Златорунская Мария Алексеевна - Московский государственный
advertisement
На правах рукописи УДК 618.2:616.853 Златорунская Мария Алексеевна Оптимизация ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с эпилепсией 14.01.01- «Акушерство и гинекология» 14.01.11- «Нервные болезни» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА -2010 1 Работа выполнена в ГОУ ВПО « Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава» Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Брагинская Светлана Генриховна кандидат медицинских наук, доцент Жидкова Ирина Александровна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Ляшко Елена Сергеевна доктор медицинских наук, профессор Авакян Гагик Норайрович Ведущая организация: ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития» Защита состоится «___»__________2010 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473,г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д.10А). Автореферат разослан «____»______________2010 Ученый секретарь диссертационного совета, профессор М.М. Умаханова 2 Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Актуальность проблемы беременности у женщин с эпилепсий не вызывает сомнений из-за широкой распространенности заболевания, тяжелой социальной и экономической стигматизации не только для больного и его родственников, но и для общества в целом. Известно, что частота встречаемости эпилепсии в популяции составляет 1%, из них 25-40% женщины детородного возраста (Delgado Escueta A, Janz D, 1992, Yerby M,1991). Около 1% беременных женщин страдают эпилепсией; среди них у 13% дебют заболевания приходится на период беременности, а в 14% случаев припадки наблюдаются исключительно во время беременности («гестационная эпилепсия»). В настоящее время установлено, что 0,3 – 0,4% всех детей в мире, родились от женщин с эпилепсией(Tomson, 1997). Высок риск развития во время беременности такого угрожающего жизни состояния, как эпилептический статус, частота которого может достигать 12%(The EURAP Study Group,2006). На практике спектр вопросов, которые приходится решать акушеромгинекологом во время беременности у больных эпилепсией, чрезвычайно широк: каким будет взаимное влияние эпилепсии и беременности: особенности ведения беременности и родов; тератогеный эффект антиэпилептических препаратов; прогноз рождения здорового ребенка, возможность грудного вскармливания на фоне приема антиэпилептических препаратов и другие (Карлов В.А.,2010). Однако в России публикации по данной теме единичны (Доброхотова Ю.Э.,2005, Власов П.Н..2006). Перечисленные проблемы подтверждают высокую значимость вопросов для практической медицины и требуют дальнейшего изучения. Цель исследования: разработка принципов ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин, страдающих эпилепсией, обеспечивающих благоприятный исход для матери и ребенка. 3 Задачи исследования. 1. Изучить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с эпилепсией. 2. Провести сравнительный анализ течения беременности, родов и послеродового периода у женщин, страдающих эпилепсией с планируемой и незапланированной беременностью. 3.Исследовать систему гемостаза по триместрам у беременных женщин, страдающих эпилепсией. 4. Определить факторы риска неблагоприятного течения беременности и родов у женщин, страдающих эпилепсией. 5.Дать оценку состояния новорожденных, проанализировать катамнез детей, рожденных женщинами с эпилепсией. Научная новизна работы. Впервые на репрезентативном материале дана комплексная оценка влияния эпилепсии и антиэпилептических препаратов на течение беременности, родов, послеродового периода у женщин, страдающих эпилепсией. Впервые исследована система гемостаза в период беременности по триместрам, у женщин с эпилепсией на фоне приема различных АЭП, а также у женщин с эпилепсией, не получающих АЭП. Проведено одновременное исследование концентраций АЭП в сыворотке крови матери и новорожденного во время родов. Представлены научно обоснованные принципы ведения беременных женщин с эпилепсией. Обоснованы рекомендации по выбору оптимального метода родоразрешения. Практическая значимость работы. На основании полученных результатов оптимизировано ведение беременности, родов и послеродового периода у женщин с эпилепсией, представляющих группу высокого риска. Разработаны практические рекомендации по ведению беременности у женщин с эпилепсией, позволяющие снизить неблагоприятное влияние эпилепсии и 4 антиэпилептической терапии на течение беременности, родов, обеспечить снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Даны рекомендации в отношении родоразрешения беременных женщин, страдающих эпилепсией. Предложены методы коррекции системы гемостаза у беременных, страдающих эпилепсией и принимающих АЭП. Основные положения, выносимые на защиту. 1.Течение беременности, родов, послеродового периода у женщин с эпилепсией, длительно принимающих АЭП, зависит от тяжести течения основного заболевания, от адекватности назначенной антиэпилептической терапии, предгравидарной подготовки эпилептологом. 2.Беременность у женщин с эпилепсией, при правильно подобранной антиэпилептической терапии, протекает с усилением коагуляционного гемостаза и не вызывает патологической активации свертывания крови. Риск геморрагических осложнений в родах у женщин с эпилепсией, принимающих АЭП, не выше, чем у соматически неотягощенных женщин. 