Методическое руководство по дистрофии печени

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
УЧРЕЖДЕНИЕ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПИТАНИЯ РАМН
__________________________________________________________________
«СОГЛАСОВАНО»
Председатель медицинского совета
Департамента здравоохранения
города Москвы
«УТВЕРЖДАЮ»
Председатель комитета
Департамента здравоохранения
города Москвы
_______________________
________________________
д.м.н., проф. Л.Г. Костомарова
д.м.н., проф. Л.М. Печатников
ДИЕТОТЕРАПИЯ ПРИ
НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Виза главного специалиста диетолога
Департамента здравоохранения
города Москвы
_______________________
д.м.н. Х.Х.Шарафетдинов
Москва, 2011 г.
УЧРЕЖДЕНИЕ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПИТАНИЯ РАМН
__________________________________________________________________
Председатель профильной комиссии по
диетологии Экспертного Совета в сфере
здравоохранения Минздравсоцразвития
России, главный внештатный специалист
диетолог
Директор Научно-исследовательского
института питания РАМН
Академик РАМН
Тутельян В.А.
ДИЕТОТЕРАПИЯ ПРИ
НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Москва, 2011 г.
1
Методические
рекомендации
подготовили
член-корреспондент
РАМН,
профессор
Б.С.Каганов, д.м.н., профессор В.А. Исаков, аспирант Н.В. Топильская.
В
методических
рекомендациях
изложены
современные
принципы
диетотерапии
неалкогольной жировой болезни печени, основанные на комплексной оценке нарушений
пищевого
статуса
с
(биоимпендансометрия,
использованием
непрямая
высокотехнологичных
калориметрия,
методов
исследования
нутриметаболомики
биохимических
маркеров
пищевого статуса, фактическое питание).
Методические
рекомендации
предназначены
для
гастроэнтерологов,
терапевтов,
эндокринологов, диетологов, врачей общей практики, студентов высших медицинских учебных
заведений, курсантов сертификационных и тематических циклов усовершенствования и
специализации врачей по диетологии и нутрициологии.
Учреждение-разработчик:
Учреждение Российской академии медицинских наук НИИ питания РАМН.
2
ВВЕДЕНИЕ
Неалкогольная жировая болезнь печени это хроническое
заболевание печени,
характеризующееся макровезикулярным стеатозом, в отсутствии употребления алкоголя в
гепатотоксичных дозах.
Первые упоминания о болезни относятся к 1884 г., когда Frerichs впервые описал
изменения печени у больных «сахарной болезнью». В 70-х гг. XX века обсуждалась возможность
трансформации жировой дистрофии печени в цирроз, а термин «неалкогольный стеатогепатит»
был впервые использован в 1980 г. J. Ludwig и соавт. для описания гистологической картины
печени, типичной для алкогольного гепатита, в группе женщин, страдавших ожирением,
диабетом, но отрицавших употребление алкоголя.
НАЖБП охватывает спектр гистологических изменений печени от простого накопления
жира в гепатоцитах без сопутствующего воспаления или фиброза (жировой гепатоз) до стеатоза
печени с некровоспалительным компонентом (стеатогепатит), при котором может развиваться
фиброз и цирроз печени. Минимальная степень стеатоза печени устанавливается при поражении
менее 30% гепатоцитов, тогда как выраженная степень стеатоза может быть диагностирована при
вовлечении более 60% гепатоцитов. По данным ряда авторов НАЖБП может прогрессировать до
неалкогольного стеатогепатита (НАСГ). Последний диагностируется у 2-3% пациентов с
нормальным весом, но может достигать 20% у больных с ожирением и 50%
у пациентов с
морбидным ожирением. Несмотря на то, что жировой гепатоз имеет благоприятное течение (риск
развития цирроза печени за период наблюдения 1-2 десятилетия ниже 4%), у 5-8% пациентов с
НАСГ развивается цирроз печени в течение 5-ти лет. Известно, что НАСГ в настоящее время
признается главной причиной криптогенных циррозов печени.
