Автореферат Кожуриной А.О.

На правах рукописи
КОЖУРИНА АННА ОЛЕГОВНА
ПРИМЕНЕНИЕ ЛИМИТИРОВАННОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОРТАТИВНЫХ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ
ПРИБОРОВ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-КАРДИОЛОГА
14.01.05 – кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Новосибирск - 2010
Работа выполнена в Филиале НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский
Кардиологический центр»
Научный руководитель:
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор
Кузнецов Вадим Анатольевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
Рябиков Андрей Николаевич,
НИИ терапии СО РАМН
кандидат медицинских наук
Волкова Ирина Ивановна,
Государственный Новосибирский
Областной Клинический
Диагностический Центр
Ведущая
организация:
Федеральное
Государственное
Учреждение
Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения
имени
академика
Е.Н.
Мешалкина
Федерального
агентства
по
высокотехнологичной медицинской помощи.
Защита состоится «23» апреля 2010 г. в ___ часов на заседании Диссертационного
совета Д 001.029.01. при НИИ терапии СО РАМН по адресу: 630089, г.
Новосибирск, ул. Бориса Богаткова 175/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ терапии СО РАМН.
Автореферат разослан «____»__________________ 2010 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук
Кузнецов А.А.
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
Ежегодно
в России от сердечно-сосудистых
заболеваний умирает более 1 миллиона человек (примерно 700 человек на 100
тысяч населения). Эти показатели гораздо выше, чем в развитых странах Европы,
США и Японии. Россия находится на втором месте в мире по уровню сердечнососудистой заболеваемости. Все это диктует необходимость развития и внедрения
современных, ранних и точных методов диагностики, организации скрининга для
выявления и лечения начальных стадий заболевания [Грацианский Н.А., 2004].
Эхо-КГ
является
одним
из
основных
диагностических
методов,
применяемых при обследовании кардиологического больного, он сочетает в себе
высокую информативность, полную безопасность для пациента и возможность
частого повторного применения [Перепеч Н.Б., 2008; Roelandt J.R.T.C., 2002].
Однако стоимость аппаратуры, сложность метода ограничивают его рутинное
использование в диагностике [Rugolotto M. et al., 2002].
Достижения в микропроцессорных технологиях обусловили развитие
ультразвуковых приборов от простого осциллоскопа, созданного И. Элдером и К.
Г. Хертцем в 1953 г. до современных стационарных (экспертных) ультразвуковых
аппаратов и портативных устройств. Современные портативные приборы имеют
невысокую
стоимость,
в
сравнении
со
стандартными
ультразвуковыми
аппаратами, и обладают достаточно высоким качеством визуализации сердца и
магистральных сосудов, что дает возможность использовать их в ранней
диагностике сердечно-сосудистой патологии [Roelandt J.R.T.C., 2000; Gentles T.L.
et al., 2001; Ashrafian H. et al., 2004; Greaves K. et al., 2005].
Проведение
стандартной
Эхо-КГ
включает
в
себя
ультразвуковое
исследование сердца по полному протоколу, выполненное специалистом
ультразвуковой диагностики на стационарном ультразвуковом оборудовании с
определением множества параметров. Это делает процедуру исследования
трудоемкой, длительной и дорогостоящей [Мыльников И.С., 1999; Cuspidi C. et
al., 2006]. Однако в некоторых ситуациях нет необходимости использования
полного спектра функциональных возможностей ультразвукового аппарата, и
3
специфические клинические вопросы могут быть решены за короткое время с
использованием, так называемой, лимитированной Эхо-КГ [Roelandt J.R.T.C.,
2002;
Senior
R.,
2006].
Этот
метод
нашел
широкое
применение
в
кардиологической практике за рубежом, его с успехом используют в приемных
отделениях, палатах интенсивной терапии, в скрининге сердечно-сосудистых
заболеваний [Vignon P., 2003; Royse C.F. et al., 2006; Martin L.D. et al., 2009].
В нашей стране метод лимитированной Эхо-КГ изучен мало, портативная
ультразвуковая аппаратура широко не применяется. На это указывает малое
количество отечественных публикаций по этой теме.
Очевидно, что для ранней и быстрой диагностики сердечно-сосудистой
патологии
требуется
доступный,
неинвазивный,
экономичный
метод
исследования, каким является лимитированная Эхо-КГ. Однако диагностическое
значение подобного подхода в условиях отечественного здравоохранения не
изучено, что делает весьма актуальным проведение настоящего исследования.
Цель исследования. Изучить эффективность применения лимитированной
Эхо-КГ
с
использованием
портативных
ультразвуковых
приборов
в
кардиологической практике.
Задачи исследования:
1. Определить возможности использования лимитированной Эхо-КГ на
амбулаторном кардиологическом приеме у пациентов с АГ, ПИКС,
аускультативно выслушиваемым шумом в сердце.
2. Оценить возможности лимитированной Эхо-КГ в диагностике ГЛЖ,
сопоставить выявленные данные с данными ЭКГ.
3. Оценить диагностическое значение лимитированной Эхо-КГ в выявлении
асинергии миокарда ЛЖ как дополнительного критерия острой коронарной
недостаточности.
