коммуникации - он практически не
использует речь для общения с людьми. При этом владение речью не нарушено. Кроме того, замечена
особенность эмоциональной сферы - нет эмпатии, холодность. Как это связано с речевыми
особенностями - неизвестно.
Таким образом, дети развиваются искаженно, но их нельзя назвать неполноценными, они могут очень
хорошо учиться, иметь высокий интеллектуальный уровень. Их можно «выровнять» специальными
методами, занимаясь с ними в течение ряда лет, такое лечение дорого и трудоемко.
Существует ряд других видов искаженного развития, например, шизоидное.
29. Нарушение произвольных движений и действий.
"Эфферентные"
1) Парезы - ослабления мышечных движений. Человек после мозгового повреждения не может активно
действовать противоположной конечностью, хотя общая структура движения и движения других частей
тела могут быть сохранны.
2) Гемиплегии - параличи. Человек полностью теряет способность двигательной функции с какой-либо
стороны, которая может восстанавливаться в процессе лечения - патология касается подкорковых
структур мозга. Динамическая гемиплегия - нет произвольных движений, но есть насильственные,
статическая - нет произвольных движений и амимия.
"Афферентные"
1) Апраксии - в мышечной, эфферентной сфере все сохранно, но действие более сложного порядка,
нуждающееся в афферентном подкреплении, организации двигательного акта, не выполняется.
1. Кинестетическая апраксия
При сохранной внешней пространственной организации движений нарушается
проприоцептивнаякинестетическаяафферентация двигательного акта, точное ощущение положения
действующего органа. Движения больного не дифференцированы, плохо управляемы. Типичный
симптом - «рука-лопата», невозможность совершать тонкие движения с предметами, как следствие нарушение движений письма. Больной не может правильно воспроизвести позы руки (апраксия позы),
показать без предмета, как совершается некоторое действие, совершать действия без зрительного
контроля (с закрытыми глазами). Усиленный зрительный контроль над совершением действия может в
некоторой степени скомпенсировать дефект.
При поражении левого полушария апраксия носит обычно двусторонний характер, при поражении
правого полушария возможна только левосторонняя.
Возникает при поражении нижних отделов постцентральной области коры больших полушарий, то есть
задних отделов коркового ядра двигательного анализатора (поля 1, 2, частично - 4) преимущественно
левого полушария (у правшей).
2. Пространственная апраксия (апрактоагнозия)
При этой форме апраксии страдает зрительно-пространственная ориентация движений (расстройство
зрительных синтезов, нарушение пространственных представлений). Пространственная апраксия может
протекать на фоне сохранных зрительных гностических функций, но чаще она наблюдается на фоне
оптико-пространственной агнозии.
У больных наблюдается апраксия позы, трудности выполнения бытовых двигательных актов,
требующих пространственной ориентации движений (симптом, типичный для оптико-пространственной
агнозии). Усиление зрительного контроля над движениями не дает положительного результата. Сюда же
относится и конструктивная апраксия - трудности конструирования целого из отдельных элементов.
При левостороннем поражении может возникать оптико-пространственная аграфия из-за трудностей
правильного написания букв, различно ориентированных в пространстве.
Возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры на границе 19-го и 39-го полей, особенно
при двустороннем или левополушарном очаге поражения.
3. Кинетическая апраксия
Кинетическая апраксия состоит в нарушении последовательности, временной организации
двигательных актов. Протекает на фоне нарушения автоматизации (временной организации) различных
психических функций. Проявляется в различных нарушениях двигательных актов (предметных
действий, рисования, письма), особенно при серийной организации движений, двигательных
персерверациях, проявляющихся в бесконтрольном продолжении начавшегося движения. Для данной
формы апраксии характерны первичные трудности автоматизации движений, выработки двигательных
навыков руки и речевого аппарата.
Возникает при поражении нижних отделов премоторной области коры (поля 6, 8) - передних отделов
коркового ядра двигательного анализатора. При левополушарном очаге поражения наблюдается, как
правило, двусторонняя апраксия.
4. Регуляторная (префронтальная) апраксия
Протекает на фоне сохранности мышечного тонуса и силы, проявляется в нарушениях
программирования движений, отключении сознательного контроля над их выполнением, замене нужных
движений моторными шаблонами и стереотипами. В основе дефекта лежит нарушение произвольного
контроля над осуществлением движения, нарушение речевой регуляции двигательных актов - больной
способен усвоить программу действий, но речевая программа не становится регулятором его движений.
Характерный симптом - системные персерверации, то есть персерверации всей двигательной программы
в целом, трудности смены программ движений и действий. При грубом нарушении наблюдаются
симптомы эхопраксии - подражательные повторения движений экспериментатора.
Возникает при поражении конвекситальной префронтальной коры кпереди от премоторных отделов,
наиболее ярко проявляется при поражении левой префронтальной области мозга.
2) Кататонические расстройства.
При фебрильном кататоническомгипервозбуждении наблюдается беспредметная, бесцельная, хаотичная
двигательная активность больного. Дикая сила, предельная мобилизация ресурсов, возможны увечья
себе и окружающим вплоть до летального исхода. Сегодня снимается фармакологически, раньше смирительные рубашки. Возможны более слабые возбуждения этого типа, выражающиеся в метаниях
больного.
Ступор - застывание, больной обездвижен. Формы ступора:
- негативистический (активное сопротивление движениям)
- с оцепенением (невозможно сдвинуть извне)
Другой вариант разделения: люцидный ступор ("пустой", по выходе больной не помнит этого
состояния) и парафренный ступор (больной во время ступора переживает, галлюцинирует).
3) Насильственные действия.
Больные вне желания совершают различные движения и действия, чаще всего - плач, ругань или смех.
Патология, лежащая в основе кататоний и насильственных действий, еще не выявлена.
30. Виды апраксий.
Отражено в ответе на п.25.
31. Патология восприятия.
1) Нарушения чувствительностие:
Гиперэстезии (повышение чувствительности) - для больного невыносимы обычные раздражители,
пороги понижены, чувствительность повышена и связана с болезненными ощущениями.
Гипоэстезии - общая слабость чувствительности, возможна истерическая гипоэстезия. Также выделяют
тотальную гипоэстезию (по всем модальностям) вплоть до анестезии (количественно) и локальную (типа
чулка, перчатки и пр.).
2) Патологии мозга вызывают агнозии, которые наблюдаются на фоне полной сохранности сенсорики.
Изменяют процесс восприятия нарушения центральных компонентов.
Зрительные агнозии.
Расстройства зрительного гнозиса, которые возникают при поражении корковых структур задних
отделов больших полушарий и протекают при относительной сохранности элементарных зрительных
функций, называются зрительными агнозиями. Выделяются различные виды зрительных агнозий,
которые встречаются изолированно друг от друга.
1) Предметная агнозия.
Наиболее распространенная форма зрительной агнозии. Больной правильно воспринимает отдельные
элементы изображения, может описать отдельные признаки предмета, но не может понять смысла
изображения объекта в целом, не может опознать предмет. При этом резко изменяются временные
характеристики восприятия, пороги узнавания возрастают на несколько порядков, что указывает на
сложности в переработке зрительной информации. Как указывает А.Р. Лурия, процесс зрительного
анализа превращается в серию речевых попыток расшифровать значение воспринимаемых признаков и
синтезировать их в зрительный образ.
Предметная зрительная агнозия связана с поражением теменно-затылочных отделов мозга (18 и 19
поля), т.е. нижней части «широкой зрительной сферы».
2) Оптико-пространственная агнозия.
Больной теряет ориентацию в пространственных признаках окружающей среды и изображений
объектов. Нарушается лево-правая ориентировка, ориентировка в сторонах света и т.п., в грубых
случаях - даже в верхне-нижних координатах. Больной перестает понимать символику рисунка,
отражающую пространственные качества объектов. Как правило, нарушается самостоятельный рисунок
в связи с невозможность передать пространственные признаки объектов. При правополушарных очагах
поражения может наблюдаться односторонняя оптико-пространственная агнозия. В связи с
вышеперечисленными симптомами у больного возникают трудности при выполнении бытовых
двигательных актов, требующих пространственной ориентации движений, могут также возникать
проблемы с чтением при прочтении букв, имеющих «лево-правые» признаки (К, Я, У).
Связана с поражением верхней части «широкой зрительной сферы», односторонним или двусторонним
поражением теменно-затылочных отделов мозга.
3) Цветовая агнозия.
Больной правильно различает отдельные цвета и правильно их называет. Но он не может назвать
предметы определенного конкретного цвета или, наоборот, сказать, какого цвета бывает тот или иной
предмет. У больного нет нарушений в различении цветов, но возникают трудности с их категоризацией.
4) Симультанная агнозия (синдром Балинта).
У больного резко сужен объем зрительного восприятия, он не может воспринимать одновременно 2
изображения, не может воспринять целое, видит только часть целого. При этом он не может перевести
взгляд и рассмотреть все изображение последовательно из-за сложных нарушений движений глаз
(«атаксия взора»).
Предполагается, что эта форма нарушения связана с дефектами корковых зрительных клеток, которые
способны лишь на локальные очаги возбуждения. Связь со стороной поражения и локализацией очага в
«широкой зрительной сфере» не установлена.
5) Буквенная агнозия
Больной, правильно копируя буквы, не может их назвать. Такое нарушение встречается изолированно от
других нарушений зрительногогнозиса, больной правильно воспринимает предметы, правильно
ориентируется в сложный пространственных изображениях, но не понимает букв и не может читать
(первичная алексия).
Связана с поражением левого полушария мозга - нижней части «широкой зрительной сферы», на
границе затылочной и височной коры у правшей.
6) Лицевая агнозия
Больной теряет способность распознавать реальные лица и их изображения. В грубых случаях больной
не различает лиц детских и взрослых, мужских и женских, не узнает лиц родных и близких, узнает
людей только по голосу.Связана с поражением задних отделов правого полушария (у правшей), главным
образом - с нижними отделами «широкой зрительной сферы».
7) Слуховая агнозия.
Слуховая система, в отличие от других анализаторных систем, имеет еще одну существенную
характеристику: на ее основе формируется речь. Поэтому внутри слуховой системы выделяют 2
самостоятельных подсистемы: неречевой слух - способность ориентироваться в неречевых звуках
(шумах, музыкальных тонах) и речевой слух, то есть способность слышать и распознавать звуки речи.
Различные речевые расстройства, в том числе и связанные с речевым слухом, относятся к области
афазий, и поэтому к слуховым агнозиям относят лишь расстройства, связанные с неречевым слухом.
