группировка рака пищевода по стадиям

Крутилина Н.И.
РАК ПИЩЕВОДА.
Минск 2008
2
УДК
ББК
М
Автор: доктор медицинских наук, профессор Н.И. Крутилина
Рецензенты: к.м.н. Малькевич В.Т., кафедра онкологии БГМУ
Утверждено в качестве методических рекомендаций
Крутилина Н.И.
Рак пищевода: Метод. рекомендации / Крутилина Н.И. – Мн.:
БелМАПО, 2008. – с.
М
В издании описана этиология, клиника, диагностика и лечение рака
пищевода. Большое внимание уделено вопросам предраковых заболеваний
пищевода, которые мало освещены в отечественной литературе.
Предназначено
для
слушателей
кафедр
онкологии,
лучевой
диагностики и лучевой терапии, проходящих переподготовку и повышение
квалификации по специальности «Радиология» и «Онкология».
3
УДК
ББК
© Оформление. БелМАПО, 2006
Тема занятия: злокачественные опухоли пищевода.
Общее время занятия: 4 академических часа.
Мотивационная характеристика темы.
По тяжести течения, по тем страданиям, которые вызывает рак
пищевода, по усилиям, прилагаемыми онкологами для его лечения и
достигаемым результатам рак пищевода занимает особое место среди
злокачественных новообразований других локализаций. У преобладающего
большинства больных раком пищевода (около 60%) опухоль выявляется в
поздних стадиях развития (III-IV стадия), когда радикальный метод лечения –
хирургический не может быть применен. До сих пор не разработаны вопросы
скрининга и ранней диагностики рака пищевода. Изучение этих вопросов
позволит увеличить количество больных, подлежащих радикальному
лечению и повысить эффективность его.
Цель занятия:
– ознакомить
слушателей
с
эпидемиологией,
этиологией,
классификацией, клиникой, диагностикой и методами лечения
больных раком пищевода;
– обучить методикам клинического обследования больных раком
пищевода, интерпретации данных клинических и инструментальных
методов исследования.
Задачи занятия: в результате изучения учебного материала каждый
слушатель должен знать:
– основные этиологические факторы рака пищевода;
– предопухолевые заболевания пищевода;
4
– клиническую картину и особенности течения рака пищевода;
– методы целенаправленного выявления рака пищевода;
– методы диагностики и объем обследования больных;
– дифференциальную диагностику;
– основные методы лечения в зависимости от стадии заболевания.
К концу практического занятия слушатель должен уметь:
– целенаправленно изучить анамнез болезни;
– провести осмотр больного;
– осуществлять пальпацию доступных лимфатических узлов и
живота;
– определить объем диагностических процедур;
– провести дифференциальную диагностику;
– правильно формулировать диагноз;
– определить показания
к
хирургическому,
комбинированному,
лучевому и химиолучевому лечению больных раком пищевода.
Требования к исходному уровню знаний
Для полноценного усвоения темы слушателю необходимо повторить:
– топографию пищевода, деление его на сегменты;
– особенности
лимфатического
оттока
от
различных
отделов
пищевода;
– основные заболевания и предопухолевые изменения пищевода;
Контрольные вопросы
1. Эпидемиологические особенности рака пищевода.
2. Предраковые заболевания пищевода.
3. Назовите основные формы роста рака пищевода.
4. Особенности гистологической структуры рака пищевода в развитых
странах Европы и США.
5. Особенности метастазирования рака пищевода.
5
6. Принципы деления рака пищевода на стадии.
7. Клинические симптомы рака пищевода.
8. Методы диагностики рака пищевода.
9. Рентгенологические признаки злокачественного поражения
пищевода.
10.Дифференциальная диагностика рака пищевода.
11.Основные методы лечения рака пищевода.
12.Показания и противопоказания к лучевой терапии рака пищевода.
13.Что влияет на отдаленные результаты лечения рака пищевода?
Содержание занятия
Теоретическая часть будет проходить в лекционном зале, и включать
рассмотрение следующих вопросов:
1. Эпидемиология.
2. Этиология и предраковые заболевания пищевода.
3. Анатомические области и части.
4. Патологическая анатомия.
5. TNM
клиническая
классификация,
pTNM
патологическая
классификация.
6. Клиническая картина.
7. Диагностика.
8. Дифференциальная диагностика.
9. Лечение рака пищевода.
Разделы темы занятия в определенной мере освещены в учебной
литературе (см. список литературы). В данном пособии будут изложены
вопросы, требующие дополнения и комментариев.
Практические занятия будут иметь следующую форму:
1. Опрос слушателей с уточнением и разъяснением сложных для
понимания вопросов.
6
2. Осмотр больных раком пищевода, находящихся на стационарном
лечении.
3. Разбор наиболее сложных случаев заболевания и причин поздней
диагностики.
Половина учебного времени будет отведена для работы в отделениях
для участия в предлучевой подготовке и облучении больных. Часть
слушателей может участвовать в выполнении хирургических вмешательств.
В конце занятия будут подведены итоги работы и оценен уровень подготовки
по данной теме.
УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ
1. Эпидемиология.
Рак пищевода составляет 70-90% от всех заболеваний пищевода. Для рака
пищевода характерна выраженная географическая зависимость. Самые
высокие
показатели
до
100-140
случаев
на
100
000
населения
зарегистрированы в Китае, Корее, Японии, Иране, Монголии, Бразилии.
Относительно редко болеют раком пищевода в Армении, Мексике, на Кубе, в
Израиле – 1,7-2,2 на 100 000 населения. В России показатели заболеваемости
практически не отличаются от показателей смертности: при заболеваемости
6,8 смертность составляет 6,7 на 100 000 населения.