По результатам эпидемиологических исследований установлено, что НАЖБП является
значимой проблемой здравоохранения во всем мире, с предполагаемой распространенностью 2040%, при этом вероятность развития НАЖБП существенно увеличивается с повышением ИМТ.
Большинство
авторов
рассматривают
НАЖБП
как
печеночное
проявление
метаболического синдрома (МС), в совокупности с наиболее частыми его проявлениями –
инсулинорезистентностью, висцеральным ожирением, дислипидемией, сахарным диабетом 2 типа,
артериальной гипертензией. Распространенность метаболического синдрома, и состояний
ассоциированных с ним, высока. МС встречается у 18% пациентов с нормальной массой тела и у
67% пациентов с ожирением.
В лечении НАЖБП первостепенным и патогенетически обоснованным являются
мероприятия, направленные на модификацию образа жизни. Диетотерапия является наиболее
3
эффективным методом профилактики и лечения НАЖБП, причем основное значение при этом
имеет не только снижение энергетической ценности, но и модификация макронутриентного
состава рациона – углеводного и жирового компонентов. Однако, до настоящего времени не
определены наиболее эффективные рационы лечебного питания и не изучен характер воздействия
комбинированной дието- и фармакотерапии на клиническое течение НАЖБП.
ОЦЕНКА ПИЩЕВОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ
БОЛЕЗНЬЮ ПЕЧЕНИ
Для адекватной оценки многофакторных изменений метаболизма, снижения риска развития
осложнений, оптимизации диетотерапии при алиментарно-зависимых заболеваниях, улучшения
качества жизни пациентов в Институте питания РАМН разработан и внедрен комплекс высоких
медицинских технологий, включающий различные диагностические методы оценки пищевого и
метаболического статуса – «Нутритест-ИП».
«Нутритест-ИП» представляет собой систему многоуровневой диагностики нарушений ПС
и оценки риска развития алиментарно-зависимых заболеваний, позволяющий на различном
технологическом и методическом уровне провести комплексный анализ индивидуальных
особенностей метаболизма организма.
Для оценки многофакторных нарушений ПС, ранней их диагностики и мониторинга
эффективности лечения используется комплекс соматометрических (антропометрических) и
клинико-лабораторных показателей, в основе которого:
–
оценка фактического питания пациента;
–
антропометрические исследования;
–
определение состава тела с использованием как традиционных антропометрических, так
и современных методов исследования (биоимпедансометрия и др.);
–
исследование метаболического статуса пациента с использованием метода непрямой
калориметрии: определение энерготрат покоя;
–
исследование биохимических маркеров ПС.
Оценка фактического питания. Для оценки фактического потребления пищи больных
используются различные методы, которые включают в себя метод 24-часового воспроизведения
питания, метод регистрации потребляемой пищи в дневнике, метод анализа частоты потребления
пищи. Метод непосредственной регистрации (взвешивания) пищи перед употреблением наиболее
точен и достоверен, однако трудоемок. Наиболее широко в клинической практике используются
метод 24-часового воспроизведения питания и метод анализа частоты потребления пищи,
позволяющий оценить фактическое питание не только по частоте потребления пищи, но и по
профилю потребления пищевых продуктов.
4
Оценка характера и количества потребляемой пищи за определенный период времени
проводится с использованием специальной анкеты-опросника, альбома цветных фотографий
продуктов и блюд или их муляжей, стандартизированных по весу и объему, а также компьютерной
программы, основанной на реализации частоты фактического потребления пищи в величины
потребления пищевых веществ и энергии.
Антропометрические методы традиционно используются для определения степени
недостаточности питания, диагностики избыточной массы тела и ожирения. Они позволяют дать
полуколичественную оценку компонентного состава тела (костного, мышечного и жирового
секторов). Учитывая, что различные антропометрические параметры дают разную информацию
относительно компонентного состава тела пациента, их целесообразно определять комплексно,
сопоставляя
с
другими
показателями
ПС.
К
числу
наиболее
часто
определяемых
антропометрических параметров относятся: рост (длина тела), масса тела, индекс массы тела,
окружность плеча, груди, талии, бедер и др., толщина кожно-жировой складки над бицепсом и
трицепсом.
