Министерство здравоохранения Республики Беларусь Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет»
advertisement
Министерство здравоохранения Республики Беларусь Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» Кафедра онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии В.Н. Беляковский, Е.В. Воропаев, А.Н. Волченко, С.В. Стасенкова, Т.И. Пригожая ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ И РАКА ШЕЙКИ МАТКИ Методическое пособие для студентов старших курсов медицинских вузов, врачей-интернов, акушеровгинекологов, онкологов Гомель 2012 УДК ББК Ч Рецензенты: доктор медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней № 1 с курсом гематологии Гомельского государственного медицинского университета, доцент А.Л. Калинин, кандидат медицинских наук, доцент кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии Гомельского государственного медицинского университета, доцент И.В. Михайлов Беляковский, В.Н. Ч… Эпидемиологические аспекты папилломавирусной инфекции и рака шейки матки: методическое пособие /В.Н. Беляковский, Е.В. Воропаев, А.Н. Волченко, С.В. Стасенкова, Т.И. Пригожая. – Гомель: Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2012. – 34 с. ISBN В методическом пособии изложены современные представления об эпидемиологии папилломавирусной инфекции и рака шейки матки, предложен алгоритм диагностики и лечения вирусассоциированной патологии шейки матки, предложена модель оптимального скрининга рака шейки матки, адекватного эпидемиологической ситуации в Гомельской области. Пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских университетов, врачей-интернов, акушеров-гинекологов, онкологов. Утверждено и рекомендовано к изданию Центральным учебно-методическим советом учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет» 05.03.2012 г., протокол № 2. УДК ББК И ISBN Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2012 ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ И РАКА ШЕЙКИ МАТКИ (Диагностика, лечение, профилактика) В.Н. Беляковский, Е.В. Воропаев, А.Н. Волченко, С.В. Стасенкова, Т.И. Пригожая Эпидемиология ВПЧ ВКР и рака шейки матки, скрининг РШМ В 1996 году ВПЧ ВКР 16 и 18 генотипов были признаны экспертами ВОЗ основными факторами в канцерогенезе рака шейки матки. На данном этапе уже 15 генотипов ВПЧ отнесены к категории вирусов папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР). Вирусный канцерогенез получил признание и за его разработку профессор Harald Zur Hausen удостоен Нобелевской премии. На рубеже 20 и 21 веков разработана противопапилломавирусная вакцина для первичной профилактики рака шейки матки (РШМ) и начато ее широкое применение. Поэтому эпидемиология ВПЧ ВКР и РШМ неразрывны, о чем свидетельствуют многочисленные результаты эпидемиологических исследований. Рак шейки матки (РШМ) является наиболее значимой онкологической патологией у женщин. В 2008 году подсчитано, что ежегодно регистрируется 529 000 случаев заболеваний цервикальным раком и 274 000 смертей от этой патологии по всему миру и имеет тенденцию к росту. Стандартизованный показатель заболеваемости и смертности составил 15,2 0/0000 и 7,8 0/0000. В развивающихся странах цервикальный рак остается на втором месте среди женской онкологической патологии (542 000 зарегистрированных случаев в год, 17,80/0000) и только на 10-м месте в развитых странах (76 000 случаев в год, 9,00/0000). Смертность находится на уровне 9,80/0000 и 3,20/0000 в менее развитых и более развитых странах соответственно [16]. Различные уровни заболеваемости и смертности от РШМ обусловлены как разным уровнем распространения вирусов папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) в популяциях, так и различающимися профилактическими и скрининговыми программами. В Румынии наблюдается самый высокий уровень заболеваемости и смертности от РШМ (300/0000 и 210/0000 соответственно), распространенность ВПЧ ВКР среди общей популяции женского населения достигает 60,7% [7]. Самая низкая заболеваемость и смертность от РШМ наблюдается в Финляндии (4,20/0000 и 1,20/0000) при распространенности ВПЧ ВКР 7,5%, сходной со среднеевропейской, 10,5% [23]. Такая ситуация объясняется внедрением в Финляндии программ организованного (направленного) цервикального скрининга и образовательных мероприятий с целью повышения санитарной грамотности населения [23]. Подобные программы организованного скрининга существуют лишь в девяти странах Европы (Дании, Финляндии, Исландии, Норвегии, Словении, Швеции, Нидерландах, Великобритании и в крупных регионах Италии) [14]. Эффективность в снижении заболеваемости РШМ при использовании направленного скрининга составляет 75%. В большинстве других стран обследование является добровольным, и зависит от инициативы конкретной женщины или ее врача («оппортунистический скрининг»), эффективность его составляет около 43% [15]. Ведущим методом первичного скрининга по-прежнему остается цитологическое исследование, эффективность которого зависит от ряда факторов [11]. Даже при использовании окраски мазков по Папаниколау чувствительность колеблется от 30 до 87%, а специфичность от 86 до 100% в различных исследованиях [24]. Если рассмотреть историю становления скрининга рака шейки матки, можно представить ее в виде этапов, связанных с развитием как канцерогенеза, так и методов диагностики (табл. 1) [8, 22]. Таблица 1. – Этапы совершенствования скрининговых мероприятий Этапы совершенствования скрининга рака шейки матки Скрининг в США Республика Беларусь До 1988 года осмотр в зеркалах с цитологическим исследованием. До Группа риска до 2% от числа осмотренных (Pap-test) настоящего времени осмотр в С 1988 по 2003 год внедрение новой классификации (ТСБ). Группа зеркалах с цитологическим риска от 2 до 6% от числа осмотренных С 2003 г. цитологический скрининг (ТСБ) дополнен рекомендацией исследованием выполнения теста на ВПЧ. Группа риска зависит от уровня мазков инфицированности ВПЧ ВКР Осмотр в зеркалах и цитологическое исследование цервикальных мазков позволяет выявить патологические изменения у 2% женщин, прошедших скрининговый осмотр. В 1988 году в США была принята новая система, получившая название терминологической системы Бетесды (ТСБ). Она представляет собой классификацию цитологических заключений по мазкам с шейки матки, включает оценку адекватности мазков, основные категории мазков, описательный диагноз. Система исключает цифровую градацию типов мазков по Папаниколау, требует определения качества мазков и вводит новую терминологию, сравнимую с гистологической. Описательный диагноз характеризует доброкачественные клеточные изменения, воспалительные и реактивные изменения, патологию клеток плоского и железистого эпителия. В этот раздел входят плоскоклеточная атипия неопределенного значения, железистая атипия неопределенного значения, (CIN) цервикальная интраэпителиальная неоплазия низкой степени и высокой степени, плоскоклеточный внематочный рак, рак, эндоцервикальный аденокарцинома и другие рак, эндометриальный злокачественные рак, новообразования. Выявляются признаки ВПЧ, обосновывается необходимость включения клеточных изменений, связанных с ВПЧ (определение койлоцитов, дискерацитов, дискариоза). Благодаря этой классификации число лиц, подлежащих дообследованию после цитологического исследования, увеличилось с 2 до 6% от числа обследованных. Расходы на дообследование увеличились с 230 млн. долларов до 1,5 млрд. долларов США (стоимость нормального рутинного мазка при обследовании 1 женщины составляет 57 долларов, атипического мазка — 299 долларов, CIN высокого риска — 2349 долларов) [18, 21]. Система Бетесды в настоящий период применяется в большинстве экономически высокоразвитых государств. Однако, улучшив диагностические возможности цитологического метода, она не решила проблемы профилактики рака шейки