Рак пищевода в структуре всех злокачественных опухолей в Беларуси
составляет 1,2%. В течение десяти лет показатели заболеваемости раком
пищевода в Республике Беларусь не претерпели существенных изменений. В
1998 г. интенсивный показатель заболеваемости раком пищевода составил
3,8 на 100 000 населения, в 2002 г – 3,8, в 2006 – 4,7. Мужчины в 7-14 раз
чаще болеют раком пищевода, чем женщины: в 2006 г. интенсивный
показатель заболеваемости составил у мужчин 8,9 на 100 000 населения, у
женщин – 0,9. Пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет.
Существенных региональных различий в заболеваемости раком пищевода в
Беларуси не наблюдается. В структуре смертности мужского населения
7
Беларуси в 2006 г. рак пищевода составил 6,4 на 100 000 населения, женского
– 0,7. Пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет. Существенных
региональных различий в заболеваемости раком пищевода в Беларуси не
наблюдается. В структуре смертности мужского населения Беларуси в 2007 г.
рак пищевода составил 6,1 на 100 000 населения, женского – 0,5.
2. Этиология и предраковые заболевания пищевода.
В развитии рака пищевода большую роль играет хроническое
воздействие на слизистую пищевода различных раздражающих веществ
(употребление чрезмерно горячей и холодной пищи, твердых продуктов,
маринованных и соленых овощей, крепких алкогольных напитков, курение и
т.п.). Длительное воздействие на слизистую пищевода этих неблагоприятных
факторов ведет к появлению хронического воспалительного процесса, на
фоне которого может развиться злокачественная опухоль.
К заболеваниям, предрасполагающим к развитию рака пищевода,
относят: сидеропенический синдром, рубцовые стриктуры пищевода,
дивертикулы
пищевода,
грыжу
пищеводного
отверстия,
гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, папилломавирусную инфекцию,
лейкоплакию, тилоз.
Сидеропенический синдром или сидеропеническая дисфагия, которую
называют
«синдром
Пламера-Винсона»,
характеризуется
дисфагией,
ахилией, хроническим глосситом, хейлитом, выпадением волос, потерей
зубов, изменением ногтей и гипохронной анемией. Одной из возможных
причин заболевания называют дефицит железа (сидеропению), а также
недостаток витаминов В2 и С. Назначение больших доз железа
может
приостановить болезнь. У каждого десятого больного с сидеропенической
дисфагией развивается рак пищевода.
Ахалазия пищевода (мегаэзофагус) – нейрогенное расстройство
функционирования пищевода, вызывающее нарушение его перистальтики и
способности нижнего пищеводного сфинктера к расслаблению. Это
8
состояние может быть обусловлено дисфункцией межмышечного нервного
сплетения,
результатом
чего
является
денервация
мышц
пищевода.
Вследствие длительно существующего расширения пищевода и застоя в нем
пищи, развивается хроническое воспаление, с последующей трансформацией
в злокачественный процесс. Риск развития рака пищевода у этих пациентов
увеличивается в 15-20 раз.
Рак может развиваться при дивертикулах пищевода. При этом опухоль
образуется или из слизистой, выстилающей дивертикул, или из эпителия
слизистой оболочки в окружности входа в дивертикул (А.А. Русанов). Точно
установить частоту развития рака при дивертикуле очень трудно, поскольку
неосложненные дивертикулы часто не учитываются, а при значительно
развившемся раке дивертикул может уже не выявляться.
Известны случаи развития рака в рубцах доброкачественной стриктуры
пищевода после химических ожогов в сроки от 16 до 40 лет (А.А. Русанов).
Очевидно, рубцы предрасполагают к хронической травме слизистой
оболочки пищевода и малигнизации.
Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) имеет немаловажное
значение для возникновения рака пищевода. Следствием ГЭРБ является
пищевод Баррета, для которого характерна метаплазия интестинального
цилиндрического эпителия. На фоне пищевода Баррета развивается
аденокарцинома. В развитых странах Европы и в США с 70-х годов
отмечается значительный рост аденокарцином пищевода (с 2-3% до 60%).
Фактором риска аденокарциномы является курение, употребление алкоголя и
ожирение. На фоне переедания повышается внутрибрюшное давление,
вследствие
чего
возникает
рефлюксная
болезнь,
являющаяся
непосредственной причиной развития пищевода Баррета и аденокарциномы.
Большое значение в развитии рака пищевода придают лейкоплакии,
которая представляет собой очаговые гиперпластические разрастания,
выступающие над поверхностью слизистой пищевода в виде белесоватых
мозолистых утолщений. И.Т. Пивченко (1950) отметил, что при раке
9
пищевода
одновременно
наличие
лейкоплакии
эзофагоскопически
выявляется в 36% случаев, а на аутопсии – в 48%.
Причиной развития рака пищевода в странах Азии и Южной Африки,
по мнению ряда авторов, является папилломавирусная инфекция.
Тилоз (локальная пальмарно-плантарная кератодермия) – редкое
наследственное заболевание, передающееся из поколения в поколение
аутосомно-доминантным путем. У этих больных отмечается аномальный
плоский эпителий слизистой оболочки пищевода. Риск развития рака
пищевода у больных с тилозом в 5-10 раз выше, чем в обычной популяции.
1. Анатомические области и части.
1. Шейный отдел пищевода: распространяется от нижней границы
перстневидного хряща до входа в грудную полость (надгрудинная
вырезка), около 18 см от передних резцов.
10
2. Внутригрудной отдел пищевода:
А) верхняя грудная часть распространяется от входа в грудную
полость до уровня бифуркации трахеи около 24 см от передних
резцов;
Б) средняя грудная часть) – проксимальная половина пищевода
между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным соединением.
