Автореферат диссертации (289 кбайт)
advertisement
На правах рукописи Кожемятова Ирина Владимировна ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ МАРКЕРОВ СТРУКТУРОПОСТРОЕНИЯ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ СЛИЗИ И ПОКАЗАТЕЛЕЙ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ШЕЙКИ МАТКИ 14.01.01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2010 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет». Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Трубникова Лариса Игнатьевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Жаркин Николай Александрович доктор медицинских наук, профессор Пешев Лев Павлович Ведущая организация: исследовательский институт Московский акушерства и областной гинекологии научно- Министерства Здравоохранения Московской области. Защита состоится «___» __________2010г. в _________ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.008.05 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета. Автореферат разослан «___»________________2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор М. С. Селихова 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Патология шейки матки является одним из наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний, по данным И. С. Сидоровой достигает 25-45%. Возникновение и развитие патологических состояний влагалищной части шейки матки – сложный и длительный процесс, многие стороны которого недостаточно изучены. Согласно современным представлениям, возникновению предраковых процессов и злокачественных опухолей шейки матки способствуют контакт клеточных элементов с факторами внешней среды и циклические, гормонально зависимые изменения в многослойном плоском эпителии (Прилепская В.Н., 2003) состояние иммунной системы, наследственные факторы и возрастная динамика апоптоза ( Куперт А.Ф., 1997). В настоящее время установлена взаимосвязь между состоянием эпителия шейки матки и микробиоценозом влагалища, нарушением гормонального гомеостаза, влиянием инфекционных факторов, в том числе вирусных поражений в этиологии и патогенезе заболеваний шейки матки, активно обсуждается роль иммунной защиты в развитии опухолевых процессов шейки матки, в том числе состояния локального иммунитета. Немногочисленные исследования по этому вопросу противоречивы, однако отмечено снижение клеточного и гуморального иммунитета при переходе преинвазивного рака в инвазивный и прямой зависимости показателей местного иммунитета от тяжести заболевания (Манухин И.Б., 1994; Frega A. et al, 1997; Oishee C.,2003)). Несмотря на значительное число исследований, направленных на изучение патологии шейки матки, многие аспекты этой проблемы остаются либо недостаточно изученными, либо спорными. Не проводилось изучения состояния функции клеток шейки матки, состояния локального гомеостаза и использования этих показателей для прогнозирования развития заболевания и дифференцированной терапии патологии. Значимость этого вопроса подчеркивается возможностью возникновения рецидивов в 40% случаев при использовании традиционных методов терапии. 3 Подобное состояние вопроса диктует необходимость внедрения в практику новых диагностических критериев, позволяющих расширить представление о механизмах развития патологии шейки матки и совершенствования методов терапии. Изучение структуропостроения цервикальной слизи (ЦС) при патологии шейки матки не проводилось. На основании имеющихся литературных данных по исследованию других биологических жидкостей (БЖ) следовало предположить, что маркеры ЦС позволят оценить функциональную активность клеточных элементов шейки матки при фоновых и предраковых заболеваниях. Определение sIgA и оценка структуропостроения ЦС могут быть использованы для назначения дифференцированной терапии патологии шейки матки и контроля ее эффективности. Цель исследования Расширить диагностические возможности фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. Задачи исследования. 1. Уточнение частоты и структуры фоновых и предраковых заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного и перименопаузального возрастов. 2. Изучение характера структуропостроения цервикальной слизи, содержания sIgA у женщин репродуктивного и перименопаузального возрастов, не имеющих патологии шейки матки. 3. Изучение особенностей структуропостроения цервикальной слизи у женщин с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки и влагалища в репродуктивном и перименопаузальном возрастах. 4. Изучение содержания sIgA у женщин с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки. 5. Оценка эффективности медикаментозной и лазерной терапии на основе 4 изменения структуропостроения цервикальной слизи. Научная новизна. Впервые произведена оценка диагностической значимости изучения структуропостроения цервикальной слизи в сочетании с показателями местного иммунитета (sIgA) при фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки, а также возможность их использования в мониторинге контроля эффективности консервативных методов терапии. Показана целесообразность использования критериев структуропостроения цервикальной слизи как дополнительного теста функциональной диагностики яичников. Выявлены особенности структуропостроения цервикальной слизи при воспалительных заболеваниях шейки матки, впервые описаны