Информационное письмо главным врачам Калининградской

Главным врачам ЛПУ Калининградской области.
В рамках национального проекта министерства образования и науки РФ
«Образование» 23–24 мая 2014 года проведен уже III Междисциплинарный форум
«Медицина молочной железы» с активным участием национального центра онкологии
репродуктивных органов ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена Минздрава Росси. Все
специалисты, причастные к молочной железе в ее физиологии, эстетике,
доброкачественной и злокачественной патологии, определили алгоритмы диагностики
и ведения пациенток.
С 2011 г лечение заболеваний молочных желез окончательно перешло в сферу ответственности
врачей акушеров-гинекологов, в виду системного единства молочных желез и половых
органов. Эта обязанность утверждена приказом Министерства здравоохранения РФ от «01»
ноября 2012 г. № 572 н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю акушерство и
гинекология».
Из всех заболеваний молочных желез 95% объединены в категорию «доброкачественные
заболевания» - в ней собраны не только некоторые патологические состояния, но и
определенное число вариаций нормы. 5% заболеваний молочных желез — рак, именно он
является источником глобального страха пациенток и объектом большого внимания хирургов и
патологов, занимающихся заболеваниями молочных желез. Среди всех онкологических
заболеваний женщин рак молочной железы (РМЖ) с каждым годом увеличивается. Впервые
установленный диагноз РМЖ составил в Калининградской области в 2009г - 347 случаев, в
2010 – 368, в 2011 – 416, в 2012 г- 430. в 2013 г- 470. Заболеваемость увеличивается с
возрастом: до 40 лет -1 женщина из 231, в 40-60 лет 1 из 25, в 60-80 лет 1 из 18. Рак молочной
железы развивается очень медленно, в течение первых 7 лет образование дорастает лишь до 1
мм. На этой стадии рак не выявляется существующими на сегодня диагностическими
методами. Когда образование достигает размера 1мм - 1 см оно выявляется ретгеновским
методом, этот период называется маммографическим окном. Образование определяется
пальпаторно пациенткой или врачом только при размерах более 1 см, т.е. в поздней стадии.
Становится понятным, как важна диагностика рака молочных желез на ранней стадии. Снизить
заболеваемость возможно проведением скрининга - осмотра всех обратившихся в лечебные
учреждения женщин и дообследованием женщин с выявленной патологией в
специализированном учреждении.
В женских консультациях молочные железы должны быть осмотрены у всех обратившихся
женщин, в поликлиниках осмотры проводятся в смотровых кабинетах также по
обращаемости.При осмотре женщин 20-40лет должны быть учтены прогностические
предрасполагающие к заболеваний молочной железы факторы риска :
1. Избыточный вес
2. Нарушение менструальной функции
3.Гинекологические заболевания
4. Отсутствие родов и кормления грудью
5 Отрицательные стрессовые ситуации 6. Травмы, мастит и операции на железе
7. Отягощенная онкологическая наследственность по раку молочной железы.
После изучения факторов риска и осмотра формируются группы пациенток:
1 группа – здоровые женщины без факторов риска и без изменений в молочной железе.
Намечается очередной осмотр через 2 года.
2 группа – женщины с факторами риска даже без изменений в молочных железах. Им
показано УЗИ, медикаментозная профилактика заболеваний молочной железы
(индинол форто по 2 капсулы 2 раза в день 3-6 месяцев) и устранение факторов риска, что
является гарантом профилактики рака молочной железы.
3 группа - женщины с изменениями в молочной железе. Таким пациенткам назначается
маммография и УЗИ. При выявлении патологии- дообследование в рентгено-операционном
(соно -оперционном) блоке онкологического отделения.
Маммологический скрининг (сплошное обследование) является основным методом
диагностики заболеваний молочной железы, следовательно и профилактикой РМ. До 39 лет
осуществляется УЗИ скрининг, после 40 лет проводится рентгенологический скрининг
ежегодно до 50 лет, а далее 1 раз в 2 года. При выявлении патологии женщина направляется на
дообсдедование, при котором применяются современные рентгенологические и
ультразвуковые методики. За несколько последних лет появились новейшие технологии для
диагностики непальпируемых заболеваний молочной железы (бесконтрастная
двухэнергетическая маммография, томосинтез, панорамное УЗИ сканирование и др.).
После исключения злокачественного процесса женщины с доброкачественными
заболеваниями молочных желез возвращаются под диспансерное наблюдением врача акушерагинеколога, который оказывает медицинскую помощь по лечению доброкачественных
диффузных изменений с учетом сопутствующей гинекологической патологии и наблюдает
женщину.
Женщинам с отягощенным наследственным анамнезом, онкологическими заболеваниями у
ближайших родственниц должно быть проведено обследование на мутацию генов BRCA,
поскольку эта категория женщин имеет предрасположенность к развитию РМЖ. Такое
обследование стало возможным на базе БФУ имени И.Канта в лаборатории геномных и
протеомных исследований (приложение –Генодиагностика ).
Гены BRCA ответственны за выработку протеинов, подавляющих развитие опухолей. Эти
белки помогают «чинить» поврежденные ДНК и сохранять, соответственно, стабильность
клеточного генетического материала. Мутация - повреждение любого из этих генов ведет к
тому, что протеины не вырабатываются или производятся с дефектом, поэтому поврежденные
ДНК могут восстанавливаться неправильно. Это может привести к дальнейшим повреждениям
в клетках, вплоть до развития рака. Женщины с мутациями в генах BRCA значительно больше
остальных склонны к развитию рака молочной железы и могут заболеть РМЖ в любом возрасте
вплоть до 70-ти лет. Но наследственность еще не приговор, и женщины с мутациями в генах
BRCA способны предпринять активные шаги, чтобы сократить собственные риски обнаружить
однажды у себя РМЖ или рак яичников. Эффективным профилактическим средством
наследственных и спорадических форм рака молочной железы является Индинол-Форто отечественный препарат негормонального происхождения. Это универсальный корректор
генетического дефекта BRCA и патологических гиперпластических процессов в тканях
молочной железы. Индинол Форто, воздействует не только на симптомы заболевания, но и на
причины его развития. Токсические эффекты, характерные для химиотерапевтических
препаратов, у этого препарата отсутствуют, он безопасен при длительном применении.