Слуховыми агнозиями называются гностические слуховые расстройства, связанные с поражением
ядерной зоны звукового анализатора (41, 42, 22 поля), протекающие при относительной сохранности
элементарных слуховых функций.
1) Собственно слуховая агнозия.
Больной не узнает предметных звуков, т.е. слышит звуки и различает их по высоте, тембру,
длительности, но не может распознать, что звучит. Он не способен определить значение различных
бытовых звуков и шумов. Связана, как указывалось выше, с поражением ядерной зоны слуховой
системы, чаще всего - с довольно обширным поражением правой височной области.
2) Слуховая аритмия.
Больной не может оценить ритмические структуры, предъявляемые на слух, и воспроизвести их. В
грубых случаях больной даже не может определить количество звуков, ударов в ритме.
Связана с нарушениями как в правосторонних, так и в левосторонних височных областях.
3) Амузия.
Больной теряет способность узнавать и воспроизводить мелодию, отличать одну мелодию от другой.
Зачастую музыка начинает вызывать неприятные и болезненные переживания, вплоть до головной боли.
Если больной до заболевания знал музыкальную грамоту, эти знания теряются.Связана с нарушениями,
главным образом, правой височной области головного мозга.
Тактильные агнозии.
Нарушения узнавания формы объектов при относительной сохранности поверхностной и глубокой
чувствительности, т.е. сенсорной основы тактильного восприятия, называются тактильными агнозиями.
1) Астереогноз.
Больной теряет способность опознавать предметы на ощупь, не интегрируются тактильные ощущения,
поступающие от объекта. При этом возможны две формы нарушения: 1) больной правильно
воспринимает отдельные признаки предмета, но не может их синтезировать; 2) нарушено опознавание и
этих признаков.
2) Тактильная агнозия текстуры.
Больной испытывает трудности при опознании материала, из которого сделал предмет, опознании таких
качеств объекта, которые характеризуют поверхность предмета (шероховатость, гладкость, мягкость,
твердость и т.п.).
3) Пальцевая агнозия (синдром Герштмана).
У больного нарушается возможность называния пальцев руки, контралатеральной очагу поражения,
способность узнавать пальцы рук с закрытыми глазами.
Связана с поражением нижнетеменной коры одного из полушарий.
4) Тактильная алексия.
Больной теряет способность опознавать буквы и цифры, «написанные» на коже.
3) Патологии, не связанные с локальными поражениями мозга.
Иллюзии - ошибочное восприятие, человек воспринимает предмет, но неадекватно, в связи с особым
аффективным состоянием. Стимул есть, но воспринимается искаженно. Иллюзии могут быть
зрительные, слуховые, вербальные.
Галлюцинации - восприятие без объекта, без стимула. Возникают при разных видах психических и
соматических болезней. Могут быть разной модальности и все характеризуются предметностью и
реальностью того, что "воспринимается". Сомнений в их реальности у больных нет. Виды: зрительные
(фосфены, фотопсии, предметы, сцены), слуховые (окрики, предметные звуки, вербальные стимулы предметом разговора всегда является сам больной, а разговор может быть комментирующим,
императивным, независимым), тактильные (кто-то бегает и т.п.), обонятельные (обычно - неприятные
запахи, которые преследуют человека).
4) Психосенсорные расстройства.
Нарушение схемы тела - увеличение или уменьшение тела или его частей.
Нарушение пространственного восприятия размера, расстояния, формы предметов - макропсии,
микропсии, метарфопсии.
Дереализация - феномен "онезнакомливания" и dejavu.
Деперсонализация - изменение чувства собственного Я.
32.Агнозии.
Агнозия — расстройство гнозиса — нарушения понимания и узнавания предметов и явлений,
возникающие в связи с расстройством функций высших гностических (познавательных) механизмов,
обеспечивающих интеграцию элементарных ощущений, восприятий и формирование в сознании
целостных образов. Термин «агнозия» введен в 1881 г. немецким физиологом Г. Мунком (Munk H.,
1839-1912).
Агнозии многовариантны, большинство из них сенситивные.
Сенситивная агнозия — невозможность узнавания и понимания предметов и явлений на основе
отдельных ощущений (агнозия слуховая, вкусовая, тактильная, зрительная и пр.) или их синтеза. Такие
формы агнозии обычно сопряжены с поражением ассоциативных территорий коры, находящихся
поблизости от соответствующих проекционных зон. Они могут сочетаться с расстройством ориентации
в месте и времени.
Следствием сенситивной агнозии являются расстройства сложных видов чувствительности, в частности
двухмерно- и трехмерно-пространственного чувства. Эти нарушения возникают при поражении коры
нижних отделов теменной доли и проявляются в контралатеральных конечностях.
Пространственная агнозия — дезориентация в пространстве или игнорирование части
окружающего пространства, обычно его левой половины при патологическом очаге в правой теменной
доле. Больной при этом читает текст только на правой половине страницы, срисовывает только правую
часть изображения и т.п.
Слуховая, или акустическая, агнозия — вариант сенситивной агнозии, при котором
проявляется расстройство узнавания слышимых звуков. В случаях поражения ассоциативных полей в
зоне локализации коркового конца слухового анализатора в доминантном полушарии, чаще слева,
нарушается фонематический слух, а в связи с этим и понимание слышимой речи. Поражение
аналогичных корковых полей справа ведет к нарушению возможности узнавать неречевые предметные
звуки (шелест листвы, журчание ручья и т.п.), узнавать и воспроизводить музыкальные мелодии
(амузия), при этом нарушается и восприятие мелодики слышимой (в том числе и собственной) речи, ее
тембра,интонации, что в итоге может проявиться нарушением узнавания знакомого человека «по
голосу» и вести к неадекватной оценке слышимых высказываний, так как смысл речи определяется не
только составом слов, но и интонацией, с которой они произносятся.
Зрительная агнозия — расстройство синтеза отдельных зрительных ощущений и в связи с этим
невозможность или затруднение распознавания предметов и их изображений при сохранном зрении.
Особенно трудно дается узнавание предмета по его условному (контурному, штриховому,
фрагментарному и т.п.) изображению (рис. 15.1), трудным оказывается, в частности, распознание наслоившихся контурных изображений (рисунки Поппельрейтера). Зрительная агнозия возникает при
поражении коры затылочно-теменной области (поля 18, 19, 39). При зрительной агнозии больной не в
состоянии нарисовать заданный предмет, так как у него нарушено целостное восприятие его образа (рис.
15.2). Вариантами зрительной агнозии являются зрительно-пространственная агнозия, агнозия на лица,
апперцептивная и ассоциативная агнозия.
Зрительно-пространственная агнозия, или пространственная апрактагнозия — зрительная
агнозия, при которой больной испытывает затруднения при составлении представления о
пространственных отношениях между предметами. Это ведет к нарушению способности
дифференцировать левое и правое, к ошибкам при определении времени по циферблату часов, при
работе с контурной картой, к нарушению возможности ориентировки на местности, составления плана
комнаты и т.п., при этом у больных обычно имеются и признаки пространственной апраксии. Возникает
при поражении третичныхассоциативАгнозия на лица (прозопагнозия) — зрительная агнозия, проявляющаяся неузнаванием лиц
или портретных изображений (рисунок, фотография и т.п.) знакомых, родственников или широко
известных людей (Пушкин А.С., Толстой Л.Н., Гагарин Ю.А. и т.п.), а иногда на фотографии или в
зеркале больной не может узнать самого себя. В то же время знакомых людей он нередко опознает по
одежде, по голосу. Это признак поражения коры вторичной ассоциативной зоны в правой затылочнотеменной области. Описали в 1937 г. Н. НогГи О. Petzel.
Апперцептивная агнозия Лиссауэра — вариант зрительной агнозии. Больной может
воспринимать простые фигуры, например мяч, но не узнает сложные изображения в связи с
ограничением зрительного восприятия, он распознает лишь отдельные их признаки (размер, форма, цвет
и т.п.). Однако синтез этих элементов, а следовательно, и узнавание предмета в целом больному
оказываются недоступны. Под названием «апперцептивная душевная слепота» эту форму агнозии
описал в 1898 г. Н. Lissauer.
Синдром Балинта — форма зрительной агнозии, проявляющаяся «психическим параличом
взора», при котором больной не может воспринимать одновременно несколько предметных
изображений сразу. Часто сочетается с апраксией взора. Больной не в состоянии посмотреть в заданном
направлении, повернуть взор в сторону объекта, оказавшегося в периферической части поля зрения.
Чаще встречается при двусторонних или правостороннем ишемических очагах в теменно-затылочной
области. Недостаточность «зрительного внимания» проявляется неспособностью видеть одновременно
два или более небольших объекта, расположенных на некотором расстоянии друг от друга
(симультанная агнозия). Если предмет случайно оказался в поле зрения, больной видит его, но не
воспринимает всего остального, при этом ему трудно разобраться в архитектонике видимого, например,
видя крест, больной не может указать на его центр (перекрестье), нарисовать циферблат часов, не может
воспринять ситуацию в целом, понять сюжетную картинку и т.п. Синдром Балинта обычно сочетается с
оптической атаксией — неспособностью указать на предмет или взять его в руки под контролем зрения
в связи с дезориентацией в пространстве. Иногда при этом отмечаются также проявления апраксии.
Описал синдром в 1909 г. венгерский психоневролог R. Balint (1874—1929). Обычно он возникает при
двустороннем поражении преимущественно нижнетеменно-заты-лочной области больших полушарий.
Соматоагнозия — аутотопагнозия, нарушение схемы своего тела. Ее варианты — анозогнозия,
пальцевая агнозия. Соматоагнозия — нарушение восприятия образа собственного тела, который
складывается с раннего возраста на основе тактильных, кинестетических, зрительных и других
ощущений. Нарушение схемы тела ведет к неадекватному восприятию собственного тела, отдельные
части которого на противоположной патологическому очагу стороне могут казаться измененными по
размерам и форме (метаморфопсии и ее разновидности — макро- и микроморфопсии). Возможно
ощущение лишней (третьей) руки или ноги (псевдополимелия) или отсутствия («потеря») какой-либо
части или всей половины тела (анозогнозия, агностический синдром Ба-бинского, синдром Редлиха),
обычно левой, и может рассматриваться как вариант односторонней пространственной агнозии.
Соматоагнозия наблюдается при поражении коры теменной доли (поля 30 и 40) обычно в правом
полушарии. При локализации очага в аналогичной зоне левой гемисферы соматоагнозия встречается в 7
раз реже. Эта патология может быть признаком органического поражения таламотеменной системы
(опухоль, инсульт, контузионный очаг и т.п.), при этом обычно сочетается с гемипарезом, тяжелым
общим состоянием. Соматоагнозия может быть и одним из проявлений дереализации и
деперсонализации при эпилепсии, шизофрении и пр.