3. Ведение беременности у женщин с эпилепсией, совместно акушеромгинекологом и неврологом-эпилептологом, позволяет добиться более благоприятных исходов беременности и родов, улучшения прогноза для ребенка, контроля приступов при использовании минимальных доз АЭП. Личный вклад. Автором было проведено обследование и динамическое наблюдение 117 беременных женщин с эпилепсией. На каждую пациентку заведена амбулаторная карта, составлен план обследования, лечения и план родоразрешения. 47 пациенток были родоразрешены при непосредственном участии автора. Выбор методов исследования, анализ результатов, выполнение расчетов, статистическая обработка полученных клинико-инструментальных данных, обсуждение результатов, их сравнение с данными литературы, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно. 5 Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Внедрение результатов исследования. Результаты настоящего исследования используются в лечебно-практической работе и в учебно-педагогическом процессе родильного дома №6 им. А.А. Абрикосовой (кафедра репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ), в родильном доме при ГКБ №68 (кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ).. Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I и III Международных Конгрессах по репродуктивной медицине (Москва -2006,2009); IX Восточно-Европейской конференции: «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология» (Украина, Крым-2007), на медико- фармацевтическом форуме «Аптека-2009» (Москва, 2009). Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр: репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ, акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ, нервных болезней лечебного факультета МГМСУ (заседание №4 от 15.04.2010). Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста и включает введение, четыре главы, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Библиографический указатель включает 42 отечественных и 109 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 18 рисунками. 6 клиническими примерами. Содержание работы Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением в динамике, в течении гестационного процесса находилось 117 беременных. Все беременные женщины наблюдались совместно неврологом и акушером- гинекологом с частотой 1 раз в 2 месяца. Все обследованные были с верифицированным диагнозом эпилепсии и состояли под наблюдением в женских консультациях по поводу беременности различных сроков. Диагноз эпилепсии основывался на критериях определения заболевания 6 Международной Противоэпилептической Лиги (ILAE). Все случаи эпилепсии были квалифицированы по типу приступов (Международная классификация эпилептических приступов, Киото, 1981) и по форме заболевания (Международная классификация эпилепсий и эпилептических синдромов, НьюДели,1989). В исследование были включены беременные женщины, больные эпилепсией, как принимающие антиэпилептические препараты (АЭП) так и не получающие антиэпилептические препараты (АЭП). Обследование всех больных включало в себя: сбор анамнеза, заполнение индивидуальной карты, индивидуальное планирование обследования, лечения. У всех обследованных пациенток собирали анамнез по специально разработанной схеме. При сборе анамнеза изучалась менструальная функция, гинекологические заболевания, генеративная функция, исходы предыдущих беременностей, состояние здоровья имеющихся детей. Данные сравнивались с данными контрольной группы. Совместно с эпилептологом детально собирался неврологический анамнез, данные о медикаментозной терапии эпилепсии в настоящий момент: АЭП, дозировка. Изучалась медицинская документация, предоставленная беременной. Проводилось наружное акушерское исследование, осмотр на гинекологическом кресле по показаниям, неврологический осмотр совместно с эпилептологом. Обследование проводилось на клинических базах кафедр репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ, нервных болезней лечебного факультета МГМСУ. Беременным женщинам, получающим АЭП (карбамазепин, вальпроаты, барбитураты), проводилось исследование концентрации АЭП в крови 1 раз в триместр и во время родов у матери и ребенка (из пуповинной крови). АЭП определяли в сыворотке крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Применялись дополнительные методы исследования: ЭЭГ, видео-ЭЭГмониторирование, МРТ и/или КТ головного мозга), по назначению эпилептолога. 7 В комплекс пренатальной диагностики состояния плода входило ультразвуковое исследование, доплерометрия, кардиотокография. Кратность исследования определялась клинической ситуацией. Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате Siemens Sonline G40, Aloka Prosound SSD3500, Esaote Picus. Исследование в I триместре проводили с помощью трансвагинального и трансабдоминального датчиков. Оценивали состояние плодного яйца, развитие эмбриона, тонус миометрия, особенности расположения хориона. Во II и III триместрах беременности УЗИ включало фетометрию, плацентографию, оценку качества и количества околоплодных вод. Состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока оценивали по данным доплерометрии, проводимой 18-24, 28-32 и в 37-38 недель, а также дополнительно по показаниям. Степень тяжести нарушений плацентарного кровотока оценивали по классификации М.