специфические маркеры при заболеваниях уреаплазменной этиологии. Впервые описаны специфические критерии самоорганизации цервикальной слизи при гиперпластических процессах. Практическая значимость работы. Установлено, что метод изучения самоорганизации цервикальной слизи и определение содержания sIgA следует использовать в повседневной гинекологической практике для оценки обменных, пролиферативных процессов и состояния микроциркуляторного русла при патологии шейки матки, контроля этих процессов в динамике комплексной терапии и подбора необходимых методов коррекции терапевтических технологий. Применение эндовагинальной лазеротерапии с использованием инфракрасного лазера способствует ускоренному восстановлению микроциркуляции в тканях шейки матки, адекватной пролиферации многослойного плоского эпителия, повышению эффективности лечения, приводит к снижению числа хирургических вмешательств при патологических процессах шейки матки. Положения, выносимые на защиту. 1. Структуропостроение ЦС изменяется в динамике менструального цикла. 5 Маркеры его могут служить дополнительным тестом функциональной диагностики яичников. При патологии шейки матки критерии самоорганизации ЦС четко отражают наличие воспалительных и гиперпластических процессов шейки матки. Некоторые возбудители образуют специфические маркеры воспаления. Мониторинг структуропостроения цервикальной слизи позволяет контролировать эффективность лечебных мероприятий. 2. Содержание в цервикальной слизи sIgA как одного из показателей местного иммунитета характеризуется вариабельностью, зависит в определенной мере от возраста, фазы менструального цикла, формы воспалительных поражений гениталий. Длительно протекающие хронические воспалительные заболевания характеризуются тенденцией к снижению sIgA. Фоновые процессы не сопровождаются изменением иммунного статуса, при предраковых заболеваниях шейки матки наблюдается тенденция к снижению показателей sIgA. 3. Изменения маркеров структуропостроения цервикальной слизи при эндовагинальной лазеротерапии в сочетании с фармакотерапией указывают на улучшение обменных, репаративных процессов, микроциркуляции в тканях шейки матки и сокращение периода реконвалесценции. Внедрение результатов исследования в практику. Разработанные принципы диагностики и лечения женщин с различной патологией шейки матки на основе клинико–лабораторных, инструментальных и эпидемиологических параметров внедрены в практику преподавания на кафедре акушерства и гинекологии УлГУ (432700, г. Ульяновск, ул. Л.Н. Толстого, 42), лечебный процесс МУЗ Городской поликлиники №4 (432054, г. Ульяновск, ул. Камышинская, 41), детской городской клинической больницы №3 (432054, г. Ульяновск, ул. Камышинская, 39), центра коррекции репродуктивного здоровья УРООООРОАГ (432071, г. Ульяновск, ул. Гагарина, 1/35), МЦ «Академия» (432042, г. Ульяновск, ул. Стасова,18). 6 Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Поволжской региональной региональной «Актуальные научно-практической конференции, научно-практической проблемы г.Ульяновск (2002), молодых ученых конференции современного здравоохранения и экологии», г.Ульяновск (2003), 2-ой Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека», г.Ульяновск (2005), 40-й межрегиональной конференции врачей, г.Ульяновск (2005). Материалы диссертации обсуждены на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии, онкологии и лучевой диагностики, педиатрии, последипломного образования и семейной медицины факультета ПДиВСО Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, их них 1 в журнале, рецензируемом ВАК. Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 145 отечественных и 65 иностранных авторов (изданий). Работа изложена на 184 страницах, иллюстрирована 20 таблицами и 38 рисунками. Работа выполнена на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии ИМЭиФК УлГУ, МУЗ ГП№4, МУЗ ГДКБ №3 г. Ульяновска, лаборатории МЦ «Академия». 7 ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования В соответствии с целью и задачами работы проведено общеклиническое и гинекологическое обследование 500 пациенток с патологией шейки матки, впервые обратившихся к гинекологу в текущем году. Углубленному обследованию подвергнуты 179 женщин репродуктивного и перименопаузального возрастов, из них 148 – с патологией шейки матки. Обследованные женщины составили 4 группы: I группа – женщины различного возраста без патологии шейки матки - 31 женщина; II группа – пациентки с воспалительными заболеваниями влагалища и шейки матки (вагинит, цервицит) - 24 женщины; III группа – пациентки с эктопией и лейкоплакией шейки матки: 1. эктопия и лейкоплакия шейки матки, не осложненные инфекцией - 40женщин; генитальной 2. эктопия и лейкоплакия шейки матки, осложненные генитальной инфекцией - 61 женщина; IV группа –пациентки с предраковыми заболеваниями шейки матки (CIN) - 23 женщины. Все женщины состояли на диспансерном учете по указанным заболеваниям в женской консультации, наблюдались в динамике лечения, при необходимости консультированы онкогинекологом. Женщины подвергнуты общеклиническому, гинекологическому, клинико лабораторному обследованию, проведена кольпоскопия, УЗИ половых органов, брюшной полости, исследовано структуропостроение ЦС по методу В.Н. Шабалина и С.