матки. Согласно вирусному канцерогенезу рака шейки матки стало общеобщепринятым фактом, что персистирование ВПЧ ВКР в эпителиальных клетках является необходимым условием для развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) и РШМ. Накопленные эпидемиологические данные по распространенности ВПЧ ВКР и РШМ и соответствие их уровней доказали очевидность целесообразности использования определения ДНК ВПЧ ВКР (теста на ВПЧ) в программах скрининга РШМ [20]. Диагностические характеристики молекулярно-генетического определения ДНК ВПЧ превышают таковые у цитологического исследования (чувствительность 65-95%, специфичность 45-85%) [17, 19]. Первая тест-система на ДНК ВПЧ «Hybrid Capture 2 High Risk HPV DNA Test» фирмы «Digene» (США) была одобрена Управлением по контролю качества продуктов и лекарств (FDA). В 2003 году в США тест-система на ДНК ВПЧ «Hybrid Capture 2 High Risk HPV DNA Test» фирмы «Digene» рекомендована для скрининга в дополнение к обязательному цитологическому исследованию. В Европе вопрос о применении теста на ВПЧ в первичном скрининге находится в стадии активного обсуждения [15]. В России в настоящее время завершаются масштабные государственные испытания программы цервикального скрининга, в основе которого лежит использование молекулярногенетических технологий определения ДНК ВПЧ ВКР [3]. Использование теста на ВПЧ резко расширяет контингент женщин, нуждающихся в проведении углубленного обследования, который определяется уровнем инфицированности. В Республике Беларусь скрининг носит оппортунистический характер и существует в виде двухступенчатой системы вторичной профилактики цервикального рака. I этап – рутинный осмотр в зеркалах и цитологическое исследование, II этап – углубленное кольпоскопическое исследование, дополняемое, при необходимости, прицельной биопсией, выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала или лечебно-диагностической конусовидной эксцизией шейки матки [2]. На протяжении всего периода профилактики РШМ в РБ система профосмотров изменению не подвергалась. По данным отчетов цитологических лабораторий при профилактических осмотрах с помощью цитологического метода диагностируется 0,5-0,7% CIN I-III степени и РШМ. Возникает вопрос, по какому пути пойти здравоохранению в Республике Беларусь, чтобы действенно улучшить диагностику дисплазии и рака шейки матки? С этой целью были изучены эпидемиологические особенности распространенности ВПЧ ВКР, рака шейки матки, взаимосвязь диагностики ВПЧ, преинвазивного и рака шейки матки I стадии в Гомельской области и республике Беларусь по результатам канцеррегистра, лабораторий, выполняющих тестирование ДНК ВПЧ методом ПЦР, и отдельного инновационного проекта, финансируемого Гомельским облисполкомом. Эпидемиологические особенности распространения ВПЧ ВКР и РШМ в Гомельской области. С 2002 г. в Гомельской области была внедрена молекулярно-генетическая методика полимеразной цепной реакции (ПЦР) для определения ДНК ВПЧ ВКР. В последующие годы в области сложилась положительная тенденция диагностики ДНК ВПЧ ВКР у женщин при проведении профилактических осмотров. Рисунок 1 – Динамика роста выявления ДНК ВПЧ ВКР Начиная с этого периода, отмечается положительная динамика роста диагностики преинвазивного рака шейки матки, что заметно отразилось на соотношении случаев выявленного преинвазивного рака к инвазивным формам, являющемся показателем эффективности работы онкологической службы по профилактике РШМ (рис. 2). Рисунок 2 – Динамика отношения количества случаев выявленного преинвазивного и инвазивного РШМ в Гомельской области в 1999 - 2010 гг. До 2007 года количество выявленных случаев инвазивного РШМ преобладало над преинвазивными формами, в 2010 количество случаев cancer in situ стало больше, чем инвазивного рака в 1,6 раза. Рисунок 3 – Динамика отношения количества случаев преинвазивного и инвазивного РШМ в Гомельской области и РБ в 1999 - 2010 гг. В республике Беларусь соотношение преинвазивного к инвазивному раку шейки матки остается ниже 1 (см. рис. 3). Рисунок 4 – Динамика роста заболеваемости раком шейки матки в Гомельской области в 1996-2010 гг. В течение последних 5 лет отметилась положительная тенденция снижения заболеваемости инвазивным раком у городских женщин Гомельской области (рис. 4). Рисунок 5 – Динамика роста заболеваемости раком шейки матки в Республике Беларусь в 1996-2010 гг. В республике Беларусь данной тенденции не просматривается (рис. 5). Рисунок 6 – Динамика выявления РШМ 1 стадии (в процентах) в РБ, г. Минске и Гомельской области в 1999 - 2009 гг. В течение последних 10-ти лет отмечается положительная тенденция роста выявления первой стадии РШМ, как в целом по Беларуси, так и в Гомельской области. Но в Гомельской области эта тенденция проявляется более значительно – на 10 – 12 % (рис. 6). Полученные результаты свидетельствуют о том, что проведение углубленного обследования среди вирусоносителей ВПЧ ВКР способствует росту выявления преинвазивного и рака шейки матки I стадии. Особенно это заметно при сравнении заболеваемости инвазивным раком шейки матки городского населения, для которого метод ПЦР более доступен, и сельского (рис. 4). Эпидемиологические особенности распространения ВПЧ ВКР у здоровых женщин Гомельской области В течение 2009-2010 г. сотрудниками УО «Гомельский государственный медицинский университет» и УГОКОД проведен инновационный проект, финансируемый Гомельским облисполкомом, «Разработать и внедрить протокол диагностики и элиминации вирусов папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска у женщин Гомельской области». Цель. Изучить эффективность определения ДНК ВПЧ ВКР методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в дополнение к традиционному цитологическому скринингу в профилактике РШМ. Материалы и методы. Материалом для анализа послужили результаты обследования на ДНК ВПЧ ВКР по данным лаборатории ПЦР и диагностических препаратов Центральной научно-исследовательской лаборатории УО «Гомельский государственный медицинский университет». Объектом клинико-эпидемиологического исследования были здоровые женщины, посетившие учреждения здравоохранения для рутинного профилактического медицинского осмотра в г. Гомеле в 2009-2010 годах. Критерии включения: согласие на участие в исследовании, удовлетворительное качество цервикальных мазков для проведения молекулярно-генетических и цитологических исследований. Критерий исключения: наличие дисплазий или РШМ в анамнезе. В соответствии с приведенными критериями для анализа было выбрано 1023 человека в возрасте от 17 до 62 лет (средний возраст 32,0±0,3 года). Все женщины были осмотрены гинекологом, выполнялось цитологическое исследование и определение ДНК ВПЧ ВКР методом ПЦР в цервикальных мазках. При выявлении дисплазии и койлоцитоза (маркеров ВПЧ) и/или положительном результате обследования на ДНК ВПЧ ВКР женщины приглашались на повторный прием. При вторичном осмотре проводилось углубленное исследование с кольпоскопией и применением сосудистых проб (с 3-5% растровом уксусной кислоты) и прицельная биопсия. Конизация ШМ выполнялась с лечебной и диагностической целью на радиохирургическом аппарате “Сургитрон”. Показанием для конизации были дисплазии 1-3 степени, законченные и незаконченные зоны трансформации с образованием ретенционных кист (ovula Nabothy), обусловленные эктопией цилиндрического эпителия и эктропионом как с положительными, так и отрицательными результатами определения ДНК ВПЧ ВКР и цитологического исследования. Для детектирования генома папилломавирусов применялась тест-система, определялись следующие генотипы ВПЧ ВКР: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59. Для статистической обработки данных применялся ROC-анализ, эффективность применения технологии ПЦР рассчитывалась по методике Мовчан К. А. и соавт. [5]. Результаты