В. Медведева (1996). Cостояние реактивности ССС плода оценивали по данным кардиотокографии, проводимой после 33 недель беременности на фетальном мониторе Dixion Ovetone 6200. Для оценки состояния системы гемостаза применялись методы и тесты, характеризующие основные звенья системы гемостаза. Исследование системы гемостаза проводилось в I, II, III триместрах беременности и по показаниям. Взятие крови производили из вены предплечья сухой стерильной иглой в пластиковую вакуумную пробирку 4,5 или 9,0 мл, содержащую раствор трехзамещенного цитрата натрия (соотношение с кровью 1:10), в процедурном кабинете консультативно-диагностического отделения родильного дома №6 им. А.А. Абрикосовой. Статистическая обработка данных. Данные, полученные в ходе обследования женщин и результаты последующего обследования и наблюдений, вносились в специально разработанную карту и в электронную базу данных. Результаты всех проведенных исследований подвергали статистической обработке с использованием общепринятых методов медицинской статистики с помощью программной системы Statistica 6.0 («StatSoft», США). 8 Для сравнения с литературными данными в работе приведены М (s) – среднее и ошибка среднего. При описании показателей в долях (процентах) в скобках указывали абсолютное значение. Для определения достоверности различий показателей и средних величин производили расчет критерия достоверности - t («критерий Стьюдента») по формуле: при вероятности р < 0,05 или 0,01 наблюдаемые различия достоверны. Для анализа связи между количественными и качественными переменными использовался дисперсионный анализ. Для сравнения групп по качественным показателям применяли тест χ2 , точный тест Фишера и таблицы сопряженности. Для сравнения полученных данных в независимых группах были применены непараметрические методы сравнения – U- критерий Манна-Уитни, ранговый анализ Краскела-Уоллиса и двухвыборочный критерий Колмогорова-Смирнова. Результаты собственных исследований. Беременность, роды и послеродовый период у женщин с эпилепсией. Для решения задач, поставленных в настоящей работе, были выделены следующие группы: I группу составили 55 женщин, которые были подготовлены эпилептологом к беременности и регулярно наблюдались совместно эпилептологом и акушером-гинекологом в процессе беременности. II группу составили 62 (52) женщины с незапланированной беременностью, взятые под наблюдение эпилептологом и акушером-гинекологом на различных сроках беременности и не прошедших предгравидарную подготовку. В процессе наблюдения, в этой группе, 10 женщин выбыли из исследования. У 2 женщин произошел самопроизвольный выкидыш на сроках до 9 недель; у 8 пациенток беременность была прервана по медицинским показаниям: в 1 случае - на сроке 19-20 недель в связи с выявленными множественными пороками развития плода; в 7 случаях – в связи с учащением эпилептических приступов. В контрольную группу вошли 208 беременных женщин, не страдающих эпилепсией и другой тяжелой соматической патологией. Подавляющее большинство женщин, включенных в исследование, были в возрасте до 30 лет – 82,3%. В исследуемой группе I, средний возраст составил 9 27,33±2,3 лет; в группе II -25,76±3,1; средний возраст в контрольной группе 27,42±3,4. Длительность заболевания эпилепсией в исследуемой группе, составила в среднем 12,4 ± 0,63 лет. Возраст дебюта – 14,4 ±0,55 лет. Из исследуемых 107 женщин, 76 (71%) вынашивали беременность на монотерапии (карбамазепин, ламотриджин, вальпроаты, топирамат, леветирацетам, барбитураты), 7 (6,5%) - на политерапии (более 1 препарата); 24 (22,5 %) женщины – без АЭП в I триместре. 65 (60,7%) женщин находились в медикаментозной ремиссии. В нашем исследовании мы проводили сравнительный анализ течение эпилепсии у женщин, подготовленных к беременности эпилептологом (группа I), и у женщин с незапланированной беременностью (группа II)(Рис. 1). Рисунок 1. Течение эпилепсии во время беременности у женщин, прошедших предгравидарную подготовку, и у женщин с незапланированной беременностью. Средняя длительность ремиссии до наступления беременности в группах не отличалась: в группе I составила от 1 года до 10 лет (в среднем 3,4 года), а в группе II– от 3 мес. до 12 лет (в среднем 3,2 года). Течение беременности было неблагоприятным в связи с учащением приступов у 52% женщин из группы II, тогда как в группе с запланированной беременностью учащение приступов 10 отмечено только у 11 % женщин. После коррекции противосудорожной терапии (повышение доз АЭП) приступы не повторялись. Пациентки, из группы I, т.е. подготовленные эпилептологом к беременности, вынашивали беременность на монотерапии или без препаратов, тогда как в группе 2 с незапланированной беременностью 7 женщин (13,5%) получали политерапию. Соответственно, средние дозы АЭП в I триместре были значительно ниже в группе I по сравнению с группой II (за исключением доз ламотриджина и леветирацетама). 