Антибиотик-ассоциированные диареи у детей

Антибиотик-ассоциированные диареи у детей
Антибиотик-ассоциированная диарея ( ВОЗ, 2004 ) это 3 и более эпизодов неоформленного стула в течение 2-х или более
последовательных дней, развившихся на фоне применения антибактериальных
средств и в течение 8 недель после их отмены, если не выявлена другая причина
Частота развития этого состояния составляет 5-30% у взрослых и 8-26 % у детей
Диарейный синдром составляет 75 – 80 % всех случаев клинически значимых
нежелательных реакций при применении антибиотиков
 Возрастной спектр- чаще дети от 2 мес до 2 лет
 Нет достоверной разницы в развитии ААД при пероральном и парентеральном
введении
Наиболее часто ААД развивались и развиваются при применении клиндамицина,
ампициллина, комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой, цефалоспоринов
Причины развития неинфекционных ААД
 1 группа причин развития неинфекционных ААД; побочные эффекты собственно
антибиотиков ( аллергические, токсические, фармакологические)
 2 группа: осмотическая диарея в результате нарушения метаболизма желчных
кислот и углеводов в кишечнике ( цефалоспорины)
 3 группа: избыточный микробный рост УПФ в результате подавления облигатной
интестинальной микрофлоры
Инфекционная ААД этиологически может быть связана с различными патогенамиClostridium perfringens, Salmonella species, Klebsiella oxytoca, Candida, Clostridium difficile,
которые могут колонизировать кишечник ребенка на фоне угнетения нормальной
микрофлоры. По данным М.А. Шевякова ( 2004 ) одним из частых осложнений
антибактериальной терапии является дисбиоз кишечника с избыточным ростом Candida
spp. В 2006 году исследователями из Австрии была доказана роль Klebsiella oxytoca в
развитии антибиотик-ассоциированных диарей. Наиболее же изученным возбудителем
антибиотико-ассоциированной диареи в настоящее время является Clostridium difficile. С
этим микроорганизмом по различным данным связано до 10-25 % всех ААД и до 100 %
случаев псевдомембранозного колита.
Клиника ААД
 Неинфекционные диареи :
-
имеют легкое или среднетяжелое течение
отсутствуют признаки колита
протекают без развития осложнений
купируются в течение ближайших 2-х суток после отмены антибиотиков
 Диареи, ассоциированные с клостридиозной инфекцией.
Могут протекать в виде осмотической диареи, псевдомемранозного колита или
сегментарного геморрагического колита
Клинические особенности у детей раннего возраста
 Нетяжелый колит или энтероколит
 Протекает без лихорадки и интоксикации
 Боли в животе ( чаще при пальпации)
 Легкое или умеренное учащение дефекации
Такое течение м.б. связано с отсутствием рецепторов к токсину на энтероцитах,
наличием материнских антител в крови и иммуноглобулина А в материнском молоке
Клиническая картина ААД у детей старшего возраста
 Боли в нижних отделах живота
 Диарея с частотой от 3 до 10 раз в сутки
 Диарея с примесью крови ( 10-15 % пациентов )
 Редко- обильная водянистая диарея
 Длительный диарейный синдром
( до 8 – 10 недель)
Клиника псевдомембранозного колита
 Острое начало
 Отказ от еды
 Лихорадка
 Интоксикация
 Диарея ( до 10 -20 раз в сутки)
 Срыгивания
 Спастические боли в животе
 Осложнения: токсический мегаколон, перфорация толстой кишки с развитием
перитонита, кишечное кровотечение, инфекционно-токсический шок
Диагностика и дифференциальная диагностика ААД, связанной с Cl. difficile
 Анамнез ( антибактериальная терапия в течение последних 2 месяцев,
возникновение диареи через 72 часа после госпитализации)
 Общеклинические исследования ( нейтрофильный лейкоцитоз до 15Х109/л и
выше, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ, повышение острофазных белков,
гипоальбуминения, в кале- нейтрофильные лейкоциты)
 Данные инструментальных методов исследования ( эндоскопическое
исследование-мембраны размером от 2 до 10 мм в диаметре, гиперемия слизистой,
язвы,гистология-фибрин, муцин,слущенный эпителий, разрушенные
лейкоциты,микрофлора кишечника);
Компьютерная томография ( уплотнение стенки толстой кишки, симптом «
аккордеона»-различное накопление контраста в просвете кишечника и на поврежденной
слизистой, симптом « мишени»-снижение накопления введенного контраста)
N.B! Риск перфорации кишечника при эндоскопии !