4. Определить возможности использования «целевой» лимитированной ЭхоКГ, выполненной кардиореаниматологами в БИТе у пациентов с ОКС.
5. Определить экономическую эффективность метода.
4
Научная новизна. В настоящей работе впервые доказана диагностическая
ценность метода лимитированной Эхо-КГ с использованием портативного
ультразвукового прибора на амбулаторном кардиологическом приеме, в БИТе,
приемном
отделении
возможности
кардиологического
лимитированной
Эхо-КГ,
стационара.
Впервые
выполненной
на
изучены
портативном
ультразвуковом аппарате непосредственно врачами-кардиологами. Впервые
продемонстрированы
возможности
лимитированной
Эхо-КГ
в
ранней
диагностике острой коронарной патологии и ее осложнений.
Практическая
значимость.
Проведенное
исследование
позволило
расширить возможности более раннего и точного выявления сердечно-сосудистой
патологии как в экстренных случаях (в приемном отделении стационара, в БИТе),
так и на амбулаторном кардиологическом приеме. В результате проведенной
работы методу лимитированной Эхо-КГ обучены (теоретические лекции и
практические занятия) врачи-кардиологи клинико-консультативного, приемного
отделений стационара, врачи-кардиореаниматологи БИТа.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Метод лимитированной Эхо-КГ дает дополнительную диагностическую
информацию о наличии или отсутствии ГЛЖ у больных с АГ, структурнофункциональных изменениях сердца у больных с ПИКС, позволяет уточнить
характер поражения клапанного аппарата сердца.
2. Метод лимитированной Эхо-КГ дает дополнительную диагностическую
информацию о наличии или отсутствии признаков острой коронарной
недостаточности у пациентов с подозрением на ОКС.
3. Методика может эффективно использоваться в приемном отделении, в БИТе,
на консультативном кардиологическом приеме врачами соответствующих
подразделений.
Внедрение. Результаты работы используются в практической работе
клиники ТКЦ.
Апробация работы: Результаты работы были представлены на конгрессе
Евросон-2005 (Женева, 2005), на конкурсе молодых ученых им. Кальмансона в
5
рамках
XV
Всемирного
конгресса
Международного
кардиологического
допплеровского общества, где работа заняла 1 место (Тюмень, 2006), на конгрессе
Европейского общества по Эхокардиографии, Евроэхо-10 (Прага, 2006), на
конгрессе Евросон-2007 (Лейпциг, 2007), на XV ежегодной научно-практической
конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» и
IV международном симпозиуме по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку
(Тюмень, 2008), на Международном Конгрессе по гериатрической кардиологии и
неинвазивной визуализации сердца совместно с XVI ежегодной международной
конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2009), на 12
конгрессе Всемирной Федерации по Ультразвуку в медицине и биологии (Сидней,
2009), на 14 Международном Конгрессе по Эхокардиографии, Сосудистому
ультразвуку и смежным методикам (Манила, 2010).
Публикации: По теме исследования опубликовано 14 научных работ, в том
числе 7 в изданиях, входящих в список ВАК.
Структура и объем работы: Диссертация изложена на 131 странице
машинописного текста, включает 28 таблиц, иллюстрирована 39 рисунками,
четырьмя клиническими примерами, состоит из введения, главы, посвященной
материалам и методам исследования, главы собственных результатов и их
обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список
литературы включает 201 источник, из которых 36 работ отечественных и 165
работ зарубежных авторов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основным
методом
была
двухмерная
лимитированная
Эхо-КГ
–
ультразвуковое исследование сердца по сокращенному протоколу, который
включает в себя исследование сердца в В-режиме, используя стандартные
доступы и позиции, в, так называемом, «качественном» режиме. Измерения
полостей сердца и цветное допплеровское картирование проводились в случаях
необходимости.
6
Всего в исследование были включены 299 человек. Среди них были
выделены три группы:
первая группа: пациенты, обратившиеся в приемное отделение ТКЦ
самостоятельно или доставленные бригадой «Скорой медицинской помощи».
Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе мы оценивали метод на
тестовой группе, ее составили 38 пациентов (26 мужчин (68,4%) и 12 женщин
(31,6%), средний возраст 55,3±2,0 года (здесь и далее данные представлены как
M±m)) с точно установленным диагнозом ОКС (21 человек) или без ОКС (17
человек). На втором этапе мы оценивали метод в основной группе, ее составили
106 пациентов с подозрением на ОКС (48 мужчин (45,3%) и 58 женщин (54,7%),
средний возраст 58,5±1,2 года). Всем пациентам выполнялись: стандартное
физикальное обследование, ЭКГ, тропониновый тест и/или КФК в сочетании с
КФК-МВ, лимитированная Эхо-КГ на портативном ультразвуковом аппарате.