11 (20%) женщин из группы I вынашивали беременность без АЭП и находились в ремиссии в течение всей беременности. Тогда как из 13 (25%) женщин группы II, не принимавших во время беременности АЭП, у 8 развились эпилептические приступы в II или III триместрах, что потребовало обязательного назначения АЭП. При сравнении двух групп беременных женщин очевидно значительно более благоприятное течение эпилепсии во время беременности у женщин, прошедших предгравидарную подготовку: ремиссия на протяжении всей беременности в 2 раза чаще, а риск развития ГСП в 5 раз ниже, чем у женщин с незапланированной беременностью. В нашем исследовании анализ течения беременности по триместрам в двух группах беременных с эпилепсией проводился в сравнении с контрольной группой. Наиболее частыми осложнениями I триместра у женщин с эпилепсией были угроза прерывания беременности и анемия, которые наблюдались в 1,5 – 2 раза чаще, чем в контрольной группе. II триместр протекал без осложнений приблизительно у половины женщин во всех группах(47%,52%,52%). У 25% беременных, страдающих эпилепсией, отмечалась угроза прерывания. Наиболее частыми клиническими проявлениями указанного состояния были ноющие, схваткообразные боли внизу живота, пояснице, повышение маточного тонуса, выявленного при ультразвуковом исследовании. В группе II в 1,6 раз чаще диагносцировалась на УЗИ плацентарная недостаточность. У 13,5% - 14,5% беременных с эпилепсией встречалась анемия, 11 что незначительно превышало данные показатели контрольной групп. В группе II (прогностически менее благополучной) в 2 раза превышала частота многоводия. В контрольной группе во II триместре такого осложнения не встретилось. В III триместре неосложненное течение беременности было у 62% пациенток в группе I, и у 57% в группе II. 68% в контрольной группе. Наиболее часто встречающимся осложнением был гестоз. В группе II в 1,3 раза чаще и с более тяжелым течением. В группе I преобладал гестоз легкой степени тяжести. Тщательное наблюдение за состоянием больных и своевременное начатое лечение предупредили у большинства переход гестоза в более тяжелые формы. Лечение гестоза у беременных с эпилепсией проводилось общепринятыми методами. Плацентарная недостаточность (ПН) и СЗРП наблюдалась у беременных с эпилепсией в 1,2 – 1,6 раз чаще, чем в контрольной группе. Лечение проводилось комплексное, направленное на улучшение маточно-плацентарного кровотока. В зависимости от степени нарушений лечение проводилось как амбулаторно, так и в стационаре. По результатам нашего исследования, в обеих исследуемых группах и в контрольной группе соотношение своевременных, преждевременных и запоздалых родов одинаково. Из 107 родивших женщин, 58 (54%) родили через естественные родовые пути. 62% в группе I и 46% в группе II. Процент оперативных родов составил – 47%. 40% в группе I, 54% в группе II и 22,5% в контрольной группе. Наибольший процент кесаревых сечений (54%) был в группе женщин с незапланированной беременностью: в 1,4 раза превышал процент кесаревых сечений в группе с плановой беременностью (38%) и более чем в 2 раза – в контрольной группе (22,5%). Частота оперативного вмешательства у родивших на базе кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПО МГМСУ родильном доме № 6 им. А.А. Абрикосовой была меньше. Только в одном случае были неврологические показания к кесареву сечению; в 2 случаях – нейрохирургические показания (удаление пухоли в анамнезе), в 1 случае – 12 показания офтальмолога (миопия высокой степени), во всех остальных случаях – акушерские показания. Методы родоразрешения в других родильных домах распределились приблизительно в равных процентных отношениях: самопроизвольные роды – 53%, оперативное родоразрешение 47% , из них – в 19 случаях плановое, в 9 случаях – экстренное. При этом только в 2 случаях были неврологические показания в связи с учащением приступов (неврологом-эпилептологом рекомендовано кесарево сечение). В 3 случаях – нейрохирургические показания; в 5 случаях только наличие диагноза «эпилепсия» послужило поводом для принятия решения в пользу оперативного родоразрешения, не смотря на то, что неврологом были даны рекомендации по ведению родов через естественные родовые пути. Рисунок 2. Методы родоразрешения у женщин с эпилепсией в сравниваемых группах. Частота оперативного родоразрешения (кесарево сечение) в исследуемых группах в совокупности, превышает в 2 раза частоту кесарева сечения в контрольной группе, что соответствует данным литературы. Совершенно очевидно, что такой высокий процент операций не связан с эпилепсией или с акушерскими осложнениями, возникшими на фоне основного заболевания. 13 Таблица 1. Структура показаний к кесареву сечению. Показания группа I группа II Контр.группа (n-21) (n-28) (n-47) Неврологические 1(5%) 9(32%) - Нейрохирургические 2(10%) 3(11%) - Рубец на матке - 2(7%) 9(19%) Слабость родовой деятельности 3(14%) 2(7%) 6(13%) Прежд. излитие вод и отсутств. 3(14%) 2(7%) 2(4%) 3(11%) 7(15%) эффекта от родовозбуждения Гипоксия плода, ФПН,СЗРП, 3(14%) единственная артерия пуповины Клинически узкий таз 1(5%) - 5(11%) Гестоз 1(5%) 1(3%) 1(2%) ПОНРП 1(5%) - 1(2%) 4(15%) 14(30%) 2(7%) 2(4%) *Сумма относительных 5(23%) показаний *Другое 1(5%) *Сумма относительных показаний к кесареву сечению – возраст, отягощенный акушерский анамнез, крупные размеры плода, анатомическое сужение таза, тазовое предлежание, биологически незрелая шейка матки к сроку родов, тенденция к перенашиванию. Сочетание двух или более факторов являлось показанием к родоразрешению путем операции кесарево сечения в плановом порядке.