клинико-эпидемиологического исследования. В результате обследования 1023 здоровых женщин с использованием цитологического и молекулярногенетического методов, проведения расширенной кольпоскопии, лечебно- диагностической конизации ШМ и прицельной биопсии ЦИН различной степени тяжести диагностирована у 91 женщины (8,9%). Из них дисплазия шейки матки 1-3 степени верифицирована у 89 женщин, преинвазивный рак – у 2. У 84 (8,2%) женщин ЦИН диагностирована при обследовании пациенток с цитологическим заключением дисплазии и/или морфологических маркеров ВПЧ, а также инфицированных ВПЧ ВКР. У 7 (0,7%) женщин дисплазия диагностирована при выполнении лечебно-диагностической конизации для лечения фоновой патологии ШМ по показаниям, представленным выше, при отсутствии патологических изменений в мазке и отрицательном результате ПЦР. Результаты цитологического исследования. При анализе результатов цитологического исследования у 1023 здоровых женщин заключение дисплазия было отмечено у 11 (1,1%) женщин, койлоцитоз – у 43 пациенток (4,2%). Заключение дисплазия и морфологические маркеры вирусной инфекции диагностированы у 51 (5,0%) женщины Из 11 цитологических заключений дисплазии диагноз морфологически подтвердился у 5 человек (0,5%). При углубленном обследовании, проведенном на основании цитологического ВПЧ-эффекта было диагностировано еще 3 дисплазии. Таким образом, при проведении углубленного обследования женщин с цитологическими признаками дисплазии и ВПЧ-эффекта (койлоцитоза) дисплазия гистологически верифицирована еще у 3 женщин. Всего диагностирована дисплазия у 8 пациенток, что составило 0,8% (2 - I степени, 5- II степени, 1- III степени). Полученные данные доказывают целесообразность углубленного исследования при цитологическом заключении, указывающем как на дисплазию, так и на ВПЧ-эффект. Таким образом, углубленное обследование женщин по результатам цитологического обследования позволило диагностировать дисплазию у 0,8% осмотренных здоровых женщин. Результаты молекулярно-генетического исследования. При обследовании 1023 здоровых женщин ДНК ВПЧ ВКР была выявлена у 364 женщин (35,6%). При проведении углубленного обследования инфицированных женщин дисплазия была диагностирована у 83 человек (8,1%), причем у 76 (7,4%) пациенток (в том числе 2 случая cancer in situ) при отрицательных результатах цитологического исследования, у 7(0,7%) – положительном. Таким образом, углубленное обследование инфицированных здоровых женщин позволило диагностировать дисплазию и преинвазивный рак у 83 (8,1%) пациенток. Результаты лечения фоновых процессов методом конизации У 126 (12,3%) женщин с наличием зоны трансформации на шейке матки, обусловленной эктопией цилиндрического эпителия и эктропионом с образованием ретенционных кист (ovula Nabothy), с отрицательными результатами определения ДНК ВПЧ ВКР и цитологического исследования была выполнена конизация шейки матки: у 7 (0,7%) пациенток диагностирована дисплазия 1-3 степени. Так как в проекте использованы тест-системы для определения 12 генотипов, можно предположить, что отрицательный результат теста на ВПЧ ВКР является следствием неадекватности (недостаточности) тест-системы. Стандартные тест-системы на 12 генотипов позволяют диагностировать ВПЧ ВКР у 92-93% пациенток с дисплазией шейки матки (7 из 91 (7,7%) соответствует литературным данным). В настоящий период уже 16 генотипов относится к ВПЧ ВКР. Производство тест-систем отстает от потребностей здравоохранения. Таким образом, углубленное обследование женщин с фоновой патологией позволило диагностировать дисплазию у 7 (0,7%) пациенток. Сравнение эффективности цитологического и молекулярно-генетического методов в скрининге рака шейки матки. Для удобства сравнения эффективности методов в скрининге рака шейки матки представим информацию в виде таблицы. Таблица 2. – Эффективность цитологического и молекулярно-генетического методов (n-1023) Характеристика метода Подлежащие углубленному Дисплазии и рак обследованию Цитологическое заключение 11 (1,1%) 5 (0,5%) вирусные 51 (5,0%) 8 (0,8%) дисплазия Дисплазия + маркеры (цитологические) Инфицированные ВПЧ ВКР 364 (35,6%) 83 (8,1%) Инфицированные ВПЧ ВКР+ 365 (35,7%) 84 (8,2%) дисплазия + вирусные маркеры (цитологические) Метод конизации для лечения 126 (12,3%) фоновой 7 (0,7%) патологии (отрицательные тесты) Из данных, представленных в таблице 2, следует, что использование цитологического метода в рутинном варианте позволяет диагностировать лишь 1,1% (до 2% по литературным данным) женщин с показаниями для углубленного осмотра и 0,5% дисплазий, подтвержденных аналогичной морфологическим методом. Использование системы, ТСБ (строка 2), позволило увеличить контингент для глубокого обследования до 5% (от 2 до 6% по литературным данным) и дисплазии до 0,8%. Использование молекулярно-генетического метода ПЦР для детекции ДНК ВПЧ ВКР визуализировало инфицированность у 35,6% женщин и наличие дисплазии шейки матки у 8,1% пациенток. Необходимо сразу отметить, что одновременное использование цитологического и молекулярно-генетического методов увеличило количество женщин, подлежащих углубленному осмотру с 364 до 365 человек: неинфицированной оказалась лишь 1 пациентка с дисплазией. Проведение лечения фоновой патологии шейки матки у неинфицированных женщин позволило диагностировать еще 0,7% пациенток с дисплазией шейки матки. Таким образом, при проведении углубленного обследования инфицированных женщин и активном лечении фоновой патологии шейки матки диагностирована дисплазия шейки матки и преинвазивный рак у 8,9% женщин, подверженных скринингу. Сравнительная характеристика методов скрининга представлена в таблице 3. Таблица 3. – Сравнительная характеристика диагностических параметров цитологического и молекулярно-генетического методов, как методов скрининга в профилактике РШМ Параметр оценки Цитология ПЦР + цитология 8,8%, 3,9-16,6% 92,3%, 84,8-96,8% Специфичность (Sp), 95% ДИ 94,2%, 92,5-95,6% 65,3%, 62,2-68,4% PV+, 95% ДИ 12,9%, 5,8-23,9% 20,6%, 16,8-24,9% PV-, 95% ДИ 91,4%, 89,4-93,1% 98,9%, 97,7-99,5% LR+, 95% ДИ 1,5, 0,8-2,9 2,7, 2,5-2,9 LR-, 95% ДИ 0,97, 0,7-1,3 0,12, 0,06-0,2 0,52, 0,48-0,55 0,79, 0,76-0,81 Чувствительность (Se), 95% ДИ AUС PV+ прогностическая - ценность положительного результата; PV- - прогностическая ценность отрицательного результата; LR+ - отношение правдоподобия положительного результата; LR- - отношение правдоподобия отрицательного результата, AUС - площадь под кривой операционной характеристики теста. По результатам ROC-анализа выявлено, что чувствительность комплекса методов оказалась значительно выше чувствительности одного цитологического исследования. Прогностическая ценность приближается 100%, к что отрицательного позволяет результата рассматривать примененных заключение методов комплекса молекулярно-генетического и цитологического исследований – «отрицательный» как «отрицательный», т.