 Показания для колоноскопии:
- необходимость быстрого установления диагноза при невозможности быстрых
специфичных лабораторных тестов
- развитие кишечной непроходимости и невозможность получения кала для
исследования
- -подозрение на другие заболевания толстой кишки, диагностика которых требует
эндоскопического исследования
Специфические методы диагностики
 Исследование цитопатического эффекта в культуре клеток ( выявление токсина в
минимальной концентрации)
 Бактериологический метод идентификация Cl.difficile
 Иммуноферментный анализ ( выявление токсинов А и В, глютаматдегидрогеназы)
 Латекс-агглютинация ( определение антигенов Cl.difficile )
 ПЦР- диагностика ( определение генов токсинов А и В)
 Определение фекального лактоферрина
( определение степени тяжести воспалительной реакции в кишечнике)
Пробиотики в лечении и профилактике ААД
 Механизмы действия пробиотиков, позволяющие ожидать от них эффекта при
профилактике и лечении ААД:
-конкуренция за рецепторы слизистой, приводящая к уменьшению адгезии и роста
энтеротоксичных грамотрицательных анаэробов и энтеропатогенных вирусов
-продукция антимикробных субстанций
-конкуренция за пищевые субстраты
-продукция цитопротективных веществ( аргинин, глютамин, полиамины,
короткоцепочные жирные кислоты)
-снижение рН толстокишечного содержимого
-стимуляция иммунного ответа ( повышение синтеза sIgA,IgG, цитокинов, усиление
фагоцитоза)
- стимуляция секреции муцина
В настоящее время получены данные об эффективности при профилактике и лечении
ААД препаратов, содержащих Saccharomyces boulardii , Lactobacillus GG и
пробиотических комплексов.
При подготовке доклада использована следующая литература:
1.Бельмер
С.В.
Антибиотик-ассоциированный
дисбактериоз
кишечника.
//РМЖ,2004;Т.12:3:148-151
2.Жихарева Н.С., Хавкин А.И. Терапия антибиотик-ассоциированного дисбактериоза //
РМЖ, 2006.Т.14,№ 19.
3.Захарова И.Н., Л.Н. Мазанкова . Антибиотик-ассоциированные диареи у детей:
проблема и решение ( учебное пособие для врачей ), Москва, 2011
4.Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б., Свиницкая В.И., Кучерова В.В., Дмитриева Ю.А.
Пробиотики в профилактике антибиотик-ассоциированных диарей у детей.//Практическая
медицина 7(39) ноябрь,2009.
5 Корниенко Е.А. Механизмы воздействия антибиотиков на кишечник, роль Энтерола® в
профилактике и лечении антибиотик-ассоциированной диареи у детей //
«Фарматека».Актуальные обзоры; №2; 2010, с.33-37
6. Шевяков М.А. Антибиотик-ассоциированная диарея и кандидоз кишечника:
возможности лечения и профилактики // Антибиотики и химиотерапия,
2004,т.49,№10,с.26-29.
7.Шульпекова Ю.А. Диарея, ассоциированная с приемом антибиотиков, и пробиотики для
её профилактики и лечения// РМЖ,2010,Т.18,№2,с.82
Свои вопросы по представленной проблеме Вы можете задать , используя гостевую
книгу или страницу сайта « Обратная связь ».