33. Виды афазий.
Эфферентная моторная афазия. В основе эфферентной моторной афазии лежат нарушение инициации
экспрессивной речи и трудности переключения речевых программ. Пациенты с эфферентной моторной
афазией молчаливы, иногда в остром периоде спонтанная речь может полностью отсутствовать.
Впоследствии речь больных обычно плохо артикулирована, может быть гипофонична, интонационно не
окрашена. Больной говорит короткими грамматически неправильными предложениями, в которых почти
отсутствуют глаголы (телеграфный стиль), часто отмечаются длительные паузы. Весьма характерны
звуковые и вербальные персеверации. В равной степени нарушается как спонтанная речь пациента, так и
повторение слов или фраз за врачом. Возникают трудности называния предметов по показу, литеральная
подсказка помогает пациенту правильно назвать предмет. Нарушается чтение текста вслух. Письмо
также дается с трудом, больной допускает как орфографические, так и грамматические ошибки,
возможны персеверации отдельных букв. Понимание устной и письменной речи не страдает.
Эфферентная моторная афазия развивается при повреждении задненижних отделов лобных долей
головного мозга (зона Брока) доминантного полушария. В большинстве случаев данный вид афазии
развивается остро в сочетании с гемипарезом и гемигипестезией в результате инсульта в бассейне левой
средней мозговой артерии.
Субкортикальная моторная афазия (афемия, малый синдром Брока). Также возникает при
поражении задненижних отделов лобных долей головного мозга, но обычно при меньшем объеме
повреждения мозговой ткани. Малый синдром Брока характеризуется уменьшением беглости
спонтанной речи, трудностями повторения слов и называния предметов по показу, нарушением
артикуляции. В то же время в отличие от эфферентной моторной афазии письменная речь при афемии
остается интактной, в том числе в острейшем периоде. Последнее обстоятельство дает основание
некоторым авторам считать афемию апраксией речи, а не одним из видов афазий.
Причиной афемии обычно является острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне корковых
ветвей левой средней мозговой артерии. Как правило, при этом не бывает стойких двигательных
нарушений, однако в остром периоде может отмечаться центральный паралич мимических мышц,
легкий преходящий гемипарез.
Динамическая афазия (транскортикальная моторная афазия).Патогенетически и клинически
сходным с эфферентной моторной афазией речевым расстройством является динамическая афазия (по
другой терминологии транскортикальная моторная афазия). В основе динамической афазии также лежат
нарушение инициации речевой активности и трудности переключения речевых программ. Клинически
данный синдром характеризуется уменьшением беглости речи, особенно при назывании глаголов,
телеграфным стилем и аграмматизмом в устной речи и при письме. Речь больных плохо
артикулирована, может быть гипофонична, интонационно не окрашена. Понимание речи не страдает.
Однако в отличие от эфферентной моторной афазии повторение слов и фраз за врачом при
динамической афазии сохранено. Более характерны вербальные, а не звуковые персеверации.
Динамическая афазия развивается при поражении префронтальных отделов лобных долей головного
мозга доминантного полушария. Наиболее частой причиной динамической афазии является острое
нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой передней мозговой артерии. Постепенное
развитие динамической афазии является основным клиническим проявлением редкого состояния,
близкого по патоморфологическим характеристикам к локальным корковым атрофиям первичной
прогрессирующей афазии. Данное состояние характеризуется речевыми нарушениями, которые
начинаются исподволь и плавно неуклонно прогрессируют, формируя на выраженных стадиях
развернутую картину афазии. Симптомокомплекс, напоминающий динамическую афазию, может
сменять эфферентную моторную афазию в результате частичного регресса речевых нарушений.
Афферентная моторная афазия. Афферентная моторная афазия развивается в результате вторичных
расстройств экспрессивной речи по типу трудностей построения артикулем. Как и при других моторных
афазиях, понимание речи при данном виде речевых расстройств не страдает. Самостоятельная речь
больных обычно плохо артикулирована, характерны литеральные парафазии по типу замен близких
артикулем. Последние могут отмечаться как в спонтанной речи, так и при повторении, чтении вслух,
назывании предметов по показу и при письме. Вместе с тем беглость речи при афферентной моторной
афазии не снижена, паузы отсутствуют, грамматические конструкции правильны. Афферентная
моторная афазия развивается при поражении верхних отделов теменной доли доминантного по речи
полушария.
Сенсорная афазия. В основе сенсорной афазии, или афазии ВерникеКожевникова, лежит утрата
фонематического слуха. Клиническая картина характеризуется нарушением понимания устной и
письменной речи возникает отчуждение смысла слов: больной не способен выделить смысловую
составляющую из слышимых им звуков речи. Страдает также понимание письменной речи, поскольку
больной не может сопоставить букву с соответствующей ей фонемой.
Выраженные нарушения отмечаются также в экспрессивной речи больных. Нарушение
фонематического слуха делает невозможным адекватный произвольный контроль экспрессивной речи.
При этом неизбежно возникают замены близких фонем на созвучные (литеральные парафазии), что при
достаточной выраженности нарушений может приводить к тому, что речь больного становится
абсолютно непонятной для окружающих ("словесный салат", или "речевая окрошка"). Страдает как
самостоятельная речь больных, так и повторение за врачом, называние предметов по показу и чтение
вслух. Ошибки по типу литеральных парафазии могут отмечаться и при письме. Беглость речи при
сенсорной афазии не нарушается. Речь больных плавная, паузы отсутствуют, артикуляция не
изменяется.
Сенсорная афазия развивается при поражении задних верхних отделов верхней височной извилины
доминантного полушария обычно в результате инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии или
иного локального поражения. Кроме того, сенсорная афазия регулярно встречается на развернутых
стадиях болезни Альцгеймера.
Сенсомоторная афазия. При обширных инфарктах в бассейне левой средней мозговой артерии зона
ишемического повреждения может охватывать как заднелобные, так и височные отделы головного
мозга. Следовательно, страдает как инициация речи, так и фонематический слух. Клиническая картина
характеризуется сочетанием симптомов сенсорной и моторной афазии (сенсомоторная афазия).
Страдают все аспекты речевых функций, поэтому другое название данного речевого расстройства
тотальная афазия. Как правило, тотальная афазия сочетается с выраженным правосторонним
гемипарезом, гемигипестезией и гемианопсией.
Акустикомнестическая афазия. Акустикомнестическая афазия возникает в результате первичного
нарушения импрессивной речи. В отличие от сенсорной афазии понимание отдельных фонем при
акустикомнестической афазии сохранено. Лингвистический дефект локализован на следующем этапе
распознавания речевых стимулов: невозможным становится синтез фонем в слова. Преимущественно
страдает распознавание существительных, что приводит к отчуждению смысла существительных.
Больной не вполне понимает обращенную к нему речь, также нарушается понимание прочитанного. Его
собственная речь бедна существительными, которые обычно заменяются на местоимения. Характерны
вербальные парафазии. Беглость речи, как правило, не страдает, однако попытки "вспомнить" нужное
слово могут приводить к паузам в разговоре. Проба на категориальные ассоциации выявляет
значительное уменьшение словарного запаса существительных. Повторение слов за врачом не
нарушено, отсутствуют также нарушения артикуляции и аграмматизм.
Акустикомнестическая афазия развивается при локальных поражениях височных долей головного мозга
доминантного полушария. Иногда акустикомнестическая афазия сменяет сенсорную в процессе
регресса речевых нарушений.
Оптикомнестическая афазия. Оптикомнестическая афазия характеризуется прежде всего
значительными трудностями при назывании предметов по показу. При этом больной своим поведением
дает понять, что он знаком с предметом, может объяснить его предназначение, подсказка первых звуков
оказывает положительный эффект. Эти признаки отличают оптикомнестическую афазию от
зрительнопредметной агнозии. При последней больной способен описать предмет, но не узнает его,
литеральная подсказка неэффективна.
В отличие от акустикомнестической при оптикомнестической афазии узнавание существительных на
слух и самостоятельная речь больных не нарушаются. Оптикомнестическая афазия возникает при
поражении смежных отделов височной и затылочной долей доминантного по речи полушария.
Предполагаемый механизм развития разобщение центров зрительнопредметногогнозиса и центров
импрессивной речи.
Амнестическая афазия. Термин "амнестическая афазия" объединяет акустикомнестическую и
оптиконестическую афазию, которые считаются разновидностями амнестической афазии. На практике
симптомы обоих видов афазий часто сочетаются, поэтому разделение амнестической афазии на
акустико-мнестическую и оптиконестическую не всегда оправдано. Амнестические афазии весьма
характерны для болезни Альцгеймера.
Семантическая афазия (транскортикальная сенсорная афазия). Семантическая афазия (по другой
терминологии транскортикальная сенсорная афазия) характеризуется нарушением понимания
грамматических взаимоотношений между словами в предложениях. Больному сложно воспринимать
обращенную к нему речь, если она содержит сложные логикограмматические конструкции.
Аналогичные трудности пациент испытывает при понимании прочитанного. Собственная речь больных,
как правило, состоит из простых фраз, в которых могут отсутствовать служебные слова. Попытка
говорить более сложными предложениями неизбежно приводит к грамматическим ошибкам. Однако
повторение за врачом, в том числе грамматически сложных фраз, не страдает. Также не нарушается
называние предметов по показу. Как и при других первичных нарушениях импрессивной речи, беглость
речи и артикуляция при семантической афазии не нарушены.
Семантическая афазия развивается при поражении зоны стыка височной, теменной и затылочных долей
головного мозга доминантного полушария обычно в результате инсульта.
Транскортикальная смешанная афазия. Нарушения мозгового кровообращения по
гемодинамическому типу иногда приводят к одновременному ишемическому повреждению
префронтальных отделов лобных долей и зоны стыка височной, теменной и затылочной долей головного
мозга. При этом могут возникать речевые нарушения, в клинической картине которых присутствуют
симптомы динамической (транскортикальной моторной) и семантической (транскортикальной
сенсорной) афазий. Это состояние получило название транскортикальной смешанной афазии. Как и при
других транс кортикальных афазиях, важный диагностический критерий данного вида речевых
нарушений - сохранность повторения фраз за врачом.
Проводниковая афазия. Основной клинический признак проводниковой афазии - выраженное
нарушение повторения фраз за врачом и чтения вслух. Нарушается также называние предметов по
показу. Самостоятельная речь более сохранна, беглость речи не изменена, отсутствуют наруше-ния
артикуляции. Однако могут отмечаться литеральные и вербальные парафазии. При письме под диктовку
больной допускает орфографические ошибки, пропускает буквы и слова. Понимание устной и
письменной речи при проводниковой афазии не нарушается.
