Статья “Клиническая оценка и лечение диабетической стопы.”

Клиническая оценка и лечение диабетической стопы.
The New England Journal of Medicine, Sept. 29, 1994. Vol. 331, № 13. Pages 854-859.
Gregory M. Caputo, Peter R. Cavanagh, Jan S. Ulbrecht, Gary W.Gibbons, Adolf W.
Karchmer
Мы хорошо знаем о человеческих и финансовых потерях ампутации
нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом. Тем не менее, уровень
ампутаций в Соединенных Штатах остается чрезвычайно высоким, частично
из-за того, что имеющиеся знания профилактики и предупреждения
диабетической стопы не применяются широко в клинической практике.
Американский департамент здравоохранения поставил цель в течение 2000 года
уменьшить на 40% количество ампутаций среди пациентов с сахарным
диабетом. Метод достижения этой цели доступен уже сейчас. Например, у
большинства диабетических пациентов причиной начального изменения стопы,
которая приводит в последствии к ампутации, является подошвенная кожная
язва. Простая техника определения сенсорной диабетической нейропатии при
помощи монофиламентной нити может быть использована для выявления
пациентов с высоким риском развития изъязвлений кожи, для которых
необходима более тщательная профилактика. Около 90 процентов изъязвлений
поддаются лечению, если оно проводится в комплексе, которое включает
методику снижения весовой нагрузки на участок кожной язвы стопы, лечение
инфекции, восстановление артериального кровотока.
Нейропатическая язва.
Роль нейропатии.
Сенсорная нейропатия, ишемия или инфекция являются важнейшими
патогенетическими факторами развития диабетической стопы. Периферическая
нейропатия играет при этом центральную роль и присутствует более чем в 80%
пациентов с сахарным диабетом с патологией стопы. В большинстве случаев
изъязвление является результатом снижения чувствительности, или, другими
словами, повышение кожной восприимчивости к травмам, которые могут
вызывать повреждения кожи.
Существует простой метод, который позволяет идентифицировать
пациентов, у которых есть снижение чувствительности. Нейлоновая
монофиламентная нить (номер размера нити 5.07) прижимается к коже до
появления сгибания нити (рис.1). У пациентов, которые не чувствуют при этом
прикосновение монофиламентной нити, находятся в группе риска изъязвлений
кожи и требуют специального наблюдения. Тест по использованию
монофиламентной нити так же эффективен, как и трудоемкие тесты
определения вибрационной и температурной чувствительности у пациентов,
склонных к изъязвлению стопы. Все пациенты с сахарным диабетом должны
быть обследованы ежегодно этим недорогим, быстрым в применении тестом.
Роль механического сдавления.
У пациентов, у которых пропала защитная кожная чувствительность,
остаются часто незамеченными микротравмы кожи стопы, которые могут
инфицироваться при попадании посторонних предметов в обувь (камешки), при
ношении плохо подобранной обуви, при колотых микротравм из-за
выпирающих подошвенных гвоздиков. Тем не менее, самым частым
механизмом травмы является нечувствительное продолжительное и повторное
давление на кожу стопы в области выпирания метатарзальных головок стопы.
Деформация свода стоп, особенно развитие «полой» стопы, увеличивает точки
местного давления, что делает в свою очередь изъязвление кожи стопы более
вероятным. Еще более разрушительны острые и хронические деформации
стопы, которые включают в себя смещение мелких костей стопы, изменение
свода стопы, которое является результатом нейропатии Шарко. Методы,
которые клинически прогнозируют области повышенного давления в области
стопы показаны в таблице 1. Измерение распределения веса в области стопы,
которое указывает точно области повышенного местного сдавливания стопы,
может быть выполнено в специализированных центрах (рис. 2а).
Клинические признаки, прогнозирующие развитие повышенного местного
сдавления стопы
Анамнез
 Предыдущие изъязвления
 Предыдущая хирургия на области стоп
Объективное обследование
 Мозоль
 Геморрагический мозоль
 Пузырь, мацерация кожи
 Ограниченная дорсифлексия большого пальца (<30 градусов)
 Выступающие головки метатарзальных костей
Радиография
 Перелом Шарко
Лечение нейропатических язв.
Первоначально, нейропатическая язва должна быть оценена с позиции
присутствия инфекции, очищена от некротизированной ткани, исследована
радиографическим способом для определения инородных тел, наличия газов в
мягких тканях, костных изменений. Эффективное лечение при этом
заключается в том, чтобы нагрузка весом на эту область стопы была снижена.
Язвы этой области стопы обычно не заживают из-за того, что пациенты
продолжают наступать этим местом. В связи с тем, что длительный период
разгрузки стопы весом (например, строгий постельный режим) часто является
нереалистическим советом, требуются специальные приспособления, которые
позволяют уменьшить локальное сдавливание стопы, для того, чтобы зажила
язва при лечении в амбулаторных условиях. Небольшого размера, неглубокие
язвы успешно лечатся при применении специальных вкладышей и стелек. Тем
не менее, оптимальное приспособление при снижении локального сдавливания
стопы во время лечения является гипсовая повязка полного контакта (рис.3).