Результаты лимитированной Эхо-КГ сопоставлялись с окончательным диагнозом,
установленным кардиологом приемного отделения. Пациенты с ПИКС в
исследование не включались;
вторая группа: 60 пациентов (29 мужчин (48,3%) и 31 женщина (51,7%),
средний возраст 53,9±1,7 года), обратившиеся за амбулаторной консультацией к
кардиологу клинико-консультативного отделения. Внутри группы больные были
разделены на три подгруппы: пациенты с АГ, пациенты с ПИКС, пациенты с
аускультативным шумом в сердце. Всем пациентам поликлинической группы
записывалась стандартная ЭКГ, проводились сбор жалоб и анамнеза, физикальное
обследование, лимитированная Эхо-КГ на портативном ультразвуковом аппарате,
выполненная кардиологом, стандартная Эхо-КГ на стационарном аппарате,
выполненная врачом ультразвуковой диагностики. Результаты лимитированной
Эхо-КГ сопоставлялись с результатами стандартной Эхо-КГ;
третья группа: 95 пациентов (59 мужчин (62,1%) и 36 женщин (37,9%),
средний возраст 61,8±1,2 года), находящиеся на госпитализации в БИТе с ОКС.
Кроме стандартного клинического обследования проводились лимитированная
Эхо-КГ на портативном ультразвуковом аппарате, выполненная врачом БИТа,
7
стандартная
Эхо-КГ,
выполненная
врачом
ультразвуковой
диагностики.
Результаты лимитированной Эхо-КГ, проведенной врачами БИТа, сравнивались с
результатами стандартной Эхо-КГ, проведенной специалистом ультразвуковой
диагностики.
Для проведения Эхо-КГ по лимитированному протоколу использовались
портативные ультразвуковые аппараты - Esaote S.p.A. "Caris plus", GE "LOGIC
TM Book XP", GE "Vivid I" с мультичастотными датчиками (частота 2,5-5,0 МГц).
Для проведения Эхо-КГ по стандартному протоколу применялись стационарные
ультразвуковые аппараты высокого класса - GE «Vivid 3», GE «Vivid 4». Анализ
результатов проводился с использованием статистических пакетов STATISTICA,
версия 6.0 (Stat Soft, USA) и SPSS для Windows, версия 11.5 (SPSS Inc., USA).
Для
оценки
информативности
диагностического
теста
применяли
четырехпольную таблицу сопряженности, расчет показателей информативности
диагностического теста (чувствительность, специфичность, ОПЦ, ППЦ, ПТ),
ROC-анализ. Для анализа согласованности результатов двух методов диагностики
использовали расчет коэффициента корреляции по Спирмену, расчет меры
согласия K. За достоверность изучаемых параметров принимали уровень p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ
1. Применение лимитированной Эхо-КГ с использованием портативного
ультразвукового аппарата у пациентов с АГ для диагностики ГЛЖ
По данным Эхо-КГ, выполненной по стандартному протоколу, ГЛЖ была
выявлена у 21 (55,3%) пациента. При проведении лимитированной Эхо-КГ
наличие ГЛЖ было выявлено у 20 (52,6%) пациентов. При сравнении результатов
лимитированной
и
ложноположительных
стандартной
и
3
Эхо-КГ
были
ложноотрицательных
зарегистрированы
результата.
На
рис.
2
1
представлена частота выявления ГЛЖ методами лимитированной (с учетом
только истинно положительных результатов) и стандартной Эхо-КГ.
8
55,3 %
47,4 %
Стандартная Эхо-КГ
Лимитированная Эхо-КГ
Рис. 1. Частота выявления ГЛЖ (серое поле – наличие ГЛЖ, белое поле –
отсутствие ГЛЖ).
Как видно из рис. 1, ГЛЖ была выявлена на 7,9% реже при проведении
лимитированной Эхо-КГ, по сравнению со стандартной.
В нашем исследовании была рассчитана диагностическая ценность
лимитированной Эхо-КГ в выявлении ГЛЖ у пациентов с АГ (таблица 1).
Таблица 1
Диагностическая эффективность выявления ГЛЖ методом
лимитированной Эхо-КГ
Диагностический критерий
Чувствительность, %
Специфичность, %
ППЦ, %
ОПЦ, %
ПТ, %
Представленные
диагностической
в
Значение критерия
85,7
88,2
90
83,3
86,8
таблице
эффективности
1
достаточно
лимитированной
высокие
Эхо-КГ
показатели
доказывают
ее
возможности в диагностике ГЛЖ.
На рис. 2 представлен график ROC-анализа метода лимитированной Эхо-КГ
в выявлении ГЛЖ у пациентов АГ.
9
ROC Curve
чувствительность
Sensitivity
1,0
,8
,5
,3
0,0
0,0
,3
,5
,8
1,0
1 - Specificity
специфичность
Рис. 2. Кривая ROC-анализа чувствительности и специфичности применения
Diagonal segments are produced by ties.
лимитированной Эхо-КГ в диагностике ГЛЖ.
Площадь под графиком (здесь и далее выделена серым цветом) составляет
0,870 (р<0,05), что соответствует высокой информативности метода в диагностике
ГЛЖ. Это также свидетельствует об эффективности применения лимитированной
Эхо-КГ в выявлении ГЛЖ у пациентов с АГ.
Нами также была проведена оценка меры согласия результатов, полученных
методом лимитированной и стандартной Эхо-КГ (таблица 2).