Проводниковая афазия развивается при поражении белого вещества верхних отделов теменной доли
доминантного полушария. Предполагаемый механизм развития речевых расстройств разобщение
центров импрессивной и экспрессивной речи. Однако иногда проводниковая афазия сменяет сенсорную
в процессе регресса речевых нарушений.
Подкорковые афазии. В большинстве случаев возникновение афазии связано с поражением корковых
отделов головного мозга. Однако описаны афатические речевые расстройства при патологии базальных
ядер.
Поражение таламуса может приводить к расстройствам экспрессивной речи, которые по своим
клиническим характеристикам напоминают афазию ВерникеКожевникова (выраженные литеральные и
вербальные парафазии, превращающие речевую продукцию в "словесную окрошку"). Отличительной
особенностью таламической афазии от афазии Вернике является сохранность понимания речи и
отсутствие нарушений при повторении фраз за врачом.
При поражении полосатого тела описано уменьшение беглости речи и парафазии в сочетании с
нарушением артикуляции. Повторение за врачом и понимание речи остаются интактными.
Поражение задних отделов внутренней капсулы часто приводит к возникновению мягких речевых
нарушений, которые трудно отнести к какомулибо определенному виду афазий.
Нарушение письменной речи. Нарушение письменной речи (аграфия, алексия) регулярно отмечается в
клинической картине различных афазий. Значительно реже имеется изолированное нарушение
письменной речи.
Изолированная алексия встречается у больных, перенесших инсульт в бассейне левой задней мозговой
артерии, когда зона инфаркта охватывает медиальные отделы затылочной и височной долей и валика
мозолистого тела. Больной теряет способность читать слова, хотя узнает отдельные буквы. Сохраняется
способность писать под диктовку, но не переписывать чтолибо. Больной не может прочитать то, что он
сам написал.
При поражении нижних отделов теменной доли доминантного полушария описано сочетание алексии и
аграфии в отсутствие других речевых нарушений. Обычно этот вид нарушений сочетается с пальцевой
агнозией, акалькулией и нарушениями пространственногопраксиса и гнозиса, что образует синдром
Герстманна. В других случаях при аналогичной топике поражения может развиваться изолированная
аграфия, обусловленная нарушением конструктивного праксиса.
34. Типы нарушения мышления.
Мышление - синтез, обобщение и отвлечение на основе системы понятий. По Выготскому, обобщенные
системы связей могут обобщаться далее, передаваться, отражаться в языке и служить передаче
общечеловеческого опыта. Некоторые формы психопатологии мешают использовать систему операций
обобщения и отвлечения. Два крайних варианта:
снижение уровня обобщения:
выражается в том, что в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах
и явлениях, оперирование общими признаками заменяется установлением сугубо конкретных связей
между предметами. Из всех признаков больной не может отобрать те, которые раскрывают понятие.
Может оказаться вообще недоступна задача на классификацию (предметы слишком различны по
конкретным свойствам). Или обобщение заменяется конкретно-ситуационным сочетанием, что видно в
экспериментах на аналитико-синтетические операции.
Не выделяют ведущий признак предмета, не понимают условности, переносного смысла какого-то
конкретного описанного в пословице явления, непонимание несовпадения смысла пословицы со всеми
частными жизненными ситуациями (пословица кажется недостаточно точной, неверной и т.д.). Не
выделяют ключевого элемента в ситуации и поэтому не могут составить из картинок связную
последовательность, их связи подиктованы всплывшими частными ассоциациями на каждую
конкретную картинку.
Особенно ярко - в методике пиктограмм, когда среди многообразия образов на слово и слов на образ
больной сориентироваться не может, рисует конкретную жизненную ситуацию и страдает, что не может
изобразить все варианты ситуаций, пытаются уточнить у экспериментатора буквальный смысл (из-за
чего голодный, развитие чего и пр.).
Ассоциативный эксперимент показал: на 33% стимулов нет ответа или эхолалия, на 34% называется
функция или признак предмета, на 11% - синонимы стимула и лишь на 22% -адекватные ответы.
Искажение процесса обобщения.
Утрированный “отлет” от конкретных связей, обобщение происходит, но суждения больных отражают
случайную или латентную сторону явлений, упуская предметное содержание и существенные
характеристики.
В классификации ориентируются на чрезмерно общий выхолощенный признак, неадекватный реальным
взаимоотношениям между предметами. Пытаются даже к самым незначительным обыденным явлениям
подойти с “теоретической” точки зрения, речь часто вычурная.
Бессодержательность, выхолощенность особенно ярко проявляется в методике пиктограмм. Условные
беспредметные рисунки, не отражающие реальное содержание слова.
Ассоциативный эксперимент: 46% эхолалий, созвучий, речевых штампов.
Описание сюжетных картинок, определение и сравнение понятий, объяснение пословиц показывают
тенденции к бесплодному мудрствованию, резонерству; невозможность отбора смысла,
соответствующего ситуации, в толковании пословиц, поэтому резонерство может относиться не к
метафорическому смыслу, а к чему-то косвенному, непринципиальному в формулировке. Как и в первом
случае, слово не является инструментом обобщения, но если там оно - “кличка”, отражение
несущественных деталей, то здесь - бессодержательная абстракция.
Нарушение динамики мышления.
Больной способен к адекватным суждениям, но адекватный характер суждений неустойчив. Темп
мыслительной деятельности и уровня обобщения - истощаемость ГМ.
Возможные варианты в классификации: 1) чередования обобщенных и конкретно-ситуационных
решений; 2) логические связи подменяются случайными сочетаниями; 3) образование одноименных
групп.
Лабильность мышления свойственна маниакальной фазе МДП - импульсивность, невникание в смысл,
любое переживание сразу находит отражение в речи больного. Большое количество ассоциаций
“уводит” больного от начальной точки рассуждения. Задание доступно больному, но любое слово
отвлекает, свое или чужое (сюда же - феномен “повышенной откликаемости” - бессвязное вплетение в
речь случайно услышанного, попавшего в поле зрения при пересказывании, в ассоциативном
эксперименте в разных вариантах, словесном и особенно - в цветовом).
Инертность мышления.
Феномен инертности связей прошлого опыта, невозможности переключения. Характерна для эпилепсии,
последствий тяжелых травм ГМ, некоторых форм умственной отсталости. Даже в тех случаях, когда
задача доступна, больной испытывает затруднения в переключении на новый способ решения задачи.
Выявляется в методике пиктограмм, опосредованного запоминания. В крайних формах приводит к
снижению уровня обобщения.
Феномен излишней детализации, вязкости мышления при развернутом объяснении, феномен
запаздывающих ответов в ассоциативном эксперименте с инструкцией о противоположном значении.
Обстоятельность мышления
Замедленность мыследеятельности и, самый яркий признак, подробнейшие пиктограммы. Характерна
для депрессий, астении (повышенная утомляемость, истощаемость, невротическое состояние).
Ускорение мышления.
Соскальзывание, высокий темп мышления, обдумывание нескольких тем одновременно. Встречается в
мании и гипомании при МДП.
нарушение личностного компонента мышления
разноплановость мышления:
нарушение заключается в том, что суждения больного об одном явлении протекают в различных
областях. Операциональный план мышления сохранен, но направление выполнения задания не
удерживается. Действия больного остаются адекватны цели, но, к примеру, основание классификации не
сохраняется на протяжении выполнения задания - одновременное обобщение по нескольким
основаниям. Основание для объединения предметов в методике исключения или классификации может
быть обобщенным или конкретным, но вдруг оказывается подмененным личным отношением и
ассоциациями субъекта, или даже вся деятельность по выполнению задания сменяется выяснением
отношения больного к предмету. Наряду с адекватными связями больной порождает “причудливые” в
данной ситуации связанные с его болезнью или просто отдаленные ассоциации. Эти парадоксальные
установки проявляются и в обыденной жизни - в системе предпочтений на первые места часто выходят
социально и ситуативно не значимые мотивы, появляются вычурные поступки и т.д.
Резонерство.
Это нарушение часто определяется как тенденция к непродуктивным многоречивым рассуждениям
вследствие повышеннойаффективности, неадекватного отношения, стремления под любое самое
незначительное явление подвести “концепцию”. “Резонерство выражается в претенциозно-оценочной
позиции больного и склонности к большому обобщению по отношению к маленькому объекту”.
Аффективность проявляется и в тоне высказываний - многозначительный, с неуместным пафосом.
Грамматический строй речи также имеет характерные особенности - частые инверсии, вводные слова,
разорванность (нарушение функции речи как средства общения), нет постоянного объекта мысли.
Типично для шизофрении в разных формах.
Нарушение процесса саморегуляции познавательной деятельности.
У больных шизофренией происходит ослабление процесса саморегуляции мышления, выражающееся в
нарушении конструктивной и мобилизующей функции при относительной сохранности контрольной
функции и активизации защитной. Иногда нарушается способность к смене позиции, отчуждению и
объективации своих действий.
35. Нарушения сознания.
Патопсихологическое понимание сознания - состояние бодрствования, в котором мозг может
реагировать на внешние стимулы.
Критерии помрачения сознания - отрешенность от окружающего мира, неотчетливость или отсутствие
восприятия, дезориентировка в ситуации и в себе, затрудненность мыследеятельности, снижение или
отсутствие запоминания.
1) Оглушение. Повышение порога восприятия всех стимулов, внешних и внутренних, замедление
реакций, обеднение психической жизни. Ориентировка нарушена, ответы на вопросы - после долгих
пауз. Утяжеленные состояния оглушения: сопор (больной практически не реагирует на внешние
стимулы, часто даже на болевые раздражители) и кома (нарушение не только сознания, но и
физиологических процессов).
2) Делирий. Дезориентровка в себе и ситуации наряду вложной ориентировкой и наплывами образных
ярких галлюцинаций. Настроение колеблется, резко меняется. Больные проявляют "как бы
любопытство" - без ориентировки, полевое поведение, говорливость, отражают галлюцинаторные
переживания. Состояние может длиться несколько часов и прекратиться само или психотропно.
3) Сумеречное помрачение сознания. Непродолжительная глубочайшая дезориентировка, полная
амнезия по отношению к этому моменту, кратковременные бредовые идеи с резким аффектом.
Сохраняются некоторые стереотипы поведения (лунатизм), возможны противоправные действия.