е. при отсутствии ДНК ВПЧ ВКР и нормальной цитологии риск развития дисплазии, а впоследствии РШМ, минимален. Согласно отношению правдоподобия, удовлетворительный результат цитологического исследования одинаково часто может встречаться как у женщин с дисплазией, так и у здоровых лиц. Положительный результат комплекса ПЦР и цитологического исследования встречается в 2,7 раз чаще у женщин с дисплазией, чем у здоровых лиц. Отрицательный же результат у женщин с дисплазией встречается крайне редко. При сравнении площади под кривой операционной характеристики тестов также выявлена недостаточность применения только цитологического исследования в качестве метода скрининга (AUC=0,5, 95% ДИ 0,48-0,55) и показана эффективность применения комплекса ПЦР и цитологического исследования в программах раннего выявления ВПЧ-ассоциированной патологии (AUC=0,8, 95% ДИ 0,76-0,81). Тактика ведения пациенток с фоновой патологией при наличии ВПЧ ВКР В отношении лечения зон трансформации на шейке матки, обусловленных эктопией цилиндрического эпителия (ЭЦЭ), эрозированным эктропионом сложилось мнение в среде гинекологов в пользу консервативного лечения, особенно у нерожавших женщин в отношении ЭЦЭ. Данная тактика приводит к длительному существованию на шейке матки обширных участков измененного эпителия с признаками хронического цервицита и гиперплазии эпителия, образованием кист с отключенным эпителием, выстилающим их полость изнутри, большим периметром стыковых зон многослойного плоского и цилиндрического эпителия, являющихся зоной реализации вирусного канцерогенеза. Зоны трансформации с перечисленными изменениями резко затрудняют забор материала с поверхности шейки матки и снижают информативность цитологического метода. В условиях инфицированности ВПЧ ВКР данная тактика приводит к персистенции ВПЧ и развитию вирусассоциированной патологии вплоть до рака шейки матки. Пороговый уровень клинически значимого количества вируса составляет 10 3 геномных эквивалента ВПЧ, приходящихся на 105 клеток (3 lg ВПЧ на 100 тыс. клеток). При количественном анализе нагрузки ВПЧ выделяют три варианта ответа. 1. Менее 3 lg ВПЧ на 100 тыс. клеток (клинически малозначима, в 80% случаев наступает спонтанная элиминация). 2. 3-5 lg ВПЧ на 100 тыс. клеток (клинически значимая, нельзя исключить дисплазию). 3. Более 5 lg ВПЧ на 100 тыс. клеток (ассоциирована с большей вероятностью наличия дисплазии и / или ее прогрессии в рак) [4]. При анализе вирусной нагрузки вне зависимости от возраста было обнаружено, что только лишь 20,2% лиц имеют незначительную вирусную нагрузку (2,3±0,1 lg ВПЧ), которая указывает на высокую вероятность спонтанной элиминации. Более 34,2% обследованных имеют ВПЧ в клинически значимой концентрации (4,0±0,1 lg ВПЧ), при которой возможна дисплазия клеток. В то же время, в 45,6% случаев наблюдается повышенная концентрация вируса (6,3±0,1 lg ВПЧ), что связано с высоким риском прогрессирования ВПЧ-инфекции. Результаты количественного определения ВПЧ в зависимости от возраста представлены в таблице 4. Таблица 4. - Распределение лиц с высокой вирусной нагрузкой ВПЧ в зависимости от возраста, (lg ВПЧ на 100 тыс. клеток) Возраст Количество лиц % в лиц данной повышенной с Величина вирусной Среднее повышенной возрастной вирусной нагрузки группе нагрузкой группе До 24 лет 94 52,1 5,0±0,2 * 6,3±0,6 25-29 лет 54 53,7 4,9±0,2 ** 6,1±0,1 30-39 лет 53 32,1 4,1±0,3 6,4±0,1 40 27 33,3 4,2±0,3 6,2±0,3 Старше значение в вирусной нагрузки лет * - значение вирусной нагрузки в группе статистически значимо выше, чем в группе 30-39 лет (р=0,003) и группе старше 40 лет (р=0,02) ** - значение вирусной нагрузки в группе статистически значимо выше, чем в группе 30-39 лет (р=0,02) и группе старше 40 лет (р=0,04) Количество лиц с повышенной вирусной нагрузкой, связанной с высоким риском прогрессирования и развития злокачественных новообразований, в возрастных группах до 29 лет статистически значимо выше, чем в группе 30-39 лет. В этих же возрастных группах отмечается и наивысшее значение вирусной нагрузки, что требует особого внимания к данной группе, внедрения молекулярно-генетических тестов, в том числе позволяющих количественно определить ВПЧ, в программы профилактики рака шейки матки. Была определена величина вирусной нагрузки ВПЧ при различных состояниях шейки матки: тяжелой степени цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН II-III), дисплазии легкой степени (ЦИН I) и при обнаружении в цитологических мазках койлоцитов (ВПЧ-эффект), а также при нормальной цитограмме. При тяжелой дисплазии (ЦИН II-III) вирусная нагрузка оказалась статистически значимо выше, чем у носителей ВПЧ, без клинических и цитологических проявлений (р=0,003) и у женщин с дисплазией легкой степени или ВПЧ-эффектом в цитограмме (р=0,03). Результаты представлены в таблице 5. Таблица 5. – Величина вирусной нагрузки при различных клинических состояниях шейки матки, lg ВПЧ на 100 тыс. клеток № п/п Диагноз Количество образцов Вирусная нагрузка, M±m 1 ЦИН II-III 37 5,5±0,2 2 ЦИН I + ВПЧ-эффект 27 4,5±0,3* 3 Норма 164 4,5±0,1** * - различия между группами 1 и 2 статистически значимы, р=0,03 ** - различия между группами 1 и 3 статистически значимы, р=0,003. Проведенный нами анализ показывает, что практически у каждой второй пациентки с ВПЧ ВКР в возрасте до 29 лет отмечается повышенная вирусная нагрузка, соответствующая аналогичной при CIN I-III степени. Т.е., каждая вторая пациентка находится в группе риска по развитию дисплазии шейки матки. Этот факт доказывает целесообразность активного ведения фоновых процессов даже у нерожавших женщин с целью минимизации стыковых зон и уменьшения вирусной нагрузки. Анализ заболеваемости раком шейки матки последних 15 лет показал, что у женщин старше 60 лет заболеваемость снизилась в 1,9 раз, а у женщин молодого возраста увеличилась в 1,7 раза. Этот факт можно объяснить смещением стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителиев в цервикальный канал, что позволяет качественно забрать материал из цервикального канала. Поэтому при лечении фоновых процессов шейки матки у молодых женщин в условиях повышенной вирусной нагрузки необходимо отдавать предпочтение методам, позволяющим сузить зону стыка и локализовать ее в наружном зеве. Оптимальной методикой является коническая биопсия или конизация в пределах слизистой шейки матки на радиоволновых аппаратах, отличительной особенностью которых является снижение разогрева тканей, что является профилактикой рубцевания шейки матки. Использование этих аппаратов рекомендовано даже у нерожавших женщин. Анализ ИППП у здоровых женщин Среди обследованных женщин отмечается различная частота обнаружения ДНК инфекционных агентов на слизистой шейки матки и цервикального канала. Так, ДНК ВПЧ ВКР диагностирована у 35,6% (364/1023), (95% ДИ: 30,7-40,5%) женщин, ДНК Chlamydia trachomatis - у 7,1% (24/337), (95% ДИ: 0,0-17,4%), ДНК Ureaplasma spp. - у 50,7%,(516/1017) (95% ДИ: 46,4-55,0%), ДНК Mycoplasma hominis – у 13,2% (134/1017), (95% ДИ: 7,3-18,9%), ДНК HSV I-II – 1,6% (16/1017) (95% ДИ: 0,0-7,7%). Суммарно ДНК одного или нескольких изучаемых возбудителей была выявлена у 65,8% (673/1023), (95% ДИ: 62,3-69,5%) женщин (рис 1). Рис. 7 - Частота выявления ДНК ВПЧ ВКР и суммарная частота выявления ДНК одного или нескольких возбудителей урогенитальных инфекций (включая ДНК ВПЧ ВКР) на слизистой шейки матки и цервикального канала в различных возрастных группах, %. Наибольшая частота выявления как ДНК ВПЧ ВКР (χ2=5,0, р=0,03), так и ДНК возбудителей других генитальных инфекций (χ2=11,6, р=0,0007) отмечается в группе до 24 лет и в группе 25-29 лет (χ2=14,2, р=0,0002, χ2=11,6, р=0,0007 соответственно), т.