Таблица 2
Согласие результатов лимитированной и стандартной Эхо-КГ
в диагностике ГЛЖ
Выявление ГЛЖ
Согласие, %
86,8
K
0,74
p
< 0,05
r
0,74
p
< 0,05
Мы получили достоверно высокие показатели согласия результатов двух
вышеуказанных
методов,
что
дает
основание
подтвердить
возможность
использования лимитированной Эхо-КГ для диагностики ГЛЖ.
В нашем исследовании проводился сравнительный анализ диагностики
ГЛЖ методом лимитированной Эхо-КГ и ЭКГ (таблица 3).
10
Таблица 3
Сравнительная диагностическая ценность лимитированной Эхо-КГ и ЭКГ в
выявлении ГЛЖ
Лимитированная
Диагностический критерий
Эхо-КГ
Чувствительность, %
Специфичность, %
ППЦ, %
ОПЦ, %
ПТ, %
85,7
88,2
90
83,3
86,8
Индекс
СоколоваЛайона
100
44,7
44,7
Корнельское
произведение
19
88,2
66,6
46,9
50
В нашем исследовании электрокардиографические признаки ГЛЖ имели
относительно низкую чувствительность, тогда как лимитированная Эхо-КГ
продемонстрировала высокие показатели чувствительности в диагностике ГЛЖ.
Таким образом, нами было установлено, что диагностировать ГЛЖ у
больных с АГ предпочтительнее методом лимитированной Эхо-КГ, которую
может проводить врач-кардиолог непосредственно на амбулаторном приеме.
2. Применение лимитированной Эхо-КГ с использованием портативного
ультразвукового аппарата у пациентов с аускультативно выслушиваемыми
шумами
Нами были определены несколько клинических состояний, определяющих
шумовую картину у включенных в исследование пациентов:
 СПМК;
 физиологическая дисфункция атриовентрикулярных клапанов;
 изменения створок аортального клапана: ограничение его открытия, стеноз
и/или аортальная недостаточность, дилатация аортального кольца;
 комбинированный митрально-аортальный порок.
Нами была рассчитана диагностическая ценность лимитированной Эхо-КГ в
оценке состояния сердечных клапанов (таблица 4).
11
Таблица 4
Диагностическая эффективность лимитированной Эхо-КГ в оценке состояния
сердечных клапанов
Диагностический критерий
Чувствительность, %
Специфичность, %
ППЦ, %
ОПЦ, %
ПТ, %
Представленные
диагностической
в
Значение критерия
100
75
71,4
100
84,6
таблице
ценности
4
метода
достаточно
доказывают
высокие
показатели
высокую
значимость
лимитированной Эхо-КГ в оценке состояния клапанного аппарата сердца.
Следовательно, данный метод может быть эффективно использован на
амбулаторном
приеме
для
выявления
причин,
обусловливающих
аускультативный шум в сердце.
Проведенное исследование включало небольшую группу пациентов с
клапанной патологией. Однако полученные нами результаты демонстрируют
возможности
непосредственно
использования
на
лимитированного
амбулаторном
протокола
кардиологическом
Эхо-КГ
приеме
для
предварительной оценки строения и функции клапанного аппарата сердца.
3. Применение лимитированной Эхо-КГ с использованием портативного
ультразвукового аппарата у пациентов с ПИКС
Нами была рассчитана диагностическая ценность лимитированной Эхо-КГ в
оценке структурно-функционального состояния сердца у пациентов с ПИКС.
Оценивались локализация и размер асинергии миокарда ЛЖ, наличие дилатации
левых отделов сердца, глобальная сократительная функция ЛЖ, наличие
аневризмы, тромба ЛЖ (таблица 5).
12
Таблица 5
Диагностическая ценность лимитированной Эхо-КГ в оценке структурнофункционального состояния сердца у пациентов с ПИКС
Диагностический критерий
Чувствительность, %
Специфичность, %
Значение критерия
83,3
100
ППЦ, %
ОПЦ, %
ПТ, %
100
75
88,9
Представленные
в
таблице
5
достаточно
высокие
показатели
диагностической ценности лимитированной Эхо-КГ доказывают возможности
этого метода в оценке структурно-функционального состояния сердца у
пациентов с ПИКС. Несмотря на то, что в исследование была включена
небольшая группа пациентов, по нашему мнению, этот метод может быть широко
использован при обследовании пациентов с ПИКС.
По нашему мнению, лимитированная Эхо-КГ может быть рекомендована
для применения на кардиологическом приеме с целью оценки структурнофункционального состояния левых отделов сердца у пациентов с ПИКС.
4. Исследование диагностической эффективности лимитированной Эхо-КГ,
выполненной на портативном аппарате у пациентов с подозрением на ОКС
Из 106 человек, наблюдавшихся в приемном отделении, окончательный
диагноз ОКС был установлен у 26 (24,5%) пациентов, зоны асинергии миокарда
ЛЖ по результатам лимитированной Эхо-КГ были выявлены у 19 (17,9%)
пациентов.
Были
зарегистрированы
5
ложноположительных
и
12
ложноотрицательных результатов.