Н. Шатохиной (1998), содержание секреторного иммуноглобулина А иммуноферментным методом в динамике менструального цикла и лечения. Выражаю глубокую геронтологического научно благодарность – клинического директору Центра Российского Росздрава, д.м.н., профессору, академику РАМН В.Н. Шабалину и руководителю клиникодиагностической лаборатории МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, д.м.н., 8 профессору С.Н. Шатохиной за помощь в адаптации авторского метода для исследования цервикальной слизи и распознавания маркеров. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета программ STATISTICA for Windows, Realease 6.0, фирмы StatSoft Inc., США (2002) и EXCEL 11. Использовались общепринятые уровни значимости: p<0,05; р<0,01; p<0,001. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. Возраст обследованных женщин колебался от 15 до 53 лет и в среднем составил 29,1+0,7 года. В городе проживали 75,8% пациенток, в сельской местности - 24,2% женщин. В официальном браке состояли 76,0% женщин, 34,0% - во II и III-ем браке, 20,4% пациенток имели большое количество половых партнеров. У всех женщин было всего 908 беременностей, 132 женщины не имели беременностей. Родами завершилось 414 беременностей, 420 - были прерваны в сроках от 3 до 12 недель, 66 из них самопроизвольно. Показано, что у 77,0% женщин имелась эктопия шейки матки, у 38,4% выявлены воспалительные поражения (цервицит), у 28,4% - лейкоплакия, полипы, эндометриоз, эктропион, рубцовая деформация шейки матки. Дисплазия шейки матки (CIN) выявлена у 2,6% пациенток. Структура патологических процессов шейки матки зависела от возраста женщин. Так, в ювенильном возрасте наиболее часто диагностирована эктопия шейки матки (89,5%), у 41,0% пациенток - цервицит, в 22,1% случаев - сочетание эктопии с эндоцервицитом, лейкоплакия, эктропион и полипы выявлены у 2,1% женщин. В раннем и позднем репродуктивном возрастах частота эктопии (77,3% и 70,4%), цервицита (39,7% и 34,6%) примерно одинакова, частота дисгормональных процессов повышается до 14,3% и 37,0% соответственно. Дисплазия (CIN) в раннем репродуктивном возрасте диагностирована в 2,7%, в позднем репродуктивном – в 4,5% случаев. У 11,1% женщин выявлены посттравматические изменения на шейке матки. Характерно сочетание нескольких патологических процессов шейки 9 матки, что обусловлено комплексом предрасполагающих факторов (длительная генитальная инфекция, травмы шейки матки в родах и при абортах, осложнения после электролечения). В перименопаузальном возрасте частота эктопии составляет только 50,0%, у 45,8% диагностированы полипы шейки матки. Одинаково часто наблюдались лейкоплакия, эндометриоз и цервицит, причем почти у всех женщин отмечалось сочетание двух или трех заболеваний. Дисплазия шейки матки выявлена у 4,2% женщин. У 47,2% патологии шейки матки сопутствовал хронический сальпингооофорит, в 8,0% - хронический эндометрит, кисты яичников у 10,0%, спаечный процесс в малом тазу у 9,2%, трубно-перитонеальное бесплодие у 2,4% женщин. Миома матки, нарушения менструального цикла, генитальный инфантилизм, первичное бесплодие, внутренний генитальный эндометриоз диагностированы у 106 пациенток (21,2%). Таким образом, в выборке из 500 женщин в структуре заболеваний шейки матки преобладали эктопия (77,0%) и воспалительные процессы (38,4%). Частота предраковых процессов составила 2,6%, в среднем увеличиваясь с возрастом. Полученные результаты коррелируют с литературными данными (Рудакова Е.Б., 2001; Радзинский В.Е., 2009). Для оценки функционального состояния клеточных элементов ткани шейки матки проведено изучение структуропостроения ЦС у женщин контрольной группы и при патологии шейки матки в динамике менструального цикла и лечения. Установлено, что структуропостроение ЦС у нормально менструирующих женщин находится в четкой зависимости от фаз менструального цикла. Структуропостроение ЦС соответствует сыворотке крови. Высушенная капля ЦС – фация состоит из белковой краевой и центральной солевой зон. В ранней фолликулярной фазе и в периовуляторном периоде белковая зона светлая, плоская, содержит тонкие, радиальные, вытянутые симметричные трещины, перед овуляцией в промежуточной зоне – трехлучевые трещины, солевая зона 10 светлая с единичными глыбками солей и отдельными клеточными элементами, при эстрогенном пике содержит папоротникообразные структуры, соотношение зон - 1:1 (рис.1). В лютеиновой фазе картина структуропостроения ЦС иная – белковая зона узкая, валикообразно утолщена, количество радиальных симметричных трещин увеличено. Солевая зона более широкая, с большим количеством клеточных элементов, соотношение зон - 1:2. 1 3 4 5 2 Рис.1. Фрагмент фации цервикальной слизи женщины И.М. 25 лет в периовуляторный период (14 день цикла). Микроскопия в проходящем свете. Ув.300. 1.Белковая зона. 2.Солевая зона. 3.Радиальные трещины. 4. Мелкие трехлучевые трещины. 5.Папоротникообразные структуры. В динамике менструального цикла индивидуальные величины sIgA в ЦС колеблятся в значительных пределах, зависят от репродуктивной функции и возраста женщин и в среднем составляют 51,6+8,8 мг/л. Отмечена тенденция к увеличению sIgA у женщин позднего репродуктивного возраста (80,1 + 26,9 мг/л) и снижение его в группах раннего репродуктивного и перименопаузального возрастов (28,3 +6,6 мг/л и 51,4 + 11,1 мг/л). Характерно, что концентрация sIgA у рожавших женщин с высокой степенью достоверности превосходит уровень нерожавших - р<0,01. Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют сделать заключение, что изучение структуропостроения ЦС одновременно с традиционными тестами функциональной диагностики яичников может повысить диагностическую значимость тестов для оценки эстрогенной насыщенности и произошедшей овуляции. изменений уровня sIgA не выявлено. 11 Закономерных циклических Результаты изучения структуропостроения ЦС и уровня sIgA у женщин с воспалительными заболеваниями шейки матки и влагалища показали, что критерии самоорганизации ЦС и уровень sIgA могут использоваться для оценки выраженности воспалительного процесса, прогноза течения заболевания и эффективности лечения цервицитов и вагинитов. Установлено, закономерности что при вагинитах структуропостроения и цервицитах нарушаются. циклические При острых воспалительных процессах фации цервикальной слизи содержат специфические структуры: валикообразное утолщение белковой зоны, редкие, симметричные П-образные трещины, мелкие, тонкие трехлучевые трещины, не выходящие за пределы промежуточной зоны (рис.2). 2 5 1 3 4 Рис.2. Фрагмент фации цервикальной слизи женщины Ш.И., 40 лет с кандидозным цервицитом и вульвовагинитом. Микроскопия в проходящем свете. Ув 180. 1.Белковая зона. 2.Солевая зона, глыбчатый тип. 3.Штриховые трещины. 4.П-образные трещины. 5.Мелкие трехлучевые трещины. При хроническом воспалении белковая зона светлее, более широкая, плоская, П-образные трещины более частые с поперечными перегородками. Трехлучевые трещины, указывающие на нарушение микроциркуляции, более частые и проникают в солевую зону. Солевая зона при остром воспалении глыбчатая, структурная, при хроническом – светлая, с небольшим количеством глыбок солей. В основе формирования глыбчатого типа солевой зоны лежит процесс активной кристаллизации солей с целью ограничения фронта размножения микробных тел, нейтрализации токсинов при достаточно высоких 12 компенсаторных возможностях организма, активизации иммунной системы. При хронических воспалительных заболеваниях состояние биоминерализации снижено, что, видимо, и создает основание для хронизации процесса. Показателем адаптационных возможностей организма и состояния гомеостаза являются маркеры краевой дегидратации. У здоровых лиц в препаратах локальной организации образуются папоротникообразный и переходный морфотипы. Однако у 82,6% женщин с воспалительными заболеваниями морфотипов не выявлено, что является свидетельством угнетения адаптации и декомпенсации гомеостаза. У всех женщин с воспалительными поражениями шейки матки выявлен пластинчатый морфотип, появляющийся в фациях только при некробиотических процессах вследствие разрушения клеточных мембран и освобождения холестерина, обладающего значительными формообразующими свойствами. Факт нарушения адаптации подтверждается результатами исследования уровня sIgA в ЦС. Отмечено, что при воспалительных процессах средний уровень sIgA в 1,3 раза ниже, чем у женщин контрольной группы, а при хронических заболеваниях, особенно в сочетании с ВЗОМТ, он снижен существенно – до 16,7+5,9 мг/л. У женщин с острыми цервицитами, наоборот, получены высокие уровни sIgA (56,0+19,5 мг/л). Вопреки общепринятому мнению о том, что кандидоз является маркером иммунодефицита, при острых проявлениях кандидоза уровень sIgA повышался до 100,5 мг/л, средний уровень sIgA при вагинитах был достоверно выше 73,3+17,6 мг/л (р<0,01). Полученные данные о структуропостроении фаций при воспалительных процессах свидетельствуют об информативности исследования морфологии цервикальной слизи. Более того, выявлены морфологические критерии, позволяющие предположить наличие кандидоза и уреаплазменной инфекции. Так, при кандидозе выявлены более частые и округлые П-образные трещины, светящиеся структуры в темном поле, пластинчатые структуры при локальной организации (рис.3), при уреаплазмозе в белковой зоне определялись групповые радиальные трещины. 13 1 Рис.3. Фрагмент локальной организации нативной цервикальной слизи пациентки Ш.И., 40 лет. Кандидозный вульвовагинит. 1.Пластинчатый морфотип. Микроскопия в проходящем свете. Ув.180. Таким образом, морфологическая картина ЦС и показатель sIgA несут в себе интегрированную информацию о состоянии органа, характере и выраженности патологических процессов в клеточных структурах. Эти данные позволяют осуществить раннюю диагностику патологии шейки на уровне молекулярных нарушений, предположить характер возбудителя воспаления и своевременно провести терапию. Результаты морфологических и иммунологических исследований ЦС у женщин с неосложненной эктопией соответствуют показателям контрольной группы и свидетельствуют о сохраненном гомеостазе и нормальных адаптационных возможностях организма. При овуляторном менструальном цикле в структуре ЦС определяются те же маркеры, что и у пациенток контрольной группы: четкое разделение фации на 2 зоны и циклические закономерности структуропостроения, свойственные нормально менструирующим женщинам без патологии шейки матки. Показатели sIgA в динамике менструального цикла у женщин с эктопией изменялись аналогично. Так, в фолликулярной фазе отмечена тенденция к снижению уровня sIgA (32,6+11,1 мг/л), в периовуляторный период концентрация sIgA возрастала до 44,3+10,8 мг/л, в лютеиновой фазе показатели sIgA повышались значительно - 74,8+14,7 мг/л (p<0,05). При лейкоплакии структуропостроение ЦС значительно отличалось от 14 характера самоорганизации ЦС при эктопии наличием жгутовых трещин, поперечных трещин, чередованием крупных и мелких трехлучевых трещин в белковой зоне (рис.4). 