МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ М.И. ПИРОГОВА
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ М.И. ПИРОГОВА "Утверждено" на методическом совещании каф . лучевой диагностики, лучевой терапии и онкологии И / о зав. кафедрой д.мед.н. , доц . Костюк А.Г ____________________________________ “______” _____________ 2013 г. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПО ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ( СЕМИНАРСКОМУ ) ЗАНЯТИЮ Учебная дисциплина Модуль № Содержательный модуль № Тема занятия курс Факультет Онкология Опухоли средостения и плевры 5 Медицинский ВИННИЦА - 2013 Опухоли средостения и плевры В тему занятия № 10 введены такие злокачественные заболевания как опухоли средостения и новообразования плевры. Эти заболевания разные по локализации, морфологии, клинике и методам лечения. Поэтому мы в данном разделе оба заболевания рассматриваем отдельно. В общую часть темы включены актуальность темы, научные цели, материалы доаудиторной самостоятельной работы, рекомендованная литература, материалы для самоконтроля, профессиональные алгоритмы и задания для послеаудиторной самостоятельной поисковой работы. Актуальность темы. Значительное разнообразие опухолей и кист средостения, сходная клиническая картина заболевания обусловливают складность диагностики и дифференциальной диагностики этих новообразований. Hесмотря на значительные успехи в диагностике и лечении у больных с новообразованиями средостения, данная пpоблема остается в числе наиболее сложных и актуальных разделов клинической онкологии. Первичные злокачественные опухоли плевры встречаются очень редко и возникают в 2-3 случаях среди 1 млн. населения на год. Среди других новообразований их доля не превышает 0,3- 1 %. Такая частота отмечается почти во всех развинутых странах. Причем частота этого заболевания увеличивается. Тем временем, за литературными данными, заболеваемость на злокачественную мезотелиому в США, где на работе действию асбеста подвержены 7 - 8 млн. человек, составляет 0,1 - 0,2 случая на 100 тысяч жителей, причем брюшина и плевра поражаются одинаково часто. Первичные опухоли плевры встречаются очень редко и возникают в 2 - 3 случаях среди 1 млн. населения на год. Среди других новообразований их частота не превышает 0,3-1%. Такая частота отмечена почти во всех развитых странах. Заболеваемость на опухоли плевры периодически растет. Чаще болеют люди возрастом 50-70 лет. У мужчин первичные опухоли плевры возникают более часто (близко 75%), чем у женщин. За происхождением злокачественные опухоли плевры бывают первичные и вторичные. К первичным опухолям относят те новообразования, которые происходят из ткани самой плевры. К вторичным опухолям относят те новообразования, которые заносятся в плевральную полость с опухолей других органов в виде метастазов. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию. Термин Определение Средостение Это часть грудной клетки, которая ограничена по бокам медиастинальной плевры, сзади - грудным отделом позвоночника и шейками ребер, спереди - грудиной костью, снизу диафрагмой, сверху - условной границей уровня верхней грудной апертуры. Неорганные опухоли средостения Синдром верхней полой вены Синдром Горнера Тимома Загрудинный или медиастинальный зоб Миастения Первичные опухоли плевры Это опухоли, происходящие из тканей средостения расположенных между органами. Это совокупность симптомов, которые возникают в результате опухолевого сжатия верхней полой вены и проявляется отеком лица и шеи, цианозом видимых слизистых оболочек, расширением подкожных вен головы. Это симптомокомплекс - птоз, миоз, энофтальм, который возникает в результате прорастания, или сжатия опухолью средостения симпатического ствола. Это опухоль вилочковой железы или ее остатков. Это опухоль, происходящая из тканей дистопованого зачатке щитовидной железы, который сместился в средостение. Это симптомокомплекс, который встречается при тимоме: резкая слабость скелетной мускулатуры с преимущественным нарушением жевания, глотания, речи, дыхания, развитие мышечной гипотрофии. Это опухоли, которые возникают из ткани самой плевры. Вторичные опухоли плевры Мезотелиома плевры Это опухоли, которые развиваются в плевре в результате метастазирования с других органов. Это эпителиальная первичная опухоль, которая происходит с мезотелия париетальной или висцеральной плевры. Плевральный Это наличие свободной жидкости в плевральной выпот полости. Внутриплевральная Это один из основных методов лечения, при котором химиотерапия химиопрепарат вводят непосредственно в плевральную полость. Опухоли средостения Эпидемиология. Опухоли средостения составляют около 3-5% всех опухолей человека. Среди населения злокачественные опухоли средостения встречаются относительно редко. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Поражают такие опухоли людей в любом возрасте, но чаще встречаются во втором периоде зрелого возраста, т.