4) Деперсонализация. Нарушение самосознания, утрата своего Я, ясного выделения себя из
окружающего мира. В фрагментарных формах - утрата части тела, в глобальных - утрата личности,
чувство отчуждения. Сохраняется ясное мышление, но больной не ощущает самости. Не потеря чувства
Я, а чувство потери Я (больные логично и связно описывают свое чувство потери себя)..
36. Патология памяти.
Гипермнезия – патологическое усиление функций памяти. При этом запоминание может оставаться на
обычном уровне, а воспроизведение - резко усиливаться. Наплывы воспоминаний у больных
приобретают хаотический характер, что понижает способность к концентрации внимания и снижает
продуктивность мышления и психической деятельности в целом. Подобные нарушения наблюдаются в
маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза, при эйфорических состояниях, шизофрении, а
также могут сопутствовать эпилептическим пароксизмам, например, во время ауры или психосенсорного припадка. Явления гипермнезии также могут встречаться у больных со сравнительно
легкими (невротическими) расстройствами психики.
Гипомнезия – болезненное снижение памяти. При этом расстройстве обычно страдают все ее
составляющие. Больные забывают даты безусловно известных им событий, например, начала и
окончания Великой Отечественной войны, дни рождения близких людей, содержание прочитанных
книг, просмотренных кинокартин и т.д. Пациентам приходится записывать важную для них
информацию. Нередко при этом наблюдается симптом анэкфории, когда репродукция названий
известных предметов, имен близких людей, «выскочивших из памяти» слов возможна не иначе как при
подсказке со стороны. Чаще всего гипомнезия носит прогрессирующий (в соответствии с законом Рибо)
характер и наблюдается при органических, в первую очередь, сосудистых заболеваниях головного мозга
(гипертоническая болезнь, атеросклероз). Однако она может быть вызвана и преходящими
функциональными расстройствами невротического характера (например, при психогенной астении).
Амнезия – утрата способности сохранять и воспроизводить ранее усвоенную информацию, а в
некоторых случаях и невозможность фиксировать ее. При органических поражениях мозга она может
распространяться на продолжительные промежутки времени, в то время как, например, при истерии
носит фрагментарный характер и связана с выпадением из памяти эмоционально негативных эпизодов.
Конградная амнезия представляет собой амнезию на период состояния нарушенного сознания, чаще
всего выключения. Она объясняется не столько расстройством функции памяти, сколько
невозможностью восприятия информации, запечатления ее, например, во время комы или сопора.
Также выделяют ретроградную амнезию – утрату воспоминаний о событиях, предшествовавших
возникновению заболевания или состояния, сопровождавшегося нарушением сознания (например,
состояния сопора при менингите или черепно-мозговой травме).
При антероградной амнезии из памяти больного выпадает отрезок времени после завершения острого
или острейшего проявления болезненного состояния, например, судорожного припадка, мозговой
травмы, и восстановления ясности сознания. При этом больные правильно ориентируются в
окружающем, доступны контакту, правильно отвечают на вопросы, однако позднее оказываются не в
состоянии воспроизвести эти события. Нередко имеет место сочетание ретро- и антероградной амнезии,
в этих случаях говорят о смешанной, ретроантероградной амнезии.
Фиксационная амнезия – резко сниженная или полностью утраченная способность запечатлевать и
удерживать в памяти события, происходящие в настоящий момент. Эти больные не в состоянии
запомнить только что услышанную, увиденную и прочитанную информацию, однако могут сохранять
воспоминания о событиях, имевших место раньше, обычно не утрачивают профессиональных навыков.
Ограниченная способность к интеллектуальной деятельности также может сохраняться. Однако
фиксационная амнезия иногда имеет своим следствием настолько выраженную дезориентировку
больных в окружающем и собственной личности, что делает их практически беспомощными, не
способными к какой-либо целенаправленной деятельности. Этот симптом является базисным
нарушением при корсаковском синдроме.
Парамнезии – ложные воспоминания. Они представляют собой заполнения амнестического дефекта,
провала памяти фиктивными воспоминаниями, которые выглядят тем более нелепыми, чем больше
выражено общее интеллектуальное снижение больных. В некоторых случаях парамнезии представляют
собой вариант временной деперсонализации с невозможностью точной датировки биографических
событий во времени.
В первую очередь это касается симптома псевдореминисценций, при котором реальные события
прошлого переносятся больными в настоящее.
Конфабуляции – это замещение провала памяти вымышленными событиями фантастического,
нереального характера, которые не могли иметь место в принципе. Симптом конфабуляций обычно
имеет место при выраженном интеллектуальном снижении с утратой критики. Заполнение
амнестического дефекта происходит на основе патологического фантазирования либо на основе
бредовой реконструкции прошлого, наблюдающейся чаще всего у больных с фантастическим бредом
величия (конфабуляторный бред). Эти больные не столько утрачивают воспоминания о произошедших
событиях, сколько интерпретируют их с точки зрения представления о самих себе в настоящем. Эти
фантастические воспоминания входят в структуру или представляют собой один из вариантов
парафренного синдрома.
К парамнезиям относятся также криптомнезии, выражающиеся в том, что больные приписывают своему
творчеству воспоминания, почерпнутые из книг, рассказы о событиях, случившихся с другими людьми
или произошедших во сне. Эти пациенты могут приписывать себе произведения известных авторов,
фрагменты научных работ. Болезненность этих мнений, а также отсутствие корыстной
заинтересованности отличают криптомнезии от плагиата.
Корсаковскийамнестический синдром был впервые описан С.С. Корсаковым в 1887г. как специфическое
проявление алкогольного психоза. Описание корсаковского психоза наряду с мнестическими
расстройствами включало неврологические нарушения в виде алкогольнойполиневропатии. В
дальнейшем оказалось, что наблюдающиеся при этом алкогольном психозе расстройства
кратковременной памяти не являются специфическими и наблюдаются при самых разных органических
заболеваниях мозга.
Клиническими проявлениями прогрессирующего снижения кратковременной памяти являются
следующие симптомы: 1. Фиксационная амнезия, которая представляет собой невозможность ретенции
событий, происходящих в настоящем. Фиксационная амнезия в некоторых случаях (при острых
мозговых катастрофах) может сопровождаться ретро– и антероградной амнезией. 2. Амнестическая
дезориентировка является следствием невозможности сохранить в памяти информацию о событиях,
происходящих в реальной действительности. Как правило, аллопсихическаяамнестическая
дезориентировка сочетается с дезориентировкой в собственной личности. 3. Парамнезии
(псевдореминисценции, конфабуляции, криптомнезии)
Корсаковский синдром, возникший вследствие длительно текущих хронических мозговых заболеваний,
обычно имеет плохой прогноз. В случаях же острого поражения мозга надежды на положительную
динамику остаются достаточно реалистичными, хотя полного восстановления функций памяти, как
правило, не происходит.
37. Патология речевой деятельности.
1. Афазии
Системное расстройство различных форм речевой деятельности, возникающее при локальных
поражениях коры и "ближайшей подкорки" левого полушария (у правшей) называется афазией. Афазии
проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической структуры свой
речи и понимания обращенной речи при сохранности движений речевого аппарата и элементарных
форм слуха. Афазии следует отличать от других расстройств речи - дизартрий (нарушений артикуляции
без расстройства понимания речи на слух, чтения и письма), алалий (недоразвития речи в детском
возрасте), аномий (трудностей в назывании стимулов определенной модальности вследствие нарушения
межполушарного взаимодействия), моторных нарушений речи, связанных с поражением подкорковых
двигательных механизмов, и др. Лурия выделяет семь форм афазий.Первые пять связаны с выпадением
афферентных (слухового, зрительного, кинестетического) звеньев речевой функциональной системы,
остальные две - с выпадением эфферентного звена.
Сенсорная афазия.
Сенсорная афазия связана с поражением задней трети височной извилины левого полушария (у
правшей) - 41-го, 42-го и 22-го полей (зоны Вернике).
Артикуляция и оральные позы при сенсорной афазии сохранны, основа - нарушение фонематического
слуха. В грубых случаях больные вообще не различают фонемы и не понимают обращенную к ним речь,
отсутствует активная спонтанная устная речь. В менее грубых - не понимают зашумленную или
быструю речь, т.е. речь в усложненных условиях, при параллельно 2 говорящих не расчленяют 2 потока
речи, воспринимают слитно. В устной речи часто встречаются литеральные парафазии (замена звуков),
реже - вербальные (замена целых слов). Резко затрудняется письмо под диктовку (при сохранном
списывании), повторение услышанных слов, чтение (из-за невозможности контроля за правильностью
своей речи).
Акустико-мнестическая афазия.
Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних отделов коры левой височной области
- 21-е и частично 37-е поля.
Фонематический слух остается сохранным, больной понимает обращенную речь, но не способен
запомнить даже небольшой речевой материал - грубое нарушение слухоречевой памяти. Резкое
снижение объема слухоречевой памяти (до 2 - 3 слов) приводит к вторичному непониманию длинных
фраз и вообще устной речи. Затруднен поиск слов в активной устной речи, часты вербальные парафазии,
речь этих больных скудна. Характерны повышения ретроактивного торможения (запоминания
последних слов ряда), проактивного торможения (запоминания первых слов ряда), реминисценции.
Больные с сенсорной и акустико-мнестической афазией компенсируют нарушения в речи, активно
используя интонации, жестикуляцию, пытаясь с их помощью передать содержание высказывания.
Оптико-мнестическая афазия
Оптико-мнестическая афазия возникает при поражении задне-нижних отделов височной области,
нижних отделов 21-го и 37-го полей.
В этом случае больные не способны правильно называть предметы, пытаются дать им словесное
описание, охарактеризовать функциональное назначение при том, что называние действий происходит
относительно легко.
При этом нарушении распадается преимущественно зрительно-мнестическое звено речевой системы,
связь между зрительным образом предметов и их наименованием. С нарушением зрительных образов
связана невозможность нарисовать даже элементарные объекты (при сохранности графических
движений).
При поражении коры затылочных областей могут возникать литеральная либо вербальная оптические
алексии. При поражении правого полушария возникает односторонняя (левосторонняя) оптическая
алексия, когда больной игнорирует левую сторону текста и не замечает своего дефекта; правосторонняя
алексия встречается гораздо реже.
Афферентная моторная афазия
Афферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов теменной области мозга (у
правшей), 40-го поля.
Эта форма афазии связана с нарушением кинестетической речевой афферентации, поступления
ощущений от артикуляционного аппарата в кору больших полушарий во время речевого акта.