1 3 2 5 4 Рис.4. Фрагмент фации цервикальной слизи пациентки М.О., 30 лет. Лейкоплакия (простая) шейки матки. 1. Белковая зона, чередование крупных и мелких трехлучевых трещин. 2. Солевая зона, единичные глыбки солей. 3. «Жгуты». 4. Короткие поперечные трещины. 5.Округлые включения. Таким образом, сохраненный совокупность гомеостаз в органе полученных при данных неосложненной указывает на эктопии, что соответствует современным представлениям об эктопии как о физиологическом состоянии шейки матки, не требующем применения деструктивных методов лечения. При лейкоплакии имеются признаки нарушения микроциркуляторного русла и застойных процессов в тканях шейки матки, степень выраженности которых находилась в зависимости от длительности существования патологического процесса на шейке матки и тяжести процессов дискератоза. В группе женщин с эктопией и лейкоплакией шейки матки, осложненными генитальной инфекцией, структуропостроение ЦС только у 10 женщин (24,6%) было аналогичное здоровым женщинам. У остальных женщин морфологическая картина характеризовалась патологическими маркерами, свойственными воспалительным заболеваниям, т.е определяющим фактором в структуропостроении ЦС явились воспалительные процессы, а не дисгормональные изменения клеточной стратификации. Уровень sIgA у пациенток с сочетанием лейкоплакии и эктопии с воспалительными процессами шейки матки колебался от 25,6 до 161,4 мг/л, в 15 среднем при эктопии составил 81,4+5,8 мг/л, при лейкоплакии - 80,7+21,7 мг/л. На основании этих результатов возможно сделать заключение, что при эктопии и лейкоплакии, осложненных воспалительными заболеваниями, отмечается достоверное напряжение местного иммунитета (р<0,01). Заслуживает внимания, что наиболее низкие индивидуальные показатели sIgA выявлены у женщин с папилломовирусной и уреаплазменной инфекцией. У женщин с предраковыми заболеваниями шейки матки структуропостроение ЦС существенно отличается от показателей предыдущих групп. При дисплазии (CIN I, II, III) закономерности структуропостроения сохранялись. Белковая зона была широкой, светлой и плоской, во всех образцах в ней определялись широкие П-образные трещины, между которыми были беспорядочно разбросаны У-образные структуры (рис.5), не выявляемые ранее при другой патологии шейки матки, а также патологические маркеры нарушения обменных процессов и клеточного «беспокойства»: штриховые трещины (30,4%), округлые включения (34,8%), листовые структуры (52,2%), жгутовые структуры (87,9%), «рамки» (39,1%). 3 2 4 1 Рис.5. Фрагмент фации цервикальной слизи пациентки Т.А., 70 лет. CIN II степени. ВПЧ16-18инфекция. Хр. неспецифический цервицит. 1. Белковая зона, П-образные трещины. 2.Штриховые трещины. 3. «У-структуры». 4. «Рамки». Полученные результаты указывают, что при дисплазии (CIN) на фоне патологической пролиферации клеток наблюдаются сосудистые нарушения, ишемия и гипоксия тканей. Листовые структуры, выявленные у 52,2% женщин, являются свидетельством длительного течения патологии, склерозирования 16 сосудов и дистрофических изменений в эпителии. У-структуры, обнаруженные только у пациенток с CIN, видимо, следует рассматривать маркерами предраковых заболеваний шейки матки. Наличие У-структур, их количество и выраженность в комплексе с другими маркерами возможно использовать для прогнозирования степени и дальнейшего развития атипической гиперплазии. Более того, этот процесс сопровождается метаболическими нарушениями, интоксикацией, о чем свидетельствует маркер «двойной фации», выявленный у 21,7% женщин с CIN. Заслуживает внимания, что «двойная фация» у всех женщин ассоциирована с ВПЧ – инфекцией. При краевой дегидратации ЦС у 52,2% женщин с CIN выявлены пластинчатые морфотипы, как показатель деструктивных процессов в тканях шейки матки. Следует отметить, что перечисленные аномальные маркеры при CIN обнаруживаются в виде единичных или множественных и могут встречаться в самых различных комбинациях с другими физиологическими и патологическими морфотипами. Показатель местного иммунитета (sIgA) при предраковых заболеваниях подтверждает снижение иммунитета и адаптации у большинства женщин. Средний уровень sIgA не столь существенно отличался от нормы - 41,3+5,3 мг/л, однако, у женщин старшего возраста индивидуальные показатели были чрезвычайно низкими (6,2 мг/л - 28,4 мг/л), причем низкий уровень sIgA всегда ассоциировался с ВПЧ-инфекцией. Таким образом, характер структуропостроения ЦС и уровень секреторного иммуноглобулина являются показателями, отражающими морфологические и функциональные особенности клеточных элементов шейки матки. Маркеры самоорганизации ЦС и показатели sIgA могут быть дополнительными диагностическими критериями для оценки микроциркуляторного русла, метаболических процессов, уровня ишемии и гипоксии в тканях шейки матки, а также адаптационных механизмов организма. Эти данные позволяют не только констатировать изменения морфоструктуры шейки матки, но и степень нарушения функции клеточных элементов. 