МЕТОДИЧКА № 5

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для студентов медицинского факультета по практическому занятию № 5 на тему:
«Болезни хрусталика. Глаукома врожденная, первичная, вторичная. ВТЭК,ВВЭК.
Амбулаторный прием. Курация больных»
Цель занятия – студенты должны изучить клинику, диагностику, методы лечения
заболеваний хрусталика, глаукомы врожденной, первичной, вторичной. Провести
амбулаторный прием и курацию больных по теме занятия.
Учебное время – 6 академических часов.
Место занятия – учебная комната.
Практические навыки, которыми должен овладеть студент на занятии:
1. Применяя метод проходящего света и биомикроскопии – определять состояние
хрусталика.
2. Уметь определять характер светоощущения и состояние цветового зрения при
зрелой катаракте.
3. Уметь провести тонометрию.
4. Уметь провести исследование внутриглазного давления субъективным методом.
5. Уметь назначить ургентную помощь при остром приступе глаукомы.
Общие организационно-методические указания.
При подготовке к занятию студент должжен повторить анатомию угла передней
камеры, физиологию гидродинамики глаза, методы исследования органа зрения;
проработать раздел учебника “Патология внутриглазного давления”, “Первичная
глаукома”.
Студент должен знать:
1. Понятие глаукомы (типичный симптомокомплекс. повышение внутриглазного
давления, сужение поля зрения, атрофия зрительного нерва, эскавация диска). Механизм
возникновения отдельных признаков глаукомы.
2. Этиологические факторы и патогенез первичной глаукомы (открытый угол
передней камеры, закрытый угол передней камеры, наружный склеральный блок,
функциональный зрачковый блок; влияние нарушений регионарного кровообращения,
процессов склерозирования, диэнцефальных и гипоталямических расстройств, нарушений
обменных процессов и др.).
3. Классификация первичной глаукомы М.М.Краснова, А.П.Нестерова, Н.Я.Бунина
(по состоянию угла передней камеры, степени падения зрительных функций, уровню
внутриглазного давления к стабилизации процесса).
4. Клиническое течение открытоугольной глаукомы: постепенное, незаметное с
неуклонным наростанием патологической симптоматики субъективной (легкий
преходящий “туман”, преимущественно по утрам, чувство полноты в глазу, мелькание
темных точек перед глазами, ухудшение сумеречного зрения) и объективной (расширение
передних цилиарных сосудов, отмеление передней камеры, субатрофия радужки,
деструкция пигментной зрачковой каймы, облитерация угла передней камеры, сужение
границ поля зрения, формирование экскавации диска зрительного нерва).
5. Клиническое течение закрытоуголльной глаукомы; типичны приступы (застойная
инъекция сосудов глазного яблока, резкая боль в глазу и соответствующая половина
головы, тошноты, рвоты, отек роговицы, мелкая передняя камера, расширение зрачка,
значительное снижение зрения вплоть до светоощещения выраженное повышение
внутриглазного давления, определенного пальпаторно как каменистая плотность).
6. Методы диагностики глаукомы; тонометрия, электротонометрия, тонография,
периметрия, гониоскопия, биомикроскопия, офтальмоскопия.
7. Клиника и патогенез острого приступа глаукомы. Дифференциальный диагноз с
острым иридоциклитом (основной отличительный признак форма зрачка, при глаукоме
зрачек расширяется и при остром иридоциклите суживается из-за отека радужки).
8.
Принципы
консерватисного
лечения
глаукомы
(холиномилитики;
антихолинэстеразные, блокаторы симпатомилитические, механизмы действия и принципы
назначения при различных патологических формах глаукомы).
9. Показания и принципы хирургического лечения (патогенетически направленные
операции: трабекулотомия, синусотомия, трабекулэктомия, фистулизирующие,
снижающие секрецию водянистой влаги).
10. Профилактика слепоты от глаукомы:
а) раннее выявленное, диспансеризация;
б) трудовая экспертиза (противопоказан тяжелый физический труд, вибрация, пониженная
освещенность, перемена положения тела).
Необходимо выделить этиологические факторы врожденной глаукомы (остатки
эмбриональной ткани, отрезка шлеммова канала, рецессия угла передней камеры), роль
отягощенной наследственности и патологии беременности в ее возникновении.
Клиника врожденной глаукомы отличается рядом осоебнностей: увеличением
диаметра роговицы (наиболее ранний признак) с расширением лимба, растяжением
глазного яблока вследствии эластичности оболочек во внутриутробном периоде,
углублением передней камеры, помутнением роговицы, расширением зрачка,
патологической экскавацией диска зрительного нерва, сужением поля зрения и высоким
внутриглазным давлением.