* «Другое» – Различные состояния не связанные с акушерской патологией и эпилепсией и потребовавшие оперативного родоразрешения (миопия высокой степени, компрессия корешка грыжей поясничного отдела межпозвонкового диска при доношенной беременности, аппендэктомия в сроке 36-37 недель) 14 Анализ акушерских показаний к оперативному родоразрешению показал соответствие частоты встречаемости показаний в I исследуемой и контрольной группах, что подтверждает вышесказанное. Во второй исследуемой группе акушерских показаний было меньше, так как большинство пациенток было прооперировано по неврологическим и нейрохирургическим показаниям (43%). Наиболее частым акушерским показанием к кесареву сечению во всех трех группах являлось: сочетание двух или более факторов относительных показаний. Мы, по результатам нашего исследования считаем, что такой высокий процент кесарева сечения можно объяснить следующими факторами: особенностями анамнеза женщин в исследуемых группах (бесплодие в анамнезе встречалось в 2 раза чаще, чем в контрольной группе: 5% и 2,5%), число первородящих женщин было на 9% больше, чем в контрольной группе. Но, основным фактором, влияющим на чаще необоснованное решение об оперативном родоразрешении является страх докторов из-за возможного риска развития приступа во время родов. При отклонении в течение родов от физиологического и сопутствующем диагнозе эпилепсия, показания к кесареву сечению расширялись. Мы согласны с рядом авторов, что, по-видимому, такая тенденция акушеров по отношению к женщинам с эпилепсией объясняется повышенной тревогой за данный контингент рожениц. Особенно эта тенденция прослеживалась в группе II, где беременные не прошли предгравидарную подготовку, и течение беременности было менее благоприятным. Структура плановых и экстренных операций в группе I практически не отличается от контрольной, в отличие от группы II, где преобладали плановые операции по неврологическим и нейрохирургическим показаниям. У подавляющего региональными большинства методами пациенток обезболивания: операция эпидуральной проводилась или под спинальной анестезией. У тех пациенток, которые родоразрешались на базе кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПО МГМСУ - родильном доме № 6 им А.А.Абрикосовой не было ни одного случая эндотрахеального наркоза. Для 15 больных эпилепсией крайне важно психопрофилактическая подготовка и хорошее обезболивание, а не выключение сознания. В контрольной группе в 100% случаев проводились региональные методы обезболивания. Осложнений связанных с обезболиванием зафиксировано не было. Нами было проанализировано течение самопроизвольных родов у 34 женщин в группе I, у 24 в группе II и 161 в контрольной группе. Таблица 2. Осложнения при родах через естественные родовые пути. группа I группа II Контр. группа (n-34) (n-24) (n-161) Неосложненное течение родов 21(61%) 10(42%) 100(62%) Несвоевременное излитие 4(13%) 3(12,5%) 16(10%) 3(9,6%) - 16(10%) Гестоз - 2(8,3%) 8(5%) Слабость родовой 2(6,4%) 4(16,6%) 10(6%) Родовозбуждение 2(6,4%) 2(8,3%) 5(3%) Патология последового 1(3,2%) 1(4%) 10(6%) Хронич.гипоксия плода 1(3,2%) 3(12,5%) 23(14%) Травмы мягких родовых путей 2(6,4%) 1(4%) 11(7%) околоплодных вод Стремительные и быстрые роды деятельности периоды Неосложненное течение родов встречалось в одинаковом проценте случаев в группе I, с плановой беременностью (61%), и контрольной группе - (62%). В группе II, женщин с незапланированной беременностью, неосложненное течение родов наблюдалось в 1,5 раз реже (42%). Слабость родовой деятельности преобладала в 3 раза в группе II по сравнению с группой I и контрольной группой. Родовозбуждение применялось в 2-2,5 раза чаще у женщин с эпилепсией, по сравнению с контрольной группой. Родовозбуждение применялось по акушерским показаниям. Хроническая гипоксия плода у женщин с эпилепсией, 16 родивших самопроизвольно была отмечена в группе I в 4,4 раза реже, чем в контрольной группе. В группе II эта цифра соответствовала контрольной Гестоз во время родов встречался в 2 наблюдениях из группы II, что несколько превышало показатели контрольной группы( 8,3% и 5%). В нашем исследовании случаев материнской смертности не было, так же, не было зарегистрировано генерализованных судорожных приступов во время родов и эпилептического статуса. Ни в одном случае не было вакуум-экстракции плода и операции наложения акушерских щипцов. Патология последового периода и травмы мягких родовых путей встречались в единичных наблюдениях во всех группах сравнения. Роды у женщин, страдающих эпилепсией, велись на фоне адекватного обезболивания. Применялось обезболивание промедолом, эпидуральная анестезия, закись азота. Из всех методов обезболивания, в современном акушерстве предпочтение отдается, как наиболее оптимальному для матери и плода, эпидуральной анестезии. 107 беременных женщин с эпилепсией были родоразрешены. Родилось 108 детей. Из них 106 живых ребенка. В одном случае была двойня. Два ребенка погибли антенатально. благоприятными. новорожденных Исходы Нами в для всех проведена сравниваемых живорожденных сравнительная группах беременных детей оценка с были состояния эпилепсией и контрольной группе. Случаи мертворождения встречались только в группе II (женщин с эпилепсией и незапланированной беременностью). Анализ данных случаев, связи с основным заболеванием, не выявил (обе женщины находились в длительной медикаментозной ремиссии), что обусловливает выход на первый план акушерских проблем. Недоношенные дети в 2 раза чаще встречались у женщин с эпилепсией, чем в контрольной группе, но в целом показатели не превышали 56%, причем в 1 случае это была двойня из группы с плановой беременностью. Синдром задержки развития плода выявлен в 7 случаях (13,5%) в группе II , что в 2 раза выше, чем в группе I и в 1,5 раза выше, чем в контрольной группе, что 17 может быть связано, как с повторными ГСП во время беременности, так и с приёмом АЭП. Таблица 3. Состояние новорожденных в группах сравнения. Новорожденые группа I группа II Контр.