Была определена диагностическая ценность метода в выявлении асинергии
миокарда ЛЖ как критерия острой коронарной недостаточности (таблица 6).
13
Таблица 6
Диагностическая ценность лимитированной Эхо-КГ в диагностике асинергии
миокарда ЛЖ у пациентов с подозрением на ОКС
Диагностический критерий
Чувствительность, %
Специфичность, %
ППЦ, %
ОПЦ, %
ПТ, %
Значение критерия
53,9
93,8
73,7
86,2
84
По нашему мнению, выявленная невысокая чувствительность метода может
быть обусловлена тем, что в исследование включались пациенты с подозрением
на ОКС, в определение понятия которого входят нестабильная стенокардия и
инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ. При этих вариантах ОКС асинергия
миокарда может не выявляться.
На рис. 3 представлен график ROC-анализа метода лимитированной Эхо-КГ
в выявлении асинергии миокарда ЛЖ у пациентов с подозрением на ОКС.
Площадь под кривой составляет 0,738 (р<0,05), такое значение соответствует
высокой информативности метода в диагностике асинергии миокарда ЛЖ у
пациентов с подозрением на ОКС.
ROC Curve
чувствительность
Sensitivity
1,0
,8
,5
,3
0,0
0,0
,3
,5
,8
1,0
специфичность
1 - Specificity
Diagonal segments are produced by ties.
Рис. 3. Кривая ROC-анализа чувствительности и специфичности применения
лимитированной Эхо-КГ в диагностике асинергии миокарда ЛЖ у пациентов с
подозрением на ОКС.
14
Нами также была проведена оценка меры согласия результатов, полученных
методом
лимитированной
Эхо-КГ
и
маркеров
повреждения
миокарда
(тропониновый тест и/или определение КФК в сочетании с КФК-МВ) в
диагностике острой коронарной недостаточности (таблица 7).
Таблица 7
Согласие результатов лимитированной Эхо-КГ и маркеров повреждения миокарда
при обследовании пациентов с подозрением на ОКС
Диагностика ОКС
K
0,27
p
< 0,05
r
0,27
p
< 0,05
Полученные результаты продемонстрировали достоверно низкие показатели
согласованности результатов лимитированной Эхо-КГ и маркеров повреждения
миокарда при обследовании пациентов с подозрением на ОКС. Это может быть
обусловлено, с одной стороны тем, что в исследование частично попали пациенты
с нестабильной стенокардией - состояние, при котором отсутствует выброс в
кровоток биомаркеров некроза миокарда. С другой стороны, у той части
пациентов, у которых в последующем подтвердился диагноз ОИМ, время взятия
крови для анализа могло не соответствовать времени начала активности
биомаркеров. Эхо-КГ дает ценную информацию в диагностике асинергии
миокарда ЛЖ у больных с ИБС. Отсутствие асинергии миокарда во время
ангинозной боли в большинстве случаев исключает острую ишемию и инфаркт
миокарда [Шиллер Н., Осипов М.А., 2005].
В нашем исследовании была показана высокая диагностическая
эффективность лимитированной Эхо-КГ в выявлении асинергии миокарда ЛЖ у
пациентов с ОКС, поэтому метод может применяться в качестве дополнительного
при дифференциальной диагностике ОКС.
5. Определение возможностей использования «целевой» лимитированной
Эхо-КГ в БИТе у пациентов с ОКС
На базе отделения ультразвуковой диагностики ТКЦ было организовано и
проведено обучение методу лимитированной Эхо-КГ кардиологов приемного
отделения, поликлиники, кардиореаниматологов, дежурных врачей-кардиологов.
15
Нами была рассчитана диагностическая ценность лимитированной Эхо-КГ,
выполненной врачами БИТа в выявлении асинергии миокарда ЛЖ, в оценке
сократительной функции ЛЖ, в выявлении осложнений ОИМ у пациентов с ОКС
(таблица 8).
Таблица 8
Диагностическая эффективность применения «целевой» лимитированной
Эхо-КГ, выполненной врачами БИТа у пациентов с ОКС
Диагностический
критерий
Чувствительность, %
Специфичность, %
ППЦ, %
ОПЦ, %
ПТ, %
Асинергия
миокарда ЛЖ
Аневризма ЛЖ
Сократительная
функция ЛЖ
95,3
50
94,2
55,5
90,5
41,2
96,2
70
88,2
86,3
92,6
68,8
90,9
73,3
87,1
Асинергия миокарда ЛЖ, по результатам стандартной Эхо-КГ, была
выявлена у 85 пациентов (89,5%), по данным лимитированной Эхо-КГ зоны
асинергии ЛЖ были выявлены у 86 (90,5%) пациентов. При сравнении
результатов лимитированной и стандартной Эхо-КГ были зарегистрированы 5
ложноположительных и 4 ложноотрицательных результата. Невысокое значение
специфичности метода может быть объяснено субъективностью оценки кинеза
миокарда ЛЖ и небольшим опытом врачей БИТа в диагностике асинергии.
Выявленная
высокая
чувствительность
метода
доказывает
возможности
лимитированной Эхо-КГ в диагностике асинергии миокарда ЛЖ.