17 Представляет определенный интерес информативность оценки структуропостроения ЦС для контроля эффективности лечения патологии шейки матки. Проведено обследование 52 женщин до и после комплексного медикаментозного лечения патологии шейки. Женщины разделены на 2 группы: I группа – 27 пациенток с острым цервицитом и острым вагинитом специфической и неспецифической этиологии, у 15 из которых воспалительный процесс сочетался с эктопией; II группа – 25 пациенток с острым цервицитом и острым вагинитом специфической и неспецифической этиологии, у 15 из которых имелась эктопия шейки матки. Женщинам I и II групп назначалась системная и местная противовоспалительная терапия, 25 пациенткам II группы дополнительно проводилась эндовагинальная лазеротерапия по стандартной методике на аппарате «Мустанг» инфракрасным лазером длиной волны 0,86 мкм, частотой 150 Гц, экспозицией 5 минут, ежедневно в течение 10 дней. Цервикальная слизь забиралась сразу после окончания системной и местной терапии и через 1 неделю после завершения лечения. Показано, что большинство пациенток I группы (88,9%) отмечали клиническое улучшение, однако, у 14,8% пациенток сохранялись признаки воспалительного процесса, у 11,1 % женщин - бели. Структуропостроение ЦС отличалось от исходных показателей. Четкое разделение фации на белковую и солевую зоны сохранялось лишь у 3 пациенток (11,1%), при этом появлялись штриховые трещины (11,1%). В остальных препаратах граница между зонами практически стиралась (89,9%) (рис.6,7), фация была утолщенной и на всем протяжении выполнена мелкой сетью трехлучевых трещин. У 3 женщин сохранялся пластинчатый морфотип. 18 2 3 1 Рис.6. Фрагмент фации цервикальной слизи женщины Ш.И., 40 лет до лечения. Микроскопия в проходящем свете. Ув 180. 1.Белковая зона, П-образные трещины. 2.Солевая зона, глыбчатый тип. 3.Штриховые трещины. Через 7 дней после окончания лечения у пациенток исчезли признаки воспаления. Способность ЦС к делению на зоны восстановилась только у 77,8 % женщин, пластинчатый морфотип сохранялся у одной пациентки, в 22,2% фаций сохранялись трехлучевые трещины, появлялись листовые структуры, исчезала глыбчатость солевой зоны. Другие патологические маркеры не определялись, что указывало на устранение инфекционного агента. 1 Рис.7. Фрагмент фации цервикальной слизи женщины Ш.И., 40 лет сразу после окончания местной санации влагалища. Микроскопия в проходящем свете. Ув.180. 1. Мелкие трехлучевые трещины. Как видно, курс традиционной противовоспалительной терапии у большинства пациенток не приводит к ликвидации ишемии, отека в тканях, но и усугубляет их, по – видимому, в результате токсического действия продуктов распада микробных тел и лекарственных препаратов. Через неделю даже при отсутствии клинических симптомов у четверти женщин сохранялись признаки 19 патологии, имелись маркеры склерозирования тканей. Во II подгруппе сразу после окончания терапии только 8,0% пациенток предъявляли клинические жалобы, у одной пациентки сохранялись признаки воспаления. При оценке структуропостроения ЦС у всех женщин разделение фации на зоны сохранялось. В белковой зоне 88,0% пациенток патологических маркеров не было, у 8,0% в промежуточной зоне выявлялись мелкие трехлучевые трещины, у 2 женщин с микст-инфекцией определялись жгутовые структуры, у одной женщины с трихомониазом появились листовые структуры. Отсутствие выраженной глыбчатости солевой зоны подчеркивало хорошую элиминацию микроорганизмов (рис.8). Следует отметить, что конгломератов солей в фациях данной подгруппы практически не было, что указывало на элиминацию инфекционного агента и крупных молекул-продуктов деградации лекарственных препаратов. Таким образом, у 88,0% пациенток отмечено исчезновение патологических маркеров гипоксии и ишемии тканей сразу после окончания курса фармакотерапии и эндовагинальной лазеротерапии. 1 2 Рис.8. Фрагмент фации цервикальной слизи пациентки М.М. 16 лет с эктопией и трихомониазом. После этиотропной и эндовагинальной лазеротерапии. 1.Белковая зона. 2.Солевая зона. Пигментация солевой зоны. Микроскопия в проходящем свете. Ув.180. Спустя 7 дней после завершения эндовагинальной лазеротерапии субъективные и объективные признаки воспалительного процесса отсутствовали у всех пациенток. Структуропостроение ЦС полностью восстановилось, у 96,0% пациенток патологических структур не обнаружено. 20 Только у 1 пациентки сохранялись структуры типа «листа», указывающие на склерозирование тканей после длительного трихомониаза. Таким образом, при отсутствии существенных клинических различий эффективности терапии в двух группах, особенности структуропостроения ЦС указывали, что комплексная терапия с включением эндовагинальной лазеротерапии более эффективна и на 7 и более дней у 88,0% женщин ускоряет восстановление гомеостаза и приводит к полной реабилитации 96,0% женщин после лечения. Полученные данные свидетельствуют о том, что исследование структуропостроения ЦС открывает возможности более объективного контроля эффективности проводимой терапии, необходимости изменения тактики и длительности лечения. Использование эндовагинальной лазеротерапии при лечении воспалительных заболеваний сокращает сроки реабилитации женщин за счет эффективного воздействия на метаболические процессы, элиминацию возбудителей и лекарственных препаратов. ВЫВОДЫ. 