Этот метод лечения, который был введен Брандом и коллегами для лечения
нейропатических язв при лечении лепры отличается от типичной
ортопедической гипсовой повязки. Гипсовая повязка полного контакта
тщательно формируется по линии и изгибу стопы и голени с формированием
каблука для ходьбы. Она предназначена для того, чтобы равномерно
распределить давление веса по всей поверхности стопы и тем самым
предотвращает и снижает локальное давление в области язвы. Гипсовая повязка
должна быть снята через 24-48 часов после ее первого применения для того,
чтобы оценить степень ее прилегания к стопе. После этого накладывается
следующая гипсовая повязка, которая меняется каждые 7 дней в последующем.
Заживление язвы обычно протекает в течение 8-10 недель (рис. 2б и 2с). Шина
Caevill и шотландский гипсовый башмак являются альтернативами повязке
полного контакта, так как их можно часто снимать, что позволяет проводить
ежедневное исследование состояния язвы. После применения гипсовой повязки
требуется постепенный переход к обычной обуви, промежуточным этапом
является использование сандалий с толстой негнущийся подошвой.
Ранозаживляющая обувь является заблуждением. Пациенты с изъязвлениями
стопы, которые ходят в ботинках, не получают адекватного лечения.
Лечение раны включают в себя освобождение от некротизированых
тканей и омозолелостей, наложение стерильных повязок и частый туалет раны.
Сухие повязки используются под гипсовыми повязками, в других случаях
используются повязки с гипертоническими растворами, которые меняются 2-3
раза в день. Окклюзивные повязки также зарекомендовали себя положитьельно.
Эффективность использования местных мазей со стимулирующими факторами
роста остается под вопросом. Использование препаратов йода, перекиси
водорода задерживает заживление раны.
Профилактика нейропатических язв
Пациенты, которые уже проходили лечение по поводу лечения язвы
стопы, относятся к группе риска для развития последующих язв в будущем. Это
происходит потому, что у этих пациентов уже есть потеря защитной
чувствительности, таким пациентам требуется пожизненное тщательное
наблюдение за состоянием стоп, ношение терапевтической обуви, уход за
омозолелостями и ногтями. Так как наличие мозолей может увеличивать
локальное давление до 30 процентов, периодическое очищение стопы от
омозолелостей является очень важным профилактическим фактором. Пузыри,
мацерация кожи, геморрагические омозолелости должны подвергаться
тщательному местному лечению и уменьшению сдавливания в этой области.
Пациенты должны получить информацию о том, как избежать появление
язв в стопе. Такие пациенты должны воздерживаться от хождения босиком,
ежедневно исследовать свои стопы, включая межпальцевые промежутки, (при
необходимости) использовать помощь партнера. Такие пациенты должны
менять обувь не менее 2 раз в день, избегать потенциальных травм, которые
могут вызываться горячей водой, грелками. Пациенты должны быть
проинструктированы сразу же обращаться к врачу при изменениях на стопах,
которые на первый взгляд могут казаться небольшими. Медицинская помощь
должна заключаться в хорошем контролировании уровня глюкозы в крови, что
в свою очередь, приводит к уменьшению частоты развития и степени тяжести
нейропатии. Для налаживания артериального кровотока такие пациента должны
бросить курить.
Обувь таких пациентов должна быть податлива к любым особенностям
формы стопы, предусматривать возможность подкладывания мягких тканей в
месте контакта между стопой и подошвой. Врачи должны советовать носить
подходящую обувь, постепенное разнашивание новой пары обуви с частыми
оценками стопы. Для пациентов с небольшими изменениями стопы и свода
стопы спортивной обычно бывает достаточно обуви типа кроссовок с
достаточным местом для больших пальцев. Мягкие утолщенные носки обычно
помогают снизить локальное сдавливание стопы. Пациентов, у которых
развиваются новые язвы, несмотря на подобранную обувь, направляют в
специализированные центры.
Инфекция
Не все нейропатические изъязвления стопы являются инфицированными.
Инфекция подозревается при наличии местных признаков воспаления, гнойного
выделения из язвы, подрытых краев изъязвлений, появление крепитации тканей.
Степень развития целлюлита может отличаться от небольшой
локализованной инфекции до угрожающей ампутации конечности с
некротизирующим процессом с вовлечением фасции. Язвы стопы могут быть
разделены на поверхностные, которые не угрожают всей конечности, и
глубокие, которые являются опасными с точки зрения ампутации конечности
(рис.4). Повышение температуры, ознобы, лейкоцитоз отсутствуют у двух
третей пациентов с глубокими язвами, которые относятся к угрожающим
ампутации язвам. Гипергликемия является обычным симптомом, который
сопровождает глубокие изъязвления при состояниях угрожающих ампутацией
конечности. Эритема, отек, гиперемия неизъязвленной стопы могут указывать
на острую болезнь Шарко. С другой стороны, некоторые не воспаленные язвы
могут сочетаться с находящимися глубже, процессами остеомиелита.