Нижняя граница около 32 см от передних резцов;
В) нижняя грудная часть – дистальная половина пищевода между
бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным соединением около
8 см длиной (включая также абдоминальный сегмент пищевода.
Нижняя граница около 40 см от передних резцов.
4. Патологическая анатомия.
Злокачественная опухоль может локализоваться в любом отделе
пищевода. Однако частота поражения различных отделов пищевода
неодинакова. Наиболее часто рак локализуется в местах физиологического
сужения пищевода: в устье пищевода, на уровне расположения дуги аорты,
на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией. Рак шейного
отдела пищевода и верхней грудной части составляет 10%, средней грудной
части – 60%, нижней грудной и абдоминальной – 30% (А.Г. Черноусов).
Макроскопически различают 3 основные формы рака пищевода:
 язвенный или мозговидный рак (30%) – растет преимущественно в
просвет пищевода, обтурируя его и долго не прорастая его мышечный
слой;
 скиррозный инфильтрирующий рак (10%) – опухоль имеет вид плотной
белесоватой ткани или муфты, циркулярно охватывающей пищевод, со
сморщенной и грубой слизистой, собранной в плотные малоподвижные
складки. При больших опухолях в центре ее может быть изъязвление;
11
 узловой или бородавчато-папилломатозный рак (60%) – имеет вид
цветной капусты, при раннем изъязвлении его трудно отличить от
язвенного рака.
По гистологическому строению в 96% случаев рак пищевода является
плоскоклеточным различной степени дифференцировки (ороговевающий или
неороговевающий), в 3% диагностируется аденокарцинома, развивающаяся
из слизистых желез пищевода и из островков эктопированной желудочной
слизистой;
встречается
также
железисто-плоскоклеточный
рак
(аденоакантомы) и недифференцированный рак.
Для
рака
распространение
пищевода
характерным
злокачественных
клеток
является
по
внутристеночное
лимфатическим
путям.
Поскольку внутристеночные лимфатические пути имеют продольную
ориентацию, раковые клетки могут быть перенесены вдоль пищевода на
большие расстояния от опухоли –до 10-15 см; далее с током лимфы раковые
клетки могут быть занесены в регионарные лимфатические узлы. Для
каждого отдела пищевода характерны свои регионарные лимфатические
коллекторы. Так, метастазирование рака шейного отдела пищевода идет в
верхние и нижние шейные, шейные околопищеводные, скаленные и
шейный отдел пищевода:
•лестничные лимфоузлы
•внутренние яремные
•верхние и нижние шейные
•околопищеводные (периэзофагеальные)
•надключичные
внутригрудной отдел пищевода:
•верхние периэзофагеальные лимфоузлы
(выше v. azygos)
•бифуркационные
•нижние околопищеводные (ниже v. аzygos)
•медиастинальные
 перигастральные (исключая чревные))
12
надключичные лимфатические узлы. Рак внутригрудного отдела пищевода
(верхняя,
средняя
и
нижняя
части)
метастазирует
в
верхние
околопищеводные (выше v.azygos) и нижние околопищеводные (ниже
v.azygos)
лимфатические узлы, биффуркационные, медиастинальные и
перигастральные, исключая чревные лимфатические узлы. Отдаленные
гематогенные метастазы рака пищевода встречаются не часто и могут
поражать печень, легкие, кости, поджелудочную железу.
5. TNM клиническая классификация.
T - ПЕРВИЧНАЯ ОПУХОЛЬ
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 - первичная опухоль не определяется
Тis - преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии
базальной мембраны (carcinoma in situ)
Т1 - опухоль инфильтрирует слизистую и подслизистый слой стенки
пищевода
Т2 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку стенки пищевода
13
Т3 - опухоль инфильтрирует все слои стенки пищевода, включая адвентицию
Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры средостения
N - РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных
лимфатических узлов
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных
лимфатических узлов
N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами
М - ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ
МХ - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 - нет признаков отдаленных метастазов
М1 - имеются отдаленные метастазы
14
Для опухолей нижнегрудного отдела пищевода
М1а - метастазы в брюшных лимфатических
узлах
M1b - другие отдаленные метастазы
Для опухолей среднегрудного отдела пищевода
М1а - не применяется
M1b - метастазы в нерегионарных лимфатических
узлах и/или другие отдаленные метастазы
15
Для опухолей верхнегрудного отдела пищевода
М1а - метастазы в шейных лимфатических узлах
M1b - другие отдаленные метастазы
Для опухолей шейного отдела
16
рTNM патологическая классификация
Требования к определению категорий рТ, pN и рМ соответствуют
требованиям к определению категорий Т, N и М.
рN0 – гистологическое исследование лимфатических узлов средостения
обычно включает 6 и более узлов. Если в исследованных лимфатических
узлах нет метастазов, но их количество менее 6, случай классифицируется
как рN0.
G – гистологическая классификация
GX – степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 – высокая степень дифференцировки;
G2 – средняя степень дифференцировки;
G3 – низкая степень дифференцировки;
G4 – недифференцированная опухоль.
ГРУППИРОВКА РАКА ПИЩЕВОДА ПО СТАДИЯМ
Стадия 0
Tis
N0
M0
Стадия I
T1
N0
M0
Стадия IIA
T2
N0
M0
T3
N0
M0
T1
N1
M0
Стадия IIB
17
T2
N1
M0
T3
N1
M0
T4
любая N
M0
Стадия IV
любая Т
любая N
M1
Стадия IVA
любая Т
любая N
M1a
Стадия IVB
любая Т
любая Т
М1b
Стадия III
6. Клиническая картина.