е. в наиболее репродуктивно-активной части населения. Высокая инфицированность ИППП в молодом возрасте создает предпосылки для подрыва репродуктивного здоровья и невозможности реализации своих репродуктивных возможностей, что провоцирует демографическую нестабильность в стране. С возрастом инфицированность постепенно снижается и минимальная частота определения ДНК ВПЧ ВКР и ДНК других возбудителей генитальных инфекций выявлена в группе старше 50 лет (χ2=26,0, р=0,00001, χ2=10,5, р=0,001 соответственно). Также была проанализирована частота выявления ДНК каждого изучаемого инфекционного агента в отдельности по возрастам. Результаты представлены в таблице 6. Таблица 6. – Частота выявления ДНК возбудителей отдельных генитальных инфекций на слизистой шейки матки и цервикального канала по возрастам (%) Возраст / До 24 лет 25-29 Возбудитель 30-39 лет 40-49 лет Старше 50 лет лет Ureaplasma spp 59,6 50,5 47,0 48,3 33,3 Mycoplasma hominis 12,5 14,5 13,9 11,6 11,9 Chlamydia trachomatis 12,4 6,7 4,2 3,9 0,0 HSV I-II 1,8 2,3 1,6 0,6 0,0 Наибольшая частота встречаемости ДНК Ureaplasma spp. и ДНК Chlamydia trachomatis в цервикальных мазках отмечается в возрастной группе до 24 лет – 59,6% и 12,4% соответственно, ДНК Mycoplasma hominis и ДНК HSV I-II – в группе 25-29 лет – 14,5% и 2,3%. С возрастом частота обнаружения ДНК изучаемых возбудителей постепенно снижается. Частота совместного обнаружения ДНК двух и более возбудителей генитальных инфекций представлена в таблице 7. Таблица 7. – Частота выявления ДНК возбудителей генитальных инфекций у лиц с ВПЧположительным и ВПЧ-отрицательным статусом, % ИППП ВПЧ+ ВПЧ- (n=361) (n=656) HSV I-II 3,3 0,6 Ureaplasma spp 64,5 Mycoplasma hominis Chlamydia trachomatis Уровень Значение 95% ДИ р ОШ ОШ 11,1 0,0009 5,6 1,8-17,5 43,1 42,6 0,00001 2,4 1,8-3,1 18,6 10,2 14,2 0,0002 2,0 1,4-2,9 9,4 5,5 1,8 0,2 1,8 (n=139) (n=199) 38,8 0,0001 2,3 ДНК любого возбудителя, 67,9 47,5 χ2 0,8-4,0 1,8-3,1 одного или нескольких Таким образом, инфицированность ВПЧ ВКР статистически значимо выше у лиц с генитальными инфекциями, даже, отнесенными к группе условно-патогенных микроорганизмов (Ureaplasma spp и Mycoplasma hominis). Вероятность выявления ДНК ВПЧ ВКР на слизистой шейки матки при обнаружении ДНК изучаемых генитальных инфекций возрастает более чем в 2 раза, а при выявлении ДНК HSV I-II типа вероятность детектирования в цервикальных мазках ДНК ВПЧ ВКР может возрастать до 18 раз (в среднем в 5,6 раз). Исключение составляет Chlamydia trachomatis, частота встречаемости которой не связана с ВПЧ-статусом. Из 1023 человек, включенных в исследование, углубленное обследование проводилось у 415 человек, в результате которого у 91 женщины была обнаружена дисплазия шейки матки различной степени тяжести, причем у 58 человек - ЦИН II-III стадии. Средний возраст женщин с выявленным тяжелым поражением шейки матки (ЦИН II-III) был 30,8±1,0 год и не отличался от среднего возраста женщин с удовлетворительным результатом цитологического исследования (n=878), 32,1±0,3, (p=0,3), что подтверждает необходимость внедрения программ раннего выявления фоновых и предраковых состояний с целью профилактики РШМ. ДНК ВПЧ ВКР у женщин с ЦИН II-III была обнаружена в 93,1% (54/58) случаев. В 4 образцах ДНК ВПЧ ВКР 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56, 58, 59 обнаружена не была, вероятно, патологические изменения были вызваны другими генотипами вируса, которые не выявлялись используемой тест-системой [20]. Однако, в литературе описаны и ВПЧотрицательные поражения шейки матки [23]. У женщин с выявленной тяжелой дисплазией была проанализирована частота обнаружения ДНК изучаемых возбудителей. В качестве группы сравнения из обследованных была выбрана группа женщин с удовлетворительными результатами цитологического исследования, без ВПЧ-эффекта (койлоцитоз, дискариоз) в количестве 878 человек. Результаты представлены на рисунке 8. Рисунок 8 - Частота обнаружения ДНК изучаемых микроорганизмов у женщин с нормальной цитограммой (n=878) и при ЦИН II-III (n=58). Таким образом, общая инфицированность женщин с дисплазией оказалась статистически значимо выше, чем в группе сравнения (χ2=5,3, р=0,02). При тяжелых дисплазиях шейки матки (ЦИН II-III) статистически значимо чаще, чем в группе женщин с нормальной цитограммой без признаков ВПЧ-эффекта встречалась ДНК ВПЧ ВКР (χ2=93,9, р=0,00001), ДНК HSV I-II (χ2=9,8, р=0,002) и ДНК Ureaplasma spp (χ2=5,6, р=0,02). Не выявлено различий в частоте обнаружения ДНК Mycoplasma hominis и ДНК Chlamydia trachomatis на слизистой шейки матки в исследуемых группах (χ2=1,1, р=0,3 и χ2=0,8, р=0,4 соответственно). Высокая распространенность ВПЧ ВКР и частота ко-инфицирования генитальными инфекциями показывают ценность скрининга на ИППП ВПЧ-позитивных пациенток с целью раннего выявления и лечения инфекций. Учитывая, что часто персистенция ассоциирована с носительством ИППП, своевременная элиминация инфекционных агентов предупреждает вероятный синергетический эффект ко-инфицирования на состояние и развитие цервикальных поражений, а возможно и персистирование ВПЧ [15, 19, 24]. Таким образом, вышеизложенное даёт возможность рекомендовать обследование на ИППП ВПЧ-позитивных пациенток и обследования на ВПЧ женщин с диагностированными урогенитальными инфекциями и их лечение, с целью уменьшения риска инициирования и прогрессирования злокачественной трансформации эпителия шейки матки. При назначении обследования женщин на ИППП в панель обследования должны быть обязательно включены: ВПЧ ВКР, уреаплазменная, микоплазменная, хламидийная и герпетическая инфекции. Анализ затрат на применение метода ПЦР в профилактике РШМ. Использование ПЦР предупредило “потерю” выявления 76 больных молодого возраста ЦИН шейки матки из 1023 женщин (из них ЦИН II – 34, ЦИН III – 13, cancer in situ – 2). По данным В.И. Кулакова инвазивный рак развивается из 36% ЦИН III степени, а ЦИН II степени трансформируется в ЦИН III степени лишь у 26% больных [4]. Суммируя количество больных с ЦИН II - III степени с наибольшей вероятностью трансформации в инвазивный рак, расчетное количество больных РШМ составило R=5,4+3,2=8,6=9 человек. Экономические потери (ущерб – У) в связи с заболеваемостью РШМ складываются из потерь внутреннего валового продукта (ВВП), создаваемого одним работником за год, выплат пособий (П) по временной утрате трудоспособности, затрат на диагностику и лечение (Л). [5]. У = ВВП/год + П + Л Размер ВВП на одного работающего в Беларуси в 2009 году составил 14 457 000 рублей (5177,1 долларов США) [6, 7]. Предполагаемые потери ВВП: ВВП/год=5177,1×9= 46593,9 долларов США. Размер выплаченных пособий для 9 человек составил: П =3111,0×9=27999,0 долларов США. Затраты на стационарное и поликлиническое обслуживание: Л=20493,0+827,1=21320,1 долларов США. Таким образом, предполагаемые потери составили: У=ВПП/год+П+Л=46593,9+27999,0+21320,1=95913,0 долларов США. Стоимость однократного проведения ПЦР в 2009 году составила 45000 рублей (16,1 долларов США). Затраты на выполнение исследования методом ПЦР у 1023 женщин составили 15,8×1023=16470,3 долларов США. Таким образом, затраты на лечение «пропущенного РШМ» при использовании только цитологического исследования в качестве скрининга в 6 раз превышают затраты на применение метода ПЦР для раннего выявления ВПЧ-ассоциированной патологии ШМ: 95913,0/16470,3=5,8=6,0. Существует еще социальная сторона предполагаемого ущерба, связанная с рождаемостью. В Беларуси среднее количество детей на одну женщину в детородном возрасте составляет 1,3 [12]. Если учесть, что женщины находятся в репродуктивном возрасте, то потери рождения детей составят 9×1,3= 11,7=12 детей на 1023 женщины. Этот социальный ущерб приобретает большое значение, так как усугубляет депопуляцию населения Беларуси. Обоснование методики скрининга в регионе. В настоящий период традиционным скрининговым методом для профилактики шейки матки является цитологический. В экономически развитых государствах используется терминологическая система Бетеcды, внедренная после 1988 года. При низких уровнях инфицированности ВПЧ ВКР, как в Финляндии (7,5%) и многих европейских государствах (до 10%), система Бетеcды, особенно в условиях организованного скрининга, позволяет диагностировать контингенты, подлежащие углубленному обследованию, до 6% от количества участников скрининга, что немногим отличается от уровней инфицированности. Естественно, большой необходимости в применении теста на ВПЧ в дополнение к цитологическому методу нет, поэтому в европейских государствах обсуждается целесообразность внедрения теста на ВПЧ в качестве скринингового мероприятия, положительного решения до сих пор не принято (табл. 8) [8]. Таблица 8. – Уровни инфицированности ВПЧ, заболеваемости и смертности у больных раком шейки матки Страна Финляндия Дания, Исландия, Норвегия, регионы Швеция, Италии, Уровень Заб-мость инф-ности шейки ВПЧ 100 000 нас. 7,5% 4,2 1,2 6-8 2-3 Словения, До 10% раком Смертность на матки на 100 000 нас. некоторые Нидерланды Великобритания, Китай 13,3 11,7 5 Индонезия 11,4 5,8 3 США 26,8% 7,8 3 Россия 30-34% 16,3 7 Гомельская область 35,6% 18,4 8 Румыния 60,5% 30 21 По данным, представленным в таблице 8, видно, что в США при высоком уровне инфицированности показатели заболеваемости и смертности аналогичны таковым в европейских государствах с организованным скринингом. Однако, снизить заболеваемость и смертность в США удалось только лишь после внедрения в 2003 г. теста на ВПЧ в дополнение к ТСБ. До внедрения обследования на ВПЧ заболеваемость составляла 13-15 на 100 000 населения. Примечателен тот факт, что заболеваемость и смертность снизилась, а уровень инфицированности в США остается на высоком уровне. Т.