Общепризнано, что масса тела является информативным показателем оценки ПС, используемым
также для расчета скорости обмена веществ, потребности в нутриентах и дозировки лекарственных
средств. Кратковременные изменения массы тела, в большей степени, отражают колебания водного
баланса организма, тогда как долговременные изменения могут отражать изменения в истинной тканевой
массе, хотя и не объясняют структурные изменения состава тела.
Для определения идеальной массы тела существует множество специальных таблиц,
номограмм и формул, предложенных Американским обществом парентерального и энтерального
питания, Европейской ассоциацией нутрициологов и др. Широко распространены росто-весовые
стандарты страховой компании Metropolitan (США), уточненные и дополненные в 1986 г. с учетом
типа скелетной конституции. Однако, используемые росто-весовые таблицы не дают надежной
информации о составе тела на индивидуальном уровне.
Во многих случаях массу тела пациента в данный момент времени целесообразно сравнивать не с
желаемой или идеальной величиной, а с привычной массой тела. Определение процента отклонения
фактической массы тела от обычной позволяет оценить степень недостаточности питания. Так,
при отклонении фактической массы тела от обычной, составляющим 85-95%, определяется легкая,
при 75-84% – средняя, 74% и менее – тяжелая степень недостаточности питания.
В настоящее время общепринятым и высокоинформативным показателем, используемым
для оценки ПС, является индекс массы тела (ИМТ), который определяется по формуле:
ИМТ
=
масса тела (кг)
(рост в метрах)2
5
ИМТ имеет важное значение для скрининговых исследований и разработки рекомендаций в
области здорового питания и коррекции массы тела. Следует учитывать, что у пациентов
молодого возраста с развитой мышечной системой и у пожилых лиц с отеками ИМТ повышен, что
может рассматриваться как избыточное содержание жира в организме, а также определяет
необходимость использования других методов оценки риска развития ожирения.
Информативными и общедоступными антропометрическими показателями, используемыми
для оценки состояния ПС, являются такие показатели, как окружность плеча (ОП), талии (ОТ) и
бедер (ОБ). Так, измерение ОП с помощью обычной сантиметровой ленты в срединной точке
между акромиальным и локтевым отростками легко осуществимо и не приводит к значительным
ошибкам. Стандартными значениями ОП для мужчин являются 26-29 см, для женщин – 25-28 см.
Снижение данного показателя на 10-20% от стандарта свидетельствует о легкой, на 20-30% –
среднетяжелой и более чем на 30% – тяжелой степени недостаточности питания. Показатель ОТ
применяется как самостоятельный признак абдоминального ожирения, так и как косвенный
признак инсулинорезистентности, отражающий достоверные взаимосвязи абдоминального типа
ожирения со снижением чувствительности тканей к инсулину, гиперинсулинемией и артериальной
гипертонией. При ОТ более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин может быть диагностировано
абдоминальное ожирение. Вычисление соотношения ОТ/ОБ не только позволяет определить
распределения жира в организме, но и оценить риск алиментарно-зависимых заболеваний даже
при нормальных значениях ИМТ. При ОТ/ОБ более 1,0 у мужчин и более 0,85 у женщин можно
предположить наличие у пациента абдоминального ожирения.
В клинических условиях с помощью калипера или кронциркуля может определяться
толщина кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ), которая является интегральным
показателем состояния жировых депо организма, а также позволяет определить окружность мышц
плеча, характеризующую состояние мышечной массы тела (соматического пула белка). Однако,
несмотря на то, что это весьма простые антропометрические показатели, все же в клинической практике
они имеют ограниченное применение из-за достаточно высокого процента ошибок.
Оценка состава тела с помощью биоимпедансометрии. Биоимпедансный метод основан
на различии электрических свойств биологических тканей и позволяет по измеренному импедансу
(электрическому сопротивлению) оценить количественно различные компоненты состава тела.