Возникают нарушения произношения слов вследствие трудности различения близких артикулем (по
типу литеральных парафазий). Больные не только неправильно произносят близкие артикулемы, но и
неправильно воспринимают их, что ведет к вторичному нарушению функций слуховой системы.
Нередко у этих больных нарушается и неречевой оральный праксис, но иногда афферентная моторная
афазия может протекать на фоне полностью сохранного орального праксиса. При повторении близких в
артикуляционном отношении гласных, согласных, при произнесении сложных слов больные фиксируют
свои ошибки, но не могут исправить, их рот как бы не подчиняется волевым усилиям. Вследствие
кинестетического дефекта вторично нарушаются письмо (как самостоятельное, так и под диктовку),
причем затруднение артикуляции обычно ухудшает написание слов; при чтении привычные слова
произносятся правильно, а сложные слова произносятся неверно, с литеральными заменами.
Семантическая афазия
Семантическая афазия возникает при поражении зоны ТРО - области стыка теменных, височных и
затылочных областей мозга (37-го и частично 39-го полей слева).
При семантической афазии распадаются некоторые, строго определенные семантические категории,
нарушается понимание грамматических конструкций, в которых отражаются пространственные или
"квазипространственные" отношения, - предлогов, слов с суффиксами, выражающими
пространственные отношения, сравнительных отношений, конструкций родительного падежа,
временных конструкций, выражений с логическими инверсиями, выражения с далеко разведенными
логически связанными словами, предложения с переходящими глаголами, значение которых
определяется контекстом или предлогом.
Семантическая афазия часто связана с акалькулией, связанной с анализом пространственных
отношений, выраженных в числе. В единый синдром с семантической афазией входят нарушения
наглядно-образного мышления и конструктивного праксиса, что связано ввыпадением
пространственного фактора при поражении зоны ТРО.
Моторная эфферентная афазия
Моторная эфферентная афазия возникает при поражении нижних отделов коры премоторной области полей 44 и частично 45-го - зоны Брока.
При полном разрушении зоны Брока больной не может произнести ни слова, лишь нечленораздельные
звуки. Иногда в устной речи больного остается одно слово или словосочетание (эмбол), которое
используется больным, как замена всех остальных слов (в сопровождении жестикуляции, с различной
интонацией). При этом больной в определенной степени понимает обращенную к нему речь.
При менее грубых поражениях звуковой анализ слова и возможность артикулировать различные звуки
речи сохранны, однако страдает двигательная организация речевого акта ("кинетическая мелодия").
Центральный дефект - затрудненность переключения с одного движения на другое, вследствие которого
у больного возникают речевые персерверации в активной спонтанной речи, повторной речи и письме.
Как результат возникает вторичное нарушение понимания речи и чтения.
Динамическая афазия
Динамическая афазия возникает при поражении областей, расположенных вблизи от зоны Брока - 9, 10 и
46-е поля.
Речевая адинамия, или дефект речевой инициативы, проявляется в бедности речи больных, отсутствии
самостоятельных высказываний, односложности в ответах на вопросы. Динамическая афазия протекает
на фоне сохранности речевой моторики и понимания устной речи. В основе этой формы афазии лежит
нарушение сукцессивной организации речевого высказывания - больные не могут составить даже
простейшую фразу, не могут развернуто ответить даже на элементарные вопросы.
Большие затруднения больные испытывают при продуцировании заданных ассоциаций; плохо
актуализируют слова, обозначающие действие, причем глаголы актуализируются труднее, чем
существительные (в отличие от оптико-мнестической афазии).
Динамическая афазия связана прежде всего с нарушениями структуры внутренней речи - распад
предикативной структуры, а отсюда - нарушения структуры внешней речи, разнообразные
аграмматизмы.
2. Мутизм.
Полное отсутствие способности к речевой деятельности при том, что вся сенсорикаостается сохранной и
нет локальных поражений мозга. Восприятие речи не нарушено. Это преходящее состояние, может
встречаться в рамках кататонических синдромов.
3. Речевая бессвязность.
Грамматически правильные высказывания, не имеющие никакого смысла. Встречается на конечных
стадиях шизофрении.
4. Бедность словарного состава речи.
Наблюдается при олигофрении, атеросклерозе головного мозга, которые приводят к общему обеднению
психической деятельности.
38. Нарушения эмоциональной сферы.
1) Эмоциональные состояния - стабильные характеристики эмоционального фона.
Мания (гипомания) - состояние повышенной активности, деятельности, настроения. Больные в
этом состоянии радостные, счастливые, чрезмерно общительны, многословны, приставучи, за
все берутся, “море по колено”, речь и мышление ускорены, встречаются перескоки в идеях,
деятельности, общении, несосредоточенность, незаконченность действий.Возникает
периодически в МДП: болезнь - интермиссия (сохранное состояние без выздоровления.
Депрессия - понижение настроения вплоть до тоски, страха, апатии. Человек не испытывает
никаких положительных чувств, даже в ответ на объективно положительные стимулы.
Заторможенность в моторике, речи, мышлении. Интересы сужаются до круга своих
переживаний. Такое состояние может длиться и несколько месяцев.
Апатия - полное равнодушие, безучастность к событиям, хотя влечения могут сохраниться (в
“неокрашенном” виде). Часто встречается как длительная заключительная стадия шизофрении.
Слабодушие - характерно для старческого психоза, просто старения, атеросклероза ГМ и пр.
Больной сентиментален, раздражительно слаб (на уровне вегетативных реакций). Вылечить
слабодушие трудно, проще беречь от впечатлений.
Эйфория - веселость, безмятежность при объективной бедности душевной жизни. Больной не
действует, только пассивно наблюдает. Встречается при очаговых поражениях мозга (лобные
доли), инфаркте, опьянении.
2) Эмоциональные реакции - конкретные формы реагирования на значимые события.
Эмоциональные реакции кратковременны, интенсивны и полярны (резко положительно или
отрицательно окрашены).
Аффекты - чрезмерные по интенсивности эмоциональные реакции.
- физиологические (без утраты самоконтроля, самокритики, без амнезии) вызываются
внешними раздражителями;
- патологические (утрата целесообразности поведения на некоторое время, сменяется сном,
амнезия на этот отрезок времени) возникают в связи с помрачениями сознания.
39. Нарушения внимания.
Расстройства внимания бывают как временные явления у совершенно нормальных людей при
утомлении или эмоциональном перенапряжении. В некоторых случаях недостаточность внимания
становится устойчивой, и в этих случаях ее называют "невнимательностью" (в противовес такому
свойству личности, как "внимательность"). В зависимости от особенностей и форм сочетания различных
свойств внимания, приводящих к невнимательности, можно говорить о трех ее типах.
Первым типом невнимательности является рассеянность ("порхающее" внимание), определяемая
легкой непроизвольной переключаемостью слабо концентрированного внимания. Этот вид
невнимательности свойственен дошкольникам и людям ослабленным, астенизированным в результате
сильного переутомления или болезни.
Второй тип невнимательности, напротив, определяется высокой интенсивностью и концентрацией
внимания при трудностях переключения. Это тип "невнимательности ученого", сосредоточенного на
своих мыслях. У больных этот тип невнимательности свойственен лицам со сверхценными и
навязчивыми мыслями.
Третий тип невнимательности характеризуется весьма слабой концентрацией внимания и еще
более слабой его переключаемостью. Этот тип невнимательности связан с постоянным или временным
снижением силы и подвижности нервных процессов. У здоровых людей подобная невнимательность
является временной в результате переутомления. В клинике такое внимание наблюдается в условиях
кислородного голодания мозга, при церебральном атеросклерозе у пожилых людей ("стариковская
рассеянность").
Рассеяность внимания — нарушение способности длительно сохранять его направленность,
страдает сосредоточение. Внимание становится неустойчивым, больной не в состоянии длительно
сосредотачиваться на определенном виде деятельности, преобладает непроизвольное внимание.
Истощаемость внимания — прогрессирующее ослабление его интенсивности в процессе работы,
хотя изначально была достаточно высокая степень сосредоточения. В силу этого резко падает
продуктивность работы, становится невозможной углубленность, поглощенность деятельностью.
Сужение объема внимания — патологическое сосредоточение, обусловленное слабостью его
распределения. Отсюда содержанием сознания становятся наиболее личностно близкие больному
впечатления. Объем внимания ограничен объектами, имеющими ситуационную или индивидуальноличностную значимость.
Ослабление внимания отмечается при различных астенических состояниях, особенно если они
сопровождаются неустойчивостью степени бодрствования. Быстрая истощаемость внимания
свойственна больным с травмами черепа и другими органическими заболеваниями мозга. Повышенная
отвлекаемость с непроизвольным вниманием к случайным и нейтральным раздражителям характерна
для маниакальных состояний и при растерянности.
Парапрозексия — извращение внимания, которое чаще понимается как его сосредоточение на
объектах патологического характера (бред, галлюцинации). Однако парапрозексии следует
рассматривать более в плане несоответствия, неадекватности первоначальной установки произвольного
внимания и результата. Чаще всего это возникает при чрезмерно сильном напряжении внимания,
которое само по себе становится непереносимым для нервной системы, что и обуславливает
парадоксальные, извращенные реакции со стороны внимания. Парапрозексии могут возникать и у
здоровых людей. Например, спортсмен на старте не слышит выстрела стартового пистолета, хотя
активно сосредотачивался и готовился к этому моменту.
Расстройства внимания при очаговой патологии мозга подразделяют на модальнонеспецифические и модально-специфические нарушения.
Модально-неспецифические нарушения внимания — распространяются на все виды и уровни
внимания.
Первый уровень поражения — уровень нижних отделов неспецифических структур (область
продолговатого и среднего мозга). При этом у больны наблюдается быстрая истощаемость, резкое
сужение объема и нарушение концентрации внимания. Эти симптомы проявляются в любом виде
деятельности из-за слабости тех механизмов, которые поддерживают внимание. В большей степени
страдают непроизвольные формы внимания (больным легче сосредоточиться, если задание их лично
интересует).
Второй уровень — уровень диэнцефальных илимбических отделов. При этом нарушения внимания
проявляются грубее. Такие больные часто вообще не могут сосредоточиться на чем-либо или их
внимание крайне неустойчиво.
Третий уровень поражения неспецифических серединных структур мозга — это уровень
медиобазальных отделов лобных и височных долей. При этом преимущественно страдает произвольное
внимание, а непроизвольное патологически усилено. У больных возникает так называемое "полевое
поведение", т.е. они становятся чрезмерно реактивными на все стимулы вокруг себя — оборачиваются
на любой звук, вступают в разговоры соседей и т.п. Такая бесконтрольная реактивность отражает
растормаживание элементарных форм ориентировочной деятельности. У больных с поражением лобных
долей наблюдается нередко своеобразное нарушение произвольного переключения внимания на новое
действие, при этом возникает повторное выполнение (персеверация) одного и того же действия.