группа (n-56)* (n-52) (n-208) Доношенные дети 53 (94,5%) 48(92%) 196(94%) Недоношенные дети 3(5,3%) 3(6%) 5(2,4%) Переношенные дети - 1(2%) 7(3,6%) Мертворожденные - 2(3,8%) - Крупные дети 5(9%) 4(7,7%) 26(12,5%) Дети с СЗРП 4(7%) 7(13,4%) 18(9%) Оценка по Апгар на 1- 7,8±0,29 7,6±0,34 7,9±0,31 8,2±0,33 8,0±0,26 8,3±0,28 3450,2±153,2 3377,4±320,3 3382,4±115,7 1973,3±224,6 2233,3±218,3 2312,6±158,3 й минуте Оценка по Апгар на 5ой минуте Сред. вес доношенных детей Сред.Вес недоношенных детей *8р *в одном случае была двойня Средний вес доношенных детей достоверно не отличался в группах сравнения и контрольной группе и незначительно преобладал в группе новорожденных, рожденных женщинами с эпилепсией и плановой беременность(p > 0,05). Средняя оценка по шкале Апгар новорожденных от женщин с плановой беременностью составила 7,8 (±0,29) балла на первой и 8,2 (± 0,33) балла на пятой минутах, что на 0,2 балла выше, чем у новорожденных в подгруппе незапланированной беременностью. Исходы для всех 106 живорожденных детей были благоприятными. 18 женщин с В 2 случаях пренатально были выявлены пороки развития: в 1 случае – множественные, в связи, с чем беременность была прервана на сроке 19-20 недель по медицинским показаниям. Во втором случае при УЗИ была выявлена единственная артерия пуповины, расцененная как вариант развития и не требующая оперативного вмешательства. Беременность (плановая) завершилась благополучно. Микроаномалии в виде лицевого дизморфизма обнаружены у 4 новорожденных; в единичных случаях выявлены: дополнительная хорда в предсердии, незаращение межжелудочковой перегородки, папилома ушной раковины; у 1 новорожденного – сочетание лицевого дизморфизма и гемангиомы (на фоне приема матерью во время беременности вальпроатов 1500 мг/с). Частота микроаномалий у новорожденных составила 7,3% от всех родивших женщин с эпилепсией. Они выявлены у новорожденных, матери которых принимали карбамазепин, вальпроаты, барбитураты. Частота врожденных мальформаций у исследуемых в нашей работе, составила 1,8% и не превышала общепопуляционную: 2-3%. Вопрос грудного вскармливания решался индивидуально. При оценке поступления препаратов к новорожденному через грудное молоко необходимо учитывать, что впервые 3-5 дней после родов ребенок получает не молоко, а молозиво, объем которого не превышает 30–100 мл в день. В нашем исследовании на грудном вскармливании в группе I были 55 ребенка (98%). В группе II- 46 детей (88%). По нашим исследованиям, у ребенка при рождении концентрация препарата в пуповинной крови достоверно не отличается от концентрации у матери. Катамнестическое обследование 30 детей в возрасте от полугода до 3,5 лет, рожденных женщинами с эпилепсией, включающее оценку психомоторного и речевого развития по методике Bayley – III (2006), выявило гармоничное развитие подавляющего большинства детей. Таким образом, можно заключить, что внедрение в клиническую практику подготовку женщин с эпилепсией к беременности эпилептологом, и дальнейшее 19 совместное ведение беременности акушером-гинекологом и неврологом- эпилептологом, позволяет снизить процент осложнений при беременности и в родах, улучшить исходы для детей. Исследование системы гемостаза у женщин с эпилепсией во время беременности. Беременные с эпилепсией, которым исследовалась система гемостаза, в каждом триместре беременности, в зависимости от получаемой противосудорожной терапии были распределены на 4 группы: I группа составили 15 беременных с эпилепсией, принимающие АЭП, индуцирующие микросомальные ферменты печени (карбамазепин, барбитураты). II группа - 24 беременных с эпилепсией, принимающие АЭП, не являющиеся индукторами микросомальных ферментов печени (вальпроаты, ламотриджин, топирамат, кеппра). III группа 7 беременных с эпилепсией, принимающие политерапию АЭП. IV группа - беременные, с эпилепсией без лечения АЭП. В контрольную группу II вошли 30 женщин, наблюдались во время беременности в диагностическом центре при родильном доме №6. Общие тенденции по триместрам указывали на наличие гиперактивности системы гемостаза у беременных с эпилепсией: отмеченная активация свертывания крови – увеличение РКМФ произошла у 25% и Д-Димера – у 50% беременных в I триместре; во II триместре соответственно – у 15% и 46%; в III триместре – у 33% и 53% обследованных беременных женщин. Общие тенденции увеличения положительных тестов РКМФ свидетельствуют об увеличении частоты тромбинемии в III триместре; наличие признаков фибринообразования по данным определения Д - Димера в целом по группе с эпилепсией свидетельствуют о присутствии стабильных признаков хронической активации свертывания крови по типу ДВС-синдрома у половины беременных. При этом ни в одном наблюдении не было отмечено тенденций коагулопатии потребления (увеличение АЧТВ, r + k, снижения количества тромбоцитов). 