Результаты нашего исследования показали, что врачи БИТа, используя
метод лимитированной Эхо-КГ, правильно определили локализацию асинергии
миокарда ЛЖ у 72 пациентов (75,8%). Ошибочное определение локализации
асинергии зарегистрировано у 11 пациентов (11,6%), у 12 пациентов (12,6%) зона
асинергии была правильно определена на 50%.
16
На рис. 4 показано графическое изображение согласованности результатов
лимитированной и стандартной Эхо-КГ в оценке размера асинергии миокарда ЛЖ
у пациентов с ОКС.
Рис 4. График согласованности результатов лимитированной и стандартной ЭхоКГ в оценке размера асинергии миокарда ЛЖ.
При проведении анализа согласованности результатов двух методов в
оценке размера асинергии миокарда ЛЖ были получены следующие результаты:
r=0,6, p<0,05, такой показатель соответствует умеренной согласованности.
Полученные
результаты
демонстрируют
возможность
использования
врачами БИТа лимитированной Эхо-КГ для диагностики локализации и размера
асинергии миокарда ЛЖ у пациентов с ОКС.
По данным Эхо-КГ, выполненной по стандартному протоколу, у 54
пациентов (77,1%) было выявлено снижение глобальной сократительной функции
ЛЖ. При проведении лимитированной Эхо-КГ глобальная сократительная
функция ЛЖ оценивалась визуально, ее снижение диагностировалось у
55пациентов (78,6%). При сравнении результатов лимитированной и стандартной
Эхо-КГ были зарегистрированы 5 ложноотрицательных и 4 ложноположительных
результата. Были выявлены высокие показатели диагностической эффективности
метода, что свидетельствует о возможности применения лимитированной Эхо-КГ
17
врачами БИТа в оценке глобальной сократительной функции миокарда ЛЖ у
пациентов с ОКС.
Из 95 пациентов, находящихся в БИТе с ОКС аневризма ЛЖ по данным
Эхо-КГ, выполненной по стандартному протоколу, была выявлена у 17 пациентов
(17,9%). По результатам лимитированной Эхо-КГ, проведенной врачами БИТа,
аневризма ЛЖ была выявлена у 10 пациентов (10,5%). При сравнении результатов
лимитированной
и
стандартной
Эхо-КГ
были
зарегистрированы
3
ложноположительных и 10 ложноотрицательных результатов. Различий в
результатах, полученных методом лимитированной и стандартной Эхо-КГ, в
определении локализации аневризмы ЛЖ не было. Выявленная низкая
чувствительность лимитированной Эхо-КГ в диагностике аневризмы ЛЖ может
объясняться трудностью получения качественного изображения апикальной
области
ЛЖ,
а
также
сравнительно
небольшим
опытом
врачей-
кардиореаниматологов в ультразвуковой диагностике этого осложнения. Высокая
специфичность говорит об эффективности метода в диагностике аневризмы ЛЖ у
больных с ОКС и подтверждает необходимость дальнейшего его применения.
Из 95 пациентов, которые обследовались в рамках этого исследования в
БИТе, по данным стандартной Эхо-КГ, тромб ЛЖ был выявлен у 2 (2,1%)
пациентов с локализацией в полости апикальной аневризмы ЛЖ. По данным
лимитированной Эхо-КГ, выполненной врачами БИТа, наличие тромбов в
полости ЛЖ у данных пациентов выявлено не было. Причины гиподиагностики
наличия тромба ЛЖ в настоящем исследовании могут объясняться трудностью
получения качественного изображения верхушки ЛЖ и наличием сравнительно
небольшого опыта в самостоятельной диагностике этого осложнения.
В рамках этого раздела исследования, по данным Эхо-КГ, выполненной
врачами ультразвуковой диагностики по стандартному протоколу, выпот в
полости перикарда был выявлен у 2 (2,1%) пациентов. В то же время, врачи БИТа,
с помощью лимитированной Эхо-КГ определили наличие выпота у 1 пациента.
Был зарегистрирован 1 ложноотрицательный результат.
18
Была проведена оценка меры согласия результатов, полученных методом
лимитированной, проведенной врачами БИТа, и стандартной Эхо-КГ,
выполненной врачами ультразвуковой диагностики, в выявлении асинергии
миокарда, осложнений ОИМ, оценке сократительной функции ЛЖ (таблица 9).
Таблица 9
Согласие результатов «целевой» лимитированной Эхо-КГ, проведенной врачами
БИТа и стандартной Эхо-КГ
Выявление зон асинергии
миокарда ЛЖ
Выявление аневризмы ЛЖ
Оценка глобальной
сократительной функции ЛЖ
Согласие,
%
90,5
K
p
r
p
0,47
< 0,05
0,47
< 0,05
86,3
87,1
0,44
0,62
< 0,05
< 0,05
0,46
0,63
< 0,05
< 0,05
Мы получили достоверно среднее согласие результатов двух методик, что
дает основание подтвердить возможность использования лимитированной Эхо-КГ
врачами БИТа в диагностике асинергии миокарда ЛЖ, в определении ее
локализации и размера, осложнений ОИМ, в оценке глобальной сократительной
функции миокарда ЛЖ у пациентов с ОКС.