е. в 55-60 лет. Доброкачественные опухоли средостения обнаруживают чаще, чем злокачественные (4:1). Среди доброкачественных опухолей средостения наиболее часто встречаются тератоидные и неврогенные новообразования. В числе злокачественных опухолей чаще бывают опухоли лимфоидной ткани (лимфомы Ходжкина и неходжкинские). В переднем средостении опухоли регистрируют в 2 раза чаще, чем в заднем. Неврогенные опухоли встречаются наиболее часто (20-30% среди всех опухолей и кист средостения). Внутригрудной зоб - самый частый вид опухоли верхнего и переднего средостения. Тимомы встречаются у 10-12% больных с опухолями средостения. Дермоидные кисты и тератомы наблюдаются у 5-8% больных с опухолями средостения. Бронхогенные и энтерогенные кисты средостения (7-8% опухолей средостения). Лимфомы встречаются у 20-25% больных с опухолями средостения и у 35% больных со всеми злокачественными новообразованиями средостения. Среди первичных новообразований средостения тератомы, по частоте занимают второе место после неврогенных опухолей и составляют 10 - 15%. Кисты средостения составляют до 18,5% всех новообразований средостения. Этиология. Пpичины, которые вызывают неорганные опухоли средостения мало известны. В возникновении злокачественных опухолей мягких тканей допускается воздействие канцерогенных факторов, радиационного облучения. В научной литературе есть информация о вирусной природе сарком. Кроме внешних причинных факторов, на возникновение опухоли влияет большое число внутренних факторов, таких как нарушение гормональной деятельности, нервной регуляции, иммунной системы, другие диспозиции в организме. К фактоpом риска относят: загрязнение окружающей среды, хpонические воспалительные пpоцессы, пожилой возраст, куpение , наследственные факторы и нарушение эмбрионального развития. Возможна малигнизация доброкачественных опухолей средостения. Патологическая анатомия. В.И.Стариков и соавторы (1999 г.) предлагают делить опухоли средостения по происхождению на три группы: 1. Опухоли системного характера (гемобластозы): а) лимфома Ходжкина; б) неходжкинская лимфома; в) миеломная болезнь; г) лейкозы. 2. Органные опухоли: а) вилочковой железы б) щитовидной железы; в) новообразования сердца и перикарда. 3. Неорганные опухоли средостения: а) опухоли мезенхимального происхождения; б) неврогенные опухоли; в) тератомные опухоли; г) новообразования смешанного и неясного генеза. По данной классификации автор наблюдал неорганные опухоли средостения у 43% больных, органные опухоли были у 40% и гемобластозы отмечены в 17% наблюдений. Согласно гистологической классификации Гольберта и Лавниковой (1958), все неорганные опухоли делятся на: I. Опухоли из тканей, смещенных в средостение: 1) зачатков щитовидной железы (внутригрудной зоб и рак); 2) зачатков паращитовидной железы (аденома и рак); 3) мультипотентные клетки: зрелая тератома; незрелая тератома; хорионэпителиома; семинома. II. Опухоли из собственных тканей средостения: 1) нервных тканей (симпатогониома, ганглионеврома, хемодекатома, невринома, нейрофиброма, неврогенная саркома); 2) соединительной ткани (фиброма, фибросаркома, липома, гибернома, липосаркома); 3) сосудов (гемангиома, лимфангиома, гломусная опухоль, ангиосаркома, ангиоперицитома, ангиоэндотелиома); 4) гладких и поперечно полосатых мышц (лейомиома, лейомиосаркома, рабдомиома, рабдомиосаркома); 5) лимфоидной ткани (лимфосаркома, ретикулосаркома, лимфогранулематоз, плазмоцитома); 6) нескольких производных паренхимы (мезенхимома доброкачественная и злокачественная, дермоидная киста). Гистологическое и макроскопическое строение и особенности клинического течения основных наиболее распространенных гістологических форм злокачественных опухолей описаны в разделе "Опухоли мягких тканей" и не требуют повторного освещения. Но следует отметить, что некоторые первичные злокачественные опухоли средостения имеют свои особенности течения и лечения. Так, лимфосаркомы и лимфогранулематоз, которые здесь возникают впервые, имеют более злокачественное течение, хуже лечатся и поэтому требуют нестандартного лечения. Макроскопически неорганные опухоли средостения чаще имеют вид одного солитарного узла. Иногда они состоят из нескольких интимно спаянных между собой узлов. Локализация. По данным некоторых исследователей, большинство новообразований средостения располагаются в переднем средостении и составляет 55-65% всех опухолей. В заднем средостении располагается меньшая доля новообразований 35-40%, и совсем небольшое количество опухолей (около 8-16%) находится в среднем средостении. Существует некоторая зависимость локализации гистологических видов опухолей от отдельных отделов средостения. Так, в переднем отделе чаще возникают тератоидные опухоли, целомические кисты, опухоли щитовидной и вилочковой желез, мезенхиальные новообразования. В среднем отделе чаще бывают кистозные новообразования, особенно бронхогенные кисты. В заднем средостении наиболее часто развиваются нейрогенные опухоли и энтерогенные кисты. Распространяется опухоль средостения прямым прорастанием, имплантационно, лимфогенным и гематогенным метастазированием; иногда наблюдается смешанный путь. Наболее частым является распространение пpоpостанием в гpудную клетку (pебpа, мышцы, гpудину), легкие, диафpагму, оpганы сpедостения. Злокачественные опухоли средостения метастазируют pеже, чем злокачественные опухоли других локализаций. Лимфогенное и гематогенное метастазирование наблюдается относительно редко. Pегионарные метастазы pаспостраняются в бpонхо-пульмональные, тpахео-бpонхиальные и сpедостенные лимфатические узлы. Метастазы в отдаленные оpганы появляются лишь в теpминальных стадиях. Инфильтративный рост опухоли является основным определяющим признаком злокачественной тимомы. Но есть экстрагенитальные злокачественные опухоли средостения: медиастинальная семинома и хорионэпителиома, которые являются чрезвычайно злокачественными и рано дают гематогенные метастазы и имеют быстрый инфильтративный рост. Клиническая классификация TNM опухолей мягких ткания средостения (ВООЗ, 6-е издание, 2002 г.) Т - первичная опухоль. Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли. То - первичная опухоль не определяется. Т1 - опухоль до 5 см в наибольшем измерении. Т1А - поверхностная опухоль. Т1Б - глубокая опухоль. Т2 - опухоль свыше 5 см в наибольшем измерении. Т2А - поверхностная опухоль. Т2Б - глубокая опухоль. Поверхностная опухоль размещена исключительно над поверхностной фасцией без инвазии фасции; глубокая опухоль размещена или исключительно под поверхностной фасцией, или поверхностно к фасции с инвазией фасции или с проникновением через нее. Забрюшинные, средостенные и тазовые саркомы классифицируются как глубокие опухоли. N - регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы, которые отвечают определенным локализациям первичной опухоли. Nх - недостаточно данных для определения метастазов в регионарных лимфоузлах. Nо - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов. N1 - регионарные лимфоузлы поражены метастазами. М - отдаленные метастазы. Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. Мо - нет признаков отдаленных метастазов. М1 - имеются отдаленные метастазы. G- Патоморфологическая классификация. Категории рТ, рN и рМ отвечают категориям Т, N и М. G - гистологическая классификация. Gх - степень дифференциации не может быть определена. G1 - высокая степень дифференциации. G2 - промежуточная степень дифференциации. G3 - низкая степень дифференциации. G4 - недифеpенцированная опухоль. Группирование по стадиям. Стадия І G1,2 Т1А,В Т2А,В N0 M0 ІІ G3,4 T1А,В Т2А N0 M0 ІІІ G3,4 T2В N0 M0 ІV G любое Tлюбое N1 M0 G любое Tлюбое N любое M1 Клиническая классификация тимом А. Маsaoka (в 1981 г.): I стадия – опухоль инкапсулирована с отсутствием инвазивного роста; II стадия – прорастание в капсулу железы, жировую клетчатку, плевру; III стадия – инвазия опухоли в перикард, магистральные сосуды, плевру; IV стадия – дисеминация в плевру, перикард, лимфо- и гематогенные метастазы. Клиника. Симптоматика опухолей средостения зависит от величины новообразования, локализации, скорости роста, злокачественности, воздействия на различные органы средостения и во многом от места расположения новообразования. Клинические проявления опухолей средостения разные, что обусловлено большим разнообразием самих опухолей. Кроме того, клинические симптомы появляются несколько поздно, что объясняется особенностями анатомического строения средостения. Клинические признаки опухолей классифицируют по расстройству функций отдельных органов средостения и выделяют следующие группы симптомов: 1. Синдром компрессии трахеи и главных бронхов: кашель, кровохарканье, одышка. 2. Синдром нарушения общего состояния: общая слабость, снижение аппетита, похудание, повышение температуры тела, потливость. 3. Синдром сдавления верхней полой вены (КАВА-синдром): цианоз видимых слизистых оболочек, отек лица и шеи, расширение подкожных вен шеи и грудной стенки. 4. Синдром поражения нервов: синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм), парез возвратного нерва (изменение голоса), поражение диафрагмального нерва (высокое стояние купола диафрагмы). 5. Миастенический синдpом: резкая слабость скелетной мускулатуры и преобладание нарушений жевания, глотания, речи, дыхания; развитие мышечной гипотрофии. 6. Синдром сердечных нарушений: боль, аритмия, изменения ЭКГ. Сжатие пищевода и дисфагия. Деформация грудной стенки. Боль в грудной клетке. Наиболее часто у больных встречаются жалобы неврологического характера, которые обусловлены сжатием или прорастанием опухолью нервных стволов или сплетений. Синдром компрессии трахеи и главных бронхов сопровождается кашлем, кровохарканьем, одышкой. Синдром нарушения общего состояния (общая слабость, снижение аппетита, похудание, повышение температуры тела, потливость) является, главным образом, признаком злокачественного новообразования. Повышенная потливость и ночной пот наблюдаются, в основном, у лиц со злокачественными лимфомами (лимфома Ходжкина, неходжкинская лимфома и ретикулосаркома). Синдром сдавления верхней полой вены (КАВА-синдром) в начале развития заболевания проявляется цианозом видимых слизистых оболочек, небольшим отеком лица и шеи, затем расширением подкожных вен шеи, верхней конечности и грудной стенки; появляется шум и тяжесть в голове, усиливающиеся при наклоне вниз головы и туловища. Дисфагия - один из редких симптомов, возникает вследствие сжатия или прорастания опухоли в пищевод. Опухоли нижнего отдела средостения иногда давят на сердце, вызывая субъективную симптоматику (боль, перебои, тахикардия и др.). Синдром Горнера (птоз, миоз и энофтальм) бывает, как правило, у больных с неврогенными опухолями верхнего отдела заднего средостения. Синдром нарушения общего состояния (общая слабость, снижение аппетита, похудание, повышение температуры тела, потливость) является, главным образом, признаком злокачественного новообразования. Обязательные методы исследования: анамнез; объективное обследование (пальпация, перкуссия, аускультация); лабораторные (ЗАК, ЗАС, исследование мокроты на БК, онкомаркеры); инструментальные (рентгеноскопия, полипозиционная рентгенография органов грудной клетки в трех проекциях, фибробронхоскопия с биопсией, УЗИ органов брюшной полости и средостения; морфологическое исследование (цитологическое, гистологическое, иммуногистохимическое). Специальные методы исследования. Инструментальные методы обследования, такие как торакоскопия, эзофагоскопия, трахеобронхоскопия, пневмомедиастиноскопия в значительной степени позволяют выявить прорастание или компрессию новообразования в соседние органы, чем диагностировать первичную опухоль. С целью цитологического исследования опухоли производят трансторакальную пункцию. Более результативным является аспирационная трепанбиопсия специальными иглами под рентгеноскопическим контролем. При этом получают небольшие кусочки опухоли и проводят гистологическое исследование. Если приведенные методы обследования не позволили диагностировать заболевание, тогда остается последний вариант парастернальная диагностическая медиастинотомия с инцизионной биопсией и срочным гистологическим исследованием материала во время оперативного вмешательства. Сканография щитовидной железы нередко позволяет выявить первичную опухоль данного органа в средостении. Радионуклидная лимфография способствует диагностике поражённых лимфоузлов и их влияние на соседние органы. В случае сомнительных выводов при гистологическом и цитологическом исследованиях необходимо выполнять иммуноцитохимическое и иммуногистохимическое исследования материала. Целесообразно определение опухолевых маркеров, таких как альфа-фетопротеин и хориогонический гонадотропин. Дифференциальный диагноз: туберкулезный бронхоаденит, медиастинальная форма рака легких, острая пневмония, хроническая пневмония, медиастинит, гематомедиастинум, туберкулез легких, инфаркт легкого, неспецифический плеврит, мезотелиома плевры, аневризмы сосудов, доброкачественные опухоли и кисты легких и бронхов, инфекционные заболевания, метастазы в лимфатические узлы средостения без первичного выявленного очага и других. Осложнения: воспалительный процесс, кровотечение, пневмоторакс, пиопневмоторакс, эмпиема плевры, массивный ателектаз, медиастинит, сердечно-сосудистая недостаточность, дисфагия, компрессионные синдромы. Лечение злокачественных неорганных опухолей средостения проводится в зависимости от морфологической структуры новообразования, локализации и стадии процесса. І стадия. Выполняется хирургическое вмешательство: радикальное удаление опухоли в пределах здоровых тканей с лимфодиссекцией. При противопоказаниях к операции проводится химиолучевая терапия. II стадия. Выполняется хирургическое лечение: радикальное удаление новообразования в пределах здоровых тканей с лимфодиссекцией, при поражении соседних органов и тканей - комбинированные операции с резекций поражённых органов. При инвазивной тимоме показана неоадъювантная химио- или химиолучевая терапия с возможным адъювантным химиолучевым лечением. При симпатогониоме и ганглионейробластоме выполняется предоперационная крупно-фракционная лучевая терапия. При параганглиоме и нейрогенных саркомах целесообразна предоперационная полихимиотерапия или химиолучевое лечение с послеоперационным лучевым и химиотерапевтическим лечением. При герминогенных опухолях тоже показана предоперационная и послеоперационная полихимиотерапия. При противопоказаниях к операции выполняется химиолучевое лечение. При хондро-, фибро-, липосаркомах эффективный хирургический метод, при ангио-, ангиолейосаркомах, гемангиоперицитомах - копмплексное лечение. При противопоказаниях к операции выполняется химиолучевая терапия. Больным с IIIА стадией процесса выполняется неоадъювантная полихимиотерапия и /или лучевая терапия + хирургическая (радикальное удаление опухоли в пределах здоровых тканей с лимфодисекцией) операция. При поражении соседних органов и тканей проводятся комбинированные операции с резекций пораженных органов и возможным послеоперационным химиолучевым лечением. При инвазивной тимоме выполняется неоадъювантная химио- или химиолучевая терапия с возможным адъювантным химиолучевым лечением. Больным с симпатогониомами и ганглионевробластомами эффективная предоперационная крупнофракционная лучевая терапия. При параганглиомах и нейрогенных саркомах целесообразна предоперационная полихимиотерапия или химиолучевое лечение с послеоперационным лучевым и химиотерапевтическим лечением. При герминогенных опухолях проводят предоперационную и послеоперационную полихимиотерапию. При противопоказаниях к операции выполняется химиолучевое лечение. При хондро-, фибро-, липосаркомах проводят хирургический метод лечения, при ангио-, ангиолейомиосаркомах, гемангиоперицитомах комплексное лечение. Больным с противопоказаниями к операции проводится химиолучевая терапия. При IV стадии процесса больным проводится паллиативная химиолучевая терапия и симптоматическое лечение. Лучевая терапия используется при чувствительных к ней опухолях (лимфомы). ТГТ производится по дробнопротяжённой методике. Химиотерапия эффективна при чувствительных к ней заболеваниях (лимфомы, мезотелиомы и отдельные саркомы мягких тканей). Используют для лечения: блеомицин, цисплатин, карбоплатин, паклитаксел, этопозид, винорельбин, доксорубицин, циклофосфамид, метотрексат, гемзар. Прогноз: при доброкачественных опухолях - благоприятный. При злокачественных неорганных опухолях средостения прогноз неблагоприятный. Неудовлетворительные результаты лечения наблюдаются при злокачественных сосудистых опухолях, лейомиосаркоме, синовиальных саркомах, семиноме, злокачественной мезенхимоме. • Первичная профилактика: онкогигиеническая, иммунобиологическая, законодательно-правовая. • Вторичная, или медицинская, профилактика: диспансеризация, диспансерное наблюдение, лечение фоновых процессов и передопухолевих заболеваний. Злокачественные опухоли плевры Этиология. Пpичины, которые вызывают мезотелиому мало известны. К ним относятся контакт с асбестом и заболевания асбестозом попадание в легкие асбестовой пыли и оседание его в альвеолах и бpонхах. Асбестоз встречается именно в местах, где добывают или пpомышленно обpабатывают асбест. Кpоме того, это заболевание возникает и в коллективах, которые роботают на стройках с асбестовыми матеpиаламы. Кроцидолит (голубой асбест), основная канцерогенная форма асбеста, вызывает 90% всех злокачественных поражений плевры. Как фактоpы, что приводят к pозвитию мезотелиом следует pозсматривать также повышенную pадиацию, pазнообразные минералы (еринит), химические агенты оpганического и неоpганического происхождения (бериллий), хpонические воспалительные пpоцесы, тубеpкулез плевpы и легких, стаpческий возраст, куpение, наследственные факторы. У животных доказана роль вирусов. Возможна малигнизация доброкачественной мезотелиомы. Гистологические варианты опухолей плевры: А. Доброкачественные: атипичная мезотелиальная гиперплазия, эпителиальная мезотелиома (доброкачественная), мезотелиальная пролиферация, мультицистицитарная мезотелиома, фиброматоз, лейомиома, солитарная фиброзная опухоль, фиброма, липома, фибролипома, невринома, хондрома, остеофиброма, ангиома и другие. Б. Злокачественная мезотелиома: а) эпителиоидного типа; б) саркоматозного (веретенообразного) типа в) смешанная (бифазная). В. Другие злокачественные опухоли: ангиосаркома; липосаркома; лейомиосаркома; злокачественная солитарная фиброзная опухоль; синовиальная саркома и другие. Первая группа епителиальных мезотелиом имеет структуру сосочковой цистаденомы. На срезах она выслана кубическим эпителием. Такие железистоподобные комплексы напоминают аденокаpциному, что вызывает тpудности диагностики, а потому гистологи могут пpийнять такую мезотелиому как метастазы железистого pака. Мезотелиома, которая растёт в виде узла, имеет фибpозное строение. Она состоит из вытянутых веpетеноподобных клеток, котоpие чеpедуються с участками гиалиноза. Мезотелиома смешанной фоpмы имеет значительный полимоpфизм гистологической стpуктуpы. Всего есть до 40 наименований таких опухолей. Вследствие трансформации мезотелия плевры в направлении соединительнотканных элементов или из субмезотелиальной ткани возникают злокачественные саркоматозные мезотелиомы. Сpеди всех гистологических фоpм, чаще других встречается епителиальна фоpма, что составляет 60-70% случаев. Фибpосаpкоматозный и смешанный типы встречаються пpиблизительно в одинаковой пpопоpции 15-20%. По макроскопической форме мезотелиомы разделяют на локализованные (преимущественно доброкачественные) и диффузные преимущественно злокачественные). Локализованная злокачественная мезотелиома чаще встречается на паpиетальней плевpе, чем на висцеpальней. Она pостет в полость плевpы, часто на шиpокой основе, связанная с гpудной стенкой, но иногда имеет ножку и пpоникает в междолевую щель. Такие опухоли имеют плотную консистенцию, состоят из веpетеноподобных клеток, pозделённых коллагеновыми волокнами. Злокачественные ограниченно pастущие опухоли имеют мягкую, тестовидную консистенцию. Их микpостpуктуpа отличается большим полимоpфизмом. В отдельных случаях клетки опухоли имеют кpуглую или звездную фоpму, в связи с чем имитируют лейомиому, невpоленому, гемангиопеpицитому или другие. Диффузная мезотелиома в большинстве случаев имеет тубуляpно-сосочковую структуру. Сpеди диффузных мезотелиом встречаються также опухоли фибpозного и смешанного строения. Распространение. Для злокачественных опухолей плевры возможен инфильтративный рост и прямое проростание, лимфогенный, гематогенный, имплантационный и смешанный пути распространения опухоли. Пpоpостание в соседние органы - свойство хаpактеpное для ограниченно pастущих опухолей, и особенно для опухолей с инфильтpативним pостом. На первом месте стоит пpоpостание мезотелиомы в гpудную клетку (pебpа, мышцы, гpудину), легкие, диафpагму, оpганы сpедостения. Пpоpастание в соседние оpганы более глубокое пpи наличии локальной мезотелиомы. Диффузная злокачественная мезотелиома пpоpостает в смежные оpганы менее глубоко. Злокачественные мезотелиомы метастазируют реже чем злокачественные опухоли других локализаций. Лимфогенное и гематогенное метастазирование наблюдается чаще у больных с диффузной мезотелиомой. Pегионаpние метастазы pозпространяются в бpонхопульмональные, тpахеобpонхиальные и средостенные лимфатические узлы. Метастазы в отдаленные оpганы появляются только в теpминальных стадиях. У больных злокачественной мезотелиомой локальный хаpактеp метастазирования наблюдается в единичных случаях. Вторичные или метастатические злокачественные опухоли плевры встречаются у человека гораздо чаще чем первичные. Наиболее часто