20 Таким образом, при анализе индивидуальных параметров гестационная адаптация системы гемостаза в целом по группе была адекватной в I и II триместрах беременности у большинства женщин с эпилепсией. По данным определения суммарной активности факторов свертывания крови в динамике I – III триместров беременности отмечены следующие закономерности: общий коагуляционный находился на потенциал крови на тромбоэластограмме (ТЭГ) достаточном гемостатическом уровне; к III триместру беременности у большинства женщин отмечалась сохранность гемостатического потенциала и незначительная тенденция к умеренному укорочению на 10-12% активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) (p > 0,05), очевидно за счет увеличения суммарной активности факторов свертывания крови (рис.3). Контрольная группа (N 20-40 сек) Рис. 3 Гестационная адаптация в плазменном звене гемостаза у беременных с эпилепсией I - IV групп (средние значения АЧТВ). Анализ гестационной адаптации общей свертываемости крови на ТЭГ в динамике трех триместров показал, что во всех группах обследованных отмечена стойкая тенденция к усилению хронометрической коагуляции (r+k) и структурных свойств фибринового сгустка (ИТП) к III триместру. Этому способствовали мероприятия, направленные на профилактику развития и прогрессирования гестоза, плацентарной недостаточности и срыва адаптивных изменений в системе гемостаза, которые 21 применялись на протяжении беременности. Общая свертываемость крови была наиболее выражена к концу III триместра в I группе беременных, принимающих АЭП - индукторы микросомальных ферментов печени и в III группе беременных с эпилепсией, принимающих политерапию АЭП. В I и II триместрах беременности были отмечены незначительное усиление структурных и хронометрических показателей, вполне соответствующих гестационному сроку. Агрегационная (АДФ, ристомицин) и функциональная активность (адреналин) тромбоцитов в III триместре и накануне родоразрешения в большинстве наблюдений также были в пределах гемостатической нормы. Особенности гестационной адаптации тромбоцитарного звена системы гемостаза в целом по группе проявились усилением интенсивности АДФ – и адреналин – агрегации в III триместре. Во II триместре у большинства беременных имелся выраженный спад активности тромбоцитов в ответ на воздействие таких стимуляторов как АДФ, адреналин и ристомицин, что может быть объяснимо проводимой антиэпилептической терапией. В целом агрегатограммы свидетельствовали о сохранности гемостатического потенциала крови (за исключением отдельных отклонений) на протяжении беременности и значительному увеличению гемостатических свойств тромбоцитов к моменту родов. Коррекция системы гемостаза была проведена 10 женщинам. Использовались следующие препараты: антикоагулянты – фраксипарин у 3-х женщин; антиагреганты: аспирин, курантил – у 4-х женщин; пиявит был назначен 3 женщинам. Исследование системы гемостаза в динамике наблюдения за беременными, страдающими эпилепсией, в I, II и III триместрах позволило оценить характер гестационной адаптации плазменного и тромбоцитарного звеньев. Нарушений по типу острых форм ДВС и коагулопатии потребления обнаружено не было. Таким образом, подобранной адекватная гестационная антиэпилептической терапии адаптация при правильно протекает с усилением коагуляционного гемостаза и не вызывает развития патологической активации свертывания крови. Что касается сравнительного исследования системы гемостаза 22 у беременных с эпилепсией по триместрам в зависимости от получаемых АЭП, то также не было получено достоверных различий в показателях системы гемостаза. Это указывает на сохранность гемостатического потенциала, его адаптационных возможностей. Риск геморрагических осложнений в родах у беременных женщин, страдающих эпилепсией на фоне приема АЭП, не выше, чем у соматически неотягощенных беременных женщин. Кровопотеря в исследуемых группах была сопоставима с кровопотерей в контрольной группе. Кровопотеря после самопроизвольных родов в исследуемых группах составила 181,4 ±15,1 ml. В контрольной группе 172,3±12,2 ml. После оперативный родов 668,7±68,5 ml и 650,0 ±50,0 ml в контрольной группе. По данным нашего исследования, ни в одном случае не было обнаружено существенных нарушений свертывания крови, протекающих по типу ятрогенных осложнений вследствие применения лекарственных препаратов, в частности АЭП. Выводы. 1. Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с эпилепсией зависит от тяжести течения основного заболевания. Предгравидарная подготовка неврологом-эпилептологом позволяет добиться ремиссии основного заболевания у 78 % женщин на протяжении всей беременности, предупредить развитие смертельных акушерских осложнений, а так же эпилептического статуса во время беременности и родов. 2. Гестационный процесс у женщин с эпилепсией осложняется: угрозой прерывания в 24%, гестозом в 17%, анемией в 11 %, плацентарной недостаточностью в 10%, несвоевременным излитием околоплодных вод в 7%, слабостью родовой деятельности в 6%, родовозбуждением в 4%, многоводием в 2% ,гипоксией плода в 2%, нарастанием тяжести гестоза в родах в 2%. Частота оперативного родоразрешения (кесарево сечение), составила 46%. 