Ранним проявлением рака пищевода является ощущение дискомфорта
– жжение или царапанье в пищеводе, прилипание пищевого комка к стенкам
органа. Однако еще до появления местных симптомов больные отмечают
нарастающую общую слабость, снижение трудоспособности, апатию,
похудание. Более чем у 80% больных раком пищевода первым проявлением
заболевания является дисфагия, но, к сожалению, относится она к поздним
симптомам. Степень выраженности дисфагии может быть различной.
Вначале больные отмечают затруднение прохождения по пищеводу твердой
пищи (хлеба, вареного мяса и картофеля). Тщательное пережевывание пищи,
запивание ее водой позволяет улучшить проходимость пищевода. Но по мере
прогрессирования заболевания эти приемы не помогают. Поскольку больные
испытывают трудности при приеме и жидкой пищи, а далее при увеличении
размеров опухоли может наступить полная непроходимость пищевода. А.И.
Савицкий предложил следующую классификацию дисфагии:
I степень – затруднение при проглатывании твердой пищи;
II степень – затруднение при проглатывании кашицеобразной пищи;
III степень – затруднение при проглатывании жидкости;
IV степень – полная непроходимость.
При
изъязвлении
опухоли
и
присоединении
перифокального
воспаления наблюдается болезненность при приеме пищи (одинофагия),
которая развивается вследствие раздражения нервных окончаний пищевыми
массами. Боль появляется при спастических сокращениях пищевода,
18
направленных на проталкивание пищевого комка через суженный участок
пищевода. Постоянные, не связанные с приемом пищи боли, иррадиирующие
в межлопаточную область, шею, обусловлены прорастанием опухоли в
окружающие пищевод ткани и сдавлением его сосудов и нервов средостения.
Прорастание
опухолью
или
сдавление
метастатически
пораженными
лимфатическими узлами средостения возвратного нерва сопровождается
осиплостью голоса.
При резком сужении просвета пищевода наблюдается срыгивание
(регургитация) и обильное отделение густой вязкой слюны. Пища на
длительное время может задерживаться над суженным участком пищевода,
вызывая его расширение. Вследствие гнилостного разложения пищи в
супрастенотическом отделе пищевода появляется неприятный запах изо рта.
Большую опасность для больного представляет регургитация во время сна,
поскольку застойное содержимое может быть аспирировано и явиться
причиной для развития тяжелых легочных осложнений. Присоединение
тошноты и рвоты свидетельствует о распространении опухоли на желудок.
Изменение диеты с отказом от приема привычной пищи и
уменьшением ее количества ведет к потере массы тела. И если в начале
похудание носит алиментарный характер, то по мере распространения
опухоли и ее распада развивается раковая интоксикация и кахексия.
У небольшой части больных раком пищевода может наблюдаться
кашель и поперхивание при глотании. Это может иметь место либо при
локализации
опухоли
запирательного
в
аппарата
верхних
отделах
гортани,
либо
пищевода
при
с
нарушением
развитии
пищеводно-
трахеального или пищеводно-бронхиального свища. В последнем случае
поперхивание более выражено при приеме жидкой пищи. Перфорация
пищевода в средостение, в легкие, в плевральную полость сопровождается
клинической картиной гнойного медиастинита, пневмонии и плеврита. Если
опухоль прорастает крупный сосуд, наступает тяжелое, обычно смертельное
кровотечение.
19
7. Диагностика.
В
начале
заболевания
установление
диагноза
рака
пищевода
представляет определенные трудности, поскольку начало болезни у ряда
больных манифестируется не локальными симптомами. Заподозрить рак
пищевода позволяют наличие дисфагии и прогрессирующее ухудшение
общего состояния больного. Тщательное изучение
анамнеза, статуса
больного и результатов осмотра, данных комплексных диагностических
методов исследования
и физикального исследования дают возможность
получить убедительные данные в пользу диагноза рака пищевода.
Диагноз рака пищевода не может быть поставлен на основе какоголибо одного метода исследования. Необходимо комплексное обследование,
включающее кроме изучения анамнеза и статуса больного использование
рентгенодиагностического,
(цитологического
установления
и
эндоскопического,
гистологического),
степени
морфологического
лабораторного
распространенности
опухоли,
методов.
Для
применяются
современные технологии: компьютерная томография (КТ), магнитнорезонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
Ведущим
методом
рентгенологический,
контрастировании
сернокислого
который
пищевода
бария
рентгенологическое
диагностики
рака
осуществляется
водной
различной
исследование
взвесью
консистенции.
желудка,
пищевода
при
является
искусственном
химически
чистого
Выполняется
12-перстной
кишки.
также
При
исследовании вначале дают жидкую бариевую взвесь, в дальнейшем
концентрацию вещества подбирают соответственно степени сужения
просвета пищевода. Рентгенологическая картина рака пищевода зависит от
размеров и формы роста опухоли. Рентгенологическими симптомами рака
пищевода являются: нарушение структуры рельефа слизистой оболочки
пищевода, отсутствие перистальтики стенки пищевода, дефект наполнения,
наличие тени опухолевого узла. (рис. 1)
20
Рис. 1 Рентгенограммы пищевода больного Б. Рак верхне- и нижнегрудной части пищевода
Самым ранним и наиболее достоверным, но трудно выявляемым
рентгенологическим
признаком
рака
пищевода,
является
отсутствие
перистальтики стенки пищевода на участке расположения опухоли.
Несколько позже появляются и другие признаки злокачественного роста.
Иногда это перестройка или разрушение рельефа слизистой оболочки,
выражающаяся атипичной формой и расположением складок слизистой,
бесформенными
отложениями
контрастного
вещества.