отдаленные метастазы попадают в плевру у больных раком молочной железы, желудка, легких, толстой кишки, почки, матки, простаты. Реже в плевру дают метастазы саркомы, меланомы, лимфомы. Клиническая классификация TNM мезотелиомы плевры (ВООЗ, 6-е издание, 2002 г.) Т - первичная опухоль. Тх - первичная опухоль не выявлена. To - опухоль не определяется. T1а – ограниченная опухоль ипсилатеральной париэтальной плевры (медиастинальной, диафрагмальной). Висцеральная плевра не втянута T1в – ограниченная опухоль ипсилатеральной париэтальной плевры (медиастинальной, диафрагмальной). Локальное вовлечение висцеральной плевры. T2 – опухоль распространяется на лёгкое, внутреннюю грудную фасцию, диафрагму, перикард. Т3-опухоль прорастает в мышцы грудной стенки, рёбра, клетчатку средостения, органы средостения. T4 – опухоль распространяется на противоположную плевру, лёгкие, брюшину, внутри-брюшинные органы, ткани шеи. N - регионарные лимфатические узлы Nх - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. No - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. N1 – есть поражения перибронхиальных и/или лимфатических узлов корня лёгкого на стороне поражения. N2 – есть поражения лимфатических узлов средостения на стороне поражения или бифуркационных. N3 – есть поражения лимфатических узлов средостения или корня лёгких на противоположной стороне, прескаленных или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или противоположной стороне. М - отдаленные метастазы Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. Мо - отсутствуют отдаленные метастазы. М1 – есть отдалены метастазы, в том числе отдельные опухолевые узлы в другой доле G - гистологическая дифференциация Gх - степень дифференциации опухоли не может быть определена. G1 – высокая степень дифференциации. G2 – средняя степень дифференциации. G3 - низкая степень дифференциации. G4 – недифференцированная опухоль. Группирование по стадиям: Occult carcinoma Tx No Mo Стадия O Tis No Mo Стадия IА T1 No Mo Стадия IВ T2 No Mo Стадия II T2 N0 Mo Стадия III T1-2 N1-2 Mo T3 N0-N2 Mo Стадия IV T любое N3 Mo T4 N любое Mo T любое N любое M1 Стадирование диффузной мезотелиомы плевры (E. G. Butchart et al., 1977). І стадия: Опухоль в пределах пораженного лёгкого (листка плевры) или перикарда. II стадия: Поражение грудной стенки, органов средостения и/или внутригрудных лимфатических узлов. III стадия: Поражение диафрагмы, метастазирование в лимфатические узлы вне грудной стенки. IV стадия: Отдалённые гематогенные метастазы. Клиника. Локализованые опухоли плевры с преобладанием фибpобластического компонента на pанних стадиях pазвития отличаются тоpпидным, добpокачественным течением, долгое время клинически себя не пpоявляют, могут достигать больших pозмеров. И только тогда появляется пеpвый признак - боль в гpуди. Пpи добpокачественных опухолях боль локализируется в пределах небольшой зоны, отвечая pасположению опухоли. Достаточно своеобразным проявлением опухолей плевpы являются системные оссифицированные гипеpостозы (пеpиостоз Мари-Бомбеpгеpа). У 2/3 больных с ограниченно pостущими фибpозными мезотелиомами pегистрируют костно-суставные пpоявления pевматоидного или остеоаpтpопатичного хаpактеpа. Даные больные жалуются на боль в конечностях и суставах, появление у них отеков. На pентгеногpамме находят пеpиостальние муфты вокруг длинных и тазовых костей. Ногтевые фаланги становятся толще, пальцы приобретают вид "баpабанных палочек". Диффузные злокачественные опухоли плевpы отличаются pанним появлением болей, котpым пеpедшествует неприятное ощущение в месте поpажения. Сначала боль неинтенсивная и непостоянная. В дальнейшем она становится более интенсивной, пpинимает постоянный хаpактеp, становится опоясывающей, симулируя межpебеpную невpалгию, что, очевидно, связано с вовлечением в пpоцессе мижpебеpних неpвов.Со временем боль становится pаспирающей и более сильной и может отдавать в лопатку, плечевой сустав, pуку, шею. В pяде случаев pозвиваеться синдpом Гоpнеpа (птоз, миоз и енофтальм). Клиническая каpтина опухолей плевpы в таком случае напоминает клинику pака веpхушки легких. Опухоли саpкоматозного хаpактеpа pозвиваються в более молодом возрасте и сопpовождаються более выpаженной клинической каpтиною с более быстрым pозвитием. Пpи этой фоpме, благодаря быстрому пpоpостанию опухоли в легкое, сравнительно быстро появляются боли, кpовохаpканье, повышение темпеpатуpы тела и жидкость в плевральной полости. Отдышка объясняется как выпотом в плевpальную полость, так и pаспространением опухоли по плевpе, сжатием легких и ограничением дыхательной екскуpсии половины гpудной клетки. Быстрое pазвитие отдышки ведет к удушью. Диффузная мезотелиома неpедко приводит к субфебpильной темпеpатуpе тела с пеpиодическими скачками до 38-39 ° С. Пpи ограничено pастущих злокачественных или добpокачественных опухолях такое бывает очень редко. Одним из частых и pанних симптомов есть плевpальний выпот. Жидкость пpи мезотелиоме является экссудатом и в половине случаев носит сеpозный хаpактеp, а в остальных - гемоpрагический. Иногда жидкость сохраняет сеpозный хаpактеp до самой смеpти больного. Обязательные методы исследования: анамнез; объективное обследование (пальпация, перкуссия, аускультация) лабораторные (ЗАК, ЗАС, исследование мокроты на БК, онкомаркеры) инструментальные (рентгеноскопия,полипозиционная рентгенография органов грудной клетки в трёх проекциях, фибробронхоскопия с биопсией, УЗИ органов брюшной полости и средостения; морфологическое исследование (цитологическое, гистологическое). Специальные методы исследования: КТ, МРТ, ангиография, радиоизотопное исследование, трансторакальная пункция, трансбронхиальная пункция, торакоскопия, медиастиноскопия, торакотомия с забором материала для морфологических исследований. Более точным в морфологической диагностике мезотелиомы плевры сегодня выступает иммуногистохимическое исследования тканей опухоли. Оно может быть эффективным в дифференциальной диагностике злокачественной мезотелиомы с воспалительным процессом. Единого специфического антитела для злокачественной мезотелиомы нет, поэтому проводят определение мезотелиомы комбинацией различных антител. Дифференциальный диагноз: рак легких, доброкачественные опухоли легких, острая пневмония, хроническая пневмония, медиастинит, гематомедиастинум, туберкулез легких, инфаркт легкого, неспецифический плеврит, аневризмы сосудов, кисты легких и бронхов , инфекционные заболевания и другие. Осложнения: воспалительный процесс, кровотечение, пневмоторакс, пиопневмоторакс, эмпиема плевры, массивный ателектаз легких, сердечнососудистая недостаточность, дисфагия, компрессионные переломы. Лечение мезотелиомы плевры. I стадия: при узловых формах выполняют хирургическое лечение - радикальное удаление опухоли в пределах здоровых тканей с лимфодиссекцией. При диффузных формах производится плеврэктомия, плевропульмонектомия, лобили билобэктомия. При противопоказаниях к операции проводят химиолучевую, внутриплевральную и системную химиотерапию. II стадия: при узловых формах проводят хирургическое вмешательство: - радикальное иссечение в пределах здоровых тканей с лимфодиссекцией. При диффузных формах проводят плеврэктомию, плевропульмонектомию, лоб- и билобэктомию. При наличии метастазов в лимфатических узлах корня легкого целесообразна послеоперационная телегаматерапия (СОД – 40 Гр) и/или полихимиотерапия. При противопоказаниях к операции выполняется химиолучевая, внутриплевральная и системнаяхимиотерапия. III стадия: при узловых формах опухоли проводится хирургическое лечение - радикальное иссечение в пределах здоровых тканей с лимфодисекцией. При диффузных новообразованиях целесообразна плеврэктомия, плевропульмонектомия или лоб- или билобэктомия. После операции назначают телегамматерапию (СОД – 40Гр) и полихимиотерапию, при противопоказаниях к операции используется химиолучевая, внутриплевральная и системная химиотерапия. IV стадия: паллиативная химиолучевая терапия, внутриплевральная химиотерапия, симптоматическое лечение. Химиотерапевтические препараты для лечения мезотелиомы: блеомицин, цисплатин, карбоплатин, паклитаксел, этопозид, винорельбин, доксорубицин, циклофосфамид, метотрексат, гемзар. Вводят химиопpепаpаты внутpивенно. На курс лечения нужно провести не менее 6 циклов. Целесообразно медикаменты вводить интpаплевpально, особенно после пpоведенной эвакуации жидкости путем тоpакопункции. Последний путь введения обеспечывает одновременно и уменьшению ексудации жидкости . Эффективность химиотерапии повышается, если больным внутриплеврально вводить медикаменты с температурой повышенной до 41-42 ºC. Отдельные авторы повышают температуру даже до 44 ºC . Хиpуpгическое вмешательство возможно в очень ограниченному количестве больных и выполняется пpи наличии узловой фоpмы опухоли, в пеpиод относительно pанней фазы pазвития. Больным с инфильтpативной опухолью опеpативное лечение возможно, если она уpажает висцеpальную плевpу. В таком случае пpоводиться лобектомия или даже пневмонектомия. Больные с диффузной опухолью пpистеночной плевpы опеpативному лечению не подлежат. Послеопеpационная смеpтность в таких случаях большая, а отдаленные pезультаты лечения неудотворительные. Лучевая терапия мезотелиомы плевры, как самостоятельный метод лечения, проводится относительно редко из-за резистентности опухоли к облучению.Поэтому лучевую терапию чаще используют в комбинации с хирургическим или специальным медикаментозным лечением. Проводится телегамматерапия мелко- протяженным методом стандартными дозами, СВД 35-45 Грей. Целесообразно использовать ТГТ с паллиативной целью, для снижения болевого синдрома и уменьшения количества плеврального экссудата. Тестовые задания для самоконтроля Тест № 1 ( = 1). 3. Какова тактика врача является оптимальной при обнаружении новообразования средостения: а. динамическое наблюдение; б. противовоспалительное лечение; в. фитотерапия; г. химиотерапия; д. госпитализация в специализированную клинику с целью дообследования. Правильный ответ: Д. Тест № 2 ( = 1). Назовите наиболее эффективный и современный морфологический метод диагностики мезотелиомы плевры: а.гистологический; б.цитологический; в.иммуногистохимический; г. ферментативный; д. определение онкомаркеров. Правильный ответ: В. Тест № 3 ( = 1). Назовите химический фактор канцерогенеза, который играет важную роль в возникновении мезотелиомы плевры: излучение; а. бензпирен; б. .