3. Планирование и ведение беременности, совместно с неврологом- эпилептологом, у женщин, страдающих эпилепсией, снижает частоту припадков во время беременности в 5-7 раз; акушерских осложнений: угрозу прерывания в 3 23 раза, многоводие - в 2 раза, плацентарную недостаточность в 1,6 раз, гестозов в 1,3 раза, процент оперативного родоразрешения в 1,4 раза. 4. Исследование влияния антиэпилептических препаратов на различные звенья системы гемостаза у беременных, рожениц и родильниц, страдающих эпилепсией, не выявило существенных нарушений системы гемостаза. Коррекция гемостаза проводится по показаниям, при возникновении акушерской патологии. Риск геморрагических осложнений в родах у женщин, страдающих эпилепсией и принимающих АЭП, не превышает общепопуляционного. 5. Факторами риска неблагоприятного течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с эпилепсией являются тяжесть основного заболевания, отсутствие предгравидарной подготовки, совместного ведения акушером-гинекологом и эпилептологом. 6. Проведение пренатальной диагностики у беременных с эпилепсией позволило в 98,2% случаев избежать рождения детей с врожденными мальформациями. Частота мальформаций составила 1,8%. Микроаномалии зафиксированы у детей в 7,6%, что не превышает общепопуляционную частоту. 7. Состояние новорожденных и течение раннего неонатального периода более благоприятное у детей, рожденных женщинами с эпилепсией, прошедших предгравидарную подготовку и наблюдающихся во время беременности у акушера-гинеколога и невролога-эпилептолога. Потерь плода и прерываний беременности по медицинским показаниям в этой группе не было. Анализ катамнеза 30 детей, рожденных матерями с эпилепсией показал, что достоверно значимых различий с контрольной группой не выявлено. Практические рекомендации. 1. Беременность у женщин с эпилепсией должна планироваться совместно с эпилептологом на стадии стойкой медикаментозной ремиссии, на монотерапии, минимально эффективных дозах АЭП. 2. Решение о возможности планирования и ведения беременности без противосудорожных препаратов, принимается эпилептологом. 24 3. Рекомендуется прием фолиевой кислоты 4-5 мг/с до зачатия и в 1 триместре беременности с целью профилактики пороков развития плода. 4. Обязательно медико-генетическое консультирование для определения вероятного риска заболевания ребенка эпилепсией. 5. Необходима психипрофилактика на этапе планирования и в течение всей беременности. Крайне важно формирование доверительных отношений с пациенткой и её родственниками, выполнение всех рекомендаций по режиму, своевременному обследованию и коррекции лечения. 6. Наблюдение беременной женщины, страдающей эпилепсией, должно осуществляться в тесном сотрудничестве с эпилептологом, в связи, с чем целесообразно открыть кабинеты в межокружных отделениях пароксизмальных состояний для совместного наблюдения беременных с эпилепсией акушеромгинекологом и эпилептологом. 7. Беременным с эпилепсией показана дородовая госпитализация за 7-10 дней до предполагаемого срока родов. В стационаре, учитывая акушерскую ситуацию, и течение основного заболевания, рекомендации эпилептолога, окончательно принимается решение о способе родоразрешения. 8. При стойкой ремиссии заболевания на протяжении беременности или редких, безсудорожных приступах следует рекомендовать родоразрешение через естественные родовые пути. Диагноз «эпилепсия» не является показанием к кесареву сечению. 9. В родах показано обезболивание. Оптимально применение региональных методов.анестезии. 10. Больным с эпилепсией в стадии в стойкой ремиссии, не противопоказаны роды в родильном доме общего профиля. 5. Вопрос о грудном вскармливании решается индивидуально. Список научных работ по теме диссертации 1.Л.В. Адамян, В.А. Карлов, С.Г. Брагинская, И.А. Жидкова, М.А. Златорунская, Кунькина Ю.Б., Абдулаева З.А., Иванов А.Е. Репродуктивное здоровье женщин, 25 страдающих эпилепсией.// Материалы I Международного Конгресса по репродуктивной медицине - М. – 2006. – с. 191. 2.С.Г. Брагинская, В.А. Карлов, И.А. Жидкова, М.А. Златорунская, С.Ж. Данелян, К.Е. Тетерюков, А.Е. Иванов Особенности течения родов и послеродового периода у женщин с эпилепсией. // Сб.н.тр.- Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний (под редакцией Л.В. Адамян). М. - 2007.- С. 498-500. 3.И.А. Жидкова, В.А. Карлов, Л.В. Адамян, С.Г. Брагинская, М.А. Златорунская. Фармакотерапия эпилепсии у женщин во время беременности./ / Материалы IХ Восточно-Европейская конференции: «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология», Украина, Крым, 2007- С. 48-49. 4.И.А. Жидкова, В.А. Карлов, С.Г. Брагинская, М.А. Златорунская, З.А. Абдулаева, Ю.Б. Кунькина, Г.А. Коваленко Исходы беременностей и родов у женщин, страдающих эпилепсией.// Преемственность поколений – основа развития неврологии. Юбилейный сборник научных работ (под редакцией проф. И.Д.Стулина). – М.- 2008. – С.7-11. 5.Л.В.Адамян, В.А. Карлов, Златорунская, Ю.Б. И.А. Кунькина, Жидкова, А.Е. Иванов С.Г. Брагинская, Особенности М.А. ведения беременности и родов у женщин, страдающих эпилепсией // Проблемы репродукции. Спец. выпуск. Материалы III Международного Конгресса по репродуктивной медицине. -2009. - С.54. 6.В.А. Карлов, Л.В. Адамян, И.А. Жидкова, С.Г. Брагинская, Ю.Б. Кунькина, Т.В. Казначеева, М.А. Златорунская. Эпилепсия и материнство // Ж. «Новая аптека» №3.-2009-С.89-93 7.Жидкова И.А., Карлов В.А., Кунькина Ю.Б., М.А. Златорунская, Брагинская С.Г., Казначеева Т.В., Кожокару А.Б. Репродуктивный потенциал женщин, страдающих эпилепсией // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С. Корсакова.-2009.-том 109.-№11.-С.31-36 26