Чаще
других
симптомов выявляется дефект наполнения, размеры которого зависят от
стадии развития опухоли. При распространенном процессе выявляется тень
опухолевого
узла,
резкое
сужение
просвета
пищевода
до
полной
непроходимости его. Перфорация опухоли пищевода в прилегающие органы
имеет типичную рентгенологическую картину. При образовании пищеводнотрахеального
или
пищеводно-бронхиального
свища
виден
выход
контрастного вещества за пределы органа и контрастирование бронхиального
дерева.
Для
уточнения
границ
прорастания
опухоли
применяют
компьютерную томографию.
Фиброэзофагоскопия с биопсией является наиболее эффективным
методом
диагностики
рака
пищевода.
Она
выполняется
после
рентгенологического исследования. Эндоскопический метод позволяет
уточнить локализацию опухоли, форму роста ее, протяженность поражения,
21
множественность очагов поражения, а также наличие фоновых изменений на
слизистой пищевода. При эзофагоскопии раковая опухоль бледно-розовая, с
серым налетом, легко кровоточит при дотрагивании. При инфильтративном
росте опухоли определяется циркулярное сужение пищевода, слизистая
бледная, стенки в этом участке ригидные. При язвенных формах рака видны
подрытые края язвы с плотными инфильтрированными стенками. Во время
эзофагоскопии
берется
материал
для
цитологического
исследования
(материал с измененного участка слизистой пищевода) и выполняется
биопсия.
Положительные
результаты
морфологического
исследования
позволяют считать диагноз рака пищевода достоверным.
С
целью
раннего
выявления
рака
пищевода
выполняется
хромоэзофагоскопия и чрезпищеводное или эндоскопическое ультразвуковое
исследование (ЭУЗИ). Хромоэзофагоскопия предполагает витальную окраску
слизистой оболочки пищевода с помощью абсорбционных красителей:
раствора Люголя и метиленового синего. Метиленовый синий абсорбируется
клетками при их интестинальной метаплазии и окрашивает измененную
слизистую пищевода в голубой цвет. Здоровая слизистая оболочка пищевода
имеет бледно- розовый цвет. Раствор Люголя окрашивает в коричневый цвет
клетки
здорового,
гликогенсодержащего
плоского
эпителия
за
счет
связывания йода. Патологически измененные участки слизистой оболочки
(эрозии, рубцы, язвы, рак и т.п.) остаются не окрашенными. ЭУЗИ с
мультифокальными биопсиями особенно информативно при поверхностно
расположенных опухолях с поражением преимущественно слизистой и
подслизистого слоя.
В
диагностике
рака
III-IV
стадий
для
уточнения
степени
распространенности опухоли кроме ЭФГДС выполняется КТ (рис. 2) и
лапароскопия и, при возможности позитронная эмиссионная томография
(ПЭТ). Лапароскопия производится с целью
морфологического подтверждения метастазов
в лимфатических узлах брюшной полости и
22
выявления диссеминации опухоли по брюшине. ПЭТ является эффективным
методом
выявления отдаленных метастазов рака пищевода. Применяя
современный комплекс диагностических исследований можно с высокой
точностью установить распространенность опухоли и выбрать адекватный
метод лечения.
Рис. 2 КТ органов грудной полости больного З.
Прорастание опухоли пищевода в заднюю стенку аорты
8. Дифференциальная диагностика.
Рак
пищевода
следует
дифференцировать
прежде
всего
с
заболеваниями протекающими с дисфагией:
1. Заболевания и травмы полости рта, глотки, гортани, тонзиллит,
паратонзиллярные,
ретрофарингеальные
абсцессы,
дифтерия,
аллергический отек.
2. Поражения нервной системы и мышц, участвующих в акте глотания:
бульбарные параличи;
подъязычного
нерва;
бешенство; бутулизм; тетания; неврит
дифтерия;
энцефалит;
псевдобульбарные
параличи атеросклеротического генеза. Функциональная дисфагия
нервного генеза
3. Заболеваниями и поражениями пищевода: ахалазией; рубцовым
сужением пищевода; эзофагитом; язвой пищевода; варикозным
расширением вен пищевода; дивертикулами; доброкачественными
опухолями пищевода; опухолями средостения, сдавление пищевода
близлежащими с ним патологическими образованиями.
Ахалазия пищевода (аперистальтика
пищевода, мегаэзофагус) нейрогенное
расстройство
функционирования
пищевода неизвестной этиологии, вызывающее
нарушение
его
перистальтики
и
способности
23
нижнего пищеводного сфинктера к расслаблению. Это состояние может
обусловлено дисфункцией межмышечного нервного сплетения, результатом
чего является денервация мышц пищевода. (рис.3)
Рис. 3. Мегаэзофагус.
Рубцовые сужения возникают после химического и термического
повреждения стенок. Дисфагии у таких больных всегда бывают стойкие,
анамнез длительный. Рентгенологическая картина - контуры симметричного
суженного участка пищевода волнистые, часто сужение распространяется на
большом
протяжении.
Значительным
бывает
супрастенотическое
расширение пищевода. (рис.4)
Рис. 4 Рубцовое сужение пищевода
Рис. 5 Варикозное расширение вен пищевода
Эзофагит возникает вследствие незамеченной больным травмой
(царапина, ожог и т.п.) или регургитации и раздражения слизистой пищевода
желудочным соком. Эзофагит также может давать синдром дисфагии. При
рентгенологическом исследовании выявляются регидность стенок пищевода,
а также сглаженность или резкое утолщение складок слизистой. Крайне
редко обнаруживаются ниши, соответствующие эрозивным участкам
слизистой.