1. В структуре заболеваний шейки матки преобладают фоновые заболевания: 77,0% из них составляют эктопии, 11,4% - простая лейкоплакия, 6,2% - фиброзные полипы, 5,4% - эндометриоз, воспалительные процессы шейки матки - 38,4%. Предраковые заболевания выявлены у 2,6% женщин. Частота заболеваний шейки матки зависит от возраста женщин – у пациенток до 35 лет превалируют воспалительные заболевания, после 35 лет частота их уменьшается, возрастает количество гиперпластических процессов и предраковых заболеваний. 2. Структуропостроение ЦС изменяется в динамике нормального менструального цикла, маркеры его следует использовать как дополнительные тесты функциональной активности яичников. В фолликулярной фазе цикла белковая зона светлая, узкая, с тонкими, редкими симметричными трещинами, в периовуляторный период в солевой зоне определяются папоротникообразные структуры. Лютеиновая фаза характеризуется валикообразным утолщением белковой зоны, увеличением и углублением радиальных трещин, расширением 21 солевой зоны. 3. Структуропостроение ЦС зависит от формы фонового заболевания шейки матки. При эктопии структуропостроение ЦС соответствует показателям у здоровых женщин. Маркерами лейкоплакии являлись множественные трехлучевые трещины разного калибра, неравномерно расположенные радиальные трещины с короткими поперечными трещинами как проявления ишемии, гипоксии и дискератоза. Выраженность маркеров при воспалительных процессах зависит от стадии развития цервицита и вагинита: при остром воспалении – утолщение белковой зоны, широкие, глубокие П-образные трещины, трехлучевые трещины, глыбчатый тип солевой зоны, пластинчатый морфотип; при хронических процессах – частые П-образные трещины, мелкие трехлучевые трещины на всей фации. Признаком уреаплазмоза являются групповые радиальные трещины, проходящие через всю белковую зону, кандидоза – округлые, широкие П-образные трещины. 4. При СIN I II III степени (дисплазии) в белковой зоне фаций ЦС появляется множество патологических маркеров: У-структуры, поперечные трещины-«рамки», жгутовые и штриховые трещины, структуры типа «листа», «двойная фация», пластинчатый морфотип как признаки нарушения микроциркуляции и ангиоспазма, пролиферативных, склеротических процессов и некробиоза в тканях шейки матки. 5. Содержание sIgA в ЦС как одного из показателей местного иммунитета не изменяется при эктопии и лейкоплакии, снижается при хроническом цервиците и вагините, почти в 2 раза повышается при обострении хронического воспаления. При хронической вирусной инфекции, уреаплазмозе и кандидозе показатели sIgA отражают угнетение местного иммунитета. У пациенток с предраковыми заболеваниями отмечена тенденция к снижению показателей sIgA, значительное угнетение местного иммунитета характерно для CIN на фоне ВПЧ-инфекции. 6. Характер структуропостроения ЦС в динамике лечения является информативным показателем эффективности 22 лечебных мероприятий, изменения местного гомеостаза, активности пролиферативных процессов и воспаления в тканях шейки матки. Сохранение и увеличение числа трехлучевых трещин после курса традиционной терапии указывает на низкую ее эффективность. Комплексная медикаментозная и эндовагинальная лазеротерапия повышает интенсивность обратного развития патологического процесса, ускоряет реабилитацию больных, ликвидацию субъективных и объективных признаков патологии шейки матки, восстанавливает нормальную структуру фации ЦС. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. Исследование структуропостроения цервикальной слизи целесообразно включать в комплекс обследования женщин для определения функциональной активности яичников, диагностики воспалительных заболеваний, их стадии, состояния обменных, пролиферативных процессов, состояния сосудистой системы, степени гипоксии в тканях шейки матки при патологии различного генеза. 2. Исследование ЦС в периовуляторный период дает убедительные данные об эстрогенной насыщенности и произошедшей овуляции, что позволяет рекомендовать изучение структуропостроения ЦС в качестве дополнительного теста функциональной диагностики яичников. 3. Для повышения информативности метода изучения структуропостроения ЦС желательно проведение исследований с белковым Литос – реагентом в разведении 4:1. 4. При анализе структуропостроения ЦС необходимо оценивать соотношение белковой и солевой зон фаций, симметричность радиальных трещин, выраженность аркад, характер расположения солей в солевой зоне. Широкие поперечные, П-образные трещины, валикообразная белковая зона, скопление тонких радиальных трещин, штриховые, листовые и жгутовые трещины различных форм в белковой зоне, трехлучевые трещины на границе солевой зоны, глыбчатый тип солевой зоны, пластинчатые структуры в препаратах краевой дегидратации следует рассматривать как признаки 23 патологического структуропостроения ЦС. Мониторинг структуропостроения в процессе и после лечения позволяет оценивать эффективность проведенного этапа лечения и корректировать терапевтические мероприятия, определять необходимость хирургической деструкции патологического очага шейки матки. 