Следующая большая группа с риском развития рака молочной железы, которыми занимается
акушер-гинеколог, это женщины после 40 лет с гинекологическими нарушениями
обусловленными изменением гормонального баланса в сторону относительного увеличения
эстрогенов. С этим напрямую связан патогенез пролиферативных дисплазий в органах
репродуктивной системы, состоящим из трех ключевых компонентов: относительная
гиперэстрогения , дефицит прогестерона и повышенное содержание пролактина. На дисбаланс
половых гормонов влияет ряд факторов: психотравмирующие состояния и стрессы, нарушения
в сексуальной жизни, заболевания яичников и угасание их функции, заболевания щитовидной
железы, обменные нарушения у женщин с метаболическим синдромом, заболевания печени и
кишечника. Патогенетическая общность болезней гинекологической сферы и молочных желез
(как полноценной части репродуктивной системы) в настоящее время не вызывает сомнений.
Заболевания молочных желез выявляют у 80% гинекологических больных и, наоборот, у
каждой с болезнями молочных желез есть гинекологический диагноз. Пролиферация идет и
там и там. Для коррекции гормонального баланса у таких больных широко применяются
гестагены: для регуляции менструального цикла, при НЛФ рекомендуются короткие схемы с
16 по 25дмц по 20 мг дуфастона, при эндометриозе и гиперплазии эндометрия - непрерывный
прием до 6 месяцев.
Очень часто возникает мастопатия- дисгормональная гиперплазия молочной железыразвивается как ответ молочной железы на избыток эстрогенов, которая подлежит коррекции.
Фиброзно-кистозная мастопатия (ФКБ) - нарушение соотношения эпителиального и
соединительнотканного компонентов с широким спектром пролиферативных и регрессивных
изменений ткани МЖ ( ВОЗ 1984).ФКМ не следует путать с физиологическими изменениями
под влиянием циклической секреции половых гормонов яичниками. Долгое время мастопатия
рассматривалась как этап предшествующий возникновению рака молочной железы. В
настоящее время взгляды на мастопатию претерпели существенные изменения, в целом данная
патология не является предраком или стадией онкологического процесса в молочной железе.
Однако некоторые ее формы- пролиферативные процессы с атипией, дольковая и протоковая
карцинома in situ являются предраком(Рожкова Н.И.2014). Параллельно и на фоне мастопатии
может возникать рак (В.Г.Беспалов 2008, Ли А.Л).
Для мастопатии с преобладанием железистого и кистозного компонентов характерна
относительная и абсолютная гиперэстрогения. Для коррекции этого состояния применяются
гормональные контрацептивы, (которые подавляют гонадотропную функцию гипофиза,
тормозят синтез рилизинг-гормонов, предупреждают развитие дисгормональных гиперплазий),
мастодинон по схеме в течение 3-6 мес, индинол форто по 200 мг 2 раза в день 6 мес, местно
прожестожель 1% -0,025г 2 раза в день непрерывно 3 мес. При наличии функциональной
гиперпролатинемии применяется циклодинон, мастодинон, при органической
гиперпролактинемии кабергалин по 0,5 мг 2 раза в неделю. При узловой форме мастопатии
женщина направляется в онкоцентр, где ей проводят пункционную или вакуумную биопсию.
По показаниям осуществляют хирургическое лечение и проводят противорецидивную терапию
индинолом форто по 200 мг 2 раза в день в течение 6 месяцев (приложение - Лекарственная
патогенетическая коррекция доброкачественных заболеваний молочной железы. Н.И. Рожкова, Е.В., Л.М. Бурдина, В.П. Сметник).
Особое место в заболеваниях молочной железы занимает РМЖ во время беременности.
По данным зарубежным материалов, на 3000 беременностей приходится 1 случай РМЖ.
С большей долей вероятности можно предположить, что онкологический процесс,
диагностированный во время беременности, — следствие уже имеющегося скрытого
опухолевого процесса в молочной железе, просто ранее не обнаруженного, потому что
у беременных женщин рак выявляется впервые в более запущенной стадии, чем вне
беременности. Стандартное пальпаторное исследование для диагностики неэффективно, после
родов опухоль часто маскируется под мастит. Целесообразно для решения этой проблемы
включить УЗИ-обследование молочных желез в план наблюдения беременной женщины (либо
на этапе планирования беременности, либо в I триместре беременности).
Ожидать быстро кардинальных изменений в снижении заболеваемости не возможно, хотя
ежегодно число осмотренных акушерами-гинекологами женщин увеличивается. В 2012 г – 2491
женщин по данным обращаемости в женские консультации Калининградской области имели
заболевания молочных желез, в 2013 г – 3659. Пока осматриваются 30-40% от всех
посетивших акушеров-гинекологов женщин. Необходим контроль за увеличением числа
женщин, у которых осматриваются молочные железы.
Информационное письмо
направлено с целью довести до сведения руководителей и
врачей акушеров-гинекологов современные алгоритм обследования и методы коррекции
заболеваний молочных желез.
Главный внештатный акушер-гинеколог МЗ Калининградской области Авакьян Ю.М.