Таким образом, полученные в настоящем исследовании результаты,
продемонстрировали возможности применения врачами БИТа метода «целевой»
лимитированной Эхо-КГ при обследовании пациентов с ОКС. Оптимальное
владение врачами-кардиореаниматологами методом лимитированной Эхо-КГ
требует на начальном этапе помощи специалистов ультразвуковой диагностики,
которые контролировали бы проведение Эхо-КГ и интерпретацию полученных
данных
и,
соответственно,
определяли
бы
необходимость
повторных
теоретических и практических занятий.
6. Оценка экономической эффективности метода
Временные затраты на проведение лимитированной Эхо-КГ составляли 6±2
минуты. За это время осуществлялось непосредственное проведение
исследования
и
оформление
заключения.
Проведение
полного
19
эхокардиографического обследования на стационарном ультразвуковом аппарате
занимает около 60 минут.
Нами был произведен расчет себестоимости лимитированной Эхо-КГ,
стандартной Эхо-КГ и ЭКГ (таблица 10).
Таблица 10
Себестоимость лимитированной и стандартной Эхо-КГ, ЭКГ
Метод исследования
Себестоимость в рублях
ЭКГ
Лимитированная ЭХО-КГ
Стандартная Эхо-КГ
233
233
1184
Таким образом, себестоимость лимитированной Эхо-КГ составила 233
рубля, что в 5 раз меньше стандартной Эхо-КГ. Себестоимость лимитированной
Эхо-КГ сопоставима с ЭКГ.
На примере применения лимитированной Эхо-КГ на амбулаторном
кардиологическом приеме мы оценили экономическую обоснованность
использования метода. При сопоставлении результатов лимитированной и
стандартной Эхо-КГ из всех 60 обследованных пациентов у 23 (38,3%)
необходимости в детальном эхокардиографическом обследовании не было. Общая
стоимость 60 исследований по стандартному протоколу составила 71040 рублей, а
затраты на лимитированную Эхо-КГ в сумме с необходимой стандартной Эхо-КГ
– 57788 рублей. Таким образом, экономия средств на обследованной нами группе
могла бы составить 13252 рубля, или 18,6%. Это обосновывает определение
предлагаемой методики, как экономически эффективной.
Лимитированная Эхо-КГ может быть рекомендована к применению на
амбулаторном кардиологическом приеме как наиболее экономичный метод по
сравнению со стандартной Эхо-КГ [Nahas R. et al., 1998].
ВЫВОДЫ
1. Трансторакальная лимитированная эхокардиография, выполненная на
портативном ультразвуковом приборе врачами ультразвуковой диагностики
продемонстрировала
удовлетворительный
уровень
диагностической
чувствительности (53,9%), высокий уровень диагностической специфичности
(93,8%),
отрицательной
прогностической
ценности
(86,2%)
и
прогностической точности (84%) в выявлении асинергии миокарда левого
20
2.
3.
4.
5.
желудочка как критерия острой коронарной недостаточности при остром
коронарном синдроме.
Диагностическая ценность лимитированной «целевой» эхокардиографии,
выполненной в блоке интенсивной терапии врачами-кардиореаниматологами
сопоставима с данными полного эхокардиографического обследования,
выполненного врачами ультразвуковой диагностики.
Лимитированная эхокардиография может эффективно использоваться в
амбулаторной кардиологической практике для диагностики гипертрофии
левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией, в оценке
структурно-функционального
состояния
сердца
у
пациентов
с
постинфарктным кардиосклерозом, на начальном этапе исследования
клапанного аппарата сердца у пациентов с аускультативно выслушиваемыми
шумами.
Лимитированная эхокардиография обладает большей диагностической
ценностью в диагностике гипертрофии левого желудочка по сравнению с
электрокардиографией и сравнима по результатам со стандартной
эхокардиографией.
Применение лимитированной эхокардиографии в кардиологической практике
экономически обосновано.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Трансторакальная лимитированная эхокардиография, выполненная на
портативном
ультразвуковом
приборе
в
приемном
отделении
кардиологического стационара, может быть рекомендована в качестве
дополнительного метода в диагностике острого коронарного синдрома,
информирующего о наличии или отсутствии острой коронарной
недостаточности.
2. Метод лимитированной эхокардиографии, выполненный на портативном
ультразвуковом приборе, рекомендован для применения в блоке интенсивной
терапии врачами-кардиореаниматологами в обследовании пациентов с
острым коронарным синдромом.
3. Метод лимитированной эхокардиографии может применяться на
амбулаторном кардиологическом приеме для диагностики структурных
изменений в сердце, связанных с артериальной гипертонией, с перенесенным
21
инфарктом миокарда, а также с целью выявления причины, вызывающей шум
в сердце.
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Diagnostic value of limited echocardiography [Text] / V. Kuznetsov, D.
Krinochkin, M. Rozhkova, Yu. Kliasheva, N.Kamalova, M.Shakhova,
A.Kozhurina // European Journal of Ultrasound. - 2005.- Suppl.1.S64. - OP182.