При
эзофагитах
не
бывает
супрастенотического расширения пищевода.
выраженного
сужения
и
24
В диагностике эзофагита большое значение имеет эзофагоскопия: при
остром эзофагите слизистая гиперемирована, отечна, эрозирована и легко
кровоточит при дотрагивании; при хронических эзофагитах - слизистая
бледная со сглаженными продольными складками и эрозиями. Стенки
пищевода ригидны.
Варикозное расширение вен пищевода. У таких больных преобладают
явления цирроза печени и нарушение кровообращения в сосудах системы
воротной
вены.
Дисфагии
иногда
не
бывает.
Характерны
частые
повторяющиеся кровотечения.
При
рентгенологическом
исследовании
выявляются
мелкие
дефекты
наполнения, имеющие округлую или вытянутую форму соответственно
продольному расположению отдельных расширенных вен в подслизистом
слое пищевода. Стенки пищевода при этом сохраняют эластичность. (рис.5)
Склерозирующий медиастинит. Рубцовые изменения клетчатки
средостения нередко приводят к сдавлению и непроходимости пищевода.
Фиброзный медиастинит возникает после перенесенных воспалительных
заболеваний легких, лимфаденита средостения. При этом заболевании
имеются указания в анамнезе на хронические и острые заболевания легких,
беспричинные подъемы температуры.
При
рентгенологическом
исследовании
имеет
место
сужение
пищевода, иногда со значительным супрастенотическим расширением.
Контуры суженного участка пищевода ровные, реже волнистые. Рельеф
слизистой сохранен. Важным является то, что стенка пищевода сохраняет
некоторую эластичность, но при дыхании и глотании не смещается в
средостении.
Решающее
значение
для
уточнения
характера
патологических
изменений в пищеводе имеет эзофагоскопия с биопсией и морфологическим
исследованием полученного материала.
Доброкачественные опухоли пищевода встречаются редко. По
отношению
к
раку
пищевода
они
составляют
от
1%
до
6%.
25
Доброкачественные чаще развиваются в местах естественных сужений и
нижнегрудной части пищевода. Различают два типа доброкачественных
опухолей – эпителиальные (полипы, аденомы, эпителиальные кисты) и
неэпителиальные (лейомиомы, фибромы, невриномы гемангиомы и др.).
Наиболее частое распространение среди доброкачественных опухолей
пищевода имеют лейомиомы, которые исходят из гладкой мышечной
оболочки пищевода или из мышечной оболочки слизистой. Лейомиома чаще
всего имеет вид единичного узла с полициклическими контурами, реже
состоит из нескольких узлов. Клинически заболевание проявляется при
появлении дисфагии. В отличие от рака пищевода дисфагия не имеет
тенденции к неуклонному и быстрому нарастанию. У больных может
отмечаться снижение веса тела, связанное с нарушением питания, однако
общее состояние у них не страдает. Ренгенологически выявляется резко
ограниченный дефект наполнения, просвет пищевода на уровне опухоли
оказывается иногда смещенным в сторону, а в определенных проекциях
расширенным.
Складки
слизистой
выявляются
только
на
стенке,
противоположной опухоли. Соответственно дефекту наполнения на фоне
заднего средостения часто обнаруживается полуовальная тень опухоли,
образующая вместе с дефектом как бы шар. (Рис. 6) Подтвердить диагноз
доброкачественной опухоли пищевода можно на основании ЭФГДС и ЭУЗИ.
Дисфагия может явиться результатом сдавления пищевода извне
опухолями средостения или метастазами злокачественных опухолей в
лимфатических узлах средостения, что хорошо выявляется на боковой
рентгенограмме органов грудной клетки с контрастированием пищевода.
(рис. 7) При ЭФГДС слизистая пищевода при отсутствии прорастания
опухолью стенки пищевода, как правило, не изменена.
26
Рис. 6 Лейомиома пищевода
Рис. 7 Сдавление пищевода метастазами
рака легкого в лимфатических
узлах средостения
9. Лечение рака пищевода.
Основными методами лечения рака пищевода являются:
– хирургический;
– лучевой;
– комбинированный, сочетающий хирургический и лучевой методы;
– комплексный, предусматривающий проведение хирургического,
лучевого и химиотерапевтического лечения.
При выборе оптимального метода лечения каждого больного раком
пищевода необходимо учитывать степень распространенности поражения,
локализацию опухоли, общее состояние больного и наличие сопутствующих
заболеваний жизненно важных органов.
Хирургическое лечение показано при резектабельном раке пищевода и
предполагает резекцию или экстирпацию пищевода с обязательным
выполнением регионарной лимфодиссекции. Радикальными оперативными
вмешательствами при раке пищевода являются:
– субтотальная
резекция
гастроэзофагопластикой
пищевода
с
заднемедиастинальной
абдоминальным
доступом
с
внутриплевральным анастомозом;
– экстирпация
пищевода
заднемедиастинальной
торакоабдоминальным
доступом
гастроэзофагоплатсикой
с
или
27
колоноэзофагопластикой
невозможности
с
анастамозом
одномоментного
этапа
на
шее.
пластики
в
случаях
выполняется
отсроченная пластика пищевода после формирования эзофаго- и
гастростомы (операция Торека-Добромыслова). При локализации
опухоли
во
внутригрудном
отделе
пищевода
удаляются
регионарные медиастинальные и абдоминальные лимфатические
узлы. При экстирпации пищевода лимфодиссекции подвергаются и
шейные лимфатические узлы.
При нерезектабельном раке внутригрудного отдела пищевода могут
выполняться паллиативные оперативные вмешательства – шунтирование
суженного участка пищевода путем наложения обходного анастомоза.