5. Учитывая индивидуальность содержания sIgA в ЦС женщин и отсутствие четких нормативных показателей при различной патологии шейки матки рекомендуется проводить определение sIgA для оценки иммунного статуса при дисплазии хронических (CIN) с воспалительных целью определения заболеваниях, лейкоплакии, необходимости проведения иммунокоррекции с использованием интерферонов и их индукторов. 6. На основании результатов морфологического изучения ЦС и определения sIgA убедительно показано, что эндовагинальная лазеротерапия способствует улучшению микроциркуляции в тканях шейки матки, уменьшению гипоксии, активизации репаративных процессов, более быстрой элиминации продуктов некроза тканей и лекарственных препаратов. Эти результаты позволяют рекомендовать в комплекс лечения патологических процессов шейки матки включать эндовагинальную лазеротерапию по стандартной методике на аппарате «Мустанг» инфракрасным лазером длиной волны 0,86 мкм, частотой 150 Гц, экспозицией 5 минут, ежедневно в течение 10 дней. 7. При патологии шейки матки одновременное проведение стандартных методов обследования женщин с изучением структуропостроения ЦС и sIgA значительно повышает представление о тканевых процессах, состоянии локального гомеостаза, обменных и пролиферативных процессах, что является основанием для выбора терапевтических технологий и прогнозирования исходов лечения, сроков реабилитации. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Вознесенская Н.В., Кожемятова И.В. Патология шейки матки и генитальная инфекция // Материалы Поволжской региональной научнопрактической конференции врачей «Актуальные 24 вопросы педиатрии, акушерства, гинекологии и детской хирургии».- Ульяновск, 2002.-С.198-200. 2. Кожемятова И.В. Особенности самоорганизации цервикальной слизи у здоровых женщин конференции // молодых Материалы ученых региональной «Актуальные научно-практической проблемы современного здравоохранения и экологии».-Ульяновск, 2003.-С.14. 3. Трубникова Л.И., Вознесенская Н.В., Кожемятова И.В. Morfology cervical slime at women with inflammatory discases cervix utery and vaginos // Материалы международной Российско – американской конференции врачей «Актуальные проблемы охраны материнства и детства».- Тула, 2004.-С.184. 4. Трубникова Л.И., Вознесенская Н.В., Кожемятова И.В. Morfology cervical slime at women with cervix utery // Материалы международной Российско – американской конференции врачей «Актуальные проблемы охраны материнства и детства».- Тула, 2004.-С.185. 5. Вознесенская Н.В., Кожемятова И.В. Особенности показателей самоорганизации цервикальной слизи у женщин с генитальной инфекцией // Материалы Российского конгресса «Генитальные инфекции и патология шейки матки.- М.,2004.- С.100. 6. Трубникова Л.И., Шатохина С.Н., Вознесенская Н.В., Кожемятова И.В. Характеристика морфологических изменений цервикальной слизи при предраковых заболеваниях шейки матки // Материалы 2-ой Всероссийской научной конференции врачей «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека».- Ульяновск, 2005.- С.123. 7. Трубникова Л.И., Вознесенская Н.В., Кожемятова И.В. Морфология цервикальной слизи у женщин с лейкоплакией шейки матки // Материалы 40-ой межрегиональной конференции врачей.- Ульяновск, 2005.-С.395. 8. Вознесенская Н.В., Кожемятова И.В., Полякова Ю.А. Роль хронической генитальной инфекции (ХГИ) в развитии патологических состояний шейки матки. // Материалы научно-практической конференции «Патология желудочно-кишечного тракта с позиций терапевта, хирурга и инфекциониста».Ульяновск, 2006. – С. 33. 25 9. Вознесенская Н.В., Кожемятова И.В. Особенности морфологической картины цервикальной слизи у здоровых женщин // Материалы VIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2006. – С.345 10. Трубникова Л.И., Шатохина С.Н., Вознесенская Н.В., Кожемятова И.В., Албутова М.Л. Исследование морфологии цервикальной слизи в диагностике патологических состояний шейки матки // Ученые записки УлГУ. Серия: Клиническая медицина.- Ульяновск, 2008.-№1(14). С.79-85. 11. Трубникова Л.И., Шатохина С.Н., Вознесенская Н.В., Кожемятова И.В., Албутова М.Л. Морфологические маркеры цервикальной слизи у женщин с патологией шейки матки // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. Акушерство и гинекология.- М., 2009.- №5.-С.135. 12. Вознесенская Н.В. Кожемятова И.В., Трубников В.С. Секреция SIgA в цервикальной слизи у женщин с заболеваниями шейки матки // Материалы 44-й межрегиональной научно-практической конференции «Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни».- Ульяновск, 2009.- С. 84. 13. Трубникова Л.И., Вознесенская Н.В., Кожемятова И.В. Секреция sIgА в цервикальной слизи у женщин с фоновыми заболеваниями шейки матки // Медицинский альманах. Акушерство и гинекология.- Н.-Новгород, 2009.№4(9).-С.134. 14. .Л.И.Трубникова, Н.В.Вознесенская, И.В.Кожемятова, М.Л.Албутова Актуальность изучения морфологии цервикальной слизи у женщин с патологией шейки матки // Материалы III Регионального научного форума «Мать и дитя».- Саратов, 2009.- С.54. 15. Вознесенская Н.В., Кожемятова И.В., Албутова М.Л. Диагностическая значимость метода изучения морфологии цервикальной слизи для оценки уровня гормональной насыщенности в динамике менструального цикла // Материалы Всероссийской конференции «Инновационные технологии ранней диагностики и лечения в медицинской практике».- Ульяновск, 2009.-С. 84-89. 26