40. Патопсихология. Определение. Основные проблемы.
Область клинической психологии, которая возникла на стыке психологии и психиатрии. Термин
«патопсихология».
Патопсихология - наука о законах нарушений (изменений) психических процессов и свойств
психической деятельности.
Психиатрия - изучение и помощь лицам с психическими болезнями
Психопатология - часть медицины, посвященная описанию и изучению симптомов и синдромов при
отдельных психических болезнях.
Патопсихология - психопатология:
- объект: один, человек с психическими заболеваниями
- метод: психологический - эксперимент, психиатрический - наблюдение
- предмет: психопатология - характеристики проявлений, продуктов, результатов психического
нарушения; психология - закономерности нарушения психики, приводящие к этим результатам.
Таким образом, в патопсихологии болезнь используется как орудие анализа, изучения психики.
Практические задачи патопсихологии (Б.В. Зейгарник).
Получение дополнительных данных о психическом состоянии больного для помощи врачу в постановке
диагноза заболевания. Чаще всего, отграничение шизофрении от органических повреждений мозга или
психопатии и т.д.
Проведение экспериментально-психологического обследования с целью психиатрической экспертизы
(военной, судебной, трудовой). Сложность такого исследования - больной заинтересован исходе дела - в
постановке диагноза или в признании психически полноценным, и первоначальная установка диктует
больному тактику поведения на протяжении всего эксперимента, ведя к диссимуляции или аггравации
болезненных нарушений.
Исследование изменений психической деятельности под влиянием терапии, оценка эффективности
Рекомендации по реабилитационному роду деятельности, типу социального окружения на основании
обследования динамики изменения психической деятельности выздоравливающего
Участие психолога в системе психотерапевтических мероприятий - отдельная и сложная задача
психолога в психиатрической клинике (до конца не определена).
41. Нейропсихология. Определение. Основные проблемы.
Предмет нейропсихологии - особенности нарушения психических процессов состояний и личности в
целом при локальных поражениях мозга. Таким образом, центральная теоретическая проблема проблема мозговой организации (локализации) ВПФ. При этом ВПФ понимаются как сложные формы
сознательной психической деятельности, осуществляемые на основе соответствующих мотивов,
регулируемые соответствующими целями и программами и подчиняющиеся всем закономерностям
психической деятельности. Они обладают 3 основными характеристиками: 1) формируются
прижизненно; 2) опосредованы по своему психологическому строению (преимущественно речью) и 3)
произвольны по способу осуществления.
Основные направления, соответственно задачи:
- клиническая нейропсихология
Основное направление. Изучение нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении того
или иного участка мозга и сопоставлении их с общей клинической картиной заболевания. Основные
методы: клиническое неаппаратурное нейропсихологическое исследование - «луриевские методы».
Представление о синдроме и факторах, возникшее и реализуемое в клинике
- экспериментальная
Экспериментальное, в том числе аппаратурное изучение различных форм нарушений психических
процессов при локальных поражениях мозга. (тоже Лурия)
- реабилитационное направление
Восстановление ВПФ, нарушенных вследствие локальных поражений ГМ. Разработка принципов и
методов восстановительного обучения больных с мозговыми травмами и заболеваниями (путем
перестройки нарушенных функциональных систем с опорой на сохранные функции).
- нейропсихологическая психодиагностика
Применение нейропсихологических знаний для изучения здоровых людей с целью профотбора,
профориентации и т.п. Наибольшее развитие - определение профиля латеральности.
Метод - синдромный анализ.
42. Типы психотропных препаратов и сферы их применения.
Психотро́пныесре́дства (греч. psychē душа, сознание + tropos поворот, направление; синоним
психофармакологические средства) лекарственные средства, оказывающие влияние на психические
функции, эмоциональную сферу и поведение. Различают следующие (основные группы П. с.:
Нейролептические средства, препараты лития (см. Лития соли),Транквилизаторы,Седативные
средства,Ноотропные средства,Антидепрессанты и психостимулирующие средства
(Психостимулирующие и аналептические средства). Психотропным действием обладают также
препараты других групп лекарственных средств, например наркотические анальгетики (морфин,
промедол и др.), симпатомиметические средства (эфедрин), кетамин, этиловый спирт. Однако их
психотропное действие является не основным, а сопутствующим, в связи с чем такие препараты к П. с.
не относят.
Каждая из групп психотропных препаратов характеризуется определенной направленностью
психотропного действия. Так, нейролептические средства обладают антипсихотическим действием, т.е.
способностью ослаблять продуктивную симптоматику психозов (бред, галлюцинации, психические
автоматизмы). Механизм действия нейролептиков связан с угнетающим влиянием на
цофаминергическую передачу в нигростриатной, мезолимбической и мезокортикальной областях мозга,
чем объясняются как собственно психотропное, так и некоторые проявления побочного действия
препаратов данной группы, проявляющиеся в виде экстрапирамидных расстройств (паркинсонизма,
поздней дискинезии).
Психофармакотерапия, другими словами, выбор соответствующих психотропных препаратов, их
доз и способов применения, - должна соответствовать особенностям и выраженности психопатологических проявлений и проводиться не только с учетом характера и течения болезни, но также
индивидуального реагирования.
43. Недоразвитие психики и задержка психического развития.
Выделяют три основных вида аномального онтогенеза: недоразвитие, задержка психического развития и
искаженное развитие.
1. Недоразвитие
Касается особенностей психики, связанных либо с врожденными дефектами, либо с приобретенными в
самом раннем детстве (натальный и постнатальный период).
Недоразвитие - виды изменений психики, которые ограничивают развитие, задают некоторые его
пределы, связанные с измененной, нарушенной морфофункциональной структурой мозга.
Большинство детей с недоразвитием - олигофрены. Это лица, которые не могут достичь полноценного
уровня развития, приобрести большинство профессий. Их социальная адаптация сильно затруднена.
Основная особенность - их можно обучить, но до какого-то предела, перейти который принципиально
нельзя.
Степени олигофрении:
1. Дебильность.
Эти дети обучаются в специальных школах, по специальным программам с небольшими классами,
увеличенными сроками обучения. Их обучают некотрым видам несложных профессий (с/х,
картонажные работы). Личностные особенности - мягкие, отзывчивые, мотивационная структура сильно
упрощена.
Внутри одной и той же степени олигофрении (дебильность) могут быть поставлены различные
диагнозы, связанные с различным происхождением болезни.
2. Имбецильность.
Более тяжелый уровень недоразвития. Такие дети обычно живут в специальных интернатах, их
пытаются обучить, по крайней мере, простейшим навыкам самообслуживания.
3. Идиотия.
Самая тяжелая степень олигофрении. Практически невозможно обучение социальным навыкам.
2. Задержки психического развития.
Дети с ЗПР по тестам могут давать те же показатели, что и олигофрены. Но:
ЗПР - временная задержка уровня психического развития (интеллектуального, коммуникативномотивационного и др.), связанная с действующими прижизненно факторами, обусловившими эту
задержку. Поэтому, в отличие от недоразвития, ЗПР может быть компенсирована.
Факторы ЗПР:
- проблемные родители (алкоголики, отказ от детей и т.п.)
- плохой детский дом (эмоциональная депривация и др.)
- соматические болезни, надолго отрывающие ребенка от социального окружения (в т.ч. ДЦП)
- ММД (минимальные мозговые дисфункции, практически не выявляемые медицинским путем)
Наиболее часто встречающийся вариант дизонтогенеза. Необходимы занятия по специальным
корректирующим программам, устраняющим отставание. Обучение в заведениях для дебилов ухудшает
ситуацию и затрудняет возможность социальной адаптации.
3. Искаженное развитие.
Не связано с неполноценностью интеллектуального развития, но развитие происходит заметно иначе,
чем в норме. Один из распространенных вариантов - ранний детский аутизм (РДА).
РДА - вариант искаженного развития, возникающий в детстве по неизвестным причинам. Ребенок
полноценен в умственном плане, но имеет нарушенные способы коммуникации - он практически не
использует речь для общения с людьми. При этом владение речью не нарушено. Кроме того, замечена
особенность эмоциональной сферы - нет эмпатии, холодность. Как это связано с речевыми
особенностями - неизвестно.
Таким образом, дети развиваются искаженно, но их нельзя назвать неполноценными, они могут очень
хорошо учиться, иметь высокий интеллектуальный уровень. Их можно «выровнять» специальными
методами, занимаясь с ними в течение ряда лет, такое лечение дорого и трудоемко.
Существует ряд других видов искаженного развития, например, шизоидное.
44. Проблемы индивидуально-типологических
естественная типология личностей.
различий.
Психопатии
как
Мыслительная деятельность всегда индивидуально своеобразная, она характеризуется индивидуальнопсихологическими различиями, которые влияют на ход мыслительной деятельности: глубиной,
широтой, гибкостью, самостоятельностью, скоростью, последовательностью и т.д. их называют
качествами ума.
Глубина ума заключается в способности субъекта выделить существенные характеристики объекта и
сделать соответствующее обобщение. Этажность ума - противоположное качество, которое проявляется
в выделении этажных, несущественных, случайных особенностей и связей между ними, на основе
которых нельзя сделать правомерных выводов.
Гибкость ума означает умение изменить предположения, избранный путь в решении проблемы, если
изменились условия и предварительный выбор не подтвердился. Противоположной этому качеству
является инертность ума, что проявляется в малоподвижности мышления, в способности мыслить
только обычным способом, только по привычной схеме.
Устойчивость ума - это качество, которое выражается в постоянном ориентировании на закономерные
характеристики объекта. Неустойчивость означает необоснованный отход от ориентации на
закономерные характеристики, явления, ссылки субъекта на несущественно в объекте и т.д.
Осведомленность мыслительной деятельности заключается в том, что субъект понимает и может
выразить в слове особенности задачи, пути решения ее особенности соображения и аргументы в пользу
правильности заключения. Неосведомленность мышления проявляется в том, что субъект испытывает
трудности, объясняя, какие ориентиры подбирал для выработки предположение, какими приемами
можно проверить правильность ошибок и т.п.
Самостоятельность ума заключается в том, что субъект проявляет стремление самостоятельно
проанализировать задачу, принять решение и довести правильность его. Наследственность ума
выражается в постоянном копировании известных способов рассуждения, в отсутствии необходимости
сделать самостоятельные шаги в решении проблемы.