Для данного метода характерна неинвазивность, хорошая воспроизводимость, достаточно высокая
точность и достоверность получаемых результатов, а также безопасность и комфортность
исследования для пациента. Биоимпедансный анализ позволяет оценить различные компоненты
состава тела, в том числе жировую и тощую масса тела, массу скелетных мышц, общее
содержание воды, содержание вне- и внутриклеточной жидкости и др. По точности получаемых
6
результатов биоимпедансометрия хорошо коррелирует с более трудоемкими исследованиями –
двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрией, магнитно-резонансной томографией,
компьютерной томографией.
Оценка ПС на основе метода непрямой калориметрии. Определение энергетических и
пластических потребностей организма играет важную роль в оценке нарушений пищевого и
метаболического статуса пациентов при различных заболеваниях и критических состояниях
(травма, ожоги, хирургические вмешательства и др.). Наиболее точное определение энерготрат и
потребности организма в макронутриентах (белках, жира и углеводах) проводится с помощью
прямых и косвенных калориметрических измерений. Технология оценки ПС на основе метода
непрямой калориметрии включает в себя исследование энерготрат покоя и дыхательного
коэффициента (ДК) по уровню потребления О2 и продукции СО2, расчет скоростей окисления
макронутриентов (белков, жиров и углеводов) с использованием промежуточных показателей
небелковых энерготрат и небелкового ДК. Уравнением, связывающим скорости окисления белков,
углеводов и жиров, является уравнение Вейра:
REE (ккал/сут) = 3,941  VO2 + 1,106  V CO2 – (2,17  АМ)
где REE – основной обмен в состоянии покоя, VCO2 - минутный объем выделяемого СО2 (л/мин),
VO2 - минутный объем потребляемого О2 (л/мин), АМ – азот мочевины, экскретируемый с мочой в
течение суток (г/сут).
Определение энергетических потребностей можно проводить и расчетным путем с
использованием соответствующих уравнений. Широко распространенным и доступным методом
оценки базальной потребности в энергии (БПЭ) является уравнение Харриса–Бенедикта с учетом
пола, массы тела, роста и возраста:
Женщины
БПЭ (ккал/день) = 665 + (9,6  W) + (1,8  H) – (4,7  A)
Мужчины
БПЭ (ккал/день) = 66 + (13,7  W) + (5  H) – (6,8  A)
где W – фактическая масса тела (в кг); H – рост (в см); A – возраст (годы)
При расчете фактического расхода энергии (ФРЭ) необходимо учесть несколько факторов –
фактор активности (ФА), фактор стресса (ФС), температурный фактор (ТФ).
ФРЭ = БПЭ  ФА  ФС  ТФ
Исследование биохимических маркеров пищевого и метаболического статуса
(метаболограмма). Биохимические маркеры играют важную роль в диагностике нарушений ПС,
позволяя выявить доклинические формы нарушения питания, не проявляющиеся клиническими
симптомами. Метаболограмма пациента включает совокупность показателей, характеризующих
7
состояние белкового, липидного, углеводного, витаминного, минерального обмена, иммунного
статуса, системы антиоксидантной защиты организма.
Белковый статус определяется состоянием двух основных белковых пулов – соматического
(белки мышц) и висцерального (белки крови и внутренних органов). Оценка соматического пула
белка основана на антропометрических показателях, определении суточной экскреции креатинина,
расчете на ее основе индекса креатинина по росту (ИКР) и тощей массы тела (ТМТ), состоящей из
скелетной мускулатуры (30%), массы висцеральных органов (20%), костной ткани (7%).
Оценка висцерального пула белка основана на результатах исследования клиниколабораторных показателей, отражающих белково-синтетическую функцию печени, состояние
органов кроветворения и иммунитета. Наиболее часто используются следующие показатели:
–
общий белок;
–
альбумин, являющийся надежным прогностическим маркером;
–
преальбумин, используемый как маркер ранней БЭН благодаря короткому периоду
полураспада, составляющему 2-3 дня;
–
трансферрин – снижение его концентрации в сыворотке позволяет выявить более
ранние изменения белкового обмена (период полураспада 8-10 дней);
–
абсолютное число лимфоцитов, позволяющее оценить состояние иммунной системы
организма:
Абсолютное число лимфоцитов
=
% лимфоцитов  количество лимфоцитов
100
–
кожная проба с любым микробным антигеном, подтверждающая иммуносупрессию и
коррелирующую со степенью белковой недостаточности;
–
оценка азотистого баланса, позволяющая диагностировать катаболическую стадию
патологического процесса и оценить динамику белкового метаболизма при нутритивной
поддержке.