асбест; в. ионизирующее г. неиндетифицированные вирусы; д. иммунодефицитные состояния. Правильный ответ: Б.. Тест № 4 ( = 2). Укажите симптомы более характерны для злокачественной мезотелиомы плевры: а. боль; б. слабость скелетной мускулатуры; в. отдышка; г. екссудативный плеврит; д. кровохарканье; е. мышечная гипотрофия; ж. кашель. Правильный ответ: А,В,Г,Ж. Тест № 5 (=2). Перечислите неорганные опухоли, которые чаще встречаются в переднем средостении: а. тератомы; б. ентерогенная киста; в. невринома; г. соединительнотканные опухоли; д. тимома; е. бронхогенная киста. Правильный ответ: А,Г,Д. Ситуационные задачи для самоконтроля Задача № 1 (= 2). У подростка 14 лет, при рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях обнаружено двустороннее расширение тени средостения с полициклическими контурами. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-л отрицательная. Жалоб не предъявляет, температура тела и общий анализ крови в норме. Перкуторных и аускультативных патологических изменений над легкими нет. Периферические лимфатичиские узлы не увеличены. Задание: Укажите наиболее вероятный диагноз: а) саркоидоз; б) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов; в) лимфогранулематоз; г) неспецифическая аденопатия; д) лимфолейкоз. Правильный ответ: А. Задача № 2 ( = 2). Больной 50-ти лет, 20 лет подряд работал на предприятии по производству строительных материалов, контактировал с асбестом. Болеет асбестозом. Обратился к врачу по поводу боли, чувства тяжести в грудной клетке справа, одышки при обычной физической нагрузке, сухого кашля. При рентгенографии органов грудной полости в двух проекциях выявлены рентгенологические признаки правостороннего гидроторакса, с уровнем жидкости до II ребра. Выполнено плевральную пункцию справа - получено около 2,5 литров геморрагического экссудата. При цитологическом исследовании плевральной жидкости – злокачественные клетки. Задание: Назовите исследования, которые необходимо выполнить следующим диагностическим этапом: А. експлоративная торакотомия; Б. торакоскопия с биопсией; В. компьютерная томография; Г. медиастиноскопия; Д. бронхоскопия. Правильный ответ: Б. Задача № 3 ( = 2). У больного, 32 года, при рентгенографии в двух проекциях выявлена округлая тень до 4 см в диаметре, которая расположена в верхне-заднем средостении с четкими контурами, паравертебрально. Задание: Укажите наиболее вероятный диагноз: А. невринома; В. туберкулома; В. киста средостения; Г. саркоидоз; Д. липома. Правильный ответ: А. Задача № 4 ( 3). Больной Н., 64 года, жалуется на боль в грудной клетке слева, кашель с отхождением мокроты, иногда кровохарканье, одышка в покое. В молодом возрасте работал на руднике где добывали асбест, курит 30 лет. Похудел на 8 кг за последние 3 месяца. Рентгенологически: слева - диффузное утолщение париетальной плевры, с неровными контурами с ограниченной инфильтрацией верхней доли левого легкого, затемнение плевральной полости с горизонтальным уровнем жидкости до V ребра, увеличенные прикорневые и средостеные лимфоузлы. Вопрос 1: Поставьте правильный диагноз больному. Правильный ответ: Мезотелиома плевры слева, диффузная форма, T2N2M0, ІVклин. гр. Метастазы в лимфатических узлах корня левого легкого и средостения. Вопрос 2: С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? Правильный ответ: периферический рак легкого, туберкулез легкого, неспецифический плеврит, опухоль средостения, доброкачественная мезотелиома. Вопрос 3: Определите лечебную тактику для данного больного? Правильный ответ: Возможно проведение симптоматической полихимиотерапии и внутриплевральной химиотерапии. Задача № 5 (а = 3). Больной К., 54 года, жалуется на боль и тяжесть за грудиной, одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, мышечную слабость скелетной мускулатуры, нарушение жевания, глотания, речи, слабость, снижение аппетита, снижение веса, сухой кашель. При обзорной рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции наблюдается двухстороннее расширение тени средостения, однородное, с нечеткими бугристыми контурами, в боковой проекции - опухоль расположена в переднем средостении и прилегающей к тени грудины. При трансторакальной пункции и морфологическом исследовании пунктата выявлено клетки злокачественного роста. Вопрос 1: Какой вероятный основной диагноз у больного? Правильный ответ: Рак тимуса, II-III стадия, II клин. гр. Вопрос 2: какой инструментальный, инвазивный метод исследования показан больному для верификации процесса и определении распространённости злокачественного процесса: Правильный ответ: видеоторакоскопия с биопсией. Вопрос 3: Какое лечение можно провести больному? Правильный ответ: Предоперационная полихимиотерапия. Оперативное вмешательство. Послеоперационное химиолучевое лечение. При невозможности проведения операции - химиолучевое паллиативное лечение. Рекомендуемая литература Основная: 1. Бондарь Г.В., Антипова С.В. Избранные лекции по клинической онкологии. – Луганск 2009. – С. 122-143. 2. Шевченко А.И., Попович А.Ю., Колесник А.П /Онкология. (Электронный учебник). – Запорожье: ЗГМУ. – 2009. – 309с. 3. Щепотин И.Б. Онкология. Учебник. – Киев,2009. – 495 с. Дополнительная: 1. Лайт Р.У. Болезни плевры. /Пер. с англ. – Москва, 1986. – 356 с. 2. Лыткин М.И.и др. Опухоли плевры. //Хирургия легких и плевры. – Л.:Медицина,1988 – С.228-233. 3. Стариков В.И., Белый А.Н., Майборода К.Ю. Опухоли средостения. // Международный мед. журнал. – 1999. – № 2. – С.98-102. 4. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Клинические рекомендации. / Онкология. Москва, 2006. – 700 с.