Следует познакомиться с классификацией врожденной глаукомы по происхождению
(наследственная, внутриутробная), по форме (простая, осложненная), по стадиям
глаукоматозного процесса с характеристикой каждой по степени компенсации
(компенсированная, некомпенсированная, декомпенсированная).
Особо важным является раннее выявление врожденной глаукомы (в 90 % случаев
диагностируется уже в роддоме), и немедленное хирургическое лечение с целью
сохранения зрительных функций.
Существует прямая зависимость вторичной глаукомы от патологических изменений в
глазу, а также вероятность ее развития в любом возрасте (отличие от первичной и
врожденной глаукомы). Кардиальные признаки вторичной глаукомы те же, что и при
первичной: повышение внутриглазного давления, сужение границ поля зрения с
преимущественным поражением верхненосовой половины, атрофия зрительного нерва с
типичной экскавацией диска.
Однако, при глаукоме вторичной, как правило, обнаруживаются признаки патологии
глазного яблока, которые вызвали нарушение гидродинамики: сращение или заращение
зрачка (бомбаж радужки), дислокация или помутнение (набухание) хрусталика,
гониосинехии, новообразование сосудов, патологический выпот в передней камере,
опухолевые разрастания и др.
Необходимо научиться классифицировать и конкретно характеризовать основные
патогенетические формы вторичной глаукомы; увеальная послевоспалительная,
травматическая, факогенная, сосудистая, дегенеративная, неопластическая.
Для увеальной послевоспалительной глаукомы характерно наличие спаек в углу
передней камеры, сращений и заращений зрачка.
Травматическая вторичная глалукома возникает при грубом рубцевании
поврежденных структур глазного яблока, осоебнно в дренажной зоне глаза.
При факогенных видах вторичной глаукомы обнаруживаются дислокации или
нарушения структуры хрусталика (подвывих, вывих, набухание).
Причиной сосудистой вторичной глаукомы является избыточное новообразование
сосудов, которые препятствуют оттоку внутриглазной жидкости.
Быстро увеличивающееся новообразование внутри глаза, также дает повышение
внутриглазного давления. В детском возрасте чаще встречаются первые 2 группы
глаууком.
На примерах патогенеза вторичных глауком ярко прослеживается основной закон
марксистско-ленинского учения – переход количества в качество – накопление
патологических признаков ведет к новому состоянию органа зрения. Определяются
основные методы консервативного лечения вторичной глаукомы: гипотензивные средства
(р-р пилокарпина 1 %, адреналина 0,1 % в инстилляциях), диакарб, фонурит внутрь,
отвлекающая терапия (горчичники на затылок, солевое слабительное внутрь, горячие
ножные ванны).
Особо закрепляются знания мероприятий неотложной помощи при остром приступе
вторичной глаукомы помимо указанных (учащаются инстилляции миотиков, вводится в/м
смесь р-ров промидола 1,0, аминазина 0,5-1,0 и димидрола 1,0 внутрь дается глицерин из
расчета 1 г на 1 кг веса). Разбирая хирургические методы лечения выделяется
патогенетическая их направленность (иридоклоретракция, фистулизация).
С элементами ВТЭК и ВКК при различных видах глаукомы студенты могут
ознакомиться по методической разработке “Врачебно-трудовая и военно-врачебная
экспертиза”.
На практическом занятии после письменного контроля знаний студенты курируют
больных с глаукомой: самостоятельно исследуеют зрительные функции, внутриглазное
давление, проводят осмотр в боковом освещении проходящем свете, ставят диагноз,
намечают план лечения больного.
По слайдам знакомится с различными степенями экскавации зрительного нерва,
состояние угла передней камеры, методиками антиглаукоматозных операций.
При подготовке к занятию студент должен проработать раздел учебника “Хрусталик
и его болезни”, повторить анатомию хрусталика, обратив внимание на осоебнности его
роста, питания, биохимический состав; вспомнить методики исследования (боковое
освещение и проходящий свет).
Студент должен уметь по данному занятию:
1. Определить остроту зрения, светоощущение, цветовое зрение.
2. Исследовать пальпаторно внутриглазное давление и механофосфен.
3. Провести осмотр переднего отрезка и сред глазного яблока (метод бокового
освещения и проходящего света).
4. Локализовать помутнение хрусталика (передние или задние кортикальные слои,
ядро, передний или задний полюс и степень помутнения).
5. Определять афакию (глубина передней камеры, дрожание радужки, высокая гиперметропия).
6. Назначить очковую коррекцию при афакии.
7. Рекомендовать лечение, соответствующее форме и степени зрелости катаракты
(наблюдение).