Оценка состояния углеводного и липидного обмена, витаминного, макро- и
микроэлементного статуса. При оценке состояния углеводного обмена у больных НАЖБП
необходимо учитывать, что гипергликемия наряду с другими факторами (артериальная
гипертония, дислипидемия, ожирение и др.) способствует прогрессированию заболевания.
Согласно теории патогенеза НАЖБП, предложенной Day E. нарушения гликемического и
метаболического контроля способны потенцировать развитие воспаления в ткани печени и
активировать процессы фиброгенеза. Для диагностики нарушений углеводного обмена и выбора
тактики лечения определяется содержание глюкозы в крови натощак и через 2 часа после
перорального приема 75 г глюкозы, оценивается уровень гликированного гемоглобина HbA1с,
8
инсулина и С-пептида, проводится расчет индекса инсулинорезистентности
HOMA и
функциональной активности -клеток. Всем пациентам с НАЖБП необходимо определять
содержание в крови уровня общего холестерина (ХС), триглицеридов, липопротеинов низкой и
высокой плотности и др., что позволит не только выявить наличие гиперлипидемии, но и оценить
тип нарушений липидного обмена. Оценка показателей витаминного, макро- и микроэлементного
статуса с определением уровня фолата, витамина В12, кальция, фосфора, магния, цинка, селена,
железа и др. должны стать рутинными методами обследования пациентов с НАЖБПс целью
своевременной диагностики нарушений ПС и оценки риска развития алиментарно-зависимых
заболевания.
Таким образом, современные диагностические технологии, используемые по алгоритму
«Нутритест-ИП»,
микронутриентами,
позволяют
оценить
определить
обеспеченность
показатели
организма
компонентного
различными
состава
тела,
макро-
и
исследовать
биохимические маркеры пищевого и метаболического статуса (показатели обмена белков, жиров,
углеводов, витаминов, минеральных веществ и микроэлементов) у пациентов с НАЖБП с целью
адекватной коррекции метаболических нарушений и оптимизации лечебно-профилактических
мероприятий.
ПРИНЦИПЫ ПЕРСОНИФИКАЦИИ ДИЕТОТЕРАПИИ ПРИ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ
ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Лечение ожирения – одна из основных целей терапии НАЖБП, так как снижение веса
приводит к уменьшению воздействия большинства патогенетичских факторов НАЖБП:
инсулинорезистентности, пула свободных жирных кислот в печени и, соответственно,
провоспалительному и профибротическому адипокинезу.
Снижение веса, достигаемое при помощи низкокалорийной диеты или регулярных
физических нагрузок, улучшает самочувствие и состояние здоровья в целом. В ходе ряда
исследований было доказано, что даже умеренное уменьшение калорийности рациона
сопровождается значительным снижением активности аминотрансфераз сыворотки (р<0,05) и
улучшением гистологической картины печени. Экстремальное снижение веса путем голодания,
напротив, приводило к ухудшению гистологии печени и усугублению фиброза.
Кроме ограничения калорийности, на лечение влияет и тип диеты. Zivkovic и соавт.
изучали эффект популярных диет для снижения веса на течение НАЖБП. Результаты
исследования показали положительное действие диет, которые повышали чувствительность
тканей к инсулину и состояли преимущественно из продуктов с низким гликемическим индексом.
В рандомизированном контролированном исследовании Paniagua и соавт. сравнивали две
диеты: с низким содержанием углеводов и более высоким содержанием углеводов/низким
9
содержанием жиров. Вес снизился одинаково в обеих группах, однако в группе с более низким
содержанием углеводов активность АЛТ снизилась в большей степени (р<0,04). По мнению
авторов, преимущество низкоуглеводной диеты связано с более низкими уровнями инсулина в
течение суток.