е., тест на ВПЧ определяет группу риска, проведение углубленного обследования в которой способствует снижению заболеваемости и смертности у больных раком шейки матки, но не снижает инфицированности. Определение же высоких уровней инфицированности является поводом для проведения образовательных программ по снижению инфицированности в регионе проведения скрининга. Для государств с высокими уровнями инфицированности тест на ВПЧ крайне необходим, хотя и считается очень дорогим и не рекомендуется к использованию в плане скрининга. Но рекомендации по проведению скрининга были подготовлены экспертами ВОЗ до проведения и накопления достаточной информации об эпидемиологических особенностях ВПЧ и рака шейки матки. При выборе методики скрининга и проведения его периодичности в основном определяются по результатам проведения скрининговых мероприятий в передовых, как правило, экономически высокоразвитых государствах, отличающихся уровнем развития здравоохранения, страховой медициной и высокой мотивацией населения, базирующейся на высокой грамотности. Организованный скрининг в этих государствах привел к снижению как заболеваемости, так и смертности от рака шейки матки. Но в этих государствах и уровни инфицированности невысоки. В условиях же проведения оппортунистического скрининга данный подход не рационален. Использование бесплатного цитологического скрининга, не обеспечивающего снижения заболеваемости и смертности от рака шейки матки, дискредитирует как саму методику, так и не способствует повышению мотивации у населения ее проведения. В условиях, когда широко внедряются платные виды медицинской помощи для населения, целесообразно предложение методик профилактического направления, обеспечивающих гарантии сохранения здоровья и предупреждения развития рака шейки матки. Зная уровни заболеваемости раком шейки матки, смертность от него, результаты эпидемиологического обследования населения в регионе по ВПЧ ВКР и результаты диагностики дисплазии шейки матки, можно рассчитать оптимальную методику скрининга рака шейки матки. По данным канцер-регистра заболеваемость раком шейки матки в РБ и Гомельской области в 2010 г. составила 18 на 100 000 населения, смертность – 8 на 100 000, соотношение смертности к заболеваемости составило 0,44. По данным, полученным при проведении инновационного проекта, контингент, подлежащий проведению углубленного обследования, был равен 35,6% (что соответствует 35 600 женщин на 100 000 населения). Диагностировано дисплазий у 8,9% осмотренных в скрининге – 8 900 на 100 000 женского населения. Условно 1 заболевшая пациентка раком шейки матки эквивалентна почти 2000 (1977 человек) инфицированным ВПЧ ВКР, 494 пациенткам с дисплазией шейки матки, практически у каждой 4 женщины, инфицированной ВПЧ ВКР, диагностирована дисплазия шейки матки различной степени тяжести. 1 умершая от рака шейки матки соответствует 1112 пациенткам с дисплазией шейки матки. Таким образом, для снижения показателя смертности от рака шейки матки на 1 на 100 000 населения необходимо диагностировать и пролечить 1112 пациенток с дисплазией. При рутинном цитологичесом обследовании диагностируется 0,5% дисплазий, что соответствует 500 на 100 000 населения. Внедрение системы Бетесды увеличит диагностику дисплазии до 800 на 100 000 населения. Эти расчеты показывают, что использование цитологической методики как в рутинном варианте, так и с использованием системы Бетесды, не сможет обеспечить снижения смертности от рака шейки матки в Гомельской области в условиях высокого уровня инфицированности ВПЧ ВКР. Знание показателей эпидемиологического обследования позволяет математически рассчитать модель оптимального скрининга. Оптимальным скрининг может лишь быть при снижении смертности от рака шейки матки. Приняв это за аксиому, можно рассчитать коэффициент оптимального скрининга (K), который будет равен отношению количества пациенток с дисплазией и раком шейки матки на 100 000 нас. (N), диагностированных при проведении комплексного скрининга с использованием теста на ВПЧ к произведению показателя смертности от рака шейки матки на 100 000 нас (r). на показатель диагностики дисплазий и рака шейки матки по данным региональной цитологической лаборатории (n): K=N : (r×n) K – коэффициент оптимального скрининга, N – количество дисплазий и рака шейки матки, диагностированных при комплексном, скрининге с использованием теста на ВПЧ, на 100 000 женщин r – показатель смертности от рака шейки матки на 100 000 женщин n – количество дисплазий и рака шейки матки, диагностированных с использованием рутинного цитологического обследования на 100 000. K= 8900 : (8×500)=2,2 Если этот коэффициент равен или меньше единицы, то рутинный метод цитологического обследования позволяет диагностировать достаточное количество пациенток с дисплазией и раком шейки матки для снижения показателя смертности. При соотношении, равном больше единицы, использование рутинного скрининга не позволит снизить смертность в Гомельской области (или обследуемом регионе). Коэффициент 2,2 показывает, что эффективность скрининга во столько раз недостаточна для снижения смертности от рака шейки матки и доказывает необходимость внедрения вирусологического метода обследования. Потребность региона в необходимости применения теста на ВПЧ можно определить более просто. Если соотнести уровни инфицированности с контингентом группы риска, подлежащим углубленному обследованию при использовании терминологическую систему Бетесды (6%), будет заметна значительная разница между этим соотношением в различных государствах. Если в Финляндии и европейских странах с организованным скринингом это соотношение равно 1,25 и 1,7, то в США – 4,5, в России – 5-5,8, в Гомельской области – 6, в Румынии – больше 10. Если сравнить с результатом рутинного цитологического обследования, то в Гомельской области это соотношение равно 32 (35,6% : 1,1% =32), если учесть литературные данные 2%, то соотношение равно 17,8. Таким образом, при высоких уровнях инфицированности, значительно превышающих контингенты женщин, подлежащие углубленному обследованию после применения цитологического метода, в скрининговые мероприятия необходимо вводить молекулярно-генетическую методику ПЦР для определения инфицированности ВПЧ ВКР, что значительно расширяет показания для использования методов углубленного осмотра и будет способствовать как снижению заболеваемости раком шейки матки, так и смертности от него. Диагностическая и лечебная тактика в профилактике рака шейки матки Полученные данные соответствуют вирусному канцерогенезу рака шейки матки и доказывают целесообразность применения теста на ВПЧ в дополнение к цитологическому методу исследования. В связи с высокой стоимостью ПЦР назначение теста на ВПЧ должно быть информативного рекомендательным. метода Осведомленность профилактики рака шейки женщин о матки, как наличии и более знание об инфицированности вирусами папилломы человека высокого канцерогенного риска, является