До индивидуально-психологических особенностей мышления психологи относят навязывание и
критичность. Навязывание- это целенаправленное влияние одного человека на другого, который
некритично, пассивно, в обход своих мыслей, воспринимает это влияние. Критичность понимается как
осознанный контроль за ходом интеллектуальной деятельности человека, во время которого происходит
оценка работы мысли, выработанных гипотез, путей доведения их и т.д. В отечественной психологии
отмечается, что критичность и самостоятельность - важные характеристики мыслительной
деятельности, которые свидетельствуют о высоком уровне развития. Этим качествам разума
противопоставляется навязывание, которое оценивается как негативная, что мешает полноценной
интеллектуальной деятельности.
Совсем другое отношение к критичности и навязыванииу зарубежных психологов (А. Осборн, М.
Гордон). По их мнению, с целью повышение творческого потенциала следует снижать критичность и
повышать определенную степеньнавязывания.
Индивидуальные особенности проявляются в умении видеть проблемную ситуацию, в формулировании
и анализе задачи, в целеобразованиии выработке гипотез. Дж. Брунер описывает четыре типа
выдвижения и проверки человеком гипотез. Первый тип отличается тем, что человек формулирует все
возможные гипотезы, а затем исключает те, которые не подтверждаются. Второй тип заключается в том,
что субъект последовательно выдвигает и проверяет гипотезы, одну за другой. Для третьего типа
характерным является то, что гипотеза не формулируется, субъект действует путем проб и ошибок.
Четвертому типу присущ азартный поиск решения, что проявляется в бессистемности, хаотичности
действий. Субъект такого типа не прилагает усилий для выделения закономерностей в явлении, может
определить случайные характеристики за основными ориентирами, всесторонне не обосновывает и не
проверяет гипотезы, которые возникают.
Люди отличаются чувствами, которые они переживают в процессе решения задачи, опытом, который
используют при проверке гипотез, своим отношением к процессу решения задачи, к своим
соображениям, особенностями принятия решений и способностью оценить свою работу.
Индивидуально-типологические различия мышления, связанные с конституциональными
особенностями, описал Э. Кречмер. П. Б. Ганнушкин описал особенности интеллектуальной
деятельности при некоторых форм психопатии
Конституционно-возбужденные психопаты отличаются гибкостью и разнообразием своей психики,
богатством мысли, часто художественной одаренностью, душевной добротой, а главное - всегда
веселым настроением. Однако, как пишет автор, при близком знакомстве проявляются черты другого
сорта, в частности, поверхностность и неустойчивость интересов.
Для шизоидов характерны оторванность от действительности, отсутствие внутреннего единства и
последовательности в психических процессах. Отсюда их склонность к нежизненным формальным
построениям, которые исходят не из фактов, а из схем. Эти схемы опираются на игру слов и
произвольные сочетания понятий. Шизоиды любят причудливые, алогичные комбинации, формально
сближают между собой понятия, которые на самом деле ничего общего не имеют. Из-за неразвитости
логического мышления они не замечают противоречивых суждений и логических ошибок. Но среди них
попадаются люди, которые достигают вершин области идей.
Мышление параноиков несовершенное и неглубокое, оно напоминает детское, это мышление не только
субъективное, но и аффективное.
Среди нарушений в мышлении называют ментизм (неуправляемый поток мыслей или неоправданная
"обоснованность мышления") - много лишнего, второстепенного, мелочей, а среди них теряется
существенное;паралогичное мышление - стремление искать связи там, где они на самом деле
отсутствуют; функциональную ригидность в мышлении - неспособность самостоятельно находить
решения; бред, или "интеллектуальную мономанию" - продуцирования мыслей, которые не
соответствуют действительности.
45. Роль психологических исследований в мультидисциплинарном изучении природы
болезней.
Пограничные психические расстройства личности – одна из ключевых проблем на стыке психологии и
медицины. Для теории и практики медицины в последние десятилетия характерно повышенное
внимание к изучению пограничных психических расстройств, методов их лечения и профилактики, что
связано с ростом их во всем мире. По прогнозам ВОЗ, пограничные психические расстройства
обнаруживаются у 10% населения развитых стран мира. В основном это объясняется перенапряжением,
обусловленным относительным несоответствием темпов научно-технического прогресса (и связанные с
ним изменения во всех областях человеческой деятельности) с одной стороны и развитием и
совершенствованием адаптации – с другой.
В качестве непосредственных причин такого перенапряжения можно назвать необходимость освоения
новых способов хранения и переработки информации, овладение новой техникой, что требует больших
умственных усилий, уменьшение доли физического труда, конфликты производственного семейного
характера.
В настоящее время многие области трудовой деятельности человека связаны с нервно-психическим
напряжением. Урбанизация, ускорение темпа жизни, информационные перегрузки, усиливая это
напряжение, зачастую способствуют возникновению и развитию пограничных форм нервнопсихической патологии, что выводит вопросы психогигиены и психопрофилактики в ряд важнейших
задач охраны психического здоровья человека. Решение этих проблем связано, прежде всего, с
необходимостью ранней диагностики субклинических проявлений такого рода состояний, в частности,
невротизации, психопатизации и предрасположенности к ним. Немаловажную роль играет и
диагностика акцентуаций характера, которые под воздействием психотравмирующих факторов
способны переходить в патологическое состояние.
Среди различных слоев населения пограничные психические расстройства встречаются с различной
частотой, к одной из уязвимых групп относятся студенты. Слово «студент» – латинского происхождения
и означает «усердно работающий, занимающийся», т.е. овладевающий знаниями. Характерной чертой
нравственного развития в юношеском возрасте является усиление сознательных мотивов поведения.
Заметно укрепляются те качества, которых не хватало в полной мере в старших классах –
целеустремленность, решительность, настойчивость, самостоятельность, инициатива, умение владеть
собой.
Процесс формирования личности студента осуществляется в онтогенезе под влиянием целого ряда
факторов: возрастные особенности, учебные нагрузки, изменение социально–бытовых условий,
особенности труда и отдыха, формирование новых межличностных отношений. Юношеский возраст, по
Э. Эриксону, строится вокруг кризиса идентичности, состоящего из серии социальных и индивидуальноличностных выборов, идентификаций и самоопределений. Адаптация личности студента к обучению –
это сложный, длительный, а порой острый и болезненный процесс. Он обусловлен необходимостью
отказа от привычного, неизбежностью преодоления многочисленных и разноплановых адаптационных
проблем и профессиональных затруднений. Вузовская адаптация – процесс, во-первых, непрерывный,
так как не прекращается ни на один день, а во-вторых, колебательный, поскольку даже в течение одного
дня происходит переключение в самые различные сферы: деятельность, общение.
Именно этим обстоятельством обусловлены несмолкаемые дискуссии о проблеме пограничных
психических расстройств. В последние годы внимание исследователей сосредоточилось на некоторых
вопросах, ставших особенно актуальными. Это, прежде всего, особенности и природа пограничных
психических расстройств, которые до конца не известны.
46. Психологические проблемы клиники соматических заболеваний. Внутренняя картина
болезни.
Основная психологическая проблема в клинике соматических заболеваний - связь души и тела, психики
и сомы. Сам факт связи несомненен (психические состояния сказываются на здоровье, и наоборот), а вот
механизм непонятен.
Эта проблема разрабатывается в двух аспектах, первый - влияние психологического на соматическое.
Одна из возможных гипотез - что эту связь, психологическое воздействие на соматические функции,
опосредует эмоционально-мотивационная сфера, лимбико-таламический блок. Исследования в этой
области, в основном, касаются психосоматических болезней.
Психосоматические болезни - это мультифакториальные заболевания, в этиологии и развитии которых
существенную роль играют психические факторы.
В число психосоматический заболеваний входят:
- патологии ССС (гипертония, атеросклероз, стенокардия, ишемическая болезнь сердца, инфаркт
миокарда, инсульт ГМ)
- бронхиальная астма
- язва желудка и двенадцатиперстной кишки
- нейродермиты
Возможные “вклады” психических факторов в болезненное состояние:
1) существуют некоторые особенности психического склада личности, повышающие риск
заболеваемости, - акцентуации, психопатии - повышенный риск невротических расстройств и т.д.
2) усиливающее влияние стрессовых психологических факторов на уже развивающуюся болезнь.
Один из примеров психосоматического заболевания - невротические расстройства, пограничные нервнопсихические заболевания. При неврозе расстройств психической деятельности нет, нет нарушений
познавательной или мотивационной сферы - это не психическое заболевание, но изменяется широкий
круг соматических функций и некоторые отдельные психические функции. В основе неврозов лежат
психологические конфликты.
Виды неврозов:
- истерический
- навязчивых состояний
- психастенический
Симптомы:
- нарушения функции пищеварения, половой, нарушения аппетита, сна, снижение фона настроения,
депрессивный фон
- истощаемость нервно-психической деятельности, нарушения внимания, памяти, замедление темпа
деятельности, общая вялость, раздражительность.
Другая сторона этой проблемы - вопрос о влиянии соматических состояний на психическое состояние,
особенно - в случае хронических заболеваний.
Внутренняя картина болезни - отражение в психике человека, вольное или невольное, осознанное или
неосознанное, его физического состояния (ввел Лурия).
Виды восприятия болезни, отражающие уровень ее осознания:
- нозогностическое (высокий и полный уровень осознания)
- обостренное (несоразмерное реальным проявлениям с преобладанием аффективно-личностных
компонентов)
- неполное (восприятие не всех изменений, выделение только актуальных переживаний)
- искаженное (низкое осознание с преобладанием логической переработки болезненных ощущений)
Виды эмоционально-личностного реагирования на болезнь:
- адекватное понимание и активная установка на лечение
- “рационализирующее отношение” - полное отражение изменений, отсутствие установки на лечение и
стремление объяснить свое состояние психологическими причинами, концептуализированными
болезненными переживаниями
- “ипохондрическое отношение” - обостренное восприятие болезни с пессимистической ее оценкой при
неправильном понимании природы заболевания
- “паническое отношение” - обостренное восприятие, частичное понимание природы нарушения,
положительная установка на лечение
- “пассивное отношение” - формальное восприятие болезни и пассивное восприятие лечения
- “отрицающее отношение” - игнорирование “чувства болезни” и необходимости лечения
Внутренняя картина болезни может показывать психопатологическую структуру состояния, тяжесть
расстройства (по степени искаженности восприятия болезни и нарушения ее осознания), гармоничность
и уровень зрелости личности (по степени адекватности восприятия), защитно-приспособительные и
компенсаторные механизмы личности, уровень социально-трудовой адаптации (ипохондрия и паника рационализаторство и пассивность).