На сегодня установлено, что сахароза и фруктоза влияют на развитие НАЖБП. В двух
популяционных исследованиях было показано, что пациенты с НАЖБП употребляют примерно в
2 раза больше сладких безалкогольных напитков по сравнению с контролем. Высокое
употребление фруктозы увеличивает липогенез de novo, вызывает гипертриглицеридемию и
инсулинорезистентность
печени.
Олигофруктоза
–
неусвояемый
олигомер
D-фруктозы,
содержащийся в корне цикория, артишоке, спарже и чесноке, – снижает триглицеридемию
сыворотки и продукцию триглицеридов в печени путем уменьшения экспрессии ряда липогенных
ферментов. В небольшом исследовании, проведенном Daubioul и соавт., у 7 пациентов с НАЖБП
произошло значительное снижение АЛТ сыворотки после 8 недель лечения олигофруктозой по
сравнению с плацебо (р<0,05). В экспериментальном исследовании Bergheim и соавт. выявили, что
назначение антибиотиков может оказывать положительное влияние на печень, оказывая защитную
функцию от фруктозоиндуцированного повреждения. Авторы считают, что фруктоза не оказывает
прямого повреждающего действия на печень, а вызывает транслокацию кишечных эндотоксинов с
провоспалительными свойствами, что в результате приводит к жировой инфильтрации.
Единого мнения относительно оптимальной диеты и режима физических нагрузок пока не
выработано. Рекомендуется стремиться к снижению веса на 7-10% (в течение 6-12 мес),
умеренным физическим нагрузкам 3-4 раза в неделю до достижения частоты сердечных
сокращений 60-75% от возрастного максимума. В рационе должны преобладать продукты с
низким гликемическим индексом; употребление сахарозы и фруктозы следует резко ограничить.
Изменения диеты должны быть постепенными, что способствует улучшению приверженности
пациента к лечению.
Исходя из современных требований к построению лечебного питания для больных НАЖБП
обеспечивается оптимальная сбалансированность химического состава диетического рациона с
достаточным введением белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов,
жидкости. Диетическое питание, модифицированное с учетом энерготрат организма, пола,
возраста пациента, выраженности метаболических нарушений, уровня физической активности и
др., является мощным фактором, способствующим оптимальному снижению веса и уменьшению
выраженности инсулинорезистентности – основного фактора патогенеза НАЖБП. Лечебное
питание следует рассматривать с позиции синергетического действия всех компонентов
диетического рациона, направленных на коррекцию нарушений пищевого статуса, нормализацию
10
биохимических показателей, отражающих функциональное состояние печени и улучшение
морфологической картины ткани печени.
Потребность в энергии у пациентов НАЖБП определяется индивидуально на основе
определения расхода энергии на основной обмен (базальной потребности в энергии) с
использованием соответствующих уравнений, с учетом нескольких факторов, включая фактор
активности. Традиционно для расчета базальной потребности в энергии (БПЭ) используется
уравнение Харриса-Бенедикта:
Мужчины
БПЭ (ккал/день) = 66,47 + (13,75  W) + (5,0  H) – (6,77  A)
БПЭ (кДж/день) = 278 + (57,5  W) + (20,92  H) – (28,37  A)
Женщины
БПЭ (ккал/день) = 655,1 + (9,56  W) + (1,85  H) – (4,67  A)
БПЭ (кДж/день) = 274,1 + (40,0  W) + (7,74  H) – (19,68  A)
где W – фактическая масса тела (кг); H – рост (см); A – возраст (годы); 1 ккал = 4,184 кДж; 1 кДж
= 0,239 ккал.
Состав макронутриентов следует рассчитывать согласно рекомендациям ВОЗ (2003), при
этом общие жиры должны составлять менее 30%, общие углеводы – более 55%, белок - 10-15% от
ЭЦ рациона.