мотивацией для регулярного наблюдения и своевременного лечения [1]. Показания к применению Тест на ВПЧ в дополнение цитологическому исследованию должен проводиться в первичном скрининге рака шейки у женщин: - подлежащих профилактическим осмотрам, - после сексуального дебюта независимо от возраста, - при смене полового партнера. Противопоказания для применения Противопоказаний нет. Перечень необходимого медицинского оборудования - гинекологические зеркала, - цито-щетки, - пробирка типа Эппендорф с транспортной средой, - стекло для мазка, - ПЦР-лаборатория, - цитологическая лаборатория, - кольпоскоп, - конхотом, - набор петель для биопсии, - радиоволновой аппарат, - диатермокоагулятор. Описание технологии использования способа Методика забора материала для исследования После удаления слизи с поверхности шейки цито-щеткой выполняется соскоб клеточного материала эпителия шейки матки. Собранные с помощью цервикальной щетки клетки помещаются в жидкую консервирующую среду герметичной пробирки Эппендорфа. Другой щеткой делается забор клеток эпителия из зоны трансформации и из цервикального канала, которые располагаются на стекле с маркировкой “c” и “e”, что соответствует материалу из шейки и эндоцервикса. Материал для ПЦР помещается в морозильную камеру, в которой накапливаются пробирки, затем передается в ПЦРлабораторию. Для определения ВПЧ используются тест-системы для скрининга ВПЧ. Материал для цитологического исследования высыхает и направляется в цитологическую лабораторию. Интерпретация полученных результатов обследования Определение ДНК ВПЧ ВКР может свидетельствовать как о транзиторной форме инфекции, при которой имеются в наличии сами вирусы, так и об интегрированной, то есть, наличии ДНК ВПЧ в генетическом материале эпителиальной клетки. При обеих формах инфекции может развиваться дисплазия, но при транзиторной она может быть преходящей и исчезнуть после элиминации вирусов, при интегрированной же патологический процесс необратим. Таким образом, положительный тест на ВПЧ ВКР является основанием для проведения углубленной диагностики. При цитологическом исследовании в мазках могут определяться атипические изменения многослойного плоского эпителия, характерные для дисплазии 1-3 степени или рака, а также цитологические маркеры вирусной инфекции койлоциты и дискерациты. Наличие этих изменений также является показанием для выполнения углубленной диагностики с использованием расширенной кольпоскопии и морфологического исследования биоптатов шейки матки. Показания для углубленной диагностики Расширенная кольпоскопия выполняется: 1. Всем пациенткам с положительным тестом на ВПЧ. 2. Всем пациенткам с цитологической картиной дисплазии шейки матки. 3. Всем пациенткам с фоновой патологией шейки матки. Методика кольпоскопии Международная федерация цервикальной патологии и кольпоскопии (IFCPC), будучи основной специалистов в организацией, области объединяющей патологии шейки всех матки, кольпоскопистов рекомендует мира и применение кольпоскопической классификации, принятой в июне 2002 г. (Барселона) в клинической практике при проведении диагностических мероприятий, лечения и клинических исследований цервикального рака. Международная кольпоскопическая терминология номенклатурного комитета Международной федерации патологии шейки матки и кольпоскопии; (Барселона, 2003; сокращенный вариант) [10]. Группа кольпоскопических данных Кольпоскопическая категория Терминология Нормальные кольпоскопические данные I. А Оригинальный сквамозный эпителий В Призматический эпителий С Зона трансформации Патологические кольпоскопические данные II. А Ацетобелый эпителий В Пунктация С Мозаика D Йоднегативность Е Атипичные сосуды Кольпоскопические особенности, подозрительные на III. инвазивный рак IV. Неудовлетворительная кольпоскопия V. Разнообразные данные кольпоскопии А Кондилома В Кератоз С Эрозия D Воспаление Е Атрофия F Децидуоз G Полипы Примечание: I−V − группы кольпоскопических данных; A−G − кольпоскопическая категория Показания для выполнения биопсии Прицельная визуализируемой биопсия выполняется вирусассоциированной при патологии наличии шейки кольпоскопически матки как на фоне многослойного плоского эпителия, так и цилиндрического, в зоне трансформации. Биопсия выполняется конхотомом, скальпелем, петлей диатермокоагулятора или радиоволнового аппарата. Обязательным условием биопсии является наличие субэпителиального слоя. Выскабливание слизистой цервикального канала выполняется в дополнение к прицельной биопсии при расположении патологического эпителия в цервикальном канале. Выскабливание проводится ложечкой Фолькмана или кюреткой № 1. Коническая или круговая биопсия выполняется с диагностической и лечебной целью у у пациенток с фоновой патологией и инфицированных пациенток: 1. При наличии кольпоскопически визуализируемой вирусассоциированной патологиии шейки матки, верифицированной гистологически (CIN 1-3 степени), 2. При наличии зон трансформации, обусловленных: - эктопией цилиндрического эпителия с кистами или без, - эктропионом с кистами или без, - множественными кистами шейки матки. 3. При наличии дисплазии шейки матки в цервикальном канале. Коническая или круговая биопсия выполняется у нерожавших женщин на радиоволновых аппаратах в пределах слизистой, у рожавших с последующей репродуктивной функцией предпочтительно на радиволновых аппаратах или диатермокоагуляторах в пределах разрывов наружного зева шейки матки. Соблюдение этих условий не травмирует мышечный слой шейки матки, не вызывает рубцевания шейки матки и не нарушает в последующем период раскрытия шейки матки в родах. Элиминационное лечение генитальной папилломавирусной инфекции Показания для лечения 1. Как дополнительное после выполнения конической биопсии шейки матки в период эпителизации (начиная с 10-12 суток после конизации) назначаются интерфероновые свечи эндовагинально в дозировке 1 000 000 ЕД № 10 ежедневно или через один день на ночь. Через 2 месяца выполняется тест на ВПЧ. 2. Как самостоятельное лечение интерфероновые свечи назначаются стабильным сексуальным парам при их желании: - при положительном тесте на ВПЧ после выполнения конической биопсии, - при отсутствии патологии шейки матки и желании пациентки провести элиминационное лечение. Методика элиминационного лечения генитальной папилломавирусной инфекции Интерфероновые свечи в дозировке 1 000 000 ЕД вводятся эндовагинально в межменструальном периоде через 1 день на ночь. В день сексуального контакта свечи вводятся за 15-20 минут до полового акта. Применение свечей продолжается без перерыва до наступления элиминации вирусов папилломы человека. Тест на ВПЧ для контроля элиминации выполняется 1 раз в 3 месяца с обязательным исследованием количественной вирусной нагрузки. При отсутствии динамики снижения вирусной концентрации продолжение элиминационного лечения необходимо признать нецелесообразным Ограничения для элиминационного лечения генитальной папилломавирусной инфекции 1. Нецелесообразно назначение элиминационного лечения пациенткам при отсутствии постоянного полового партнера в связи с риском с последующего инфицирования. При желании пациентки проводить данное лечение ограничений нет. 2. Целесообразно проведение элиминационного лечения при условии только вагинального секса (до наступления элиминации). 