8. Поставить диагноз катаракты и правильно трудоустроить больного до возможного хирургического вмешательства.
Следует выделить клинику врожденных катаракт, их формы (сумочные, полярныеЮ
передняя аксиальная, эмбриональная, слоистая или зонулярная, центральная ядерная,
веретенообразная, пленчатая или полная катаракта), особенности течения (стационарный
характер), роль наследственных факторов в возникновении такой патологии, влияние
патологии беременности.
Необходимы знания основных направлений современной хирургии катаракт
(экстракапсулярная, интракапсулярная экстракция, фокоэмульсификация), особенности
хирургии детских катаракт, а также признаков афакии (глубокая передняя камера,
дрожание радужки, резкое ослабление рефракции) и методов ее коррекции
(интраокулярная, контактная очковая) в различных ворастных группах.
Важно выделить вторичные (пленчатые) катаракты, которые могут развиваться
после экстракапсулярной экстракции за счет разрастания оставшегося субкапсулярного
эпителия в экваториальной зоне и требуют дополнительного хирургического
вмешательства – дисцизип.
Обратить внимание на аномалии формы и положения хрусталика.
Коррекция афакии
– очковая (очки в оправе)
- контактная
- интраокулярная
При односторонней афакии рекомендуется:
- контактная коррекция
- анизейонические очки
С вопросами ВТЭК и ВКК по изучаемой патологии студенты могут ознакомиться по
методической разработке “Врачебно-трудовая и военно-врачебная экспертиза”.1.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Строение дренажной зоны глаза.
2. Гидродинамика глаза (физиологическая циркуляция внутриглазной жидкости).
3. Строение угла передней камеры.
4. Методы исследования внутриглазного давления.
5. Патогенез открытоугольной глаукомы.
6. Патогенез закрытоугольной глаукомы.
7. Кардинальные признаки глаукомы.
8. Методы исследования на глаукому.
9. Система профилактики слепоты от глаукомы.
10. Клиника открытоугольной глаукомы.
11. Клиника острого приступа глаукомы.
12. Механизм действия миотиков.
13. Лечение острого приступа глаукомы.
14. Дифференциальная диагностика острого приступа глаукомы и острого иридоциклита.
15. Принципы хирургического лечения первичной глаукомы.
16. Трудоустройство больных с глаукомой.
17. Этиология врожденной глаукомы.
18. Клиника врожденной глаукомы.
CAPut!’. Классификация врожденной глаукомы.
20. Лечение врожденной глаукомы.
21. Принципы хирургии врожденной глаукомы.
22. Миотики, их действие.
23. Причины возникновения вторичной глаукомы.
24. Отличия клиники вторичной глаукомы от первичной.
25. Патогенез вторичной глаукомы.
26. Особенности консервативной терапии вторичной глаукомы.
27. Клинические признаки вторичной глаукомы.
28. Клиника факогенной (факотопический) глаукомы.
29. Особенности сосудистой глаукомы.
30. Причина и особенности афакической глаукомы.
31. Особенности питания и роста хрусталика. Изменения формы, положения
хрусталика.
32. Понятие катаракты.
33. Виды врожденных и приобретенных катаракт.
34. Особенности врожденных катаракт.
35. Возрастная катаракта (стадии развития).
36. Клиника возрастной катаракты.
37. Токсические и профессиональные катаракты.
38. Основные принципы хирургии катаракт врожденных и приобретенных.
39. Афакия, методы ее коррекции.
40. Коррекция односторонней афакии.
41. Патология формы и положжения хрусталика.
ЛИТЕРАТУРА
Жабоедов Г.Д. “Очні хвороби”, 1999.
Федоров С.Н. «Глазные болезни», 2000.
Ковалевский Е.И. «Глазные болезни», 1985.
Архангельский В.Н. «Глазные болезни», 1969.
Учебные задания для самостоятельной внеаудиторной подготовки к практическим
занятиям по офтальмологии для студентов медицинского факультета (метод. указания
кафедры), 1999.
6. Задачи по офтальмологии для тестового контроля знаний студентов (метод. указания
кафедры), 2000.
7. Избранные лекции по офтальмологии, часть VI, 2004, часть VIII, 2005.
8. Крок-2 по офтальмологии к практическим занятиям для студентов, часть III, IV, 2005.
1.
2.
3.
4.
5.
Составили:
проф. П.А.Бездетко
проф. С.Ф.Зубарев
проф. Н.В.Панченко
Утверждено на методическом совещании кафедры.
Протокол от 31.08.2005 г.
Зав. кафедрой офтальмологии ХГМУ, профессор
П.А.БЕЗДЕТКО