Паллиативная операция – наложение гастростомы выполняется по
жизненным показаниям при полной непроходимости пищевода и развитии
пищеводных свищей.
Поскольку преобладающее большинство больных раком пищевода
поступают в специализированные клиники с распространенными опухолями
(III-IV стадия), хирургическое и комбинированное лечение возможно лишь у
10-15% из числа заболевших. Неоперируемым больным раком пищевода, у
которых
хирургическое
вмешательство
не
выполнялось
из-за
распространенности опухолевого процесса или из-за наличия тяжелых
сопутствующих заболеваний легких, сердечно-сосудистой и других систем, а
также отказавшихся от операции, единственным методом специального
лечения является лучевая (химиолучевая) терапия.
Лучевая терапия в самостоятельном виде показана при любой
локализации опухоли, однако, эффективность ее более высокая при
поражении верхних отделов пищевода.
Противопоказанием к лучевой (химиолучевой) терапии являются:
наличие свищей и предперфоративное состояние пищевода, острый
медиастинит, прорастание опухолью всей стенки трахеи, главных бронхов,
аорты, распад опухоли с признаками кровотечения, активный туберкулез
28
легких, сопутствующие заболевания жизненно важных органов в стадии
декомпенсации, раковая кахексия.
Лучевая терапия рака пищевода осуществляется в двух вариантах:
наружное облучение и сочетанная лучевая терапия, предусматривающая
сочетание наружного облучения с внутриполостным.
Наружное облучение проводится на гамма-терапевтических установках
с зарядом
60
Со и на ускорителях электронов (линейный ускоритель и
бетатрон)
с
использованием
тормозного,
электронного
высокоэнергетического излучения.
В
объем
облучения
включается
первичная
опухоль,
видимо
неизмененные участки пищевода на расстоянии 5 см вверх и вниз от границ
опухоли и регионарные лимфатические узлы.
При локализации опухоли в шейном отделе пищевода облучению
подвергаются шейный отдел и верхняя грудная часть пищевода и все
регионарные лимфатические узлы, включая шейные и надключичные.
При поражении верхней и/или средней грудной части пищевода
облучению подвергается весь внутригрудной отдел пищевода до диафрагмы
и лимфатические узлы средостения.
При опухолях, локализующихся в средней и/или нижней грудной части
в зону лучевого воздействия включается весь внутригрудной отдел пищевода
с регионарными лимфатическими узлами, а
также перигастральные
лимфатические узлы. Ширина полей облучения составляет 5 см, высота
устанавливается индивидуально. Создание оптимальных дозных полей
достигается путем использования многопольных методик облучения.
Лучевая терапия рака пищевода обычно проводится по расщепленному
курсу, состоящему из двух этапов с интервалом между ними 3 недели.
Разовая очаговая доза составляет 2 Гр, суммарная – за I этап лечения – 36-40
Гр, за II этап – 30-34 Гр. За весь курс лучевой терапии к опухоли подводится
доза до 70 Гр.
29
Химиолучевое лечение включает проведение наружного облучения в
суммарной очаговой дозе 60 Гр по 1,8-2 Гр в течение 6-7 недель. Вначале и
сразу по завершению лучевой терапии проводятся курсы полихимиотерапии
по схеме: цисплатин 75-100 мг/м2 внутривенно в 1-й день и 5-фторурацил
750-1000 мг/м2 внутривенно в 1, 2, 3, 4-й дни. В дальнейшем с интервалом 4
недели проводится еще 1-2 курса полихимиотерапии.
Сочетанная лучевая терапия предполагает наружное облучение
опухоли и зон субклинического распространения ее по 2 Гр до суммарной
очаговой дозы 50 Гр. После трехнедельного интервала осуществляется
внутриполостная гамма-терапия на шланговых аппаратах по методике
последовательного введения эндостата и радиоактивных источников (remote
afterloacling) разовой дозой 5 Гр один раз в неделю, 3 сеанса, суммарная
очаговая доза 15 Гр.
Результаты
лечения
больных
раком
пищевода
остаются
неудовлетворительными. После радикального хирургического лечения 5 лет
живут в среднем 20-25% больных. Показатели 5-летней выживаемости
зависят от стадии заболевания при Т1 она составляет 48%, Т2 – 43%, Т3 –
34% и Т4 – 25%.
Результаты лучевой терапии несколько уступают таковым при
хирургическом
лечении.
Однако
показатели
5-летней
выживаемости
неоперируемых больных, получавших лучевое лечение в сочетании с
современными схемами полихимиотерапии, могут быть сопоставимы с
аналогичными показателями для больных, подвергшихся оперативному
лечению. Химиолучевое лечение, по мнению ряда авторов, может
рассматриваться в качестве альтернативы хирургическому лечению. Однако
это
требует
дальнейших
клинических
исследований
и
подлежит
дальнейшему изучению.
Прогноз. Нелеченный рак пищевода имеет плохой прогноз. Средняя
продолжительность жизни таких больных не превышает 5-6 мес. с момента
выявления первых признаков заболевания. Прогноз заболевания при
30
хирургическом и лучевом (химиолучевом) лечении зависит от стадии
заболевания, формы роста опухоли. Наличие регионарных метастазов
снижает 5-летнюю выживаемость после хирургического лечения почти в 2
раза. Наихудшими являются результаты при эндофитной форме роста.
САМОКОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ
Контрольные вопросы
1.
Частота заболеваемости раком пищевода в структуре
онкозаболеваемости РБ составляет:
1. 1.2%
2. 2.9%
3. 5.7%
4. 6.3%
5. 7.0%
2.
В каких регионах заболеваемость раком пищевода наиболее высока?