МОДИФИКАЦИЯ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО РАЦИОНА
Важным аспектом в составлении персонифицированного рациона для больных
неалкогольной жировой болезнью печени является его модификация по углеводному и жировому
составу. В жировой части рациона следует увеличить квоту продуктов, содержащих поли- и
мононенасыщенные жирные кислоты (содержание растительных жиров не должно быть ниже 3540 г/сут). В углеводной части рациона следует полностью исключить продукты, содержащие
рафинированные углеводы и увеличить квоту сложных углеводов.
Используется общепринятое распределение ЭЦ по приемам пищи: завтрак – 30%, обед 40%, ужин – 20-25%, прием пищи на ночь – 5-10% от общей ЭЦ.
Пациенты с НАЖБП нуждаются в индивидуальном походе при составлении диетотерапии
с целью повышения приверженности к терапии
Внедрение в клиническую практику оптимальных режимов диетического питания,
основанных на использовании современных методов диагностики нарушений пищевого статуса и
оценки риска развития алиментарно-зависимых заболеваний, позволит оптимизировать лечебное
питание больных неалкогольной жировой болезнью печени.
11
Приложение 1
ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ РАЗЛИЧНЫМИ МАКРОНУТРИЕНТАМИ И НАЖБП
Макронутриент
Насыщенные
жирные
кислоты
Мононенасыщ
енные жирные
кислоты
Пищевые продукты,
содержащие данный
макронутриент
Животный жир,
масло, пальмовое
масло
Оливковое масло,
орехи, авокадо
ПНЖК (ώ-6)
Подсолнечное масло,
кукурузное масло
ПНЖК (ώ -3)
Рыбий жир, рыба,
морепродукты
Сахароза/фрук
тоза
Сладкие
безалкогольные
напитки, конфеты
Фрукты,
цельнозерновые
продукты, овощи
Мясо, рыба, яйца,
молочные продукты
Пищевые
волокна
Белок
Действие макронутриента
Фактическое потребление
макронутриента при НАЖБП
Увеличивают содержание
ЛПНП
Отмечено увеличение
потребления у больных
НАСГ
Не изучены
Увеличение потребления
приводит к уменьшению
содержания ЛПНП и
увеличению содержания
ЛПВП, улучшает
чувствительность к
инсулину
Снижает содержание
ЛПВП, усиливает
окислительный стресс?
Снижает содержание
свободных жирных
кислот, глюкозы,
инсулина, TNF-ά
Усиливает резистентность
к инсулину
Увеличивают
чувствительность к
инсулину
Не изучено
12
Отмечено высокое значение
соотношения ώ -6/ώ -3 у
больных с НАСГ
Увеличение потребления
приводит к уменьшению
выраженности стеатоза
печени
Отмечено увеличение
потребления у больных
НАСГ
Отмечено низкое
потребление у больных
НАСГ
Не изучено
Приложение 2
ПРИМЕР ОДНОДНЕВНОГО МЕНЮ ПАЦИЕНТА С НАЖБП.
Наименование блюда
Б.,г. Ж.,г. У.,г
1 ЗАВТРАК
1.Пудинг творожный запеченный со
сметаной
2.Салат из помидоров и сладкого перца
с р/м
3.Кофейный напиток с молоком
150/20 26,3
13,04 17,8
170/10 1,92
10,1
7,1
130/50 2,63
2,07
7,4
1.Банан
167
1,5
0,1
21.0
ОБЕД
1.Щи из свежей капусты вегет.,1/2пор.
2.Мясо отварное б/соли
3.Капуста цветная отварная с р/м
4.Компот из сух/фр., б/сах.
250/5
55
150/10
180
2,32
18,14
4,34
0,64
3,47
2,51
10,5
-
9,15
0,97
7,87
12,7
1.Чай
2.Грецкий орех
2.Апельсин
200
30
200
5,2
1,2
4,2
-
1,4
10,8
УЖИН
1.Рыба отварная с р/м.
2.Картофель отварной с р/м.
3.Чай с молоком
100/5 15,5
200/10 4,2
130/50 1,6
6,15
10,2
1,6
0,7
40,7
2,39
180
3,0
7,38
II ЗАВТРАК
ПОЛДНИК
НА НОЧЬ
1.Кефир
13
5,22