Assessment of acute left ventricular wall motion abnormalities by limited handcarried echocardiography in patients with acute coronary syndrome [Text] /
A.Kozhurina, A. Plusnin, V. Kuznetsov // Abstract book of the XV World
Congress of the International Cardiac Doppler Society in conjunction with Russian
National Conference on Cardiac Resynchronization and Cardioversion
Defibrillation. - 2006. – P. 46-47.
Evaluation of left ventricular wall motion abnormalities by limited hand-carried
echocardiography in patients with acute coronary syndrome [Text] / V.A.
Kuznetsov, A.O. Kozhurina, D.V. Krinochkin, A.V. Plusnin, L.J. Frazin // Abstract
book of EUROECHO 10. – 2006. – P.522.
Применение
лимитированной
эхокардиографии
на
портативном
ультразвуковом сканере в блоке интенсивной терапии [Текст] / А.О.
Кожурина, А.В. Плюснин, В.А. Кузнецов // Кардиоваскулярная терапия и
профилактика. – 2007. - № 6(5). – С. 144-145.
Hand carried echocardiography in the coronary care unit [Текст] / V.A. Kuznetsov,
A.O. Kozhurina, A.V. Plusnin // European Journal of Ultrasound. - 2007.- Suppl.
S18. - P2.6.
Применение
лимитированной
эхокардиографии
с
использованием
портативного
ультразвукового
аппарата
на
консультативном
кардиологическом приеме [Текст] / А.О. Кожурина, А.В. Плюснин, В.А.
Кузнецов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2008. - № 7(6). –
С. 180-181.
Применение лимитированной Эхо-КГ с использованием портативного
ультразвукового аппарата на консультативном кардиологическом приеме
[Текст] / А.О. Кожурина, А.В. Плюснин, Д.В. Криночкин, В.А. Кузнецов //
Сборник тезисов XV ежегодной научно-практической конференции с
международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» и IV
международного симпозиума по эхокардиографии и сосудистому
ультразвуку. – 2008. – С. 65-66.
Лимитированная эхокардиография на консультативном кардиологическом
приеме [Текст] / А.О. Кожурина, А.В. Плюснин, Д.В. Криночкин, В.А.
Кузнецов // Сборник материалов IV Съезда кардиологов Уральского
Федерального округа «От первичной профилактики – к высоким
технологиям». - 2009. – С. 112-113.
The value of handheld limited echocardiography in population screening [Text] /
V.A. Kuznetsov, D.V. Krinochkin, M.I. Rozhkova, M.G. Shakhova, A.O.
Kozhurina // Ultrasound in medicine and biology. – 2009. - Vol. 35. – S.38.
22
10. Лимитированная эхокардиография в диагностике гипертрофии левого
желудочка [Текст] / А.О. Кожурина, А.В. Плюснин, Д.В. Криночкин, В.А.
Кузнецов // Сборник тезисов Международного Конгресса по гериатрической
кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно с XVI
ежегодной
международной
конференцией
«Актуальные
вопросы
кардиологии». – 2009. – С. 124.
11. Диагностика гипертрофии миокарда левого желудочка с помощью
лимитированной эхокардиографии в практике врача-кардиолога на
поликлиническом приеме [Текст] / А.О. Кожурина, В.А. Кузнецов, А.В.
Плюснин, Е.П. Гультяева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. –
2009. - № 8(6). – С. 178.
12. Применение
лимитированной
эхокардиографии
на
портативном
ультразвуковом аппарате врачами блока интенсивной терапии у пациентов с
острым коронарным синдромом [Текст] / А.О. Кожурина, А.В. Плюснин, В.А.
Кузнецов // Сборник материалов I Научно-практической конференции
«Современные технологии функциональной диагностики». – 2009. – С. 19-20.
13. Limited hand carried echocardiography by intensive care physicians [Text] / A.
Kozhurina, А. Plusnin, V. Kuznetsov // XIV World Congress of Echocardiography,
Vascular ultrasound and allied techniques. – 2010.
14. Диагностика
асинергии
миокарда
с
помощью
лимитированной
эхокардиографии, проведенной на портативном ультразвуковом аппарате у
пациентов с острым коронарным синдромом [Текст] / В.А. Кузнецов, А.О.
Кожурина, А.В. Плюснин // Патология кровообращения и кардиохирургия. –
2010. - № 1. – С. 60-63.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ – артериальная гипертония
БИТ – блок интенсивной терапии
ГЛЖ – гипертрофия миокарда левого желудочка
ИБС – ишемическая болезнь сердца
КФК – креатинфосфокиназа
КФК-МВ – МВ фракция креатинфосфокиназы
ЛЖ – левый желудочек
ОИМ – острый инфаркт миокарда
ОКС – острый коронарный синдром
ПИКС – постинфарктный кардиосклероз
СПМК – систолический прогиб митрального клапана
ТКЦ – Тюменский Кардиологический центр
ЭКГ – электрокардиограмма
Эхо-КГ – эхокардиография
ОПЦ – отрицательная прогностическая ценность
ППЦ – положительная прогностическая ценность
ПТ – прогностическая точность
23