1. Украина
2. Китай
3. Якутия
4. Белоруссия
5. Иран
6. Государства Центральной и Средней Азии
7. верно 2,3, 5 и 6
3.
Какие сегменты по Бромбару соответствуют шейному отделу
пищевода?
1. трахеальный
2. аортальный
3. ретроперикардиальный
4. бронхиальный
5. наддиарагмальный
6. подбронхиальный
4.
При какой величине поражения опухолью окружности пищевода
дисфагия становится постоянной и ведущей в клинике рака пищевода?
1. ¼ окружности пищевода
2. 1/3 окружности пищевода
31
3. ½ окружности пищевода
4. ¾ окружности пищевода
5.
На уровне какого позвонка начинается пищевод?
1. 4-го шейного позвонка
2. 5-го шейного позвонка
3. 6-го шейного позвонка
4. 7-го шейного позвонка
5. 1-го грудного позвонка
6.
На уровне какого позвонка пищевод заканчивается и переходит в
кардию?
1. 9-го грудного позвонка
2. 10-го грудного позвонка
3. 11-го грудного позвонка
4. 12-го грудного позвонка
5. 1-го поясничного позвонка
7.
Какие методы лучевой терапии могут быть использованы при лечении
рака пищевода?
1. статическая дистанционная гамма-терапия
2. электронная терапия 10-15 МэВ
3. рентгенотерапия
4. внутриполостное облучение
5. подвижная дистанционная гамма-терапия
6. сочетанное облучение
7. верно 1, 2, 4, 5, 6
8.
Какова величина смещения пищевода в средней трети по отношению к
позвоночнику при положении пациента на спине и на животе?
1. отсутствует
2. 1 см
3. 2 см
4. 3 см
9.
В каких случаях показана послеоперационная лучевая терапия у
больных раком пищевода?
1. при наличии опухолевых клеток в краях отсечения
2. при 4 стадии
3. при рецидиве рака после лучевой терапии
4. при рецидиве рака после хирургического лечения
10.
Укажите противопоказания к лучевой терапии рака пищевода
1. наличие пищеводно-медиастинального свища
2. раковая кахексия
32
5.
6.
7.
8.
9.
метастазы в шейных лимфатических узлах
дисфагия 3 степени
метастазы в печени
распад опухоли с кровотечением
верно 1, 2, 8
11. Какова величина разовых очаговых доз в условиях предоперационной
лучевой терапии рака пищевода при ежедневном фракционировании?
1. 1.6 Гр
2. 2 Гр
3. 3 Гр
4. 4 Гр
5. 5 Гр
12. В каких условиях наиболее выражено повреждающее действие
гипертермии при лучевом лечении рака пищевода?
1. хорошая оксигенация тканей
2. ткани в состоянии гипоксии
3. ускоренный кровоток в тканях
4. клетки в состоянии митоза
5. нормальное значение рН
13. Каково состояние кровотока в нормальных тканях при гипертермии
рака пищевода?
1. скорость кровотока замедляется
2. скорость кровотока не изменяется
3. скорость кровотока несколько увеличивается
4. скорость кровотока резко увеличивается
5. наблюдается явление стаза и тромбоза в сосудах
14. Каково состояние кровотока в опухолевой ткани при гипертермии рака
пищевода?
1. скорость кровотока замедляется
2. скорость кровотока не изменяется
3. скорость кровотока кратковременно и незначительно увеличивается
4. скорость кровотока резко увеличивается
5. наблюдается явление стаза и тромбоза в сосудах
15. Каков модифицирующий эффект гипертермии при лучевом лечении
рака пищевода?
1. отсутствует
2. незначительное улучшение
3. увеличение эффекта в 1.5 – 2 раза при полноценном прогреве
4. ухудшение
5. эффект появляется через месяц
33
Ответы к контрольным вопросам:
1–1
9–1
2–7
10 – 9
3–1
11 – 4
4–4
12 – 2
5–3
13 – 4
6–3
14 – 3
7–1
15 – 3
8–3
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Клиническая онкология / под ред. Н.Н. Блохина, Б.Е. Петерсона. М.:
Медицина, 1971. т.2 – С. 71- 107
2. Березов Ю.Е. Рак пищевода. М.: Медицина, 1979.
3. Русанов А.А. Рак пищевода. Л.: Медицина, 1974.
4. Черноусов А.Ф. и др. Хирургия пищевода. М.: Медицина, 2000.
5. Клиническая онкология. Справочное пособие под ред. Фрадкина С.З.,
Залуцкого И.В. Мн.: Беларусь, 2003. - 783 с.
6. Онкология: учеб. пособие / под ред. И.В. Залуцкого. – Мн., 2007.
7. Алиев Б.М. Лучевая терапия запущенных форм злокачественных
новообразований. – М.: Медицина, 1978.
8. Лучевая терапия злокачественных опухолей / под ред. Киселевой Е.С. –
Медицина, 1996.
9. Дедков И.П. и соавт. Комбинированное лечение опухолей пищевого
канала. – Киев.: Здоровье, 1981.
10. Переслегин И.А., Саркисян Ю.Х. Клиническая радиология. – М.:
Медицина, 1973
11. Дарьялова С.Л. Гипербарическая оксигенация в комбинированном и
лучевом лечении больных злокачественными опухолями. –
М.:Медицина, 1977.
34
12. Чиссов В.И. Комбинированное и комплексное лечение больных со
злокачественными опухолями. / рук. для врачей.– М.: Медицина, 1989.
13. Приказ Минздрава № 80 от 9.02.2007г. «Алгоритмы диагностики и
лечения больных злокачественными новообразованиями». Мн., 2007.