Наиболее часто встречающимися агентами воспаления являются
граммоположительные кокки, такие как золотистый стафилококк и стрептококк.
Глубокие, угрожающие инфекции являются полимикробными и вызываются
анаэробными граммопозитивными кокками, грамотрицательными анаэробами.
Язвы без признаков хронического воспалительного процесса не должны
подвергаться посевам на флору. Поверхностный забор мазков с
инфицированных язв также не является идеальным для получения культуры
микроорганизмов, так как при таком способе взятия мазка попадают как
условно патогенная флора, так и инфекционные агенты. Более достоверным
методом является более глубокий посев язвы после удаления
некротизированных тканей.
Диагноз остеомиелита является часто затруднительным, так как обычная
рентгенография не является тестом высокоспецифичным или чувствительным
для этой патологии. В настоящее время широко дискутируется уместность
использования компьютерной томографии при подозрении на остеомиелит
стопы у пациентов с сахарным диабетом.
Антибиотики должны назначаться незамедлительно после получения
результатов посева инфекционного агента на чувствительность. Инфекции
могут разделяться на неугрожающие, угрожающие жизни инфекции.
Существует много доступных режимов назначения антибиотиков для каждой из
классификаций (таб.2). Обычно аминогликозиды не должны назначаться, и,
предпочтение отдается не нефротоксическим антибиотикам. Фторхинолоны
также не должны назначаться как единственный антибиотик.
Таблица 2. Предлагаемые эмпирические режимы антимикробной терапии
у пациентов с инфекцией стоп при сахарном диабете
Неугрожающие конечности инфекции
Per os
Цефалексин
Клиндамицин
Диклоксациллин
Амоксиклав
Парентеральный режим
Цефазолин
Оксациллин
Клиндамицин
Угрожающие конечности инфекции
Per os
Фторхинолоны и клиндамицин
Парентеральный режим
Ампициллин-сульбактам
Тикарциллин клавунат
Фторхинолон и клиндамицин
Угрожающие жизни состояния
Парентеральный режим
Ванкомицин, метронидазол, азтреонам
Ампициллин-сульбактам и аминогликозиды
Хирургические аспекты.
Распространенность и агрессивность инфекции, а также адекватность
артериального кровотока определяет роль хирургии в лечении нейропатической
стопы. Из-за наличия нейропатии оценка состояния раны, включающая
исследование карманов и удаление инфицированной ткани может быть
проделана у постели больного.
Инфекции, которые угрожают конечности, требуют немедленной
госпитализации и постельного режима, даже если симптомы системы инфекции
отсутствуют. Около 30 процентов больных сахарным диабетом все таки
переносят ампутацию конечностей перед тем, как начинается консервативное
лечение какой-либо инфекции. Несмотря на то, что стабилизация жизненных
показателей организма, уровня глюкозы крови, консервативная терапия
являются важными факторами лечения, местное лечение раны не должно быть
отложено.
Состояние артериальной перфузии должно быть оценено у каждого
пациента с диабетической стопой. У 60 процентов пациентов с сахарным
диабетом с незаживающими язвами имеется недостаточность артериального
кровоснабжения стопы. Далее в статье указываются нехирургические методы
восстановления кровотока стопы.
Заключение.
Развитие таких осложнений, как развитие диабетической стопы и
ампутация нижних конечностей могут быть предотвращены при наличии
интегрированного мультидисциплинарного подхода. Большинство пациентов не
обращаются к своим лечащим врачам на ранней стадии процесса. Тщательный
контроль уровня глюкозы в крови задерживает развитие нейропатии, что
является наиболее важным фактором риска развития изъязвлений. Ранее
обнаружение снижения защитной чувствительности и применение
профилактических стратегий для профилактики изъязвлений может уменьшить
частоту осложнений, связанных с ампутацией стопы. Лечащие врачи должны
регулярно исследовать состояние стопы у пациентов с сахарным диабетом.
Обучение пациентов уходу за стопами, правильное ношение обуви, тщательное
и регулярное наб людение за стопой может предотвратить или позволить
заметить
на ранних стадиях нейропатическое изъязвление стопы. Если
изъязвления случаются, снижение локального давления на пораженную область
стопы, тщательное местное лечение раны в большинстве случаев позволяет
добиться излечения. Длительно незаживающие язвы стопы часто возникают
вследствие нарушения артериального кровотока. Если имеется инфекция,
требуется адекватная антимикробная терапия, сочетаемая с немедленными
хирургическими мероприятиями,
включающие реваскуляризацию, если
необходимо, что может во многих случаях увеличить шансы спасения
конечности. При применении такого интегрированного подхода возможно
достичь цели сорокапроцентного снижения уровня ампутации стопы у
пациентов с сахарным диабетом к 2000 году.