3. Показана смена препарата при появлении побочных действий (аллергические проявления). Обоснование целесообразности достижения элиминации ВПЧ Последние десятилетия в онкогинекологии отметились развитием вирусного канцерогенеза рака шейки матки и признанием вирусов папилломы человека основным фактором в развитии дисплазии и рака шейки матки. Задачами лечения папилломавирусной инфекции и ассоциированной с ней патологией шейки матки являются не только устранение атипических изменений в эпителии, но достижение элиминации инфекции, прерывание передачи инфекции. Однако в наиболее широко используемых схемах лечения вирусассоциированной патологии шейки матки эти задачи не достигнуты, так как не служат цели элиминации вируса из организма. Основные методы лечения ПВИ, такие как электрокоагуляция и конизация, крио-, лазеро-, радиодеструкция, фотодинамическая терапия экзофитных образований и атипически измененного эпителия, позволяют удалить очаг поражения. Эффективность этих методов, по разным данным, колеблется от 45 до 97%, а частота рецидивирования - от 15 до 50%, что связывается с формой сопутствующей папилломавирусной инфекцией (транзиторной и интегрированной). Последние годы широко проводятся исследования по применению препаратов, действующих на репликацию, транскрипцию и трансформацию ДНК ВПЧ. В этом ряду необходимо отметить интерфероны, особенно интерферон альфа-2а, обладающий противовирусной, противоопухолевой и иммуномоделирующей активностью. Механизм противовирусного действия связан с ингибированием репликации ДНК ВПЧ, нарушением синтеза белков, что приводит к нарушению сборки вирусных частиц. Кроме этого, интерферон альфа-2а повышает фагоцитарную активность макрофагов и усиливает специфическое цитотоксическое действие лимфоцитов на инфицированные ВПЧ клетки. Использование интерферонов способствует не только снижению рецидивов при лечении вирусассоциированной патологии шейки матки, но вызывает элиминацию ВПЧ из организма [1]. Первичная профилактика рака шейки матки Целесообразно рассмотреть вопрос о вакцинации в связи с отсутствием государственной программы и единых методических подходов при их назначении [9]. Известно, что ВПЧ ВКР, находясь на поверхности эпителия шейки матки и реализуя канцерогенные проявления в парабазальных слоях многослойного плоского эпителия и стыковых зонах с цилиндрическим эпителием, не проходит через базальную мембрану, не попадает в кровь и, естественно, не вызывает адекватный иммунный ответ. Выработка антител происходит медленно и далеко не во всех случаях инфицирования (примерно в 50%). При этом титр антител низкий и не способен обеспечить длительную и надежную защиту от последующего или настоящего инфицирования и развития заболевания. Цель вакцинации заключается в том, что в организм человека путем иньекции вводится искусственно синтезированный белок, аналогичный белку вирусного капсида L1. Этот белок способен к самосборке и образованию вирусоподобных частиц, идентичных по форме и размерам нативному вирусу. Но эти частицы не содержат ДНК вируса папилломы человека и не способны вызвать заболевание или обострение уже существующего. Белок L1 является основой капсида многих вирусов, поэтому антитела, образующиеся к нему, перекрестно иммуногенно активны к различным вирусам папилломы человека, не представленным в спектре вакцины. Белок L1 обладает наибольшей иммуногенностью и способствует выработке стабильного иммунитета. В процессе развития иммунитета происходит стимуляция иммунологической памяти, благодаря чему при новом контакте с возбудителем-антигеном запускается процесс выработки нейтрализующих вирус антител. Замечателен тот факт, что в отличие от вирусов папилломы человека, антитела к ним проходят через базальную мембрану, способствуют нейтрализации вирусов папилломы человека в клетках эпителия и элиминации из организма. Вакцина эффективна при воздействии на вирусы, но не эффективна для лечения вирусассоциированных процессов в эпителии (дисплазии и рака шейки матки) [9]. Таким образом, вакцинация может быть использована как у здоровых неинфицированных детей-девочек в возрасте 10-12 лет, так и у инфицированных женщин независимо от возраста. Возраст 10-12 лет гарантирует отсутствие у детей инфицированности и не требует дополнительных предварительных вирусологических исследований. Наличие ВПЧ у здоровой женщины является показанием для вакцинации, так как тестов для дифференцирования транзиторной и интегрированной формы ВПЧ в настоящий период в практическом здравоохранении нет. Выбор вакцины зависит от возраста и спектра самой вакцины [9]. В детском возрасте предпочтительнее использовать квадривалентную вакцину, профилактирующую как развитие патологии, связанной с ВПЧ низкого канцерогенного риска (бородавки, кондиломы), так и ВПЧ ВКР. В репродуктивном возрасте выбор зависит от самой женщины: фактора цены вакцины, возраста самой женщины и ограничения использования вакцины, связанного именно с ним. Таким образом, вакцинация является универсальным методом как защиты от вирусов папилломы человека так и элиминации их из организма практически в любом возрасте. Литература. 1. Алгоритм диагностики и элиминации генитальной папилломавирусной инфекции высокого канцерогенного риска /авт./разраб. В.Н. Беляковский, Е.В. Воропаев, С.В. Стасенкова, Т.И. Пригожая, А.Н. Волченко – Гомель: УО «Гомельский государственный медицинский университет», 2011. – 19 с. 2. Залуцкий, И. В. // Медицинские новости. – 2005. - № 4. – С 50-56. 3. ИнтерЛабСервис [Электронный ресурс]. – Москва, 2011. – Режим доступа: http://www.interlabservice.ru. – Дата доступа: 05.05.2011. 4. Кулаков, В. И. Заболевания шейки матки, влагалища, вульвы (клинические лекции) / В. И. Кулаков, С. И. Роговская, Т. Р. Бебнева; под ред. В. Н. Прилепской. – М., 1999. – С 153-159. 5. Мовчан, К. А. Методики расчетов эффективности медицинских технологий в здравоохранении: инструкция по применению / К. А. Мовчан В. С. Глушанко, А. В. Плиш. – Минск, 2003. – 24 с. 6. Национальный банк Республики Беларусь [Электронный ресурс]. –Минск, 2011. – Режим доступа: http:www.nbrb.by. – Дата доступа: 25.04.2011. 7. Национальный статистический комитет Республики Беларусь Беларусь [Электронный ресурс]. – Минск, 2011. – Режим доступа: http:www.belstat.gov.by. – Дата доступа: 25.04.2011. 8. Профилактика рака шейки матки: Руководство для врачей. – М.: МЕДпресс- информ, 2007. – 56 с.: ил. 9. Пути профилактики папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек /И.Г. Шиманская – Минск, 2009. – с. 16. 10. Русакевич, П.С. Кольпоскопия в практике гинеколога и онколога- гинеколога. – Минск: БелМАПО, 2008. – 46 с. 11. Хмельницкий, О. К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки. Руководство. С.-Пб.: SOTIS, 2000. – 333 с. 12. Человеческий потенциал Республики Беларусь / под ред. П. Г. Никитенко, Минск: Беларус. Навука, 2009. – 716 с. 13. Anton, G. // APMIS. - 2011. - № 119. – Р. 1–9. 14. Arbyn, M. // Европейский журнал по сексуальному и репродуктивному здоровью. 2007. - № 67. – С 10-12. 15. European Guidelines for Quality Assurance in Cerrvical Cancer Screening, Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2007. 16. Ferlay, J. // International Journal of Cancer.- 2010. – Vol. 127. - Issue 12. – P. 2893–2917. 17. Goldie S. // N. Engl. J. Med. – 2005. – № 353 (20). – P. 2158-2168. 18. Hillemans, P. Screening for cervical neoplasia by self-assesment for human papillomavirus DNA / P. Hillemans, R. Kimmig, U. Hutteman // J. Lancet. – 1999. – Vol. 354, № 9194. – P. 1970-1975. 19. Hong, I.S. // J. Acta Cytologica. 2002. - Vol. 46. - № 5. - P. 828- 834. 20. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Vol. 64. Human papillomaviruses. Lyons, France: IARC, 1995. 21. Insinga, R. The health care costs of cervical human papillomavirus-related disease / R. Insinga, A. Glass, B. Rush // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2004. – Vol. 191, № 1. – P. 114-120. 22. Kurman, R.I. Cervical screening for the 90 years: the Bethesda system and HPV probes / R.I. Kurman // Nitron gan chiryogakkashi. – 1994. – Vol. 29, №2. – P. 182-186. 23. Leinonen, M. // Int. J. Cancer. – 2008. - № 123(6). – Р. 1344-1349. 24. Nanda, K. // Ann Intern Med.- 2000. - № 132(10). – Р. 810-829. 25. Parkin, D. M. // International Journal of Cancer - 2001. - №94 (2). – Р. 153-156.